Hemorragias y Shock

Semana 5

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

 HEMORRAGIAS
• Una hemorragia es la salida de sangre del interior del sistema
circulatorio debido a la rotura de un vaso, ya sea de forma
espontánea o por un traumatismo.

• Siempre hay que valorar la cantidad y velocidad de salida, ya que

cuanto mayor sea la pérdida, más riesgo existe de entrar en shock.
 Clasificación según su naturaleza
INTERNAS
• La sangre no sale al exterior, queda retenida en el interior del
organismo en alguna cavidad. Provocadas por impactos contundentes
a nivel abdominal, torácico o craneal.

EXTERNAS
• Rotura de un vaso con salida de sangre directa al exterior., provocadas
por traumatismos directos con desgarros, cortes o fracturas abiertas.
Clasificación según su tipo
 Clasificación según su tipo
Hemorragia arterial:
• Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia el resto del
cuerpo.
• Su salida es al compás del pulso en saltos rítmicos y con fuerza.
• Si no se trata pronto esta lesión sangrante sobre una arteria
importante, puede provocarla muerte en menos de 1 minuto.
 Clasificación según su tipo
Hemorragia venosa:
• Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón.
• La sangre es rojo oscura.
• Su salida es continua, de escasa o abundante cantidad.
• Este sangrado se corta, en principio, con presión local.
 Clasificación según su tipo
Hemorragia capilar o superficial:
• Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la
piel; se puede controlar fácilmente.
• En forma de pequeños puntos sangrantes
• Hemorragia en sabana (cubre toda la superficie)
Video - Hemorragias
Hemorragias – Qué hacer?
Presión
directa

Elevación de
la extremidad

Vendaje
compresivo
 Hemorragia Clase I

750 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (15%)

● Un poco ansioso
● Presión Sanguinea Normal
● FC < 100 / min
● FR 14-20 / min
● Debito urinario 30 mL / hour
Cristaloides
 Hemorragia Clase II

750-1500 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (15-30%)

● Ansioso
● Presión Sanguínea Normal
● FC > 100 / min
● Disminución de la presión del pulso
● FR 20-30 / min
● Debito urinario 20-30 mL / hora Cristaloides?
Sangre
 Hemorragia Clase III

1500-2000 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (30-40%)

● Confundido, ansioso
● Disminución de la presión sanguinea
● FC> 120 / min
● Disminución de al presión del pulso Cristaloides,
● FR 30-40 / min componentes
sanguineos,
● Debito urinario 5-15 mL / hour
cirugia
 Hemorragia Clase IV

>2000 mL Perdida de Volumen Sanguíneo (>40%)

● Confundido, letargico
● Hipotension
● FC > 140 / min
● Disminución de la presión del pulse Definitive
● FR >35 / min control,
blood
● Debito urinario imperceptible components
SHOCK
INTRODUCCIÓN
• El Shock se un síndrome donde se produce una alteración en la
oxigenación y perfusión de los tejidos debido a diversas etiologías.
• La oxigenación y la perfusión tisular inadecuada puede provenir de
uno o más de los siguientes mecanismos:
oUna disminución absoluta o relativa en el aporte de oxigeno sistémico
(gasto cardiaco inadecuado, bajo contenido de oxigeno en la sangre)
oPerfusión tisular ineficaz (mala distribución del flujo sanguíneo en los
tejidos)
oAlteraciones en la utilización del suministro de oxigeno (disfunción
celular o mitocondrial)
• Básicamente, el Shock se produce cuando se altera el equilibrio de
oxígeno y la demanda es superior al aporte.
• El Shock no se define por la hipotensión, pero está se asocia
frecuentemente con Shock.
• Inicialmente en algunos pacientes con Shock, la PA puede ser normal
aunque haya descendido significativamente con respecto a su valor
basal, o es posible que la PA este preservada debido a respuestas
simpáticas compensatorias.
• El tratamiento debe orientarse a corregir el equilibrio de oxigeno y la
hipoperfusión como criterios primarios de valoración.
 Reconocimiento del Shock

• Antecedentes médicos
• Proceso patológico actual
• Gravedad de la fisiología aguda

¿Es necesario conocer el

diagnóstico exacto del paciente?
 Clasificación clínica del Shock
COMPENSADO:
•La perfusión tisular se mantiene y la PA se encuentra dentro de parámetros
normales

DESCOMPENSADO:
•Los mecanismos compensatorios no logran mantener la perfusión a los
tejidos y la PA puede fallar

IRREVERSIBLE:
•Se produce una cascada de eventos que es refractaria aún a los
tratamientos más agresivos
 Clasificación del Shock
Cardiogénico Miopático Arrítmico
Mecánico

Hipovolémico Hemorrágico
No hemorágico

Distributivo Séptico Neurogénico

Crisis suprarrenal Anafiláctico

Obstructivo Embolia pulmonar masiva

Taponamiento cardíaco
Neumotórax a tensión
Pericarditis constrictiva

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 Clasificación del choque

Tipo de Shock Frecuencia Gasto Presiones Resistencia Presión ScvO2

cardiaca cardíaco de llenado vascular del pulso SvO2
ventricular sistémica
Cardiogénico      

Hipovolémico      

Distributivo  oN    oN

Obstructivo   oN   

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Shock Cardiogénico
• Habitualmente el shock cardiogénico es consecuencia de un IAM o de una
complicación ulterior.
• El patrón hemodinámico típico muestra disminución del GC, presiones de
llenado ventricular izquierdo aumentadas y aumento de la poscarga.
• Cuando el GC es bajo disminuyen la SvO2 o la ScvO2 debido a una mayor
extracción de oxígeno de la hemoglobina a nivel de los tejidos.
• Las manifestaciones clínicas asociadas con shock cardiogénico pueden ser
distensión de las venas yugulares, edema pulmonar y galope por R3
• Es más probable que los infartos de miocardio anteriores induzcan un
shock cardiogénico.
Shock Hipovolémico
• El shock hipovolémico ocurre por depleción del volumen intravascular
en relación con la capacidad vascular, causada por hemorragia,
pérdidas de líquido gastrointestinal o urinario, deshidratación o
pérdidas de líquido hacia un tercer espacio.

• Además de los signos clínicos habituales, los pacientes con shock

hipovolémico tienen venas yugulares planas y sin distensión.
Shock Distributivo
• Se caracteriza por la pérdida del tono vascular periférico (vasodilatación).
• No obstante, con frecuencia estos pacientes tienen componentes del
shock hipovolémico y del cardiogénico. Si no se optimiza el volumen.
• A diferencia de lo que se observa con otras formas de shock, la
vasodilatación del shock distributivo corregido con reposición de fluidos
genera extremidades calientes, disminución de la PAD y aumento de la
presión de pulso.
• El shock neurogénico puede asociarse màs con bradicardia que con
taquicardia.
• Tanto el shock séptico como la crisis suprarrenal pueden manifestarse
con fiebre.
Shock Obstructivo
• El taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva afectan el
llenado diastólico del ventrículo derecho, mientras que el neumotórax
a tensión limita el llenado ventricular derecho por obstrucción del
retorno venoso.
• Cuando se sospecha de taponamiento cardiaco, un signo clínico
importante es una disminución > 10mmHg en la presión sistólica
durante la inspiración (pulso paradójico).
• En el shock obstructivo puede haber distensión de las venas
yugulares, según el tiempo de evolución y la volemia.
Principios generales del manejo del Shock
• El restablecimiento de la estabilidad hemodinámica debe ser una
prioridad, al mismo tiempo que se implementan medidas para
tratar la causa del shock.
• PAM > 65mmHg
• Sedación
• Casi todos los pacientes con shock requieren intubación
• Un aumento de 7-9g/dl en la concentración de hemoglobina,
aumenta el aporte de oxigeno en aproximadamente un 30%
• Muchas veces, la tendencia de las mediciones en el transcurso del
tiempo resulta más valioso que una sola determinación
Intervenciones para el manejo del Shock
Componente Intervención

Presión arterial Líquidos, vasopresores o vasodilatadoresa

Gasto cardíaco
Precarga Líquidos, vasodilatadoresa
Contractilidad Agentes inotrópicos
Poscarga Vasopresores o vasodilatadoresa
Contenido de O2
Hemoglobina Transfusión sanguínea
Saturación de hemoglobina Oxígeno suplementario, Ventilación
mecánica
Demanda de oxígeno Ventilación mecánica, sedación, analgesia,
antipiréticos
aSolo se indica la
administración de vasodilatadores cuando el paciente es
euvolémico o hipovolémico y la presión arterial es adecuada

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• La primera meta de la expansión de volumen es corregir la hipotensión.
• Una vez realizado esto, la administración adicional de líquidos reduce la
FC y corrige los trastornos de la hipoperfusión, con lo que se logra el
verdadero objetivo en el tratamiento del shock.
• Durante la expansión de volumen se debe auscultar con frecuencia el
tórax en busca de estertores y controlar la PaO2.
AGENTES VASOACTIVOS
1.DOPAMINA
2.NOREPINEFRINA
3.EPINEFRINA
4.VASOPRESINA
5.DOBUTAMINA
 Agentes vasoactivos
RDA Β1 (↑ FC) Β2 (↓PA) α1 (↑ PA)
Dopamina 1-5 μg/kg/min 6-10 >10
1-20 μg/kg/min μg/kg/min μg/kg/min
Fenilefrina +++
(Neosinefrina)
1-300 μg/min
Norepinefrina + ++++
(Levophed) ¿Qué agente(s) se
0,01-0,5 recomienda(n) para el
μg/kg/min
Epinefrina choque séptico?+++
++++ ++++
0,01-0,5
μg/kg/min
Dobutamina +++ ++
(1-10 μg/kg/min)
Milrinona* (0,125- +++ +++
0,5 μg/kg/min)
La potencia está en una escala de 1-4
*La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efectos indirectos β1 y β2. Clin Ther. 2007;29:1718-1724.

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TRATAMIENTO ESPECIFICO
Shock Hipovolémico
• Las metas son restaurar el volumen intravascular y prevenir perdidas
ulteriores.
• Se deben administrar Cristaloides en caso de vómitos y
deshidratación.
• Para la hipotensión, el cristaloide de elección es solución fisiológica o
Ringer lactato (por la osmolaridad necesaria para restaurar el
volumen intravascular).
• En la expansión con grandes volúmenes con SF, puede causar acidosis
metabólica hiperclorémica
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Shock Distributivo
• El abordaje inicial es restaurar y mantener un volumen intravascular
adecuado.
• La administración de ATB apropiados es esencial, y también otras
intervenciones para controlar la infección.
• La vasodilatación y la perdida capilar difusa son comunes en el shock
séptico y los requerimientos de líquidos pueden ser muy grandes
• Si a pesar de una reposición hídrica adecuada la hipotensión persiste,
se recomienda DOPAMINA o NOREPINEFRINA como vasopresores
iniciales
 Reanimación del choque
hipovolémico y distributivo

aDonde hay posibilidad de infección.

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TRATAMIENTO ESPECIFICO
Shock Cardiogénico
• La meta es mejorar la función miocárdica
• ARRITMIAS
• IMEST
• IMSEST
• Cuando la PA esta disminuida en el shock cardiogénico, esta indicada
la NOREPINEFRINA o DOPAMINA, como tratamiento inicial.
• Cuando hay insuficiencia cardiaca con hipotensión, se debe evitar la
disminución de la poscarga y la precarga
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Shock Obstructivo
• El tratamiento de elección es eliminar la obstrucción
• El papel de los inotrópicos y los vasopresores es mínimo en el manejo
de pacientes con shock obstructivo
• PERICARDIOCENTESIS
• DESCOMPRESIÓN CON AGUJA
• COLOCACIÓN DE TUBO TORACICO
• En el shock obstructivo se deben evitar los diuréticos y los
venodilatadores.
GRACIAS