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AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Si eres menor de edad, el diligenciamiento
del presente formulario debe ser
acompañado y autorizado por tu Padre,
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se
cumpla esta condición, puedes continuar el
proceso.= MENOR DE EDAD
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO Tipo documento del Apoderado:= CC
DE DATOS PERSONALES: Esta
autorización faculta al ICETEX, a
recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y
transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Número de documento del Apoderado:=
51988058
Nombre(s) - Apoderado:= MARIA
AVANE
Lugar de Nacimiento - Apoderado:= 759-
SOGAMOSO (15-BOYACÁ)
Departamento y Ciudad de Residencia del
Apoderado:= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
BOGOTÁ D.C.)
Tipo de documento:= TI
Segundo apellido:= GARCIA
Sexo:= F
Fecha de expedición del documento de
identidad:= 06/06/2019
¿Tiene alguna condición de discapacidad?= ¿A cuál de los siguientes grupos étnicos Departamento y municipio de residencia:=
NINGUNA
Dirección de residencia:= CR 91 C NRO Barrio de residencia:= PRIMAVERA DEL Teléfono:= 5714024757
2 - 55 SUR BLOQUE 1 CASA 3-
SANTA MARIA RESERVADO 4
Celular:= 3005203246
¿Actualmente usted se encuentra
laborando?= NO
Cómo esta conformado su núcleo
familiar:= Padre y Madre
Dirección de residencia de su núcleo
familiar:= CR 91 C NRO 2 - 55
BLOQUE 1 CASA 3 - SANTA MARIA
RESERVADO 4
Ingresos mensuales del núcleo familiar:=
1500000
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO
Fecha Expedición del documento de Lugar de expedición del documento de
identidad del Apoderado:= 11/12/1989 identidad del Apoderado:= 001-BOGOTÁ
D.C. (11-BOGOTÁ D.C.)
apellidos replegal= GARCIA ORTIZ Fecha de Nacimiento - Apoderado:=
08/12/1971
Correo electrónico - Apoderado:= Dirección de residencia - Apoderado:= CR
GARCIAMARIAAVANETH@GMAIL.C 91 C NRO 2 - 55 SUR BLOQUE 1
OM CASA 3- SANTA MARIA RESERVADO
4
Celular - Apoderado:= 3132381254 Teléfono Fijo - Apoderado:= 4024757
1. INFORMACIÓN BÁSICA
Número de identificación:= 1000472397 Primer apellido:= PEREZ
Primer nombre:= MARY Segundo nombre:= JULIETH
Fecha de nacimiento:= 12/09/2002 Lugar de nacimiento (País, Región,
Municipio):= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
BOGOTÁ D.C.)
Departamento y municipio de expedición:= ¿Cuál es el estrato socioeconómico de su
001-BOGOTÁ D.C. (11-BOGOTÁ D.C.) núcleo familiar?= 2
pertenece?= NINGUNO 001-BOGOTÁ D.C. (11-BOGOTÁ D.C.)
TINTAL
Correo electrónico:= ¿Cómo desea recibir su extracto?= Correo
MARIJULIETHPEREZ@GMAIL.COM electrónico
Consulta RED UNIDOS:= NO
2. NÚCLEO FAMILIAR
Nombre completo de un contacto de su País, Región y Municipio donde ubicas el
núcleo familiar:= MARIA AVANE núcleo familiar:= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
GARCIA ORTIZ BOGOTÁ D.C.)
Barrio de residencia del núcleo familiar:= Teléfono fijo o celular de contacto con su
PRIMAVERA DEL TINTAL núcleo familiar:= 3132381254
Egresos mensuales del núcleo familiar:= Ingrese un correo de contacto con algún
700000 miembro de su núcleo familiar:=
PORLLENAR@HOTMAIL.COM
 3. DATOS CRÉDITO
Programa académico al que aspira:= Valor de la matrícula del programa al Valor solicitado para este periodo o
BOGOTÁ D.C.;UNIVERSIDAD LA aspira:= 4500000 semestre:= 4500000
GRAN
COLOMBIA(1801);DERECHO(18014340
0001100111100);UNIVERSITARIA;PRES
ENCIAL;
Confirmación d el valor solicitado para este Semestre al que ingresa:= 1 ¿Cuántos períodos va a financiar
periodo o semestre:= 4500000 incluyendo el actual?= 10
Modalidad de crédito:= CRÉDITO DE
MATRÍCULA

4. HISTORIAL ACADÉMICO
Nombre del colegio de donde se graduó:= Carácter de la institución de donde se Fecha de presentación del Examen de
(11)BOGOTÁ D.C.;(11001)BOGOTÁ graduó bachiller:= Colegio privado Estado:= 25/08/2019
D.C.;(311001094420)GIMN CRISTIANO
LUZ Y VIDA;
Código de Registro SNP:=
AC201943740834

5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS

DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
Tipo de documento del deudor solidario:= Tipo de empresa donde labora el deudor ¿Quién va a ser su codeudor?= Otro -
CC solidario:= Privada Persona Natural
 5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS
DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
Número de identificación del deudor
solidario:= 1030547398
Programas de modalidad Virtual:=
OMEGA ENERGY COLOMBIA
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
DE DATOS PERSONALES: Esta
autorización faculta al ICETEX, a
recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y
transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económico y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
 5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS
DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible enwww.icetex.gov.co= Acepto
Primer Apellido deudor solidario:= Código CIIU Actividad Económica:= 0010 Segundo Apellido deudor solidario:=
GARCIA - ASALARIADOS Y PENSIONADOS ORTIZ
Nombre(s) del deudor solidario:= Cargo que tiene el deudor solidario en la Fecha nacimiento (Deudor Solidario):=
MICHAEL ANTONIO empresa donde labora:= COORDINADOR 26/07/1988
PLANEACION Y CONTROL
Dependencia de la empresa donde labora el Antigüedad en la empresa donde labora el Lugar de nacimiento (Deudor Solidario):=
deudor solidario:= FINANCIERA deudor solidario:= Mas de tres años 001-BOGOTÁ D.C. (11-BOGOTÁ D.C.)
Fecha de expedición de documento Tipo de contrato que tiene el codeudor:= Departamento y municipio de expedición
identidad codeudor:= 27/07/2006 Contrato a término indefinido documento identidad deudor solidario:=
001-BOGOTÁ D.C. (11-BOGOTÁ D.C.)
Teléfono fijo o celular de la empresa donde Sexo:= Masculino Dirección de la empresa donde labora el
labora el deudor solidario:= 5717423338 deudor solidario:= AK 9 NRO 115 - 06
OFICINA 1808 - EDIFICIO TIERRA
FIRME
Estado civil (Deudor Solidario):= Departamento y municipio de la empresa Departamento y municipio de residencia
Casado(a) donde labora el deudor solidario:= 001- deudor solidario:= 001-BOGOTÁ D.C.
BOGOTÁ D.C. (11-BOGOTÁ D.C.) (11-BOGOTÁ D.C.)
Dirección de residencia (deudor Teléfono de residencia o celular (deudor Últimos estudios realizados por deudor
solidario):= CR 87 A NRO 6 A - 15 solidario):= 3112256721 solidario:= Posgrado
TORRE 17 APT 104 - PORTAL DE
CASTILLA 2
Actividad económica deudor solidario:= Email (Deudor solidario):= Tipo de vivienda en la que vive el codeudor
Empleado MAGO2607@HOTMAIL.COM actualmente= Propia
¿Cuánto tiempo lleva viviendo allí el Estrato socieconómico (deudor solidario):= ¿Actualmente el codeudor encuentra
deudor solidario?= Mas de un año 2 trabajando?= SI
Ingresos mensuales del deudor solidario:= Valor otros ingresos del deudor solidario:= Concepto de otros ingresos deudor
6883500 0 solidario=
Egresos mensuales del deudor solidario:= Activos del deudor solidario:= 250000000 Pasivos del deudor solidario:= 100000000
2500000
Total patrimonio del deudor solidario
(Activos - Pasivos):= 150000000