La admisión en servicios sustitutivos al manicomio.

Alberto Giovanello Diaz1

Rosana Onocko Campos2

1.- Introducción.

El presente artículo, aborda cuestiones que son parte de una investigación

realizada en servicios públicos de atención en salud mental de la ciudad de
Campinas, estado de São Paulo, Brasil. Este hecho, implica la necesidad de
una breve contextualización para facilitar el entendimiento al lector.
Recientemente, fueron conmemorados veinte años de la creación del
Sistema Único de Salud (SUS) y treinta años del inicio de la llamada Reforma
Psiquiatrita Brasilera (RPB). No será nuestro foco abordar estos procesos, mas
entendemos necesario remarcarlos pues, en ellos, radica el escenario de fondo
en el que se desarrolla nuestra tarea como investigadores. La RPB, si bien
comenzó hace treinta años, podemos decir que es un proceso que se viene
afianzando en los últimos ocho años a partir de la sanción de la Ley de Salud
Mental que, entre otras cosas, implicó el cierre de muchos hospitales
psiquiátricos (algunos albergaban a miles de internos), la disminución de
camas psiquiátricas en los hospitales de pequeño porte que aun existen, y con
esto, el redireccionamiento del presupuesto de los servicios hospitalares para
la implantación de una red de servicios de salud mental.
La creación de estos servicios y dispositivos implicó una verdadera
transformación en el campo de la salud mental. Un nuevo modo de entender y
tratar la locura y los locos que no va tener más que ver con medicar e internar
como primeros y únicos recursos de tratamiento, sino que va a tener que ver
con brindar a los locos un tiempo y un espacio en los cuales puedan sentirse
acogidos en su padecer y en condiciones de desplegar sus potencialidades con
el mínimo grado posible de restricción de su autonomía.
En el plano de la producción de conocimiento y la investigación en nuestra
área – planificación y gestión de servicios en salud pública/colectiva – también
se fue ampliando producto de dichas transformaciones. En este sentido, y con
algunos años de estos servicios ya en funcionamiento, se hace necesaria la
evaluación de esas políticas, como de esas nuevas prácticas y servicios en
función de tomar las decisiones pertinentes para la continuidad del proceso de
transformación emprendido.
La epidemiologia, por su parte, continuó aportando investigaciones con
parámetros, indicadores y resultados estadísticos de suma importancia para,
entre otras cosas, evaluar resultados.
Ahora, si la substitución de la lógica manicomial de atención implica
mucho más que el cierre de los hospitales psiquiátricos, esto es, nuevas
políticas, nuevos servicios, nuevas prácticas – y nuevas no por recientes, sino
por responder a una lógica de pensar, organizar y ejecutar las mismas que se

1
Psicólogo (UNR), Magíster y actualmente doctorando en Salud Colectiva, Departamento de Medicina
Preventiva y Social, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estadual de Campinas, Brasil. Contacto:
algiova@gmail.com
2
Médica Sanitarista, Doctora en Salud Colectiva y profesora del Departamento de Medicina Preventiva y
Social, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estadual de Campinas, Brasil.
encuentra, tanto en las antípodas de la psiquiatría positiva tradicional, como en
las de las autoritarias teorias de la administración y gestión de servicios –, la
pregunta en torno a qué herramientas metodológicas, qué parámetros y qué
indicadores evaluativos pueden dar cuenta de esas transformaciones se
impone. Y ese desafío, norteó nuestro camino.
Por, y para, esto, entendemos necesario implementar metodologías de
investigación que permitan analizar críticamente la construcción del propio
proceso de investigación como las relaciones de poder inherentes al mismo,
nuestro lugar como investigadores, el lugar de los demás actores sociales en
ese proceso y que implique un claro posicionamiento ético-político en torno al
mismo y a las contribuciones que, en términos de resultados, podamos aportar
para mejorar el funcionamiento de nuestros servicios públicos de salud, que
necesariamente debe traducirse en aliviar el sufrimiento de sus destinatarios.
A partir de una investigación evaluativa del funcionamiento de la red de
CAPS de Campinas, que arrojó como resultado una serie de parámetros e
indicadores evaluativos construídos con la activa participación de
aproximadamente 300 personas entre usuarios, familiares, trabajadores de
todas las disciplinas y gestores de diferentes niveles, surgieron varias líneas a
seguir indagando. Una de ellas, fue analizar los diversos mecanismos de
regulación del acceso de usuarios a los CAPS, de eso trataremos en este
artículo.

2.- Los CAPS en el SUS

Decíamos que la discusión no termina con la abertura de más y nuevos

servicios, ya que, para alcanzar esa ansiada atención psicosocial, es preciso
que exista reciprocidad entre las transformaciones del modelo de atención y el
modo en que son generados los procesos de trabajo en los servicios. Y para
entender mejor la complexidad de este proceso, adquiere importancia situar o
proceso de RPB en el marco de la Reforma Sanitaria que da origen al SUS,
esto es, la articulación entre Salud Colectiva y Salud Mental ya que, un Sistema
Único con principios de universalidad, accesibilidad, equidad, integrado por
servicios territoriales, abiertos y comunitarios, con atención humanizada, es el
plano de fondo en el cual confluyen Salud Colectiva y Salud Mental.
Caractericemos rápidamente de qué tipo de servicio estamos hablando.
Los CAPS son los dispositivos estratégicos para la organización de la red de
atención en salud mental, destinados para la atención y el tratamiento de
personas que, por encontrarse en grave y/o persistente sufrimiento psíquico, se
ven imposibilitados de realizar sus proyectos de vida de forma autónoma. El
Ministerio de Salud3 dice que sus objetivos son: promover la inserción social de
los usuarios a traves de acciones intersectoriales de educación, trabajo,
deporte, cultura y recreación, a traves de la implementación de estrategias
conjuntas; ser responsables de la organización de la red de servicios de salud
mental en su región; dar soporte y supervisar la atención en salud mental en la
atención primaria; regular la puerta de entrada a la red de asistencia en salud
mental de su región; coordinar actividades de supervisión de hospitales
psiquiátricos que actúen en su territorio.
3
BRASIL. Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Saúde Mental. Saúde Mental no SUS: Os Centros
de Atenção Psicossocial, 2004, p. 84.
 Campinas tiene la particularidad de poseer una red de seis CAPS III para
adultos4, distribuidos estratégicamente en toda la ciudad. Estos CAPS III, a
diferencia de los CAPS I y II existentes en ciudades más pequeñas, funcionan
24 horas y tienen 8 camas de internación cada uno, constituyendo un potente
recurso substitutivo del hospital psiquiátrico desde el momento en que cuenta
con capacidad para ofrecer los cuidados necesarios en los momentos que más
se necesita: las crisis.
A pesar de estratégico, el CAPS no es el único encargado de toda la
atención en salud mental, que implica una compleja red de cuidados, en la que
están incluidos: la atención primaria, el servicio de emergencia móvil, las
residencias terapéuticas, los ambulatorios, los centros de convivencia, los
clubes de recreación, entre otros.
Siendo importante destacar que los CAPS son los encargados de llevar
adelante actividades de Apoyo Matricial, principalmente hacia los equipos de
APS. Ese apoyo constituye un arreglo organizacional que objetiva otorgar
soporte técnico en áreas específicas a los equipos responsables por el
desarrollo de acciones básicas de salud para la población. La
responsabilización compartida de los casos excluye la lógica de la derivación,
ya que pretende aumentar la capacidad resolutiva de problemas de salud por
parte del equipo local.
Quien quiera ser atendido en un CAPS, basta con ir al más próximo a su
casa o ser derivado por otro servicio de salud. El modelo de recepción de los
usuarios fue – y sigue siendo – un importante eje de debate a la hora de
discutir la reestructuración de un modelo de atención, asi fue – y sigue siendo –
tanto en la atención primaria como en los CAPS.
Diversos autores5 destacan que las transformaciones en los modelos de
recepción de los usuarios en sufrimiento psiquico fue mucho más alla de
apuntar a resolver el problema de las largas filas de espera, constituyendo, lo
que dieron en llamar “acolhimento”, un organizador del trabajo dentro del
servicio. Y este debate en torno a la función de la recepción como nodo
transformador del modelo de atención, tanto en la APS como en la Salud
Mental, há exigido cambios significativos.
Una pequeña aclaración: acolhimento, viene del verbo acolher, acoger en
español. Tradicionalmente, tanto en la APS como en los hospitales, ese primer
contacto entre trabajador y usuario fue llamado triage, método de la medicina
de emergencias (desastres, guerras, etc.) para la selección y clasificación de
los pacientes basándose en criterios de salvabilidad en función de los recursos
disponibles. A partir de los debates planteados, el término empezó a entrar en
desuso y paulatinamente se fue imponiendo el de acolhimento. Lejos de ser un
mero juego de palabras, es importante destacar que el foco deja de ser si se va

4
También existe CAPSi, para niños y dos CAPSad, para usuarios de alcohol y otras drogas.
5
Ver: Tenório, F. Desmedicalizar e subjetivar: A especificidade da clínica da recepção. In: Cadernos
IPUB: n º 17, Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB; 2000, n º 17, Vol. VI p. 79-91.; Coimbra, VCC. O
acolhimento no Centro de Atenção Psicossocial [Dissertação-Mestrado]. Riberão Preto, (SP):
Universidade de São Paulo; 2003; Wetzel C. Avaliação de serviço em saúde mental: a construção de um
processo participativo [Tese-Doutorado]. Riberão Preto (SP), Universidade de São Paulo, 2005; Onocko
Campos, RT. O encontro trabalhador-usuário na atenção à saúde. Uma contribuição da narrativa
psicanalítica ao tema do sujeito na saúde coletiva. Rev. Ciência & Saúde Coletiva; 2005, 10(3): 573-83;
Oliveira, R. A chegada de crianças e adolescentes para tratamento na rede pública de saúde mental. In:
Couto, MCV. y Martinez, RG. Saúde Mental e Saúde Pública: questões para a agenda da Reforma
Psiquiátrica. Rio de Janeiro:NUPPSAM/IPUB/UFRJ; 2007, p. 27-50.
a aceptar o no a un paciente y pasa a ser las cualidades que ese primer
atendimiento deberia tener. Campos 6 resalta que tratamos con un sujeto con el
cual es necesario establecer un vínculo de acogida, no solo porque, tal vez, se
encuentre con algun padecimiento, sino porque las características de ese
vínculo van a decir de las potencialidades para lidiar de forma compartida
(equipo de salud y usuario) con ese sufrimiento, y asi hacerlo desaparecer. Es
la instancia llamada tradicionalmente admisión en Argentina. Volveremos a
este asunto más adelante.
Ahora, en el campo de la llamada atención psicossocial, los trabajadores
de la salud:
(…) no compiten, componen; no rivalizan, sino que se
solidarizan; no controlan, acogen; no promueven sumisión,
sino cooperación; no se somete ni establece jerarquías, y sí
reflexión y co-laboración en la producción de salud, desde un
entendimiento que quien sufre en su salud mental, como la
sociedad en general, tiene sus necesidades producidas por el
propio desarrollo de las fuerzas productivas como: la
necesidad de tener dinero, de vivir dignamente, de tnere
acceso a bienes de consumo, una vida afectiva y amorosa
estable y tratamiento en si sentido mas estricto: clínico.7
De ese modo, conforme Onocko Campos y Furtado8, los nuevos aspectos
institucionales relacionados con la reforma psiquiátrica em geral, y con la
emergencia de los CAPS en particular, colocan en especial evidencia las
interrelaciones entre subjetividad, gestión de los procesos de trabajo e clínica, y
estos tres dominios pueden ser abordados desde el momento del primer
encuentro entre trabajador y usuario.

3.- Reforma psiquiátrica y psicoanálisis

(...) una reforma psiquiátrica que no se deje empaquetar por el

sueño ingenuo de “resolver” el problema de la locura
reformando la sociedad no puede prescindir de la clínica. Es
por medio de esta que disponemos de un vocabulario, de un
modo de describir y de escuchar la locura y el loco capaces de
sacar a luz la cuestión del sujeto y de la singularidad.
Benilton Bezerra jr.

La Reforma Psiquiátrica – al igual que la Sanitaria – se propone sustituir el

modelo hospitalocéntrico de atención, aquel hospital pensado y construido por
la psiquiatria pineliana. Modelo tradicional, creado en el siglo XVII – y aun
practicado – entiende que la locura y los delirios son errores de la razón,
desvíos de lo que sería “normal”. Estos desvíos, solo podrían ser corregidos
aislando la persona de la sociedad para su estudio y tratamiento, tratamiento

6
Campos, GWS. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução das coisas e reforma das
pessoas: o caso da saúde. En: Cecilio, LCO (org.) Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec,
1994, p. 29-87.
7
Aranha e Silva, AL y Fonseca, RMGS. Processo de trabalho em saúde mental e o campo psicossocial.
Rev Latinoam Enfermagem, 2005; 13(3), p. 448.
8
Onocko Campos, RT y Furtado, JP. Entre a saúde coletiva e a saúde mental: um instrumental
metodológico para avaliação da rede de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do Sistema Único de
Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2006, 22(5):1053-1062.
basado principalmente en fármacos y centrado en la figura del médico. El
manicomio va a ser el lugar donde se trata la locura. En esta concepción
arcaica – pero no por eso extemporánea – de la psiquiatria, Corbisier (1992) va
a plantear que no hay sujeto, hay objeto; no hay clínica ampliada, sino una
restricta a psicofármacos; no hay singularidad, sino pura desrazón; no hay
nada a ser escuchado, sino todo a ser contenido.
En inicios del siglo pasado, tiempo antes de la Reforma Psiquiátrica, las
elaboraciones del creador del psicoanálisis, revolucionaron la visión del asunto.
Freud transforma radicalmente esa noción de locura, priorizando la escucha del
sufrimiento, entendiendo el delirio, por un lado, como producto de cierta falla,
mas por otro lado, como tentativa de reestablecimiento. Aunque lo principal del
modelo teórico de las psicosis ya estaba conceptualizado en escrito anteriores,
sabemos que fue a partir del libro del presidente Schreber que Freud
profundiza su estudio.
Es posible ver esa idea, la de tentativa de reestablecimiento, en diferentes
textos de Freud9, y explicada en innumerables oportunidades a partir del
trabajo del sueño. Con esta conceptualización, Freud subvierte la vieja noción
pineliana de locura, y nos dice que el delirio es una forma de dar sentido a una
experiencia psíquica. Dicho esto, no habría algo a ser corregido, sino algo a ser
escuchado. No hay algo a ser abolido, sino algo a ser recuperado, algo a ser
construído10.
Eso es lo que trae Freud con el psicoanálisis: un procedimiento para la
investigación de procesos psíquicos que son casi inaccesibles por cualquier
otro modo, un método (basado en esa investigación) para el tratamiento de
disturbios en esos procesos y una serie de informaciones psicológicas
obtenidas a lo largo de esas líneas, que gradualmente se acumulua en una
nueva disciplina11. Un cuerpo teórico para pensar el psiquismo y la subjetividad,
herramientas conceptuales e instrumentos de análisis que nos permiten
entender y rescatar los modos singulares con que los humanos
experimentamos, sufrimos y disfrutamos de la vida.
Es con Freud que el psicótico empieza a ser escuchado y que podemos
pasar de la paralizante entidad nosográfica psicosis, a la polisemia de los
decires del psicótico. Claro que, tenemos que estar advertidos de no invertir los
ejes de la búsqueda y, por lo tanto, el sentido de esta clínica, ya que el
problema no es la entidad psicosis en si, los psicóticos no son meros efectos
de ella. De ahí que, dar lugar a la voz del psicótico, escuchar el delirio, fue la
condición de posibilidad para la inteligibilidad de las psicosis, restituyendo “al
discurso del loco, la positividad que le había sido sustraída por la psiquiatría”.12

9
Ver: Freud S. Notas psicanalíticas sobre um relato autobiográfico de um caso de paranóia (dementia
paranoides) (1911); O manejo da interpretação dos sonhos na psicanálise (1911); Sobre o narcisismo:
uma introdução (1914); Suplemento metapsicológico à teoria dos sonhos (1916). [Edição Eletrônica das
Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud on CD-ROM]. Rio de Janeiro: Imago; 1999.
10
Corbisier, C. A Escuta da Diferença na Emergência Psiquiátrica. En Bezerra Jr. e Amarante (orgs.),
Psiquiatria Sem Hospício: contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro:Relume-
Dumará; 1992, p. 9-16.
11
Freud S. Dois verbetes de enciclepédia [Edição Eletrônica das Obras Psicológicas Completas de
Sigmund Freud on CD-ROM]. Rio de Janeiro: Imago; 1999 (1922).
12
Bezerra Jr. B. Da verdade à solidariedade: a psicose e os psicóticos. En: Bezerra Jr. e Amarante (orgs.),
Psiquiatria Sem Hospício: contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro:Relume-
Dumará; 1992, p. 31-7.
 Pero… ¿qué escuchar? O, primero, ¿qué es hablar? Hablar es nombrar,
dar nombre. Nombrar es relacionar, es ligar desde adentro para afuera, es tejer
proximidad, hacer contrato, compartir pensamientos. Es lo que precisamos
para convivir, hacer cultura. Sí, es eso, pero no sólo eso, sino nos quedaríamos
en una teoria nominalista del habla (de eso ya se ocupó la lingüística). Ya que,
el hecho de dar nombre, implica alguna cosa más, que sólo hablar. Cuando se
consigue dar nombre a alguna cosa por la cual se sufre, por ejemplo, lo que se
consigue es amarrar, ligar. Entonces, no queremos reducir hablar a nombrar,
mas queremos destacar que nombrar puede ser un recurso clínico de suma
importancia, precisamente porque guiará el camino que permita encontrar algo.
Aquí nos aproximamos al tema de la verdad, y en psicoanálisis sabemos
que intentamos nombrarla y se nos escapa, sólo conseguimos a acceder a una
porción de ella. Freud nos enseñó que la verdad necesita de un trabajo clínico,
de desciframiento del inconsciente que se manifiesta por los actos, por las
palabras, los silencios, ayudados por la escucha especial del analista, formado
para oír lo que no se dice, lo que no debe ser dicho, lo que sólo aparece
velado, disfrazado.
Desarrollar la teoria freudiana no es el objetivo de este trabajo, pero
queríamos sí explicitar ejes básicos y fundacionales del psicoanálisis freudiano
en el sentido de entender la obra de Freud como punto de partida y no de
llegada, punto de partida para intentar producir algo diferente y, al mismo
tiempo, ejes que continuan vigentes y sin los cuales es imposible pensar desde
el psicoanálisis.
Para ir cerrando esta parte que dice de nuestro posicionamiento clínico a
la hora de encarar la práctica, queremos resaltar que:
- El psicoanálisis no es fenomenológico. Entendiendo la psicosis
como polisémica, la condición de inteligibilidad del fenómenos
psicótico radica, principalmente, em dar lugar a la voz del psicótico.
Si bien utiliza entidades nosográficas, se concentra en la escucha
del sujeto. Tampoco, es cierto, es anti-fenomenológico. Pues
necesitamos del fenómeno, para no correr el riesgo de caer en la
idea de que la estructura es una entidad a priori, que antecede el
fenómeno, y que nuestra tarea sería llegar a ella pues seria La
verdad.
- El psicoanálisis también puede subsidiar acciones y no sólo
discurso: el manejo winnicottiano es un claro ejemplo de cómo se
puede sustentar un trabajo de/con el sujeto antes de la posibilidad
de la palabra.
- La verdad no es lo evidente: la evidencia en psicoanálisis es lo que
va a aparecer allí, que sorprende, y que se va a tornar evidente a
partir do modo como escuchamos lo que el otro habla.
- El delirio es una forma de dar sentido a una experiencia psíquica:
es la tentativa de remendar donde hubo una fisura en la relación del
yo con el mundo externo. Manifestaciones del proceso patógeno
recubiertas por tentativas de cura.

Por último, explicitar algo que se encuentra en el trasfondo de todo

nuestro planteo, y que encontramos en innumerables ocasiones en los textos
freudianos: como no hay dicotomía entre psicología individual y social, no hay
división entre individuo y sociedad, ya que, varias veces nos encontramos
planteos del tipo “no es un caso clínico, es un caso social”, como si fueran
compartimentos estancos. Veremos algunos desdoblamientos de esto más
adelante.
Entonces, concordamos con Bezerra Jr. cuando nos dice que el desafío
puesto por la psicosis solo puede encontrar alguna respuesta a través de la
clínica, del trabajo terapéutico. Y esta clínica, independientemente de la
corriente teórica de que se trate, tiene que considerar dos ideas fundamentales.
En primer lugar, además de no ser un protocolo, es decir, un procedimiento
basado en reglas, “la clínica en psicoanálisis es una manera de organizar la
escucha para que sea capaz de desviar de lo evidente, de lo obvio aparente,
de la literalidad, para permitir la sorpresa, lo paradójico e insólito”.13
En segundo lugar, si entendemos la clínica como un modo de escuchar y
un modo de actuar en función de esa escucha, serán diferentes espacios los
que permitirán que esto pueda acontecer, relativizando la indispensabilidad del
tradicional “setting” del consultorio. Como la locura no acontece cuarenta
minutos algunas veces a la semana, son importantes los dispositivos que
garanticen la posibilidad de los más variados tipos de expresión, no solamente
verbal, y el establecimiento de un vínculo de acogida que dé lugar y pueda
acompañar la experiencia del paciente, generando las condiciones de
posibilidad para que algo nuevo pueda suceder, reconociendo allí un sujeto.

4.- Sobre el diagnóstico

En primer lugar, entendemos que es importante una primera aproximación

diagnóstica que intente responder a la pregunta: ¿neurosis o psicosis?
Establecer esa gran divisoria va a ser fundamental para la orientación de las
intervenciones y del posible tratamiento, aportando cierta luz sobre los límites
necesarios – como sus alcances – para esas intervenciones. La mayoria de los
usuarios que llegan a los CAPS no se encuentra en crisis y se hace necesario
poseer herramientas que permitan ir construyendo un diagnóstico, aun sin
manifestaciones características de las psicosis como alucinaciones, delirios,
etc.
Era común que, cuando se recibía a un paciente por primera vez en un
hospital psiquiátrico, esa primera atención tenía que ver principalmente con
establecer el diagnóstico psicopatológico, a partir de síntomas o signos y la
correlativa respuesta, en general, al tratamiento medicalizante. Algunos
autores14 hablan de “diagnóstico de situación”, incluyendo una serie de
variables que son tomadas em cuenta a partir de la escucha cualificada de
aquel que está en sufrimiento. Y esas variables tienen que ver con aspectos
mucho más amplios que el mero medicalizar e internar, incluyendo desde
recursos terapéuticos disponibles por parte del equipo de salud, de la familia y
del territorio en el cual viven y socializan, hasta variables clínicas más
específicas como co-morbidad, riesgo de suicidio, auto o hetero-agresión,

13
Bezerra Jr. Ibidem.
14
Ver Tenório, F. Ibidem; Schimidt, MB. y Figueiredo, AC. Os três As: acesso, acolhimento e
acompanhamento – uma proposta da avaliação de serviços de saúde para o trabalho nos CAPS. En:
Couto, MCV y Martinez, RG. Saúde Mental e Saúde Pública: questões para a agenda da Reforma
Psiquiátrica. Rio de Janeiro: NUPPSAM/IPUB/UFRJ; 2007, p. 125-151.
como también soportar cierto tiempo de suspensión (Tenório, 2000), sin
descartar obviamente, la necesidad de medicar y/o internar.
Y aquí retomamos lo que hace, por un lado, a la cuestión práctica del
hecho de recibir por primera vez a un usuario en una institución de las
características que vimos tienen los CAPS y, por otro, a la mejor manera de
denominar esta instancia en la que vimos, se ponene en juego mucho más
cosas que el sólo hecho de triar, de seleccionar, de decidir si acepta o no a un
usuario. Así, Tenorio y otros,15 prefieren hablar de recibir, recepcionar, diciendo
que es más que triar, que seleccionar y que el término triar quedó muy
asociado al interés de la institución de filtrar quién puede y quién no puede ser
atendido. De este modo, nos convocan a pensar la dimensión terapéutico que
ese primer acto tiene y proponen que la expresión “recepción” incluye en la
necesidad de triar/seleccionar, la necesidad de “recibir”, con la dimensión
acogedora que eso implica.
También, como nos dice Jean Oury16:
(…) poder descifrar en aquello que se presenta lo que es
importante acoger, y de qué manera acogerlo. La función de
este “vínculo de acogida17” es la base de todo trabajo de
agenciamiento. (…) El “vínculo de acogida”, siendo colectivo en
su textura, no se torna eficaz sino por la valorización de la pura
singularidad de aquel que es atendido. Este proceso puede
hacerse progresivamente, por niveles, y a veces no es sino
después de muchos meses que se torna eficaz para tal o cual
sujeto (…) a la deriva.
Vemos que el hincapié es puesto en las características que tiene que
tener esa atención, ya no es tomada como la necesidad de un trámite
burocrático-administrativo de establecer la entrada de una esquizofrenia, un
bipolar o una paranoia, como el rechazo de una histeria, o una depresión, sino
que nos habla más de una postura, de un posicionamiento ante la atención
que, entendemos, debería ser transversal a todos los dispositivos de atención y
sus trabajadores.
Este énfasis dado al diagnóstico de situación, no es, en modo alguno, en
detrimento de la importancia del diagnóstico psicopatológico, entendiendo que
el primero, incluye al segundo. 18 Pero también, pensando desde la clínica
psicoanalítica, podriamos hablar de un tercer diagnóstico, el diagnóstico del
sujeto; aquel diagnóstico posible de establecer a partir de saber cuáles son
aquellas ideas, aquellas representaciones que determinan algo del lugar en el
que ese sujeto se encuentra, indicios de su posición subjetiva que solo
podremos deducir a partir de su discurso, y muchas veces después de varios
encuentros. Es asi que entendemos que este diagnóstico del sujeto, junto con
el psicopatológico y, ambos englobados en el de situación, nos permitirá llegar
a un cuerpo diagnóstico que nos parece importante para esta clínica que
estamos predicando.
Sabemos, por un lado, la dificultad de establecer con certeza un
diagnóstico en el primer encuentro y, por otro lado, que no es necesario
establecerlo con apuro ya que, sólo el hecho de definir un cuadro, poco nos

15
Tenório, F. et al. Apresentação: A importância da estratégia dos dispositivos de recepção. En: Cadernos
IPUB. Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB, 2000, n º 1, Vol. VI, p. 7-14.
16
Oury J. Itinerários de formação. Revue Pratique ; 1991, p. 42-50.
17
En el original “acolhimento”, lo tradujimos por “vínculo de acogida”.
18
Schimidt, MB. y Figueiredo, AC. Ibidem.
dirá de los recursos y potencialidades que el paciente y su entorno poseen,
variables indispensables a la hora de planificar un proyecto terapéutico.

5.- Poder ofertar

Con el surgimiento de los CAPS, vimos que las posibilidades de ofrecer

una serie de cuidados intensivos, sin que eso implique hipermedicalización,
internación y aislamiento. Esto, también reactualizó encendidas discusiones en
torno a los criterios de admisión e internación de usuários en estas
instituciones.
Venimos planteando un modelo de atención en los servicios sustitutivos al
manicomio en el cual la admisión (para usar un término familiar al lector), sería
la instancia en la cual se decide – en general, interdisciplinariamente –, a partir
de la escucha y evaluación de la demanda, qué será ofertado para ese sujeto
en particular. Y, en este modelo, eso que será ofertado pretende huir de la
esquemática dicotomía y tradicional función: entra o no entra, aceptamos o
derivamos.
Por lo tanto, lo que se pone en juego cada vez que se recibe un nuevo
usuario son esos recursos con los que un servicio va a contar para dar cuenta
de su tarea y que, como vimos, excede lo que es desarrollado paredes adentro
del CAPS. Estos recursos con los cuales el CAPS cuenta para ofrecer
dependen, en parte19, de las características de la articulación de la red
territorial de servicios, de la cual el CAPS es el articulador. Los recursos
singulares de formación y experiencia de los trabajadores que hacen las
entrevistas de admisión, la serie de dispositivos ofrecidos en el CAPS, pero
también las unidades psiquiátricas en hospitales generales y hospitales
escuela, equipos de salud mental en los centros de salud y unidades de salud
como un todo, programa de residencias terapeuticas, oficinas de generación de
renta, el sistema de emergencias y de control de camas para internaciones,
etc. también son parte de la red.
A veces, es posible que las ofertas operen como una condición que
mediaria la transferencia, en el sentido del sujeto supuesto saber, esto es, las
ofertas pueden ser usadas como soporte, como parte del manejo de la técnica.
Y, en ese sentido, es importante la competencia técnica para escoger qué
ofertar20 y en qué momento.
Volvemos a encontrarnos con nuestra tríade organización-gestión-clínica.
Podemos percibir que el modo de organizar y gerenciar el servicio va a
determinar, entre otras, las posibilidades de acceso de la población a ellos. Por
otro lado, el modelo de atención recibida es lo que va a determinar que exista
la posibilidad de tratamiento, o no.
Así, podemos repensar esa admisión como el proceso que comienza con
la llegada de un nuevo paciente al servicio – que viene a buscar alguna

19
Decimos en parte, ya que procesos políticos y sociales históricos también van a determinar cuestiones
relativas al funcionamiento de ese servicio: implantación de las políticas de salud mental en la región, la
cobertura del sistema, el tipo de respuesta que se al mandato social frente a la locura, etc. Esto, para que
tampoco recaiga absolutamente toda la responsabilidad en los profesionales que circunstancialmente se
encuentran en esa función.
20
Onocko Campos RT. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenêutica. São Paulo:Editora
Hucitec; 2003 b, p. 166.
respuesta a lo que acontece con él – y termina con alguna decisión relacionada
con el destino de ese paciente. Acto técnico/clínico, esa instancia funciona
como una especie de embudo donde entran en juego: las demandas y los
recursos (individuales y sociales) de quien llega, los recursos de quien/quienes
reciben, los recursos del servicio, los recursos de toda la red, como también los
de la comunidad.
Quien recibe, con la dimensión de vínculo de acogida anteriormente
explicitada, tiene que estar en la posición de quien nada sabe sobre quien está
en frente, posición que, lógicamente, nada tiene que ver con la ignorancia.
Tiene que escuchar, saber escuchar; preguntarse y saber preguntar. Preguntas
elementares, pero sustanciales que cumplen dos funciones: por un lado, incluir
los asuntos fundamentales que permitan orientar la/s entrevista/s y, por otro,
ser capaces de viabilizar la emergencia de nuevos interrogantes. Incluyendo en
estas funciones, la tarea de aproximarse a un diagnóstico de situación para, a
partir de allí, saber qué ofertar.

6.- Y la práctica…

Después de un tiempo de trabajo de campo, valiéndonos, primero de

grupos focales con usuarios, familiares, trabajadores y gestores, para después
hacer observación participante, vivenciando el cotidiano y presenciando
entrevistas de admisión en CAPS, llegamos a un mayor entendimiento de
nuestro objeto: los mecanismos de recepción de nuevos pacientes.
Nos detendremos aquí en algunas cuestiones relevantes con relación a lo
que presenciamos en las entrevistas con pacientes. Todas fueron conducidas
por profesionales de diferentes disciplinas, individualmente o en duplas y, más
allá de pequeñas diferencias observadas en el estilo de conducción de la
entrevista relacionadas al núcleo disciplinar de quien entrevistava, la mayoria
de las características apuntadas anteriormente son aplicadas: trato amable y
acogedor, espacio con intimidad, tiempo necesario para el desarrollo del relato,
escucha atenta.
¿Fue una escucha que, como dijimos, permitiese un tiempo de
suspensión, para que ese tiempo y esa escucha puedan operar algun tipo de
delizamiento en el discurso del sujeto? Entendemos que sí, que las condiciones
estuvieron dadas para que esto pueda acontecer, sin embargo, ¿eso es
suficiente? Entendemos que no, ya que, para poder operar algo de ese
deslizamiento en el discurso, algo tiene que ser dicho y/o hecho por parte de
quien escucha para que algo de eso pueda ser agenciado por quien habla. No
nos referimos a nada extraño, ni extremadamente complejo, no es
indispensable haber leído las obras completas de nadie para poder hacerlo.
Claro que no estamos diciendo que sea fácil, pero es simple.
Desde este punto de vista, identificamos en varias entrevistas que lo
evidente, lo que más claro quedaba era lo que no había ocurrido, lo que no fue
dicho ni escuchado. Nos referimos a cuestiones que no son privativas de una
profesión en particular para poder captarlas, sino que, sobre todo, son
cuestiones que a partir de una escucha afinada nos van a guiar a percibir el
trazo de singularidad en ese discurso. Un rasgo a partir del cual podamos
encontrar algo de lo que articula el síntoma y el sentido relacionado a la historia
particular del sujeto.
 El respeto de esa brecha entre pedido y respuesta es lo que pueda
aportar la principal diferencia. En vez de un diagnóstico apurado, un tiempo de
suspensión que no es pura abstinencia analítica, sino espera activa,21
distancia-tiempo productiva, posibilitando un diagnóstico más amplio. Y esta
brecha vimos que existió en la mayoria de las entrevistas presenciadas, pero
en varias de ellas no hubo respuesta alguna.
Consideramos el hecho de que aquellos que demandan atención en los
CAPS salgan del servicio de la misma forma en la que entraron, que no haya
cambiado nada con relación a la razón que allí los llevó, como una especie de
desistencia de la dimensión de intervención que todo encuentro de este tipo
carga. Y no nos referimos a tener una respuesta/solución, o a que crean que no
tienen ningún problema, sino diferentes de lo que entraron: con alguna
pregunta, una duda, algo clarificado, algo que tenga tocado algun punto que
toque la razón por la cual están allí en ese momento.
Requeriría otro artículo profundizar la discusión en torno al carácter clínico
de una entrevista de este tipo, mejor dicho, ¿en qué radica el carácter clínico
de la atención? Se entendemos que tiene que ver con un tipo de intervención,
que se dá a partir de determinada escucha, intervención que no
necesariamente es una interpretación, ni mucho menos un proceso teórico
complejo para el cual pocos estarían capacitados, pero que pueda tener el
efecto de cambiar la posición del sujeto. Puede no tener efecto inmediato sino
a posteriori, que el próximo encuentro pueda traer cuestiones antes tapadas.
La mayoria de las veces, el simple hecho de generar una situación
caracterizada por un tiempo y un espacio, una instancia22 que propicia poder
hablar e ser escuchado con relación a algún tipo de sufrimiento es, en si,
facilitador para que aparezcan las cuestiones directamente relacionadas con
ese sufrimiento. Y el hecho de poder traer a flor de piel – y de la palabra –
angustias, recuerdos traumáticos, situaciones de gran sufrimiento, por nombrar
algunas, con todo el afecto que estas conllevan, no puede ser menospreciado,
es necesario hacer algo con eso.
Muchas veces, la encomienda no es asumida por quien está ali
recibiendo. Y, insistimos, no estamos refiriéndonos a soluciones mágicas y
rápidas, sino a ocupar el lugar para el cual se está doblemente convocado: por
el servicio, y por los usuarios que a él concurren.
Gadamer23 revalorizando el lado positivo del concepto de autoridad,
plantea que es un atributo de las personas no fundamentado como acto de
subordinación y/o resignación de la razón, sino como acto de conocimiento y
reconocimiento: reconocemos en otro, cierta primacía de su juicio sobre el
nuestro. De este modo, la autoridad no se otorga, sino que se adquiere y recae
sobre la acción de la propia razón y, tornandose consciente de sus propios
límites, atribuye a otro una perspectiva más acertada, es decir que este sentido
de la autoridad no tiene que ver con la obediencia ciega. Y este autor dice que
en el caso de la salud, este tipo de autoridad, más que adquirida, es exigida.
Siendo que quien pide atención en algún servicio es quien espera, quien
reclama de quien atiende esa autoridad.

21
Oury, J. Ibidem.
22
Onocko Campos, RT. A gestão: espaço de intervenção, análise e especificidades técnicas. En: Campos
GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Ed. Hucitec; 2003 a, p. 122-49.
23
Gadamer HG. Verdade e Método: traços fundamentais de uma hermenêutica filosófica. Tradução de
Flávio Meurer. Petrópolis: Editora Vozes, 1997, p. 731.
 Entendemos necesario sostener allí, en ese primer encuentro, mejor
dicho, desde ese primer encuentro, una autoridad clínica. Autoridad clínica que
se encuentra lejos del autoritarismo, de la autoridad del poder, de la autoridad
de la ley. Una autoridad que, al mismo tiempo en que sostenga el rescate de la
singularidad de ese encuentro, es decir, la autoridad de la institución y de quien
allí esta atendiendo y la autoridad del paciente sobre su propia verdad,
construye un nuevo tipo de autoridad. Una autoridad clínica que es singular y,
al mismo tiempo tiene que ser compartida, que implica co-responsabilización
entre paciente, familiares, trabajador, servicio, comunidad, territorio… el propio
caso es quien va a ir dando las coordenadas posibles de explorar, es el caso
mismo quien hace la red. Una autoridad clínica que se construye, que es co-
producida. Una autoridad clínica que es una habilitación a intervenir y, sobre
todo, para soportar los efectos de esta intervención.