Certificado de Afiliación

El Señor YESMAN CROSS BAENA , identificado con Registro Civil - NIP 1.032.193.567, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan Obligatorio de Salud
POS en nuestra EPS044.

Información del Afiliado:

Nombre: CARMEN YESENIA BAENA HERRERA

Número de identificación: 1028012537 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Al dia - empleador pago al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CLL 105 A 66 22 Municipio residencia: Apartado
Teléfono actual de residencia: 8264007 Depto. Residencia: ANTIOQUIA

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

1028012537 BAENA HERRERA CARMEN YESENIA 01/05/2020

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: YESMAN CROSS BAENA

Número de identificación: 1032193567 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 25/06/2020 Tipo Identificación: Registro Civil - NIP
Estado actual: VIGENTES Razón de estado: Al día - empleador pago al día
Parentesco Beneficiario: HIJO Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CLL 105 A 66 22 Municipio residencia: Apartado
Teléfono actual de residencia: 8261812 Depto. Residencia: ANTIOQUIA

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.

Se firma y expide en Bogotá a los 25 días del mes de Agosto de 2020, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros

Gerente de Operaciones

Elaboro: