FORMULARIO DE SOLICITUD Y REQUERIMIENTOS MINIMOS

UDI (código del establecimiento): _____________________ No. de Boleta (no llenar): _____
Nombre del Establecimiento: _____________________________________________________________
Dirección del Establecimiento: ____________________________________________________________
Correo Electrónico: ________________________________ Teléfono: _______________________
Departamento: ______________________________ Municipio: _____________________________
Jornada: ________________________ Comunidad Étnica: ______________________
Nombre del Director (a): __________________________________________________________
Teléfono: _______________ Correo Electrónico: ___________________________________
Nombre del Supervisor Educativo (a):_______________________________________________________
Teléfono: ______________ Correo Electrónico: _________________________ Distrito: _____________

¿Cuántas jornadas funcionan en las instalaciones del establecimiento?: _______

¿Fue seleccionada su escuela como un establecimiento EDF (escuela demostrativa del futuro)? _____
¿Actualmente cuentan con laboratorio de computación? _________
¿Cuál es el índice de deserción?____________
¿Cuál es el índice de repitentes?_____________

No. de Alumnos: ________ Niñas: _________ Niños: __________

No. de Maestros: ________ Maestras: ______ Maestros: _______
Para poder aplicar es necesario tener un aula dentro del establecimiento que cumpla con los siguientes
requisitos. Por favor responder. (Si aún no cumplen con alguno de estos requisitos puede escribir en
observaciones si pueden gestionarlo.)
Infraestructura Si No Instalaciones Eléctricas: Si No Mobiliario Si No
Fluido Eléctrico (cable Muebles para Computadoras
Puerta de Metal
calibre 12) (escritorios y sillas)
Ventanas con vidrio Tierra Física Cobertores para Computadoras
Distribución Eléctrica (1 UPS 750 VA de 4 salidas con
Balcones tomacorriente por cada 2 protección de batería (1 por cada
máquinas) 2 máquinas)
Tablero eléctrico según el
número de computadoras(1
Piso de Cemento Regleta
flipón de 20 amp por cada 8
máquinas)

¿Cómo se enteró de nosotros?

SI NO SI NO SI NO
Capacitación Internet T.V.
Medio Escrito Gol x la Educación Radio
Facebook Twitter Página de FUNSEPA
Otros: (especifique)

Observaciones: _______________________________________________________________________
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Lugar: _______________________________ Fecha: _____________________________________

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Nombre y Firma Sello

M&E