CUESTIONARIO DE DIAGNOSTICO ESTUDIANTIL

Los datos que se obtendrán en el presente cuestionario serán de gran utilidad para el proceso
enseñanza-aprendizaje, ya que permitirán elaborar un diagnostico de los alumnos, por lo cual
agradecemos que se llene con absoluta sinceridad los datos solicitados. De antemano muchas
gracias por su valiosa colaboración.
AREA AFECTIVA
Apellidos y Nombres:
Alumno: Lugar de nacimiento:______________________
Fecha:__________________
Edad:______ Sexo:______

Madre: Edad:

Padre: Edad:

Representante: Edad:

El niño o niña tiene transporte escolar: Si____, No____

Persona autorizada para retirarlo:
Teléfono:_____________
Con quien se queda el niño (a) después de clase:

Quien acompaña al niño (a) en sus tareas:

Se practica el habito de la lectura en el hogar: Si___, No___

Se lee la prensa en el hogar: Si___, No___
Que tipo de artículo? Política___, Cultural___, Económico____, Deporte____, Sucesos___, Otros___.
RELACIONES INTERPERSONALES
En caso de emergencia a quien se le llamar: ________________________ Teléfono:________________
Madre: Teléfono:

Padre: Teléfono:

Numero de hermanos: ______ // Como es su relación con sus Hermanos:

OCUPACIÓN U OFICIO DE SUS PADRES Y REPRESENTANTES:
Trabajo actual y dirección Estado Civil de los Padres:
Padre: Si_____, No_____ Soltero:____, Casados___, Divorciados____,
Otros_________
Dirección de trabaja el Padre: Creencias religiosas:____________________.

Madre: Si_____, No_____

Dirección de trabaja la Madre:

Representante: Si_____, No_____

Dirección de trabajo del representante legal:

Se compromete a participar actualmente en el proceso educativo del niño(a): Si___, No___

Se compromete a participar en las actividades realizadas en el plantel: Si_____ , No_____
¿En que actividad le gustaría Participar dentro y fuera de la Escuela?:
Cultural _____ Académicas _______ Deportivas______ Recreativas_____ Sociales______
¿ Cada cuanto tiempo habla con la maestra en relación al niño(a) : Diaria_____ Semanal____
Quincenal_____ Mensual______ Anual______
¿Conversa con el niño(a) en relación a prevención y uso de las drogas: Si____, No____
AREA FISIOLOGICA
Edad del niño(a)______, Sexo______, Estatura______, Peso______
El niño(a) padece de alguna enfermedad? Si___, No____, ¿Cuál?:_____________________________
El niño(a) padece de alguna enfermedad visual? Si___, No____, ¿Cuál?:_________________________
El niño(a) padece de alguna enfermedad auditiva? Si___, No____, ¿Cuál?:_______________________
A que es alérgico el niño (a): ________________________________________________
El niño(a) usa aparatos ortopédicos? Si____, No____, ¿Cuál?:
AREA SOCIO-ECONOMICA
Tipo de vivienda que habita el niño(a): Casa____, Apartamento____, Quinta____, Rancho___
Características de la vivienda: Paredes: Bloque_____ Zinc____: Bahareque_______
Piso: Cemento_____ Cerámica_____ Tierra_____ Techo: Zinc_____ Platabanda_____ Madera_____
Distribución de vivienda: Cuantos______ Baño_____ Cocina_____ Sala____
La vivienda esta ubicada en una zona: Rural:____, Urbanización____
Dirección donde vive el niño(a):_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tenencia de la vivienda: Propia_____, Cedida____, Alquilada______, Opción a compra_____.
Ingreso mensual:

Señale el numero de personas que dependen de ese ingreso:_______

Saben leer y escribir: Padre: Si___, No___, Madre: Si___, No___, Representante: Si___, No___
NIVEL DE ESTUDIOS DE LOS PADRES:

Docente___________________ Representante_________________
 ESCUELA BRASIL “BRASIL IV”
MUNICIPIO ESCOLAR 14
PARROQUIA ALTAGRACIA
CÓDIGO D.E.A. OD01461914
CUMANÁ- EDO. SUCRE
TELF. 0293-4511988
RIF. J-306695143-1

Docente: ______________________ Grado:______ Sección:____

Apellidos y Nombres del Alumno: _________________________________

Nombre del Representante: ______________________________

OCUPACIÓN U OFICIO DE SUS PADRES Y REPRESENTANTES:

Trabajo actual y dirección Estado Civil de los Padres:
Padre: Si_____, No_____ Soltero:____, Casados___, Divorciados____,
Otros_________
Dirección de trabaja el Padre: Creencias religiosas: ____________________.

Madre: Si_____, No_____

Dirección de trabaja la Madre:

Representante: Si_____, No_____

Dirección de trabajo del representante legal:

Se compromete a participar actualmente en el proceso educativo del niño(a): Si___, No___

Se compromete a participar en las actividades realizadas en el plantel: Si_____ , No_____
¿En que actividad le gustaría Participar dentro y fuera de la Escuela?:
Cultural _____ Académicas _______ Deportivas______ Recreativas_____ Sociales______
¿ Cada cuanto tiempo habla con la maestra en relación al niño(a) : Diaria_____ Semanal____
Quincenal_____ Mensual______ Anual______
¿Conversa con el niño(a) en relación a prevención y uso de las drogas: Si____, No____
AREA FISIOLOGICA
Edad del niño(a)______, Sexo______, Estatura______, Peso______
El niño(a) padece de alguna enfermedad? Si___, No____, ¿Cuál?:_____________________________
El niño(a) padece de alguna enfermedad visual? Si___, No____, ¿Cuál?:_________________________
El niño(a) padece de alguna enfermedad auditiva? Si___, No____, ¿Cuál?:_______________________
A que es alérgico el niño (a): ________________________________________________
El niño(a) usa aparatos ortopédicos? Si____, No____, ¿Cuál?:
AREA SOCIO-ECONOMICA
Tipo de vivienda que habita el niño(a): Casa____, Apartamento____, Quinta____, Rancho___
Características de la vivienda: Paredes: Bloque_____ Zinc____: Bahareque_______
Piso: Cemento_____ Cerámica_____ Tierra_____ Techo: Zinc_____ Platabanda_____ Madera_____
Distribución de vivienda: Cuantos______ Baño_____ Cocina_____ Sala____
La vivienda esta ubicada en una zona: Rural:____, Urbanización____
Dirección donde vive el niño(a):_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tenencia de la vivienda: Propia_____, Cedida____, Alquilada______, Opción a compra_____.
Ingreso mensual:

Señale el numero de personas que dependen de ese ingreso:_______

Saben leer y escribir: Padre: Si___, No___, Madre: Si___, No___, Representante: Si___, No___
NIVEL DE ESTUDIOS DE LOS PADRES:

Docente___________________ Representante_________________

Director_________________
Apellidos y Nombres del Alumno:______________________________________________________
Fecha y Lugar de Nact:_______________________, C.I o C.E_____:________________________
Grado:__________, Sección:___________
Nombre del Representante:______________________________ Cedula de Identidad:___________________
Dirrección:_____________________________________________________________________________
Teléfonos:______________________________________

Apellidos y Nombres del Alumno:______________________________________________________

Fecha y lugar de Nact:___________________________, C.I o C.E:_____________________________
Grado:__________, Sección:___________
Nombre del Representante:______________________________ Cedula de Identidad:___________________
Dirrección:_____________________________________________________________________________
Teléfonos:______________________________________