Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia para La Leishmaniasis en Las Visceras PDF
Guia para La Leishmaniasis en Las Visceras PDF
leishmaniasis
visceral
Diagnóstico de Leishmaniasis Visceral
Staff
Director
Dr. Horacio Echenique
Coordinadora
Dra. Mabel I. Moral
Colaboradores
Dra. Solange Hidalgo
Dr. Tomas Orduna
Dra. Adelina Riarte
Dra. Silvina Ruvisnky
Dr. Daniel Salomón
Impresión: Marzo/2010
Suscripción gratuita
INFORMACIÓN
PARA EL EQUIPO DE
SALUD
1. Introducción
2. Manifestaciones Clínicas
3. ¿Cuándo sospechar leishmaniasis visceral?
4. ¿Cómo confirmar la sospecha diagnóstica de
leishmaniasis visceral?
5. ¿Cómo se tratan los pacientes con leishmaniasis
visceral?
6. Flujograma de manejo de caso sospechoso
7. ¿Cuándo sospechar leishmaniasis en los perros?
8. ¿Cómo se confirma la leishmaniasis en los perros?
9. ¿Qué se debe hacer si se confirma caso sospechoso
de leishmaniasis visceral?
10. ¿Cómo notificar el caso de leishmaniasis visceral?
11. Prevención en la familia y la comunidad
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Introducción
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por diferentes parásitos que
pertenecen a la familia Tripanosomatidae, género Leishmania, transmitidas al ser humano por
la picadura de distintas especies de insectos flebótomos.
Estos flebótomos, que son los vectores de la enfermedad, son diferentes según la especie de
Leishmania.
Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras. Dicho com-
promiso dependerá fundamentalmente de la especie de Leishmania, pero también de la res-
puesta inmune del huésped entre otros factores.
Esta mayor exposición a los vectores se produce en el caso de las leishmaniasis cutáneas en
América por cambios en las condiciones del ambiente (deforestación, cambios climáticos), en
el caso de la leishmaniasis visceral urbana en América por tránsito, tráfico y patrones culturales
del manejo de mascotas, y en ambas por migraciones con urbanización rápida y desorganiza-
da, que incluyen deficiencias en el saneamiento ambiental (disposición inadecuada de excretas
y basura) y viviendas precarias, así como tendencias regionales a la tropicalización.
Si bien las leishmaniasis pueden afectar tanto a hombres como mujeres, la mayor incidencia en
la leishmaniasis cutánea tradicional estuvo asociada al sexo masculino por una mayor exposi-
ción laboral.
Sin embargo, en décadas recientes, se ha observado un aumento relativo de la incidencia en
el sexo femenino y en menores de 14 años, tanto de leishmaniasis cutánea debido a la trans-
misión peridoméstica de la enfermedad en zonas cercanas a bosques y selvas, así como de la
leishmaniasis visceral, por la transmisión urbana de ésta.
Transmisión
Las leishmaniasis son transmitidas por la picadura de flebótomos, pequeños insectos de 2 a 3
mm, en América del género Lutzomyia.
Existen más 500 especies de flebótomos, aunque son pocos los que transmiten leishmaniasis, y
cada especie de Leishmania tiene una o pocas especies de flebótomos capaces de mantenerlas
en el ciclo silvestre, y de ellas las antropofìlicas son las que pueden transmitirla al hombre, que
siempre es un huésped accidental de estas zoonosis.
ISSN 1852-1819
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Estos flebótomos se crían en tierra húmeda, rica en materia orgánica (como hojarasca, frutos,
guano y deshechos de animales domésticos), aunque no sobreviven al anegamiento total.
Cuando son adultos, se alimentan de jugos vegetales, pero las hembras también se alimentan
de sangre, por lo que son las responsables de la transmisión de la enfermedad.
Los flebótomos reposan durante el día en lugares húmedos y oscuros cubiertos de vegetación,
rincones, paredes o troncos de los árboles, y durante la noche vuelan buscando alimento, en-
contrándose en general hasta 200 metros de los sitios de reposo.
Los reservorios de las Leishmanias son diferentes según la región y la especie de Leishmania;
en América el reservorio principal de la leishmaniasis visceral urbana es el perro doméstico
infectado (tenga o no síntomas), y en el ciclo rural del norte de América del Sur podrían estar
involucrados también roedores y marsupiales.
El perro, los equinos y los humanos serían sólo huéspedes accidentales de la leishmaniasis
cutánea por Leishmania braziliensis, y se han encontrado numerosos roedores infectados que
son reservorios potenciales en diferentes focos del continente.
Distribución
La distribución geográfica de la transmisión de la leishmaniasis está limitada por la distribución
del vector.
En Argentina, el área endémica de leishmaniasis cutánea corresponde a las provincias de Salta,
Jujuy, Tucumán, Catamarca, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Misiones y Corrientes, encon-
trándose recientemente el vector sin enfermedad en Santa Fe y Entre Ríos.
Por su parte, la leishmaniasis visceral se está dispersando a partir de focos de transmisión au-
tóctona en Argentina.
La transmisión de leishmaniasis visceral humana y canina hasta el momento se ha registrado en
Misiones y Corrientes, mientras que en Santiago del Estero hubo casos de leishmaniasis visceral
humana y en Formosa sólo leishmaniasis visceral canina.
Sin embargo, el vector se encuentra en dispersión activa, actualmente comprobada hasta el sur
de la provincia de Corrientes.
Forma de transmisión
Las leishmaniasis se transmiten través de la picadura de la hembra de diferentes especies de
flebótomos del género Lutzomyia, que deben estar previamente infectados con el parásito.
La Leishmania tiene dos ciclos: el silvestre en el que circula entre los reservorios naturales a
través de las especies de vectores propias de la zona, y el doméstico en el que los vectores
infectados pueden picar al hombre y a los animales domésticos o sinantrópicos.
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Los parásitos se multiplican en el intestino del flebótomo y algunos de ellos irán al área bucal
del mismo y serán inoculados con la picadura. Cuando el vector infectado pica a un huésped le
inocula entre 10 y 100 promastigotes.
Cuando los vectores están excesivamente infectados, les resulta difícil alimentarse, por lo que
realizan múltiples picaduras e inoculaciones, lo que aumenta la transmisión de la enfermedad.
Aunque muchos promastigotes son destruidos por el sistema del Complemento del huésped,
unos pocos se transforman en amastigotes dentro de los macrófagos, y al cabo de alrededor de
36 horas comienzan a reproducirse, llegando hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura
del macrófago.
Los amastigotes libres entran en nuevos leucocitos, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se
reanuda cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre.
La duración del ciclo en el flebótomo es de cuatro a siete días, luego del cual el mismo será
capaz de infectar a un individuo susceptible, permaneciendo infectante el resto de su vida. Los
flebótomos pueden infectarse mientras haya parásitos circulantes en la sangre o en la piel del
reservorio, independientemente de si el mismo presenta o no síntomas de la enfermedad.
Patogenia
La infección por Leishmania puede resultar en tres tipos de respuesta del huésped:
• Destrucción del microorganismo a nivel del sitio de ingreso.
• Fagocitosis por histiocitos y persistencia del microorganismo en el huésped en forma
latente.
• Fagocitosis y multiplicación de los parásitos dentro de macrófagos, generando, de acuerdo
al huésped afectado, un espectro de patologías variable, desde formas oligosintomáticas
hasta cuadros clínicos polisintomáticos.
ISSN 1852-1819
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
cepas de Leishmania pueden resistir a la acción microbicida del sistema del Complemento y en
el humano hay fenotipos que se correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune.
Mientras no se cuente con una vacuna, las estrategias de control de la leishmaniasis vis-
ceral deben estar dirigidas a:
• Controlar la población de flebótomos, fundamentalmente mediante manejo ambiental.
• Diagnosticar y tratar precoz y adecuadamente los pacientes enfermos.
• Controlar los reservorios de la enfermedad para interrumpir la circulación de parásitos.
• Involucrar a la comunidad en el manejo ambiental y la tenencia responsable de mas-
cotas.
Leishmaniasis Visceral
En el mundo hay aproximadamente 500.000 casos nuevos por año de leishmaniasis visceral y
más de 50. 000 muertes por año por esta enfermedad. La migración junto a los reservorios, falta
de medidas de control, y la coinfección con el VIH, son las principales causas del aumento de
su incidencia.
Los perros infectados, con o sin manifestaciones clínicas, son el principal reservorio urbano y
transmisor de la enfermedad al humano. Las altas tasas reproductivas en la población de perros
y el creciente abandono de éstos, junto a la adaptación al ámbito urbano y dispersión del vec-
tor, han contribuido a que, en los últimos años, su incidencia, letalidad y dispersión geográfica
en nuestro país haya aumentado de manera preocupante y se observe un cambio en la epide-
miología de la enfermedad que se ha instalado en áreas urbanas y peri-urbanas.
En nuestro país, el mayor número de casos de leishmaniasis visceral, se ha registrado en la pro-
vincia de Misiones. También se han registrado casos en las provincias de Corrientes, y Santiago
del Estero, y en Formosa casos caninos autóctonos.
Debido al intenso tránsito y tráfico de perros en el país y con focos del exterior de Améri-
ca y Europa, con leishmaniasis visceral, ante perros infectados fuera de la zona de trans-
misión conocida, se debe confirmar la presencia del vector, antes de determinar si existe
riesgo de transmisión local.
2. Manifestaciones clínicas
La leishmaniasis visceral es una zoonosis grave, potencialmente fatal, que aparece en forma
epidémica, tanto en zonas urbanas como rurales.
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
• Forma asintomática: Esta forma, que no presenta sintomatología solo se diagnostica por la
presencia de serologia positiva.
• Forma aguda: Se caracteriza por fiebre alta, similar a un cuadro séptico, alteraciones he-
matológicas, y agrandamiento del hígado y del bazo. En general el estado general del pa-
ciente es bueno.
ISSN 1852-1819
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
En los niños (el 90% de los casos ocurre en menores de 10 años), la leishmaniasis visceral
puede aparecer de manera súbita con vómitos, diarrea, fiebre y tos. También puede presentarse
con una forma clínica conocida como síndrome hemofagocítico caracterizada por la presen-
cia de fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y coagulopatía con proliferación histiocítica
benigna generalizada y hemofagocitosis en bazo, médula ósea, ganglios linfáticos e hígado
asociado en ocasiones a hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia.
Las complicaciones infecciosas y las hemorragias son las principales causas de mortalidad.
Se han establecido períodos de enfermedad de 2 a 8 meses en promedio, y de no imple-
mentarse tratamiento especifico, se puede producir la muerte en forma secundaria a la
caquexia, agravada por la sobreinfección bacteriana o por un síndrome hemorrágico, en
1 ó 2 años luego de la aparición de los síntomas.
En alrededor de un 10% de los pacientes con leishmaniasis visceral co-infectados con VIH, se
presentan manifestaciones atípicas, con afectación gastrointestinal frecuente, manifestada por
síntomas esofágicos, epigastralgia, diarrea, tenesmo rectal o sin ninguna manifestación, pero
con biopsias donde se hallan leishmanias.
Los pacientes que presenten fiebre de más de 21 días, hipotermia, hemorragias, hemo-
globina menor a 5,5, albúmina menor a 3, ERS menor a 25mm, o tiempo de evolución
entre la aparición de los síntomas y la primera consulta mayor de 56 días, son aquellos
que con mayor frecuencia tendrán una mala evolución de la enfermedad.
La identificación precoz de los pacientes que pudieran tener una mala evolución, es de
fundamental importancia para disminuir su letalidad.
En resumen: se define como caso sospechoso de leishmaniasis visceral a toda persona que
proviene de un área endémica o de otra donde esté ocurriendo un brote y presenta alguno de
estos síntomas:
• Fiebre de más de 2 semanas de duración (síndrome febril prolongado)
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Adenomegalia
• Anemia
• Pérdida de peso
10
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Los casos sospechosos de leishmaniasis visceral deben ser evaluados para identificar la pre-
sencia o no de signos de alerta que definan si el paciente requiere tratamiento hospitalario o
puede ser tratado en forma ambulatoria.
Los signos de alerta que deben evaluarse en toda persona con sospecha de leishmaniasis vis-
ceral son los que se detallan a continuación:
SIGNOS DE ALERTA:
Edad menor de 1 año
Adultos de entre 50 y 65 años,
Recidiva de la enfermedad,
Presencia de diarrea o vómitos,
Edema localizado,
Signos de sobreinfección bacteriana
Fiebre de más de 60 días
Si uno o más de los signos de alerta que se mencionaron antes está presente, el paciente con
leishmaniasis visceral debe ser referido a un Hospital para su internación.
Por lo tanto es importante capacitar a todo el equipo de salud para que evalúe la presencia de
estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de leishmaniasis.
Los signos de gravedad para determinar si un paciente con leishmaniasis visceral pueden re-
querir la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos se presentan a continuación:
SIGNOS DE GRAVEDAD
Edad menor a 6 meses o mayor a 65 años.
Desnutrición grave.
Presencia de co morbilidades.
Presencia de ictericia.
Manifestaciones hemorrágicas (excepto epistaxis).
Edemas generalizados.
Signos de toxemia: Letargia, mala perfusión periférica, cianosis, taquicardia o bradicardia,
hipoventilación o hiperventilación o inestabilidad hemodinámica.
ISSN 1852-1819 11
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Las infecciones son una de las complicaciones mas frecuentes de la enfermedad por lo que,
ante la sospecha clínica, deben realizarse cultivos de sangre y orina y radiografía de tórax para
descartar la presencia de dichos cuadros.
Es conveniente además, realizar serología para Chagas (reacciones cruzadas serológicas) y una
prueba para descartar HIV, por la posibilidad de presencia de co-infecciones que dificultan la
respuesta al tratamiento. (Consideraciones en pacientes con coinfección con VIH, se encuentran en
el anexo)
Se debe sospechar leishmaniasis visceral en todo paciente que provenga de un área endémica
y presente fiebre de más de dos semanas de duración con o sin otras manifestaciones clínicas
como hepatoesplenomegalia, distensión abdominal, adenopatías generalizadas, signos de san-
grado, edemas, ascitis, anorexia, pérdida de peso, caquexia, debilidad progresiva, alteraciones
en la piel y el pelo.
Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico con-
firmatorio de leishmaniasis por serología o por confirmación parasitológica en tejidos.
12
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Deben ser internados todos los pacientes que presenten signos de gravedad o de alerta. El
lugar de tratamiento del paciente será:
Signos de gravedad:
Signos de alerta
EVALUAR NECESIDAD DE INTERNACION
INTERNACION EN SALA GENERAL
EN SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS
Tratamiento ambulatorio
Aquellos pacientes que por no presentar signos de alerta ni de gravedad pueden ser tratados
en forma ambulatoria (sea en su domicilio o en un servicio de salud ambulatorio), deben ser
ISSN 1852-1819 13
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
El tratamiento puede ser domiciliario, siempre que el servicio de salud pueda asegurar
la continuidad del mismo hasta su finalización.
Sin embargo se recomienda la internación de los pacientes durante los primeros 7 a 10 días
para su seguimiento clínico y terapéutico estricto.
Tratamiento hospitalario
Tratamiento Farmacológico:
Si bien la Anfotericina B es la droga leishmanicida mas potente disponible y actúa tanto in vitro
como in vivo por costo-efectividad se utilizan como primera elección los antimoniales pentava-
lentes, reservándose la Anfotericina para pacientes embarazadas, pacientes con VIH, pacientes
graves que requieran ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, o menores de 1 año.
14
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Puede administrarse tanto por vía intramuscular profunda, en una o dos aplicaciones diarias, o
en forma endovenosa (según presentación farmacológica disponible en el país).
La aplicación endovenosa debe ser administrada en 5 a 10 minutos.
Efectos secundarios: Si bien el tratamiento suele ser bien tolerado pueden presentarse efec-
tos adversos leves como fiebre, tos, artromialgias, rash, dolor en el sitio de inyección, pérdida de
apetito y náuseas o graves como toxicidad cardiaca, renal, pancreática o hepática, que obligan
a la interrupción temporaria del tratamiento.
Efectos adversos de la Anfotericina desoxicolato: los efectos adversos son fiebre y escalo-
fríos, nefrotoxicidad, hipokalemia y acidosis metabólica, que pueden ocurrir entre el 20 al 30%
de los pacientes, y obligan a incorporar premedicaciones y, en ocasiones, impiden continuar
con el tratamiento. Por lo tanto la función renal y el potasio deben ser controlados du-
rante el tiempo que dure el tratamiento.
En el caso de que se presenten parámetros de fallo renal el tratamiento deberá cambiarse por
Anfotericina formulaciones lipídicas.
ISSN 1852-1819 15
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Las formulaciones de Anfotericina asociadas a lípidos tienen menos efectos adversos, pre-
sentando al menos una reducción de 50% o más en la tasa de nefrotoxicidad.
Sin embargo, en nuestro país no hay experiencia con esta droga en el tratamiento de leish-
maniasis visceral, y sólo debiera usarse bajo protocolo de ensayo clínico experimental. Está
contraindicada en embarazadas, por lo que en mujeres en edad fértil debe realizarse
test de embarazo previo a su utilización.
Criterios de curación
16
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Las proteínas mejoran lentamente y pueden tardar meses en llegar a valores normales.
Si el paciente no mejora luego de dos semanas de tratamiento debe utilizarse otro medi-
camento como Anfotericina o una combinación de tratamientos. Dicho tratamiento se
deberá definir entre el referente provincial y el referente nacional del Programa Nacional de
Leishmaniasis.
Si la respuesta clínica es mala se debe descartar la co-infección con VIH, paludismo o tubercu-
losis y neoplasias entre otras (diagnósticos diferenciales figuran en el anexo).
Las recaídas ocurren en el 5% de los pacientes con leishmaniasis visceral, y ocurren en el primer
año post- tratamiento, generalmente durante los tres primeros meses.
Si el paciente tiene co-infección con tuberculosis o tiene una recaída o fracaso del tratamiento
debe ser derivado al hospital de referencia.
ISSN 1852-1819 17
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
• Descenso de la temperatura, mejoría del estado general y • Alimentación adecuada y eventual aporte de hierro y
aumento del apetito. vitaminas.
• Disminución de la hepatoesplenomegaliamegalia.
• Resolución de la anemia leucopenia y plaquetopenia.
Control clínico de convivientes
Luego de terminado el tratamiento el paciente debe ser evaluado
clínicamente una vez por mes durante los primeros seis meses
mes y luego cada 3 meses hasta completar 1 año de seguimien- medidas de prevención.
to. Si el paciente permanece asintomático, se considera clínica-
mente curado.
0-800-222-1002
www.msal.gov.ar
18
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Infección en el perro
La importancia de diagnosticar la infección y reconocer la enfermedad en los perros,
radica en que son los reservorios urbanos conocidos de leishmaniasis visceral, son la
principal fuente de infección para los vectores, y porque pueden seguir siendo infec-
tantes a pesar del tratamiento que mejora su condición clínica.
No existen síntomas específicos de la enfermedad, por lo que debe haber confirmación diag-
nóstica por métodos parasitológicos o serológicos. Se pueden presentar signos cutáneos como
alopecía y costras especialmente alrededor de los ojos, seborrea, dermatitis, úlceras que no
cicatrizan (semejantes a las que se observan en la leishmaniasis cutánea por L. braziliensis),
crecimiento atípico de uñas (onicogrifosis), signos oculares como queratocojuntivitis y uveítis,
pérdida de apetito, astenia, adenomegalias, y con el avance de la enfermedad fiebre, diarrea,
hepato-esplenomegalia, falla renal y sangrado espontáneo los que conducen al óbito.
La protección parcial que generan los elementos repelentes como collares y pipetas, útiles para
proteger a los animales sanos, no garantizan la interrupción de la transmisión por parte de los
perros infectados con o sin tratamiento y las vacunas disponibles a la fecha no demuestran
eficacia para interrumpir la transmisión de la leishmaniasis, por lo que al no existir instrumentos
para evitar que los perros infectados transmitan la enfermedad al hombre y a otros perros, la
conducta indicada es el sacrificio humanitario de perros infectados.
Se debe sospechar leishmaniasis en: todo perro proveniente de un área endémica, con mani-
festaciones clínicas compatibles con la enfermedad (fiebre irregular, apatía, debilidad, descama-
ción y úlceras en la piel principalmente del hocico, orejas y extremidades; conjuntivitis, paresia
ISSN 1852-1819 19
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Se considera Caso Confirmado a todo perro sospechoso que tenga un diagnóstico confirma-
torio de leishmania por laboratorio o por nexo epidemiológico1.
• Vigilar la aparición de los casos de Síndrome Febril Prolongado en áreas de riesgo potencial, y
donde se hubiere detectado un caso sospechoso.
• Controlar clínicamente a los convivientes y si hay pacientes que cumplan con el criterio de
caso sospechoso proceder de acuerdo a las indicaciones brindadas antes para confirmar la
sospecha diagnóstica, tratar al paciente y notificar la situación a las autoridades sanitarias.
• Controlar clínicamente a los convivientes y si hay pacientes que cumplan con el criterio de
caso sospechoso, proceder de acuerdo a las indicaciones brindadas antes para confirmar la
sospecha diagnóstica, tratar al paciente y notificar la situación a las autoridades sanitarias
1
Criterio clínico epidemiológico: en perros provenientes donde esté ocurriendo un brote, y que presenten un cua-
dro clínico compatible, puede no ser necesaria la confirmación por laboratorio. Se debe definir la población a la
que se aplica según la estrategia y capacidades de vigilancia y control.
20
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
• Informar a los referentes del Programa Nacional de Leishmaniasis para hacer un estudio de
foco y evaluar el riesgo de transmisión vectorial.
ISSN 1852-1819 21
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
No es posible el control de las larvas debido a que es casi imposible ubicar los sitios de puesta
de huevos de estos vectores.
El control de vectores mediante insecticidas es de muy corta duración y rango espacial, por
lo que se debe restringir a bloquear focos con transmisión activa a humanos y por personal
idóneo.
Las zanjas y sitios con agua no significan ningún riesgo para la leishmaniasis pues los insectos
vectores se crían en tierra, pero la limpieza de áreas comunes, basureros y costados de las zanjas
sí deben contemplarse para evitar el riesgo de esta enfermedad.
22
Información para el equipo de salud
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
ISSN 1852-1819 23
RECOMENDACIONES
PARA LA
ORGANIZACIÓN DE
LAS ACTIVIDADES
25
Recomendaciones para la organización de las actividades
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Las medidas preventivas primordiales son erradicar los sitios de cría del flebótomo de los hoga-
res (principalmente en jardines y patios), evitar que los perros sse infecten, y detectar los sínto-
mas que en el perro pueden hacer sospechar leishmaniasis, así como la detección temprana y
activa de casos sospechosos humanos.
El personal de todos los servicios de salud deberá estar capacitado en todo lo relativo a la pre-
vención y atención de la leishmaniasis. Por esta razón, el personal de salud deberá realizar las
siguientes actividades:
Promover actividades educativas con los distintos actores sociales, para lograr la participación
comunitaria en tareas de prevención y control, comunicando que actividades se deben reali-
zar para reducir el riesgo de adquirir la enfermedad y los signos para captar precozmente los
pacientes.
• Que el reservorio de la enfermedad es el perro y que si este enferma, a pesar del tratamien-
to no deja de contagiar a las personas, por lo que se debe vigilar si los perros tienen algún
síntoma de enfermedad, y consultar al veterinario.
ISSN 1852-1819 27
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
ü Se debe reforzar la vigilancia entomológica, para determinar las áreas de mayor riesgo de
transmisión de la enfermedad.
ü Vigilar la aparición de otros casos de leishmaniasis en zonas donde se han presentado casos,
a los fines de identificar un probable brote.
Para la atención:
ü Sospechar leishmaniasis visceral frente a la aparición de un paciente con fiebre con una du-
ración de más de 15 días, y que resida o haya viajado a área endémica, o con transmisión activa
o con presencia del vector.
ü En ese caso, proceder de acuerdo a las indicaciones brindadas antes para confirmar la
sospecha diagnóstica, tratar al paciente y notificar la situación a las autoridades sanitarias.
ü Planificar el control domiciliario de los pacientes que puedan ser asistidos en el mismo por
no tener criterios de internación.
ü Planificar el contacto con los pacientes que no regresan a la consulta de seguimiento, espe-
cialmente aquellos casos que pertenezcan a grupos vulnerables.
28
INFORMACIÓN PARA
LA POBLACIÓN
1. ¿Qué es la leishmaniasis?
2. ¿Cómo se contagia?
3. ¿Cómo puedo hacer para prevenir la leishmaniasis
visceral?
4. ¿Cuáles son las zonas de riesgo para la leishmaniasis
visceral?
5. ¿Cómo puedo saber si tengo leishmaniasis visceral?
29
Información para la población
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. ¿Qué es la leishmaniasis?
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria transmitida por un flebótomo (insecto pequeño
de 2 a 3 mm). Hay varios tipos de parásitos que producen leishmaniasis, y según de que tipo se
trate, la leishmaniasis afectará diferentes órganos y tendrá diferente gravedad. En Argentina las
formas que existen son la forma conocida como leishmaniasis cutánea que produce lesiones
en la piel y a veces en las mucosas (nariz, boca, etc) y la leishmaniasis visceral, que es la forma
más grave y que produce fiebre, perdida de apetito, cansancio entre otros síntomas.
Solo los flebótomos que tienen el parásito pueden transmitir la enfermedad. Para poder conta-
giar la enfermedad el flebótomo previamente se debe haber alimentado con sangre de algún
animal enfermo de leishmaniasis. No se transmite directamente de una persona a otra, ni a
través de objetos ni de la leche materna.
En la forma mas grave de la enfermedad, la leishmaniasis visceral, el perro tiene una im-
portancia fundamental, ya que es el “reservorio de la enfermedad”. Esto quiere decir que
es el animal que al estar infectado de leishmaniasis, permite que los flebótomos se contagien
y puede contagiar a los seres humanos. Por eso es necesario detectar la infección del perro en
las comunidades.
La primordial medida preventiva es erradicar los sitios de cría del flebótomo de los hogares
para evitar que los perros se infecten, y detectar los síntomas que en el perro pueden hacer
sospechar leishmaniasis.
Se debe consultar con un veterinario si el perro presenta caída del pelo alrededor de los ojos
y orejas, fatiga e inactividad, adelgazamiento, seborrea escamosa y crecimiento exagerado de
las uñas.
Se debe mantener el terreno alrededor de la vivienda libre de malezas y de acumulación de
desechos de animales. Los corrales deben ser ubicados lejos de las viviendas, y los animales
domésticos y mascotas deben tener los sitios de dormir alejados de las sitios donde duermen
las personas.
ISSN 1852-1819 31
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Además se debe evitar traer de perros de las zonas donde hay casos de leishmaniasis.
En Misiones, Formosa, Corrientes y Santiago del Estero, se han presentado casos de personas o
perros con esta enfermedad.
Si Ud presenta fiebre prolongada, pérdida de apetito, disminución de peso, tos seca, aumento
del tamaño del abdomen, diarrea y vómitos, debe consultar a un servicio de salud, donde le
dirán si esos síntomas pueden ser debidos a leishmaniasis.
Además
• Se deben limpiar los lugares donde habitan los perros y evitar que sean picados por los
flebótomos mediante collares o pipetas repelentes que deben ser renovadas según las ins-
trucciones.
• Debemos estar atentos si nuestra mascota presenta:
- Caída del pelo especialmente alrededor de los ojos y las orejas.
- Fatiga.
- Pérdida de peso.
- Seborrea escamosa (como caspa).
- Crecimiento exagerado de las uñas.
- Ulceras en la piel.
- Hemorragia nasal.
32
ANEXOS
33
Anexos
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Si bien la infección por VIH facilita la acción patógena de Leishmania, también sucede el fenó-
meno inverso: se ha demostrado in vitro que Leishmania induce la expresión del VIH en células
latentemente infectadas favoreciendo la progresión a SIDA.
Hay pocos datos sobre las consecuencias de estos hallazgos in vivo, pero se ha observado que
los pacientes coinfectados por VIH/Leishmania presentan niveles más altos de viremia plasmáti-
ca, presentan y un mayor número de eventos oportunistas.
Con relación al diagnóstico clínico de leishmaniasis en pacientes con VIH, este es dificultoso,
ya que las manifestaciones típicas de la enfermedad no están siempre presentes, y los pacientes
pueden manifestar signos atípicos. La esplenomegalia es menos frecuente y entre el 42 al 68%
de los pacientes con coinfección Leishmania-VIH tienen otras infecciones oportunistas con sín-
tomas similares que pueden dificultar el diagnóstico.
Con relación al tratamiento de la leishmaniasis visceral en pacientes con VIH la droga de elec-
ción es la Anfotericina (desoxicolato o formulaciones lipídicas) a dosis usuales.
Se debe tener en cuenta que en los pacientes con asociación VIH/Leishmania, pueden presen-
tar un mayor riesgo de recaídas por lo que el seguimiento de dichos pacientes debe ser muy
exhaustivo para poder detectarlas en forma precoz.
ISSN 1852-1819 35
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
ricina (dosis semanal) en aquellos pacientes con recuento de linfocitos CD4 menor a 200.
Los pacientes con recaídas o fracasos del tratamiento deben ser hospitalizados para descartar
infecciones concomitantes como tuberculosis, paludismo, HIV, fiebre tifoidea entre otras pa-
tologías concomitantes, o enfermedades de base.
Si se desconoce la dosis y duración del tratamiento inicial, debe administrarse un ciclo con
antimonial pentavalente a 20 mg/kg durante 30 días, o utilizarse otro medicamento o una com-
binación de tratamientos a definir con referente provincial del Programa Nacional de Leishma-
niasis.
La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales de todo sín-
drome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnóstico
diferencial incluyen:
4. Leishmaniasis y embarazo
36
Anexos
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Debido a que las zonas geográficas de la Leishmaniasis y las poblaciones en riesgo están cam-
biando, se hace necesario realizar estudios sobre el tema.
Tipo de muestras
La sensibilidad del examen directo varía en función de la muestra seleccionada para efectuar
el diagnóstico.
ISSN 1852-1819 37
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
• Intradermo Reacción de Montenegro (Leishmanina, IDRM) para utilizar como apoyo diag-
nóstico en situaciones específicas. Se utiliza en leishmaniasis tegumentaria principalmente.
En LV activa es siempre Negativa. Se puede utilizar como control de eficacia terapéutica,
post-tratamiento, donde da resultados positivos.
• ELISA/ DOT-ELISA.
• Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
En razón de la ocurrencia de reacciones cruzadas con los antígenos disponibles con enferme-
dad de Chagas esencialmente, no es posible recomendar el diagnóstico serológico de rutina
con las técnicas mencionadas, excepto que estén validadas con protocolos de diagnóstico
adecuados.
Diagnóstico serológico
Se debe tener en cuenta que las leishmanias presentan fracciones antigénicas compartidas con
otros parásitos, pudiendo existir reacciones cruzadas entre ambos y que la tasa de anticuerpos
varía con el estado inmunológico del paciente y con la edad.
En adultos inmunocompetentes los títulos de anticuerpos detectables son generalmente altos
en la fase aguda. No así en pacientes inmunocomprometidos (VIH, o en tratamiento inmuno-
supresor por enfermedades oncológicas u otras) o niños de corta edad, en los que los títulos
pueden incluso ser negativos.
38
Anexos
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
En resumen:
• Hasta la actualidad ningún método es específico para diagnóstico de LV aguda pero han
probado ser útiles en combinación con los casos clínicos bien definidos.
• Son necesarios desarrollar más estudios en áreas de alta transmisión, para diferenciar pacientes
infectados de pacientes enfermos.
• rK39 en tiras de nitrocelulosa parecen no cruzar con sueros de pacientes con enfermedad de
Chagas.
• rk39 con elevada sensibilidad y aceptable especificidades es una mejor alternativa para el
diagnóstico de leishmaniasis visceral que la visualización del parásito por punciones de médula
ósea o ganglio linfático.
Epidemiología y Clínica de LV
Diagnóstico de Laboratorio
Parasitológico Serológico
Leishmaniasis No Leishmaniasis No
visceral Leishmaniasis visceral Leishmaniasis
visceral visceral
Tratamiento Tratamiento
Considerar otros Considerar otros
diagnósticos diagnósticos
ISSN 1852-1819 39
enfermedades infecciosas | leishmaniasis visceral
Bibliografia
- Alvar, Jorge, Aparicio, Pilar, Aseffa, Abraham, Den Boer, Margriet The Relationship between Leishmaniasis and AIDS: the
Second 10 Years Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2008.
- Control de la Informe de la Secretaría, Organización Mundial de la Salud, marzo 2007.
- Córdoba-Lanús E, JE Piñero, AC González et al. Detection of Leishmania braziliensis in Human Paraffin-embedded Tissues
from Tucumán, Argentina by Polymerase Chain Reaction. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005.
- Chappuis François, Sundar Shyam, Hailu Asrat|, Ghalib Hashim, Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis,
treatment and control? Nature reviews microbiology, 2007.
- Epidemiología y control de la leishmaniasis en las Américas, por país o territorio, Organización Panamericana de la Salud,
cuaderno técnico no. 44.
- Fernández, G. J.1- Elías, M. F. Leishmaniasis tegumentaria en la localidad de Bella Vista Universidad Nacional del Nordeste
comunicaciones científicas y tecnológicas, año 2004.
- Guía de Atención de la Leishmaniasis, Ministerio de la Protección Social República de Colombia.
- Lauletta Lindoso, José Angelo Comportamento Oportunista das Leishmanioses,Boletin Epidemiologico Paulista, 2006.
- Leishmaniasis, Actualización 2007, Organización Panamericana de la Salud.
- Leishmaniasis, Guía operativa para el control en Bolivia. Documentos técnicos normativos, 2007.
- Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas Ministério Da Saúde de Brasil, Secretaria de Vigilância em Saúde, 2006
- Manual de lucha contra la leishmaniasis visceral OPS/OMS, 1996.
- Manual técnico de tratamiento de la leishmaniasis, Ministerio de salud y previsión social Bolivia 2002.
- Marco JD, PA Barroso, M Calvopina Species assignation of Leishmania from human and canine american tegumentary
leishmaniasis cases by multilocus enzyme electrophoresis in North Argentina. Am J Trop Med Hyg 2005. Disponible en
www.ajtmh.org.
- Pineda Vergara, Juan A. Sánchez Macías Juan, García José Ángel La infección por el VIH: Guía Práctica 2ª Edición Sociedad
Andaluza de Enfermedades Infecciosas, 2003.
- Protocolo de manejo de Leishmaniasis en el embarazo, Hospital Federico Lleras Acosta, Colombia, 2002.
- Salomón, Oscar D. et al. Phlebotominae: Vectores de Leishmaniasis en las provincias de Santa Fe y Entre Ríos, Argentina.
Medicina 2006. Disponible en: www.scielo.org.ar/
- SALOMON, Oscar D. Transmisión de la Leishmaniasis tegumentaria en la Argentina. Medicina 2006, Disponible en: www.
scielo.org.ar
Salomón OD, M Zaidenberg, R Burgos American cutaneous leishmaniasis outbreak, Tartagal City, province of Salta, Argen-
tina, 1993. Rev Inst Med Trop São Paulo 2001.
- Sifuentes Walter Giraldo, Paola, Gonzáles Saldaña, Leishmaniasis tegumentaria en pacientes pediátricos atendidos en el
Instituto Especializado de Salud del Niño. 1996.
40
Para más información: 0-800-222-1002
Dirección de Epidemiología
e-mail: notifica@msal.gov.ar
ISSN 1852-1819