CAPÍTULO
Crecimiento y nutrición
E l peso y la composición corporal ofrecen información sobre
el estado de salud de la persona y pueden aportar indicios
sobre la presencia de una enfermedad cuando no están equili-
brados. La nutrición se considera la ciencia de la alimentación
y está relacionada con el fomento de una salud óptima y la
prevención de enfermedades crónicas. La ingesta y el estado
nutricionales ofrecen una visión del estado de salud de la
persona. La valoración nutricional es un análisis de la ingesta
de nutrientes aproximada del individuo y está relacionada
con la anamnesis, los resultados de la exploración física, las
medidas del tamaño del cuerpo y las medidas bioquímicas.
Este capítulo se centra en la valoración del tamaño corporal y
el estado nutricional, así como en el estudio del crecimiento,
la edad gestacional y el desarrollo puberal.
Componentes de la exploración física
Valoración nutricional
A partir de la anamnesis y la exploración física, valore el estado nutri-
cional del paciente, lo que incluye:
• Datos recientes de crecimiento, pérdida o ganancia de peso
• Enfermedades crónicas que influyen en el estado nutricional o en
la ingesta
• Toma de fármacos y suplementos
• Valoración de la ingesta de nutrientes
Valoración del crecimiento
Obtenga las siguientes mediciones del tamaño corporal y compárelas
con tablas normalizadas:
• Estatura en bipedestación
• Peso
• Calcule el IMC
• Circunferencia de la cintura
• Calcule los cocientes cintura/estatura y cintura/cadera
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El alimento nutre al organismo suministrándole los nutrientes
y calorías necesarios para su funcionamiento de tres formas
posibles:
• Aportando la energía para las actividades necesarias.
• Formando y manteniendo los tejidos corporales.
• Regulando los procesos corporales.
Los nutrientes necesarios para el cuerpo se dividen en
macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y grasas),
micronutrientes (vitaminas, minerales y electrólitos) y agua.
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Los requisitos de energía se basan en el equilibrio del gasto
energético, asociado al tamaño y la composición corporales
y al grado de actividad física. Un equilibrio apropiado con-
tribuye a la buena salud a largo plazo y permite mantener
una actividad física óptima. La nutrición adecuada, obtenida
a través de una dieta equilibrada, facilita el crecimiento, ya se
trate del aumento de tamaño del individuo o del de un órgano.
El crecimiento depende también de una serie de influencias de
carácter endocrino, genético, ambiental y nutricional.
Para un crecimiento y desarrollo normales, numerosas hormo-
nas deben interaccionar y mantenerse en equilibrio (fig. 8-1). Dos
hormonas hipotalámicas se encargan del control de la síntesis
de hormona del crecimiento y de su secreción en la adenohi-
pófisis. La hormona liberadora de la hormona del crecimiento
(GHRH) estimula la hipófisis para liberar hormona del crecimien-
to. La somatostatina, u hormona inhibidora de la hormona del
crecimiento (GHIBH), inhibe la secreción de GHRH y tirotropina
(TSH). La hormona del crecimiento se secreta a modo de impulsos
y el 70% de su secreción tiene lugar durante el sueño profundo
(Sam y Frohman, 2008). Esta hormona promueve el crecimiento y
aumenta el tamaño de los órganos; además, regula el metabolismo
de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos.
La hormona tiroidea estimula la secreción de hormona del
crecimiento y la producción de factor de crecimiento seudoin-
sulínico de tipo 1 (IGF-1) y de las interleucinas 6 y 8 (IL-6 e
IL-8), que desempeñan un importante papel en la formación y
resorción del hueso. Las hormonas tiroideas influyen también
en el crecimiento y la maduración de otros tejidos corporales.
El IGF-1 es una hormona del crecimiento producida por el
hígado y en los tejidos periféricos, como el hueso. A través de la
activación de receptores de IGF-1 en todo el organismo, el IGF-1
ejerce un efecto de retroalimentación negativa en la secreción
de la hormona del crecimiento y actúa como mediador en el
efecto de esta hormona sobre las células del hueso, el mús-
culo, el sistema nervioso y el sistema inmunitario (Werner
et al., 2008). La grelina, un péptido conocido como «hormona
del hambre», ayuda a controlar la liberación de hormona del
crecimiento e influye en la ingesta de alimentos y en el desa-
rrollo de obesidad (Sakata y Sakai, 2010).
La leptina tiene un papel fundamental en la regulación de la
masa grasa corporal, y se cree que su concentración actúa como
desencadenante de la pubertad al informar al sistema nervioso
central de que existen un estado nutricional y una masa grasa
corporal adecuados para permitir los cambios y el crecimiento
puberales (Low, 2011). Antes de la pubertad, la composición
corporal no difiere demasiado entre los niños y las niñas. Sin
105
Anatomía y fisiología 106 8 Crecimiento y nutrición

FIGURA 8-1  La hormona del crecimiento (GH) acelera directamente la velocidad de síntesis de las proteínas en el músculo esquelético y los huesos.
El factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo 1 (IGF-1) es activado por la hormona del crecimiento y sostiene indirectamente la formación de nuevas
proteínas en los miocitos y el hueso. (Tomado de Telleen, 2015.)

embargo, durante este período, con el incremento de la leptina,
aparece una disminución relativa del porcentaje de grasa en
los chicos y un aumento en las chicas (Rogol, 2010). Durante
la pubertad, las gónadas empiezan a secretar testosterona y
estrógenos. El aumento de los valores de estas hormonas activa
la liberación de gonadotropinas (hormona luteinizante [LH]
y hormona foliculoestimulante [FSH]) desde el hipotálamo,
que estimulan las gónadas para que liberen más hormonas
sexuales. Los genitales crecen hasta proporciones adultas. La
testosterona potencia el desarrollo muscular y la maduración
sexual, y promueve la maduración ósea y el cierre epifisario. Los
estrógenos estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios femeninos, regulando la aparición de los «estiro-
nes» de crecimiento y la aceleración de la maduración esque-
lética y la fusión epifisaria. Los andrógenos, secretados por las
glándulas suprarrenales, fomentan la masculinización de los
caracteres sexuales secundarios y la maduración del esqueleto.
El crecimiento en la pubertad depende de la interacción
entre la hormona del crecimiento, el IGF-1, la leptina y los este-
roides sexuales (andrógenos). Los esteroides sexuales estimulan
un aumento de secreción de hormona del crecimiento, que a su
vez interviene en el espectacular incremento del IGF-1. Como
resultado se produce el crecimiento acelerado adolescente.
Diferencias en el crecimiento por sistemas
orgánicos
Cada órgano o sistema orgánico se distingue por un período
concreto de crecimiento rápido, marcado por la diferenciación
celular acelerada. Cada persona tiene un cronograma de creci-
miento y un resultado final de este proceso únicos, pero los patro-
nes secuenciales del crecimiento son constantes. Los factores
ambientales o un proceso fisiopatológico anómalo pueden inter-
ponerse e influir en el patrón de crecimiento esperado (fig. 8-2).
El crecimiento del sistema musculoesquelético y de la
mayoría de los órganos, como el hígado y los riñones, sigue
las curvas descritas para la estatura. Se considera que el cre-
cimiento musculoesquelético se ha completado cuando las
apófisis de los huesos largos alcanzan su fusión total al final
de la pubertad. Más del 90% de la masa esquelética se ha desa-
rrollado ya a los 18 años (Reiter y Rosenfield, 2008).
El peso está estrechamente relacionado con el crecimiento
en estatura y con el desarrollo de los órganos. Ambos procesos
se ven influidos por la idoneidad de la nutrición, que con-
tribuye a determinar el número y el tamaño de las células
adiposas, cuyo número aumenta a lo largo de toda la infancia.
Las diferencias por sexos en lo que respecta al depósito de
grasa se establecen durante la lactancia y continúan hasta el
final de la adolescencia.
Los tejidos linfáticos (es decir, ganglios linfáticos, bazo,
amígdalas, adenoides y linfocitos sanguíneos) son reducidos
en relación con las dimensiones corporales totales, pero están
bien desarrollados al nacer. Estos tejidos crecen con rapidez
hasta alcanzar las dimensiones adultas en torno a los 6 años
de edad. A los 10 o 12 años, los tejidos linfáticos alcanzan su
máximo desarrollo, con aproximadamente el doble de las
dimensiones adultas y durante la adolescencia se van redu-
ciendo hasta alcanzar su tamaño adulto.
Los órganos reproductores internos y externos crecen
lentamente antes de la pubertad. Después, durante la adoles-

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cencia, aumentan su tamaño al doble, maduran y se vuelven
funcionales.
El cerebro, junto con el cráneo, los ojos y los oídos, com-
pleta su desarrollo físico más rápidamente que cualquier otra
parte del cuerpo. El período de crecimiento del encéfalo más
rápido y crítico se produce entre la concepción y los 3 años de
edad. A las 34 semanas de gestación se ha alcanzado el 65%
del peso del cerebro. Las materias gris y blanca mielinizada
aumentan de forma espectacular entre las semanas 34 y 40
de gestación. En el nacimiento a término, la estructura del
cerebro está completa y se estima que consta de unos 1.000
millones de neuronas. Las células gliales, las dendritas y la
mielina continúan desarrollándose después del nacimiento y
se considera que, a los 3 años, la mayor parte del encéfalo se ha
FIGURA 8-2  Tasas de crecimiento del cuerpo en su conjunto y de tres
tipos de tejidos. Tipo linfoide: timo, ganglios linfáticos y masas linfáticas
intestinales. Tipo nervioso: cerebro, duramadre, médula espinal, aparato
óptico y dimensiones craneales. Tipo general: cuerpo en su conjunto;
dimensiones externas y sistemas respiratorio, digestivo, renal, circulatorio
y musculoesquelético. Tipo genital: comprende el sistema reproductor.
(Modificado de Harris JA et al., 1930.)
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FIGURA 8-3  Cambios en las proporciones corporales desde las 8 semanas de gestación hasta la edad adulta.
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8 Crecimiento y nutrición 107
desarrollado (Fiegelman, 2011). El perímetro cefálico aumenta
en lactantes y niños pequeños a medida que el cerebro crece.
Durante la adolescencia, el tamaño de la cabeza aumenta
debido al desarrollo de los senos aéreos y al engrosamiento
del cuero cabelludo y del cráneo.
Lactantes y niños
El cambio de las proporciones corporales que se produce a
medida que los lactantes y los niños crecen está relacionado
con el patrón de crecimiento musculoesquelético (fig. 8-3).
El crecimiento de la cabeza predomina durante el período
fetal. La ganancia de peso fetal discurre en paralelo al crecimien-
to en longitud y alcanza su máximo durante el tercer trimestre
de gestación, con un aumento del tamaño de los órganos. El
peso de un lactante al nacer se ve influido por la predisposición
genética, la edad gestacional, el peso de la madre antes del emba-
razo, el peso que gane durante este, las exposiciones ambientales
(como el tabaquismo pasivo), la salud general de la madre y las
Anatomía y fisiología
enfermedades intercurrentes o las complicaciones durante el
embarazo, como la diabetes gestacional.
Durante la primera infancia predomina el crecimiento del
tronco. El aumento de peso es rápido en un primer momento,
pero su velocidad disminuye después del primer año de vida.
El contenido de grasa del cuerpo se incrementa lentamente
cuando empieza el desarrollo fetal y después aumenta durante
la primera infancia.
Las piernas son la parte del cuerpo que crece a mayor velo-
cidad durante la infancia, en la que se registra un aumento
de peso regular. La grasa corporal se incrementa lentamente
hasta los 7 años, momento en el que se produce un crecimiento
prepuberal previo al «estirón» que tiene lugar en la pubertad.
El tronco y las piernas se alargan durante la adolescencia, y
la masa corporal magra aumenta un promedio de un 80% en
hombres y mujeres (Cromer, 2011). Durante este período se
gana el 50% del peso ideal del individuo, y la masa esquelética
y los sistemas orgánicos duplican su tamaño.
En la adolescencia, los hombres experimentan un ensan-
chamiento de los hombros y un aumento de la musculatura,
mientras que en las mujeres se produce un ensanchamiento
de la pelvis. Los hombres registran un pequeño aumento de la
grasa corporal al principio de la adolescencia y, a continuación,
presentan una ganancia de la masa corporal magra, que, como
media, alcanza el 90%. Las mujeres acumulan grasa subcutá-
 108 8 Crecimiento y nutrición
CUADRO 8-1  Investigación epigenética y nutrición
La investigación epigenética está evidenciando una asociación del
genoma del individuo y la exposición ambiental durante la vida fetal
con la salud en la edad adulta. La desnutrición durante el segundo y
el tercer trimestres de embarazo parece influir en el feto en momentos
críticos de su desarrollo. La desnutrición (por mala nutrición de la
madre o por un entorno intrauterino deficiente) provoca estrés en el
feto, con modificaciones adaptativas y permanentes en los procesos
Revisión de los antecedentes relacionados
endocrinos y metabólicos del lactante. La restricción del crecimiento
fetal y un bajo peso al nacer para la edad gestacional se asocian a un
aumento de factores de riesgo cardiovascular en la edad adulta, como
hipertensión, resistencia a la insulina y anomalías en el metabolismo
lipídico. Estos factores de riesgo dependen también de la nutrición y
del crecimiento después del nacimiento. El aumento de la nutrición
da lugar a un crecimiento compensador en estos lactantes de mayor
riesgo durante los primeros 2 años de vida y el niño experimentará
un incremento del índice de masa corporal y de la grasa corporal a
los 5 años de edad.
Tomado de Cota y Allen, 2010.
nea y registran una pequeña disminución de la masa corporal
magra, que, como media, se establece en el 75% (Cromer, 2011).
Pacientes gestantes
Durante la gestación se produce un aumento progresivo del
peso, aunque su magnitud varía en las distintas pacientes. El
crecimiento del feto es responsable de un aumento de peso
de entre 3 y 4 kg, mientras que el resto es debido al que expe-
rimentan los tejidos maternos:
• Volumen de líquidos: 1-1,5 kg.
• Volumen sanguíneo: 1,5-2 kg.
• Aumento mamario: 0,5-1 kg.
• Aumento uterino: 1 kg.
• Líquido amniótico: 1 kg.
• Grasa y reservas proteínicas maternas: 2-3 kg.
La velocidad del aumento de peso deseable sigue una
curva a lo largo de los tres trimestres de embarazo, de modo
que es lenta durante el primero y más rápida durante el
segundo y el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos
es responsable de la mayor parte del peso ganado durante el
primer y el segundo trimestres, mientras que el crecimiento
fetal es el que genera la mayor parte del aumento de peso
en el tercero.
La nutrición materna antes y durante el embarazo y
la lactancia suele ejercer efectos sutiles en el desarrollo
cerebral del lactante y en el resultado de la gestación. Las
pacientes que experimentan una ganancia de peso inade-
cuada están expuestas a un mayor riesgo de bajo peso del
lactante al nacer. La investigación epigenética está poniendo
de manifiesto los posibles efectos de una nutrición materna
inadecuada sobre la salud del feto en la edad adulta (cua-
dro 8-1).
La pérdida de peso tras el parto suele tener lugar duran-
te los primeros 6 meses, y la mayor parte se produce en los
primeros 3 meses. Las pacientes que ganaron más peso del
recomendado durante el embarazo tienen menos probabili-
dades de volver al peso que tenían antes de la gestación y son
más propensas a sufrir obesidad y sus consecuencias sobre
la salud en el futuro.
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Adultos mayores
Generalmente, en los adultos mayores la estatura comienza a
disminuir a partir de los 50 años. Los discos intervertebrales
se adelgazan y aparece cifosis, con posibilidad de compresión
vertebral por la osteoporosis.
Es frecuente que los mayores de 60 años tengan un menor
peso en relación con la estatura y el índice de masa corporal
(IMC), y una pérdida de peso del 5% a lo largo de varios años.
También aumenta la grasa corporal, a medida que el músculo
esquelético disminuye y se reduce la secreción de esteroides
anabolizantes. Asimismo, es frecuente que los adultos mayores
realicen menos actividad física, lo que contribuye a la pérdida de
músculo esquelético, con un aumento del riesgo de pérdida
de función y discapacidad asociado (Kalyani et al., 2014). Las reco-
mendaciones de actividad física varían con la edad. Consúltense
en la tabla 8-1 las directrices de actividad física por grupos de edad
del Department of Health and Human Services (HHS) de EE. UU.
Junto con un descenso de la actividad física, en los últimos
15 o 20 años se ha demostrado el aumento del sobrepeso y de
la obesidad en esta población. Igualmente, se ha evidenciado
una reducción del tamaño y del peso de varios órganos asociada
al envejecimiento, en especial del hígado, de los pulmones y
de los riñones (McCance et al., 2015).
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS
Para cada uno de los trastornos tratados en este apartado se refie-
ren las cuestiones específicas que deben incluirse en los antece-
dentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas
referidas a dichas cuestiones proporcionan pistas que permiten
orientar la exploración física y desarrollar una evaluación diag-
nóstica apropiada. Asimismo, para cada alteración se destacan
preguntas que aluden al uso de fármacos (con y sin receta), así
como a los tratamientos complementarios y alternativos.
Antecedentes de la enfermedad actual
Pérdida de peso
• Comparación con el peso habitual; período de tiempo
(repentina, gradual); intencionada o no:
• Pérdida de peso deseada: patrón de alimentación, plan
de dieta utilizado, preparación de las comidas, evitación
de grupos de alimentos, ingesta media de calorías diaria,
apetito, patrón de ejercicio, participación en grupos de
apoyo, objetivo de peso.
• Pérdida de peso no deseada: anorexia; vómitos o diarrea,
dificultad de deglución, otros síntomas de enfermedad,
período de tiempo; micción frecuente, sed excesiva;
cambios en el estilo de vida, actividad, estado de ánimo
y nivel de estrés.
• Preocupación por el peso o la figura corporal: nunca se
siente suficientemente delgado, ayunos, ingesta de calo-
rías inusualmente estricta; restricciones de alimentos no
habituales o hambre insaciable; uso excesivo de laxantes,
vómitos inducidos; amenorrea; exceso de ejercicio; ingesta
de alcohol.
• Fármacos: quimioterapia, diuréticos, insulina, fluoxetina,
anorexígenos con y sin receta, laxantes, hipoglucemiantes
orales, esteroides, fitoterapia.
 8 Crecimiento y nutrición 109

TABLA 8-1  Directrices de las Physical Activity Guidelines for Americans

EDAD RECOMENDACIONES
De 6 a 17 años • Los niños y adolescentes deben realizar 60 min (1 h) o más de actividad física al día.
• Aeróbica: la mayor parte del tiempo debe emplearse en una actividad física aeróbica moderadaa o enérgicab, y debe incluir una
actividad física enérgica 3 días a la semana.
• Fortalecimiento de los músculosc: como parte de los 60 min o más de actividad física, los niños y adolescentes deben incluir actividad
física de fortalecimiento de los músculos al menos 3 días a la semana.
• Fortalecimiento óseod: como parte de los 60 min o más de actividad física, los niños y adolescentes deben incluir actividad física de
fortalecimiento óseo al menos 3 días a la semana.

Revisión de los antecedentes relacionados

De 18 a 64 años
A partir de 65 años
• Es importante alentar a niños y adolescentes a participar en diversas actividades físicas adecuadas para su edad, placenteras y que
ofrezcan variedad.
• Todos los adultos deben evitar la inactividad. Siempre es mejor algo de actividad que ninguna, y los adultos que participan en
cualquier actividad física obtienen beneficios para su salud.
• Para lograr beneficios importantes para su salud, los adultos deben realizar al menos 150 min (2,5 h) de una actividad física aeróbica
moderada a la semana o 75 min (1,25 h) de actividades enérgicas, o la combinación equivalente de actividades moderadas y
enérgicas. La actividad aeróbica debe realizarse en sesiones de al menos 10 min y, preferiblemente, ha de distribuirse a lo largo de la
semana.
• Para obtener beneficios mayores y más amplios para la salud, los adultos deben participar en una actividad física aeróbica moderada
durante 300 min (5 h) a la semana o en una enérgica durante 150 min a la semana, o realizar una combinación equivalente de
actividades moderadas y enérgicas. Los beneficios para la salud aumentan si se participa en otras actividades físicas además de las
indicadas.
• Los adultos deben incluir actividades de fortalecimiento muscular en las que estén implicados todos los grupos musculares principales
2 días o más a la semana.
• Los adultos mayores deben seguir las normas para los adultos, pero, si no es posible, han de mantenerse tan físicamente activos como
sus posibilidades y su estado lo permitan.
• Los adultos mayores deben hacer ejercicio para mantener o mejorar el equilibrio si existe riesgo de caídas.
• Los adultos mayores deben determinar su nivel de esfuerzo para una actividad física en relación con su nivel de forma física.
• Los adultos mayores con afecciones crónicas deben comprender si estas afectan a su capacidad de realizar de forma segura una
actividad física regular y cómo lo hacen.

a
Actividad física moderada: actividad aeróbica que aumenta la frecuencia cardíaca y la respiración; en la escala de capacidad del sujeto de 0 a 10, equivaldría normalmente a una valoración de 5 o 6; algunos ejemplos
son caminar enérgicamente, bailar, nadar y montar en bicicleta.
b
Actividad física enérgica: actividad aeróbica que aumenta mucho la frecuencia cardíaca y la respiración; en la escala de capacidad del sujeto de 0 a 10, equivaldría normalmente a una valoración de 7 u 8; algunos
ejemplos son hacer jogging, jugar al tenis, hacer series de largos nadando o subir cuestas en bicicleta.
c
Actividad de fortalecimiento muscular: actividad física, incluido el ejercicio, que incrementa la fuerza muscular ósea, la potencia, la resistencia y la masa; comprende el entrenamiento de la fuerza y de la resistencia, y
ejercicios de fuerza y resistencia musculares.
d
Actividad de fortalecimiento óseo: actividad física que produce un impacto o una fuerza de tensión en los huesos, lo que favorece el crecimiento y la fuerza del hueso; algunos ejemplos son correr, saltar a la comba y
levantar pesas.
Adaptado del U.S. Department of Health and Human Services, 2008.

Ganancia de peso • Pérdidas externas (p. ej., fístulas, heridas, abscesos, pérdida

• Peso total ganado: período de tiempo, repentino o gradual, crónica de sangre, diálisis crónica).
deseado o no, posibilidad de embarazo.
• Cambios en el estilo de vida: cambios en los aspectos Antecedentes médicos
sociales de las comidas; más comidas fuera de casa; come
• Enfermedad crónica: hepática, celíaca, inflamatoria intestinal,
rápidamente y «sobre la marcha»; cambios en los patrones
resección quirúrgica del aparato digestivo, diabetes, insufi-
de preparación de comidas; cambios en los patrones de
ciencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo, hipertiroidismo,
ejercicio, estado de ánimo, nivel de estrés o ingesta de
insuficiencia pancreática, infección crónica (p. ej., virus de la
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alcohol.
inmunodeficiencia humana [VIH] y tuberculosis) o alergias.
• Fármacos: esteroides, anticonceptivos orales, antidepresi-
• Esfuerzos previos para perder o ganar peso: peso a los 21
vos, insulina.
años, peso corporal máximo, peso mínimo como adulto.
Cambios en las proporciones corporales • Diagnóstico previo de trastornos de la alimentación, hipo-
glucemia.
• Rasgos faciales toscos, agrandamiento de manos y pies, cara
de luna.
• Cambios en la distribución de la grasa: tronco-cintura o Antecedentes familiares
generalizada. • Obesidad, dislipidemia (cuadro 8-2).
• Estatura escasa o elevada de forma constitucional, pubertad
Aumento de los requisitos metabólicos precoz o retardada.
• Lactancia, prematuridad, cardiopatía congénita. • Trastornos genéticos o metabólicos: diabetes (véase la lista
• Fiebre, infección, quemaduras, traumatismo, embarazo, de enfermedades crónicas en el apartado «Antecedentes
hipertiroidismo, cáncer, deportista. médicos»).

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 110 8 Crecimiento y nutrición
CUADRO 8-2  Estadísticas sobre obesidad
y enfermedades crónicas
relacionadas con la dieta en EE. UU.
• En EE. UU., más de un tercio de los adultos mayores de 20 años
son obesos y otro tercio tiene sobrepeso. La dieta deficiente y la
inactividad física (con independencia del peso corporal) se asocian a
enfermedades crónicas graves, como la diabetes de tipo 2, la hiper-
tensión, la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y algunos tipos
Revisión de los antecedentes relacionados
de cáncer.
• Aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses (117
millones de personas) tienen una o varias enfermedades crónicas
prevenibles relacionadas con la dieta deficiente y la inactividad física.
• Más de 29 millones de adultos estadounidenses (el 9,3% de
la población) tienen diabetes. Más del 90% de estas personas
padecen diabetes tipo 2. Unos 86 millones más de adultos tienen
prediabetes.
• Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria,
accidente cerebrovascular, hipertensión e hipercolesterolemia)
afectaron al 35% de la población de EE. UU. en 2010. Aproxima-
damente 610.000 estadounidenses mueren por enfermedades
cardiovasculares cada año; 73,5 millones de adultos presentan
valores elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL). En torno
a 75 millones de adultos tienen hipertensión, y un tercio adicional
muestran prehipertensión.
• Los cánceres relacionados con problemas en la dieta incluyen los
de mama (postmenopáusico), endometrio, colon, riñón, vesícula
biliar e hígado.
• La Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity de los Centers
for Disease Control and Prevention posee mucha información y
recursos útiles para los pacientes y los profesionales sanitarios
(www.cdc.gov/nccdphp/dnpao/index.html).
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/obesity/index.html) y
2015-2020 Dietary Guidelines for Americans.
• Trastornos de la alimentación: anorexia, bulimia.
• Alcoholismo.
Antecedentes personales y sociales
• Nutrición: apetito; ingesta calórica habitual; vegetarianismo;
guías terapéuticas de nutrición médica seguidas; prácticas
de alimentación religiosas/culturales; proporción de gra-
sas, proteínas e hidratos de carbono en la dieta; ingesta de
vitaminas y minerales importantes (p. ej., vitaminas A, C y
D; hierro; calcio; folato).
• Consumo de suplementos de vitaminas, minerales y hierbas.
• Peso y estatura habituales; peso y estatura actuales; capaci-
dad de mantener el peso, objetivo de peso.
• Consumo de alcohol.
• Consumo de drogas.
• Inseguridad alimentaria (p. ej., disponibilidad limitada o incierta
de alimentos nutricionalmente adecuados y seguros); ingresos
limitados/fijos; opción de ser elegido para el Supplemental
Nutrition Assistance Program (SNAP; antes Food Stamp Pro-
gram); elementos de estrés económicos y psicosociales.
• Valoración funcional (p. ej., capacidad de hacer la compra y
preparar comidas); acceso a alimentos sanos cerca del domi-
cilio; acceso a equipos de almacenamiento/preparación de
comidas (frigorífico, cocina, horno).
• Situaciones típicas a la hora de comer, acompañantes, entorno
vital.
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• Uso de suplementos orales, alimentación por sonda, nutri-
ción parenteral.
• Dentición: dentadura postiza, dientes ausentes, enfermedad
de las encías.
Lactantes y niños
• Edad gestacional estimada, peso, longitud y perímetro
cefálico al nacer.
• Seguimiento de la curva de percentil de crecimiento.
• Cambios no explicados en el peso, la longitud o el perímetro
cefálico.
• Escaso crecimiento/desarrollo: una o más desviaciones
estándar menos en el patrón de la curva de crecimiento;
por debajo del percentil 5 en peso o estatura; lactantes
pequeños para la edad gestacional; calidad del vínculo y
de la interacción progenitor-lactante; factores de estrés
psicosocial e inseguridad alimentaria.
• Aumento de peso rápido: sobrealimentación.
• Nutrición: frecuencia y duración de la lactancia materna;
tipo y cantidad de leche de fórmula; método de preparación
de la leche de fórmula; tiempo que tarda en beberse una
toma; ingesta de proteínas, calorías, vitaminas y minerales
adecuada para el crecimiento; vegetarianismo; alergia a
las proteínas de la leche de vaca y a otros alimentos; suple-
mentos de vitaminas y minerales; número de raciones de
comida rápida tomadas cada semana; opción de ser elegido
para el programa Women, Infants, and Children (WIC) o
para programas de desayuno y comida en la escuela.
• Horas de tiempo ante la pantalla al día (p. ej., televisión, uso
del ordenador, videojuegos y juegos electrónicos); acceso a
zonas seguras para la actividad física.
• Enfermedad crónica: fibrosis quística, fenilcetonuria (PKU),
enfermedad celíaca, metabolopatías congénitas de los hidra-
tos de carbono, trastornos de oxidación de aminoácidos y
ácidos grasos, tirosinemia, homocistinuria, síndrome de
Prader-Willi.
• Desarrollo: consecución de los hitos a las edades apropiadas.
• Anomalías congénitas, prematuridad, hospitalización neo-
natal prolongada, fisura palatina, malformación del paladar,
protrusión de la lengua, trastornos de la alimentación y la
deglución, alimentación prolongada por sonda enteral (gas-
trostomía y gastroyeyunostomía), reflujo gastroesofágico,
síndrome de malabsorción o diarrea crónica, intolerancia
a la leche de fórmula, trastornos neurológicos, cardiopatía
congénita, otros.
Adolescentes
• Inicio de la maduración sexual de las niñas: precoz (antes de
los 7 años) o retrasada (después de los 13); signos de desa-
rrollo de las mamas y el vello púbico, edad de la menarquia.
• Inicio de la maduración sexual de los niños: precoz (antes
de los 9 años) o retrasada (después de los 14); signos de
desarrollo genital y del vello púbico.
• Estatura corta: crecimiento menor que el de los niños de la
misma edad, cambio de talla de la ropa y el calzado durante
el año anterior, extremidades demasiado cortas o largas en
relación con el tronco, estatura de los padres, tamaño de la
cabeza desproporcionado en relación con el cuerpo.
• Estatura elevada: estatura de los padres, crecimiento más
rápido que el de los niños de la misma edad, signos de
maduración sexual temprana.

• Nutrición: ingesta de proteínas, calorías, vitaminas y minera-
les adecuada para el crecimiento; vegetarianismo; número de
veces a la semana que ingiere comida rápida; alergias alimen-
tarias; suplementos de vitaminas y minerales; suplementos de
hierbas; anorexígenos; uso de laxantes; consumo de alcohol.
• Preocupación por el peso: excesiva preocupación por desa-
rrollar masa muscular, perder grasa corporal; exceso de ejer-
cicio; se pesa a diario, presume de perder peso, objetivos de
peso; omite de la dieta los alimentos y grupos de alimentos
que considera que engordan.
• Factores de riesgo de trastornos de la alimentación:
• Preocupación por el peso.
• Baja autoestima, personalidad perfeccionista.
• Trastornos de percepción de la propia imagen.
• Dolencias médicas crónicas (diabetes insulinodependiente).
• Antecedentes familiares de trastornos de la alimenta-
ción, obesidad, alcoholismo o trastornos afectivos.
• Presión cultural para ser delgado o tener buen rendimiento.
• Deportista preocupado por destacar en el deporte (gimnas-
tas, patinadores sobre hielo, boxeadores y luchadores).
• Deseo compulsivo de comer, restricciones.
• Alimentación compulsiva/atracones.
• Dificultades en la comunicación y en la resolución de
conflictos; separación de las familias.
• Uso de anorexígenos y/o laxantes.
• Enfermedad crónica; por ejemplo, inflamatoria intestinal,
fibrosis quística, neoplasia maligna.
• Fármacos: esteroides, hormonas del crecimiento, esteroides
anabolizantes.
Pacientes gestantes
• Peso e IMC anteriores al embarazo, edad, ingesta dietética.
• Edad de la menarquia.
• Fecha de la última regla, patrón de ganancia de peso, seguimien-
to de una curva de ganancia de peso para el ciclo gestacional.
• Trastornos de la alimentación.
• Ganancia de peso durante el embarazo; ingesta de nutrien-
tes durante el embarazo (en particular proteínas, calorías,
hierro, folato, calcio); suplemento con vitaminas, hierro,
ácido fólico; opción de ser elegida para el programa WIC.
• Pica (antojo e ingestión de sustancias no nutritivas, como
almidón para la ropa, hielo, arcilla, glaseado crudo).
• Náuseas y vómitos.
• Lactancia: ingesta de nutrientes durante la lactancia (espe-
cialmente proteínas, calorías, calcio, y vitaminas A y C);
ingesta de líquidos (agua, zumos, leche, cafeína).
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• Enfermedad crónica: diabetes, enfermedad renal, otros.
Adultos mayores
• Nutrición: aumento o pérdida de peso, ingresos adecuados para
comprar alimentos, interés y capacidad para preparar comidas,
participación en programas de alimentación para adultos mayo-
res, interacción social a la hora de la comida, número de comidas
y tentempiés al día, transporte a supermercados y acceso a
alimentos saludables, dentaduras postizas mal ajustadas.
• Nivel de energía, ejercicio/actividades habituales.
• Enfermedad crónica: diabetes, nefropatía, cáncer, depresión,
cardiopatía, dificultad para comer solo, masticar o deglutir, dis-
función deglutoria después de un accidente cerebrovascular.
• Interacciones entre alimentos, nutrientes y fármacos (cua-
dro 8-3).
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8 Crecimiento y nutrición 111
CUADRO 8-3  Interacciones entre alimentos,
nutrientes y fármacos
Los fármacos pueden afectar a la ingesta y al estado nutricional de la
misma manera que algunos alimentos, y los nutrientes contenidos en
ellos, pueden afectar a la absorción, el metabolismo y la excreción de
los fármacos. Por ejemplo, una ingesta elevada y continua de zumo de
pomelo mientras se toma simvastatina aumenta la biodisponibilidad
del fármaco, lo que con frecuencia se asocia a un incremento del
Revisión de los antecedentes relacionados
riesgo de miopatía. Es importante evaluar los medicamentos que toma
un paciente para determinar su idoneidad, así como si existe alguna
posible interacción. El término «fármacos» comprende no solo aquellos
que se han adquirido con receta, sino también los que se han comprado
sin ella. Con frecuencia, los pacientes no se acuerdan de enumerar
los suplementos de vitaminas, minerales, hierbas y proteínas durante
la anamnesis, salvo que se les pregunte específicamente por ellos.
Factores de riesgo
Posibles efectos de los fármacos sobre la ingesta
y el estado nutricionales
• Alteración de la ingesta de alimentos debida a alteración del gusto/
olfato, irritación gástrica, bezoares (concreciones de alimento que se
encuentran en el estómago y/o el intestino), aumento/disminución
del apetito, náuseas/vómitos
• Alteración de la absorción de los nutrientes por alteración del pH
digestivo, aumento/disminución de la actividad de los ácidos biliares,
alteración de la motilidad digestiva, inhibición enzimática, lesión de las
paredes celulares mucosas, complejos nutriente-fármaco insolubles
• Modificación del metabolismo de los nutrientes debido a un antagonismo
con vitaminas (p. ej., la warfarina es un antagonista de la vitamina K)
• Alteración de la excreción de nutrientes por pérdida urinaria o fecal
Determinación de la idoneidad de la dieta
La anamnesis de la ingesta de alimentos y bebidas de una perso-
na permite estimar la idoneidad de la dieta. Esta se puede realizar
mediante recordatorios de la dieta durante 24 h o diarios de ali-
mentos de 3 o 4 días, que deben incluir un día del fin de semana.
Existen varios métodos para medir la ingesta de nutrientes.
Dieta en el recordatorio de 24 h
El recordatorio de 24 h es un método utilizado frecuentemente
para obtener una anamnesis de la ingesta de alimentos. Pida
al paciente que enumere todos los alimentos, las bebidas y los
tentempiés consumidos en las últimas 24 h. Formule preguntas
específicas sobre el método de preparación de los alimentos, la
cantidad de la ración, la cantidad de bebidas edulcoradas y el uso
de sal u otros aditivos. Para algunos autores, el método de recuer-
do de 24 h proporciona una visión muy limitada de la ingesta
real del sujeto a lo largo del tiempo y puede inducir a error. Las
personas pueden ser incapaces de recordar con precisión todo lo
que comieron el día anterior e introducir grandes imprecisiones
en la interpretación de esta información. En la actualidad se
dispone de diversas herramientas de recordatorio de 24 h en
línea, como la Automated Self-Administered 24-Hour (ASA24)
Dietary Assessment Tool (https://epi.grants.cancer.gov/asa24/).
Los pacientes indican que el uso de este tipo de herramientas
les supone una carga de trabajo mínima y altos índices de satis-
facción en comparación con la conseguida con la valoración de
la anamnesis de la ingesta alimentaria típica (Arab et al., 2010).
 112 8 Crecimiento y nutrición
Diario de alimentos
El diario de alimentos es el método más exacto, pero también
el más laborioso para el paciente y el profesional sanitario.
Ofrece una visión retrospectiva de los hábitos alimentarios y
de la ingesta diaria del paciente, que se registran según se van
produciendo. También permite obtener datos importantes que
pueden ayudar a identificar áreas problemáticas. La página
web ChooseMyPlate.gov del USDA contiene una herramienta
útil de uso en línea para el seguimiento de la ingesta diaria
de alimentos y bebidas por grupos de alimentos (cereales,
verduras, frutas, lácteos y proteínas), y de la actividad física,
en www.supertracker.usda.gov. Véase el cuadro 8-4.
Seguridad del paciente
Exploración y hallazgos
ChooseMyPlate.gov
ChooseMyPlate.gov proporciona información práctica, consejos y herra-
mientas de uso en línea que ayudan a las personas a elaborar dietas
sanas (fig. 8-4). ChooseMyPlate.gov se basa en las recomendaciones
más actuales de las Dietary Guidelines for Americans de 2015 a 2020.
Estas normas, publicadas cada 5 años por los HHS y el USDA, apor-
tan información basada en pruebas y consejos para elegir un patrón
alimentario saludable que se centre en alimentos y bebidas ricos en
nutrientes, y ayuda a conseguir y mantener un peso saludable. Las
normas completas pueden consultarse en www.cnpp.usda.gov/2015-
2020-dietary-guidelines-americans. Se puede acceder al sitio web
ChooseMyPlate.gov para crear un plan diario de alimentación basado
en la edad, el sexo, el peso, la estatura y el nivel de actividad física. Las
personas pueden seguir y analizar su dieta y sus hábitos de actividad
física, y comprobar el valor nutricional de alimentos específicos.
ChooseMyPlate.gov destaca los siguientes mensajes clave:
• Centrarse en la variedad, la cantidad y el valor nutricional.
• Elegir comidas y bebidas con menos cantidad de grasas saturadas,
sodio y azúcares añadidos.
• Empezar con pequeños cambios para conseguir estilos de alimen-
tación más saludables.
• Apoyar la alimentación sana en todas las personas.
• Para más información, consulte www.choosemyplate.gov/MyPlate
FIGURA 8-4  ChooseMyPlate. (Tomado del U.S. Department of Agri-
culture, ChooseMyPlate.gov.)
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CUADRO 8-4  Cálculo del índice de masa corporal
Fórmula para calcular el IMC en kilogramos y centímetros:
Peso (en kilogramos) ÷ Estatura (en metros)2
Fórmula para calcular el IMC en libras (no olvide convertir las onzas
a un decimal) y pulgadas:
[Peso (en libras) ÷ Estatura (en pulgadas)2 ] × 703
Mediciones del análisis de los nutrientes
Realice un análisis de nutrientes utilizando un método de
anamnesis o recuerdo de la ingesta. Pueden encontrarse
formularios de cribado de la nutrición y herramientas para
su uso en línea en la página web del Food and Nutrition
Information Center del USDA (https://fnic.nal.usda.gov).
Las preguntas pueden modificarse para su aplicación a
lactantes, niños, adultos mayores o circunstancias especia-
les. Otros programas de análisis de nutrientes de uso en
línea y aplicaciones para dispositivos electrónicos ofrecen
el método más rápido y eficiente de análisis de la ingesta de
nutrientes de un sujeto. El análisis puede realizarse durante
1 día o más para obtener la media de todos los nutrientes
seleccionados.
Dietas vegetarianas
Las dietas vegetarianas pueden satisfacer todas las recomen-
daciones de nutrientes. La clave es consumir alimentos varia-
dos y en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades
calóricas del individuo. Si no se planifica cuidadosamente,
una dieta vegetariana puede ser deficitaria en cinco nutrien-
tes: proteínas, calcio (ovolactovegetariana y vegana), hierro,
vitamina B12 (vegana) y vitamina D. La Office of Dietary Sup-
plements de los National Institutes of Health dispone de
varios materiales educativos muy útiles para pacientes y
profesionales sanitarios sobre la efectividad, la seguridad
y la calidad de los suplementos alimentarios (https://ods.
od.nih.gov).
Food Guide Pyramids étnicas
Se dispone de Food Guide Pyramids para poblaciones étnicas
(p. ej., mediterránea, india, mexicana y asiática). Para consultar
ejemplos de Food Guide Pyramids étnicas y culturales, diríjase
al Food and Nutrition Information Center del USDA (www.nal.
usda.gov/fnic/ethniccultural-food-pyramids). Asimismo, un
recurso útil es el Oldways Preservation Trust (www.oldwayspt.
org).
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Equipo
• Balanza de plataforma con dispositivo de medición de estatura.
• Cinta métrica con marcas milimétricas.
• Balanza para lactantes.
• Dispositivo de medición en decúbito supino (para lactantes).
• Dispositivo de medición de estatura (para niños).
• Calculadora.

Peso y estatura
Para pesar al paciente, pídale que se quite casi toda la ropa y
los zapatos. Pídale que se coloque en el centro de la plataforma
de la báscula y anote la lectura digital. Si utiliza una balanza
manual, desplace la pesa mayor hasta el último incremento
de 20 kg en relación con el peso del paciente. Ajuste el peso
menor para equilibrar la balanza. Lea el peso hasta el 0,1 kg
más cercano. A lo largo del día, y de un día a otro, se produ-
cen variaciones en el peso por la modificación de los líquidos
corporales y del contenido intestinal. Cuando vigile el peso de
un paciente cada día o cada semana, péselo a la misma hora
del día y con la misma báscula.
Para medir la estatura, haga que el paciente se ponga en
pie, recto, con la espalda pegada al estadiómetro. Suba la
barra medidora y coloque en la parte superior de la cabeza del
paciente la pieza diseñada para ello. Redondee la lectura al
centímetro más cercano.
Índice de masa corporal
El IMC es la referencia más habitual de valoración del
estado nutricional y de la grasa corporal total. El índice
se correlaciona con la grasa corporal mediante medición
bajo el agua y absorciometría dual de rayos X. Aunque
la mayoría de las historias médicas electrónicas calculan
automáticamente el IMC, en el cuadro 8-4 se presenta la
fórmula. Para mujeres y hombres adultos, las clasificacio-
nes de peso y estatura en función del IMC (en kg/m2) son
las siguientes:
• Desnutrición: por debajo de 18,5.
• Peso adecuado para la altura: de 18,5 a 24,9.
• Sobrepeso: de 25 a 29,9.
• Obesidad: de 30 o mayor.
Vigile el IMC del paciente a lo largo del tiempo para iden-
tificar problemas nutricionales y obesidad. La prevalencia de
la obesidad en adultos a partir de 20 años de edad en 2011-
2014 fue del 36,3%. La prevalencia de la obesidad varía con
la edad: 32,3% en adultos de 20 a 39 años, 40,2% en adultos
de 40 a 59 años y 37% en adultos a partir de 60 años.
La obesidad varía también según la raza y la etnia. La tasa de
obesidad es máxima entre los negros no hispanos (48,1%),
seguido por los hispanos (42,5%) y los blancos no hispanos
(34,5%) (Ogden et al., 2015). Una pérdida importante de peso
y la caquexia suelen asociarse a una enfermedad debilitante
o a ayuno voluntario.
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INFORMACIÓN CLÍNICA
Control del peso
El ejercicio es un factor clave en el mantenimiento o la reducción del
peso corporal. Se recomienda el ejercicio aeróbico, como caminar
durante 30 min, al menos tres veces a la semana. Busque formas
de incrementar la actividad, como usar las escaleras en lugar del
ascensor o aparcar más lejos de la puerta de los comercios y el lugar
de trabajo. Limite el tiempo que los niños pasan sentados viendo vídeos
o la televisión, delante del ordenador o jugando con dispositivos elec-
trónicos. Anímelos a caminar, montar en bicicleta y practicar deportes
o actividades recreativas.
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8 Crecimiento y nutrición 113
Circunferencia de la cintura
y cociente cintura/estatura
La circunferencia de la cintura y el cociente cintura/estatura son
indicadores de la grasa visceral o de la obesidad abdominal. La
circunferencia de la cintura debe medirse en el punto más alto
de la cresta ilíaca con el sujeto en bipedestación y con una res-
piración mínima. Las personas de peso normal que tienen un
aumento de la circunferencia de la cintura suelen encuadrarse en
una categoría mayor en la clasificación de riesgo de enfermedad.
Una circunferencia de la cintura grande (> 89 cm en mujeres
y > 102 cm en hombres) se asocia a un aumento del riesgo de
diabetes de tipo 2, dislipidemia, hipertensión y enfermedad
cardiovascular. La monitorización de los cambios de la circunfe-
rencia de la cintura de una persona a lo largo del tiempo, con o
sin modificaciones del IMC, puede ayudar en la predicción del
Exploración y hallazgos
riesgo relativo de enfermedad, en términos de riesgo cardiovas-
cular y de enfermedades relacionadas con la obesidad.
El cociente cintura/estatura se calcula como la relación entre
la circunferencia de la cintura (cm) y la estatura (cm). Al igual
que la circunferencia de la cintura, el cociente cintura/estatura es
un potente factor predictivo de diabetes y enfermedad cardiovas-
cular en adultos (Ashwell y Gibson, 2016). Un cociente cintura/
estatura > 0,5 se asocia a un aumento del riesgo.
Véanse las tablas sobre circunferencia de la cintura de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en www.
cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_252.pdf.
Cociente cintura/cadera
El cociente cintura/cadera es otra medida de la distribución de la
grasa según el tipo corporal, aunque no es tan útil como el IMC
para evaluar la grasa corporal total. Una proporción excesiva
de grasa en el tronco y el abdomen (es decir, cuerpo con forma
ovoidea o de manzana) tiene una mayor asociación a riesgo de
diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, accidente cerebro-
vascular y cardiopatía isquémica que una mayor proporción de
grasa glútea (es decir, cuerpo con forma de pera). Mida la cintura
en el punto medio entre el borde costal y la cresta ilíaca, en
milímetros. Después mida la cadera en la parte más ancha de la
región glútea (fig. 8-5). Divida la circunferencia de la cintura por
la circunferencia de la cadera para obtener el cociente cintura/
cadera. Los cocientes mayores de 1 en hombres y mayores de
0,85 en mujeres son indicativos de una distribución central de
la grasa y de riesgo de trastornos relacionados con la obesidad.
Lactantes
La prestación de cuidados a los niños constituye un desafío,
dados los continuos cambios asociados al crecimiento y al
desarrollo. Preste mucha atención a las mediciones del peso
y de la talla, así como a la secuencia de los hitos del desarrollo
durante el seguimiento del niño a lo largo del tiempo.
El recién nacido que tiene las máximas probabilidades de
convertirse en un lactante sano es el nacido a término, con el
tamaño apropiado para la edad gestacional y sin antecedentes de
dificultad prenatal o perinatal. El peso de la mayoría de los niños
nacidos a término de los mismos padres varía en unos 100 g
con respecto al que tuvieron sus hermanos en el momento del
parto. Preste mucha atención a si la diferencia de peso al nacer
es inesperada. Si el recién nacido tiene un peso al nacer menor
 114 8 Crecimiento y nutrición
Exploración y hallazgos
FIGURA 8-5  Medición de la circunferencia de la cintura (A) y de la
cadera (B) para calcular el cociente cintura/cadera: circunferencia de
la cintura (cm)/circunferencia de la cadera (cm) = cociente cintura/cadera.
FIGURA 8-6  Medición de la longitud de un lactante. (Tomado de Hoc-
kenberry y Wilson, 2017.)
que el que tuvieron sus hermanos, valore con detenimiento una
posible anomalía congénita o los factores que podrían haber
contribuido a una restricción del crecimiento intrauterino. Los
recién nacidos con un peso al nacer mayor de 170 g o más res-
pecto al que tuvieron sus hermanos están en riesgo de presentar
hipoglucemia. Un aumento de peso más rápido del esperado
durante la primera infancia (p. ej., si el percentil de peso del
lactante aumenta continuamente en lugar de seguir una gráfica
de crecimiento en particular) se asocia a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular e hipertensión en la edad adulta
(Howe et al., 2014).
Longitud en decúbito
Mida la longitud de los lactantes entre el nacimiento y los 24
meses de edad en decúbito sobre el dispositivo de medición
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(fig. 8-6) y haga que el padre o la madre sujeten la cabeza
del niño sobre el panel craneal. Sujete las piernas del niño
y manténgalas estiradas con las rodillas rectas, colocando el
panel inferior en las plantas de los pies del niño. Efectúe la
lectura correspondiente con una aproximación de 0,5 cm.
Compare la medida con la registrada en la curva de crecimiento
para edad y sexo de la Organización Mundial de la Salud, y
determine el percentil del niño (fig. 8-7). Use la misma gráfica
de crecimiento para trazar las mediciones futuras de la lon-
gitud y para vigilar el crecimiento del lactante a lo largo del
tiempo (fig. 8-8; v. Información clínica, «Uso de la gráfica de
crecimiento adecuada»).
Al nacer, los niños sanos nacidos a término presentan una
longitud que oscila entre 45 y 55 mm, y estos valores aumentan
en un 50% en el primer año de vida (v. Información clínica,
«Fiabilidad de las medidas de longitud»).
INFORMACIÓN CLÍNICA
Uso de la gráfica de crecimiento adecuada
Aunque el niño pequeño puede ponerse en pie, usted siga midiendo
su longitud en decúbito hasta los 24 meses de edad y anote el
resultado en la gráfica de crecimiento de la Organización Mundial de
la Salud. Las mediciones de la longitud son de 0,7 a 0,8 cm mayores
que las de la talla o la estatura (Grummer-Strawn et al., 2010). Si
se aplica la estatura del niño en lugar de su longitud en la gráfica
de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud, se obtendrá
la impresión incorrecta de un crecimiento insuficiente. A los 24
meses de edad, mida la estatura del niño y anote los resultados en
las gráficas de crecimiento de los CDC para niños de 2 a 18 años
de edad. La mayoría de los sistemas de historia clínica electrónica
han incluido las gráficas de crecimiento de la Organización Mundial
de la Salud y los CDC.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Fiabilidad de las medidas de longitud
La fiabilidad de las medidas de longitud en recién nacidos es difícil
de garantizar, debido a la tendencia natural a la flexión del pequeño
y al moldeamiento del cráneo. En lactantes también es complicado
efectuar las mediciones, ya que los bebés tienden a resistirse y a
moverse. Utilice una técnica contrastada para aumentar la fiabilidad
de la medición, que, en cualquier caso, deberá realizarse dos veces.
Peso
En lactantes y niños pequeños debe utilizarse una balanza
específica para esta edad, y efectuar la medición en gramos.
Los lactantes y niños se pesan en una báscula que mide solo en
gramos y kilogramos para reducir los errores en la posología,
ya que las dosis pediátricas se calculan por kilogramo de peso
corporal. Utilice alguna distracción para mantener al lactante
tranquilo y para que permanezca quieto hasta que aparezca la
lectura digital o se equilibre la báscula. Realice la lectura de
peso con una aproximación de 10 g cuando el niño esté más
tranquilo. Compare el peso en la curva de peso ajustada a edad
y sexo de la Organización Mundial de la Salud y determine la
correlación con el peso de la población estándar (www.cdc.
 8 Crecimiento y nutrición 115

Exploración y hallazgos
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FIGURA 8-7  Curvas de crecimiento físico para edades desde el nacimiento hasta los 24 meses: niños. (Tomado de Centers for Disease Control and
Prevention, National Center for Health Statistics, 2009.)
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Exploración y hallazgos 116 8 Crecimiento y nutrición

FIGURA 8-8  Curvas de crecimiento físico para edades desde los 2 hasta los 20 años: chicos. (Tomado de Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Health Statistics, 2000.)
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gov/growthcharts). Determine el percentil pertinente. Vigile
el peso del niño utilizando la misma gráfica de crecimiento
para anotar las mediciones sucesivas, igual que hizo con la
longitud. A partir de los 2 años de edad, empiece a emplear
la gráfica de crecimiento de los CDC según el sexo del niño.
Use las tablas de conversión disponibles en línea si desea dar
a los padres los resultados del peso en libras y onzas (www.
medcalc.com/wtmeas.html).
El peso de los neonatos a término sanos oscila entre 2.500
y 4.000 g. Tras perder el 10% de su peso al nacer, los recién
nacidos lo recuperan en un plazo de 2 semanas y, a continua-
ción, ganan peso a una velocidad media de 30 g diarios. Esta
pauta se reduce a partir de los 3 meses (Fiegelman, 2011). En
general, los lactantes duplican su peso de nacimiento hacia los
4 o 5 meses de vida y lo triplican hacia los 12 meses.
Tras obtener la longitud y el peso, anote el peso del lac-
tante en función de su longitud en la gráfica de crecimiento
de la Organización Mundial de la Salud. De esta forma,
podrá comprobar si el peso del lactante es proporcional a
su longitud (v. Información clínica, «Usos de las gráficas de
crecimiento»).
INFORMACIÓN CLÍNICA
Usos de las gráficas de crecimiento
Las gráficas de crecimiento están diseñadas para representar y seguir
los datos antropométricos, para detectar patrones de tamaño y de
crecimiento anómalos, y para facilitar la evaluación clínica global. Por
ejemplo, las disponibles para niños desde el nacimiento hasta los 24
meses de edad permiten identificar la excesiva ganancia de peso en
relación con la estatura. Una curva independiente para lactantes de muy
bajo peso al nacer compara el crecimiento de este tipo de lactantes
con el de otros lactantes de bajo peso al nacer, aunque las gráficas de
crecimiento de la Organización Mundial de la Salud también pueden
utilizarse para la evaluación de este tipo de lactantes.
Perímetro cefálico
El perímetro cefálico debe medirse en cada visita pediátrica
hasta los 2-3 años de edad. Rodee el cráneo del niño con una
cinta métrica de papel, ajustándola sobre la protuberancia
occipital y la prominencia supraorbitaria, a fin de determinar
el punto de perímetro máximo (fig. 8-9). Efectúe la lectura
con una aproximación de 0,5 cm. Confirme la precisión del
perímetro cefálico al menos una vez. Anote la medición en
la gráfica de crecimiento pertinente e identifique el per-
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centil del niño en comparación con la población estándar.
Compare las mediciones a lo largo del tiempo para vigilar
el patrón de crecimiento del perímetro cefálico utilizando
la curva de crecimiento de la Organización Mundial de la
Salud (fig. 8-10).
El perímetro cefálico previsto oscila entre 32,5 y 37,5 cm,
con una media comprendida entre 33 y 35 cm. A los 2 años
de edad, el perímetro alcanza los dos tercios de su valor en
la edad adulta. Un perímetro cefálico que aumenta rápida-
mente y que se sitúa por encima de las curvas de percentil
es indicativo de un incremento de la presión intracraneal. Si
el perímetro cefálico no crece como se espera y los valores
caen por debajo de los de la curva, ello es indicativo de
microcefalia.
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8 Crecimiento y nutrición 117
FIGURA 8-9  Coloque la cinta métrica en torno al perímetro mayor del
cráneo del lactante, sobre la frente y el occipucio.
Perímetro torácico
Aunque el perímetro torácico no es una variable utilizada de
Exploración y hallazgos
forma rutinaria, se trata de una medida útil para compararla
con el perímetro cefálico si se sospecha algún problema en el
tamaño tanto del cráneo como del tórax. Rodee el tórax del niño
sobre la línea de los pezones con la cinta métrica, firmemente
pero con precaución para no producir roces o heridas con el
borde (fig. 8-11). Lo ideal es efectuar la medición en el punto
medio entre la aspiración y la espiración, y realizar la lectura
con una aproximación de 0,5 cm.
El perímetro cefálico del neonato puede ser igual o supe-
rior al torácico en unos 2 cm hasta los 5 meses de edad. Entre
los 5 meses y los 2 años, el perímetro torácico del niño debe
ser aproximadamente igual al cefálico. Si el perímetro cefá-
lico de un lactante es menor que el torácico, es conveniente
evaluar una posible microcefalia. Después de los 2 años de
edad, el perímetro torácico pasa a ser mayor que el cefálico,
ya que es entonces cuando el tórax crece más rápido que el
cráneo.
Edad gestacional
La edad gestacional es un indicador del nivel de madu-
rez del recién nacido. Un método para calcularla consiste
en determinar el número de semanas completas entre el
primer día de la última regla de la madre y la fecha del
nacimiento. La estimación de la edad gestacional se utiliza
para evaluar la evolución del desarrollo del lactante. Ade-
más, permite identificar a los recién nacidos prematuros
de tamaño apropiado y a término pero pequeños para la
edad gestacional.
La Ballard Gestational Age Assessment Tool se emplea para
evaluar seis características físicas y seis neuromusculares en
las primeras 36 h de vida, con lo que se establece o confirma
la edad gestacional del neonato (www.medcalc.com/ballard.
html). La precisión de la valoración se ajusta para 2 semanas
respecto a la edad gestacional asignada. Las puntuaciones para
los grandes prematuros son más precisas cuando la evaluación
se realiza en las primeras 12 h de vida.
Las edades gestacionales entre 37 y 41 semanas, que son las
consideradas a término, se asocian a un mejor pronóstico de
salud general. Los niños nacidos antes de la semana 37 son
pretérmino (prematuros) y los nacidos con más de 41 semanas
de edad gestacional son postérmino. La incidencia de parto
prematuro en EE. UU. alcanzó un máximo en 2006, cuando el
12,8% de los lactantes nacieron a una edad gestacional inferior
a 37 semanas. Desde esa fecha, la tasa de partos prematuros ha
Exploración y hallazgos 118 8 Crecimiento y nutrición

FIGURA 8-10  Curvas de perímetro cefálico según la edad desde el nacimiento hasta los 24 meses: niños. (Tomado de Centers for Disease Control
and Prevention, National Center for Health Statistics, 2009.)
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FIGURA 8-11  Medición del perímetro torácico del lactante, con la cinta
métrica a la altura de la línea de los pezones.
FIGURA 8-12  A. Lactante pequeño para su edad gestacional y lactante
acorde con su edad gestacional. B. Lactante grande para su edad ges-
tacional. (Tomado de Zitelli et al., 2012.)
descendido de forma continua pero lenta, hasta situarse por
debajo del 10% (Hamilton et al., 2015).
Tamaño en relación con la edad gestacional.  Una vez asignada
la edad gestacional, puede establecerse un patrón de crecimiento
fetal y de tamaño relacionado con dicha edad. La curva de creci-
miento intrauterino representa gráficamente el peso, la longitud
y el perímetro cefálico del niño al nacer. Para el seguimiento del
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crecimiento prematuro hasta las 50 semanas de edad posmens-
trual se recomienda utilizar la gráfica de crecimiento de Fenton
(http://ucalgary.ca/fenton/2013chart). El niño es clasificado
como pequeño, normal o grande para su edad gestacional, en
comparación con las curvas de percentil ajustadas por semanas
de gestación (fig. 8-12). El sistema de clasificación es este:
• Adecuado para la edad gestacional: percentiles de peso del
10 al 90.
• Pequeño para la edad gestacional: por debajo del percentil
10 de peso.
• Grande para la edad gestacional: por encima del percentil
90 de peso.
Los lactantes pequeños o grandes para la edad gestacio-
nal tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
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8 Crecimiento y nutrición 119
Exploración y hallazgos
FIGURA 8-13  Medición de la estatura de un niño.
Los lactantes pequeños para la edad gestacional que nacen
a término tienen un mayor riesgo de sufrir dificultad res-
piratoria, hipoglucemia y otros problemas de salud. En
2014, el 8% de los lactantes nacieron con un peso bajo
(< 2.500 g). La tasa de bajo peso al nacer varía según la raza
y la etnia. En 2014, el porcentaje más elevado de bajo peso
al nacer se produjo en los lactantes negros no hispanos
(12,8%), seguido por los de origen asiático y de las islas del
Pacífico (8,1%), los niños nativos de Alaska y amerindios
(7,6%), los blancos no hispanos (7%) y los hispanos (7,1%)
(Hamilton et al., 2015).
Por otro lado, los lactantes grandes para la edad gestacional
tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones durante el parto,
como distocia de hombros, así como problemas de salud, como
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraven­
tricular y displasia broncopulmonar.
Niños 
Estatura y peso
La estatura comienza a medirse de pie a los 24 meses de
vida, cuando el niño ya camina bien. La medición debe
realizarse con el niño descalzo y sin ropa gruesa. Para que
la medición sea lo más precisa posible es mejor utilizar un
dispositivo de medición de la estatura (estadiómetro) mon-
tado sobre la pared que un medidor de estatura acoplado a
una balanza. Coloque al niño en posición erguida con los
talones, las nalgas y los hombros pegados a la pared o al
panel del estadiómetro si este no es de pared, e indíquele
que mire al frente (fig. 8-13). El borde externo del ojo del
niño debe quedar en el mismo plano horizontal que el
conducto auditivo, al mismo tiempo que se coloca el tope
superior sobre la parte superior de la cabeza del pequeño.
La medida de la estatura se realiza con una aproximación
de 0,5 cm (v. Información clínica, «Gráficas de crecimiento
especiales»).
 120 8 Crecimiento y nutrición
INFORMACIÓN CLÍNICA
Gráficas de crecimiento especiales
Existen gráficas de crecimiento especiales para niños con dolencias
específicas, como los síndromes de Down y Turner, pero deben usarse
junto con las gráficas estandarizadas de la Organización Mundial de la
Salud y de los CDC. Estas gráficas de crecimiento especiales pueden
obtenerse en www.magicfoundation.org/Growth-Charts.
La velocidad de crecimiento representa el aumento en la
estatura durante un determinado período de tiempo. A menu-
do se valora cuando el bajo crecimiento lineal en la infancia o la
adolescencia es motivo de inquietud. Para calcular la velocidad
de crecimiento, determine la variación de estatura en un deter-
minado período (p. ej., 1 año). Los intervalos de menos de 1 año
Exploración y hallazgos
pueden reflejar variaciones estacionales. Procure efectuar las
mediciones lo más próximas posible a una periodicidad de 12
meses, y evite realizarlas con intervalos inferiores a 10 meses
o superiores a 14. A los niños mayores de 2 años se les pesa
en balanzas de plataforma vestidos con ropa ligera. La lectura
debe efectuarse con una aproximación de 0,1 kg.
Los valores de peso y estatura se comparan con los de las
curvas de crecimiento de los CDC para determinar su correla-
ción con otros niños de la misma edad, con ajustes por edad
y sexo.
Actualmente, la medición del IMC está estandarizada para
niños y adolescentes, y el cálculo para ellos se realiza del mis-
mo modo que para los adultos. La cantidad de grasa corporal de
los niños y adolescentes varía con la edad y en función del sexo.
En consecuencia, el IMC se interpreta utilizando percentiles
específicos de edad y sexo. Una vez calculado el IMC, compare
el valor obtenido con la gráfica de crecimiento correspondiente
ajustada por sexo. Los puntos de corte, establecidos para iden-
tificar a los niños y adolescentes con infrapeso o sobrepeso, se
basan en los siguientes percentiles:
• Infrapeso: IMC por edad por debajo del percentil 5.
• Riesgo de sobrepeso: IMC por edad por encima del percentil
85.
• Sobrepeso: IMC por edad por encima del percentil 95.
En 2009-2010 se encontró un IMC por encima del percentil
95, que indica obesidad, en el 18,6% de los niños y en el 15%
de las niñas de entre 2 y 19 años de edad (Ogden et al., 2012)
y un IMC por encima del percentil 85, que indica riesgo de
sobrepeso, en el 31,7% de los jóvenes. Desafortunadamente, el
17% de los niños y adolescentes de ambos sexos entre los 2 y
los 19 años son obesos en EE. UU., lo que representa una tasa
tres veces mayor que la de 1980. Los niños obesos a menudo
seguirán siéndolo en la edad adulta. En 2010, el 35,7% de los
adultos estadounidenses eran obesos (CDC Division of Nutri-
tion, Physical Activity, and Obesitys, 2012). Los adolescentes
de 12 a 19 años de edad tienen una tasa mayor de obesidad.
Entre los adolescentes de raza negra no hispanos, el 24,4% son
obesos, seguidos por los norteamericanos mexicanos (22,2%),
todos los adolescentes hispanos (21,7%) y los blancos no his-
panos (15,6%) (Ogden et al., 2012).
Evalúe el patrón de crecimiento del niño a lo largo del
tiempo, anotando todas las mediciones de peso y talla en la
gráfica de crecimiento. El niño debe seguir sistemáticamente
una curva de percentiles en la gráfica de crecimiento. Los
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niños adoptados procedentes de otros países no se ajustan a
los patrones de crecimiento de la población estadounidense,
pero deben seguir un patrón de crecimiento constante (per-
centil), aunque esté cerca o por debajo del percentil 5. Los
lactantes y niños que cambian bruscamente a un percentil
de crecimiento inferior o superior al que seguían deben ser
objeto de una exploración más detallada para determinar
la causa.
Cociente entre los segmentos superior e inferior
El cociente entre los segmentos superior e inferior se deter-
mina cuando el cuerpo de un niño puede presentar propor-
ciones inadecuadas de la cabeza y el tronco con respecto a las
extremidades inferiores. Mida el segmento corporal inferior
(distancia desde la sínfisis púbica hasta el suelo con el niño de
pie). Calcule el segmento corporal superior restando la medida
del segmento inferior a la estatura total. A continuación, divida
el segmento corporal superior por el inferior para determinar el
cociente. Los cocientes previstos por edades son los siguientes
(Keane, 2011):
• Al nacer: 1,7.
• A los 3 años: 1,3.
• A partir de los 7 años: 1.
Un cociente entre los segmentos superior e inferior mayor de
lo previsto puede estar asociado a enanismo o trastornos óseos.
Envergadura
No se hace de forma rutinaria, pero medir la envergadura pue-
de resultar útil en la evaluación de niños de estatura elevada.
Haga que el niño mantenga los brazos completamente exten-
didos separados del cuerpo. Mida la distancia desde la punta
del dedo medio de una mano hasta la punta del dedo medio
de la otra. La distancia ha de ser igual a la estatura del niño.
Si es mayor, puede relacionarse con un síndrome de Marfan.
Maduración sexual
La valoración de niños y adolescentes incluye la evaluación
del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En niñas
se evalúa el desarrollo mamario y del vello púbico; en niños,
el desarrollo de los genitales y del vello púbico. La duración y el
desarrollo de cada estadio es variable en cada caso. La madura-
ción sexual empieza antes en las niñas con mayor IMC. En pro-
medio, las niñas negras entran antes en la pubertad, seguidas por
las mexicoamericanas y, después, por las blancas. La maduración
sexual, determinada por la aparición de vello púbico, comienza
antes en los niños negros que en los blancos (Euling et al., 2008).
Cuando valore el desarrollo puberal en niños y adolescentes,
pida a un integrante del equipo clínico que lo acompañe. Haga
que la niña se siente para evaluar el estadio de desarrollo de
las mamas. El tejido mamario podrá verse y posiblemente
palparse por debajo de una aréola ligeramente aumentada
de tamaño (tejido glandular palpable de 1 cm de diámetro)
(Hermann-Giddens et al., 2011). En la mayoría de las niñas, la
pubertad empieza con el aumento de las mamas entre los 9 y
los 12 años. A menudo, las mamas de la niña se desarrollan
a ritmos distintos y parecen asimétricas. Al principio, el vello
púbico está ligeramente pigmentado, es escaso y lineal sobre
los labios mayores. Véanse en las figuras 8-14 y 8-15 los estadios
normales de maduración sexual en el sexo femenino.
 8 Crecimiento y nutrición 121

Exploración y hallazgos
FIGURA 8-14  Los cinco estadios del desarrollo mamario en las mujeres. (Tomado de Van Wieringen et al., 1971.)

Pida al niño que se ponga en pie para evaluar su desarrollo
puberal. En la mayoría de los niños, la pubertad comienza con
el aumento de los testículos entre los 10 y los 13 años. Después,
se desarrolla el vello púbico, aumenta el tamaño del pene y
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púbico, lo que ocurra primero. En la mayoría de las niñas, las
mamas empiezan a desarrollarse antes de que aparezca el vello
púbico. La pubertad termina cuando las mamas alcanzan el
estadio 4 o el vello púbico alcanza el estadio 5. La menarquia

se produce el «estirón». Véanse en las figuras 8-16 y 8-17 los
estadios normales de maduración sexual en el sexo masculino.
Cuando haya valorado y clasificado los caracteres sexua-
les secundarios, asigne la puntuación correspondiente en la
escala de madurez sexual (EMS) para determinar el grado
de desarrollo puberal global del niño. El «estirón» puberal y
la cronología de otros episodios fisiológicos que se registran
durante la pubertad (p. ej., menarquia y poluciones nocturnas)
se asocian al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
La EMS se calcula promediando el grado de desarrollo del
vello púbico o mamario en las niñas, y del vello púbico y de
los genitales en los niños.
El inicio de la pubertad en las niñas coincide con la edad a
la que se alcanza el estadio 2 del desarrollo mamario o del vello
suele producirse en la EMS 4 o en los estadios 3 o 4 del desa-
rrollo mamario. Aunque la edad media a la que las mamas
alcanzan el estadio 2 es cada vez más temprana a lo largo del
tiempo, la edad media de la menarquia se ha mantenido cons-
tante entre los 12 y los 13 años de edad (Walvoort, 2010). La
velocidad de crecimiento máxima suele tener lugar antes de la
menarquia. Estos episodios pueden registrarse comparándolos
en una gráfica de velocidad de crecimiento para adolescentes.
El desarrollo de las mamas puede comenzar tan temprano
como a los 6 años en las niñas de raza negra y a los 7 años en
las de raza blanca. Su inicio antes de estas edades no es normal
y hace necesaria una evaluación exhaustiva (Biro et al., 2010).
En el hombre, el desarrollo de los genitales y del vello
púbico se relaciona con la edad y el «estirón» puberal. En

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Exploración y hallazgos 122 8 Crecimiento y nutrición

FIGURA 8-15  Los seis estadios de desarrollo del vello púbico en las mujeres. (Tomado de Van Wieringen et al., 1971.)

general, los cambios genitales externos preceden al desarrollo
del vello púbico. La eyaculación suele producirse en la EMS 3,
mientras que el semen comienza a aparecer entre la EMS 3
y la 4, y la velocidad de crecimiento máxima se registra a
una edad promedio de 13,5 años, generalmente en la EMS 4,
o en los estadios 4 o 5 del desarrollo genital. Estos datos
pueden contrastarse en una curva de crecimiento en altura
estandarizada para adolescentes. Las causas del desarrollo de
los genitales o del vello púbico en niños menores de 9 años
deben ser sometidas a investigación.
El retraso en el inicio de la pubertad y el desarrollo de
los caracteres secundarios (más tarde que en la media de la
población) a menudo es una variante normal tanto en niños
como en niñas. Suele acompañarse de un desfase del creci-
miento en estatura. Con frecuencia, uno de los progenitores
o un hermano tuvieron un patrón de crecimiento parecido
durante su adolescencia. Una vez que comienzan los cambios
puberales, la secuencia de desarrollo es igual a la de los demás
adolescentes, aunque puede producirse con una distribución
cronológica diferente. La estatura final puede, en cualquier
caso, ser la misma. La evaluación debe ser más detallada si
no hay signos de desarrollo puberal en un niño de 14 años de
edad o en una niña de 13 (Kaplowitz et al., 2016).
El desarrollo precoz de vello púbico sin signos de desarrollo
sexual a veces es indicativo de pubarquia prematura. En estos
niños, la pubescencia suele producirse al mismo tiempo que
en los considerados normales.
Pacientes gestantes
La ganancia de peso durante el embarazo debe calcularse en
función del peso previo al mismo. Para proporcionar una
orientación sobre la ganancia de peso adecuada durante
la gestación, determine, en primer lugar, el IMC previo.
A continuación, controle el peso de la paciente durante el
embarazo utilizando las directrices de la curva de ganan-
cia de peso sobre la curva de ganancia de peso prenatal
(fig. 8-18).
Las normas sobre el aumento de peso recomendado duran-
te el embarazo se basan en el IMC previo a la gestación y su
objetivo es mejorar el resultado reproductivo. Las pacientes que

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 8 Crecimiento y nutrición 123

Exploración y hallazgos
FIGURA 8-16  Los cinco estadios del desarrollo del pene y los testículos/escroto en los hombres. (Tomado de Van Wieringen et al., 1971.)

tienen un IMC comprendido entre 19,8 y 26 deben incrementar
su peso entre 11,5 y 16 kg a lo largo de todo el embarazo. Las
que presentan bajo peso (IMC < 19,8) han de ganar de 12,2 a
18,2 kg, y las que tienen sobrepeso (IMC entre 26,1 y 29), de 7 a
11,5 kg. Las pacientes obesas (IMC > 29) no deben superar una
ganancia de peso de entre 5 y 9,1 kg (Institute of Medicine and
National Research Council, 2009). Ajuste el aumento de peso
recomendado en las mujeres con embarazos gemelares o triples.
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Registre cualquier variación con respecto a la ganancia de
peso prevista. La ganancia del primer trimestre es variable, de
1,4 a 2,7 kg. En el segundo y el tercer trimestre, la ganancia
de peso semanal ha de ser de entre 0,23 y 0,45 kg. Cuando el
aumento de peso durante la gestación es demasiado escaso,
existe el riesgo de que estas pacientes tengan un hijo con bajo
peso al nacer. Si es excesivamente alto, existe riesgo de que
tengan un hijo con peso alto al nacer, lo que dificulta el parto

Las pacientes obesas tienen un riesgo mayor de sufrir
complicaciones durante el embarazo, como hipertensión
gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional o parto por
cesárea, así como dificultad para iniciar la lactancia (Reinold
et al., 2011). Las adolescentes gestantes menores de 16 años
o aquellas que queden embarazadas menos de 2 años des-
pués de la menarquia pueden hallarse aún en la fase de
crecimiento en estatura. En consecuencia, muchas veces
requieren mayor ganancia de peso para que el peso del
lactante al nacer sea el adecuado (Fernández et al., 2008).
(Reinold et al., 2011).
Adultos mayores
Los procedimientos de medición del adulto mayor son igua-
les que los utilizados en los demás adultos. Calcule el IMC.
Identifique los problemas relacionados con el peso insuficiente
que pueden asociarse al estado de salud o a la seguridad ali-
mentaria. Entre los adultos mayores de EE. UU., el 36,6% de
los hombres y el 42,3% de las mujeres eran obesos (Ogden
et al., 2012).

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FIGURA 8-17  Los seis estadios del desarrollo del vello púbico en los hombres. (Tomado de Van Wieringen et al., 1971.)

MUESTRA DE DOCUMENTACIÓN
Anamnesis y exploración física
Subjetiva
Una lactante de 4 meses de edad nacida a término es llevada a consulta
para un examen de rutina. Es alimentada exclusivamente con lactancia
materna y aún no se ha incorporado a su dieta ningún otro alimento.
Realiza las tomas con avidez cada 2 o 3 h. Correcto funcionamiento de
excreción de orina y heces. Sin enfermedades.
Objetiva
El peso, 6,2 kg, está en el percentil 25-50 y la talla, 62 cm, está en el
percentil 50; el perímetro cefálico, 40,5 cm, está en el percentil 50; la
relación entre peso y talla está en el percentil 50; sigue las mismas
gráficas de crecimiento desde la visita de revisión hace 2 meses.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 5.

FIGURA 8-18  Curva de ganancia de peso prenatal por semanas de

gestación. (Tomado de Food and Nutrition Board, Washington, DC, 2003.)

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 8 Crecimiento y nutrición 125

ANOMALÍAS
CRECIMIENTO
Acromegalia
Enfermedad poco frecuente que da lugar a crecimiento excesivo y a proporciones distorsionadas, causada por hipersecreción de hormona del crecimiento
y de factor de crecimiento seudoinsulínico después del cierre de las epífisis

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Un adenoma hipofisario benigno u otros tumores poco frecuentes suelen Datos subjetivos
ser la causa; síndromes familiares (p. ej., neoplasia endocrina múltiple • Cambios lentos y progresivos con exageración de los rasgos faciales
de tipo 1 y síndrome de McCune-Albright) • Aumento del número de calzado y del tamaño de los anillos
• El exceso de hormona del crecimiento da lugar a desaceleración del • Sin cambios en la estatura
crecimiento esquelético y a agrandamiento de los tejidos blandos • Piel grasa y sudorosa
• Más frecuente en adultos de mediana edad • Ronquidos excesivos, apnea del sueño
• Disminución de la tolerancia al ejercicio
• Dolor en las manos y las articulaciones
• Véase la figura 8-19

Datos objetivos
• Cara y cráneo: abombamiento frontal del cráneo, crestas craneales,
sobrecrecimiento de la mandíbula, ensanchamiento maxilar, separación
de los dientes, maloclusión, sobremordida

Anomalías
• Engrosamiento de la piel de la cara (lengua, labios y nariz); manos y
pies, tendentes al agrandamiento
• Agrandamiento, inflamación y dolor articulares; agrandamiento verte-
bral, cifoescoliosis
• Hipertrofia ventricular cardíaca bilateral con disminución de la tolerancia
al ejercicio
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FIGURA 8-19  Acromegalia. Observe el considerable tamaño de la cabeza, la proyección de la mandíbula y la protrusión del hueso frontal, así como las
manos grandes. (Tomado de Liu et al., 2010.)

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 126 8 Crecimiento y nutrición

Síndrome de Cushing
Trastorno asociado a exposición excesiva y prolongada a corticoides

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Causado generalmente por uso de corticoides de prescripción médica Datos subjetivos
• Otras causas son hipersecreción suprarrenal que da lugar a un exceso • Ganancia de peso, cambios en el apetito
de producción de cortisol o tumor hipofisario que produce un exceso de • Depresión, irritabilidad, disminución de la libido
secreción de corticotropina (ACTH) • Falta de concentración, deterioro de la memoria a corto plazo
• Produce dolencias causadas por exceso de cortisol, como diabetes, • Facilidad para la formación de hematomas
hipertensión, depresión e irregularidad menstrual • Trastornos menstruales
• Ganancia de peso pero con crecimiento lento en estatura en niños
• Véase la figura 11-8

Datos objetivos
• Obesidad, almohadilla grasa en «joroba de búfalo», distribución supra-
clavicular y abdominal pendular de la grasa
• Plétora facial o cara de luna
• Piel delgada, estrías de color rojo violáceo, mala cicatrización
• Debilidad muscular proximal
• Hirsutismo o calvicie en mujeres
• Edema periférico
• En niños: estatura corta, virilización genital anómala, pubertad retardada
Anomalías

o seudoprecoz

Síndrome de Turner
Trastorno genético con ausencia parcial o completa de un segundo cromosoma X

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Resultados de fenotipo de una complementación reducida de los genes Datos subjetivos
típicamente expresados por los dos cromosomas X en mujeres • Escaso crecimiento en estatura
• La incidencia del síndrome de Turner es de 1 por cada 2.500-3.000 • Ausencia de desarrollo mamario y amenorrea
nacidos vivos • Inteligencia normal

Datos objetivos
• Estatura corta
• Cuello ancho y corto
• Tórax ancho con pezones separados
• Codo con ángulo de carga excesivo (cubitus valgus)
• Implantación baja del pelo en la región occipital, orejas deformes o
rotadas, paladar estrecho con dientes apiñados
• Coartación de la aorta, válvula aórtica bicúspide
• Pérdida de audición neurosensitiva
• Infertilidad
• Puede diagnosticarse de forma prenatal mediante amniocentesis o
muestreo de vellosidad coriónica
• Debe obtenerse el cariotipo o realizarse un análisis cromosómico para
confirmar el diagnóstico
• Véase la figura 8-20

FIGURA 8-20  Síndrome de Turner. (Tomado de Patton, 2016.)

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 8 Crecimiento y nutrición 127

Hidrocefalia
Excesivo volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el encéfalo que da lugar a un aumento del perímetro cefálico o de la presión intracraneal

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Puede deberse a infección u obstrucción en el espacio subaracnoideo
que interfiere en la reabsorción de LCR, o a una infección o lesión que
obstruye el flujo de LCR al espacio subaracnoideo, donde se reabsorbe
• A menudo se produce en asociación con mielomeningocele
Datos subjetivos
• Agrandamiento craneal
• Dificultad para mantener la cabeza erguida o para levantarla cuando
el paciente está tumbado
• Irritabilidad, falta de energía, mala alimentación
• Después del cierre de las suturas: cefalea intensa, diplopía u otros
problemas de visión, vómitos no asociados a enfermedad

Datos objetivos
• Rápido incremento del perímetro cefálico
• Fontanelas tensas, llenas o prominentes; suturas separadas
• Abombamiento (protrusión) del área frontal, cara desproporcionada con
el tamaño del cráneo
• Venas del cuero cabelludo distendidas y prominentes, piel del cuero
cabelludo translúcida
• Tono aumentado o hiperreflexia, reflejos tendinosos profundos enérgi-
cos, signo de Babinski positivo
• Una vez cerradas las suturas craneales, aumento de la presión intra-

Anomalías
FIGURA 8-21  Hidrocefalia infantil. Se aprecia parálisis de la mirada craneal, papiledema
ascendente en un lactante con hidrocefalia, como consecuencia de una • Parálisis de la mirada hacia arriba (del VI par craneal)
estenosis del acueducto. Es más evidente en el ojo derecho. Este fenómeno • Véase la figura 8-21
se denomina a menudo signo de la puesta de sol. (Por cortesía del Dr. Albert
Biglan, Children’s Hospital of Pittsburgh.)

Retraso del desarrollo

Crecimiento de un lactante o un niño por debajo del percentil 3 o 5 en una gráfica de crecimiento o disminución de la velocidad de crecimiento normal
en un breve período de tiempo (p. ej., del percentil 50 baja al 10 en una gráfica de crecimiento)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Entre las causas psicosociales se encuentran la pobreza y una ali-
mentación inadecuada, errores en la preparación del alimento o mala
interacción padres-niño (p. ej., depresión materna, maltrato, abandono
o familia disfuncional)
• Entre las causas orgánicas se encuentran trastornos médicos como
una infección grave o una enfermedad sistémica grave
• Puede deberse a una combinación de enfermedad orgánica y factores
psicosociales
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Datos subjetivos
• Alimento insuficiente para el lactante o el niño, ingesta dietética ina-
decuada
• Fracaso de la lactancia materna, agotamiento o sudoración al alimen-
tarse, rechazo del alimento
• Tamaño menor que el de los lactantes o niños de la misma edad
Datos objetivos
• No alcanza los niveles de peso y longitud (estatura) propios de su edad
• Masa muscular reducida, pérdida de grasa subcutánea, emaciación de
las nalgas, extremidades delgadas, costillas prominentes, alopecia

• Posibles signos de abandono (exantema del pañal, piel no lavada,

infecciones cutáneas, ropa sucia)
• Desarrollo retardado
• Véase la figura 8-22

FIGURA 8-22  Retraso del desarrollo psicosocial por abandono. Esta lactante de 4 meses de edad fue
llevada a urgencias por congestión. Se observó que presentaba un peso inferior al esperado y que padecía un
importante retraso del desarrollo. Observe la patente pérdida de tejido subcutáneo, manifestada por las arrugas
en los pliegues subcutáneos de las nalgas, de los hombros y de la parte superior de los brazos. (Tomado de
Zitelli et al., 2018.)

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 128 8 Crecimiento y nutrición

Déficit de hormona del crecimiento

Incapacidad de la hipófisis anterior de secretar una cantidad idónea de hormona del crecimiento que sirva para regular el crecimiento de la estatura

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Puede ser congénito o desarrollarse a partir de un tumor hipofisario, Datos subjetivos
por radioterapia para un tumor o por traumatismo craneal • Peso al nacer y crecimiento normales durante el primer año
• Tamaño inferior al de los niños de la misma edad

Datos objetivos
• Estatura corta; el crecimiento comienza a disminuir a los 9-12 meses
• Proporciones corporales correspondientes a niños de menor edad,
aspecto querúbico o élfico; el niño parece menor de lo que corresponde
a su edad cronológica
• Exceso de grasa subcutánea
• Voz de tono agudo
• Véase la figura 8-23
Anomalías

FIGURA 8-23  El niño normal, de 3 años, está en un percentil 50 de altura. La niña pequeña, también de 3
años, presenta el característico aspecto de «muñeca», que indica un posible diagnóstico de déficit de hormona
del crecimiento. (Tomado de Zitelli et al., 2012.)

Pubertad precoz
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 7 años en niñas de raza blanca, de los 6 años en niñas de raza negra y de los 9 años en niños
con maduración sexual progresiva (Kaplowitz et al., 2016; Lobo, 2012)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Un tumor o una lesión cerebral (p. ej., hamartoma hipotalámico) pue-
den activar el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, con secreción de
gonadotropinas que desencadenan el crecimiento de las gónadas, la
secreción de hormonas sexuales y la maduración sexual progresiva
• También puede estar implicado el síndrome de McCune-Albright
Datos subjetivos
• Desarrollo del tejido mamario o del vello púbico a una edad inferior a
la prevista en las niñas
• Aumento del tamaño de los testículos y del pene, y desarrollo del vello
púbico antes de la edad prevista en los niños

FIGURA 8-24  Pubertad precoz con desarrollo del vello púbico en una
niña. (Tomado de Zitelli et al., 2012.)
Datos objetivos
• En las niñas: desarrollo mamario y del vello púbico, maduración sexual
de los genitales externos, desarrollo del vello axilar y comienzo de la
menstruación
• En los niños: signos progresivos de maduración sexual, con aumento
del tamaño testicular y del pene, vello púbico, acné, erecciones y
poluciones nocturnas
• Aceleración del crecimiento en estatura a una edad temprana
• Las concentraciones de hormonas sexuales son las correspondientes
a la pubertad
• Véase la figura 8-24

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NUTRICIÓN
Obesidad
Proporción excesiva de grasa corporal total
FISIOPATOLOGÍA
• Los factores genéticos, ambientales y de comportamiento contribuyen
al desarrollo de la obesidad
• El exceso de grasa corporal es el resultado del desequilibrio energético
entre la ingesta calórica y el gasto energético (actividad física)
• Afecta desproporcionadamente a algunos grupos raciales (p. ej., negros)
y a personas de niveles socioeconómicos bajos
• La grasa corporal, especialmente la visceral, incrementa el riesgo de
numerosos problemas de salud que incluyen la diabetes de tipo 2, las
enfermedades cardiovasculares, la dislipidemia y el cáncer
• Los fármacos (p. ej., esteroides) y determinados procesos patológicos
(p. ej., enfermedad de Cushing y síndrome del ovario poliquístico)
pueden causar aumento de peso y contribuir a la obesidad
FIGURA 8-25  La obesidad en la infancia se ha convertido en un problema de salud pública
importante en EE. UU. (Tomado de Hockenberry y Wilson, 2017.)
Anorexia nerviosa
Trastorno de la conducta alimentaria clasificado por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.ª edición (DSM-5) como una enfermedad
psiquiátrica, caracterizada por peso corporal bajo y distorsión de la imagen corporal
FISIOPATOLOGÍA
• Causa desconocida, aunque es probable que factores genéticos,
ambientales y socioculturales contribuyan a la aparición de la anorexia
• Se ven afectadas con más frecuencia mujeres adolescentes y adultas
jóvenes, habitualmente de familias de clase media y alta; también
aparece en niños adolescentes y hombres
• Dos tipos: restrictiva (se reduce voluntariamente la ingesta de alimen-
tos) y con purga (los pacientes se purgan después de comer)
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8 Crecimiento y nutrición 129
DATOS DEL PACIENTE
Datos subjetivos
• Aumento de peso; incremento de la ingesta calórica diaria y de alimen-
tos con altos niveles de grasa
• Reducción de la actividad física
• Fármacos
• Cambios vitales o factores de estrés recientes
• Entre los síntomas o trastornos relacionados con la obesidad están ronqui-
dos y apnea del sueño, dificultad respiratoria, cefalea, síntomas musculoes-
queléticos, depresión, menstruaciones irregulares, poliuria y polidipsia
Datos objetivos
• El exceso de tejido graso se localiza generalmente en los pechos, las
nalgas y los muslos
• Pueden darse acantosis nigricans (v. fig. 9-57) y estrías blancas
• Véanse los hallazgos de la exploración física de los trastornos relacio-
nados con la obesidad en la tabla 8-2.
• Deben evaluarse los rasgos característicos de los trastornos genéticos
Anomalías
(p. ej., síndrome de Prader-Willi)
• Clasificación del IMC en adultos: sobrepeso, 25-29,9; obesidad, ≥ 30
• Niños y adolescentes de 2 a 18 años: obesidad, IMC ≥ percentil 95
según la edad y el sexo o IMC > 30; sobrepeso, IMC ≥ percentil 85
pero < percentil 95 según la edad y el sexo, o IMC de 25-29,9 (fig. 8-25)
DATOS DEL PACIENTE
Datos subjetivos
• Puede referir preocupación por el peso, exceso de ejercicio y hábitos ali-
mentarios inhabituales (inanición voluntaria, purgas, vómitos) y medidas
para controlar el peso peso (pastillas para adelgazar, laxantes, diuréticos)
• Puede referir haber tenido sobrepeso en la infancia e infelicidad debido
al peso actual, además de mala imagen corporal
• Los síntomas pueden incluir astenia, mareo, poca energía, amenorrea,
aumento o pérdida de peso, estreñimiento, meteorismo, molestia abdo-
minal, pirosis, intolerancia al frío, palpitaciones, depresión o irritabilidad,
disminución de la libido y alteraciones del sueño
Datos objetivos
• Los hallazgos de la exploración física pueden incluir piel seca, lanugo,
uñas frágiles, bradicardia, hipotermia, hipotensión ortostática y pérdida
de masa muscular y grasa subcutánea
• Pueden observarse hipoglucemia, elevación de las enzimas hepáticas
y alteraciones de las hormonas tiroideas
• Entre los criterios diagnósticos del DSM-5 se encuentran la negativa a
mantener el peso corporal en un valor mínimamente normal para la edad
y la estatura (imposibilidad de mantener el peso en el 85% del peso
corporal ideal), miedo intenso a ganar peso, alteración de la percepción
del paciente del propio peso corporal y amenorrea en mujeres
• También es característico un IMC ≤ 17,5
 130 8 Crecimiento y nutrición

TABLA 8-2 Hallazgos de la exploración física en la evaluación de la obesidad y posibles causas

SISTEMA HALLAZGOS POSIBLES EXPLICACIONES
Datos antropométricos Percentil elevado de IMC Sobrepeso u obesidad
Estatura corta Enfermedad endocrina o genética subyacente
Constantes vitales Elevación de la presión Hipertensión si presión arterial sistólica ≥ 140 o presión arterial diastólica ≥ 90 en ≥ 3 ocasiones;
arterial en niños y adolescentes, presión arterial sistólica o diastólica ≥ percentil 95 para la edad, el sexo y la
estatura en ≥ 3 ocasiones
Piel Acantosis nigricans Frecuente en niños obesos, especialmente cuando la piel es oscura; aumento del riesgo de resistencia a
la insulina
Acné excesivo, hirsutismo Síndrome del ovario poliquístico
Irritación, inflamación Consecuencia de obesidad grave
Estrías violáceas Síndrome de Cushing
Ojos Papiledema, parálisis del VI Seudotumor cerebral
par craneal
Garganta Hipertrofia de amígdalas Apnea del sueño obstructiva
Cuello Bocio Hipotiroidismo
Tórax Sibilancias Asma (puede explicar la intolerancia al ejercicio o contribuir a ella)
Abdomen Dolor a la palpación Trastorno por reflujo gastroesofágico, enfermedad de la vesícula biliar, hígado graso no alcohólico (HGNA)
Hepatomegalia HGNA
Sistema reproductor Estadio de Tanner Pubertad prematura en niñas blancas < 7 años, niñas negras < 6 años y niños < 9 años
Micropene aparente Puede ser un pene normal que está enterrado en la grasa
Anomalías

Testículos no descendidos Síndrome de Prader-Willi

Extremidades Marcha anómala, disminución Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
de la amplitud del
movimiento de la cadera
Arqueamiento de la tibia Enfermedad de Blount
Manos y pies pequeños, Algunos síndromes genéticos
polidactilia

Tomado de Barlow SE, 2007.

Bulimia nerviosa
Trastorno de la conducta alimentaria clasificado por el DSM-5 como enfermedad psiquiátrica

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Causa desconocida, aunque es probable que factores genéticos,
ambientales y socioculturales contribuyan al desarrollo de la bulimia
• La mayoría de las veces se ven afectadas mujeres adolescentes y
adultas jóvenes
• Hay dos tipos de episodios, con purga y sin purga, seguidos de ayuno
o ejercicio excesivo
Datos subjetivos
• Episodios de atracones en un promedio de dos veces a la semana,
habitualmente alimentos ricos en calorías o hidratos de carbono en
el tipo con purgas, seguidos de conductas de purga (p. ej., vómitos,
laxantes, diuréticos)
• Meteorismo, plenitud, letargo, dolor abdominal, pirosis y faringitis

Datos objetivos
• El peso corporal puede ser normal, o puede haber peso insuficiente o
sobrepeso
• Callos en los nudillos, erosión del esmalte dental, aumento del tamaño
de las glándulas salivales
• Alcalosis metabólica por los vómitos, hipopotasemia por el uso de
laxantes o diuréticos y elevación de la amilasa salival
• Entre los criterios diagnósticos del DSM-5 se encuentran episodios de
atracones recurrentes en un período de tiempo corto y ausencia de con-
trol sobre la alimentación; conductas compensatorias recurrentes para
evitar el aumento de peso (p. ej., vómitos autoinducidos); las conductas
se producen en un promedio de dos veces a la semana durante 3 meses

Descargado para Argel Alejandro Donat González (dr.donat@hotmail.com) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2020.
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