AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 02 Oct 2020 10:18

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Registro Civil Documento: 1084468034

Nombre: SARAH SOPHIA REALES VILLAMIL Fecha de Nacimiento: 01 Abr 2019
Dirección: CL 45 67N89 Teléfono: 0
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3103536645 Email:

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 01 Nov 2020
Diagnóstico: R62.9 Nap Anterior: 31990-2029349273
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10022020042716
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

049 1 (uno) MEDICAMENTOS - ALBENDAZOL 100 MG/5 ML (2%) SUSPENSION ORAL FCO POR 20ML

10 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Oral -

663 1 (uno) MEDICAMENTOS - SULFATO FERROSO (EQ. A 25MG HIERRO ELEMENTAL) SOLUCION ORAL 125 MG/ML/20 ML

9 Gota(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: lejos de los alimentos, no dar con leche y lavar los dientes -

602 10 (diez) MEDICAMENTOS - VITAMINA A CAPSULA 50000 UI

4 Cápsula (s) cada 6 Mes(es) por 1 Día(s), vía Oral -USO: dar el contenido de las 4 capsulas via oral una sola vez, dosis unica cada 6
meses -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 0

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Yennis Esther Jimenez Hernandez Teléfono:

Cargo o Actividad: PEDIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS QUINTA AVENIDA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 02 Oct 2020 10:18

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Registro Civil Documento: 1084468034

Nombre: SARAH SOPHIA REALES VILLAMIL Fecha de Nacimiento: 01 Abr 2019
Dirección: CL 45 67N89 Teléfono: 0
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3103536645 Email:

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 01 Nov 2020
Diagnóstico: R62.9 Nap Anterior: 31990-2029349273
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

049 1 (uno) MEDICAMENTOS - ALBENDAZOL 100 MG/5 ML (2%) SUSPENSION ORAL FCO POR 20ML

10 Centímetro(s) cúbico(s) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Oral -

663 1 (uno) MEDICAMENTOS - SULFATO FERROSO (EQ. A 25MG HIERRO ELEMENTAL) SOLUCION ORAL 125 MG/ML/20 ML

9 Gota(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: lejos de los alimentos, no dar con leche y lavar los dientes -

602 10 (diez) MEDICAMENTOS - VITAMINA A CAPSULA 50000 UI

4 Cápsula (s) cada 6 Mes(es) por 1 Día(s), vía Oral -USO: dar el contenido de las 4 capsulas via oral una sola vez, dosis unica cada 6
meses -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Yennis Esther Jimenez Hernandez Especialidad: PEDIATRIA

Cedula: 57438926 Registro Medico: 57438926

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS