CVO-RE-SST-010

USO Y ESTADO DE EPP - COMPORTAMENTAL VERSION: 5

4G FECHA: 10-08-18

Coviori Llan
LUGAR:
ente os CONTRATISTA: FECHA:

NOMBRE CARGO FIRMA

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

CONVENCIONES
Marque con una X en la casilla que corresponda

USO ESTADO NO USA POR

SI: Se tiene (n) el (los) elemento (s) en uso B: En buen estado
NS: No sabe NP: No puede NQ: No quiere
NO: No se tiene (n) el (los) elemento (s) en uso M: En mal estado

MOTORIZADOS CABEZA ROSTRO AUDITIVA CUERPO / CORPORAL GUANTES CALZADO OTROS ASPECTO CORPORTAMENTAL

DESCRIPCIÓN

BOTA DE CAUCHO
BOTA SEGURIDAD

BOTA SEGURIDAD
ANTEOJOS LENTE

ANTEOJOS LENTE

EN CUERO MEDIA

ANTIDESLIZANTE
PROYECCION DE

PETO Y MANGAS

INSTITUCIONAL
VINILO-NITRILO
DIELECTRICOS
PETO CAUCHO

IMPERMEABLE
DESARROLLA SU TRABAJO DE

BARBUQUEJO
ANTIFRICCION

POLAINAS DE
RODILLERAS,

NARANJA ANI

DE CARNAZA
MASCARILLA
GORRA TIPO

PARTICULAS

REFLECTIVO
CANILLERAS

TAPABOCAS

SEGURIDAD
CAMISA ANI

SOLDADOR
INSERCIÓN

(Alimentos o

PARAGUAS
PANTALÓN

EN CUERO
ARNES DE
ACUERDO CON LAS NORMAS Y

CAPUCHA
GUANTES

CHALECO

CHALECO

CARNAZA

VAQUETA

pacientes)
ROCERIA
OSCURO

CAUCHO
OVEROL
CARETA

ZAPATO
NITRILO
HUMOS
CASCO

CASCO

ZAFARI
NOMBRE CARGO

CLARO
BOTAS
TRAJE
PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD Y

COPA

CAÑA

PITO
APLICA LO IMPARTIDO EN CHARLAS Y
CAPACITACIONES

SI NO
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ
SI
USO
NO
B
ESTADO
M
NS
NO USA
NP
POR
NQ

% CUMPLIMIENTO USO EPP

% CUMPLIMIENTO ESTADO EPP

% CUMPLIMIENTO COMPORTAMENTAL

SEGUIMIENTO A CONDICIONES ENCONTRADAS EN LA INSPECCION

CONDICION A CONTROLAR CONTROL PROPUESTO RESPONSABLE FECHA PROPUESTA CIERRE FECHA DE CIERRE

OBSERVACIONES GENERALES