Formato de registro

Código: F-OBR-004
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Versión: 00
Emisión: 03/03/2017

1.        DATOS PRINCIPALES

Lugar y Tiempo

Ubicación del trabajo en altura:

Motivo de la ejecución de trabajos: Fecha:

2.        NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA
Exp. De trabajo en altura
Apellidos y Nombres Cargo Firma
Años Meses

De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias

3.        PELIGRO Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA
Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control
Caídas de personal Caídas de personal
Caídas de equipos Caídas de equipos
Caídas de herramientas Caídas de herramientas
Otros (detalle) Otros (detalle)
4.        MEDIDAS DE SEGURIDAD
Del lugar del trabajo SI NO N/A Del EPP e instrucciones SI NO N/A
El personal cuenta con EPP básico y especializado (arnés,
Se ha aislado y establecido en área de trabajo en interior (suelo) barbiquejos, etc.)

De realizarse lo trabajos en sup. deteriorados, como techos y/o coberturas Si los trabajos se han de realizar a más de 15 m de altura, el
se ha colocado sistemas medidas (sogas, cables, tablones) personal cuenta con certificado médico respectivo

Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a

En caso de emergencia se ha señalizado las salidas inmediatas y estos
realizar, se colocará red a una distancia menor a 1 m con respecto
ofrecerán estabilidad en caso de evacuación. al punto de anclaje.

De observarse bordes con posibilidades de caída, se han colocado (1.20 m Se realizó inspección visual, en tierra firme del equipo de
protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, cuerdas,
de altura con respecto al piso y travesaños intermedios
ganchos, conectores)

Se han verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchado a su
trabajos de altura línea de anclaje de tal forma que nunca esté desprotegido.

Del sistema de protección contra caídas SI NO N/A El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en altura

Se realizó check list en andamios, pasadizos, etc., verificando que todos Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro,
sus elementos estén completos y ensamblados correctamente se ha considerado doble línea de anclaje.

Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia min de

3m con respecto a las líneas de alta tensión Otros SI NO N/A

El terreno donde se colocó el andamio está nivelado, o en su defecto se ha Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad
colocado calzas que ofrezcan seguridad respectiva a realizar

Los andamios según su altura están asegurados y/o arriostrados Es indispensable considerar la presencia de un observador que
estructuras y fijas eliminando la posibilidad de colapso. advierta al personal de entorno la posible caída de materiales

Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse

tablones, estos tienen un min de 5cm de espesor, 60 cm de ancho y Se ha considerado equipo de comunicación como: radios,
sobresaliente de 20 a 30 cm, limitados por topes los puntos de anclaje y linternas de colores, etc.
líneas de vida ubicada por encima del nivel de hombro del trabajador

5.        RECOMENDACIONES:

Capataz de turno Ingeniero de Campo Prevencionista de Seguridad

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