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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 93348-2023379607 Fecha y Hora: 18 Ago 2020 06:45 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1122926406
Nombre : JEREMY LEANDRO NARANJO Fecha Nacimiento : 01 Feb 2009
Dirección : CR 15 18 121 MORICHAL Telefono :3107734
Departamento : META Municipio : Acacias
Telefono Celular : 3107734255 E-Mail : lizyevale125@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MULTISALUD CP ACACIAS Nit : 830511298 Código : 93348
Dirección : CL 13 26 36 Telefono : 6611613
Municipio : Acacias Departamento : META
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Dic 2020
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08182020004588
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902010000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 191 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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