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PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN

MECÁNICA

La NAVM es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o

traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el
momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías
diagnosticadas las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la
traqueotomía.

Conlleva asociada una alta morbi-mortalidad. La bibliografía refleja que un episodio

de NAVM aumenta los días de ingreso entre 4,3 y 17,8 días, aumenta los costes
sanitarios y aumenta la mortalidad entre un 20 y un 41%. Asimismo, implica un
alto coste indirecto derivado de la discapacidad, el dolor y el sufrimiento que puede
producir, en el entorno del paciente.

El registro ENVIN (registro informatizado de la incidencia de infección nosocomial

para los Servicios y Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)) reflejaba, en el año
2010, que la NAVM era la infección nosocomial más frecuente entre los pacientes
ingresados en las unidades de Cuidados Intensivos, alcanzando el 41,71% de las
infecciones adquiridas en la UCI.

Las tasas de NAV calculadas en este registro, han oscilado entre 14 y 17 episodios
por 1000 días de VM, hasta el año 2009 en el que disminuyó hasta 12 episodios,
coincidiendo con la implementación del proyecto “Bacteriemia Zero”.

El conocimiento de la etiopatogenea es importante para aplicar las medidas

preventivas.
Tiene una estrecha relación con la presencia del tubo endotraqueal (TET):

• Su inserción, es una maniobra agresiva que puede producir lesiones en la

mucosa traqueal e implantar un inóculo bacteriano exógeno o endógeno.
• Elimina algunos de los mecanismos naturales de defensa de la vía aérea
(tos).
• Vehiculiza los microorganismos al interior de la vía aérea.

La acumulación en el espacio subglótico de secreciones procedentes de la

orofaringe o del tracto gastrointestinal es un hecho constatado. Su colonización
(endógena o exógena) por parte de bacterias patógenas es prácticamente
inevitable.

El diagnóstico de la NAV es complejo, se basa en una combinación de

manifestaciones sistémicas de infección (fiebre>de 38ºc, leucocitosis, esputo
purulento), infiltrados en la radiografía de tórax (infiltrado pulmonar, extensión de
un infiltrado previo, imagen compatible en TAC) y resultados de muestras
bacteriológicas (aspirado bronquial y hemocultivos).

Medidas preventivas

La primera medida preventiva es el cese de la VM en cuanto esta no sea necesaria.

Para ello se recomienda:

1. Implementar protocolos de retiradaza de ventilación mecánica.

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2. Suspender todos los días la sedación en los pacientes estables.

3. Evitar la extubación no planeada.
4. Intubación orotraqueal.

En segundo lugar, para evitar la colonización de la orofaringe se deben aplicar

estrictamente las medidas higiénicas de manos, boca, dispositivos ventilatorios, y
medidas de asepsia en la manipulación del TET.

1. Higiene de manos.
2. Higiene bucal. Se recomienda realizar cuidados de la cavidad oral por lo
menos tres veces al día, con el uso de un antiseptico, clorhexidina.
3. Aspiración de secreciones. Realizar la técnica de aspiración únicamente
cuando sea estrictamente necesario, con adecuadas medidas de asepsia y
no instilar suero fisiológico.
4. Equipos respiratorios. El cambio de tubuladuras de los respiradores nunca
debe efectuarse por rutina. Se recomienda el uso de intercambiadores de
calor-humedad (HME) para la humidificación en la ventilación mecánica.

En tercer lugar, evitar el paso a la vía aérea inferior de las secreciones acumuladas
en el espacio subglótico

1. Cuidados del neumotaponamiento. Se recomienda mantener una presión del

neumotaponamiento entre 20 y 30 cm H2O y para favorecer el drenaje de
secreciones el uso de TOT con aspiración subglótica.
2. Posición del paciente ventilado. Elevación del cabecero de la cama de 30 a
45º en decúbito supino.
3. Evitar la sobredistensión gástrica (B-III).

En cuarto lugar, disminuir la colonización endógena

1. Descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD).

Estrategia

Partiendo de la premisa de que las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios

son errores prevenibles en su mayoría, desde distintas Asociaciones Científicas y
organismos oficiales se están impulsando diversos programas preventivos que
inciden en 3 aspectos principalmente:

• Formación del personal en aspectos de seguridad.

• Elaboración de guías de práctica clínica.
• Seguimiento y registro de las incidencias que puedan aparecer.

El uso de bundles o paquetes de medidas ha demostrado su eficacia, mejorando los

resultados frente a las medidas aplicadas individualmente.

Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAV se incluyeron por primera
vez en la campaña americana “The 100k lives campaign”, aunque en este caso las
medidas se eligieron conjuntamente con otras dirigidas a prevenir diferentes
complicaciones en pacientes con NAV (profilaxis e la úlcera péptica, interrupción
diaria de la sedación, elevación de la cama 30º, y profilaxis de la trombosis venosa
profunda), se observó una reducción del 59% en la tasa de NAV en aquellas
unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas.

Posteriormente se han publicado otros estudios con el mismo o diferentes paquetes

de intervenciones y en todos se ha demostrado una disminución de la incidencia de
NAV.

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En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha puesto en marcha el programa

preventivo de NAVM denominado “Neumonía Zero”, a través de su Agencia de
Calidad, las Comunidades Autónomas, la SEMYCIUC (Sociedad Española Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias) y la SEEIUC (Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias).

Su objetivo principal es reducir la tasa media estatal de la densidad de incidencia

(DI) de la NAV a menos de 9 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación
mecánica, que representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los
años 2000-2008 de las UCI españolas y una reducción del 25% con respecto a la de
los años 2009-2010.

Como objetivos secundarios persigue

• Promover y mejorar la cultura de seguridad en las UCI del SNS.

• Mantener y reforzar la red de UCIs que aplican prácticas seguras de
efectividad demostrada.

Las medidas básicas de aplicación obligatoria son 7

2. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea.

3. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.
4. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%).
5. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm
H2O).
6. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.
7. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la
intubación y/o su duración.
8. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos
traqueales.

Las medidas optativas altamente recomendables son 3

1. Aspiración continúa de secreciones subglóticas.

2. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).
3. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con
disminución del nivel de conciencia.

Para finalizar, quiero compartir con Uds la experiencia vivida en la UCI A del CHN
con un programa de prevención de la NAVM que comenzó casi 2 años antes de que
se desarrollara el Proyecto “Neumonía Zero”.

“Frena la neumonía”

En Marzo del año 2009 se creó un grupo de trabajo multidisciplinar, formado por
auxiliares de enfermería, enfermeras y médicos intensivistas, con el objetivo de
analizar las prácticas habituales y actualizar los protocolos de la unidad, siguiendo
las directrices de la evidencia científica y teniendo como prioridad la seguridad de
paciente.

Como resultado, el equipo investigador llevó a cabo, durante un periodo de 15

meses, el programa para la prevención de la NAVM, denominado “Frena la
Neumonía”, que reforzaba el conocimiento de las acciones preventivas de NAVM
que se seguían en el servicio e introdujo nuevos protocolos de higiene oral, todo
ello enmarcado en un ciclo de mejora continua.

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El programa constó de varias fases en las que se combinó:

1. la formación de todo el personal que atendía al paciente.

2. la implementación de un nuevo sistema de higiene oral y de 3 medidas
preventivas de NAVM (elevación del cabecero de la cama >30º, realización
de higiene bucal por turno y el control de la presión del neumotaponamiento
de los tubos y cánulas traqueales).
3. la monitorización mensual del cumplimiento de las medidas propuestas.
4. la introducción de medidas correctoras según la necesidad detectada en las
auditorías.
5. el cálculo de la tasa de NAVM anual.

Los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios. En cuanto al nivel de

conocimientos adquiridos por el personal de la UCI sobre la NAVM, destacó que la
puntuación media obtenida en el tercer cuestionario se mantuvo más alta que la
basal, a pesar de que, durante el periodo en estudio, se habían producido
numerosas incorporaciones de personal nuevo. Ello nos indica que las sesiones
educativas presenciales y on-line aumentan los conocimientos de las enfermeras y
que el programa ha incidido muy positivamente en la cultura general del personal,
produciéndose un efecto sinergia entre ellos, a favor de trabajar disminuyendo los
riesgos asociados al ingreso en la UCI y por la seguridad del paciente crítico.

El programa incidió directamente en la higiene oral como medida preventiva de la

NAVM y ha modificado la cultura del personal acerca de su importancia, pasando de
ser considerada como una medida de confort, a ser entendida como una medida de
prevención. Ello, junto con el empleo de un nuevo sistema de higiene oral, más fácil
de usar y mejor tolerado por los pacientes, ha conseguido una buena adhesión a los
nuevos protocolos de higiene establecidos.

Respecto a la elevación del cabecero de la cama, aunque se mejoró

significativamente en su frecuencia de realización, no se consiguió aplicar en el
100% de los pacientes. Quisiera señalar que en nuestro estudio, esta medida solo
se consideró como correctamente realizada si la angulación era superior a 30º,
mientras que “Neumonía Zero” es mucho más flexible y exige favorecer la posición
semiincorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a
0º.

En cuanto a la medición de la presión del neumotaponamiento, en las auditorías

se detectaron 2 aspectos a mejorar; por un lado, que los globos frecuentemente se
mantenían en el límite inferior de presión, por lo que se retiró la llave de 3 pasos
conectada al manómetro para minimizar las posibles fugas de aire, y por otro lado,
que los pacientes provenían de quirófano con el neumotaponamiento
hiperinsuflado, actuación que se ha corregido tras una sesión de trabajo con el
equipo de anestesia.

Respecto a la tasa de NAVM anual en nuestra unidad descendió de forma

sustancial en el año 2009 y se estabilizó en el 2010 (7,5 episodios), manteniéndose
siempre muy por debajo de las tasas objetivo de “Neumonía zero”.

Finalmente, concluiré señalando que el programa “Frena la Neumonía”, si bien se

desarrolló siguiendo las directrices recomendadas para la implantación de un
paquete de medidas de práctica asistencial y para aumentar la cultura sobre
seguridad de los pacientes críticos, está en perfecta sintonía con las líneas de
trabajo marcadas actualmente por el proyecto “Neumonía zero”. Ello ha facilitado
de una manera muy importante la adhesión de nuestra unidad a dicho estudio ya
que va a representar la continuación y el refuerzo del proyecto que nuestro equipo
investigador comenzó hace 3 años.

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