CaPfTULO xvu Interrogaciones en la Clinica: Patologias Narcisistas Lic. Noemt Gutiérrez deWindaus En una carta a Franz Alexander en mayo de 1926 Freud le dice: “No creo que Ud y otros deban conformarse con elaborar y resumir el conocimiento Psicoanaltti- co actual. No puede Ud saber qué problemas le espe- ran y cuya solucién le hard pensar en mf con amable conmemoracién” . Resulta alentador que Freud no tuviera intenciones de que su descubri- miento se transformara en un Evangelio a repetir. Tenemos demasiada tendencia a que suceda lo que el Zen nos ensefia: “El Maestro sefialé la luna y los discfpulos se quedaron mirando el dedo”. La pregunta por las patologfas narcisistas no psic6ticas, nominacién que admite muchas otras, abre sin duda al interrogante por la conceptua- lizaci6n de las transformaciones tanto internas como extemas de la psi- copatologfa psicoanalftica. 7 Hay una necesidad de entender Io que pasa ahf en la practica cotidia- na, Se trata de pensar el encuadre, el método, la presencia del analista en la experiencia transferencial y contratransferencial como asf también la metapsicologfa, el estatuto de 1a angustia y del objeto. De esta manera ¢s- ta psicopatologfa es el efecto del modo en que uno se plantea Ja constitu- cidn del psiquismo humano, recuperando la complejidad y Ja heteroge- neidad como un tema central en Ja ensefianza freudiana. . El cambio no viene de las patologfas, al menos no exclustranere ca tas patologfas existieron desde siempre, pensemos en una oe ey Anna O. Con la notable reduccién de las grandes histerias a las rab funcionales simbdlicas (Isabel de R.) se ha perdido una cons 209 a Escaneado con CamScanner—_— CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA + tit cantidad de fenémenos intraanaliticos. En la mitad de este siglo pense. mos en la modalidad de transferencia trabajada por ejemplo por Marga- rette Little, 0 el texto recién publicado por ella misma “Mi anilisis con Winnicot”. 7 . a Se trata de patologfas “Lfmites”, o “border”, o “como si”. {Se trata de nuevos nombres?, 0 se trata de empujar los limites de la analizabilidad de los pacientes, que llegan a nuestra praxis, entendiendo por praxis lo que este término quiere decir en alemén: consultorio. Hay un deseo, més que eso una necesidad de desalojar cierto barroquismo en nuestro traba- jo cotidiano. El cambio tendrd que producirse desde nosotros, los analistas, que mu- chas veces al abrigo de “patrones” teéricos perdemos contacto con Ia rea- lidad de este tipo de pacientes. Esto no constituye s6lo un problema en la practica, también involucra lo téorico: conservar y/o transformar, incorporar conceptos y/o articula- dores, teorizar la clfnica evitando subsumirla a formalizaciones que redu- cen la posibilidad de entender al paciente en términos de singularidades neuréticas, perversas y psicdticas. Este tipo de pacientes que nos ocupan, constituyen de entrada un tipo de “experiencia clinica” menos confortable, yo dirfa -en principio- por- que resiste a ser formalizada, por ejemplo en términos neuréticos 0 en francos cuadros psicéticos. Pero también, predominantemente porque nos llama a aceptar una puesta en juego de nuestro lugar de analistas y también de nuestro ser mds fntimo. Yo llamo a esto “meter las manos y poner el cuerpo” por el monto de sufrimiento que puede estar de entrada en el contenido manifiesto, y el despliegue transferencial en juego (demandante, dependiente, depresivo, inseguro, etc.) 0 radicalmente disociado adquiriendo el paciente caracte- risticas singulares (omnipotente y retador, o desconfiado y esquivo,.ctc.). pe ae dos maneras 1a inclusién del analista en 1a “transferencia™ es ‘a logica primera, Winnicot lamaba a estos pacientes “pacientes de sos- tén” (“Holding”, notemos el gerundi it ti ‘ . io en inglé: “Ha- cer el caso a la vida”, . ee En gran nti ; i niimero de casos, podemos entender ésto como un procesa- al a piacrnad la inclusi6n del paciente en la realidad de la consul- aiden uftimiento, cl porqué de un tratamiento, quién es él, en el a 16gica formal, y por tanto un espacio y un tiempo que 210 Escaneado con CamScannerCatrsLo XVII + INTERROGACIONES EN LA CLINICA: ParoLocias ares) ISTAS creo l6gicamente primeros a cualquier intento de int tido mas habitual de 1a neurosis. Hay una hiperconsistencia de la anécdota cotidi anravesada porque ellos no pueden separarse de pepe cpr a pre igual significada, y causa de su sufrimiento, No varia mucho i hiperconsistencia se relacione con rigidas y abstractas teorfas co pueden ser atravesadas. {Porqué no pueden ser atravesadas?, -porque nombre y trono en el sen- tido de 1a omnipotencia narcisista-, como dice Freud “His majesty the baby” est4 en peligro (el yo sufre una amenaza de desorganizacién), {Porqué o para qué, legan entonces al tratamiento? Porque sencilla- mente asf no pueden seguir viviendo. Hay un sentimiento de desvalidez, e inautenticidad que se les vuelve insoportable. Ocurre innumerables veces que su implicacién en su sufri- miento es prdcticamente nula, y este trabajo junto al primero (Tiempo y Espacio) es muy largo. Es un procesamiento que va de la mano de lo que _~podemos lamar la interiorizacién del-conflicto. Asi el conilicto deven-_ drfa psfquico, intemo y nos habilitarfa a trabajar, como habitualmente lo hacemos con pacientes de procesamiento neurdtico, a partir de sus sinto-_ ~~ mas, lapsus y sus suefios como formaciones del inconsciente__—. “Hasta que-€5t6 ocurra; et monto de suftimiento y de procesamiento del__ _maismo seré predominantemente en la escena de 14 transferencia.) El ana- lista seré implicado de continuo: lo que hace, lo que dice, lo que no hace, lo que no dice, su ropa, su consultorio. El horario: llegadas temprano 0 tarde, o en hora, o faltar, serd sometido a control, generalmente agobian- te y presionante. 7 Los intentos no digamos atin de interpretaci6n, sino tan s6lo de ir en- tendiendo lo que ocurre en Ja hora de andlisis son resistidos, y no son po- cas las veces que provocan rechazo y/o enojo. No es raro que Se invoque ee )bjetos y las palabras di- lerpretaci6n en el sen- que la que tampo- que el analista es el analista, los objetos son los ol i tas” o “eso no tiene na- cen lo que dicen, y las cosas no tienen tantas vue da que ver" Pequefias situaciones se com “no logra salir de su confusion. Hasta que la escena se a semestioe “ dere Platz" hay-un Targo camino que recorrer, 10s objct08 cordar que os en tanto el mundo interior es discriminado del externo (re 9 (1937). para Freud el mundo externo es proyeccién del mundo inter 2u1 Escaneado con CamScannerCONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA * 111 CO Mas tarde quiz4s llegue el momento de desplegar el mundo fantasméti- co también... : Freud nos ensefié que la neurosis era predominantemente el resultado del conflicto entre el Yo y el Ello en relacién al Super-yo. En las psicosis en tanto, el conflicto se entablaba entre el Yo y Ia Realidad. Es sobre es- te borde de pura realidad, que encontramos en las patologfas narcisistas su mundo en conflict, su ser en conflicto. Es por esto, también que se impone poder internalizar para poder analizarlo. | El analista es requerido a “estar ahf”, y no ser mera presencia. No hay posibilidad de silencios prolongados, ni de abstinencias obsesivas. EN ESTAS PATOLOGIAS GRAVES EL ESTATUTO DIAGNOSTICO ES METAPSICOLOGICO Y TRANSFERENCIAL Ya hemos recorrido algunos vericuetos transferenciales, que nos per- miten ver como se presentan estos pacientes a la consulta, para no dejar de recordar la importancia que concedemos a la investigacién semiolégi- ca del paciente, que la pensamos rigurosamente articulada a nuestro en- foque din4mico y profundo. Estos pacientes traen y, a veces, exhiben multiples quejas: depresién Sutil pero penetrante con intensos sentimientos de vacfo e inautenticidad, \ como si ellos mismos fueran una mentira que los cubre v los protege (Herman Hesse decfa del cardcter: “es una capa de mentiras que nos cu- bre y nos protege” Presentan sentimientos de irrealidad, realizan sus tareas, ya sea estu- Gios 0 trabajo. sin entusiasmo; se dejan llevar por la rutina y aparecen __tesvitatizaos, como desprovistos de energta propia Se alivian cuando hacen transferencia, y sé intensifica su malestar si és- {a sufre perturbaciones,‘o atin durante las Vicisitudes tfpicas de la misma. . io una paciente que, durante los primeros meses de su andlisis legar, siempre me advertia de la hora que se tenfa que ir, por multiples het ee ya que vivia muy lejos y era madre de seis a Tan entre cinco y quince aproximadamente. Luego se Jas arre; ii i Blaba para irse, aunque mAs no fuera dos © tres minutos antes. Era ‘4 paciente en ese momento de gran agresividad ba muchas Palabr y no aceptaba mucl examen few, Cotsantemente me mantenfa a prueba. Por ejemplo: su Consistfa en averiguar si yo recordaba el contexto de la 212 Escaneado con CamScannerCAPITULO XVII + INTERROGACIONES EN LA CLINICA: PATOLOGIAS Nac 1SISTAS fitima sesiGn; To hacfa sutilmente y hablando | i : ra que si yo no lo recordara estuviera perdida, Heras Sian como ella lo estaba habitualmente. Esta habfa sido una de sus que es trse sola, desvalida sin saber que hacer; pero lo que més la angusiab on no poder escuchar y por lo tanto no saber cémo Tesponder, por jen a las exigencias muy severas del esposo, o las demandas excesivas de sq madre o las criticas larvadas pero claras de su suegra. Todo ello se fue trabajando en transferencia, muy lentamente, empez6 a tener algunos re- cuerdos muy aislados. Casi cinco afios después de empezar el tratamien- to y cuando parecfa un hecho quedarse hasta el final de 1a hora (se iba uno 0 dos minutos antes), se retine un domingo con una amiga de la in- fancia, que hacia diecisiete afios que no vefa, yo le apunto ahf que tan- tos como tiene de casada y ella me dice, para su sorpresa, que quiz4s no se hubiera casado si no se hubiera separado de esta amiga, con la cual desde la ms tierna infancia habfan sido inseparables. Y entonces con to- no confidencial en lo que Mamarfa una rigurosa asociaci6n libre “desde muy chiquita yo solo querfa estar con ella y en su casa, pero lo que no recordaba y que Vilma me decfa era -,Cémo no te acord4s? ;Cé6mo no te acordds la bronca que te daba que mi mam te dijera “es la hora de ir acasa”?. A veces “hasta te ponfas a llorar”. Sabés que no puedo recor- dar, toda mi infancia es una cosa muy confusa. Le interpreto: “Hasta ahora, tampoco ac4 has podido soportar que yo dijera cuando era la ho- ra de irse”. A mi paciente (hija menor de una madre alcohélica muy se- vera) le era insoportable acercarse sin temer quedar atrapada en una de- pendencia que la matarfa ( por su propia necesidad de fusién a otro). También cualquier acercamiento producia en ella desconcierto 0 confu- si6n, por lo imprevisible que se Je volvia cualquier encuentro con el otro; Tuego de interpretar estas fantasfas fue recordado por ella hasta que pun- to se desesperaba, al meter la lave en Ja cerradura, y no saber c6mo, en qué estado encontrarfa a su madre: jcarifiosa?, gsobria?, {dormida? Eso fue la marca de lo imprevisible. Luego de este breve ejemplo, sigamos con nuestra descripci6n. La au- _paces de regular autonomamente su autoestima. ifomas no estén .- establecidos de-entrada; por el Conirario hay gran variabilidad y alteman- cia sintomatolégica y la misma es transferida al campo del andlisis. A ve- ces requieren del analista tratante una cuota de paciencia y de cuidado 213 OTT Escaneado con CamScanner3 £5, PrttaL, © Gx cho, MBG Tho, ZN ee hasta encontrar la posibilidad de un tratamiento en las situaciones que nos son més familiares y habituales. =Pueden presentarse con-angustia desbordante, que no puede ser sins | matizada en objetos o personas. La angustia frecuentemente invade al yo, ‘wsurelaci6n-conla realidad y lo invalida, __ Este tipo de angustia confusional, paranoide, y desorganizativa o pa- ralizante, se explica porque este tipo de pacientes suelen tener una ma- Ja organizacién de la angustia sefial, como angustia util (esto implicarfa un paciente involucrado en su sufrimiento con una demanda constitui- da por entender que é1 no puede con su sfntoma solo [por ello la angus- tia es util]). El paciente aparece con afectos salidos de madre (como diria Green) es decir no significados en el discurso, las mociones pulsionales aparecen en forma masiva brutal, 0 invasora. Compulsiones diversas 0 inmo dad suelen ser problemas clinicos importantes en las primeras épocas. Asf aparecen muy vulnerables, pro- clives aa confusion, y a la desorganizaci6n. La depresi6n se presenta veces, sobre un doblez, 0 como una inhibi- ci6n en la relaci6n con la realidad, 0 como un desinterés por circular en up.medio que los agota por la exigencia libidinal que les impone. desprecid] son entonces su relacién predominante con el otro; los recla- “mos de su yo megalémano, grandioso, es tanto fuente de agravios, 0 de __desilusién, Esto marca Ta angustia como amenaza de desorganizaciép, vi- vencias paramos, mora queda alenados ene tts pacientes “tienen una relacién muy inestable en los comienzos de su andlisis, pasan de una total dependencia a la prescindibilidad mds extrema. Muchas ve- ces asistimos, “‘asombrados”, a la indiferencia del paciente ante situacio- nes de riesgo en contraste con el pénico por situaciones intrascendentes. Pueden jugarse en la escena de la consulta: *Un he ejecutivo y ejecutado: infartado, presionado, que s6lo habla de trabajo. * Un adolescente con severas actuaciones suicidas que no quiere sino desaparecer. *Un“ in Gera” Un “Juan sin tierra” que consume y se consume. i tierra” ; Los reclamos iterativos de una mujer ya no joven, féciles de confundit con demandas en una histeria. ce CEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA + lit 214 Escaneado con CamScannerCAPITULO XVII» INTERROGACIONES EN LA CLINICA: PaToLogl ! IAS NARCISISTAS * Adolescentes, 0 afiejas mujeres que comen nada, * Ya separada, una mujer joven o No tanto, no sabe como Vivir su vid: vida, Textos, malestares que no lle; itil + mz gan a constituir un da en el sentido clasico, sintoma o una deman- E] yo toma el relevo: * Soy anoréxico. * Soy adicto. * Soy asmatico. Puede ser también: * Soy separada. * Soy homosexual Cabe preguntarse: {de qué estatuto de yo estamos hablando? {Qué ti- po de conflicto esta en juego, qué defensas moviliza ante niveles de in- discriminaci6n y confusi6n intensos?. Estamos ante una falta de integra- cién de sf mismo, y de los otros?, este es un tema que hace al pronésti- co, por ejemplo: {qué néimero y qué tipo de relaciones ha tenido y tiene el paciente?, y sobre todo la calidad de 1azo que las sostiene. ,Sexuali- dad autoerdtica? :polimorfa? gindiscriminada, es decir con apariencia promiscua? Los objetos y el tipo de vinculo que con ellos mantiene, repito, escla- rece algunas direcciones primeras en el trabajo. Es un estatuto del ser, que profundamente lesionado llega y hay que hacerle “un lugar”, que entre en el juego del andlisis, que no podrd ser puesto en acto sino a través del tra- bajo en transferencia. Digo: /a transferencia debe servir para transferir. Serdn preguntas inexorables de los comienzos: {Qué hace conmigo?, {con su hora?, ,con sus palabras?, con mis in- tervenciones? sin implicar esto ningén nivel maniqueo, se trata de estar ahf, donde se desarrolla esto. Elanalista se ve en la necesidad de catectizar, libidinizar el campo ana- Iitico, para contrarrestar la pulsionalidad mortffera del paciente en tanto defusionada. El intento a veces, en un comienzo, se limita a ayudarle a “pensar”, @ “Poner pal: Ie sucede”, “a cuidar” lo que habitualmente se Poner palabras a lo que rede 9-33" oslo lama el encuadre, ya que se trata de “su” propio es tiempo, . Muchas veces haremos mucho hincapié en el horario, Sunos llegaran s6lo por un “ratito”.y no quieren ni Sopo! “su tiempo”; al- tan estar mAs, 215 Escaneado con CamScannerf CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA * lit otros estarin desde temprano en un intento de controlar lo que allf sucede. Retomando la cuestion del ee se trata de la posibilidad en estos sanimados y desani- ‘Mantes de sostener y soportar un lugar posible jue se desplieguen._ Mucho mas actual, pero no por eso mas frecuentado, Laplanche sos- tiene en “Las fuerzas en juego en el conflicto psfquico” que hay dos tipos de ligaz6n: “Ia ligaz6n por medio de una forma impuesta como desde el omo continente-a Tos elementos agresores de la pulsin y 1a ~~ gaz6n por simbolizaci6n”, es decir por integraci6n en secuencias, redes, ~~ esiructuras simb6licas, susceptibles de poner en orden la mayor parte de la extranjerfa pulsional. Les recuerdo a ustedes que, para Laplanche, si- guiendo a Freud, la acci6n de la pulsién de muerte es fundamentalmente defusi6n, desligaz6n. Es l6gico que ambos tipos de ligaz6n se sucedan en diferentes momen- tos del andlisis, aunque yo pienso como légicamente primero construir un Espacio y un Tiempo. Frecuencia de sesiones, duraciones, cortes, temporalizaciones, discri- minaci6n progresiva, instaurar una relaci6n que, al mismo tiempo de vol- verse apta para la transferencia, es nueva. como un modo de fundar un continente apropiado para las fantasfas primitivas y-amenazantes.del-pa- ciente, ansiedades, palabras, proyecciones que al tener un espacio, tendr4 una oportunidad posible de andlisis, que seré, sin duda, costoso y dificil, ( ferencia negativa es més frecuente e intensa en estos pa- “cientes que en pacientes neuréticos. Puede interpelar cualquier intervencién, si el analista habla, si no ha- bla, si es muy “neutro”, si no lo es. Trata de parasitar o inmovilizar la re- laci6n (€ste es precisamente el campo de la “identificacién proyectiva”, estudiada por Bion). Winnicott explicé claramente la importancia de sobrevivir a esta eta- pa. En casos extremos es importante el trabajo sobre la pulsionalidad y las defensas que hacen penetrable o vulnerable al paciente. Esta pulsio- nalidad implica los riesgos, siempre presentes de un pasaje al acto, de so- matizaciones severas, o la locura (transferencia delirante). Siel paciente sufre disociaciones muy intensas no recuerda lo que ocu- tre de sesi6n a sesi6n, 0 se queja con panico a veces que no recuerda la voz 0 la cara de su analista, como si asistiéramos a la pérdida de Jazos asociativos. Hay “olvido de st” y con un pedazo suyo nos perdemos, ¥ 216 Escaneado con CamScanneroS CAPITULO XVII + INTERROGAL ICIONES EN LA CLINICA: Par OL0GIKSnareramas nos vemos obligados a em, « en la posibilidad de Si aeee 2 “de nuevo", aconteciendo, Aqui cobra valor esto que hemos dicho de 1a i ae nizaci6n, y catectizacion por parte del analista, aa ae la libidi- Fiesgos continuos de la tarea. Si el analista no “reg “7 apercibidos de los da confundido, diluido, 0 perdido. Silo hace excesivamey ee ee _puede sentirse, amenazado, aprisionado. mente, el paciente Hay una necesidad de lo imaginario y the la elaci6n, Lo simbolico no puede se desralisie iia senna espacio y un tiempo. ASP, Un paciente para asociar tiene que soportar perderse, diluir el sentido, tolerar el enigma, fragmentarse, encontrar aleatoriamente las significa. ciones, por poco tiempo, para que vuelvan a caer; esto requiere un apara- to ya constituido. Instancias psfquicas discriminadas, con funciones dife- renciadas, una relaci6n de objeto y defensas que permitan cada vez ma- yor potencial en el sujeto mismo. Estos pacientes narcisistas con una metapsicologfa tan diversa de este aparato recién descripto, son una realidad clfnica. El analista no puede si- no aventurarse en este campo transferencial. Tenemos una prdctica centrada en la subjetividad, en el seno de una vi- da esencialmente relacional, penetramos en un psiquismo en el que en- contramos clausuras, fantasmas, modalidades expulsivas, y nuestro traba- jo se centra en la posibilidad de devolver al paciente a la relacionalidad extema e interna interferida. ; 4.C6mo pensar esta practica fuera del seno de la transferencia? que pre- fiero siguiendo conceptos de Winnicott, 0 los clinicos de Baranger ° Ra- fael Paz Hamarlo campo analftico, no s6lo como terapéutico sino de in- vestigacién y formulacién tedrica. Insistir en el movimiento que preten- de teorizar el campo y no, aplicar teorfa al paciente. ; Se trata de estar cerca de los movimientos que el paciente produces be c6mo el analista queda implicado en los mismos y de los movimi transferenciales que esto trae aparejados. ; 7 La posbilidad de pensar transferencial y metapsicoldgicamente el 4 : Sr campo remite alo heterogéneo radical, que evita en Io posible, la subst i neizante. ' See les, el analista ¢s Ante estas patologfas inercial nee berintos intelectuales, atravesar tareas, que ! + €S Como una falla Hamado a salir de sus 1a- yen desciframiento, sos- 217 Escaneado con CamScannerCONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGIA « It tén, silencio, indagacion de armados fantasmaticos, Supone una praxis creadora, en un clima de libertad. Implica pensar el sistema como abierto y en permanente cuestiona- miento. Pensar en 1a posibilidad transformadora de un tratamiento, que arranca desde la definicién misma de aprés-coup. Estudiar la organizaci6n de los parémetros que habitualmente maneja- mos, atendiendo a su combinatoria, y asimismo a la superposicién de configuraciones. No existen en Ja realidad cuadros clfnicos 0 estructuras ‘o como se les lame seguin los autores, son una forma que se nos hace ne- cesaria para posibilitar pensar la subjetividad humana ya que se trata de una subjetividad muy compleja y heterogénea por su historicidad consti- tutiva. Esto nos habilitar4 a encontrar el perfil singular que har4 posible su desmontaje. 218 a Escaneado con CamScannerCaPtroLo xvii « vr 'ERROGACIONES EN 4A CLINICA: PATOLOGIAS NARCISISTA TAS Bibliografia FREUD, S.: “Obras Completas” Ilesteros y de Torres. Editos 1967. FISCHER H. Y OTROS: “Las Neurosis” Aires, Argentin; “Psicopatologta” CEA, la. edici6n 1980. Buenos Aires, Argentina. ‘Semiologta Psicopatolégica” . CEA, 1a. edicién 1980, Buenos Aires, Argentina. WINNICOTT, D.: “Exploraciones psicoanaltticas” 1 y U, Editorial Paidés, 1a. edicién, 1981. Buenos Aires, Argentina. “Sostén e interpretacién” Editorial Paid6s, 1a. edicién, 1992. Buenos Aires, Argentina. “Escritos de pediatria v psicoandlisis” Editorial LAIA. Coleccién 48/Papel/451, 1a. edicién,1979. Barcelona, Espafia. “Realidad y Juego” Editorial GEDISA, edicién 1993. Barcelona, Espaiia. AULAUGNIER, A. Y OTROS:” Cuerpo. Historia, Interpretacién” Editorial Paid6s, 1991. Buenos Aires, Argentina. SANDLER J., compilador: Estudio sobre “Introduccién al Narcisismo” de S. Freud. Asociaci6n Psicoanalitica Internacional. Ed. Julién Yebenes S. A., 1993. Barcelona, Espafia. » Traduccién del alemén: Lui: : nce : Luis Lopez. Ba- rial Biblioteca Nueva. Madrid, Espafia. . CEA, la. edicién 1983. Buenos 219 Escaneado con CamScanner