EXPECTATIVA REALIDAD

¿Están listos?
LIQUIDO PLEURAL
Dra. Maryandré Posadas
 GENERALIDADES
• El espacio pleural está situado entre la
pleura parietal (que recubre la pared
torácica) y la visceral (que recubre todo el
pulmón).

• Está ocupado en el individuo normal por

unos pocos milímetros de líquido pleural
que actúa como lubricante entre ambas
superficies.

• La acumulación patológica de líquido en el

espacio pleural se denomina como
DERRAME PLEURAL.
 GENERALIDADES
• El volumen normal oscila
entre 5 a 15 ml: es de color
claro y su concentración
proteica oscila entre 1 y
1.5 g/dl.
• Se considera patológico un
volumen de líquido pleural
que pueda ser detectado
radiológicamente.
 GENERALIDADES
• En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1,500
células por microlitro con predomino de:
• Monocitos (30 a 75%)
• Células mesoteliales (3 a 70%)
• Linfocitos (2 a 30%)
• Escasos neutrófilos (10%)
• Sin glóbulos rojos

• Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal y pleura

visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la
transición entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
• Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables de
forma que pequeñas moléculas como la glucosa tienen paso libre al
espacio pleural, mientras que macromoléculas como la albúmina lo
tienen impedido; de este modo las concentraciones pleurales de
glucosa son similares a las del plasma y es considerablemente menor
la de las proteínas.

• El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas

hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática, en su mayor
parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario
de sólo unos pocos mililitros al día.
• La obtención del espécimen para su estudio se realiza por toracentesis
con aspiración del líquido.
• La ecografía torácica previo a la toracocentesis permite evaluar el sitio de
punción, precisar la presencia de derrame y diferenciarlo de masas,
estimar el volumen del derrame, valorar potenciales dificultades como la
presencia de tabicaciones, para lo cual tiene mayor precisión que la TAC.
• Los derrames loculados, son muy
comunes en patologías que se
asocian a intensa inflamación
pleural como son el empiema, el
hemotórax o la tuberculosis
• La falla cardiaca es la enfermedad
que más a menudo causa
derrame pleural bilateral.
• Grandes derrames pueden
opacificar todo el hemitórax y
desplazar las estructuras
mediastínicas al lado opuesto:
50% de los derrames masivos son
causados por malignidad.
CLINICA
• Puede ser asintomático
• Presentarse con tos predominantemente seca y dolor pleurítico que se
exacerba con los movimientos respiratorios.
• La disnea puede ser de esfuerzo, o en casos graves en el reposo

EXAMEN FÍSICO
• Para que se muestren los signos debe de existir un derrame de 300 a 400 ml.
• Discreto abombamiento y disminución de movimientos respiratorios al lado
afectado.
• En el derrame podemos encontrar:
• Matidez hídrica y ausencia del murmullo pulmonar
• Soplo pleural sobre el derrame
El derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre la
producción y reabsorción de líquido pleural:

• Aumento de las presiones hidrostáticas: al elevarse las presiones

capilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca
o la sobrecarga de volumen se producirá un trasudado.

• Descenso de la presión oncótica: no es usual debido a la gran

capacidad de reabsorción de la circulación linfática (que puede ser
hasta 30 veces el líquido formado diariamente); es el mecanismo de
los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia, como sucede
en el síndrome nefrótico, la desnutrición extrema o hepatopatías
crónicas.
• Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: es lo
que se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso
patológico, como en las afecciones infecciosas o inflamatorias; da
lugar a exudados. Esto debido permite que líquido y proteínas
escapen a través del pulmón y la superficie visceral hacia el espacio
pleural.

• Alteración del drenaje linfático: se compromete la reabsorción del

líquido y es uno de los responsables de la persistencia (y acúmulo) del
derrame pleural. Es el mecanismo más importante de producción de
derrame pleural de origen tumoral.

• Movimiento de fluido desde el peritoneo: a través de los linfáticos

diafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.
 CAUSAS
TRASUDADO
• Insuficiencia cardíaca
• Hipoproteinemias (desnutrición, nefrosis)
• Cirrosis hepática
• Hipoalbuminemia
• Insuficiencia renal
EXUDADO
• Infecciones: neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra
diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas y complicaciones infecciosas
del SIDA.
• Tumorales: tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma, tumores
metastásicos y linfomas.
• Enfermedades sistémicas: lupus sistémico
• Digestivas: pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones del
tubo digestivo, esofágicas o del estómago, peritonitis y manipulaciones
quirúrgicas.
 ASPECTO
El análisis de líquido pleural comienza
inicialmente con la observación de las
características físicas como son el aspecto
(apariencia), color, olor, ya que pueden dar
orientación hacia un posible diagnóstico.

TURBIDEZ
• Puede ser debida a un aumento de la
concentración celular o lipídica.
• El examen del sobrenadante tras la centrifugación
permite su diferenciación.
COLOR
• El líquido puede ser de color
• Transparente
• Amarillento: en exudados purulentos
• Amarillo verdoso: en ictericias
• Turbio: por su contenido elevado de células (pleuritis)
• Hemático por la presencia de hematíes secundario a un trauma o una lesión
vascular
• Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un hematocrito para descartar la
existencia de un hemotórax
• Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración
durante la aspiración no será uniforme, observándose un aclaramiento
progresivo durante la obtención del líquido.
• Blanquecinos: por aumento de grasas en forma de triglicéridos o por derrames
quilosos.
Concentración de eritrocitos
• Si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito. Si éste es
superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico
de hemotórax. Un líquido hemorrágico sugiere la presencia de una
neoplasia, un traumatismo o una lesión vascular torácica.

Concentración de leucocitos
• Su utilidad diagnóstica es limitada.
• La mayoría de trasudados tienen una concentración inferior a 106
leucocitos/ml mientras que en la mayoría de los exudados es superior
a 106 leucocitos/ml.
Diferencial de leucocitos
• Predominio de neutrófilos: es el componente celular de respuesta
inflamatoria e infecciosa de tipo bacteriana.

• Predominio de eosinófilos: otras causas menos frecuentes son la

asbestosis, las reacciones a fármacos, las enfermedades parasitarias
(hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

• Predominio de linfocitos: si hay más del 50% en LP hay que

sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico. Otras causas
son: linfomas, pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis.
 ANÁLISIS BIOQUÍMICO
• Concentración de glucosa: es determinante en el diagnóstico diferencial de
los derrames pleurales exudativos.
• Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis,
neoplasias o artritis reumatoide.
• Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano.

• Proteínas: él líquido pleural normal tiene un contenido bajo de proteínas.

Un cociente utilizado para diferenciar los exudados de los trasudados es el
cociente: proteínas totales LP/proteínas en el suero.
• Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para
separarlos.
• LDH: indica el grado de inflamación de la pleura.
• Las concentraciones > 200 Ul/L son indicativas de exudado (principalmente de
derrames neumónicos)
• Las concentraciones de LDH >1,000 Ul/L sugieren un empiema pleural y requieren
toracostomía.
• La LDH4 y la LDH5 están elevadas en los derrames pleurales malignos.
• Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de
inflamación aumenta.

• Amilasa: en los exudados es útil porque cuando está por encima de los
niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia.

• Triglicéridos: se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.

Actualmente se considera que una cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dL
es diagnóstica de quilotórax.
• pH: es de utilidad en el diagnóstico diferencial de exudados. El pH del
líquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64.

• Creatinina: la elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil

en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orina en el espacio
pleural asociada a uropatía obstructiva).

• Adenosin Desaminasa (ADA): esta enzima es necesaria para la

diferenciación de las células linfoides e interviene en la maduración
de los monocitos-macrófagos. La determinación de ADA es útil en el
diagnóstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por
encima de 40 tienen una sensibilidad del 97%.
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
• Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de
Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en
medios de aerobios y anaerobios. También pueden hacerse cultivos de
micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.
• Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
• También pueden detectarse virus por PCR.

ESTUDIO CITOLÓGICO
• Estudio de neoplasias: es uno de los procedimientos que más información
ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales, porque permite el
diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleural.
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
• Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de
Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en
medios de aerobios y anaerobios. También pueden hacerse cultivos de
micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.
• Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
• También pueden detectarse virus por PCR.

ESTUDIO CITOLÓGICO
• Estudio de neoplasias: es uno de los procedimientos que más información
ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales, porque permite el
diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleural.