9/5/2020 Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio - UpToDate

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Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio

Autor: Chyke Doubeni, MD, FRCS, MPH

Editores de sección: J Thomas Lamont, MD , Joann G Elmore, MD, MPH

Editor adjunto: Jane Givens, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.

Revisión de literatura actual a través de: Ago. De 2020. | Este tema se actualizó por última vez: 13 de julio de 2020.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es un cáncer común y letal en todo el mundo y una de las principales causas de muerte por cáncer en los Estados Unidos.

Este tema trata sobre la detección del CCR en la población general con riesgo promedio de CCR. El cribado está destinado a pacientes sin signos o síntomas de posible CCR. Múltiples grupos de expertos

respaldan el cribado de adultos con riesgo promedio de CCR [ 1-10 ].

La epidemiología del CCR, incluida la incidencia, las tasas de mortalidad y la variabilidad por sexo, edad y porción del colon, se describe en detalle por separado. (Ver

"Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores protectores", sección sobre 'Epidemiología' .)

Las recomendaciones de detección para pacientes con mayor riesgo se describen en detalle por separado:

● (Ver "Detección de cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" .)

● (Ver "Poliposis adenomatosa familiar: cribado y manejo de pacientes y familiares" .)

● (Ver "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): detección y tratamiento del cáncer", sección sobre 'Quién debería ser

proyectado? .)

● (Ver "Síndrome de poliposis juvenil", sección sobre "Detección y tratamiento" .)

● (Ver "Síndrome de Peutz-Jeghers: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Cáncer gastrointestinal' .)
● (Ver "Poliposis asociada a MUTYH", sección sobre "Vigilancia del cáncer colorrectal" .)

Para los pacientes con pólipos de colon que requieren vigilancia de seguimiento para el CCR, las recomendaciones se describen por separado. (Ver "Descripción general del colon

pólipos " .)

FUNDAMENTO DE LA SELECCIÓN

Historia natural del cáncer colorrectal y los pólipos de colon - La mayoría de los cánceres colorrectales (CCR) surgen de pólipos de colon adenomatosos que progresan desde pólipos pequeños (<8 mm) a grandes (≥8 mm),

luego a displasia y carcinoma. Los pólipos adenomatosos ocurren en aproximadamente el 30 por ciento de los hombres y hasta el 20 por ciento de las mujeres. Se debe realizar una biopsia de un pólipo de colon para determinar su

patología, porque la apariencia macroscópica no distingue de manera confiable los pólipos adenomatosos de los pólipos hiperplásicos, que por lo general no son precancerosos.

Se cree que la progresión de adenoma a carcinoma toma un promedio de al menos 10 años [ 11 ]. Esta estimación es imprecisa y es posible que no se aplique a todos los tipos de pólipos. La presentación clínica y

la historia natural de los pólipos de colon se describen en detalle por separado. (Ver "Visión general de los pólipos de colon" .)

Beneficios de la detección —Recomendamos que los pacientes de riesgo promedio mayores de 50 años se sometan a pruebas de detección de CCR. Las tasas de incidencia y mortalidad por CCR han ido disminuyendo en los Estados

Unidos, probablemente debido al aumento de la aceptación de los exámenes de detección [ 12-14 ]. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores protectores", sección sobre 'Epidemiología' .)

Las pruebas de detección del CCR pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad al identificar el CCR en estadio temprano que es más fácil de tratar y tiene una tasa de mortalidad más baja que el CCR detectado después de que se

desarrollan los síntomas. Además, el cribado puede prevenir el CCR al detectar y eliminar los pólipos premalignos antes de que progresen a CCR.

A través de las múltiples estrategias recomendadas para el cribado por las principales guías, el número de muertes por CCR evitadas parece ser relativamente similar, aunque la sensibilidad y la especificidad

para la detección de pólipos y de CCR varían, como se muestra en una tabla ( figura 1 ). Se ha demostrado un beneficio en la mortalidad en ensayos clínicos aleatorios para las pruebas de sangre oculta en heces

con guayaco (gFOBT) y la sigmoidoscopia, y se infiere para otras pruebas de detección basadas en estudios observacionales y comparaciones indirectas con estudios de otras estrategias de detección que se

han sometido a ensayos controlados aleatorios. Los tipos de evidencia que respaldan la eficacia de cada estrategia de detección del CCR se resumen en un mesa y se discuten en detalle por separado. (Ver "Pruebas

de detección del cáncer colorrectal" .)

Daños asociados con la detección - La mayoría de los daños de la detección del CCR están relacionados con los riesgos de la colonoscopia, incluida la perforación. Cualquier resultado anormal de las pruebas de

detección iniciales distintas de la colonoscopia (p. Ej., Análisis de heces, colonoscopia virtual) requiere una colonoscopia para evaluar la anomalía; por lo tanto, todas las modalidades de detección están asociadas con la

posibilidad de complicaciones asociadas a la colonoscopia [ 5,15 ]. En un metanálisis de más de 335.000 personas examinadas inicialmente mediante FOBT o sigmoidoscopia con resultados positivos seguidos con

colonoscopia, una complicación importante

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se registró en el 0,08 por ciento de los participantes, incluido el 0,03 por ciento que inició la detección con FOBT [ dieciséis ]. En los adultos mayores, la colonoscopia conlleva un mayor riesgo de complicaciones. Las

complicaciones de la colonoscopia se describen en detalle por separado. (Ver "Descripción general de la colonoscopia en adultos", sección sobre 'Complicaciones' .)

El costo de las diversas pruebas de detección para el CCR varía en un amplio rango, desde unos pocos dólares estadounidenses para gFOBT hasta USD $ 1000 o más para la colonoscopia. Los modelos con respecto a la

rentabilidad (costo por año de vida salvada) del cribado del CCR llegan a conclusiones algo diferentes porque hacen supuestos diferentes. El costo por año de vida salvada está dentro del rango generalmente aceptado en

los Estados Unidos (USD $ 50,000), en relación con ninguna prueba de detección, para todas las pruebas de detección de CCR recomendadas [ 17 ]. Por ejemplo, en un análisis, el costo por año de vida salvado fue de USD

<$ 15,000 para todas las pruebas recomendadas, en comparación con ninguna prueba de detección [ 18 ].

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL

El primer paso en la detección es identificar el nivel de riesgo del paciente de cáncer colorrectal (CCR) porque el nivel de riesgo afecta las recomendaciones de detección. Para este

propósito, generalmente se determina que los pacientes tienen un riesgo promedio o un riesgo mayor.

Evaluamos el riesgo de CCR en la visita inicial para un adulto de 20 años o más para identificar a los pacientes de alto riesgo que deben comenzar la detección de CCR a una edad más temprana que aquellos con

riesgo promedio. La reevaluación posterior cada tres a cinco años identifica si el paciente o sus familiares han desarrollado factores que elevan el nivel de riesgo de CCR del paciente. Aunque no hay pautas

publicadas que respalden este enfoque, un estudio de un registro de cáncer de población nacional de los Estados Unidos encontró que la cantidad de pacientes que cumplirían con los criterios de detección de alto

riesgo basados en antecedentes familiares aumentó significativamente a partir de los 30 años (2.1 por ciento) hasta los 50 años (7,1 por ciento), lo que respalda la necesidad de actualizar los antecedentes

familiares [ 19 ].

Los factores importantes para determinar un mayor riesgo de CCR se pueden evaluar haciendo varias preguntas. Una respuesta "no" a todas estas preguntas generalmente indica un riesgo promedio.

● ¿Ha tenido CCR o un pólipo adenomatoso? Un historial personal de CCR aumenta el riesgo de otro cáncer primario (metacrónico). La vigilancia posterior al CCR se analiza por

separado. (Ver "Vigilancia después de la resección del cáncer colorrectal", sección sobre "Diagnóstico de segundos cánceres y pólipos" .)

Un historial personal de pólipos colorrectales adenomatosos aumenta el riesgo de CCR [ 20 ]. El número y los tipos de lesiones de pólipos guían la determinación del intervalo apropiado para la

vigilancia. Las recomendaciones para el seguimiento se describen por separado. (Ver "Visión general de los pólipos de colon", sección sobre "Vigilancia" .)

Si hay dudas sobre el historial personal de pólipos del paciente, se deben obtener registros para determinar si el paciente tenía un pólipo adenomatoso. Si no se pueden obtener los registros, el paciente

puede recordar que le dijeron que se encontró un pólipo y que se le aconsejó que se hiciera una colonoscopia de seguimiento en cinco años o antes, lo que sugiere que el pólipo era adenomatoso.

● ¿Algún miembro de la familia ha tenido CCR o un pólipo avanzado documentado? Un pólipo avanzado se define como un adenoma avanzado (adenoma ≥1 cm, o con displasia de alto

grado, o con elementos vellosos) o una lesión serrada avanzada (pólipo serrado sésil [SSP] ≥1 cm, o adenoma serrado tradicional ≥1 cm, o SSP con displasia citológica).

Si es así, ¿cuántos miembros de la familia eran parientes de primer grado (padre, hermano o hijo) y a qué edad se diagnosticó por primera vez el cáncer o el pólipo? La detección mejorada

está justificada para un paciente con mayor riesgo de CCR debido a antecedentes familiares de CCR o pólipo avanzado documentado y se describe en detalle por separado. (Ver "Detección de cáncer

colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" .)

Si se informa que un miembro de la familia ha tenido un pólipo, pero no hay documentación disponible sobre el tipo de pólipo, el paciente generalmente se examina como si un miembro de la familia no

tuviera un pólipo avanzado. (Ver "Detección de cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado", sección sobre 'Evaluación del riesgo debido a

antecedentes familiares' .)

Si el paciente no puede obtener ningún antecedente familiar relacionado con cáncer colorrectal o pólipos, algunos expertos sugieren realizar un cribado del paciente como riesgo medio, aunque no

existen datos que evalúen ese abordaje.

● ¿Tiene familiares con alguno de los síndromes genéticos conocidos que pueden causar CCR? Los pacientes con antecedentes familiares de un síndrome genético conocido de CCR

pueden requerir un mejor cribado más asesoramiento genético. Estos síndromes y las recomendaciones de detección asociadas se analizan en detalle por separado:

• (Ver "Poliposis adenomatosa familiar: cribado y manejo de pacientes y familiares" .)

• (Ver "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): detección y tratamiento del cáncer", sección sobre 'Quién debería ser
proyectado? .)

• (Ver "Síndrome de poliposis juvenil", sección sobre "Detección y tratamiento" .)

• (Ver "Síndrome de Peutz-Jeghers: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Cánceres gastrointestinales' .)

• (Ver "Poliposis asociada a MUTYH", sección sobre "Vigilancia del cáncer colorrectal" .)

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● ¿Tiene una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn)? Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) del colon (colitis ulcerosa o enfermedad

de Crohn) tienen un mayor riesgo de CCR. El enfoque de la vigilancia del CCR en pacientes con EII se analiza por separado. (Ver "Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con

enfermedad inflamatoria intestinal", sección sobre 'Nuestro enfoque de la vigilancia' .)

● ¿Recibió radiación abdominal por cáncer infantil? Los adultos que recibieron radiación abdominal en la infancia debido a una neoplasia maligna tienen un mayor riesgo de CCR. Las

recomendaciones de detección mejoradas se describen por separado. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección", sección sobre 'Radiación abdominopélvica' .)

Otros factores de riesgo que pueden influir en los consejos de detección incluyen:

● Infección por VIH en hombres - Los pacientes masculinos infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de neoplasia anal (aunque no de cáncer de colon) en comparación con la población general. Las

recomendaciones específicas de detección del cáncer anal se describen por separado. (Ver "Lesiones intraepiteliales escamosas anales: diagnóstico, detección, prevención y tratamiento", sección sobre

'Detección de SIL anal' .)

Para los pacientes masculinos infectados por el VIH, el riesgo de cáncer de colon parece ser similar al riesgo de la población general, por lo que las estrategias de detección del CCR deben basarse en los demás

factores de riesgo del paciente [ 21 ].

● Carrera - En los Estados Unidos, las tasas de incidencia y mortalidad por CCR son más altas entre los pacientes afroamericanos, particularmente los hombres afroamericanos, que entre los de otros

grupos raciales o étnicos [ 22 ]. Además, entre los pacientes afroamericanos, el CCR se presenta con mayor frecuencia por debajo de los 50 años. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de

riesgo y factores protectores", sección sobre 'Raza y género' .)

Algunos médicos inician la detección del CCR a una edad más temprana para los pacientes afroamericanos con riesgo promedio de CCR. (Ver 'Edad para iniciar el cribado'

abajo.)

● Los factores de riesgo adicionales para el CCR, incluidos los aspectos del estilo de vida (p. Ej., Factores dietéticos, obesidad, consumo de alcohol, tabaquismo) que pueden afectar el riesgo de CCR, se analizan en detalle por

separado. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores protectores", sección sobre 'Factores que pueden influir en las recomendaciones de detección' .)

Se presenta por separado una discusión detallada de los factores de riesgo de CCR. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores protectores" .)

EDAD PARA INICIAR EL EXAMEN

Iniciamos el cribado a los 50 años en la mayoría de los adultos de riesgo medio. La incidencia de cáncer colorrectal (CCR) es generalmente mayor con la edad ( Figura 2 ). La mayoría de los casos de CCR

ocurren después de los 50 años [ 10 ], e iniciar el cribado a los 50 años equilibra los beneficios de la detección y la prevención con la carga para el paciente y el riesgo de daños derivados del cribado. (Ver 'Beneficios

de la detección' encima.)

La mayoría de las pautas de la sociedad profesional y los grupos de expertos recomiendan iniciar la detección a los 50 años para adultos con riesgo promedio, incluido el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de

EE. UU. (USPSTF), el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención de Salud Preventiva (CTFPHC), el Consejo Europeo, el Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) y el Colegio Estadounidense de

Médicos (ACP) [ 1-4,10 ].

Algunos médicos inician el cribado para adultos afroamericanos de riesgo promedio a los 45 años, teniendo en cuenta la mayor incidencia de CCR entre los afroamericanos. Esta estrategia es recomendada

por el Grupo de trabajo multisociedad de EE. UU. Sobre el cáncer colorrectal (MSTF), basándose en pruebas limitadas [ 7-9 ], pero no por otras organizaciones como el USPSTF [ 10 ]. Los estudios que

describen la incidencia de CCR en afroamericanos se analizan en otra parte. (Ver

"Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores protectores", sección sobre 'Raza y género' .)

Iniciar las pruebas de detección antes, a los 45 años, es una recomendación "calificada" de la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS); esto acompaña a su fuerte recomendación de realizar pruebas de detección a los

50 años o más [ 5,6 ]. Los datos de apoyo a partir de los 45 años son limitados; el fundamento está respaldado por algunos análisis de modelos, pero no todos [ 10,23 ].

SUSPENDER EL CRIBADO

La decisión sobre cuándo interrumpir el cribado debe individualizarse basándose en la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta el riesgo del paciente de padecer cáncer colorrectal (CCR), el

historial de cribado previo, los valores personales y si las condiciones comórbidas del paciente y la esperanza de vida justifican los riesgos y inconvenientes de la proyección continua [ 24-26 ].

Continuamos evaluando el CCR hasta los 75 años para los pacientes de riesgo promedio, siempre que su esperanza de vida sea de 10 años o más. La mayoría de las guías recomiendan el cribado al

menos hasta los 75 años para los pacientes con riesgo promedio de CCR [ 1-5,7-10 ]. Esto se basa en la frecuencia cada vez mayor de CCR con la edad y el curso temporal de la progresión de pólipo a

CCR.

Para los adultos mayores que nunca se han sometido a pruebas de detección, los resultados de un estudio de modelos sugieren que la detección única parece ser rentable hasta una edad que varía según la

esperanza de vida del paciente, las comorbilidades y la prueba utilizada para la detección [ 27 ]. Por ejemplo, para los pacientes con riesgo promedio de CCR y sin comorbilidades, en este estudio de simulación,

asumiendo la voluntad de pagar USD $ 100,000 por año de vida ajustado por calidad ganado, la colonoscopia fue rentable hasta los 83 años, la sigmoidoscopia hasta los 84 años. años, y pruebas de

inmunoquímica fecal (FIT) a 86 años. En esto

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En el estudio, la colonoscopia fue la más efectiva, debido a su efectividad general tanto para el CCR como para los adenomas, y también fue la estrategia más costosa para la detección única.

Para los pacientes de 76 a 85 años que se han sometido a pruebas de detección anteriormente, individualizamos la decisión de continuar con la detección, en función de factores que incluyen las preferencias del paciente, los

resultados de las pruebas anteriores y las comorbilidades. Los datos que respaldan la detección continua son limitados; Los ensayos han incluido muy pocos pacientes de edad avanzada para proporcionar una guía basada en

evidencia confiable sobre la efectividad de las pruebas de detección continua después de los 75 años. Un estudio observacional prospectivo de beneficiarios de Medicare encontró que someterse a una colonoscopia disminuyó

modestamente el riesgo de desarrollar CCR durante un período de ocho años para las personas de 70 a 74 años (2.2 versus 2.6 por ciento en el grupo sin exámenes de detección), con una disminución no significativa en riesgo

durante esos 75 a 79 años. En un estudio de modelado de adultos de 65 años con riesgo promedio de CCR con esperanza de vida promedio y colonoscopia negativa a los 55 años, extender el cribado más allá de los 75 años

resultó en un daño neto (pérdida de años de vida ajustados por calidad) debido a complicaciones de la colonoscopia. Algunas pautas recomiendan no continuar con la detección, mientras que otras recomiendan que la decisión

de evaluar a adultos de 76 a 85 años sea individualizada, teniendo en cuenta la salud general del paciente y los antecedentes de detección previos [ 1,5,7-10,28,29 ].

La esperanza de vida acortada modifica estas pautas de edad. No se esperaría que los pacientes con una esperanza de vida inferior a los 10 años (algunos dirían que cinco años) se beneficiaran del cribado

colorrectal, ya que los estudios indican que el beneficio del cribado comienza a acumularse después de unos cinco años. Por ejemplo, en un metanálisis de detección con sigmoidoscopia, se observó una

reducción del riesgo absoluto de una muerte relacionada con el CCR por cada 5000 sigmoidoscopias a los 4,3 años, y una reducción del riesgo absoluto de una muerte relacionada con el CCR por cada 1000

sigmoidoscopias se produjo por 9,4 años [ 30 ]. En un estudio de modelado, el cribado de pacientes más jóvenes (de 67 a 69 años) con tres o más comorbilidades salvaría menos vidas que el cribado de

pacientes mayores (de 75 a 79 años) sin comorbilidad (81 frente a 459 vidas salvadas por cada 100.000) [ 31 ]. La mayoría de las pautas recomiendan suspender la detección del CCR cuando la esperanza de

vida del paciente es inferior a 10 años [ 7-9 ].

ELEGIR UNA PRUEBA DE CRIBADO

Las pruebas recomendadas se basan en heces o visualizan el colon por vía endoscópica o radiográfica. Las características y la eficacia de las pruebas disponibles como opciones para la detección

del cáncer colorrectal (CCR) se resumen en un mesa y se analizan con más detalle por separado. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal" .)

Una declaración de orientación de 2019 del American College of Physicians proporciona un resumen y una evaluación de varias pautas sobre la detección del cáncer colorrectal, así como información

sobre las pruebas de detección recomendadas [ 32 ].

Toma de decisiones compartida - Después de determinar que un paciente tiene un riesgo promedio de CCR, utilizamos un enfoque de toma de decisiones compartida. (Ver 'Evaluando

riesgo de cáncer colorrectal ' encima.)

Durante la toma de decisiones compartida sobre la detección del CCR, las preferencias, los valores y el riesgo de cada paciente, así como la efectividad de la prueba, la disponibilidad de recursos, la seguridad de la prueba, la

conveniencia, la comodidad y el costo, son factores para determinar qué prueba de detección entre las recomendadas por los grupos de directrices es preferido por un paciente específico. Las características y la eficacia de las

pruebas disponibles como opciones para la detección del CCR se resumen en un mesa

y se analizan con más detalle por separado. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal" .)

La mejor prueba de detección es aquella que el paciente está dispuesto a completar de acuerdo con las instrucciones de la prueba [ 10 ]. Al incluir más pruebas en su recomendación actualizada, el Grupo de Trabajo de

Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) y la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) señalan que ser examinado con una prueba aceptable para el paciente es preferible a que el paciente rechace la

evaluación [ 5,10 ].

Las preferencias de los pacientes entre las pruebas de detección se evaluaron en ensayos aleatorizados que encontraron que las tasas de participación de los pacientes asignados a la detección con FIT eran mayores que

con guayaco en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia [ 33,34 ], lo que sugiere una mayor preferencia por las pruebas convenientes que no requieren restricciones dietéticas o múltiples muestras de heces (pruebas de

inmunoquímica fecal [FIT] en comparación con guayaco), y por la facilidad de las pruebas sin preparación intestinal o un período de recuperación posterior a la sedación (pruebas de heces en comparación con

procedimientos más invasivos). Sin embargo, los hallazgos de estos estudios representan la preferencia promedio por grupos de pacientes y no deben generalizarse a un paciente individual.

Las pruebas de detección no invasivas, como la FIT y la prueba de ADN en heces de varios objetivos (MT-sDNA), se pueden enviar por correo directamente a los pacientes para que las completen en la comodidad de sus

hogares. Este enfoque hace posible brindar exámenes de detección directamente a los pacientes como enfoque principal o cuando una visita en persona no es posible o segura, como durante la pandemia del síndrome

respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). .

Pruebas preferidas - En nuestra práctica, damos prioridad a las siguientes pruebas de detección (como se señaló, otras autoridades y pautas pueden hacer recomendaciones algo diferentes):

● Colonoscopia - Recomendamos una colonoscopia cada 10 años para la mayoría de los pacientes con riesgo promedio de CCR que estén dispuestos a someterse a este procedimiento. El cribado con

colonoscopia se asocia con una menor incidencia y mortalidad por CCR. Entre las pruebas de detección, la colonoscopia tiene la mayor sensibilidad para el CCR y los pólipos adenomatosos ( figura 1 ) y permite la

eliminación de lesiones en cualquier parte del colon durante un solo procedimiento con el potencial de detectar y prevenir el cáncer mediante la eliminación de pólipos adenomatosos antes de la transformación

maligna. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección sobre 'Colonoscopia' .)

La frecuencia de seguimiento de los pacientes con hallazgos en una colonoscopia se describe por separado. (Ver "Descripción general de los pólipos de colon", sección sobre

'Vigilancia' .)

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Cuando se realiza una colonoscopia de detección adecuada, no son necesarias pruebas de heces intercurrentes (es decir, entre exámenes de colonoscopia). Además, para los pacientes que han

tenido una colonoscopia negativa y se les ha recomendado que se realicen un cribado de rutina en 10 años, el cribado con FIT u otras pruebas de cribado no está indicado antes del final del

período de 10 años.

La colonoscopia es recomendada como una opción de detección por muchos grupos de expertos, incluidos USPSTF, ACS, American College of Physicians (ACP), National Comprehensive Cancer

Network (NCCN) y American Academy of Family Physicians (AAFP), y se encuentra entre los nivel recomendado de pruebas de acuerdo con el Grupo de trabajo multisocial sobre cáncer

colorrectal de EE. UU. (MSTF) [ 4,5,7-9,35-37 ]. Es una alternativa sugerida en la guía de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 38 ]. Sin embargo, el Grupo de trabajo canadiense

sobre atención médica preventiva (CTFPHC) no no recomiendo usar la colonoscopia como prueba de detección [ 1 ].

● Prueba inmunoquímica fecal - Recomendamos la detección de sangre oculta por FIT anualmente en una sola muestra para pacientes que no pueden o no desean someterse a una colonoscopia como detección

inicial, o cuando el acceso a la colonoscopia es limitado, con el entendimiento de que si el resultado de FIT es positivo, la colonoscopia debe ser realizado con prontitud. En comparación con la colonoscopia, la FIT

bienal tiene tasas de detección similares para el CCR pero tasas de detección más bajas para los adenomas avanzados. Sin embargo, en comparación con la prueba de sangre oculta en heces (FOBT), la FIT tiene

una mayor sensibilidad sin pérdida de especificidad, así como una mejor detección de adenomas avanzados [ 37,39-41 ]. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección sobre 'Prueba inmunoquímica fecal

(FIT) para sangre' .)

FIT se recomienda como una opción de detección según muchos grupos de expertos. La prueba anual con FIT es una de las varias opciones que se ofrecen en la guía de USPSTF [ 37 ]. Un panel de

consenso europeo recomendó el uso de un FIT cuantitativo con análisis automatizado de alto rendimiento como la prueba fecal de elección para la detección del CCR [ 42 ]. En los Estados Unidos, el

MSTF recomienda FIT como una de las opciones de primer nivel (la más recomendada) [ 7-9 ]. ACP, ACS, AAFP y ASCO incluyen FIT como una opción de detección [ 4,5,35,38 ] y NCCN lo sugiere

como una prueba alternativa [ 36 ].

● Prueba de ADN en heces de varios objetivos - El MT-sDNA, también conocido como FIT-DNA y DNA fecal de varios objetivos, combina marcadores fecales de hemoglobina y mutación y metilación del DNA. Está

disponible como Cologuard en los Estados Unidos. La prueba se realiza cada tres años en una muestra de recolección de heces. (Ver "Pruebas para el cribado del cáncer colorrectal", sección sobre "Pruebas de ADN

en heces de múltiples objetivos con pruebas inmunoquímicas fecales" .)

La prueba de MT-sDNA tiene una sensibilidad de aplicación única más alta y una especificidad más baja que la FIT para el CCR y las lesiones precancerosas avanzadas [ 43 ], pero es más caro que FIT.

La prueba de MT-sDNA está incluida como una opción de segundo nivel por MSTF y también es recomendada por ACS, NCCN y USPSTF [ 5,7-9,44 ].

● Colonografía por tomografía computarizada - Recomendamos la colonografía por tomografía computarizada (CTC, antes conocida como “colonoscopia virtual”) como otra opción. La CTC se realiza cada cinco

años. La CTC es más sensible que cualquier otra prueba que no sea la colonoscopia para detectar pólipos de adenoma, aunque los datos sobre otros resultados son limitados. Los pacientes deben comprender

que si los hallazgos de CTC sugieren pólipos o CCR, se requiere una colonoscopia de inmediato para la evaluación. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección sobre 'Colonografía por tomografía

computarizada' .)

Para los pacientes mayores con comorbilidades (p. Ej., Enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus o antecedentes de accidente cerebrovascular), la CTC podría ser preferible a la colonoscopia, porque los riesgos

de la colonoscopia aumentan con la edad [ 45 ]. Sin embargo, los pacientes con hallazgos anormales en la CTC deben someterse a una colonoscopia. Por lo tanto, los pacientes que eligen CTC también deben ser

candidatos para la colonoscopia.

La CTC requiere una preparación intestinal o la ingestión oral de una preparación para marcar las heces, de modo que pueda "eliminarse" electrónicamente de las imágenes radiográficas de CTC, exponer al

paciente a cierta radiación abdominal y puede identificar hallazgos abdominales incidentales que necesitan seguimiento para determinar si tienen importancia clínica. La detección de hallazgos extracolónicos

incidentales también aumenta con la edad, lo que puede llevar a pruebas y procedimientos que conllevan riesgos. La preparación, técnica y riesgos de la CTC se describen por separado. (Ver "Descripción general

de la colonografía por tomografía computarizada" .)

MSTF recomienda CTC como una opción de segundo nivel, una alternativa sugerida por ASCO y recomendada por ACS [ 5,7-9,38 ]. La NCCN no llegó a un consenso sobre la CTC para la

detección [ 36 ].

Otras pruebas utilizadas - Otras estrategias de prueba apropiadas para pacientes de riesgo promedio incluyen las siguientes:

● Sigmoidoscopia combinada con FIT (o gFOBT sensible) - La combinación de sigmoidoscopia con FIT o FOBT a base de guayaco (gFOBT) teóricamente mejora la detección de lesiones

al ofrecer visualización directa hasta 60 cm, así como al detectar lesiones de colon más allá del alcance de un sigmoidoscopio mediante pruebas de sangre oculta. Se prefiere FIT sobre

gFOBT sensible. (Ver "Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección "Sigmoidoscopia más FIT o gFOBT" .)

Las frecuencias recomendadas de cada prueba varían entre las pautas de los expertos. USPSTF recomienda la sigmoidoscopia cada 10 años con FIT anual, que también es una opción

en las pautas de la ASCO [ 10,38 ]. NCCN incluye una opción para sigmoidoscopia cada cinco años con FOBT anual [ 36 ]. ACP incluye sigmoidoscopia cada cinco años más FOBT o FIT

combinados cada tres años [ 4 ].

● Sigmoidoscopia sola - Si la opción de agregar una prueba basada en heces no está disponible o no es práctica para un paciente junto con la sigmoidoscopia, entonces la

detección con sigmoidoscopia cada 5 a 10 años se puede ofrecer sola.

La sigmoidoscopia se puede realizar con una preparación mínima del paciente y no requiere sedación. Sin embargo, una sigmoidoscopia solo puede identificar lesiones hasta los 60 cm distales del

intestino. Esto puede ser problemático en mujeres y pacientes mayores porque tienen una mayor frecuencia de lesiones más proximales. (Ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo

y factores protectores", sección sobre 'Incidencia' y "Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección 'Sigmoidoscopia' .)

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Las recomendaciones sobre la frecuencia con la que se deben realizar los exámenes de detección con sigmoidoscopia sola varían entre las pautas. La sigmoidoscopia cada cinco años es una opción

de detección recomendada por la USPSTF, ACS, ACP, AAFP y ASCO [ 4,5,10,35,38 ]. MSTF lo incluye como una opción para realizarse cada 5 a 10 años, y CTFPHC incluye sigmoidoscopia cada 10

años [ 1,7-9 ].

● Prueba de sangre oculta en heces basada en guayaco - Si se elige este método, se debe utilizar el gFOBT sensible (por ejemplo, Hemoccult SENSA). El gFOBT se realiza anualmente en tres muestras como una

prueba para llevar a casa que el paciente envía por correo, en lugar de en las heces obtenidas durante un examen rectal digital (DRE). Las heces obtenidas por DRE no son sensibles para la detección de CCR.

Algunos médicos recomiendan restricciones dietéticas durante las pruebas, aunque estas restricciones pueden limitar la adherencia del paciente a las pruebas y, por lo tanto, algunos médicos ya no restringen la dieta durante las

pruebas. Por lo general, se necesitan al menos tres días para completar la prueba debido a la cantidad de muestras necesarias; sin embargo, no es necesaria la preparación intestinal ni la sedación.

Las pruebas de guayaco en heces (gFOBT) tienen una baja sensibilidad para los pólipos y una especificidad relativamente baja para enfermedades clínicamente importantes. Además, gFOBT debe repetirse anualmente si es

negativo. (Ver "Pruebas para la detección del cáncer colorrectal", sección sobre 'Prueba de sangre oculta en heces basada en guayaco

(gFOBT) ' .)

gFOBT está incluido por la ACP, ACS, ASCO y NCCN como una opción para realizarse anualmente, y por la CTHPHC para realizarse cada dos años; fue la única prueba de detección

recomendada por el Consejo Europeo en 2012 [ 1,2,4,5,36,38 ].

● Colonoscopia con cápsula - La colonoscopia con cápsula cada cinco años está incluida en la guía MSTF como una opción de tercer nivel, aunque no se encuentra entre las pruebas incluidas en varias otras guías de

detección [ 7-9 ]. En esta prueba, el paciente ingiere una cápsula que contiene pequeñas cámaras de video. Se necesita una preparación de heces; sin embargo, no se necesita sedación. En los Estados Unidos, esta

prueba no está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como un método de detección independiente para el CCR, pero está aprobada como una opción para los pacientes que tuvieron una

colonoscopia incompleta. (Ver "Pruebas

para la detección del cáncer colorrectal ", sección sobre 'Cápsula endoscópica de colon' y "Cápsula de video endoscopia inalámbrica", sección sobre 'Cápsula de colon

endoscopia ' .)

Pruebas menos efectivas e ineficaces - Ciertas pruebas, incluidas algunas utilizadas anteriormente, no se sugieren para el cribado porque tienen una precisión menor que las

recomendadas.

La FDA aprueba un ensayo (Epi proColon 2.0) para detectar el ADN de septin 9, que está hipermetilado en el CCR pero no en el tejido normal del colon, como ayuda para la detección del CCR en

pacientes de riesgo medio que rechazan el cribado según las directrices más sensibles. método, pero actualmente no es recomendado por la USPSTF. Su sensibilidad para el CCR (75 por ciento) se

considera inadecuada como estrategia de detección primaria. (Ver "Pruebas para el cribado del cáncer colorrectal", sección "Marcadores en sangre" .)

Las pruebas que ya no se recomiendan incluyen DRE, para las cuales hay poca evidencia de efectividad como prueba de detección del CCR; gFOBT en el consultorio después de DRE, que tiene baja

sensibilidad para pólipos avanzados o CCR [ 10,46 ]; y bario enema (contraste simple o doble [DCBE]) con sensibilidad y especificidad limitadas y baja disponibilidad [ 10 ]. (Ver "Pruebas de detección del cáncer

colorrectal", sección sobre 'Colonografía por tomografía computarizada' .)

El antígeno carcinoembrionario (CEA), un marcador tumoral que puede usarse para la vigilancia de pacientes con CCR, no es una prueba de detección útil para el CCR. (Ver "Presentación clínica, diagnóstico y

estadificación del cáncer colorrectal", sección sobre 'Marcadores tumorales' .)

Configuración con recursos limitados - Una directriz de la ASCO, desarrollada por un panel multinacional, estratifica las pruebas de detección del CCR recomendadas y alternativas para pacientes de riesgo medio de 50 a 75

años de acuerdo con la disponibilidad de recursos clínicos en el entorno del paciente [ 38 ].

● En un entorno básico, se recomienda gFOBT altamente sensible cada uno (preferido) a dos años, con FIT como alternativa sugerida cada uno (preferido) a dos años.

● En un entorno limitado con más recursos, las pruebas recomendadas incluyen gFOBT altamente sensible anualmente o sigmoidoscopia cada cinco años con alternativas sugeridas de

FIT anual o sigmoidoscopia cada 10 años más FIT anual (preferido) o FOBT anual.

SEGUIMIENTO DE RESULTADOS ANORMALES

El cribado debe estar respaldado por un programa que garantice un seguimiento inmediato de los hallazgos anormales, así como un cribado continuo. Los pacientes con una prueba de detección

incompleta que no demostró un hallazgo anormal deben repetir la prueba de detección; esto se describe por separado. (Ver

"Pruebas de detección del cáncer colorrectal", sección "Seguimiento de pruebas inadecuadas" .)

Un paciente con cualquier prueba de detección positiva (es decir, anormal) para el cáncer colorrectal (CCR) que no sea la colonoscopia en sí requiere una colonoscopia oportuna para evaluar la presencia de pólipos en el colon

y CCR [ 5,15 ]. Si una prueba basada en heces (prueba de inmunoquímica fecal [FIT], prueba de sangre oculta en heces basada en guayaco [gFOBT], o prueba de ADN en heces de múltiples objetivos FIT-DNA [MT-sDNA]) es

positiva, una segunda prueba de heces debe no realizarse en lugar de una colonoscopia de diagnóstico, ya que un resultado negativo posterior de la prueba de heces no significa que el primer resultado fue un falso positivo.

Además, si el paciente tiene síntomas o signos gastrointestinales (p. Ej., Anemia por deficiencia de hierro, síntomas gastrointestinales superiores), está indicada una evaluación diagnóstica. (Ver "Evaluación de hemorragia

digestiva oculta", sección sobre "Evaluación de una prueba de sangre oculta en heces positiva" .)

Se recomienda realizar la colonoscopia con prontitud y dentro de los tres meses. La colonoscopia de seguimiento inmediato minimiza la posibilidad de progresión de una lesión preclínica a una etapa menos curable

debido a un retraso en las pruebas de diagnóstico [ 47,48 ]. En una cohorte retrospectiva de> 70.000 pacientes de 50 a 70 años que

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-colorectal-cancer-strategies-in-patients-at-average-risk/print?search=screening para colon canc… 13/6

9/5/2020 Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio - UpToDate

tuvo un FIT positivo entre 2010 y 2014, las tasas de detección de cualquier CCR o CCR avanzado aumentaron al aumentar los intervalos entre el FIT y la colonoscopia [ 49 ].

La evaluación y el tratamiento adicionales de los pacientes con CCR y pólipos detectados por colonoscopia se describen por separado. (Ver "Clínico

presentación, diagnóstico y estadificación del cáncer colorrectal " y "Visión general de los pólipos de colon" .)

Cuando una prueba de detección de FIT, gFOBT o MT-sDNA en heces es positiva y la colonoscopia está completa (hasta el ciego con una preparación intestinal adecuada) y sin anomalías, los pacientes

deben volver al programa de detección de rutina.

Si bien a algunos médicos les puede preocupar que una prueba de MT-sDNA positiva en el contexto de una colonoscopia normal pueda representar un verdadero positivo en lugar de falso, los datos disponibles sugieren

que estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cáncer que la población general [ 50 ]. Si bien esto sugiere que volver al programa de detección de rutina es razonable para los pacientes con una prueba aparente de

falso positivo de MT-sDNA, se necesitan estudios más grandes con un seguimiento más prolongado para confirmar estos hallazgos.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Sociedad

enlaces de la guía: Detección de cáncer colorrectal " .)

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo,

al 5 th hasta 6 th grado de lectura, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una descripción

general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos para el paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10 th a 12 th grado

de lectura y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para

pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: detección del cáncer de colon y recto (conceptos básicos)" )

● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: detección del cáncer colorrectal (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: colonoscopia (más allá de lo básico)" y "Educación

del paciente: sigmoidoscopia flexible (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La detección del cáncer colorrectal (CCR) puede identificar lesiones premalignas y detectar neoplasias malignas asintomáticas en etapa temprana. Se ha demostrado que el cribado reduce la mortalidad

por CCR; la mayoría de los riesgos de la detección del CCR se deben a los riesgos de la colonoscopia. (Ver 'Historia natural del cáncer colorrectal y pólipos de colon' arriba y 'Beneficios de la detección' arriba

y 'Daños asociados con la detección' encima.)

● Hacemos una evaluación de riesgo inicial para determinar si un paciente tiene un mayor riesgo de CCR en una primera visita al consultorio y actualizamos la información como mínimo cada cinco años. Los pacientes con un

riesgo suficientemente mayor para cambiar las recomendaciones de detección (p. Ej., Comenzar la detección a una edad más temprana y / o realizar la detección con mayor frecuencia) incluyen aquellos con antecedentes

personales o familiares de CCR o pólipo adenomatoso avanzado y otros factores de riesgo. (Ver 'Evaluación del riesgo de cáncer colorrectal' encima.)

● Recomendamos que los pacientes con riesgo promedio de edad ≥ 50 años se sometan a pruebas de detección de CCR ( Grado 1A ).

• Iniciamos la detección a la edad de 50 años en la mayoría de los adultos con riesgo promedio para equilibrar los beneficios de la detección y la prevención con la carga para el paciente y el riesgo de
daños por la detección. La mayoría de los casos de CCR ocurren después de los 50 años y la incidencia es generalmente mayor con la edad ( figura 2 ). (Ver 'Edad para iniciar el cribado' encima.)

• Continuamos evaluando el CCR hasta los 75 años para los pacientes de riesgo promedio, siempre que su esperanza de vida sea de 10 años o más. La mayoría de las guías recomiendan realizar
exámenes de detección al menos hasta los 75 años para los pacientes con riesgo promedio de CCR. Las decisiones de detección deben individualizarse para las personas de 76 a 85 años. El cribado

hasta los 86 años puede ser razonable para pacientes que nunca se han sometido a cribado, según sus comorbilidades. (Ver 'Suspender el cribado' encima.)

● Después de determinar que un paciente tiene un riesgo promedio de CCR, utilizamos un proceso de toma de decisiones compartido para analizar los protocolos específicos de prueba de detección de CCR. Las preferencias, los

valores y el riesgo de cada paciente, así como la eficacia de la prueba, la disponibilidad de recursos, la seguridad de la prueba, la conveniencia, la comodidad y el costo, son factores para determinar qué prueba de detección entre

las recomendadas por los grupos de directrices es la preferida por un paciente específico. (Ver 'Toma de decisiones compartida' encima.)

● Varias pruebas están respaldadas por las principales pautas para la detección. El número de muertes por CCR evitadas parece ser relativamente similar en todas las modalidades, aunque la sensibilidad y la

especificidad para la detección de pólipos y de CCR varían, como se muestra en una tabla ( figura 1 ).

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• Recomendamos una colonoscopia cada 10 años para la mayoría de los pacientes con riesgo promedio de CCR que estén dispuestos a someterse a este procedimiento. Recomendamos la detección de sangre oculta por

FIT anualmente en una sola muestra, mediante pruebas de ADN en heces de múltiples objetivos (MT-sDNA) cada tres años o mediante colonografía por tomografía computarizada (CTC) cada cinco años para los

pacientes que no pueden o no desean someterse a una colonoscopia como inicial. detección, o cuando el acceso a la colonoscopia es limitado, con el entendimiento de que si los otros resultados de la prueba son

positivos, la colonoscopia debe realizarse de inmediato. (Ver 'Pruebas preferidas' encima.)

• Otras pruebas disponibles para el cribado del CCR incluyen sigmoidoscopia con FIT o con gFOBT, sigmoidoscopia sola, gFOBT sola y colonoscopia con cápsula. (Ver 'Otras pruebas
utilizadas' encima.)

• El cribado colorrectal debe no basarse en el resultado de un solo gFOBT en el consultorio realizado después de un examen rectal digital (DRE). Bario Las pruebas de enema ya no
se recomiendan para la detección porque otras pruebas son más efectivas. (Ver 'Pruebas menos efectivas e ineficaces' encima.)

● Cada prueba de detección de CCR positiva que no sea una colonoscopia debe ir seguida rápidamente de una colonoscopia para visualizar todo el colon, evaluar las lesiones y extirpar los pólipos.

(Ver 'Seguimiento de resultados anormales' encima.)

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Robert H Fletcher, MD, MSc, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El autor, el Dr. Chyke Doubeni, es miembro del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). Esta revisión del tema no necesariamente representa los puntos de vista y las políticas de la

USPSTF.

El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de suscripción y licencia .

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Tema 7565 Versión 111.0

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GRÁFICOS

Sensibilidad, especificidad y muertes específicas por cáncer estimadas evitadas para cada estrategia de detección del cáncer colorrectal

Sensibilidad, especificidad y muertes específicas por cáncer evitadas para cada estrategia de detección.

COL: colonoscopia; FIT: prueba inmunoquímica fecal; CTC: colonografía por tomografía computarizada; SIG: sigmoidoscopia; gFOBT: análisis de sangre oculta en heces a base de guayaco; Prueba de ADN en heces FIT-D.

* Se presupone la detección desde los 50 hasta los 75 años, incluido el 100% de adherencia, el seguimiento completo sin demora y la vigilancia adecuada. Los rangos reflejan los resultados de 3 datos de:

1. Zauber A, Knudsen A, Rutter CM, et al. Evaluación de los beneficios y daños de las estrategias de detección del cáncer colorrectal: un enfoque de modelado colaborativo. AHRQ 05203-EF-2. Rockville, MD: Agencia para la

Investigación y la Calidad de la Atención Médica; Octubre de 2015.

2. Knudsen AB, Zauber AG, Rutter CM, et al. Estimación de los beneficios, la carga y los daños de las estrategias de detección del cáncer colorrectal: estudio de modelos para la fuerza anterior de EE. UU. JAMA 2016; 315: 2595.

Gráfico 116366 Versión 7.0

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-colorectal-cancer-strategies-in-patients-at-average-risk/print?search=screening para colon can… 13/11

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Aumento de la incidencia de cáncer colorrectal en los Estados Unidos con la edad, SEER 2004 a 2013

La incidencia específica por edad del cáncer colorrectal se midió entre 2004 y 2013 en hombres y mujeres de todas las razas. SEER: Vigilancia,
epidemiología y resultados finales.
Datos de: Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), 2004-2013. Disponible en:
https://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output (Consultado el 21 de marzo de 2017).

Gráfico 111996 Versión 2.0

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-colorectal-cancer-strategies-in-patients-at-average-risk/print?search=screening para colon can… 13/12

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Divulgaciones del colaborador

Chyke Doubeni, MD, FRCS, MPH Nada que revelar J Thomas Lamont, MD Nada que revelar Joann G Elmore, MD, MPH Nada que revelar Jane Givens, MD Consultores / Consejos Asesores (Socio): CVS
Health / CVS Omnicare [Gestión farmacéutica de la toma de decisiones del formulario].

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen

referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido debidamente referenciado y éste debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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