Introduecién Terminologia Polimorfismo genético Farmacogenetica y farmacogenémica Genotipo y fenotipo Factores que condicionan la respuesta farmacolégice Farmacogenética del metabolismo de los farmacos. El mimero de agentes farmacoldgicos que se pres- cxiben diariamente ha experimentado un crecimiento. exponeneial desde mediados del siglo xx. Este hecho, unldo a un avance considerable en ta sintesis y en la utilizacién de farmacos més eficaces y con menor riesgo para los pacientes, hia contribuido a un progre- so notable en el tratamiento de Jas enfermedades, No obstante, a pesar de estos avances, hoy en dia, la tera- péutica farmacolégica dista mucho de ser perfecta, ya ‘ue la administracidn de una dosis idéntiea de-un far- ‘maco a pacientes con un mismo tipo de enfermedad, & incluso con el mismo grado funcional, puede producir ‘una gran variacidn interindividual en la respuesta far- ‘macoldgica, tanto en eficacia como en toxicidad. Asi, en situaciones clinicas muy diversas, pero sobre todo. cn el tratamiento de enfermedades complejas (que, por otro lado, son las mais frecuentes), como la enfer ‘medad de Alzheimer, las arritmias caniiacas, la hiper- tensi6n arterial, la osteoporosis, la esquizoftenia, la depresién o la artritis reumatoide, muchos pacientes no responden adecuadamente a la terapéutiea farma- colégica. En las enfermedades citadas, la eficacia del trata- miento farmacolégico dista mucho de ser éptima (30- 60 % de todos los casos), de lo que se deduce que, en algunas situaciones clinicas, el 70 4 de los pacientes Citocromos P-450 Feacciones de conjugacidn o de fase I Farmacogenética de los transportadores de farmacos Fatmacogenética de los receptores farmacolégicos. Papel de a farmacogenética en Ia terapéutica farmacolégica ‘se encuentra inmecesariamente expuesto a sustancias farmacoldgicas, asf como a in riesgo afiadido de toxi- cidad. Por otra parte, algunas pacientes experimentan re- acciones adversas, que a veces son de caricter leve, pero que en ocasiones ponen su vida en peligro. Aproxi- ‘madamente el 7% de los pacientes hospitalizados sufre reacciones adversas graves a los medicamentos y el (082 % muere como consecuencia de dichas reacciones. Por titimo, desde una perspectiva economia, nos enfrentamos a un gasto elevado dle recursos sanitarios, para paliar las consecuencias de la yatrogenia medica ‘mentosa en los pacientes, junto a los gastos indirectos: como consecuencia de la prolongacién del periodo de hospitalizacién y absentismo laboral de los pacientes: afectados. A principios del siglo xx, Somerset Maugham relaté ‘su experiencia durante su época de estudiante de me- dicina: Recuerdo una vex en la sla de disecei6n, durante un examen {de anatoma, el profesor me requir la identificacign de una re ‘ma nervosa, euestin que ful incapaz de resolver, Ante mi dese. persciin en la bisqueda de dha ential anadmies, el profesor ‘me demostrS que estaba al, pero localizada fuera de st ubkea- in habitual, a lo que respond con una ea, Entonces, el insis- £6 en que aquel nervio era el que yo haba estado buscando ¥ me Ajo, sonsende, que en anatomia To normal es lo menos comin, ‘Aungoe en aquel momento me enfad, dicha airman me dej6 hhuellay me motivs a intentardeseubrir aquello que en el howe somal, neluyeado el campo de lator.Lomormal es algo que raramente se encuentra en la natura- leea. Lo normal es mn ideal, @ un retrato que uno consiruye a ‘partir de los valores medios de las caraceristicas del ser huma- rho, Eneontrar To normal en un individuo como entesislado es una tazea muy efi Tho Summing Up Esta cita de Maugham y su observaci6n de que lo normal es lo rara tiene una extrapolaci6n perfeeta a Ja disciplina de la farmacogenética, ya que profundizar en los mecanismos que pueden explicar las diferen- cias interindividuales en la respuesta a los farmacos se presenta como un auténtieo desaffo en la terapéu- tica de la medicina actual El desarrollo de la farmacogenética en la segunda ‘itad del siglo 2c su amplia expansién como disciplina ‘en la actualidad constituyen un intento de buscar res- ypuestas a la observacién y publicacién de casos clinieos sobre reacciones adiversas graves, fertmenos raros, po co frecuentes, que aparecian en algunas personas y no en todas tras Ja administraciin de una dosis recomenda- dda de un farmaco para el tratamiento de su enfermedad. Allo largo de este capttulo intentaremos hallar res- puesta a determinadas preguntas: :Qué factores deter- minan Ia variaci6n interindividual en la respuesta far- macolégica? ¢Qué procesos farmacolégicos estén im- plicados? ,Cusl es el papel de la farmacogenética en la ‘terapéutica farmacolégica en los pacientes? teuotocns POLIMORFISMO GENETICO El concepto de polimorfismo genético proviene del hallazgo de que muchos earaeteres fenotipicos, como el grupo sanguineo, los antigenos de histocompatbilidad y determinadas variantes enzimétieas, aparecen en Ia poblacién eon unos valores de frecuencias que no pue- den explicarse exclusivamente por mutaciones espon- ttineas. Un polimorfismo farmacogenético es un earie- ter monogénico, mendeliano, que aparece como conse ‘cuencia de la presencia en Ie misma poblacién de més de un alelo en el mismo locus genético y, por lo tanto, de més de un fenotipo en relacién con la interaceién entre el férmaco y el organismo, La frecuencia del me- nos cortin de Tos alelos es, como mfntimo, del 1% El genoma humano esta formado por una seeten- cia de aproximadamente 8.00 millones ce miclesti- dos. Cuando se comparan dos personas, se comprue- ba que dichos nucleétidos presentan una configura- cidn idéntica en el 99,9 % de las posiciones, un dato genético muy importante que garantiza nuestra identi- dad como especie biologica independiente. Sin embar- 0, e1 0,1 %restante del genoma se configura de forma variable de un individuo (o grupo de individuos) a otro, constituyendo los polimorfismos genéticos. Fn cuanto a la secuenciacién, 1 de cada 700-1.000 pares de bases presenta un polimorfismo de un solo nucles- tido (SNP, del inglés single nucleotide polymorphism) conformand la mayor parte (80 %) de dicha variabilt- ‘dad genética, El 10% restante corresponcie sobre todo a polimorfismos de Tongitud, de los euales tos mierosatél- {es son la modalidad ms importante. EL impacto evolutivo del fendmeno del potimor- fismio genético dentro de Ia especie humana es impor- tante desde el punto de vista biol6gico y evolutivo. En tun contexto exclusivamente genético, supone la intro- duccion de variacion y diferencias en la poblacién, pues cambia su estructura y permite una alta frecuen- cia de heterocigotos en una poblacion heterogénea desde el punto de vista de la diversidad genética. Este fenémeno aumenta la probabilidad de supervivencia en respuesta, por ejemplo, a una amenaza ambiental {agentes quimicos, infeceiosos, nutricionales, etc). Por illtimo, en un contexto médico, los polimorfis- ‘mos genéticos estén asociados a das problemas rele- vantes; por wn lado, ls predisposicién a padecer ener medades y, por otro, una respuesta heterogénea, va- riable de un paciente a otro, a los medicamentos que, en algunos casos, suponen una eomplicacién impor- tante de la terapéutica con la aparicién de reacciones adversas a dichos medicaments. FARMACOGENETICA ¥ FARMACOGENOMICA EBxiste cierta confusion en cuanto al uso del tér- 1nino farmacogenstica y et de otro vocablo reciente- mente introcucido: farmacogensmtica, Aunque no exis- te-una definicién aceptada universalmente, hay cierto cconsenso sobre la diferencia en el significado y el uso de ambos términos. Bl término genétion etimol6gicamente hace refe- rencia a la presencia de detexminadas propiedades en un individuo (0, major, grupo de individues) como re- sultado de sus caracteristicas genéticas (9, por lo tan- to, hereditarias) que son especificas de este grupo y aque, al mismo tempo, lo hacen diferente del resto de Ja poblacién. El término farmacogenética establece que la respuesta farmacoldgica (ferotipo farmacolé- fico), es decir, el resultado de la interaccidn entre mn farmaco y un individuo (0 grupo de individuos) i vivo, depende bésicamente de la informacién conte- nida en el ADNy, asu vez, es caracterfstica de ese grt- po poblacional, Ademés, en el escenario actual de «un fimaco para muchos pacientes» y en el caso de eumt- pilirse el binomio un genotipo-un fenotipo (respuesta) farmacoldgico, la farmacogenética intenta demostrar la hipétesis de que el estudio de la variacién en el ADN (polimorfismos genéticos) puede ayudar a pre Aecirla respuesta farmacol6gica en aquellos pacientes {que retinan los mismas eriterios genéticos. Bs decir, la farmacogenética centra sus investigaciones en demos trar qué medicament es el mis efieas.y por qué y quéprobabilidad existe de desarrollar una reaccion ad ‘versa en un paciente (genotipo individual). El término farmacogensmica se aproxima més al sémino tarricogenondmice y, por lo tanto, esté etimol6- ‘icamente ligado al eoncepio de genémaica, el cual hace referencia al estudio del genoma en su totalidad, es decir, de los genes expresados y no expresadas, con in- ependencia del estado fisiolégico y patolégico del indi viduo. Los estudios de farmacogendmica valoran, por lo tanto, los efectos de un ntimero determinado de com- puestos quimicos, obtenidos durante el proceso de in- ‘vestigacidn y desarrollo de farmacos, sobre la totalidad de los genes, expresados y no expresados, tanto én vivo como in vitva, Para ello se utilizan sistemas de expre- sisn genética (microarrays) con la finalidad de reem- plazar, en cierta medida, ala investigacién preclinica en animales de experimentacién durante la fase de experi- mentacién con un férmaco o un grupo de farmaces. A juzgar por la terminologia, y aunque ambas disel- plinas estén relacionadas en Ja. investigacién de los efectos farmacolégicos mediante el estudio de dcidos nucleicos y tecnologias similares, los objetivos bisl- cos son diferentes. La farmacogenética tiene como objetivo primordial el estudio de os factores que con- dicionan las diferencias entre un grupo de indivi- duos en relaciGn con la respuesta clénien aun fir maco en particular, es decir, lo importante es Ta de- terminacién de la cariabididad interindividual, La farmacogenética constituye el pilar de la medicina in- dividualizada en la préctica clinica, en la busqueda del farmaco Sptimo para un paciente, o viceversa, de los, pacientes que mejor responden a un farmaco determi- nado («un farmaco-miiltiples genomas») La farmacogenémica no tiene como objetivo el estudio de las diferencias interindividuales en las secuencias genéticas, sino la eualwacién de tas digo rencias en los efectos bioligieos entre determinados férmacos 0 compuestos sobre et genoma, es decir, 10 importante es la variabilidad entre los compuestos, Se trata de un estudio prospective farmacolégico aten- diendo a la idea «miltiples farmacos, un solo geno- ma>. La farmacogenémica es una herramienta mis adecuada para la investigacién y el desarrollo farma- céuticos, en la brisqueda del «mejor» Farmaco eandi- dato entre una serie de compuestos en evakuacién, 108 principios bsieos en farmacogenética son relar tivamente sencillos. La dotacién genética de wn indivi duo, expresada fenotipicamente en la estructura, confi- guracion y concentraciGn de sus protefnas, puede con dicionar la respuesta farmacolégica, incluso tras Ja administracién de una dosis del fairmaco considerada, normal y, por lo tanto, segura, mediante diferentes me- canismos. Se sabe que durante los procesos farmacoei- néticos (absorcisn, distribucién, metabolismo y excre- ci6n del #firmaco) y farmacodinémicos (interacci6n fix- maco-receptor) se prodiicen numerasas interacciones enize el farmaco y diversas proteinas, que determinan el resultado final de la respuesta farmacolégica, Asi, casi todos los firmacos atraviesan membranas celula- es, muchas veces como resultado de un proceso dependiente de la actividad de determinados transpor- tadores de membrana de naturaleza proteica, Ademas, interaccionan con protefnas plasméticas durante su transporte y casi todos los fiirmacos experimentan a guna transformacién metallica por medio de protel nas (enzimas) en el higado y/o en otros drganos. Por ‘iltimo, pueden interaccionar con receptores de natura: leza proteica durante el proceso farmacodinamico. Determinados factores genéticos (mutaciones) que modifiquen cuantitativa o cualitativamente alguna de dichas proteinas pueden alterar de forma importante el proceso farmacocinético y/o farmacodinamico y, de esta forma, producir una respuesta farmacolégica (fe- notipo) inesperada, bien por falta de eficacia, bien por a aparicién de toxicidad en un paciente, GewoTIPO ¥ FENOTIPO Uno de los objetivos clave en la Investigacion far- rmavogenctica consiste en identiiear las: variantes genética (polimorfismos) que condicionan la respues- ta a los farmacos. Sin embargo, en general, es dif discerns eual es el grado de contribucion genética 0 ambiental, S6lo cuando, en las numerosas interaccio- nes entre un flrmaco y el onganistuo que To rectbe, el producto de un tnico gen aberrante adquiere una i Portancia critica en la respuesta farmacoldgica, cabe esperar un fil reconocimiento y su transmision ne dante meeanismos clisicos de herencia mendeliana rmonogénica es dec, atosomica dominant, recesiva 6 ligada al eromosonna X. Si, ademas, dichas variates seneticas muesiran tna prevalenciasuficiente © 1), pueden constitu in polimorfismo genético, En estas circunstancias, la respuesta farmacolégica, establecida como la expresin fenotipiea de un polk rmorfismo farmacogenstico, presenta una distibucign discontinua, suultiodal, con diferentes subpoblacio- nes, que Se eamterizan par an genotio diferente. Ast, la figura G1 A fasta un ejemplo de wm polimortismo metabélico, en el que el gen CYP2DE presenta diversas varlantes alélieas que, distrbuidas de forma diferente ena poblaciin, generan diversas subpoblaciones 0 fe notipes con diferente aetividar| metabolica y, probate mente, diferente respuesta (fenotipo) farmacoldglea. La frecuencia del fenotipo metabolizador lento en ind duos de raza blanca es del 510% ‘demas de ls vaiantes genética, el estudio de los factores ambientaes a los cuales se encuentean ex. pests los pacientes puede ayudar a interpreta las causa de una respiestafarmacolégica variable, puesto que a interaceion de diversos pares de genes con to 9 miltiples factores ambientales: puede condlcionar igualnente la aparicion de un efecto farmacolco sinesperado>. La figura 64-1 B muestra que el hurto del tabaco (actor ambiental) es un potente inductor delrg Frecuencia a ‘actividad CvP206 Figura 64-4 Frecuencia fy weraaores ee Fumes | lh oso70809 1 1.11218 1atsierigys 2.21222,824 ‘Actividad CYP1A2 Hitogremas de trecuencias que eorresponden a dos actvicades metabdlcas en poblaciones de raza tianca. A) O'stoucon poli rmorfica en subpoblacones de motabolzadoresulrrtapids (MUR), repos (MR), intemecios My lentos (ML, como resutade de un central 'Swo monogerico en ia expresion de la aetvad metanlca CYP2D6, 6) Coma sansecuends de [a nfiennsa ce a interacciOn genetic: alana actividad metabolca CYP1A2, sta presenta una dstibuion noral (continu en a pobacin. La lech seila una mayor activ (ad en navies fumacores, o que pore de manifesto el efecto inductor del tabaco en la enzima CYPIA2, citocromo CYPLA2, Se trata de una actividad metabé- lica que, aparentemente, no es polimértica, puesto que Ja interaceién genético-ambiental condiciona una distr bueién poblacional estadisticamente normal, unimodal © continua, La poblaci6n no se encuentra, por lo tanto, dividida en subpoblaciones, cada una de ellas con un genotipo y un fenotipo diferentes. is Ueto una cussclesy Las factores genéticos condicionan a respuesta farmacologica mediante la regulaci6n de la velocidad con que las moléculas se metabolizan, son transporta- das en la sangre y a través de las memiranas celulares ¥y lejidos © aetivan diferentes tipos de receptores en Tospacientes. Por otro lado, individuos con caracteris- ticas genéticas y raciales distintas viven en ambientes diferentes y tienen habitos diversos, Asf, elertos facto- res ambientales, como la dieta el abito tabaquico, entre otros, pueden tener crucial importancia en el resultado final de la respuesta furmacologica. Las causas potenciales de variacién interindividual cn la respuesta a farmacos se resuten en la tabla 61-1 La interaccién genéticoambiental, que condiciona un fenotipo distinto en cada paetente y, por lo tanto, una respuesta farmacolégiea, acttia prineipalmente a través de producir variaciones en tres mecanismos del proceso terapéutico: metabolismo del farmaeo, transporte a tra- ‘ués de las membranas celulares y, por tltimo, proceso farmacodinémieo (interaecién del Eirmaco con los re- cceptores). En primer lugar, y en relacién con Ja influencia gendtico-ambiental sobre el metabolismo de los J 1100 ‘macos, los progresos en biologia molecular han con firmado que la diversidad genética es Ia regia y no la excepcién en el caso de todas las enzimas involucra- das en el metabolismo de Jos flirmacos. Se han identi fleado variantes alélieas (mutaciones) que, compara- das con Ia forma natural u original (en inglés, wild tupe, w2), culminan en la falta completa de actividad calaiftica, disminuei6n de dicha actividad o, en el caso Relacionados con el farmaco “Garacteristicasfisicoquimicas y farmacocinéticas Tipo de formuacin exopentes) Dosis = ‘Va de edministracion ‘dministracion concomitante de ds férmacos 0 més (ineraccion farmacolbaica) Aelaconados con ol paciente Foaioresgnéicos contol menogénico patron deherencis Tenet) opofgenco en's exresbn dun dterminado cardcter (actividad metabélica, eficacla de determinados _rasportadores ermcolegics osestlicad de recente) actos fSolgiens eel Seen erbarezosactarda, furciones rena y nepica = reetores patebglea:eitecia ce une enfermesed alee ‘subyacente (alergia medicamentosay, insuficlencia ren, _papaienocerdiovascuat ‘Factores psicologicos: condicionan un efecto. ‘placebo “ou eumplimiento terapécocarecto Relacionados con el ambiente ae Dieta: consumo de cafeina, zumio de pomela, came, vegetales Ingesta de alcohol Hume de tabaco ‘agentes coreaminantes esiclas)de duplicacién de genes, en una actividad enzimética ms intensa sobre cl sustrato farmacol6gico. Por ello, pesar de la administracién de una dosis idéntica de un farmaco, un metabolismo farmacolégico aumen- tado o disminuido afectaré a las concentraciones plas- maticas del farmaco, asf como a las de sus metaboli- tbs, sean éstos activos, inactivos o t6xicos, ¥, por con- Siguiente, a la respuesta farmacologica. En segundo lugar, en determinados pacientes, las concentraciones plasmétieas del férmaco pueden en- conirarse deniro del intervalo terapéutico y, sin embar- g0, detectarse concentraciones diferentes del farmaco en los lugares especificos de la accién farmacoldgiea (en la biofase}, Ello se debe, en la mayoria de las oca- siones, a variaciones genéticas en la expresion dle di- versas proteinas (transportadores de membrana), in- volucradas en e! paso de las moléculas farmacol6gicas a través de las membranas celulares y que, por lo tan- to, afectan a los procesos de absorci6n del farmaco en Jamucosa intestinal y de distribucién a tejides como el sistema nervioso central, los pulmones u otros. La efi- cacia, determinada genéticamente, de los transporta- dores, como la glucoproteina P (GpP), 0 la presencta de enzimas microsomales en determinaclos tejidos (p. ¢) CYP2D6 en el cerebro} pueden condicionar la res puesta fammacologica ent los diferentes sistemas org nicos. En tercer lugar, los pacientes pueden presentar idén- ticas concentraciones del farmaco en la biolase, pero determinados polimorfismos en los genes que regulan la cexpresin y funcién de los receptores implicados en el proceso farmacodindmico pueden establecer dliferen- las importantes en la respuesta farmacol6glea, Por titimo, hay que sefialar que la interacei6n farma- caldgica es uno de los factores nas importantes que se khan de tener en cuenta y considerar detalladamente en Jahhistoria elinica de Jos pacientes en los que se dermues- tra un fracaso de la terapéutica farmacalégica, A continuacién se analizan en detalle estos facto- res y sus mecanismos ce actuaci6n en las diferentes ases del proceso terapéutico y que constituyen objeti- vos fundamentales de los estudios farmacogensticos. as reacciones metabélicas se clasifican en reaccio- nes de fase I (oxidacién, reduccion e hidrdlisis) y reac- clones de fase IIo conjugacién (slucuronidacion, acetila- ign, sulfatacién y metilacién), Sin duda, el sistema cons- tituido por citocromos P-450 (CYP), que se describira a continuacién, es uno de los apartados que mis bibliogra- fia ha generado en el campo de la farmacogenética. Este sistema comprende las principales enzimas que partici pan ent las reacciones de fase I_y constituye uno de los ‘objetivos principales de la interacciin genético-ambien- tal yla variacidn en la respuesta farmacolégica. crrocromos P-450 Las miitiples enzimas que comprenden el sistema de CYP se dividen en familias, que a su vez se dividen en subfamilias, de acuerdo con una nomenclatura ba- sada en la similitud en Ta secuencia de aminoscidos. Se considera que perienecen a una misma familia las isoenzimas CYP que comparten més del 40 % de la se- ccuencia de aminodicidos, lo que se expresa en numera- ccion araibiga (p. ej, 1 familia 1 se denomina CYPI), Dentro de una misma subfamilia, que se representa aadiendo una letra (p. ¢., la subfamilia A, dentro de Ja familia 1, corresponde a CYPIA), la homologia es- tructural genética supera el 55 %, Las diferentes isoen- zimas se denominan afiadiendo otro miimero arabigo (p. ej, Ia isoforma 2, subfamilia A, familia 1, comes ponde a CYPIA2). En el hombre se han identifieado hasta la fecha unos 50 citocromos (CYP) diferentes que se dividen en 18 familias y 43 subfamilias (http! dmelsonutmem.edu/CytochromeP450.himl). No obs- ‘ante, la gran mayoria de las enaimas microsomales involucradas en 1 melabolismo de farmacos y otras sustancias exégenas pertenecen principalmente a tres familias de CYP: CYPI, C¥P2 y CYPS (tabla 64-2), Las restantes familias contienen isoformas involucradas principalmente en el metabolismo de sustancias endé- genas, Cada ejtocroma o isoenzima (p. e)., CYPLAZ) es lun producto genético especifico y posee un espectro Rees de una resouestafampccog etereda en ‘un paente puede ser uns senal importante nara nvestigar faclores de riesgn, como pol morfsmns famacogenstions, _feeoresamberiees presents on sunita cies per _ sone yo fant _ © Un polnirismo famacogeretico ¢s un carécter moncgs- ve Meidelana. cue suis camo consecuenCia dela = poblac de ds de ur alo an et mismo __ as Tass mrcoan ce un mac cn oganorn -€3 posible deniiicar a presencia de subpoblaciones con oon tists, en las cue la ftexuencia dl menos co- ‘unde les ales es,coma minima delt5 ,pesar 09 ia acminitaciin de a dois recomensic ‘amas e tsacon ene ep y 3 amber: # sae se & 8 ode ar cursive yo fe deters (OES Fetes fs EMTaCOCN- ayo omacearame =r Est reer poste Noo Ua spies : pee Lee femecaepen cee vcr rsa cineonete eats iowcdal femarooge, i iomacon esta ya expo ambent de es pacientes, consituye el plar cola mesiera nowinualzace, ‘ye que para cade pacente, poord fredecire qué medice- mento sera mas eficaz y qué p rrolar une reaccion adversa,MaReacon Susraavos omaceres —__noueroses Rounonrisva oe renee eyP1A2 —Antidepresivos:amivistiina, clomipramina, ‘Amiodarona ——Barbittricos_ Si” Cateina flayoxamina, mpramina, mianserina, ‘Cimeticina Carbamacepina Fenacetina : mittazapina Fuoroguinotonas Fenitoina Melatonin Anipsicéticos: clozapina, haloperidol, olanzapina, Fluvoxamina’—_‘nsulina Teoflina tiridacina Furafiina (omeprazo? ‘Metixantinas: caleina,teoflina Metorsalen ——_ifampleina ‘Miscelénea’fenacetia, paracetamol, propranolol, Mibetrac ropivacaine, tacina,R-warfanns zolmiviotén —_Ticopidina CYP2C9 AINE: celecoxlb, cieoferaco, lauprofena, ‘amiodarona _arbitricos-—«SI_—eotenaca Imieloxicam, Sraproxeng, piroxicam, suprofeno _Feiibutazona__Garaamacenina Fenitomna Atiiabsticos orate: gborurida,gipicida, Fuuconazol Feitofna Losartan rosigitazona, tolbutamica Fuvestatina —_-Rifampkina ‘ToPbutemida ‘ARicfiesaran, losartan Fuvexarnina Warfarina ‘iscelinea:anitiptilina,fenitona (-080, Isonlacida ‘luoxetina, fluvastatin, tamoxiteno, toresemida, _Lovestatina S.wararina Paroxetina Probenecid sorta sulfafenazal ‘suifametoxazot Teniposido “imetoprima Zzafiiukast eyP2c19 Antidenresivos:amiritiina, etalopram, ‘cimeticina Barbitarcos si omeprazol ‘clomiptemina, fuoxetina, Imipramine, Felbamato ‘arbamacepina Stetenitoina maclobemia Fuuoxetina Fenitoing Antieplépticos: iacopam,fenitolna, Fluvoxamina ——_Rifampieina Fenobarbtona, S-mefenitoina Indometacina Inhbidoves de ia boribe de protones: ansoprazol, Kotoconazol comeprazol, penioprazol Lansooiazol ‘Miscelénea carisoprodol, cciotostamic, Madafiio, hexovarbita inéometacina,s-mefobarbtal, __Omeprazol nelfnav,nilutamida, primidora,progesterona, Paroxetina roguanil, propranolol, tenipdsido, R-warfarina’ _Probenesita “llopiina ‘opiramato ceyP206 —Antiamiimicos.dtlacem,encalnida, sparta, Amicdarora -—Desconacitlo —si_—_—Debrsoquina flecainida, idocaina, meatletina, propafenona Bupropion Desipramina -Antidepresivos: amitiptiina, clomipramine, Celecoxib Dextrometorfano desipramina, fuoxetine,fuvoxamina Cameticina Espeteina imipramina, maproiina, mianserina, minaprina, _ Clomipraming ‘Metoprolol norrintina,paroxetina, trazecona, venlafaxine Cloreniramina Propranolol ‘Antipsieéticos:clorpromeacina,haloperido|, CCioppromacina olanzaping, perfenacina,remoxiprida, Gocaina Fisperidona, serine, tiordacina,zuciopentixol _axorubicina ‘Blogueantes ¢: alorendiol, buluralolcarvedlol, _-Fluaxetina S-metoptoll,pindalo, propranolol, timolo, Halofantina ‘Miscelénea: anfetamina,clorfeniramina,coveina, _Halopericol debrisaquina, dexfenluramina, dextrometorfano, Levomepromacina fenacetina, fenfarmina, guanoxén, IMetacana metoclopramida, metoxiantetamina, Matociopramica Dnidansetrén,perhexlina tamoaifeno, tramadol beac ‘Mociobemisa Paroxetina cuiniina Renitcina Ratoni Sertralina Terbinafina ‘laidecina 102Sustaros ‘Antiorrfmicos:idocaina,propranala\,quinidina “Antidepresives: amiviotina, comipramina, Iinjoramnina, mirtazapina, nefazedana, serralina, ‘uazodona Anfi-vt indinav,cefinavi, ritonavir, saquinavir Por otro lado, mas de 20 farmacos habitualmente utilizados en la préctica clinica son metabolizados por Figura 64-2. Proporion de tamacos metabelizados por las era mas principales de fases | yi El tamafo relive de cada poelon ‘termina el poroentaje calcula de partici co cada una de las ‘enamias de fase (A) 0d fast) en el metabolism de las trmacos habitusimente uttzades en la précica clinica, El ateisen (>) indies las enzimas que poseen veriantes alelcas funcionales, CYP. ciocro "9; DPYO:dnidroprmidinasdeshragenasa, GST gutavon-stranste rasss: NAT: A-acelltransferasas, ST. sulfovansferasas; TPMT: top: rina metitransfrasa, UOPGT: VDP ucuronitrarsterasa 104 esta enzima, Un ejemplo lo constituye la gran varia- cidn chasta 40 veces) de las concentraciones plasma cas en equilibrio de clozapina, un sustrato de la isoen- rina CYPLA2, en pacientes esquizofrénicos, tras la administracién de la misma dosis. Aunque la actividad CYPLA2 presenta una variacion muy grande en la poblaci6n y, al igual que en la regulacién de la activ dad de cualquier proteina en el onganismo, Ia dotacién genética del individao tiene gran importancia, asta la fecha no se ha demostraclo tna distribuicién polimér- fica poblacional en la actividad de esta enzima. Por el contrario, los factores ambientales, como el humo del tabaco cilado con anterioridad, ejercen una influencia uy potente sobre esia enzima, normalmente median- te un efecto inductor de la actividad catalitica y una reduccidn de los niveles plasmaticos del sustrato far- macol6gico. La CYPIA2 es ta enzima més importante en la N-Sesmetilacién de eafesna (1,3,7-trimetilxantina) a paraxantina (J,7-dlmetiixantina); por ello, la cafeina ¢s utilizada aimpliamente y con relativa seguridad para la evaluacién de la actividad CYPLA2 in vivo. (CYP2C3 y CYP2C19 (polimorfismo hidroxitador de S-mefenitoina) Ambas enzimas son polimérlicas y representan alrededor del 18 % y del 3%, respectivamente, del con- tenido total de protefna CYP presente en el higado. EL citneromo C¥P2C9 metuboliza muchos fiirmacos ‘con un indice terapéulico pequefio, como el anticoag lante oral warfurina, el antiepiléptieo fenitoina y Tos anti- diabéticos orales tolbutamida y glipicida, entre otros, En la actualidad se conocen importantes variantes allicas de la enzima CYP2C9 que determinan una dis- minuci6n en el metabolismo de los sustratos Farmaco- égicos y cuya frecuencia oscila entre el By ¢1 13 % en Individuos de raza blanea ¥ es menor en orientales y hhegros de origen afticano, Ta hidroxilacién del S-enantiémero del antiepilép- ico mefenitoina es calalizada por el citocromo CYP2CI9 y, al mismo tiempo, presenta una distribu. cién polimérfica en la poblacién en general. Esta cenzima presenta importantes diferencias geogralicas y raciales (tabla 64-3). La hidroxilacion de omeprazol se relaciona con la 4Ahidroxilacién de la S-mefenitoina. Por ello, la wtliza- isn clinica de omeprazol (20 mg) constituye una al- temativa més segura ala mefenioina para la determi- nacién de la actividad metabdlica CYP2CI9 en estu- dios poblacionales. Eldefecto alélico del gen CYP2C79 més abundante y responsable del fenotipo metabolizador lento en las poblaciones blanca, oriental y negra afticana lo cons- tituye la mutacién CYP2CI9*2. EL fenotipo metabolizador lento se hereda como un carécter aulosémico recesivo, El defecto alélico del gen CYP2C19 sas abundante y responsable del feno-Spo metabolizador lento en las poblaciones blanca, osiental y negra africana lo constituye la mutacion CFP2C19°2, El segundo defecto alélico en orden de importancia es la mutacién CYP2C19%3, que se ha sdentificado en la poblacién asitica, De forma con- Junta, ambas mutaciones pueden explicar préctica- ‘mente el 100 % de los alelos asociados al fenotipo me- ‘tabolizador lento en la poblacién asidtica. CYP206 (polimorfismo de debrisoquina/esparteina) Elcitocromo C¥P2D6, que representa aproximad- mente el 2 % del contenido hepatica de CYP, participa en el metabolismo de unos 75 farmacos, entre tos que se encuentran antiarritmicos, bloqueantes By una gran variedad de ffrmacos psicoactivos. El polimorfismo CYP2D6 fue inicialmente deserito, a finales de los afos setenta, mientras se investigaban el metabolismo y la respuesta farmacol6gica de dos farmacos, el antihipertensivo debrisoquina y el antia- ritmico/oxitécico esparteina, en dos poblaciones de raza blanea europeas. En ambos estudios se constata- ron dos hallazgos importantes. En primer lugar, alre- dedor del 7% de la poblacién presentaba una ineapa- cidad para metabolizar ambos compuestos y, en segundo Ingar, el fenotipo metabélico de ambos fir- :acos estaba estrechamente correlacionado, E] fenotipo CYP2D6 es evaluado de forma efieaz ¥ segura en la poblaci6n tras la administracion de una, dosis oral de dextrometorfano 0 metoprolol y la deter- inacién posterior del farmaco y de sus metabolitos en la orina, En contraste con otras CYP. la isoenzima CYP2D6 no es inducible; sin embargo, sm capacidad metabélica es baja y, por lo tanto, esta enzima se satura faicilmente (enzima de alta afinidad-baja capaci- dad). Este hecho conilleva la aparicién de reacciones adversas con facilidad, sobre toclo cuando se adminis- tran de forma conjunta clos 0 més farmacos metaboli- zados por la misma enzimta CYP2D6. Bl gen CYP2D6 que cotifica la sintesis del cito- ceromo P-454) CYP2D6 se localiza en el brazo largo del eromosoma 22. Hste gen es muy polimérfico y, en la actualidad, se han identificado mas de 80 alelos dife- rentes. Como resultado de Ia presencia de dichas va- riantes alélicas (polimorfismos genéticos) en la pobla- cin, ésta se divide en diferentes grupos de individuos, con distinta capacidad metabdlica (diferente fenotipo CYP2D6). Ast, se identifican individuos que son meta- volizadores lentos, intermedios, répidos y ultrarrapt- dos (fig. 64-1 A), Como consecueneia de un metabo- lismo reducido en os individuos metabolizadores len- tos, se aleantzan concentraciones mayotes del farmiaco con dosis normales. Por el contrario, los metaboliza- Gores ultrarapidos requieren dosis mayores del fir- ‘maco para aleanzar concentraciones terapéuticas. Bl analisis de los genotipos CYP2D0°3, *4 y *5 per- rite una prediceién del fenotipo CYP2D6 (metaboliza- dores lentos ¥ ripidos) con una precision del 90-95 % en Ja poblacion blanca europea. Ademés, existen otras variantes, como CYP2D6*0, *6 y *7, que son tambien alelos nulos, es decir, no codifican una proteina fun clonal, Dado que el fenotipo metabolizador lento sigue un perfil de herencia autosémica recesiva, éste sélo aparece en la vertiente homocigota del gen, es decir, si una persona hereda dos alelos nulos (p.e}., *0/*0). Las variantes alélicas "I (wt) y "2 se asocian con una capa- cidad metabética normal, por lo que, desde el punto de vista fenotipico, su presencia en el genoma clasifi caa los individuos como metabolizadores répidos. Por otto lado, los individuos portadores de copias adicionales, fenémeno denominado amplificacién gené= fica (Guplicacién 0 multiplicacién) de un gen C¥P2D6 Tuncional (*1xN 0 “2xN) presentan un fenotipo metabo- lizaslor ultrarrépido, La amplificacién genética const- ‘aye un fenémeno importante entre los metabolizadores: ultrarripids (10-20 9), ya que, con una prevalencia cel 1-2.%en la poblacién sana sueca, el 7 % en la poblacién cespaftola y hasta el 29 en etiopes, es predictiva de una actividad enzimtica elevada en la poblacion. Las poblaciones orientales presentan una inciden- cia mucho més baja del fenotipo metabolizador lento (< 1%) que obedece a la baja frecuencia del alelo crp2n6rs. Por tilimo, los alelos CYP2D6"9, *10, *17 0 *41 es- lin asociados con una actividad enzimatiea baja (pero no ausente) y permiten la clasificacién de los indivi- duos en e! denominado fenotipo metabolizador inter- medio, El alelo CYP2D0*10 se caracteriza por una mutacidn en el exén Ly tiene una frecuencia muy ele- vada en la poblacién asiétiea (préxima al 50 9%). EL alelo CYP2D6*17 tiene una frecuencia préxima al 40% en poblaciones de raza negra de origen africana, cypaaa Las Isoenzimas de Ia subfarulia P-450 34 predomi nan en la fase 1 del metabolismo de farmacos en el hombre. Esta subfamilia se compone de, al menos, tres genes diferentes: CYP244, CYP3A5 y CYP3A7. Entre lias, la principal es CYP3A4, que constituye casi el30% et total de las proteinas presentes en el higado adulto ¥y précticamente la totalidad de isoenzimas que apare- cen en la mucosa del intestino delgado, La isoenaima CYPRAS presenta una actividad catalitica muy similar, mientras que la CYP3A7 estd presente exclusivamente en el feto. Debido a la gran similitud catalitica entre CYP3A4 y CYP3A5, estas enzimas se denominan, con- Juntamente, CYPSA y se caracterizan por su participa- ‘cin en 1 metabolismo de mumerosos frmacas que se utilizan en la préctica clinica habitual, Por otro lado, existen importantes diferencias en la iodisponibilidad oral de los sustratos de esta enzima, ‘que se derivan de un importante metabolismo pres! ‘émico en el higado y el intestino. La actividad CYP8A varia mis de 20 veces en Ia poblaeion general, si bien muchos de los Factores que 1105controlan dicha variabilidad son todavia desconoci- dos, Esta enzima es inducible por diversos farmacos (p. ed antiepilépticos) y su actividad resnita inhibida por el ketoconazol, la eritromicina y diversas compo- nentes dietéticos (p. e., zumo de pomelo), REACCIONES DE CONJUGACION 0 DE FASE i Las reacciones de fase II son reacciones de conju gacién catalizadas por enzimas denominadas transfe- rasas, Su principal misién es reducir Ia reactividad quimica e incrementar la solubitidad de los sustratos, que con frecuencia son metabolitos intermedios alta mente reactives que se originan por la actuacién de enzimas de fase I sobre xenobidticos (Hirmacos, con- ‘taminantes, productos indusiriales o toxinas de origen vegetal) que han penetrado en el organismo. En la figura 64.2 B se Indica el porcentaje de participacion de estas enzimas en el metabolismo de férmacos. Las enzimas de fase TI se expresan en muchos teji- dos, aunque de forma preferente en el higado, principal ‘organo de eliminacién de sustancias, pero también en los revestimientos epiteliales de las mucosas respirato- via, digestiva y urinaria. Muchos de los centenares de ‘genes que codifican la sintesis de enzimas de fase TI ‘muestran potimorfismos que, con frecuencia, modulan su actividad e inducen importantes diferencias interin- dividuales que influyen en la efieacia y tolerancia de muchos medicamentos, asi como en el riesgo inherente ala exposicién a miltiples xenobi6ticos. Determinadas reacciones adversas @ medicamentos fueron hallazgos linicos que, como se ha mencionado, revelaron la exis- tencia de variantes genétieas de las enzimas metaboli- zadoras de firmacos, lo que supuso el despegue de la farmacogenética, En la tabla 644 se relaciona una se- leceién de diversos hallazgos importantes asociados a olimorfistios metab6licos en fases Ly TL UDP-glucuronittransferasas Esta superfamilia enzimitica (UGT © UDPGT) ests ampliamente representada en el mundo aniznal, Sus ‘miembros catalizan la glucuronizacién de una amplia gama de sustratos. La glucuronizacién se efectia sobre radicales de oxigeno (oxhidrilo y earboxilo),nitrégeno (aminas) y sulfuro, entre otros, Habitualmente, la glucu- ronizaciGn es detoxiffeante, con excepeién de la Blue curonizacién de la morfina, ya que el metabolite es mas activo que el precursor. Buia FrcouewAA. PeuNRr MO Fanaeco Erecro ramwaca.cica evp2ce 16-28 % theteracigotos)_~Fenitoine Toxicidad 02-1 % thomocigotos) Gipicida Hipogiucemia Losartan Disminucién del efecto antinipertensivo Tolbutamida Hipagiuceria warfarina -Hemorrags cypzc19 1-6 tblancos) ‘lacepam ‘Aumento de sedacién 8-25 % (asiticos) ‘Omeprazol Mayor eficacia de ertadicacin cle Heicobacter 4-7 % inogros) pytorien combinacin con claitomicina cyPan6 5-10 % aM) ‘Antiatiimicos: Efectos aritmogenicas 4-10 % (MUR) Antidepresios| Toxiidad en ML: ineficacia on MUR Antipsicticos Sindiomes extrapramidales, Bloaueanies & Reacciones adversas Opioids Ineficacia analgesica de caceina, depresién respratoria, dependencia Dihidropirimisina- 0-1 % 5-Fluorouracilo eurotoxieidad, mieiosupresion ‘deshidrogenasa operat 10415% Inotecdn Dares, mielosupresion ar 4070 % (biancos) bidratacina ‘Lupus ertematoso yalroxénica y anticuerpos 10-20 % fasiticos) ‘soniacid antinucioares Riesgo de neuropatia periférica con dosis normales 0 ante carencia ce piridexina ‘ome coadyuvante terapéutico eur oa% ‘Azationrina IMioiotoxiciaaa Mercentopurina ‘Seudocolinesterasa 1.5% suetinieating Protongscion de apnea plasmética Crete tn retolncres uendhs: NAT: cohol a 27F pr moses UOPGT DP canesHay dos familias de UGT. El focus génico de la fa- nilia UGTI esta constituido por, al menos, 12 exones 4 se localiza en 2413. Las diversas enzimas se originan or la combinacién variable de productos de los diver- Sos exones, aunque todas comparten la porcién codifi- cada por los exones 2a 5. Esto expliea que esta fami- lia enzimética, denominada UGTLA, tenga al menos 10 miembros con especificidades muy variables, con fre- cuencia solapadas, {La familia UGT2 esta campuesta por genes diferen- tes. Sus productos proteieos se denominan UGTA y ‘UGT2B. La primera es exclusiva del epitelio olfativo, mientras que las UGTZB se expresan en diversos pa rréenquimas y lenen una gran variedad de sustratos, con actividades y frecuencias muchas veces solapadas, ‘Tres de estos genes, UGTIAI, UGTIA? y UGTEB?, muestran polimorfismos, pero s6lo el primero tiene relevancia elinica La UGTIAL es la tnica UGT que cataliza la ghnen- ronizacion de la bilirrubina. Se han desctito miltiples ‘utaciones (3 hasta el momento) que antulan o recht con en grado variable la actividad enzimatiea, La m- sencia completa de esta enzima causa el sindrome de Cliggee Najjar de tipo I, una grave hiperbilirrubinemia ccongénita que produce la muerte en la primera infan- cia si no se efectia un trasplante hepatico. La defi- ciencia parcial produce el sindrome de Criggler Naljar de tipo 2, menos grave que el anterior. Afortunadamen (e, ambos trastomos son muy infrecuentes y se consi- eran encores congénitos del metabolismo, Sin em- Dargo, la deficiencia Jeve de UGTLAL, generalmente debida a un ndanero excesivo de repeticiones del bine le6tido TA en la secuencia A(TA),TAA (7 u 8 en lugar de las 6 normales, lo que da lugar ila mataetén deno- tnlnada UGTLA1*28) origina el s{ndrome de Gilbert, una hiperbilireubinemia congenita leve, fuctuante, cle nicamente benigna y a expensas de la bilirrabina no conjugada o indirecta, La importancia farmacogenética de este polimor- fismo reside en que la UGTIAL interviene en el meta- bolismo de diversos xenobistices, en ocasiones de forma preferente 0 exclusiva. Enire ellos esté el anti neoplisico irinotecan, un profirmaco cuyo metabolito activo (SN-38) es glucuronizado por UGTIAL y trans formado en SN-38G, uma molécula inactiva. Los porta dores de la variante alslica UGTIA1#28 tienen un riesgo muy elevado de sufrir diarrea grave, y posible- mente neutropenia intensa, si son tratados con irino- tecan (tabla 64-4), El indinavir, un Inhibidor de la proteasa utilizado como antiretroviral en el tratamiento de la infeccién Dor el VILL, induce hiperbilirrubinemia en el 25 % de Jos pacientes tratados, ya que inkibe competitiva- mente la glacuronizacién de la bilirubina. Bste efecto es mucho mas frecuente e intenso en los pacientes con sindrome de Gilbert. La UGT2BT glicuroniza de forma preferente ta ‘morfina y otras opidceos relacionades, El gen es pol mérfico debido al cambio de tirosina por histidina en Ja posicién 268, pero no parece que este cambio modi- fique significativamente la actividad enzimatica. Metiltcansferasas La conjugacion con un grupo metilo es una impor- ‘ante reacci6n de fase TI euyos sustratos son hormonas, Reurotransmisores, fiirmacos y xenobidticos, ademés de macromoléculas estructurales, como acidos rivelet os ¥ proteins. Se han identificado mas de 100 metit- transferasas y la lista permanece abierta. La mayoria de Jas metiltransferasas tienen como donante de mietilos ka Sadenosila-metionina. Las metiliransferasas se clasifican de acuerdo con el tipo de reaceién que catalizan: O-metilacién, Ssmeti- lacion y N-netilacién. Algunas son polimérfieas, como se analiza brevemente a continuacién. O-Metittransterasos El modelo es la catecol-O-metiliransferasa (COMT), «que cataliza la metilacién de catecolaminas neurotrans- misoras (dopamina, adrenalina y noradvenalina) ¥ de otros catecoles que se usan como firmacos (i-dopa y eemetildopa) 0 que se generan en el metabolismo endd- geno de determinados estrégenos (estrona y 17B-estra- diol), Hay dos formas, una citosolica y otra ligada a la ‘membrana, pero anibas son productos del mismo gen, que se localiza en 22q11.1-2, y difieren en el punto ‘génico en que se inicia su codificacién, La COMT es polimérfica debido aun cambio G > Aen el codon 103, ‘que origina la sustituci6n de valina por metionina, Am- bas variantes alélicas tienen una frecuencla similar en. la raza blanea, por Io que el 25 % de sus miembros son ‘homocigotos para el alelo deficiente, que es el que codi- fica metionina, y son, por lo tanto, metabolizarlores len- tos de los correspondientes sustratos. La importancia clinica de este polimorfismo es pe= queha, Aunque la O-metilaeisn de L-dopa y de a-metil- dopa es un paso metabélico obligado, no parece que {os individuos con actividad COMT deficiente experi menten efectos secundarios con mayor frecuencia ‘cuando reciben estos farmacos, Si parece que ifluye sobre Ia eficacia del tratamiento de la dependencia tabaquica con bupropién, pero no por su repercusién sobre el metabolismo del farmaco, sino por su rela- ién con los niveles cerebrales de dopamina, S-Metiltransferosos Catalizan la biotransformacién de muchas moléeulas que contienen tomos de azutre, especialmente si for. ‘man parte de grupos sulfhidrilo, Una de estas enzimas, la tiopurina-metiltransferasa (TPMT), tiene gran tras: cencleneia clinica para los pacientes que deben recibir tratamiento con tiopurinas (azatioprina y 6-mereaptopi- rina). Bstos compuestos son profirmacos que se activan M07mediante una serie de reacciones que los transforman cen diversos nucleétidos de tioguanina, La TPMT desvia el metabolismo hacia Is sintesis de un metabolite inac- tivo. Por lo tanto, la actividad TPMT esté inversamente relacionada con la eficacia de las tiopurinas y directa ‘mente con su toxicidad hematol6gica (miclosupresién) (tabla 64-4). E] gen que codifica la TPMT, localizado en {6p22.3, es polimérfico. Se Tan identificado diversas va- antes alelicas, de las cuales la mas comin en los indivt- duos de raza blanca es la denominada TMPT*3A, en la ‘que existen dos cambios de aminosicilo. Casi todas ellas codifican la sintesis de proteins inestables que se de- gradan répidamente y carecen dle acci6n eatalitica signi ficativa. E1899) de los individuos de raza blanca son homoci- {gotos para el alelo funcionante y, por lo tanto, muetaboli zan adecuadlamente las tiopurinas, algunos con dema- siada eficacia, lo que reduce el efecto terapéutico, Cash el 11 %es heterocigoto y portador de un alelo inactivo; algunos de ellos suften toxicidad con las dosis habitua- les. El principal problema se plantea para la pequefta proporeidn de individuos, 1 de cada 300, homocigotos para variantes alélicas inactivas, En ellos, el riesgo de toxicidad es muy elevado y, por esta razdn, se reco- mienda detectar sistemsticamente la actividad TPMT antes de iniciar tratamiento con tiopurinas (tabla 61-4), jen valorando la actividad enzimatia en los hematies (analisis fenotipico), bien identificando las mutacio- nes (andlisis genotipico). Estos pacientes pueden reek bir topurinas si estén indicadas, pero en dosis 10 ve- ces mas bajas de las habituales. La conducta en los heterocigotos es discutida, pero algunos estudios re- comiendan reducir la dosis a la mitad, Los restantes efectos secundarios de las tiopurinas (hepatotoxicidad, pancreatitis) no guardan relacién con el polimorfismo de TPMT. Algunos compuestos benzoicos, entre ellos la sala- zopirina y el dcido 5-aminosalicflico, bloquean la acti= vidad TPMT, Estos medicamentos se emplean hubi- tualmente en la enfermedad inflamatoria intestinal crénica, sobre todo en la colitis ulcerosa, y en menor grado en la artritis reumatoide, procesos en los que también es frecuente utilizar tiopurinas, El uso con junto de ambos tipas de farmacos puede incrementar la toxicldad de las tiopurinas, especialmente en hete- rocigotos para variantes alélicas inactivas, por lo que esta asociacién es desaconsejable, La tiometiliransferasa (TMT), otra erzima de este stupo, actia sobre compuestos alifiticos con grupos sulfhidrilo, como captopril, ppenicilamina o M-acetileis- tefna. Hay grandes diferencias interindividuales en su actividad, que parecen depender de un polimorfisino ‘genético, pero sus consecuencias priicticas son escasas, N-Metittransferasas La principal representantes de este grupo de enzi- ‘mas es la histamina-N-metiltransferasa (HNMT), cuyo. 1108 sustrato es la histamina, un autacoide y neuroteansmai- ‘sor, El gen HNMT, localizado en el cromosoma 2, es polimérfico por un cambio G = T en la posicion +314 ‘que, a su ver, induce la sustitucién de treonina por iso- leucina en el codén 105. La repereusi6n farmacogené fica de este polimarfismo es desconocida, aunque pa- rece influir en la predisposicién al asma bronquial. Algo parecido ocure con la nicotinamida-N-metil- transferasa (NMI), cuyo gen se localiza en el eromo- soma 22 y puede ser asiento de diversas mutaciones, Esta enzima transforma el acide nicotinico en nicoti- namida, que a su vez es la base para la sintesis de nico- tinamida-adenina-dimnclestido (NAD), aunque por el momento se desconoce si estas variantes genéticas tienen importancia biolgica Sulfotransferasas Los miembros de esta superfannilia enzimitica cata- lizan las twansferencias a los sustratos de un grupo sul- fonato de la 3-fostoadenosina-5-fosfosulfonato (PAPS) para formar sulfatos o sulfamatos. Se clasifica en farni- lias en vir del grado de homologia de las secuencias proteicas, Se han observado grandes diferencias inter: individuales en la actividad de varios miembros de esta, Superfamilia, aunque son las familias SULT! y SULT2 las mejor estudiadas. ST1A3 es un miembro polimér- fico de Ja familia SULT que tiene cuatro variantes aléli- cas; la denominada S7JA3%2 es bastante frecuente y tiene una actividad notablemente disminuida. Se ex presa fundamentalmente en el hfgado y tiene como sus- tatos el p-nitrofenol y aminas heterociclicas, aunque ‘su importancia farmacogenética es desconocida, Glutatin-S-transferasas Hay dos clases de glutatién-S-transferasas (GST) no relacionadas entre si: citosélicas y microsomales. Aqui se trataran solo las GST citosélicas. Estas enzl- ‘mas catalizan reacciones de conjugacion 0 de reduc- cién con glutatién reducide (GSH) y son utilizadas para la neutralizacién de una amptia gama de com: puestos electrofilicos, por lo que son un elemento fun: damental de la defensa antioxidante det organismo. Las GST humanas se clasifican en siete subfami- lias: alfa (A), mu (MD, omega (0), pi (P), sigma (8), theta (T) y zeta (Z). Los miembros de una misma far lia exhiben mas de un 40 % de homologfa en su se- cuencia de aminodcidos. Existen numerosos polimor- fismos entre las GST, de los cuales los mis importa ‘ws por su frecuencia y repercusién son los que afectan a GSTM1 y GSTTI, Aunque las GST muestran cierta especificidad de sustrato, también solapan con frecuencia sus afinidades, lo que permite al sistema compensar carencias individuales. Esto explica que Jos individuos con un polimorfismo inactivadar en el gen GSTAL, que codifica la GST mis abundante en el hhigado, no se asocie con una mayor toxieidad del bu-salfano, su principal sustrato, al ser compensada su carencia por otras GST. Por lo tanto, ala hora de esti iar la importancia practica de estos polimorfismos conviene hacerlo simultneamente sobre 1os mis rele- vantes. La excepcin a esta regla parece ser Ia familia, omega, dedicada en monopolio exclusivo a la neutrali- zaci6n de los compuestos arsenicales, Polimorfismo GSTM1 Se han ientifieado tres variantes aléticas en este locus del braza corto del eromosoma 1. Las dos prime- ras, denominadas GSYMI*A y GSTAIIB, se diferen- cian en un aminodcido en la posicién 173 y no difieren fen su actividad. La tercera variante, denominada GSTM1*O, consiste en una delecién de 15 kb del gen, y los individuos homocigotos para para este alelo care- cen por completo de actividad enzimatica especifica cen todos 10s tejidos de su organismo; tienen un geno- ‘tipo nulo, Hay gran variabilidad interétnica en la fre- cuencia de este polimorfismo, pero aproximadamente Ja mitad de tos individuos de raza blanca tienen geno- tipo GSTMI nuto, La variante GSTIMI interviene poco en el metabo lismo de fétmacos, pero detoxifiea carcinégenos muy importantes, conto el benzolalpireno y la aflatoxina B,. Se han realizado muchos estudios con el fin de es- clarecer la relacion de este polimorfismio con el riesgo de padecer diversos tumores malignos, cuyo andlisis| detenido queda fuera de los objetivos de este capitulo, pero que sugieren que los individuos con genotipo snle si coinciden otros poli- GSTMI nulo, especialn morfismos metabélicos desfavorables 0 determinados. factores externos de riesgo, pueden presentar un ries- go mayor de padecer determinados tumores malignos (p. ej, de pulmén y estémago). Polimorfismo GSTTt El gen GSTTI esta localizado en 22q11. También en este caso se ha identificado un polimorfismo consis tente en la delecién del gen, que origina un alelo deno- minado GS7TI*0. Los homocigotos para este alelo carecen por completo de actividad enzimética espect- fica, lo que ocurre aproximaclamente en el 20 % de los individuos de raza blanca. Los sustratos de GSTT! son hidrocarburos alifiticos halogenados de cadena corta. Estos productos carecen de aplicacién farmacolégica, pero tienen usos industriales, por Io que el estudio de este polimorfismo en relacién con el riesgo de turno- res malignos ha despertado mucho interés. Los datos son contradictorios, pero parecen sugerir que el geno- tipo GSTT7 nulo confiere un mayor riesgo de caneer de pulmén de origen ocupacional. Bs importante sea lar que la coincidencia de ambos genotipos nulos, GSTHLL y GSTT1, puede asociarse a un riesgo mayor que el de cada genotipo por separado, y que polimor- fismos en otros genes de esta superfamilia, como los que afectan a GSTPI, gen localizado en L1q13, tam- bien pueden estar relacionados con el riesyo de tumo- res malignos. Ciro aspecto que afecta simulténeamente a més de una isoenzima se reflere a su relaelin con la.respuesta a determinados tratamientos antineoplisicos, lo que su.vez influye sobre la supervivencia. Se ha detectado, por ejemplo, que los portadores simultineos de los ge- notipos GSTMI y GS7T! nulos tienen menor inciden- cia de recaidas tras recibir quimioterapia para leuce- ‘mias agudas y céiiceres de mama, ovario y pulmén. -Acetiltransferasas Existen dos N-acetiltransferasas (NATL y NAT2), que catalizan la. conjugacién con un radical aeetato donado por el acetil-Co A con miltiples xenobidticos lasificables como aminas arométicas, hidracinas y aminas heterociclicas. Los genes NATI y NAT2 se dls- ponen en tandem en 8p22, Ambos genes, cuyos produc- tos proteicos guardan una homologia del 87 % en la secuiencia de aminofcidas, son muy polimérfieos. El gen NAT2, responsable del primer polimorfismo meta- bolieo identiffcadlo que abrié ast el camino de la farma- ccogenstica, puede expresar en su tinieo exén al menos siete SNP, que se combinan de forma variable para dar Ingar a diversas familias de variantes alélicas, la mayor parte de las cuales codifica la sintesis de protefnas enzi- aticas inestables y con acei6n catalitica mas 0 menos reducidla, pero no nula, En la raza blanca, los alelos mis frecuentes son el denominado NAT2*%, que es el alelo natural, no mutado (#7), plenamente furcionante, ¥ los alelos NAT2"5B y NAT2"64, que alojan SNP que redu- cen notablemente la actividad enzimstiea, Algo mas de Ja mitas de los individuos de raza blanca tienen dos ale- les deficientes ¥ se clasfican fenotipicamente como acetiladores lentos, en tanto que los homocigotos 0 he- terocigotos para alelos funcionantes (generalmente NAT2*4) son acetiladores rapidos. La mayor parte de los individuos de origen oriental y los esquimales son acetiladores rpidos, mientras que en la raza negra pre- omina el fenotipo lento (tabla 64). El gen NAT? también puede ser asiento de diferen- tes SNP distribuidos a lo largo de su tinieo exén, algn- ros de los cuales pueden dar lugar a eanbios de amino- cidos con la consiguiente tepereusién funcional. BL alelo natural no mutado se denomina NATI*4, y hay datos que indican que las variantes alélicas NATI*21, NATI*24-y NATI°25 inducen dos 0 tres veces mis acti- vidad enzimética que NAT, en tanto que la variante ‘ms estudiada, NATI*10, difiere poco en actividad de NATPe. ‘Muchos farmacos son sustratos para NAT2, La mayorfa de ellos son poco utiizados en la actualidad, precisamente porque su metabolismo polimérfieo re duce su seguridad y acarrea una cantidad exeesiva de efectos adversos. Ast, el lupus eritematoso inducide por hidralacina, procainamida 0 dapsona, la hepatitis,¥y la neuropatia periférica causadas por isoniacida o la hemdlisis por salazopirina son mucho més frecuentes cen los acetilaclores lentos (tabla 64-4). NAT! tiene muy pocos sustratos de interés farmaco- 6gico, puesto que el acido paraaminosalicilico (PAS), €1 dcido paraaminobenzoico (PABA) y algunas sulfarai- {as apenas se emplean en la actualidad. La importancia de los polimorfismos NAT obedece fundamentalmente a su intervencién en el metabo- Tismo de numerosos careinégenos presentes en el hu- mo del tabaco, en algunos alimentos 0 contaninantes ambientales o industriales, como el 4-aminobifenilo, 0 aminas heterociclicas, como la PhIP. Hay dos tipos de reacciones catalizadas por las NAT: O-acetilacién y N-acetilacion; la O.acetilacién se considera sactivadora» del sustrato, ya que incremen- {a su reactividad, mientras que la N-acetilacién 1o inactiva y facilita su eliminacién, Existen infinidad de studios farmacoepidemiolégicos que han puesto de manifiesto, con grados variables de evidencia, diver sas relaciones de riesgo, La mas firmemente estable- ida es, con toda probabilidad, la que asigna wn mayor riesgo de padecer carcinoma vesical de eélulas trans cionales a individues con genotipo NATE lento ex- puestos a carcindgenos industriales (aminas aromati- eas) o que son fumadores. ET Pacesiaieeenmenes Existen situaciones clinieas en las que, a igualdad de dosis y de concentracién plasmética del farmaco -2dministtado a los pacientes, se observan importantes ‘iferencias interindividuales en la respuesta farmaco- logica. Hste hecho puede ser debido a que se aleanzan concentraciones distintas del firmaco en los lugares espeeificos de la accién farmacoldgica, Estas diferen- cias se deben, por wn lado, ala presencia de enzimas en determinados tefidos (p. ef CYP2D6 en el cere- bro), que pueden producir un metabolismo local varia- ble, ¥, por otro, a la effeacia tisular (p. ej, barrera he- miatoencefilica) de determinados transportadores de ‘membrana, como la GpP. En el primer caso, y tomando como ejemplo la codesna, se comprueba que las concentraciones plas- méticas dle este farmaco son similares en los diferen- tes fenlotipos metabolizadores relacionados con el polimorfismo CYP2D6. Esto se debe a que la O-esmme- tilacidn de la codeina (via metabética que es depen- diente de la CYP2D6) representa s6lo el 10 9 de la dosis, Sin embargo, la Ocesmetilacién de codeina ‘transforma este compuesto en morfina, sustancia res- ponsable de los efectos analgésicos de la codeina, La enzima CYP2D6 se expresa en el cerebro y se rela- ciona con el niimero de receptores yi. Por esta razén, la O-desmettacién polimérfiea de 1a codeina en el SNC, por medio de 1a GYP2D6, es responsable de la 110 «gran variabilidad interindividual en los efectos analgé- sicos de la codeina, asi como de los efectos adversos y fenémenos de dependencia relacionados con las sus- tancias opiiceas. Por oivo lado, la difusién pasiva de moléculas a tra- ‘vés de las membranas celulares {p.¢), mucosa gastroin- testinal) y el efecto de primer paso no explican en sit ‘otalidad la gran variabilidad en los procesos dle alvsor- én y baja biodisponibilidad de un nimero muy eleva do de compuesios (p. ¢, talinolol). Por ell, aunque el _proceso de difusién pasiva es importante para la capta- ci6n celular de algunos firmacos y sus metabolitos, se atribuye un papel cada vez mis preponderant a deter- minados transportadores de membrana en la absorcién, oral de farmacos y su paso a través del tubo digestivo, la barrera hematoencefélica, la excrecion biliat y urinaria © el acceso a determinados tejidos. Més atin, los trans- poriadores pueden modificar la distibuetén de Tos tr- muacos desde el plasma a sus lugares espectficos de unin. Asi, el sistema dependiente del ATP de la GpP, un producto del gen multidrug resistance (MDR) 1, se ex- presa en las células endoteliales de los capilares del cerebro y en el epitelio intestinal y regula la excrecién de Tarmacos. Inicialmente descubierto en cultivos de células tumorales, este gen es el determinante de la resistencia crwzada a una gran variedad de quimiotera- ppieos antineoplisicos (de ah su nombre MD). Depen- diendo del nivel de expresién se determinan la veloc dad y extensién con que ciertos faérmacos y sus metabo- litos atraviesan la barrera hematoencefilica. Se ha postulaco que la disteibueién de la GpP en el organismo sugiere que sus funciones fisiol6gicas son: 4) formar una barrera frente a la entrada de agentes: tGxicos en el organisino 0 en compartinientos celula res, y b) eliminar sustancias extrafias fuera de Ja circu. lacién. Bstos mecanismos se ilustran en la figura 6453. ‘Una mutacién en el exén 26 del gen MDRE (C3435T) parece estar relaclonada con Ios niveles de expresién funci6n de la GpP intestinal. Asi, en relacién con este este compuesto, El especiro de sustratos dle la GpP es muy amplio; en la tabla 64.5 se recogen algunos ejemplos. Se da la coincidencia de que existe un solapamiento muy pro- nunciado entre los sustratos que son transportados por la GpP y, al mismo tiempo, metabolizados por la enzima CYP3A4, lo que indica que pueden constituir lun sistema sinérgico de defensa del organismo frente axenobisticos. En algunos pacientes, tras la administracién de una dosis idéntica de un farmaco, se aleanzan concen ‘traciones similares en el lugar de accion (biofase) y,Citopesma Figura 64-3. Mecanismo de acién de a slucoprotina (GpP) sin embargo, 1a respuesta farmacolégica varia nota- blemente de un paciente a otro. Este proceso se rela- ciona a menudo con polimorfismos genéticos en los receptores u otras dianas farmacol6gicas (tabla 64-6) Los trabajos de investigaciGn en los receptores far- macol6gicos, como estructuras diana de Ia respuesta farmacolégica, comenzaron al final de la década de 1990. De entrada, es sorprendente que el polimorfismo Antineoplisicos _ActiomisinaD, dauneruiena, Aoxorubicina, etpssio, innoiecdn, pacitaxal vnlesina ‘rampicina Cceliproo|, cigorina,galopami, Amieueresiosos _Cardiovasculares, e quinicna,talinolo,verepamio Esteroides Adosterona,hicrocertisona, Ciclosporina, tacrlimo ‘Morfina, metadona, operands ‘Anti-Vil torvastatna,cefazoine, colchicina, erromicna,fentoin, ‘exotenadina fufenacin, vermectina, lovastatina, ondansetron, perfenacina, tamonifena terfenadina oridacina genético en el metabolismo de los farmacos sea tuna regla mas que una excepcion y, por el contrario, ejem- plos de variaciones genéticas relacionadas eon el pro- cceso farmacodindmico sean muy raros en poblaciones sanas, La explicacién es aparentemente simple, va que una diferencia importante entre las enzimas que meta- bolizan farmacos y los reeeptores reside en que las en- zimas son sistemas de «baja afinidad. Por el contra- rio, lainteracci6n farmaco-receptor es un proceso qui- ico de «alta afinidad» y, por consiguiente, cualquier Imutacién en dicho sistema suele ser incompatible con la vida o causa de enfermedad grave, Este concepto se apoya también en el hecho de que existen considera- bles diferencias entre las especies animales en relax cién con la capacidad para metabolizar farmacos, mientras que las diferencias en euanto a la funcién en Jos sistemas receptores son eseasas. Para ejercer su acci6n farmacolégica, las moléeu- las farmacol6gicas deben unirse a protesnas diana es- peeificas (receptores, enzimias 11 otros mediadores) in- yolucradas en la transduccién de sefiales. Diversos es- tudios molectlares han demostrado que los genes que codifican estas protefnas exhiben en ocasiones un po- Imorfistno genético, Io qne, en determinadas circuns- tancias, puede afectar su respuesta farmacolégica, favoreciendo la aparicién de efectos adversos a lt medlicacién, Recientemente se ha constatado que determinados polimorfismos genéticos le los receptores «le dopami nay de serotonina son factores de riesgo para el desa- rollo de trastomos psicoafectivos (p. e}., esquizofre- nia) y también se han asociaclo con la posibilidad de obtener una respuesta terapéutica eficaz a ciertos an- tipsiedticos, como la clozapina (el 30-10 % de los pa- cientes no responden a la clozapina y el 1-3 % desarro- a agranulocitosis). La familia de receptores acoplados a la proteina G (GPCR) es una de las més importantes en el genoma de los mamiferos. $e sabe que més del 60% de los far- macos habitualmente utilizados en la prietica eliniea interaccionan, para producir su efecto farmacol6zico, con receptores que pertenecen a esta familia que, asu ver, se relaciona con diversos polimorfismos genéti- cas con relevancia clinica (tabla 64-6). 4 ella pertene- cen los receptores B-adrenérgicos (8, y B.). Se han detectaclo dos polimorfismios elinieamente relevantes en el gen del receptor 8 -adirenérgieo. En pr mer lugar, en la posicién 49 del receptor, en el grupo amino terminal, el aminodcido glicina puede sustituir al aminoécido serina (Ser49Gly). Este polimorfismo en el codén 49, que no afecta a la afinidad del receptor ni al acoplamiento receptorproteina G, produce, sin em- bargo, una variante de receptor B-adrenérdico con una suscepiibilidad incrementada al fenémeno de desenst: bilizacién y disminucién en el mimero de receptores (own regulation) que eausan los agonistas B-arenér- gicos. Por otro lado, en la posicidn 389, en la parte pro- ximal del grupo earboxilo terminal, el aminosicido gliECA ECA Fluvastatina Inhlbidores dela sintosis de leucotrienas (allt) Blogeamtes pe) metorion Receptor g-adrenérgico Receptor pracrenewico. Agonists, ge, abuteo} carve Receptor 8, de bradcnina ECA Receplot a esvoginico _Estdgencscougsos $erapia hormonal usta cucoprctena iba acoiina Pores ea corona tila Erect rammnon.daco Asccamo m rasa Proteccidn ronal, disminucion dela presién arterial, reduccion de! tamafio ventscular ‘Mouificacion de ipoptotenas (reduce de LDL y apalipoprotefna 8}, progresion o regresion de ateroscerasis coronatia Meloria dele, Variacin en is efectos cardovasculares Respuesta variable en asme, suscoptiolidad al efecto. de desensibiizacén producido por el agonista, efectos carclovasculares = Respuesta variable en la insufilencla cardiaca congestive os. ‘Aumont ola densidad Osea ‘Aumente de HDL L Variacin en el efecto antiagregante placuetario Transnortadores de serotonina Antidepresivos (pe), clomipramina, Varacion en la respuesta antidegresiva ‘uoxetina) Fo ean contra ds a ngotring Fe, vu erat rao en segue MOL Iearthas de aha dered Antares de nein converts ce engteneL Iecieas ct deri. nna es sustituido por arginina (Arg89Gly), La variante Argi89 produce importanites diferencias en el acopla- miento receptorproteina G y, como consecuencia, una actividad de adenililciclasa mayor, tanto en condiciones. basales como en presencia del farmaco isoprenalina, un agonista selectivo de receptores B-adrenérgicos. Durante la monitorizacién de paréimetros cardiovas- cculares, como la frecuencia cardiaca y la presién arie- Tal, se ha observado mejor respuesta al bloqueante metoprolol en pacientes homocigotos para el alelo Argi89 que en los homocigotos para Gly389, tanto en Teposo como durante el ejercicio. Por ello, estudios de asociacién en pacientes con enfermedades eardiovas- culares, como hipertensién arterial, cardiopatia isqué- ‘mica, insuficiencia cardiaca 0 arritmias pueden ayudar a evaluar ka contribucién de los polimorfismos en re ceptotes adrenérgicos en kt etiopatogenia de dichas enfermedades, asi como en la evaluacién del pronds- tico v respuesta al tratamiento, Otro PGOR, el receptor Byadrenérgico, presenta también diversos polimorfismos genéticos: un SNP el codén 16 (Gly>Arg) y otro SNP en la posicién 27 (Gln>Glu) que estén relacionados con mecanismos de desensibilizacién en los receptores. Los pacientes hi- pertensos con el genotipo Glyl6Gly 0 Glu27Glu pre Sentan una mayor respuesta vasodilatadora tras la infusién continua de isoproterenol. Este tltimo geno- tipo Glu27Glu se asocia a una mejor respuesta eliniea de la insuliciencia cardiaca congestiva al tratamiento con carvedilol. me Por otro lado, se han detectado diferencias en la respuesta broncodilatadora a farmacos agonistas se Jectivos B.-adrenérgicos (salbutamol). Asi, tras la ad- iinistracién de una dosis tinica del farmaco, los pa- cientes asméticos con el genotipo Arg|4Arg presenian luna mejor respuesta broneodilstadora evaluada tras el registro espirométrico del volumen espiratorio forza- Go en un segundo (FEV). Por el contrario, la adminis- traciOn erénica del farmaco a pacientes asmaticos se relaciona con ura falta de respuesta clinica (FEV,) en pacientes con el genotipo ArglGArg, Este fendmeno y el deterioro progresivo de la enfermedad estn rela- cionados con la desensibilizacién del receptor cau- ssado por e efecto agonista del fiemaco. Por itimo, el riesgo de padecer determinadas re- aeciones adversas a medicamentos se asocia a un poli morfisino genético que predispone a la toxicidad; por ejemplo, las aritmias yatrogénicas causadas por fér- macos como elaritromicina, quinidina, terfenadina y cisaprida, estén asociadas a determinaslas mutaciones en los canales de potasio, Cae ene Gislaagdu le wena eu tees: Aumgue el avance en la Investigacion farmacogené- tica en los iltimos afios ha sido muy importante, toda- via queda un largo camino por recorrer. Muchos esti dios farmacogenéticos carecen de un diserio adecuado,En ocasiones, los estudios dle asociacién se basan en material procedente de pacientes que no estén adecus- damente caracterizados 0 se realizan con un nimeto pequefio de pacientes, delos cuales a menudo se desco- nce su fenotipo y, por lo tanto, no es posible valorar y ciscriminar el grado de participacién de la influencia, ambiental sobre la respuesta farmacolégiea. En general, es posible dividir el impacto de la ine vestigacion furmacogenética en tes grupos. En el sru- po I (10:15 % de todos los casos) existe una relacion sirecta entre el genotipo del paciente y el efecto del armaco en el oganisto, Este hecho se debe a que de- terminadas mutaciones tienen una repercusiOn muy altaen el resultado del tratamiento farmacolbgico, Bn el grupo TI (35-40 % de los casos), el resultado ol tratamiento farmacol6gico depende de la nffuen- cia de dos genes o mds y, por lo tanto, basdndose en Jos estudios actuales, la respuesta farmacolégica es dilfcil de predecir en los pacientes. Por ttimo, en el grupo II (50°% de 10s casos), Ia influencia del genoma en el tratamiento famacol6> gico es pricticamente nul, y otros factores, como in: ‘eracciones medicamentosas, factores fistologicas patoldgicos, desemperian un papel mas importante en elestudio de la variabilidad en la respuesta farmacolé- ica, Para la evaluactén de Ia interaceién genético ambiental en la respuesta farmacolégica, los métodos tradicionales de fenotipificacién metabélica requieren Ja administracién oral de dosis subterapéuteas de sus- tratos para los diferente citocromos, como cafeina, de- Inisoquina, esparteina o dextrometoriano, y sulfameta- ina para la acetilacion, detemminando después el cociente metabotitovtérmaco total en na muestra de orina, sangre o saliva del individuo, Estos estudios, aunque de gran utilidad,tlenen cierias Kimitaciones, ya aque son dificiles de realizar e interpretar en los paciene tes por cl riesgo de artefaetos, como los derivados de interacciones metabdlicas producidas por firmacos o alimentos ingeridos de forma concomitant a Ta prue- ba. Adem, muchos farmacos son metabolizados por diversas enzimas y, por elo, es dificil avibuir la varia- bilidad interindividual a una tinica enzima, Devermina- das consideraciones éticas no permiten conocer el fe notipo de pacientes eon determinadas enfermedades y {ratamientos farmacologicos (psicofirmacos o agentes cardiovasculares) ante la impostbilidad de retirar tem. poralmente el tratamiento para poder valorar una acti- vidad metabéliea. ‘Tras el descubrimientn inieal de los polimorfismos en el metabolismo de los farmacos, el desarrollo pos- terior de métodos de genotipficacion y Ia consiguien- te capacidad de determinar mutaciones especificas en 1 ADN tienen una serie de ventajas. En primer lugar, es posible identificar nipidamente alos individuos que presentan valores extremos en la distribucién pobla- ional (outliers) ¥ distinguir a los malos curmplidores de la terapéutica de los pacientes con un problema farmacogenético real, Ademés, es posible valorar el grado de influencia genética y/o ambiental basiindose en la comparacién genotiposfenotipo. En Ia actualidad, la gran mayoria de las mutaciones pueden detectarse mediante téenicas de reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) 0 fragmentos de res- triccion de longitud polimérfica (RFLP). También se dispone de téenieas que permiten perfllar los diferen- tes polimorfismes genéticos como SNP, variaciones en tuna base de nucledtidos en una posicion determinada de la secnencia del gen y que adquieren relevancia clt- nica en la determinacidn de la respuesta farmacol6- gica. Su conociraiento permitira realizar una eleccion ris idénea de los pacientes para incluir en las fases iniciales del desarrollo de un férmaco, es decir, de los que vayan a obtener un beneficio terapéutieo 0 pue- dan experimentar reaceiones arlversas, Ademis, po- dra predecirse si el farmaco en evaluacién tendré outliers» farmacocinéticos en la poblacidn; también es uma herramienta clave en la orientacidn de los regt- menes de dosificacion segin Ia capacidad metabélica del individu, Por otra parte, tendré consecuencias en el desa- rrollo de ensayos clinicos y en los estudios de farma- covigilancia. La aplicacién de la farmarogenética per- mira, por una parte, guiar la seleccién de genes dia na para el diseiio de farmacos y, por otra, identificar variantes de genes (SNP) que determninan la suscepti- bilidad a la enfermedad y la respuesta a la terapia far- macoldgica, haciendo posible Ia eleccién del farmiaco ‘més apropiado para cada individuo a fin de evitar Ja toxicidad e inerementar su eficacia. Su aplicacion ha traido consigo un cambio profunde en el descubri- miento, desarrollo y tratamiento farmacolégicos. No ‘obstante, el simple andlisis de SNP tiene un valor muy limitado, ya que parece mas razonable el estudio de las diferentes combinaciones de SNP, ereando haplo- fipes, de los cuales s6lo unos pocos conducen a la codificacion de una proteina alterada en la expresién, de su actividad funcional, ‘ibtiogratia Corto A, entice. Clinicoly sition pharmacokinetic teractions ‘etwew etary elfen snd medications, Cla Pharmacokinet 2000 Seis Cento TA, Gorman G. 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No obstante, en el presente ca- pitulo nos proponemos abordar el tema desde una perspectiva més amplia, para ofrecer una visi6n gl Interferenciade ARN Bioinformatica acin a escala genémica _ Firmas genéticas como mareadores prondsti ¥y predictivos de respuesta a farmacos Aspectos éticos y legales Conclusiones bal de la genémica y de ottas disciplinas asociadas, asi como de sus aplicaciones presentes y futuras en la ractica clinica. El despegue de la farmacogensmica y de otras dis- ciplinas asociadas es muy reciente se asienta en dos pilares fundamentales. En primer lugar, las téenicas de andlisis masivo de genes y protefnas, que desde sus inicios a mediados de los alos noventa han sido ob- Jeto de mejora continua y una notable reduecion de ‘su coste, Esto ha hecho posible el estudio simultineo y a gran escala del genoma y la erpresién génica, frente a los abordajes tradicionales que debian con- tentarse con dirigir sus esfuerzos hacia uno 0 unos pocos genes candidatos de interés. Las mejoras téeni- ‘cas se han (raducido en un espectacular aumento de Ta capacidad, rapidez, precisiGn y eficacia de las pla- taformas de secueneiacién y andlisis. Al mismo tiem- 1315po, el coste de secuenciar un genom ha pasado de 10 millones de délares en 2004 a alrededor de medio mt- én en 2007, y se estima que en un plazo no superior a 5 afios sera posible secuenciar de manera ripida y precisa genomas completos por un coste eercano los 1.000 délares. Con Ia finalizaci6n en 2003 del Proyecto Genoma Humano, los investigadores dispusieron por primera vez de una secuencia de referencia de nuestro geno- ‘ma, y de una idea prelininar del intervalo de variacion, interindividual, sentando las bases de los desarrollos actuales, ejemplificados por grandes proyectos Inter- nacionales como el HapMap, el ENCODE y otros, des- tinados a conocer con mayor detalle las complefida- des estructurales y funcionales del genoma. De igual modo, en Jos iltimos anos se han realizado numero- sos esfuerzos encaminados, por una parte, a esclare- cer las bases genéticas de las enfermedades comple- jas (con los estuiios de asociacién a escala gend- ‘ict) ¥, por otra, a poner estas téenicas de andilisis masivo al servicio de la biisqueda de nuevos marendo- res prondsticos y predictivos de In enfermedad, asi como a la identificacién de nuevos compuestos y dia- nas terapéuticas. APORTACION DE LA GENOMIICA B} arsenal terapéutico actual se adapta poco 0 na- da a las especificidades de cada paciente, lo que se traduce en una muy desigual eficacia y en un elevad simo coste humano y sanitario debido a las reacciones adversas por los medieamentos. Al mismo tiempo, los procedimientos y las téenieas de diagnéstico habitua- les, y de manera destacada en enfermedades graves como el cancer, a menudo detectan la enfermedad cuando ya es demasiado tarde para combatirla en con- Transtiptémica Proteomia Farmacogenétiafarmscogendica suc de accacen a escaa onomica Bdiogade sistemas iciones éptimas, En el contesto actual empieza a ser factible la aplicacién generalizada del concepto de ‘medicina individualizada, que pretende administrar a cada paciente concreto el medicamento mis ade- cuado en la dosis apropiada, bassindose para ello en el, conocimiento cada vez més detalado tanto del perfil _genético de los pacientes como de las bases molecula- res de las enfermedades (fig. 80-1). La farmacogend- mica empieza a desempefiar un papel capital en Ia consecucion de este objetivo en tres dreas fundamen- tales: la buisqueda de nuevos farmacos y dianas tera. péuticas, el diagndstico precoz y diferencial de la enfermedad y la optimizaci6n del uso de los farmacos cexistentes (fig. 80-2). ZCUANTOS FARMACO, CUANTAS DIANAS? En los iltimos 20 aftos se ha consolidado un nota- ble desfase entre la inversién en investigucién y desa- rrollo de las companias farmacéuticas y el mimero de nuevos férmacos aprobados. Tomando datos de Esta. dos Unidos, mientras la inversion anual se ha dup: cado en dicho periodo (pasando de 27 a 49 mil millo: nes de délares anuales), el nimero de nuevos firma- cos aprobados por la Food and Drug Administration (EDA) estadounidense cada ato no ha dejado de des- cender de manera casi constante desde 1997 hasta 2004, afio en que se situd en niveles similares a los de 1982 (unos 20 firmacos/aiio}. La principal eausa de este estancamiento es la escasa eficiencia del proceso de biisqueda de nuevos farmacos, pues sélo 5 de eadla 1.000 nuevos compuestos sometidos a estudio superan las fases prectinica y de desarrollo clinico y Uegan a convertiise en medicamentos aprobados, Por otra parte, diversos estudios sugieren que los férmacos actuales se dirigen a un grupo bastante redu- ometeocores “ igs pores ¢ Pubes genetics segariene ‘fava Esto ce aa arn ‘Mediacin Figura 80-4. 1316 Las nuevas tecnologs ye cambio de paradigm hacs la medina ieidueizada,ennescian ‘yates Fmacogenece yfamacagendmca Inmunohistoquimica Hibridacion mst ‘ogecion on cade e a potmerasa {tas retolranseipeion sigue de bimartadors darespuesiay toxiodad ‘elecen pacenes _ Detarolo de muetes degndste Figura 80-2. Lagenémicay ots disciplines asociadas en el desarrollo de rtmaces. ido y poco variado del conjunto de posibles dians terapeutieas. Asi, frente alos alrededor de 21.000 ge- nes del gentomay los varios cientos de miles de protei- nas del proteoma humano, de las que unas 3.000 se- rian dianas terapéuticas en potencia, los tarmacos actuales s6lo estan dirigidos contra unas 250-350 dia- nas, de ls cuales la mayor parte son proteinas de mer- brana pertenecientes a unnas pocas farniias. Queda claro, pues, el enorme potencal de férmacos y danas por descubrir,¥ Ia genémica oftece distintos aborda- Jespara ello, que se tratarin mas adelante Enel terreno del diagndstico, la genética, la gend- mica y la proteémica, entre otras, pueden acelerar la brisqueda y la validacion de nuevos bicmareadares. En el contexto de la farmacogenémica, ia EMBA de- fine un biomarcador como una «caracteristica medi- ble del ADN 0 ARN que constituye un indieador de procesos biol6gicos normals, patoléicos y/o de re- puesta a tratamientos u otras intervenciones. Bin Jos préximos aftos, e8 de prever una generalizacion el tiso de biomarcadores en todos los niveles: en las fa ses preclinica e inicial de desarrollo clinico (para la prediccion de respuesta a nuevos farmacos ¥ de toxi- Cictades); en el eribado poblacional y diagndstico pre- coz de enfermedades (complementando los criterios: clinicos y los métodlos de diagndstico ya existentes 0 proponiendo nuevos donde no los hay) y, por iltimo, en la deteccisn de variantes genétiens de sensibilidad 4 distintas enfermedades (en el contexto del conse genético y para guiar la adopein de medidas de pre- veneién y seguimiento) Finalmente, con ayuda de estas téenicas se estan identificando perfiles de expresién génica (las deno- rminadas firmas gencticas), que permiten diferenciar subgraps dentro de una misma enfermedad, ast co- ‘mo pronosticar si evolucién 0 predeci la respuesta a farmacos. peer akernes rere) ‘© (a seconds del gonoina humane hapioide esta consis ord 10 pares de baces detibuidos on 28 cromasomes © Secreequestlod 125 dep serversiacoresnonde age ‘es, entenciendo camo tales as sacuercas due 99 tas- criben a ARN que coctic pratefnas. “@ ‘No hay acuerdo sobre & nimero total de genes que carr ‘pone® nuestro genom, aunque @consenso mas recente ST ane a 24.000. © 2 estutio picio cel orayecto ENCODE Unoyetonedta oF ‘DUA Elements suite qu 21 80-90% cel geno Se tars ie re mee en osconcce engren medida. ‘© ster de cos fercios clos genes presen sores (Coney empire) altenatvo es dee, son poterciamente ‘epoca de sense sl mens os elicos pres con estructura Wo funciondcttas (© le cone genes de dos refs es ca so F595) : @ G1e.05.01% ave tere ane ndvcios, a may d6 "€ dfetenclas orresporde a veiaciones 0 poimork de in nucatide én posi ‘romedio de 1 SNe cad 1000 bases, yun eS de SNP por een, “oncretas (SNP) He ao: “eas roseresialoertiascresmid ens meyo' are 2 mseriones y delciones de Una 0 unas paces bases y @ ~ ipieadlones 0 deleciones de-seymentos del genoa, de nominades vetanes de nimero de copia (CN), uns © Se sina que el teem mumare es censiiea aor -300.000-3001.000 proteins dtinias ide ens, s00 ures 320 son ars terapeuiascontmedes ea atliguanas een TRANSCRIPTOMICA Se denomina transcriptémica al anilisis sirwulté- neo de la expresién del conjunto de ARN mensajeros (ARNm) transcritos a partir del genoma de un orga- nismo, tejido 0 célula. Por su versatilidad y capacidad e anélisis en paralelo de miles de genes y muestras, los microarrays de ADN son la técnica més utilizada en el contexto de la transcript6mica y a farmacogené- mica, por delante de otras, como el andtisis serial de Ia expresién génica (SAGE). Un microarray es una matriz de fragmentos de ADN de secuencia conocida depositades de manera automatizada, ¥ normalmente ordenada, sobre tn so- porte solido de tamafto reducido (eristal de microseo- pio © similar). Los primeros avrays estaban compues- tos de fragmentos de ADN complementario (ADNe, mo- nocatenario, més facil de manipular, y de secuencia complementaria a la del ARNm) representativos del conjunto de genes expresados en una eélula 0 tejido. En un experimento tipico, los ARNm de la muestra de control y de Ta muestra problema se transeriben a ADNe, se marean con dos fluorocromos distintos y se incuban en partes iguales con el microarmay. Durante esta incubacién, los fragmentos de ADN de cada mues- tra se emparejaran (hibridaran) de manera especifica betrecion de Ram sintesis do sondas co none areeion con Races con los fragmentos de secuencia complementaria fija- dos en el soporte, Una vez lavado el exceso de mate- tal, se escanea el soporte para excitar con laser los fluorocromos y digitalizar las sefales de luz emitidas, cuya intensidad en cada punto sera proporcional al niimero de copias de cada ARNm en las muestras. Esto permite obtener, en un solo experimento, una «foto fija» o peril de los niveles de expresién de cada uno de los miles de genes representados en el array (fig. 80:3), Estos primeros rays dieron paso a una mayor variedad actual de plataformas, que permiten estudiar con resolucién variable (2-100 kb) no sélo la expresién, sino también las variaciones estmucturales y de secuen cla del genoma, como los polimorfismos de un mucles- tido (SNP, del inglés single nucleotide polymorphism), Jas vartantes del nimero de copias (CNY, del inglés copy ‘oxmber variant, duplicaciones 0 deleciones de segmer- tos de ADN con respecto alla secuencia de referencia), y las modificaciones denominadas epigenéticas (metila- ion de bases, acetilacién de histonas) del ADN, Existen mecroarrays de densidad y resolucién variables, const tuidos por secuencias que cubren tede un cromosoma cconereto ¢, incluso, uno 0 varios genomas completos (los denomiados tiling arrays); hoy en dia son cada vyez mis frecuentes los arrays hechos _aniisis ‘efron ibigaion =A Sordas expestens Tecam gen Flgura 803. Mleroarays de expresin, 1318El disento de estos estudios y el andlisis de sus resultados estan sujetos a numerosus consideraciones en las que serfa largo detenerse. Los estudios iniciales fueron recibidos con un entusiasmo que dio paso a la ccautela, cuando no al escepticismo, debido a la alta Variabilidad observada dentro de las muesteas y las plataformas y entre ellas , por cansiguiente, la reali vamente baja reproducibilidad de los resultados. Sin embargo, parece claro que mauchos de dichos estudios adolecian de problemas metodol6gicos ¥ de diseno, tanto en 1o que se refiere a las muestras estudiadas (auimero insuficiente, calidad desigual, datos clinicos de baja calidad) como a las hipStesis planteadas y al anilisis estadistico de los datos. Gracias a los esfer- 20s de estandarizacion y al perfeecionamiento de. las técnieas, estas limitaciones empiezan a estar en gran parte superadas, y los microarrays son hoy en dia una. tecnologia relativamente asequible y de reproducibili- dad similar 2 otros métodos de uso habitual en dia néstico, como la inmunohstoquimica, la hibridacion in situ 0 la reaccién en cadena de la polimerasa tras retrotransetipetén (REPCR). Las dos principales aplicaciones: de los microa- ‘rays de ADN son el genotipado y los estudios de cla- sificacién (comparacion de clases, busqueda de clases yprediccidn de clases} Genotipado Existen diversas plataformas comerciales de geno- tipado que permiten escanear el genoma completo uti- lizando entre 250.000 y 1 millén de SNP como marca- cores. Los estudios de asociaci6n a escala genémica Uutilizan esta tecnologia para buscar «a ciegas» genes de susceptibilidad o predisposicién a distintas enfer- miedades, ya que la asociacién de uno 0 varios SNP (genotipo) con una enfermedad (fenotipo) permite acolar la brisqueda a los genes situadios en las proxi- midades de dichos SNP (x Estudios de asociacién a escala genémica, més adelante). Estudios de clasficacién Los microarrays de expresién se estén utilizando en diversas enfermedades, y de forma destacada en ‘oncologia, para clasificar con mayor precision los dis- tintos tipos de tumores en funcidn de sus patrones de expresion génica. Al igual que los estudios de asocia- clon a escala gendmica, estos estudios son generado~ res de hipétesis en tanto pueden revelar nuevas sub- clases de tumores, y mecanismos y dianas terapéuti- cas de In afeccién en cuestién, asi como proporeionar marcadores diagnésticos con valor prondstica'opre- Gictivo de respuesta a férmacos, Los estudios de com- paracién de clase buscan diferencias en el perfil de expresiOn génica de dos 0 més clases de tumores (0 del mismo tipo de tumor en distintos estadios, antes y después de administrar un tratamiento, tras-adminis- trar dos tratamientos diferentes, etc.). Los disefios de hrésqueda de clase (0 no supervisados) analizan un grupo de muestras de tumores muy similares segin criterios clinicos y anatomopatolégicos, con el fin de encontrar subelases no reconocidas previamente, ca- racterizadas por perfiles especificos de expresién, Por {iltimo, en los andlisis de prediiecidn de clase (0 super- ‘visados), el objetivo es asignar un fenotipo (p. e), evo- Inci6n de la enfermedad -supervivencia, recidiva, apa- ricidn de metésiasis a distancia~ o respuesta a un fair LA LLAVE DEL GENOMA’ SNP. TAG SNP ¥ HAPLO} ares mas esuemis,v cosine cone etuendia te al menos. 217 ean ipod, ‘ue eno gota nur hey én anmece 1 SNP oor ca fs untral estat de-1-n2 bones: tos SNP sé enauentan dibuldos port relosoras delet geteciones, cence aque la recombine. cae toon ronucers Kao, n pe renee tonboet la ee 6 oss fag SNP CuO numero se estima, ver lemantee cosemaco 6 combinacién de firmacos) a una muestra en funcién de su perfil de expresién. Como en todas las tecnologias genémicas, el mtimero de muestras nece- sario para obtener suliciente potencia estadistiea y resultados validos puede ser de entre cientos y unos pocos miles (menor para btisqueda y comparacién de clase o para caracterizacién molecular de tumores). Por esta razén, los grandes bancos de muestras aso- ciadas a datos clinicos de calidad resulian eada vez ‘mas importantes, Estos abordajes se analizan con mis detalle més adelante, PROTEGMICA La protedmica es el estudio cuantitativo y cualita- tivo del conjunto de proteinas expresadas en una célula o tejido y sus interacciones funcionales. El pro- teoma parece, en principio, més dindmico y complejo que el genoma, pues el mimero de ARNm transcritos es mucho mayor que el de genes y, a su vez, cada men- sajero puede dar lugar a diversas especies proteicas por medio del corte y empalme (splicing) alternativo, A.esto se afiaden las numerosas modificaciones pos- lraduccionales (fosforilacién, ghicosilacion, acetila- cin, ete.) que suften las proteinas y que condicionan Su estructura y funeién, afiadiendo wn nivel adicional de complejidad que no puede abordarse mediante studios de expresién génica. A la hora de considerar posibles aplicaciones clinicas, el proteoma presenta la ventaja inicial de estar mais proximo al fenotipo obser- vado y tratable en la clinica, pues la inmensa mayoria de las dianas conocidas son protefnas. Sin embargo, debido a la enorme complejidad del proteoma y alas dificultades técnicas inherentes a la manipulacion de protefnas, esta técnicas adolecen todavia de cierta falta de reproducibilidad y estandarizacién, y sus apli- caciones no estén tan desarrolladas. Dado que no existe un equivalente de la reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) para amplifiear proteinas, una de kas principales limitaciones es la [alta de sensibilidad para, detectar las especies proteicas menos represeniadas, que se estima constituyen el 90 6 del total. A modo de elemplo, las mas de 3.000 proteinas identificadas en el, plasma humano se encuentran en un intervalo de con- centracién de 9-10 drdenes de magnitud, que se ex- tiende desde los miligramos por mililito de protefnas muy abundantes, como la albyimina, hasta los picogra- mos por mililitro, pasando por los nanogramos por mililtro en que suelen encontrarse los biomareadores, Los protocolos mas habituales eonstan de una pri- mera etapa de separacion de protefnas (lipieamente mediante electroforesis bidimensional en gel o croma- {ografia liquida), que es seguida de una fase de irlenti- ficacién mediante espectrometria de masas, aunque existen varlaciones técnicas de diferente sensibilidad, resoluci6n y rendimiento, y adaptadas a distintas apli- caciones: desorcién/ionizacién mediante léser asistida 1320 por matriz con analizador de tiempo de vuelo (MALDI- ‘TOF, del inglés maairisr-assisted laser desorption/ioni- zalion-time-of light), desoreiSrionizacién mediante liser en superficie con analizador de tiempo de vuelo (SELDE-TOR, del inglés suryace-enkanced laser des- orption/ionization time-of-flight), cromatogratia liqui- da de alta resolucién-ionizaciGn por electroaerosol con analizador cuadrupolar (HPLC-ESI-TQ del inglés liigh performance liquid chromatographyelectrospray tori- ‘2alion-triple quadrupole), etc. Estas técnicas se estiin utllizando, entre otros objetivos, para la identificaciin de marcadores tumorales ¥ marcadores de sindromes coronarios agudos en plasma y otros fuidos fisiol6- icons. ‘También se han adaptado algunas téenicas y méto- dos de la gendmica para desarrollar microarrays de proteinas, Los arrays de proteinas anutliticos consis- ten en una matriz de anticuerpos, sobre la que se aila~ de el lisado celular que se va a analizar; se utilizan para medir la presencia y la concentracion de protef- as en mezelas complejas, para determinar perfiles de anticuerpos en plasma o suero, por Io que tienen apli- caciones diagnésticas, ¥ para biisqueda dle nuevos bio- ‘mareadores. Los mécroarmays fancionales, en cambio, estin compuestos de proteinas compleias o dominios es- tructurales proteicos. Sus aplicaciones son la medi- cién de actividad bioquimica a gran escala (en una familia de proteinas concreta o en un proteomia com- pleto), asf como ta biisqueda dle fairmacos y dianas te- rapéuticas, ya que permiten analizar, entre otras, ine teracciones proteina-proteia, proteina-ligando y pro- teina-ADN. QUIMIOGENOMICAJTOXICOGENOMICA En su definici6n tradicional, es el esturlio a escala gendmica de los efectos de un compuesto quimico- toxina sobre la expresi6n génica, pero el concepto no hha dejado de evolucionar y ampliarse con Ia integra clin de conocimientos y tecnologias procedentes dle la genémica, la biologia estructural y la informitica. La quimiogenémica funcional emaplea compuestos de sintesis quimica para estudiar fn nfvo Ta localizacién y funcidn de las proteinas a las que se unen de manera specifica. El analisis y 1a comparacion de secuencias gené- micas mediante algoritmos bioinformitieos permiten inferir la estructura y funci6n de las proteinas y sus dominios e identificar patrones de unién y de activi- dad que relacionan familias de compuestos con fami lias de proteinas, Esto faeilita el cribado de quimiote- cas para seleccionar compuestos prometedores y de- limita considerablemente el abanico de compuestos de interés, con el consiguiente ahorro de tiempo y costes. Otro campo de aplicacién es la identificacton, en hepatocitos in vitro y en modelos animales, defirmas genéticas de toxicidad hepética con el obje- tivo de descartar en fase preclinica aquellos com- estos que mds adelante presentarian perfiles de to- xicidad inaceptable, METABOLOMICA/METABONOMICA Se denomina asi al andlisis cuantitativo y cualita- vo del conjmto de metabolitos (moléculas de bajo eso molecular) presente en células, tejidos y Quidos corporales en condiciones normales, asi como en res- buesta a estimulos fisiopatolégicos o ambientales. Las téenicas usadas habitualmente son la resonancia mag- nética (RM), la cromatografia de gases-espectrometria de masas y la cromatografia Iiquida-espectrometria de ‘masas, Por el momento se trata de mn abordaje caro y téenicamente complejo, INTERFERENCIA DE ARN, Se trata de un mecanismo innato de control pos- transcripeional de la expresién génica, mediante el ‘cual ARN pequeiios de doble cadena se unen de mane- ra especifica a los ARNm inducienda su dogradacién, Estos ARN inhibidores pueden disenarse y sinteti- arse en el Jaboratorio para inhibir la expresién de ge- nes coneretos. Con el desarrollo de librerfas de interferencia de ARN (ARN) que cubren la totalidad del genoma, aho- aes posible inhibir de manera sistemiitiea y en para- lelo miles de genes y analizar los fenotipos asociados con la pérdida de funcién de cada uno de ellos, Por su especificidad y bajo coste, esta tecnologia se est apli- ando en Ia identificacisn y validacién de biomareado- res y nuevos compuestos, asf como en la biisquecla de mievas dianas lerapéuticas, como genes esenciales para la supervivencia de eélulas tumorales, genes res: ponsables del fenotipo tumoral, genes supresores de tumor ~en combinaciones letales sintéticas- y genes implicados en los mecanismos de sensibilidad y resis. tencia a tirmacos. En lo que se reflere a posibles aplicaciones tera: péuticas de la ARNI, se han conseguido resultados Muy prometedores en modelos murinos de la enfer- edad de Huntington y de la esclerosis lateral amio- tréfic, y se estan zealizando los primeros ensayos eli nicos en seres humanos para tratar la degeneracién ‘macular asociada a la edad. BIOINFORMATICA La catalogacién e interpretacién del ingente volu- men de datos generado por las téenicas de secuencis cién y andlisis de Ia expresién génica a gran escala no seria posible sin la bioinformética, Las dos principales reas de aplicacion de herramientas informaticas son la ereacién de bases «le datos cenitralizadas y el desa- srollo de algoritmos que permiten comparar secuen- ccias y establecer relaciones estructurales entre ellas, asi como predecir la funcién de genes, protefnas ¥ compuestos nuevos a partir de sus homologias de ‘Secuencia con otras ya conocidas, Asimismo, Ia bioin- formatica tiene especial relevancia en el anilisis y la interpretacién de microarmys de ADN y mapas de pro- tefnas, dado que estas técnicas generan decenas e in cluso centenares de miles de datos en cada experi- mento. La tabla 80-1 recoge algunas de las principales bases de datos y herramientas de andlisis en Internet. SS Blestudio de las bases genéticas de las enifermeda- des se ha visto tradicionalmente frenado por lnuitacio- nes que los avances de la genémiea han permitida ven- cer en buena parte, Los abordajes clisicos consisten en anitisis de ligamiento en familias afectadas y en estuclios de uno o unos pocos genes candidatos, selec- cionaudos sobre la base del conocimiento previo de la biologia molecular de Ia enfermedad. Este tipo de and lisis, por lo general mis adecuado en el caso de muta. ciones eon alta penetrancia y que explican por si solas Ja enfermedad, han permitido identificar, entre otros, Jos genes y las mutaciones causantes de enfermeda. des monogénicas como la fibrosis quistica y a anemia falciforme. Sin embargo, la mayoria de las enfermedades co- ‘munes son de naturaleza. compleja, y su fenotipo es cconsecuencia de la interaecién de un mimero variable de genes entre si y con el entomo. Bl estudio de estas enfermedades ha recibdo un impulso considerable eon los conocimientos aportados por los proyectos Hap- ‘Map y Genoma Humano, y con el perfeecionaniiento y abaratamiento de las técnicas de genotipado masive En el ato 2007 hemos asistido a la publicacidn de Jos primeros estudios de asoeiacién a escala gens- ‘mica (tabla 802). Cuando se trata de estudiar enfer- edades comple, este método de mapeo genético ‘ofrece dos ventajas fundamentales frente a los abor- dajes clasicos, En primer lugar, requicre un menor ni- mero de muestras que el analisis de ligamiento y, por otra parte, permite probartorios 0 casi todos los genes del genoma, mientras que el estudio de genes candida tos se limita necesariamente a unas pocos. A modo de elemplo, en el caso de la artritis reumatoide, mientras ue las téenieas y los abordajes elésicos s6lo han per- tnitido analizar algo menos: de un contenar de genes candidatos, los primeros estudios a escala gendmica y ¢L.uso de microarmys de SNP han hecho posible ana Jizar el conjunto de los 20-25.000 genes del yenoma de ortua simultdnea, A grandes rasgos, el diseflo mds habitual de estos estudios es el de casos y controles en dos etapas. EnOrca National Canter for otechnology Information HapMep omit ENCODE Phatmoks ‘The Cancer Gancme Project ‘Welleame ust case Contra} ‘The Cancer Genome atias Human Proteome Organization Instituto Roche Fundacion Genome Espana Banco Nacional de AON ‘centro Nacional de Genotipedo National Hursan Genome Research Institute ‘Centro Nacional de mvestizaciones ‘Oncologicas ‘centro do Investigacion Principe Felipe Institute Nacional de Bioinformatica ‘Gontro Nacional oe Bloteerolowa _Cétedra de Derecho y Genama Humano 1322 Descarcon Portal de entrada del NCBLs traves cel que puede actederse a numerosas bases de datos bioliogrticas y de secuencas génicas y protelcas, asi come herramientas de andlsis boifomstco ‘Proyecto do catalogacion exhavstiva do SNP ‘en el gehoma de cuatro poblaciones de orfgenes europea, aslticoy africana Base de datos de genie y enfermedades herediaias humans Proyecto de catalogacién de los elementos funcionales dei genomahumiano Base de datos sobre la relacian entre variates _genétieas respuesia a ftmeons y enfermedades Ccansoreo britanica dedieado a ia bisqueda ‘istemétca de mutaciones somsticas asocadas a atios tipos de cancer Primer gran esfuerzo para identicar les bases ‘genéticas de 13 enfermedades comple: artis reumatokte diabetes de tbos 12, ‘fastomo bipolar, enfermedad arterial coronaria, hipertensin, cénoer de mama, enfetmedso ‘ce Cronn, malaria, tuberculosis enfermedad trodea autoinmune, esponcits anquicsante, yy esclerosis miitple Proyecto de caracterizacion de dversos tbo de cancer a escala genamica Lin gna dela HUPO recoge, ene tra Informacion, enlaces a diferentes iniclatwas Intemecionsles, como la Proteomic Standards inisative el Plasma Proteome Project a 61 Human Liver Proteome Project Fundacion dedieada a promover ia formacion, divuigacion, debate y consenso en torno los evences en genética, genomica € investigacin treslacional yl impulso dela medicina Indvidualizada Fundacion ilica para el desarrollo. de ls investigacion en gendmice y proteomics Plataforma tecnologia de la Fundacion Genoma Espatia,y biovanca esoatol de referencia pata muesttes de ADN £1 CoGen os la pataforme de genotipado te la Fundacion Genoma espana Organism perieneciente ai Nk estadaunidense: 1 GNIO cuenta con diversos grupos y tines de investigecion relacionadas con ls genética ¥yla gondmica del cancor 2s princinaleslineas de nvestigacion de este ‘emtro se orentan hacia la dentfeacion yalidacion de nuevas clenas moloctlares Llizando técnicas »-6micasx INAB reine diversos grupos de investigacion edioacos ala bionformética en gondmica ‘yptotodmica humanas. La saccion Formackon ‘contlene un itil ouscador de cursos y enlaces relevantes: : EVCNB cuenta con dvers0s gros especialzados en aplicaciones de i protebmica, entre otros La céteca de fa Universidad de Pas vasco "yla Universided de Deusto desarrolia su actividad fel ambito de las implicaciones juries __de ls avarces en genética y bologia motecular DDreoo0N oF NTERET ‘werner. nin gow wyrchaoman.one ‘yn. ncb.nim.nih gowsites/entrez2db=OMiMt \wwo.genome.gow/ENCODE wwow.pharmekh.org \wavsangeracukrgenetiesiCGP wwoentece org.uk ‘www cencergenome nin gov wore hupo org \aninstitutoroene-com wunuger-es.org wwurcegen org vrvengeniomie gor eawmciptes ‘walnatorg ‘wuvwent.uam.es ‘venucateoraderechoygenomanumano 6sTable 80-2, Primera oleada de estudlios de asoclacién a eseala gendmice en enfermedades complejas’ Pamorrssins —Cesovlecarmotss Ewes DEUNLNURLECTOD ESTUEO PaNAO besiact (Glaucoma exfoliative Cancer colorectal Diabetes de tipo 2 2901000 304,000 550.000 190.000 315.000 386,009 339.000 395.000 $306,000 75.000 227.800 528.000 550.000 316.000 317.000 192012938 s95/14.474 930/960 1928/2 938 saertaza 1466/1 467 1399/5275 41380/1.323 4.60716.728 322/312 4.9984316 4na5/t.142 spss? 1453/3.068 1522/1,580 Infatto de miocarcio. Enfermedad arterial coronaria cancer de mama Cancer de prostata Artis reumaroide Casaslconrones Rowena Revuc, avostaric 3757/5.346 199/198 7.334/5.246 3:75708.346 4215/1 258 1.856/17:968 473919.379 2eizi289e 4.357/12.769 3.980/18.805 2iasor22 578 17612072 4290/0299 11589/2.817 SST/I77 Frayingy cols Science 2007; 314: #89 ‘Thorlafsson y cols. Science 2007, 317: 1397 Tomlinson y cols. Net Genet 2007; 39: 984 Zegzinly cols Science 2007, 316: 1336 Scotty cols. Science 2007; 316: 1241 Saxena y cols, Science 2007, 316: 1331 Steithorscottry cols, Nat Ganet 2007:39: 770, Sladek y cols, Nature 2007; 445: 881 Helgacotiry cols. Science 2007; 316: 1491 MePherson y cols Science 2007, 316: 1488 Easton y cols. Nature 2007; 447: 1087 Huntery cols Nar Genet 2007; 39: 870 ‘Yeager y cols. Nat Genet 2007: 39: 64 ‘Gudmundsson ycols. Nat Genet 2007; 33: 631, Penge y cols. NEIta 2007; 35737199 fst noon dem ped crea eae un pa Tusa es rine eS oe eda a eas rena eiferacs conan Discos en Ja primera se escanea el genoma de 1.000-2,000 casos (pacientes con la enfermedad en estudio) y de una Poblacion similar de controles (individuos sanos) por medio de plataformas comerciales de genotipado que contienen alrededor de medio millén de SNP, repre Sentativos de los polimorfismos mis frecuentes repar- ‘dos por todo el genoma de la poblacin, Los SNP que aparecen asociatlos a la enfermedad con un alto grado de significacion estadistica (del orden de p < 10°) se analizan en tna segunda fase en dos poblaciones mayores de varios miles de casos ¥ controles, lo que permite descartar falsos positives y confirmar las asociaciones detectadas en la primera fase. Debido a ta distribucién casi uniforme de los SNP por todo el zenoma, algunas asocaciones apun- tan inequivocamente a genes coneretos, mientras que otras orientan a regiones cromosémicas con dos 0 iis genes candidatos de funcién no siempre cono- ida, y cuya implicacién en la enfermedad deberd con- firmarse en estudios posteriores mediante genotipado de mayor densidad y/o anilisis fumeionales cuiando sea posible. EL disento de estos estudios impone clerias limitae clones, entre las que destaca la dificultad para detec ‘ar asociaciones con variantes raras (euya frecuencia poblacional sea menor del 0,5 %) 0 con varantes que: contribuyan muy poco al aumento de riesgo de la en- fermedad, para cuya deteccidn serin necesarias mues- ‘tras todavia mayores, También cabe destacar que el ‘efecto de la mayor parte de Tas variantes detectadas es moderado (como, por otra parte, cabia esperar), por Jo que resulta evidente que quedan por descubrir otros genes asociados con cadla una de las enfermedades estudiadas. A pesar de éstas y otras limitaciones, los primeros estudios de asociacién a escala genémiea no solo han confirmado asociaciones previamente esta- blecidas mediante abordajes clisicos (ligamiento y ge- nes candidatos), sino que han revelado muchas otras insospechadas, confirmando asi la validez de este abor- daje y su gran capacidad de generar nuevas hipdtesis para esclarecer los mecanismos moleculares de las enfermedades y acelerar la biisqueda de nuevas di nas terapéuticas (fig. 80-4). iw eemece rene beh aio Mmanay aie set ats Yaar Eines : Como se ha mencionado anteriormente, en el te- rreno del diagndstico, la genética, la genémica, Ja pro- teémica, etc., pueden acelerar la validacion de bio marcadores. Los biomarcadores desempefian un importante papel en medicina, y son ya piezas elave para el descu- brimiento y desarrollo de férmacos. E] reto para los biomarcadores es factlitar a valoracién de la eficacia Y le'Seguridad de los firmacos de la forma més precoz y coherente posible Los mareadotes bioguimicos y moleculares se han utiizado durante siglos para la earacterizacién y el diagnéstico de las enfermedades. La utilizacion conjun- ta de biomarcadores clisieos y actuales incremental posibilidad de tener frmacos mas eficaces y seguros en un menor periodo de tiempo. Una definicién amplia de biomarcador es Ta que incluye todos los factores que pueden medirse objeti- ‘vamente que sirven como indicadores de procesos bio- 6gicos normales 0 patolégicos y que pueden ser util zadlos para la monitorizacién de la respuesta las in- fervenciones terapéuticas. Los biomareaclores pueden aumentar el conocimiento del metabolismo de un far-Figura 80 maco, su.mecanismo de accién, su eficacia y/o seguri- dad, facilitar 1a prediccidn de la respuesta al trata- miento y profundizar en la definicién molecular ve ka ‘enfermedad e informar de su evolucin, En el desarrollo de farmacos, los biomareadores pueden clasificarse en tres categorias que estén rela- cionadas entre si (fig. 80.5). Los biomareadores far ‘mmacolégicos facilitarian el conocimiento de la farma- eocinética, de Ta farmacodinamia y del mecanismo de aceién del firmaco en un determinado paciente, Los biomareadores de enfermedad ayudarian a conocer la Fampcologcos samesaharicas Fermacoonsion | Figura 80, Tips de biomarcadores. 1324 Fenotipos asociados a frmacos Respuesta, ones sasos gonéticas de las enfermedades entieaeion de danas, biomarcadores Desaralo de actores precictivos, frmas Y pruebas genétieas ists de rata biogas ‘Analisis do sistemas scalar grups dg canes on rlacon fanciotol ene __ranserptomica Estucios de asoaacon a escala genémica “Scala genome ‘riates: miles Ge siete fenotlco _ Seated Abocdsjes genéticosy genémiens para el estudio de las enfermedades la invidualzaion de os tratamiento predisposicién que puede tener un paciente a padecer una afeceién determinada, a detectarla precozmente, a evaluar el pronostico y a valorar la posibilidad de recurrencia. Los biamancadaves diagnésticos facilita- rian la elecci6n del tratamiento para cada paciente y podrian predecir la respuesta a ese tratamiento. Por lo tanto, el objetivo final seria identificar una serie de biomarcadores que permitieran caracterizar Ta enfermedad, que pudieran medirse de forma regular -y que ayudasen a tomar decisiones precoces y correc ‘as en Ia seleccidn de fairmacos.liza una evaluaci6n similar a la que se Teva a cabo en el desarrollo de un nuevo fairmaco (fig. 80-6). Los biomarcadores abren ta nueva etapa en el de- sarollo de los farmacos. En ta actualidad se leva a cabo un desarrollo cldsico, empezando desde la sintesis de Ja molécula, su estudio en animales de experiment: ign y su paso al ser ftumano con las consiguientes fa s8es de Investigacion, hasta la comercializacion. Los bio: marcadores pueden desarrollarse para su utilizacion en Ja fase preclinica, con el fin de facilitar la seleccién de ‘modelos animales y de los compuestos lideres que se probaxin, y demostrar los mecanismos de accién in vitro e in view que pueden set utlizados para predecir Jos efectos de los farmacos y el négimen de tratamiento en seres humanos. En la fase de investigacién clinica, Jos blomarcadores pueden dar lugar a un desarrollo iis rapido de los flzmacos y a una mayor seleetividdad

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