Síndrome reaccional de piel y muco- hay aumentode linfocitoscooperadores T4.

La urticarta
Definición
sas, que se ca¡actenza por edema y ronchas prurigi- idiopáticacrónicapuederepresentar un procesoautoln-
nosas ocasionadas por edema vasomotor transitorio munitario;alrededorde 50Vode los casosidiopáticos
y circunscrito de la dermis, que dura algunas horas; tienen autoanticuerposliberadores histamina.El an-
de
puede ser recidivante y de origen inmunológico, no giedemasinronchas puede serunadeficienciade inhibi-
inmunológico o desconocido. doresde Cl-esterasa.

Datos epidemiológicos La frecuencia en la po- Clasificación Según el cuadro clínico, la urtica-

blación general varía de I a27o hasta 15 por cien- ria se clasifica en urticaria propiamente dicha, der-
to. Predomina en mujeres de 40 a 50 años de edad. mografismo y edema angioneurótico; según el
La frecuencia del dermografismo es de 5 por cien- origen, en inmunológica y no inmunológica, y se-
to. Sólo en3OVo de los pacientes se encuentra una gún la evolución, en aguda o crónica.
causa identifrcable; la urticaria colinérgica predo-
mina después de los 20 años de edad, y se observa Por evolución:
en 3.9 a 15.1Vode los pacientes con urticaria en ge- I. Urticarias agudas
neral, y en l5.l a22.4Vo de quienes presentan la a. Adquiridas
forma física. En sólo un tercio de los casos se iden- 1. Por frío
tifica la causa. Coincide con angiedema en 50Vo, y 2. Colinérgica
éste se presenta sólo en 1l%. 3. Dermografismo
4. Por luz solar
Etiopatogenia Puede originarse por: fiírmacos, ali- 5. Por presión
mentos, alergenosinhalados,infecciones,factores psi- 6. Por calor
cológicos, enfermedadesgeneralizadas,sustancias 7. Hidrógena
penetrantesy por contacto, picaduras y mordeduras de 8. Por contacto
insectos y artrópodos, procesos que activan el comple- b. Hereditarias
mento y el depósito de complejos inmunitarios, anonna- L Por frío
lidades genéticasy agentesfísicos. Entre las causasmás 2. Por calor local
frecuentes están la ingestión e inyección de productos 3. Angiedema vibratorio
farmacológicosy químicos, en especialantibióticos como 4. Protoporfiria eritroPoYética
la penicilina, analgésicosno esteroideos,laxantes,sedan-
II. Urticarias crónicas
tes, tranquilizantes; conservadoreso colorantes de ali-
a. Físicas
mentos, e infecciones bacterianasfocales crónicas. Las
b. Idiopáticas
urticarias colinérgicas se desencadenanpor el ejercicio,
por sobrecalentamientopasivo (como un baño caliente)
Por cuqdro clínico
o por tensión emocional.
I. Urticaria ordinaria
La roncha se origina por vasodilatación localizada,
II. Urticaria física (por estímulo disparador)
que suscita aumento de la permeabilidad capilar, depen-
a. Adrenérgica
diente de sustanciascomo la histamina secretadapor las
b. Acuagénica
célulascebadas(y quizá por otras sustanciascomo cini-
c. Colinérgica
nas, serotonina, prostaglandinasy acetilcolina); la des-
granulación de dichas células es activada por factoresdel
d. Por frío
complemento, cininas, fiírmacos y agentes físicos que
e. Por presión retardada
pueden actuar por reaccionesdependientesde IgE o por f. Dermografismo
mecanismos desconocidos. Hay atracción de eosinófilos g. Anafilaxias inducida por ejercicio
por factores quimiotácticos que también pareceninterve- h. Localizada al calor
nir en Ia patogenia de los casos crónicos, lo mismo que i. Solar
neuropéptidos como la sustancia P. En casos crónicos j. Angiedemavibratorio

94
 Urt ic aria C apítul 20
o 95

lll Urticaria por contacto (inducida por contacto

químico o biológico)
IV. Vasculitisurticariana(por vasculitisen biopsia)
V. Angiedema(sin ronchas)
Cuadro clínico La urticariapuedeser circunscrita,
diseminadao generalizada:las lesiones son ron-
chas o habones,es decir, elevacionesmal defini-
das, de tamaño,forma y número variables;tienen
aspectode piel de naranja,duranminutosu horasy
conllevanprurito intenso(fig. 20-l). La evolución
es aguda(menosde dos mesesde duración)o cró-
nica y recidivante.
En eI dermografismoo urticaria facticia (fig.
20-2) aparecenronchaslinealeso de formas capri-
chosasal frotar la piel; constituyen8 a 107ode las
urticarias.Hay curaciónespontáneaen 20Vode los
enfermos.
El edemaangioneurótico también se Ilama an-
giedema o urticaria gigante, suele afectar cara y
extremidades;predomina en párpados y labios;
puedecausardisyunciónrespiratoriao gastrointes-
tinal, y ser adquiridoo hereditario.
Una forma menosfrecuentees la urticaria por
contacto,que por 1ogeneralapareceen manoso al-
rededorde la boca.La vasculitisurticarianapresen-
ta ronchas de larga duración (hasta 24 h) y deja
pigmentaciónviolácea;se acompañade fiebre y ar-
tropatíay algunoscasosevolucionana lupus erite-
matoso. Hay una forma figurada de urticaria con
lesionesgigantes,generalmentearciformes,que se
asociaa la ineestiónde medicamentoscomo furo-
xona y albendazol,y que cura por sí sola en siete
días(fig.9-5).
14. Aficiones
15. Relacióncon viajes,días de fiesta
16. Implantesquirúrgicos
17. Reaccionesa insectos
18. Relacióncon ciclo menslual
19. Respuesta al tratamiento
20. Estrés
21. Calidad de vida relacionadacon la urti-
carla
Diagnóstico diferencial Prurigo por insectos
(fig. 16-1), eritema polimorfo (fig. a0-l), eritema
anular centrífugo(fig. 58-l), urticaria pigmentaria
(fi e.11-2).
Datos histopatológicos No se realiza biopsra.
Hay vasodilatación,edemae infiltrado de la dermis
con linfocitos, polimorfonuclearesy eosinófilos;
puedehabertambiénhistiocitos.En la vasculitisur-
ticarianahay vasculitisverdadera.
Datos de laboratorio La investigaciónse orienta
segúnIa anamnesis.Puedenser útiles la biometía
hemática,examengeneralde orina, coproparasl-
toscópico,frotis vaginal,criofibrinógenos,reaccio-
nes cutáneas,dietasde eliminación,radiografíasy
pruebaspara agentesfísicos, como frotamientode
la piel (o uso de dermografómetro)o exposicióna
frío, llz o calor. En ocasiones se requiere úllizar
una bateríamás completa.
ffifi$ Prueba¡parael diagnóstico
de urticaria

Aguda: No hacer los exámenes ordina-

ffi Gu e sti onario
útit en urt¡car¡a nos
1. Tiempo de apariciónde las lesiones Crónica: BH con diferencial,SE, suspen-
2. Frecuenciay duración de las ronchas sión de medicamentos, prueba
3. Variacionesdiurnas para Helycobacter sp, CP, IgE
4. Tamaño,forma y distribución de las ron- específica,ANA, hormonastiroi-
chas deas, dieta libre de seudoalerge-
5. Presenciade angiedema nos por 3 semanas
6. Síntomas:prurito, dolor Física:
7. Historia familiar. atopia Dermografismo: BH con diferencial, SE
8. Alergias, infecciones,enfermedadesin- Por presión
ternas retardada: Pruebade presión
9. Inducciónpor agentesfísicos o ejercicio Al frío: Provocación con agua
10. Medicamentos,inmunizaciones,medici- fría o cubo de hielo, ven-
na alternativa tilador, CG
11. Alimentos Al calor: Baño calientede un brazo
12. Hábito de fumar Solar: Luz UV y visible de dife-
13. Tipo de trabajo rente longitud de onda
** Ca p í r ulo
20
Colinérgica: Ejercicio, baño caliente
Vasculitis
urticariana: Biopsia, BH con diferen-
cial, SE, QS, cO, ANA
BH, biometríahemática;SE. sedimentación eri-
trocítica;QS, químicasanguínea;GO, generalde
orina;CP,coproparasitoscópico;
ANA, anticuepos
antinucleares;UV ultravioleta;CG, crioglobuli-
nastUV. ultravioleta.
Tratamiento Cuando no se encuentra la causa
desencadenante,es sintomático. Debe interrumprr-
se el consumode ácido acetilsalicílico.Se utilizan
antihistamínicosbloqueadoresde los receptoresH1
y H2. Se recomiendan:difenhidramina,clemastina,
ciproheptadina,ketotifeno, terbutalina,hidroxici-
na, oxatomida o cromoglicatode sodio; el uso de
esta primera generaciónde antagonistasH1 debe
ser limitado durantelas horas diurnas,debido a
la sedacióny los efectosanticolinérgicos. La nue-
va generaciónde antihistamínicostiene incidencia
baja de efectosadversos,se alcanzanconcentracio-
nesplasmáticasuna hora despuésde su administra-
ción y en general basta con una dosis diaria. Se
considerande primera línea en el manejo, loratadi-
na 10 mg, cetirizina l0 mg, levocetirizina5 mg, fe-
xofenadina180 mg y desloratadina5 mg al día; en
ocasionesse han informado efectoscardiotóxicose
interacciones,en particularcon derivadosazólicos,
especialmenteastemizol y terfenadina.En la se-
gunda línea se consideranlos corticosteroidespor
D ermatosireacci
s onal es
tiempo breve y sólo en formas graves ordinarias o
de presiónretardada;epinefrina(adrenalina)en an-
giedemao anafilaxias.De terceralínea es la inmu-
noterapia y solamenteen urticaria autoinmunitaria
grave y refractaria; se ha usado ciclosporina A,
plasmaféresis,inmunoglobulina intravenosa,aza-
tioprina, metotrexato y micofenolato de mofetil, y
en el futuro tal vez anticuerposmonoclonalesanti-
IgE y anti-TNF-o.
En casos de urticaria por frío se recomienda
ciproheptadina,y ante la forma colinérgica,cetiri-
zina y mebhidrolina (véasetambién cap. I y apén-
dice II). También pueden usarse cimetidina,
amitriptilina y reserpina,esta última a razón de I
a 2 mg/día.En la vasculitis urticarianase usa dia-
minodifenilsulfona, colquicina (colchicina), clo-
roquinas,glucocorticoidese inmunosupresores.
Bibliografía
Barlow RJ, Warburton F, Watson K, et al Diagnosis and inci-
denceof delayedpressureurticariain patientswith chronic
urlic¿LriaJ Am Acad Dermatol 1993;29:954-8
Greaves M. Chronic urticaria J Allergy Clin Immunol
2000:105¡4):664-72
Grattan CEH. Sabroe RA. GreavesMW. Chronic urticaria J Am
Acad Dematol 2002:46:645-5'7.
Woosley RL, Chen T, Freiman JP, et al Mechanism of the car-
diotoxic action of terf'enadine.
JAMA 1,993l,269:1532-6.
ZuberbierT, GreavesMW Juhlin L, et al. Definition, classifica-
tion, and routine diagnosisof uÍicaria: a consensusreport
J Invest Dermatol Symp Proceed2001;6:123-7.
Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, et al Management of urti-
caria: a consensusreport J Invest Dermatol Symp Proceed
2001;6:128-31
Urticaria C a p í t u l o2 0 97

Fig, 20- l. Urticariaen la cara posterior del tórax.

Fig. 2O-2. Dermografismo.