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FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
TERAPÉUTICAS
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN

“SALVADOR ZUBIRÁN”
AUDITORIO DE RADIOLOGÍA “DR. ADAN PITOL CRODA”

Oralia Cristina Rico Rodríguez R3IDT
7 de junio de 2018
1
CONTENIDO
1. Generalidades
2. Rol del ultrasonido en su evaluación
3. tipos
4. mapeo pre-operatorio
5. cambios normales post-fav
6. maduración
7. complicaciones
2
PREGUNTAS
1.- ¿Para qué sirve el Mapeo pre-Operatorio?
2.- Menciona los hallazgos para valorar MADURACIÓN de una FAV
3.- Donde se mide el Volumen Flujo de una FAV y cuál es el valor

normal
4.- ¿Por qué cambia el espectro de trifásico a bifásico en la arteria

aferente de una FAV?
5.- Hallazgos en el fenómeno de robo
3
Generalidades
Comunicación directa entre una arteria y una vena, sin pasar por
capilares
4
Generalidades
Hemodiálisis (HD): 1960 = Aumento de la expectativa de vida
Dependiente de un acceso funcional
Sólo 40% de los pacientes en HD se dializan con fístula en EUA.
FAV nativa: acceso de elección = Menor morbilidad,

mortalidad, costo y menos complicaciones vs catéter
venoso central (CVC) e injerto AV.
Aunque la angiografía se ha considerado el GOLD

STANDARD para las anormalidades en los accesos
vasculares, el US Duplex, es la técnica de preferencia ya que
muestra información MORFOLÓGICA Y ANATÓMICA.
5 and intervention in Dialysis AV access. AJR (2013); 201:W539-543

Shenoy S & Darcy M. US as a tool for preoperative planning, monitoring
Bertram K. & Arici Arteriovenous fistulas and their characteristic sites of6 stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.
Historia
Primer FAV creada en1960 “Scribner shunt” por Scribner, Dillard
y Quinton en Seattle. Hechos de Polutetraflouroetileno expandido
(ePTFE).
Generalmente usadas en el
proceso agudo
Complicaciones:
Trombosis
Infección
Disfunción
Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s Scanning 7in vascular disorders (2016) Cap. 33
Historia
2da FAV creada en 1962, por Cimino y Brescia, entre la arteria
radial y la vena cefálica. Continúa siendo la 1ra opción
Características:
Durable
Acceso
Baja morbilidad
Libre de infección
Posterior a esto, se encontró que casi
cualquier vena de buen tamaño puede ser
conectada a una arteria para crear una fístula
similar y que las venas profundas se pueden
trasponer a superficial para permitir el acceso
subcutáneo
Rol del US Doppler
Disponible, no invasivo, no costoso, sin contraste, bedside
Brinda información morfológica y funcional
Permite identificar venas y arterias para la creación de fístulas

(Mapeo pro-operatorio).
Asegura el adecuado flujo arterial y venoso determinando la

maduración de la fístula.
Identifica las causas que llevan a la disfunción de la

maduración (complicaciones).
Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s Scanning10
in vascular disorders (2016) Cap. 33
Tipos: material
NATIVAS:
1 a 8 meses para madurar
Menos probabilidad de infección o

intervención
Permeables mas tiempo
PROTÉSICAS: Cuando la vena no es adecuada
Uso inmediatamente post-implante.
Material de elección:Politetrafluoetileno (PTFE)= fácil de

colocar, puncionar y es durable.
60-90%: 1año; 50-80%: 2 años; 40%: 4años.

Tipos: anatomía
1.- Brescia-Cimino RadioCefálica
• Generalmente termino-lateral.
• En muñeca
• Acceso de elección por su bajo

índice de complicaciones y alto de
permeabilidad:
• 80-90%: 1año;65%:4 años
• Menos fenomeno de robo
12stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

Bertram K. & Arici Arteriovenous fistulas and their characteristic sites of
Tipos: anatomía
2.- Brazo cefálica: BraquioCefálica
En fosa cubital
Generalmente cuando los vasos del

antebrazo no son elegibles o
fallo de una FAV en ese sitio
Maduran mas rápido
Considerarla en pacientes co-mórbidos
ya que hay mayor riesgo de robo.
13stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

Tipos: anatomía
3.- Brazo con trasposición Basílica
BraquioBasílica
Se localiza en el brazo
3ra opción
4.- Otras
RadioBasílica
Radial a cualquier otra vena

disponible
BraquioAxilar
Femoro-Safena
14stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

Tipos: anastomosis
Término-lateral
Latero-lateral
Termino-terminal
15 (2014) 17: 253-263

Zamboli P, et al. Color Doppler US and AV fístulas for HD US. J Ultrasound
Figura 1.
A) Anastomosis termino-terminal
B) Anastomosis termino-lateral ( Brescia-Cimino)
C) Anastomosis latero- lateral
16 Cortesía: Dra. Ericka León

Indicaciones
• Sospecha de disfunción fistular
Dificultad a la venopunción
Flujo sanguíneo insuficiente
Presión venosa alta durante la HD
Sangrado prolongado post-punción
• Alteración en la exploración física:
Ausencia de Thrill audible o palpable
Falla a la maduración
Síntomas o signos de isquemia distal
Signos de infección
• Valorar maduración o complicaciones.
17
Técnica
Traductor lineal de 7.5-13MHz
• Utilizar gel copioso y tibio
• Cuarto cómodo y cálido.
• Evitar la compresión del vaso
• Torniquete para evaluación venosa (MPO)
Posición supina
• Brazo a 45º del cuerpo, estirado. cabeza 45º
de elevación
Posición Sentado
• Frente al operador con el brazo descansando
• Escala de grises: Longitudinal y transverso
• Doppler Color y espectral: Arteria aferente - Anastomosis - Vena de drenaje
• Evaluar desde subclavia hasta radial y ulnar. Venas superficiales y profundas.
• En diferentes segmentos
• Evaluar en el periodo libre de HD, no post, no durante.
18 (2014) 17: 253-263

Mapeo Pre-Operatorio
The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI),
recomienda que todos los pacientes evaluados para acceso
vascular, deben ir a MPO aumento en el número de FAVs
Uno de sus principales objetivos es confirmar la

permeabilidad y determinar el tamaño de la vena
cefálica y basilica.
Indispensable para seleccionar los vasos elegibles para

FAV

Generalmente se hace de la mano NO dominante
Colocando un torniquete en la raíz del brazo para el rastreo

venoso
Consiste en el mapeo de 3
componentes principales:
1. Mapeo venoso central
2. Mapeo venoso superficial
3. Mapeo arterial
Se realiza rastreo en modo B, Doppler color y espectral.

20
Mapeo Venoso
Valorar: Sistema venoso superficial y profundo, desde la
muñeca a las venas centrales.
Diámetro
Con torniquete: Diámetro mínimo de 2.5 mm
para realizar la fístula, y 4mm para injertos
Sin torniquete: Mayor a 2mm
Ideal: 3mm, preferible 4mm o mas.

Superficial: </=6mm
Colaterales: 5cm del sitio de anastomosis
Curso (lineal 8-10mm)
Permeabilidad
Ausencia de estenosis u oclusión
Zamboli P, et al. Color Doppler US and AV fístulas for HD US. J Ultrasound (2014) 17: 253-263
21
Wiese P.& Nonnast B. Color Doppler US in dialysis access. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1956–1963
Mapeo Venoso
ROTULAR con o sin torniquete
2.5mm
22
Mapeo Venoso
Venas Centrales:
evaluación indirecta
23
Mapeo Arterial
Valorar desde subclavia y carótida hasta radial y cubital.
Diámetro: >3.0mm (>2mm)
Velocidad: Mínimo 50cm/s.

<20ml/min = falla primaria en 8
meses.
Pared: Calcificaciones. Difíciles

de cuantificar. Pronóstico. Robo.
Test de hiperemia reactiva

Variantes anatómicas, curso,
estenosis u obstrucción
Zamboli P, et al. Color Doppler US and AV fístulas for HD US. J Ultrasound (2014) 17: 253-263
24 US in dialysis access. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1956–1963
Wiese P.& Nonnast B. Color Doppler
Complianza: Alto IR, Trifásico. Bajo IR bifásico ( < 0.7 )
25 (2014) 17: 253-263

26access. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1956–1963

Wiese P.& Nonnast B. Color Doppler US in dialysis
Cambios
Hemodinámicos
Post-FAV
27
FAV: extremo arterial
Generalmente se mide el volumen
flujo en el TM del brazo (Braquial).
Flujo anterógrado de baja resistencia
Incremento del Flujo diastólico
Pérdida de la morfología trifásica,

con espectro bifásico
Velocidades de 100-200 cm/s
El volumen flujo continua

aumentando
Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s

Scanning in vascular disorders (2016) Cap. 33
28
FAV normal: anastomosis
Flujo turbulento, con aliasing y

ensanchamiento de la ventana
espectral
Velocidad sistólica alta (>300cm/s)
El diámetro de la anastomosis AV
debe ser de 4-5mm
Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s

Scanning in vascular disorders (2016) Cap. 33
29
FAV normal: extremo venoso
Vena dilatada, con morfología
tortuosa y variaciones segmentarias
de calibre.
Con zonas de hiperplasia intimal por

punción.
Flujo turbulento y venoso arterializado
30
Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s Scanning in vascular disorders (2016) Cap. 33
Cambios morfológicos Post-FAV
a) Creación reciente
1) Arteria
2) Drenaje A
b) Dilatación 3) Vena del shunt
4) Sitio de punción
5) Kinking
6) Colateral
c) Estenosis
33
EVALUACIÓN DE LA
MADURACIÓN DE LA FAV
34
Maduración
Una diálisis adecuada, depende del funcionamiento de la FAV.
Maduración: características físicas que hacen a una FAV adecuada

para venopunción.
Conlleva desde 1 a 4 meses posterior a su creación
El 28-50% no maduran adecuadamente
Se debe valorar a los 2-3 meses de su creación con alta precisión en

la predicción de maduración subsecuente
El adecuado volumen flujo es el aspecto mas importante de una FAV

• >/= 500ml/min = adecuado para diálisis en un 84%
• < 500 ml/min = Fístula adecuada en 43% de las veces

Cálculo del volumen flujo
Se mide en la arteria aferente, típicamente la Braquial.
• No en la vena por su compresibilidad, los cambios en el diámetro y la forma
• Tampoco en el Shunt por el flujo turbulento
Medir área (TRV, modo B)
y velocidad media (Longitudinal,

Doppler) en el mismo sitio
El cálculo del VOLUMEN FLUJO es la característica mas importante para

la vigilancia de las FAVs.
Shenoy S & Darcy M. US as a tool for preoperative planning, monitoring and intervention in Dialysis AV access. AJR (2013); 201:W539-543
36 (2014) 17: 253-263
Cálculo del volumen flujo
Volumen muestra de todo el vaso

Otros parámetros..
DIÁMETRO VENOSO MÍNIMO
>/= 0.4cm = adecuado para diálisis en un 89%
< 0.4 cm = Fístula adecuada en 44% de las veces
DISTANCIA DE LA PIEL AL VASO

Debe ser < 6mm
K-DOQI: “REGLA DE LOS 6”

Volumen flujo 600ml/min
Vena de 6mm de diámetro 500ml/min
Profundidad de la vena de 6mm
Robbin et al. Hemodialysis AV fistula maturity: US evaluation Radiology: (2002); Vol 225:59-64
38
Otros parámetros..
39
Fístula Madura
40
Fístula Madura
41
Fístula Madura
FAV Braquiocefálica. Sirve para estimar el flujo de salida.

Desventajas: compresión, tortuosidad del trayecto, colaterales.
42
Fístula Madura
FAV braquicefálica.
La medición del flujo arterial tiene mayor exactitud y reproducibilidad.
No se colapsa. Flujo laminar.

Shenoy S & Darcy M. US as a tool for preoperative planning, monitoring and intervention in Dialysis AV access. AJR (2013); 201:W539-543
Wiese P.& Nonnast B. Color Doppler US in dialysis access. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1956–1963
43 (2002); Vol 225:59-64
Robbin et al. Hemodialysis AV fistula maturity: US evaluation Radiology:
PITFALLS
Si hay flujo bajo:

Buscar ESTENOSIS, CAUSAS
CENTRALES o complicaciones.
44
50% de las fístulas, fallan a la maduración
Estenosis
Colaterales
Arteria de características inadecuadas
Vena sin complianza
• Sexo femenino
• Raza Afroamericana
• Edad Avanzada
• Obesidad
• Comorbilidades vasculares
45
46
COMPLICACIONES
47
Trombosis
Causa mas común de falla de FAV
Predecible con volumen flujo bajo:
350ml/min: Riesgo de trombosis
150ml/min: Flujo mínimo de permeabilidad
Disminución >25% en 1-4meses =

estenosis o trombosis.
Otras causas: Técnica quirúrgica, compresión

externa, hipotensión, deshidratación,
estenosis, punción de FAV inmadura o trauma
US es el método no invasivo mas preciso
Diagnóstico: Flujo arterial inadecuado (bajo),

evidencia del trombo, colaterales
48 (2014) 17: 253-263

Trombosis
Generalmente en sitios cercanos a estenosis, en el extremo venoso de la FAV o

en la anastomosis
49
Estenosis: arteria
Características de estenosis significativa

• Reducción del diámetro
Tipo mas infrecuente de
• VPS > 400cm/s estenosis
• Aliasing pronunciado
Sensibilidad: 76 a 90%
• IR alto en la arteria aferente
(95%)
• Reducción del volumen flujo (20-25%/mes) Tx: Dilatación con

• VPS anast / VPS a (2cm) = >/=3 balón,stent o cx.
50 of AVF for HD. Med Primc Pract 2013; 33:220-228.
Radojica Stolic. Most Important Chronic complications
Estenosis Venosa
Generalmente ocurre en el lado

venoso de la FAV.
Checar extensión o sitio en sistema

venoso central
Diagnóstico: disminución del calibre, velocidades > 300cm/s, venas

colaterales, flujo trifasico nuevamente, FAV con velocidad <250ml/min
51 in vascular disorders (2016) Cap. 33

Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s Scanning
Estenosis en Anastomosis
Diagnóstico: Elevación de la velocidad en proporción 3:1 entre la

anastomosis y el extremo arterial. VPS >400cm/s.
US con sensibilidad del 92% en estenosis significativas

52
Aneurisma y Pseudoaneurisma
Generalmente en el sitio de destrucción
de vaso después de canulación repetida.
El Doppler color puede distinguir entre

hematomas pseudoaneurismas con el
signo “to-and-fro”
Aneurisma Falso o Pseudoaneurisma:

Sangre en el tejido subcutáneo, con flujo
pulsátil en espacio perivascular con
Doppler color.
Aneurisma Verdadero o Aneurisma:

Herniación secular secundaria a
degeneración de la pared. Son
circunscritos.

Aneurisma y Pseudoaneurisma
54
Fenómeno de robo
Tiene una prevalencia del 6% en los
pacientes con FAV.
(1-2% Radiocefalica y 5-10% braquial)
FR: Pacientes de edad avanzada y con

enfermedad vascular. MPO
Síndrome.- dolor en descanso, durante

la HD, necrosis acral.
Cuando el aporte es insuficiente para la

FAV y la circulación arterial distal —> vía Diametro >5mm.
baja resistencia
Radojica Stolic. Most Important Chronic complications of AVF for HD. Med Primc Pract 2013; 33:220-228.
Síndrome de robo
Flujo reverso en las arterias distales, ya que se va hacia la FAV
Volumen flujo ^en la FAV (>900ml/min)

Síndrome de robo

Radojica Stolic. Most Important Chronic complications of AVF for HD. Med Primc Pract 2013; 33:220-228.
Conclusiones
La FAV nativa es el acceso vascular de elección para pacientes en HD.
Una FAV funciona es el mayor determinante del éxito de la HD.
El US juega un papel importante de manera pre y post operatoria.
Se requiere un volumen mínimo de 500ml/min para una adecuada HD
Una sola evaluación con US en el 2-4 mes, del diemetro venoso y en

volumen flujo, predice adecuadamente la posibilidad de maduración
59
PREGUNTAS
1.- ¿Para qué sirve el Mapeo preparatorio?

normal
4.- ¿Por qué cambia el espectro de trifásicamente a bifásico en la

arteria aferente de una FAV?
60
Aumento en el número de FAVs
Confirmar la permeabilidad y determinar el tamaño de

la vena cefálica y basilica.
Indispensable para seleccionar los vasos elegibles para

FAV

PREGUNTAS

normal

62
2.- Menciona los hallazgos para valorar
MADURACIÓN de una FAV
DIÁMETRO VENOSO MÍNIMO

>/= 0.4cm = adecuado para diálisis en un 89%
< 0.4 cm = Fístula adecuada en 44% de las veces
DISTANCIA DE LA PIEL AL VASO

Debe ser < 6mm
El adecuado volumen flujo es el aspecto mas importante de una FAV

• >/= 500ml/min = adecuado para diálisis en un 84%
• < 500 ml/min = Fístula adecuada en 43% de las veces

63
PREGUNTAS

normal

64
3.- Donde se mide el Volumen Flujo de
una FAV y cuál es el valor normal
Arteria Braquial
>500ml/min
65
PREGUNTAS

normal

66
4.- ¿Por qué cambia el espectro de
trifásicamente a bifásico en la arteria aferente de
una FAV?
IR
67
PREGUNTAS

normal

68
69
Síndrome de robo
Flujo reverso en las arterias distales, ya que se va hacia la FAV
Volumen flujo ^en la FAV (>900ml/min)

Flujo excesivo en el shunt
Clínica: Descompensación de IC previamente comunesda o de daño

cardiaco per-existente.
Causas: Flujos altos en la FAV (1500-2000ml/min) o >20% del GC

secundarios a anastomosis muy amplia o vena de drenaje muy
dilatada.
71
72
¿EF vs US?
• Exploración física
Bajo costo, al lado de la cama del paciente, sin equipo
Pulsos palpables, calibre, permeables, con curso longitudinal.
• Actualmente se puede realizar con US
Extenso, operador experimentado, equipo especial, costo
No invasivo, seguro y reproducible.
• Las guías K/DOQI establecen revisión mensual ya sea

por US con dilución salina, dilución térmica, US
Doppler o clínica
ACTUALMENTE AÚN NO EXISTE CONSENSO si realizar US de

rutina o únicamente cuando hay alteraciones en la EF.
73

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FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN

AUDITORIO DE RADIOLOGÍA “DR. ADAN PITOL CRODA”

2. Rol del ultrasonido en su evaluación

5. cambios normales post-fav

1.- ¿Para qué sirve el Mapeo pre-Operatorio?

2.- Menciona los hallazgos para valorar MADURACIÓN de una FAV

3.- Donde se mide el Volumen Flujo de una FAV y cuál es el valor

4.- ¿Por qué cambia el espectro de trifásico a bifásico en la arteria

5.- Hallazgos en el fenómeno de robo

Dependiente de un acceso funcional

Sólo 40% de los pacientes en HD se dializan con fístula en EUA.

FAV nativa: acceso de elección = Menor morbilidad,

Aunque la angiografía se ha considerado el GOLD

5 and intervention in Dialysis AV access. AJR (2013); 201:W539-543

Brinda información morfológica y funcional

Permite identificar venas y arterias para la creación de fístulas

Asegura el adecuado flujo arterial y venoso determinando la

Identifica las causas que llevan a la disfunción de la

Menos probabilidad de infección o

Permeables mas tiempo

PROTÉSICAS: Cuando la vena no es adecuada

Uso inmediatamente post-implante.

Material de elección:Politetrafluoetileno (PTFE)= fácil de

60-90%: 1año; 50-80%: 2 años; 40%: 4años.

Kohler T. & Mraz B. Dialysis Arces Procedures. Strandness’s Scanning11

• Acceso de elección por su bajo

• 80-90%: 1año;65%:4 años

• Menos fenomeno de robo

12stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

Generalmente cuando los vasos del

fallo de una FAV en ese sitio

Maduran mas rápido

Considerarla en pacientes co-mórbidos

ya que hay mayor riesgo de robo.

13stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

Radial a cualquier otra vena

14stenosis. AJR (2015); 205: 726-734.

15 (2014) 17: 253-263

16 Cortesía: Dra. Ericka León

Flujo sanguíneo insuficiente

Presión venosa alta durante la HD

Sangrado prolongado post-punción

• Alteración en la exploración física:

Ausencia de Thrill audible o palpable

Síntomas o signos de isquemia distal

• Valorar maduración o complicaciones.

• Cuarto cómodo y cálido.

• Evitar la compresión del vaso

• Torniquete para evaluación venosa (MPO)

• Escala de grises: Longitudinal y transverso

• Doppler Color y espectral: Arteria aferente - Anastomosis - Vena de drenaje

• Evaluar desde subclavia hasta radial y ulnar. Venas superficiales y profundas.

• Evaluar en el periodo libre de HD, no post, no durante.

18 (2014) 17: 253-263

Uno de sus principales objetivos es confirmar la

Indispensable para seleccionar los vasos elegibles para

19 and intervention in Dialysis AV access. AJR (2013); 201:W539-543

Colocando un torniquete en la raíz del brazo para el rastreo

2. Mapeo venoso superficial

Se realiza rastreo en modo B, Doppler color y espectral.

Sin torniquete: Mayor a 2mm

Ideal: 3mm, preferible 4mm o mas.