AUTORIZACION DE SERVIC¡OS DE SALUD

ilr[[urun[[l[l[utruuil rlññrral4!ilnFnrmr
Número Autorización 3323,t4348 ' Fecha 24t08t2020 Hora 9.07 AIV

ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPSO18

Nombre Número Dv Código Teléfono: 2- 31O7027215

DROGUERIA EVEDISA. TULUA Nl 891409291 7 999999999999
¡nd número
D¡rección Prestador Oepartamento Municip¡o
CARRERA 37 NO. 25 . 79 LOCALES 1
,1 ,1
B Y 1 128 VALLE DEL CAUCA RIOFRIO

DATOS DEL FAC¡ENTE

1er Apell¡do 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombr6 Tipo Número Documento ldentificación Teléfono
ROJAS GARCIA JESUS MARIA 16342431 225027A
Darecc¡ón Res¡dencial Hab¡tual Oepartamento Munic¡po Fecha Nac¡miento T6léfono Celular Correo Elactrónico
cR 1 9682 VALLE DEL CAUCA BUGALAGRANDE 1949103t28 pnospina@colpensiones.
Plan NIT Emprcsa
POS JESUS MARIA ROJAS GARCIA 900336004 ADI\IINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES
Nexo Familiar Mod¡co Solicitant6 otic¡na
. .]IIZANI E DURAN CORREA HAROLD

D iág¡óst¡co FECHA DE UTILIZACION No de solic¡tud

!r118 Desde 2020108t24 Hasta 2o2ol09/28 2020-o5-oo720415

v
2020t08t24 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

SERVICIOS AUTORIZADOS
CONCEPTO OE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS
VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
Manejo ihtegral segúh Guia:
VALOR CORTE CUENTA O

::: r. Ca.1 Descr 9c o. i€ Se^/ cio

Lateralidad

PAGOS COXPARTIDOS
esta a pagar por paEo
Semanas de aliliacion del pac¡ente a la solic¡tud de la auto.lzaclón Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
12

Concepto Valor en pesos Porcentare (%) Valor máximo (Topé) en pesos

Recaudo del Cuota moderadora 3400.0 0 3400.0

!
Copago 0.0 0
Cuota de 00 0
Otro 0.0 0

INF(}TTMAGION DE LA PER§ONA QUE AUTORIZA

quien
o
ind número extensión

Linea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4998686 Not¡ficació 723740 No.

Obseruac¡ones

de cuenta máximo $ Sujeto a revisión por auditor¡a cuentas

ENFERMEDAD GENERAL TUTELA

Firma Usuario

Nro. ldentiflcación

üENIJK TKE§IAU(,K IENER EN GUENTA

1- Los derechos del afiliado deben ser ver¡f¡cados por la IPS al momento de la prestación del serv¡c¡o
2- Cualquier enmendadura ó deterioro anula su validez
3' Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el día de la prestación del servicio

nu ll 9r07 A[¡

t\a,a <lesplazatn ierttos ,.,ñeeesarios .rescárganda tu ce¡tificaclo .Jc aftliac¡on a t¡rvés <je !á ottci¡ta v¡¡ttrat desde ñLresr,as paqinas wet)

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