Fecha: Reingreso: Nº de Ficha:

/ / SI: NO:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño:

Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
¿Es adoptado? Si No ¿A que edad lo fue?
Nacionalidad:
Escolaridad:
Lateralidad:
Colegio:
Dirección Residencia:
Teléfono:

II. MOTIVO DE CONSULTA E HISTORIA DEL PROBLEMA

III. DATOS EVOLUTIVOS

- Desarrollo prenatal

Deseado: Si No

Reacciones al embarazo:

Edad de la madre durante el embarazo: ______

No de embarazos: ______ Gestación No: ______ No de abortos: ______
Exposición a medicamentos ______ Alcohol ______ Cigarro ______ Otros______

Atención médica durante el embarazo: Si No

No. de consultas: ______

- Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo ______ Inducido ______ Intervenido ______
Presentación:
Respiración espontanea:
Color:
Llanto espontaneo:

- Amenazas o riesgos prenatales y perinatales:

- Alimentación

Lactancia Materna ______ Formula ______

Edad de inicio ______

Edad del destete ______

- Desarrollo psicomotor

Edad y descripción inicio de gateó:

Edad y descripción inicio de caminar:
Control de esfínter:
Fortalezas y Dificultades:

- Desarrollo del lenguaje

Control motor vocal:

Reacción ante estímulos verbales:
Edad y descripción inicio balbuceo:
Edad y descripción inicio de primeras palabras:

IV. ÁREA FAMILIAR

Nombre de la madre:
Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

Nombre del padre:

Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

Motivo del Matrimonio / Union:

No de Hermanos:
Lugar que ocupa:
Nombre:
Edad: ______ Escolaridad:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad:

- Personas con las que convive

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

Nombre:
Edad: ______ Escolaridad: Ocupación:

- Personas con las que vive (Genograma)

 V. ÁREA SOCIAL

Amigos:

Capacidad de interacción (iguales, menores o mayores):

Estado de ánimo:

Manejo de la ira (agresión, intimidación, etc.)

Temores:

Ansiedad:

Expresión de pensamientos y sentimientos:

Inteligencia emocional:

VI. ÁREA ESCOLAR

Guardería: Si No Edad en Guardería:

Prescolar: Si No Edad en Prescolar:

Escolar: Si No Edad en Escolar:

Preparatoria: Si No Edad en Preparatoria:

Repetición escolar:
Lectura:
Escritura:
Matemáticas:
Relación con iguales:
Participación en actividades organizadas:
Problemas con maestros:

¿PRESENTA DIFICULTADES EN LAS SI NO

SIGUIENTES FUNCIONES?
Habilidad para planificar

Dirigir y mantener la atención

Retener información en la memoria

 mientras hace otra cosa

Pararse y pensar antes de actuar

Aprender de los errores

Controlar adecuadamente el tiempo

Realizar tareas

Realizar algo que no tiene una recompensa

inmediata y persistir en el esfuerzo

Regular sus emociones y sentimientos

(rabia, frustración, irritabilidad, etc.)

VII. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:

Terapias que recibe actualmente:

Antc. Médicos:

Antc. Psicológicos:

Antc. Traumáticos:

Antc. Quirúrgicos:

Salud actual:

Consumo de medicamentos:

Limitaciones:

Otros:

Familiares con algún trastorno mental o neurológico:

VIII. CARACTERÍSTICAS PERSONALES

- Sueño:

Hora del despertar:

Hora de ir a dormir:
¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:
¿Con quién duerme?:

- Higiene Personal:

- Hobbies: