és AUTORIZACION INCLUSION BANCARIA AMO EXEL ASUNTO: AUTORIZACION PARA PAGOS DE COMISIONES EN CUENTA BANCARIA Por medio del presente formato, autorizo a GANO EXCEL S.A. a realizar los pagos de comisiones generadas por mi labor como Distribuidor Independiente de los productos GANO EXCEL en la cuenta bancaria descrita a continuacién de la cual doy fe de ser el titular. Higaiesraget_CUENTADDE AHORROS] Z| CUENTACORRIENTE] | NOMBREDELBANCO)™...- \ca\cc, No.DECUENTA Eracunnénas pares Se 2191 +1010 01214 413, DOCUMENTOS ADJUNTOS: FOTOCOPIACEDULA] [FOTOCOPIARUT] [Seren ainae Une Tpasoe ameanayrom bem Tout iss decir cirFED GUT ENGI CADOCURNTIOON cfomnaner arniann [I IsTélah T2tul_ CONTE ESET DOCU QUE CONCH LADOCUMENTAON copico iw pet ariuAdO [312,15 11 lo fa] Gl attoemnuan nics DE ENCONTRARSE AL Cia x FIRMA DE CUTER REGIE ‘ROMBRES YAPELLIDOS DE QUIEN RECIRE Escaneado con CamScannerSUA maneeest aan Le ieee ee rsoz02e7s iaamanTaTa —T 73563124/6 SEE —— Tanna Sa mat Persona natural sucesion fiquida 2 |c8suta do Cusadanio 13 LEED) \ 19910618 ee = aera [covonia 1.6 9 |pclvor 1 SU" tet 667 — Saas aaa? eee JSERPA lortiz |AREVALO on ie (( yy EN a ie RY BSS: “aa > _ — —— Jeocouan teoleme Ko ~Z/ 1 s|snumnonton 67 [+1. Dreccte prnepat DN \ SRE MANGO cR 1 con 118 oY (O) le. corceicrenco _aserpaS6726@gmal com Z. <7 23, Capo pou [et teint 1 J) NB 1457401 8 les taste Aa aa aan = eee ee eee as 4 2j[1 99 7,0 407 L J LJ Sr ea eee sseomls deal LL (OY ASSS | 1 Pui t it | LJ SSiharete mee oN scorer OS es ae en ee volo! | ies | LLititi tit | ee J TAPORIANTE: Si prae eaactazacoes# qn hye Mu lair nl Regn Ul bari RUT; ena wana ein yen cones ne wah reeves Parr aes aca We DO me O] wf omer | sam fan srr ran ura occ rope sauna spraue | apyuce es vcacare To DAN srenac hearst Tear RUT aera un weae encase ner | png merene ‘etc nwa sn sumnsban Se eater te carions ornereNoy Semeur oe pers, ma ue nent SERPAORTIZAREVALO s.cuge CONTRIBUYENTE Escaneado con CamScanner_CEDULA DE CIUDADANIA : "NUMERO 73. 563. 124 . “SERPA ORTIZ ~~ APELLIDOS- AREVALO Escaneado con CamScannerFECHA DE NaciMiento OSJUN-1972 SAN MARTIN DE LOBA (BOLIVAR) LUGAR DE NACIMIENTO 1.54 A+ M ESTATURA G.S. RH SEXO 18-JUN-1991 SAN MARTIN DE LOBA A FECHA Y LUGAR DE EXPEDICIONdoete, Mena Arrentty [4° INDICE DERECHO. REGISTRADOR NACIONAL CARLOS ARIEL SANCHEZ TORRES i : : | f OAS ‘ a A-0508200-00211250-M-00735631 24-20100128 0020384201A 2 28169926 Ndacuiattia i 4 ate Escaneado con CamScanner AW nh * st