Estudio de casos

278

M.J. Fernández Fernández1 Fisioterapia en las secuelas

C. Moreno Lorenzo 2
A. Castro Sánchez 3 oncológicas a proposito de
A. Iglesias Alonso 4
M. Arroyo Morales 5
un caso
I. Martínez Martínez 6
1
Physical Therapy oncologic
Fisioterapeuta. Profesora Titular del Correspondencia:
Departamento de Fisioterapia. Escuela de
Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
M.ª Jesús Fernández Fernández effect of case resarch
2
Fisioterapeuta. Profesora Dra. del Avda. del Sur.
Departamento de Fisioterapia. Escuela Edf. Presidente esc. 6-4.º A
de Ciencias de la Salud de la Universidad 18014 Granada
de Granada. 3Fisioterapeuta. Enfermera y
Lincenciada en Antropología Social y Cultural.
Correo electrónico:
4
Fisioterapeuta. Profesor Titular de la Escuela mjfernan@ugr.es
de Fisioterapia de la Universidad de Cádiz.
5
Fisioterapeuta. Profesor del Departamento
de Fisioterapia de la Escuela de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Granada.
6
Fisioterapeuta Especialista en Linfedema
de AMAMA (Asociación de Mastectomizadas).

Fecha de recepción: 31/1/06

Aceptado para su publicación: 8/5/06

RESUMEN
El linfedema secundario de miembro inferior
posquirúrgico de carcinoma uterino, es la secuela mas
frecuente en la afecciones oncológicas. La técnica
quirúrgica utilizada es la histerectomía radical, en la
cual no solo se extirpa el útero sino también cadenas
ganglionares afectas, produciendo una deficiencia en el
drenaje linfático de dicho miembro. Como
consecuencia se produce un linfedema mecánico por
obstrucción, haciéndose insuficientes las cadenas
ganglionares restantes.
Objetivos: a) presentar la posibilidad de tratamiento
fisioterapeútico para el linfedema secundario de
miembro inferior, y d) valorar la evolución del
linfedema en un período determinado.
El sujeto de nuestro estudio es una paciente de 56 años
de edad diagnosticada de linfedema secundario severo
con alta fibrosis, por histerectomía radical. El
tratamiento utilizado, D.L.M según el método Leduc,
presoterapia, vendaje de contención.
La duración del estudio fue desde octubre del 2001 a
octubre del 2002, en la Unidad de Linfedema del
ABSTRACT
Secondary lymphedema of the inferior limb after
abdominal sugery, due to endometrial carcinoma is an
acute effect of this oncologic condition. The surgical
technique used was the total hysterotomy. It included not
only the removal of the uterus, but also the removal of
some chains of inguinal lymph nodes, becoming the
lymphatic drainage of the limb affected. As a consecuence,
a mechanical lymphedema was caused by obstruction, as
the remaining inguinal chains were not enough to drain
the lymph generated in said limb.
Objectives: a) presentation of the possibilities of
Physiotherapeutic Treatment for the secondary
lymphedema of the limb, and b) evaluation of the
evolution during a period of time.
The subject of this case research is a patient of 56 years of
age, diagnosed and oprated by means of a total
hysterotomy, being the afte-effect a secondary lymphedema
of the inferior limb. The therapeutic treatment received by
the patient was the Leduc Method, through M.L.D,
presotherapy and a compression bandage.

Fisioterapia 2006;28(5):278-83
M.J. Fernández Fernández Fisioterapia en las secuelas oncológicas a proposito de un caso
C. Moreno Lorenzo
A. Castro Sánchez
A. Iglesias Alonso
M. Arroyo Morales
I. Martínez Martínez

Hospital Universitario Virgen de las Nieves de
Granada.
Resultado: Consiguió una reducción de la fibrosis y del
volumen del linfedema del 60 %, con una mejora en la
calidad de vida, valorada según la escala EORT
(QLQ-30).
PALABRAS CLAVES
Linfedema; Fisioterapia; Secundario.
The duration of the research was from October 2001 to 279
October 2002 and it was carried out in the Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
Result: Reduction of lymphedema fibrosis and volume in
60 %, with an improvement quality of life.
KEY WORDS
Lymphedema; Physical therapy; Secondary.

INTRODUCCIÓN caso de una histerectomía radical, se podrían afectar en

mayor o menor grado las siguientes cadenas:
El adenocarcinoma endometrial (cáncer de las células
glandulares) es el tipo más común de cáncer de útero cuyas
– Ilíaca externa, situada en el borde externo de la ar-
causas aunque desconocidas parece que están relacionadas
teria ilíaca externa.
con los niveles de estrógenos los cuales son responsables de
– Ilíaca media situada anterior a la arteria ilíaca media.
estimular la formación de la pared epitelial del útero1,2.
– Ilíaca interna nace en el arco crural y se extiende a lo
La incidencia de cáncer endometrial en las mujeres es
largo de la arteria iliaca
del 1-2 % en edades entre 60 a 70 años; si bien este por-
– Interna 7-9.
centaje puede aumentar edades inferiores a los 40 años.
En relación con la etiología, se ha observado un ries-
En función del grado de afectación ganglionar, existe
go mayor de desarrollo de este tipo de cáncer en mujeres
la posibilidad de presentación de un linfedema crónico
con niveles elevados de estrógeno natural 3,4.
irreversible por obstrucción, siendo insuficiente las ca-
El tratamiento del carcinoma endometrial viene pro-
denas inguinales restantes para compensar el drenaje de
tocolizados con distintas opciones terapeúticas como la
la linfa de todo el miembro inferior. En estadios muy
cirugía, quimioterapia y radioterapia. El tratamiento
evolucionados, las proteínas de colágeno se acumulan,
quirúrgico (extirpación del adenocarcinoma) puede te-
aumentando aún mas la presión del tejido intersticial,
ner varios procedimientos:
generando fibrosis así como el desarrollo de un linfede-
ma duro, que no responde a la elevación del miembro,ni
– Histerectomía supracervical o subtotal.
a los medios de contención12,13 (figs. 1 y 2).
– Histerectomía total.
El objetivo de este estudio es presentar un caso clínico,
– Histerectomía radical, técnica que además de extir-
que tras exploración y terapéutica nos permita observar
par el útero, extirpa los anexo así como los ganglios lin-
su desarrollo evolutivo en un período de tiempo deter-
fáticos pélvicos afectados, pudiendo generar un linfede-
minado.
ma secundario 5. En el caso de que la cirugía se aplicara
con otras terapias adyuvantes de carácter agresiva como
la quimioterapia y/o radioterapia, se podría podría pro- MATERIAL Y MÉTODO
ducir un agravamiento de dichos efectos 6.
Descripción del caso
Considerando la anatomofisiología de las cadenas Paciente mujer de 30 años de edad diagnosticada de
ganglionares inguinales de los miembros inferiores, en el adenocarcinoma uterino e intervenida quirúrgicamente

Fisioterapia 2006;28(5):278-83
 M.J. Fernández Fernández
C. Moreno Lorenzo
A. Castro Sánchez
A. Iglesias Alonso
M. Arroyo Morales
I. Martínez Martínez
280
Fig. 1. Linfedema secundario, posquirúrgico.
Fig. 2. Linfedema secundario, posquirúrgico.
en el año 1976 mediante histerectomía radical y extir-
pación de la cadena ilíaca externa. Posteriormente fue
sometida a tratamiento quimioterápico y radioterápico.
Tras un año de la intervención y tratamientos adyu-
vantes se aprecia la presencia de linfedema en miembro
inferior derecho de evolución leve según la clasificación
de Földi, aplicándosele medias de contención a medi-
da. En revisiones sucesivas se observó una evolución
progresiva del linfedema, si bien se mantuvo la misma
terapéutica.
Fisioterapia 2006;28(5):278-83
Fisioterapia en las secuelas oncológicas a proposito de un caso
En el año 2001, tras una revisión exhaustiva en la
Unidad de Linfedema del Hospital Universitario Virgen
de las Nieves de Granada, la paciente es diagnosticada
de linfedema severo con alta fibrosis a nivel del pie, por
lo que se le modifica la terapéutica aplicada.
El estudio del caso se realizó en el período comprendi-
do desde octubre del año 2001 a octubre de 2002.
En la exploración se observó:
A la inspección: Coloración normal así como una di-
ferencia volumétrica importante del miembro inferior
derecho respecto al lado sano.
A la palpación: Temperatura dentro de la normalidad;
edema duro sin fóvea especialmente a nivel del dorso del
pie y dedos. Signo de Stemmer positivo.
A la exploración intrumental:
Volumen: Se calculó mediante la medición perimétri-
ca, con distancia interperímetro según Markowki14. Los
registros se realizaron al principio del tratamiento, tan-
to en el lado sano como enfermo con revisión evolutiva
semanal de este último.
Calidad de vida. Se utilizó la Escala de Valoración
EORT (QLQ-30) (Anexo 1), aplicándose al inicio y fi-
nalización del tratamiento15.
OBJETIVOS
– Reducir la fibrosis.
– Reducir el volumen del edema.
– Mejorar la calidad de vida.
TRATAMIENTO
– Técnica de DLM según Leduc. Se aplicaron diaria-
mente un total de 10 sesiones de 35 minutos.
– Técnica de Presoterapia Multicámaras Intermitente,
durante 45 minutos, con presión de 40 mm de Hg, en
las tres primeras sesiones. Dada la alta fibrosis del linfe-
dema se fue aumentando progresivamente la presión
hasta el límite de 60 mm de Hg hasta finalizar el trata-
miento.
– Técnica de Vendaje de Contención Multicapas, que
se mantiene durante 24 horas, reiniciándose en cada se-
sión.
M.J. Fernández Fernández Fisioterapia en las secuelas oncológicas a proposito de un caso
C. Moreno Lorenzo
A. Castro Sánchez
A. Iglesias Alonso
M. Arroyo Morales
I. Martínez Martínez

Tras cumplimentar el protocolo de 10 sesiones, se re- 281

gistraron los distintos valores perimétricos para la con-
fección personalizada de la media-panty de contención.
Posteriormente se continuó el tratamiento durante 3 se-
manas, si bien la aplicación se ajustó a 2 sesiones/sema-
na, siendo el vendaje sustituido por la media de con-
tención13 (fig. 3). En la valoración realizada al finalizar
el tratamiento nos apoyamos en las teorías de Markows-
ki14 en la que establece la siguiente fórmula:

(Diferencia de la suma de perímetros

pretratamiento – Diferencia de la suma de perímetros
postratamiento)·100, todo dividido por la diferencia
de la suma de perímetros pretratamiento.

RESULTADOS
La eficacia del tratamiento físico del linfedema, obtu-
vo como resultado una reducción del volumen de un
60 %, porcentaje que se mantuvo en la revisión realiza-
da a los 6 meses y posteriormente al año de haber co-
menzado el tratamiento. La reducción de la fibrosis fue
importante con signo de Stemmer negativo, si bien este
signo es difícil de cuantificar, dado el carácter subjetivo
de la palpación cutánea16,17.
También se observó una mejora en la calidad de vida, va-
lorada por la diferencia de puntuación obtenida del cues-
tionario, de la escala OERT (QLQ-30), antes y después
del tratamiento. Obteniendo un 13 % de mejoría global.
Fig. 3. Media de contención para el linfedema secundario.

DISCUSIÓN
A la vista de los resultados se observa que ni la agresi-
vidad de la terapéutica previa aplicada ni la demora en el
tratamiento del linfedema han influido excesivamente
en los resultados obtenidos. 18 Si bien no se han consi-
derado otros parámetros que puedan haber influido de
forma positiva en los mismos. En este sentido estamos
de acuerdo con Vendeville cuando destaca la importan-
cia del estado general, local y psicológico de la paciente.
No coincidimos con Gruffaz, Guillerot así como Or-
han et al, cuando postulan la aplicación de presoterapia
en períodos superiores a dos horas para acelerar los re-
sultados mediante una reducción del número de sesio-
nes 19,20. En nuestra paciente, dada la condición de fi-
brosis del linfedema, la estrategia terapéutica a plantear
era ralentizar la reducción del volumen y priorizar el flu-
jo de proteínas.

Fisioterapia 2006;28(5):278-83
 M.J. Fernández Fernández
C. Moreno Lorenzo
A. Castro Sánchez
A. Iglesias Alonso
M. Arroyo Morales
I. Martínez Martínez
282
BIBLIOGRAFÍA
1. Kwan W, Jackon J, Weir LM, et al. Chronic arm morbidity af-
ter curative cancer treatment: prevalence and impact on quality
of life. J Clin Oncol. 2002;20(20):242-8.
2. Casley-Smith JR. Frecuency of cumarin hepatotoxicity. Med J
Aust. 1995;162(7):391.
3. Rouvière H. Anatomie des lymphatiques de l’homme. Paris:
Masson; 1980.
4. Leduc A, Leduc O. Drainage de la grosse jambe. Vrije Univer-
siteit de Bruxelles; 1992.
5. Latorre J, Maeso J. Linfedema: Anatomia, fisiologia y fisiopa-
tologia del sistema linfático. Madrid; 1990.
6. Newman ML, Brennan M, Passik S. Lymphema complicated
by pain and psychological distress: case with complex treat-
ment needs. J Pain Symptom Manage. 1996;12(6):376-9.
7. Leduc A, Leduc O. Le drainage Lymphatique. Theórie et prati-
que. París: Masson; 1995.
8. Viñas F. La linfa y su drenaje manual. Barcelona: Integral; 1994.
9. Ferrandez JC. Physiopathologie du systéme lymphatique et im-
plications Kinésithérapiques dans le taitement des oedémas.
Ann Kinésither. 2000;2(6):247-50.
10. Ferrandez JC, Bouchet JY. Reeducación de los edemas de los
miembros inferiores. Barcelona: Masson; 2002.
11. Leduc O, Leduc A, Bourgeois P, Belgrado of upper JP. The
physical treatment of upper limboedema. American Cancer
Society Lymphedema Workshop; 1998;83(12):235-9.
Fisioterapia 2006;28(5):278-83
Fisioterapia en las secuelas oncológicas a proposito de un caso
12. Tomson D, Klumbach D. Le traitement des lymphoedémes
des membres inférieurs selon Földi. Eur JLymph Related Prob.
1997;22:52-5.
13. Badger C. Treating lymphoedema. Nursing Times. 1996;92:
84-8.
14. Fernández A, Lozano C. Drenaje Linfático manual. Nueva Es-
tética; 1998.
15. Arraras JI, Arias F, Manterola A, et al. Quality of life in patients
with locally advanced head and nek cancer treated with che-
moradiotherapy. Comparison of two protocols using the
EORTC questionnaires (QLQ-C30). Clin Trans Oncol. 2005;
7(9):398-403.
16. Miserey G, Dedien F, Miladorowitch T, Lentenegger E. Edème
intertitiel et insuffisance veino-lymphatique débutante. Act
Med Int Angiol. 1994;190(12):321-6.
17. Orhan J, Levavasseur O. Approche de la pressthérapie pneu-
matique des Lymphoedémes des membres inférieurs. Phlébolo-
gie. 1990;43(2):243-51.
18. Gruffaz J. Un an de recul dans le traitement des lymphoedema
des membres par Lymphapress (note préliminaires). Phlébolo-
gie. 1981;34(4):585-93.
19. Guillerot E, Davy A. Réduction du lymphoedema: traitement
medical. Phlébologie. 1985;38(1):115-8.
20. Vendeville P. Abord psychologique dans le traitement des
lymphoedémes. Phlébologie. 1988;41(2):375-8.
M.J. Fernández Fernández Fisioterapia en las secuelas oncológicas a proposito de un caso
C. Moreno Lorenzo
A. Castro Sánchez
A. Iglesias Alonso
M. Arroyo Morales
I. Martínez Martínez

283
Anexo 1. Cuestionario de Calidad de Vida de la EORT QLQ-30

Nada Un poco Bastante Mucho

1. ¿Tiene alguna dificultad para hacer actividades que requieran un esfuerzo, como llevar
una bolsa de compra? 1 2 3 4
2. ¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo largo? 1 2 3 4
3. ¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo corto fuera de casa? 1 2 3 4
4. ¿Tiene que permanecer en la cama o sentado en una silla durante el día? 1 2 3 4
5. ¿Necesita ayuda para comer, vestirse o asearse? 1 2 3 4

Durante la semana pasada

6. ¿Ha tenido algun impedimento para hacer su trabajo u otras actividades cotidianas? 1 2 3 4
7. ¿Ha tenido algun impedimento para realizar sus aficiones u otras actividades de ocio? 1 2 3 4
8. ¿Tuvo asfixia? 1 2 3 4
9. ¿Ha tenido dolor? 1 2 3 4
10. ¿Necesitó parar para descansar? 1 2 3 4
11. ¿Ha tenido dificultad para dormir? 1 2 3 4
12. ¿Se ha sentido débil? 1 2 3 4
13. ¿Le ha faltado el apetito? 1 2 3 4
14. ¿Ha tenido náuseas? 1 2 3 4
15. ¿Ha vomitado? 1 2 3 4
16. ¿Ha estado estreñido? 1 2 3 4
17. ¿Ha tenido diarrea? 1 2 3 4
18. ¿Estuvo cansado? 1 2 3 4
19. ¿Interfirió algún dolor en sus actividades diarias? 1 2 3 4
20. ¿Ha tenido dificultad al concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la televisión? 1 2 3 4
21. ¿Se sintió nervioso? 1 2 3 4
22. ¿Se sintió preocupado? 1 2 3 4
23. ¿Se sintió deprimido? 1 2 3 4
24. ¿Ha tenido dificultad para recordar cosas? 1 2 3 4
25. ¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en su vida familiar? 1 2 3 4
26. ¿Ha intevenido su estado físico o el tratamiento médico en sus actividades sociales? 1 2 3 4
27. ¿Le han causado problemas económicos su estado físico o el tratamiento médico? 1 2 3 4

Por favor en las siguientes preguntas, ponga un círculo en el número del 1 al 7 que mejor se aplique a usted
28. ¿Como valoraría su salud general durante la semana pasada?
1 2 3 4 5 6 7
Pésima Excelente
29. ¿Cómo valoraría su calidad de vida en general durante la semana pasada?
1 2 3 4 5 6 7
Pésima Excelente

Fisioterapia 2006;28(5):278-83