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FECHA PROCES.
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D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2020 SETIEMBRE CENTRO DE SALUD CORRALES PROMOCION DE LA SALUD DNI 00239852 ANDRES MENDOZA PEREZ
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D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
APP93 C
A
M PC
PESO N N 1. TALLER DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS P D R 1 C0005
M TALLA C C 2. ACTIVIDAD DE DENGUE P D R 4 U0089
F Pab
D Hb R R 3. P D R TS
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
APP93 C
A
M PC
PESO N N 1. TALLER DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS P D R 1 C0005
M TALLA C C 2. ACTIVIDAD DE DENGUE P D R 3 U0089
F Pab
D Hb R R 3. P D R TS
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
APP93 C
A
M PC
PESO N N 1. TALLER DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS P D R 1 C0005
M TALLA C C 2. ACTIVIDAD DE DENGUE P D R 5 U0089
F Pab
D Hb R R 3. P D R TP
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. P D R
2 C M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R