DECLARACION JURADA

La(el) que suscribe: ________________________________________________________________,

identificada (o) con DNI Nº______________________, domiciliada (o) en
_________________________________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener antecedentes Penales ni Judiciales, gozar de Buena Salud Física y Mental y no tener
inhabilitación administrativa con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la Fe Pública
– Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos
Administrativos General.

_____________________, ______ de __________________ del año 2020.

_________________________________
Firma
Nombre: _____________________________________
DNI Nº: _____________________________________
 Formato de Elección del Sistema Pensionario

I.- DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Tipo de documento DNI
Carnet de extranjería
Pasaporte
Otra
Sexo F M
Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Domicilio Avenida Calle Jirón Otros:

Distrito
Provincia
Departamento

II.- DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o razón social Limtek Servicios integrales S.A.
Nro. RUC 20519260485
Departamento del domicilio Fiscal Lima
III.- DATOS DEL VINCULO LABORAL
Fecha de inicio de la relación laboral Día Mes Año
Remuneración
IV.- ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones

(SNP) (SPP)

Firma del trabajador: __________________________________________

Ciudad de ……………………………………..; ……………………..de……………………..del 20…..

Base legal R.M. 112- 2013-TR.

NOTA: Con la firma del presente formato, dejo constancia de haber tomado conocimiento que cuento con un plazo de 10 días
para ratificar por escrito mi decisión al régimen pensionario, así como 10 días adicionales.
 AUTORIZACIÓN ENTREGA DE BOLETAS VIA CORREO
ELECTRONICO

A través del presente documento solicito y autorizo a LIMTEK SERVICIOS INTEGRALES,

me entregue mis boletas de pago vía correo electrónico, tanto de los meses siguientes como
de meses anteriores que pueda solicitar.
Para lo cual consigno mis datos completos:
(Llenar con letra imprenta)

Apellido Paterno Apellido Materno Primer nombre Segundo nombre

correo
electrónico:

Dejo constancia que me comprometo a revisarlo periódicamente y a mantener vigente mi

cuenta de correo electrónico registrado en este documento y cualquier cambio del mismo
debo comunicar a mi empleador por escrito; el hacer caso omiso a lo indicado será de mi
entera responsabilidad, eximiendo a Limtek de cualquier responsabilidad que genere mi
incumplimiento.

Fecha,…….. de………..………..…. de 20…...

Huella dactilar

Firma

DNI:………………………………………..

Teléfono de contacto:………………………………………
Sede (Lima/provincia)………………………………………
Unidad:………………………………………..……………..