VEREDA DE MINA GUITARRA, JURISDICCIÓN DEL MUNICIPIO SANTA ROSA

Acta de Entrega de Elementos de Protección Individual, Habitación, Equipos y Herramienta

El señor Arévalo Serpa Ortiz, identificado con la C.C.N° 73563124, encargado de la operación minera de la
empresa Canelos Minerales S.A.S., hace entrega al señor Alexis Roqueme Martínez, identificado con la C.C.N°
73591872, empleado de la empresa Canelos Minerales S.A.S. de los siguientes elementos de protección
individual, habitación, equipos y herramientas, que se detallan a continuación.
Estado
Items Fecha Descripción Cantidad
Bueno Regular Malo
1 1/9/2019 Lampara de seguridad KL5LM 22225 1 X
2 1/9/2019 Impermeable 1 X
3 1/9/2019 Casco
4 1/9/2019 Overol de 2 Piezas
5 1/9/2019 Cinturon Ortopédico
6 1/9/2019 Protector Auditivo
7 1/9/2019 Protector Respiratorio
8 1/9/2019 Botas de Seguridad caña larga 1
9 1/9/2019 Guantes 1 par
10 1/9/2019 Camarote Compartido 1 X
11 1/9/2019 Colchoneta 1 X
12 1/9/2019 Cobija 1 X
13 1/9/2019 Juego de Sabanas 1 X
14 1/9/2019 Almohada 1 X

Quien Entrega Quien Recibe

Arévalo Serpa Ortiz Alexis Roqueme Martínez

C.C.N° 73563124