Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
l. 9, 2005, 34-48 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Métodos por imagen
en periodoncia
ANDRÉ MOL
Los avances en la investigación periodontal básica
han cambiado nuestro conocimiento de casi todos
los aspectos de la enfermedad periodontal. Este de-
sarrollo se ha traducido en significativas aplicacio-
nes clínicas que han mejorado el modo en que se
previene, diagnostica y trata la enfermedad perio-
dontal. Comparativamente, el impacto de las imáge-
nes radiográficas en el manejo del paciente perio-
dontal ha permanecido esencialmente sin cambios
durante décadas. Avances sustanciales en la tecno-
logía del generador y del detector de rayos X han dado
como resultado dosis significativamente menores de
radiación y una mejora de la calidad de la imagen. A
pesar de ello, la información básica contenida en las
imágenes radiográficas de la boca ha cambiado muy
poco.
Esto no implica que se hayan satisfecho las nece-
sidades de imagen en periodoncia o que poco pueda
hacerse para mejorar los resultados del paciente uti-
lizando mejores métodos de tratamiento de imáge-
nes. Se conocen desde hace años las limitaciones de
los métodos radiográficos, como la representación
bidimensional del hueso alveolar y la incertidumbre
con respecto a la validez, exactitud y precisión de las
mediciones cuantitativas (22).
Han surgido relativamente pocas nuevas tecnolo-
gías para satisfacer las críticas necesidades en diag-
nóstico periodontal. La digitalización de la imagen
fue aclamada como la panacea para muchas de las
limitaciones asociadas a la radiología basada en pla-
cas radiográficas. Sin embargo, muchas de estas li-
mitaciones se asocian con la transmisión de los ra-
yos X y la interpretación de la imagen y no con la
selección de un receptor de imagen. Aunque la bi-
bliografía científica ha proporcionado un mayor co-
nocimiento de las cualidades y limitaciones de la tec-
nología digital en odontología, prevalecen ciertas
falsas ideas. El valor añadido de la radiografía digi-
tal en la práctica clínica es principalmente a nivel
práctico y su eficacia diagnóstica ha demostrado ser,
en la mayoría de los casos, equivalente a la de la placa
radiográfica. La imagen digitalizada ofrece, sin em-
bargo, un nuevo punto de partida para redirigir al-
34
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
gunas de las necesidades periodontales en el trata-
miento de imágenes y se ha conseguido un signifi-
cativo progreso científico.
En este capítulo se examinarán el estado actual de
la radiografía convencional y la digitalizada utilizada
en periodoncia e implantología. En el pasado se han
publicado algunos artículos de revisión excelentes
sobre el tema (4, 22, 33, 34, 55, 63). El propósito de
nuestro artículo no es presentar una nueva revisión
completa de conceptos similares, sino una síntesis
de las novedades más relevantes en el tratamiento
periodontal por la imagen, centrándonos en la rela-
ción entre los principios diagnósticos básicos y las
aplicaciones clínicas. Específicamente, trataremos de
mostrar cómo y cuándo hay que utilizar imágenes
radiográficas y cuál es la mejor modalidad de ima-
gen para cada caso. La sección de nuevas fronteras
describe las investigaciones que pronto cambiaran
el papel de la imagen en periodoncia.
¿Por qué imágenes?
La utilización de imágenes radiográficas como
ayuda en el diagnóstico y tratamiento de la enfer-
medad periodontal está ampliamente aceptada. Su
principal objetivo es valorar el nivel del hueso alve-
olar así como el patrón y la extensión de la reabsor-
ción ósea. Las mediciones lineales desde la línea ame-
locementaria hasta la cresta alveolar y de la línea
amelocementaria a la base del defecto óseo se utili-
zan a menudo para cuantificar los niveles de cresta
ósea y los defectos óseos. Las radiografías también
muestran el espacio del ligamento periodontal, la lá-
mina dura y la región periapical y son útiles en la
identificación de factores relacionados, como pre-
sencia de cálculo y restauraciones desbordantes. Las
radiografías proporcionan información esencial para
el diagnóstico y plan de tratamiento que puede, a su
vez, ser utilizada como información de referencia en
la valoración de los resultados del tratamiento.
Pocos cuestionan el valor de las radiografías en los
supuestos anteriormente mencionados. Una buena

práctica clínica requiere que la utilización de radio-
grafías esté justificada basándose en correctos crite-
rios de selección que satisfagan las necesidades de
todos y cada uno de los pacientes. La decisión de so-
licitar cualquier radiografía debe hacerse únicamente
cuando se requiera información adicional y cuando
esta información no pueda obtenerse con otros mé-
todos de menor riesgo para el paciente. Esta deci-
sión, como tantas otras, se basa en el análisis de coste-
beneficio. Consecuentemente, el profesional ha de
conocer tanto los costes como los beneficios del exa-
men radiográfico.
El coste se asocia normalmente con la dosis ab-
sorbida al exponerse a una radiación ionizante, aun-
que hay que considerar también otros factores eco-
nómicos y relacionados con el paciente. La dosis
efectiva para un paciente en radiología oral es gene-
ralmente baja (71). Sin embargo, se continúa consi-
derando que cada exposición a una radiación ioni-
zante comporta un riesgo y, por lo tanto, cuantas
menos, mejor.
Por otro lado, el profesional debe conocer los be-
neficios de la radiografía. Esto es menos obvio de lo
que parece, pues la radiografía, aun en el caso de uti-
lizarse de forma correcta y óptima, no es, ni de lejos,
perfecta. Como cualquier otra prueba diagnóstica
cuya exactitud no es perfecta, cabe la posibilidad de
que se produzcan falsos positivos o falsos negativos.
Por ejemplo, es bien conocido que es difícil deter-
minar con exactitud si existe lesión de la furca cuando
en la radiografía no aparece pérdida ósea en esta área.
En otras palabras, el valor predictivo negativo de una
radiografía en lo que se refiere a la afectación de la
furca es bastante bajo. Por otro lado, si la radiogra-
fía muestra pérdida ósea en la furca, es virtualmente
cierto que el paciente tiene afectación furcal. Esto
significa que el valor predictivo positivo de las ra-
diografías en cuanto a la afectación furcal es alto. Los
valores predictivos positivos y negativos son medi-
das importantes del beneficio clínico de una prueba
diagnóstica. Los factores que determinan los valores
predictivos son la exactitud de una prueba diagnós-
tica y la probabilidad de que una enfermedad esté
presente. Puesto que la ausencia, la presencia o la
extensión de la enfermedad son desconocidos antes
de examinar al paciente, la exploración clínica ha de
llevarse a cabo de modo que se obtenga una esti-
mación real de la probabilidad o riesgo de que la en-
fermedad esté presente. Esta estimación del riesgo
es importante al juzgar los resultados de la interpre-
tación radiográfica (28).
La decisión de obtener radiografías a veces se toma
sólo con el propósito de recoger información diag-
nóstica. Sin embargo, el examen de las imágenes sólo
beneficia al paciente cuando influye en las decisio-
nes terapéuticas (27, 41). Por lo tanto, las radiogra-
fías deben tomarse si la información que proporcio-
Métodos por imagen en periodoncia
nan determina una diferencia en el tratamiento del
paciente y si esta información tiene un impacto en
los resultados que son importantes para el paciente.
¿Cuándo usar imágenes?
Por lo general se considera que las radiografías pro-
porcionan información esencial para la valoración,
el diagnóstico y el abordaje de la enfermedad perio-
dontal. Se conoce poco sobre su impacto en los re-
sultados del tratamiento. Gran parte de la informa-
ción necesaria para diagnosticar la enfermedad
periodontal puede obtenerse únicamente con el
examen clínico. La hipótesis de que la información
sobre los niveles óseos y la resorción ósea propor-
cionada por las radiografías tiene un impacto signi-
ficativo en el tratamiento y sus resultados práctica-
mente no se han sometido a pruebas.
Es bastante común entre los profesionales buscar
guías generales que les permitan decidir cómo y
cuándo llevar a cabo un examen radiográfico. Sin em-
bargo, esto depende de su propósito, el cual, a su vez,
depende de factores específicos del paciente. Los pro-
fesionales deben utilizar el juicio clínico para deci-
dir el tipo y la frecuencia del examen radiográfico. El
uso sistemático de cualquier tipo de exploración ra-
diográfica basada en un protocolo establecido pre-
viamente no es útil para las necesidades del paciente
individual (72). La decisión de tomar radiografías
debe estar precedida por un examen clínico y la re-
visión de radiografías anteriores.
Las radiografías utilizadas en el diagnóstico y el
plan de tratamiento generalmente proporcionan una
información adecuada durante todo el tratamiento
del paciente. Si en la fase inicial del tratamiento está
indicada la cirugía correctiva, serán necesarias ra-
diografías periapicales si éstas no se han tomado con
anterioridad. Durante la fase de mantenimiento, la
curación o recurrencia de la enfermedad se deter-
minan principalmente con el examen clínico. Los sig-
nos clínicos preceden normalmente a los signos ra-
diográficos y proporcionan suficiente información
diagnóstica durante esta fase (63). La sensibilidad de
la radiología para la detección de cambios óseos me-
jora significativamente si se obtienen imágenes de
alta calidad, los parámetros radiográficos están es-
tandarizados y se aplican técnicas de procesado de
imágenes digitales (26, 34). La alta sensibilidad es
particularmente útil en la valoración de los resulta-
dos del tratamiento regenerativo, en los que la de-
tección temprana de pequeños cambios influye en
las decisiones terapéuticas.
Los mismos criterios de justificación del examen
radiográfico se aplican a corto y a largo plazo en la
fase de mantenimiento. Cuando los signos clínicos
proporcionan suficiente información acerca de la sa-
35
Mol
lud periodontal del paciente, no hay necesidad de
documentarlo radiológicamente. Si surgen dudas en
el examen clínico acerca del progreso de la enfer-
medad, el examen radiográfico está indicado. La pe-
riodicidad de estos exámenes depende de las nece-
sidades individuales del paciente y no puede
determinarse por guías generales.
¿Qué tipo de imagen?
Para el tratamiento del paciente periodontal se dis-
pone de diversas modalidades de imágenes intrao-
rales y extraorales (27). Normalmente se utilizan las
aletas de mordida, las radiografías periapicales y la
ortopantomografía. Todas estas modalidades pro-
porcionan una importante información diagnóstica,
pero ninguna de ellas está libre de limitaciones. Una
de las principales limitaciones es la representación
en dos dimensiones de estructuras tridimensionales.
Aspectos morfológicos o patológicos importantes del
hueso alveolar pueden pasar inadvertidos debido a
la superposición de dientes y otras estructuras ana-
tómicas. Sólo los niveles óseos interproximales pue-
den valorarse con cierto grado de certidumbre. La
detección y la valoración cuantitativa de los defec-
tos de dos y tres paredes sigue siendo un reto incluso
en estas áreas. Asimismo, se requiere una cantidad
sustancial de pérdida mineral (30-50 %) para detec-
tar una resorción ósea. Estas limitaciones reducen la
sensibilidad de la radiografía convencional y gene-
ralmente resultan en una subestimación de la pér-
dida ósea presente incluso con imágenes de gran ca-
lidad. La proyección incorrecta del rayo central del
haz de rayos X, así como los errores en la exposición
y el revelado, limitan mucho la exactitud. Por lo tanto,
la utilización correcta de las radiografías implica ob-
tener imágenes de alta calidad y, al interpretarlas, co-
nocer las limitaciones impuestas por el modelo de
formación de imagen.
Radiografía intraoral
Las radiografías intraorales son simples de obtener,
tienen un coste relativamente bajo y proporcionan
(a)
(b)
36
imágenes con un grado de detalle sin precedentes. La
dosis que recibe el paciente es muy baja, especial-
mente cuando se siguen los parámetros radiológicos
correctos (72). Las dos maneras más efectivas de re-
ducir la dosis que recibe el paciente son el uso de re-
ceptores de alta velocidad y la colimación rectangu-
lar. Entre los receptores de alta velocidad se incluyen
las placas E o F y los sensores digitales. Estos senso-
res han mostrado repetidamente ser equivalentes en
el diagnóstico a las placas D, que necesitan el doble
de tiempo de exposición, al menos, que las placas
más rápidas. Por ello, no hay lugar para ellas en la
práctica dental contemporánea. La colimación rec-
tangular reduce la dosis recibida por el paciente como
máximo en un 50-80 %. Es una manera sencilla de re-
ducir la dosis recibida por el paciente de un modo
significativo y mejorar el contraste de la imagen dis-
minuyendo la radiación dispersa. Desgraciadamente,
el esfuerzo extra que representa y la habilidad re-
querida para la implantación de la colimación rec-
tangular son a menudo consideradas como prohibi-
tivas y se aceptan altas dosis para el paciente.
La proyección radiográfica más exacta del nivel de
hueso alveolar se obtiene cuando el receptor se co-
loca paralelo al diente y el rayo central del haz de ra-
yos X se dirige perpendicular a ellos (73). La técnica
que consigue estos requerimientos en la mayoría de
los casos es la radiografía con aletas de mordida (fig.
1 A) (11). Las condiciones ideales de imagen no que-
dan comprometidas con esta técnica, que permite la
visualización en una única imagen de las estructu-
ras maxilares y mandibulares al mismo tiempo. Es,
por lo tanto, la modalidad de elección para valorar
el nivel de hueso alveolar (21, 24, 34, 73). Las aletas
de mordida horizontales son las apropiadas en la ma-
yoría de los casos (fig. 1 B). Cuando se sospecha una
pérdida ósea leve o moderada, son mejores las ale-
tas de mordida verticales para asegurar la correcta
visualización del hueso crestal en el maxilar y la man-
díbula (fig. 1 C). Aquí, el correcto posicionamiento
de los receptores de imagen verticalmente dispues-
tos es más crítico y puede ser más molesto para al-
gunos pacientes.
En la parte posterior de la mandíbula, las radio-
grafías periapicales pueden ser un sustituto de las
Fig. 1. La geometría de proyección ideal
crea una imagen que no distorsiona la
relación entre la cresta alveolar vesti-
bular y lingual y la línea amelocemen-
taria A). B) Ejemplo de una radiografía
en aleta de mordida horizontal. C)
(c) Ejemplo de una aleta de mordida ver-
tical.

aletas de mordida si la técnica paralela se aplica co-
rrectamente. Esto requiere que el suelo de la boca
proporcione suficiente espacio para colocar el re-
ceptor paralelo al eje mayor del diente. Rara vez se
consigue en el maxilar debido al espacio limitado por
el paladar duro. Por lo tanto, es de esperar que las
radiografías periapicales de la zona posterior del ma-
xilar produzcan una visión más distorsionada de los
niveles vestibulares y palatinos del hueso alveolar.
En las regiones anteriores, la proyección geomé-
tricamente óptima se consigue con radiografías pe-
riapicales y la técnica paralela (11). El receptor se co-
loca paralelo al eje mayor del diente, y el rayo central
del haz de rayos X, perpendicular a ambos. Las pe-
queñas desviaciones en la proyección geométrica-
mente óptima son más toleradas en la región ante-
rior debido a la pequeña dimensión vestibulo-lingual
del diente y del hueso alveolar.
Cuando se requiere la visualización de todo el
diente y los tejidos adyacentes, la radiografía peria-
pical es la técnica de elección. Una serie completa
de radiografías periapicales y aletas de mordida de
toda la boca produce un solapamiento en las áreas
posteriores. Aunque desde el punto de vista de se-
guridad radiológica no sea deseable un exceso de so-
lapamiento, cierto grado de solapamiento propor-
ciona imágenes de la misma área desde diferentes
ángulos de proyección, aumentando la oportunidad
de detectar defectos óseos y permitiendo al profe-
sional construir mentalmente una imagen tridimen-
sional de las estructuras dentoalveolares.
La selección de la técnica radiológica apropiada no
supera las limitaciones fundamentales de la radio-
grafía intraoral, incluso en imágenes de alta calidad.
Algunos estudios muestran que las radiografías in-
traorales tienden a subestimar la cantidad de pér-
dida ósea (1, 9, 49, 62), mientras que la valoración
radiográfica de la destrucción ósea avanzada so-
brestima la pérdida ósea real (49). La utilización de
parrillas milimétricas radiopacas o transparentes,
como la de Fixot-Everett u otras análogas o las pa-
rrillas digitales sobrepuestas en la imagen no mejo-
ran la exactitud de la medición. Las parrillas facili-
tan el proceso de medición, pero no consideran el
aumento o distorsión.
Se han ensayado diferentes métodos para soslayar
los errores de angulación, expresando la cantidad de
hueso perdido como porcentaje de la longitud radi-
cular. Sin embargo, el cociente entre la altura ósea y
la longitud radicular no es una medida fiable del ni-
vel óseo alveolar, porque varía en función de la lon-
gitud de la raíz (55). El método indirecto tiende a pro-
ducir una mayor variabilidad porque se basa en la
identificación de tres puntos (línea amelocementa-
ria, cresta alveolar, ápice), mientras que los métodos
directos se basan en la identificación de sólo dos pun-
tos (línea amelocementaria y cresta alveolar).
Métodos por imagen en periodoncia
Uno de los componentes clave de una valoración
fiable de los cambios óseos en radiografías seriadas
es la estandarización de la geometría de adquisición
de la imagen. Se ha observado que la reproducibili-
dad de la angulación vertical y horizontal es mejor
cuando se utilizan instrumentos de posicionamiento
(51). La habilidad y diligencia del operador con es-
tos artilugios son esenciales en la consecución de
imágenes de alta calidad (57). Cuando se utilizan co-
rrectamente, los instrumentos de posicionamiento
reducen la cantidad mínima detectable de pérdida
ósea a menos de 1 mm. La estandarización adicio-
nal permite la medida fiable de pérdidas óseas mí-
nimas, de 0,5 mm (23).
Radiografía extraoral
La radiografía panorámica es una modalidad de
imagen útil en algunas aplicaciones maxilofaciales.
La adquisición de la imagen es relativamente rápida
y sencilla, sin necesidad de manipulación intraoral.
Muestra todas las estructuras dentoalveolares en una
única imagen con una dosis considerablemente me-
nor que una seriada de radiografías intraorales (71).
Sin embargo, la radiografía panorámica tiene cier-
tos inconvenientes que limitan su utilidad como he-
rramienta diagnóstica en periodoncia. Una de sus
principales limitaciones es su capacidad de distor-
sión. El haz se dirige hacia arriba, formándose una
serie de imágenes por el movimiento coordinado del
haz y del receptor. Los aumentos horizontal y verti-
cal se determinan por diferentes mecanismos y va-
rían independientemente de la localización de una
estructura. Incluso cuando se coloca al paciente en
una posición ideal, las estructuras linguales son pro-
yectadas más altas en la placa que las vestibulares.
Aunque los ortopantomógrafos modernos utilizan
complejos procedimientos de ingeniería para crear
una imagen que reproduzca la forma de los maxila-
res, no siempre puede garantizarse una orientación
horizontal perpendicular del haz en relación con la
arcada. Estos efectos, junto con el ancho limitado de
la placa, determinan que la posición del paciente sea
un factor crítico. Aunque la mayoría de las unidades
están equipadas con sistemas de colocación, los erro-
res en la posición del paciente constituye una de las
principales fuentes de error en radiografías panorá-
micas. La sensibilidad de esta técnica también hace
que sea difícil reproducir la geometría de la imagen
en posteriores radiografías.
La combinación de la naturaleza tomográfica de la
técnica y la utilización de películas en forma de pan-
talla produce imágenes que muestran un detalle me-
nor que las radiografías intraorales. Las estructuras
fuera de campo no quedan completamente elimina-
das y las estructuras densas en el lado opuesto del
centro de rotación causan lo que se conoce como imá-
37
Mol
genes fantasmas. Por ejemplo, la sombra de la co-
lumna cervical a menudo dificulta la interpretación
de la región anterior. Para la valoración del nivel óseo
alveolar no se recomiendan las radiografías panorá-
micas como primera opción (11). La radiografía pa-
norámica sigue siendo válida para la valoración de
otras características dentoalveolares. Puede utilizarse
como alternativa a las radiografías intraorales cuando
se combina con aletas de mordida y, si está indicado,
algunas radiografías periapicales seleccionadas.
Radiografía digital
La utilización de una película como detector de los
rayos X en radiología dental ya no es la única posi-
bilidad disponible. Se encuentran en el mercado,
desde hace 15 años, detectores digitales y la evolu-
ción de esta tecnología la ha convertido en una al-
ternativa viable a las películas radiográficas. La digi-
talización ofrece ciertas ventajas en comparación con
las películas. La eliminación del proceso químico es
una de las principales. Otras ventajas son un tiempo
menor de exposición y la integración con ordenado-
res y programas informáticos que permiten mejorar
la calidad de la imagen en su totalidad o en un área
concreta. Además, los programas ofrecen herra-
mientas de medición, muchas de las cuales son ver-
siones digitales de herramientas analógicas anterio-
res. La reducción en la dosis de exposición constituye
un gran beneficio, aunque depende en cierta medida
del tipo de receptor.
En la actualidad hay dos tecnologías competi-
doras para la ejecución de imágenes digitales. Una
utiliza sensores compactos y, la otra, fósforo fotoes-
timulable (fig. 2). Ambas pueden utilizarse en apli-
caciones intraorales y extraorales. Los sensores com-
pactos se basan en tecnología de pares de carga (CCD)
o en tecnología complementaria de semiconducto-
res de óxido de metal (CMOS). Aunque son diferen-
tes desde el punto de vista técnico, su aplicación clí-
nica es bastante parecida. Ambos son sensores rígidos
conectados mediante un cable al ordenador.
(a) (b)
Fig. 2. Ejemplos del tamaño actual de receptores intraora-
les. A) Película Kodak Insight F-speed. B) Placa de fósforo
38
Las dimensiones de los sensores compactos han
mejorado mucho desde que se introdujeron en el
mercado. Las áreas de imagen activas son hoy día pa-
recidas a las de las películas intraorales y su grosor
ha disminuido. Siguen siendo, sin embargo, más grue-
sos que las placas convencionales, lo cual junto con
su rigidez y la conexión del cable las hacen difíciles
de utilizar y más molestas para el paciente. Una de
las propiedades más interesantes es la visualización
inmediata de la imagen lo cual ahorra una cantidad
de tiempo considerable.
Los sistemas digitales basados en fósforo fotoesti-
mulable (FFE) también denominados storage phos-
phor ofrecen una aproximación indirecta a la adquisi-
ción de la imagen. Las placas de FFE son compara-
bles en cuanto a sus dimensiones a las placas con-
vencionales y se utilizan de una manera similar. Las
placas expuestas se someten a un escaneado en un
escáner de láser externo, generándose una imagen di-
gital que puede verse y almacenarse en un ordena-
dor. Posteriormente, se borra la información, y las
placas pueden reutilizarse. Los defensores de esta tec-
nología señalan las ventajas de la imagen digital y las
propiedades de manejo similares a las de las placas
convencionales. Este beneficio se compensa con un
tiempo mayor y un esfuerzo extra para escanear la
placa y prepararla para ser reutilizada.
Contrariamente a lo que aducen algunos fabri-
cantes, las imágenes digitales no mejoran la eficacia
diagnóstica de la radiografía dental. Las investiga-
ciones actuales sugieren que no hay ni mejora ni re-
ducción de la eficacia diagnóstica. Esto es así si las
placas convencionales se utilizan de acuerdo con las
instrucciones del fabricante en cuanto a preparación
y almacenamiento. Si los procedimientos clínicos de
procesado están por debajo del estándar, la imagen
digital mejora la calidad de la imagen y la interpre-
tación diagnóstica, aunque no por las razones dese-
ables. Las placas convencionales siguen siendo equi-
valentes, si no superiores, a los receptores digitales.
El hecho de que las diferencias en la técnica de ad-
quisición entre diferentes receptores tengan poco
(c) (d)
fotoestimulable empaquetada.C) Sensor Gendex Gs-X CCD.
D) Sensor Schick CMOS.

efecto en la eficacia diagnóstica apoya la noción de
que el receptor no es el factor limitante en la cadena
diagnóstica por la imagen. La imagen digital en su
estado actual no difiere, en esencia, del modelo tra-
dicional de formación de imagen. Por lo tanto, la de-
cisión de incorporar la digitalización debe basarse
principalmente en razones funcionales y preferen-
cias individuales.
Podría afirmarse que las herramientas de medición
digital son mejores que los instrumentos analógicos.
Por ejemplo, la medición de la altura ósea es fácil con
una herramienta de medición digital. Puesto que el
punto inicial y el final son píxeles, el límite de reso-
lución de la medición puede teóricamente expresarse
en tamaño de píxel. Sin embargo, la medición no es
tan exacta como sugiere la resolución. La exactitud
sigue estando limitada por el modelo de formación
de imagen y la capacidad de interpretación del exa-
minador. No hay pruebas que sugieran que las me-
diciones digitales sean más exactas que las analógi-
cas.
La imagen digital es una tecnología relativamente
nueva en odontología. Muchos clínicos carecen de
entrenamiento básico y de capacidad para juzgar la
calidad y fiabilidad de los sistemas de imagen digi-
talizada. Además, numerosos fabricantes ofrecen es-
tos sistemas, y el compromiso a largo plazo en cali-
dad y servicio aún debe evaluarse. Al mismo tiempo,
el desarrollo tecnológico continúa siendo rápido, y
parece seguir el de la industria electrónica e infor-
mática. Esto, junto con los elevados costes iniciales,
son razones legítimas suficientes para reconsiderar
en este momento la incorporación a la práctica de
sistemas de imagen digitalizada.
El verdadero valor añadido de la digitalización de
la imagen en términos de resultados diagnósticos ne-
cesita buscar nuevos esquemas de adquisición de la
imagen y procesado de la información. Estas aplica-
ciones varían en complejidad entre simplemente al-
terar el formato de visualización de imágenes seria-
das para aumentar la fiabilidad de las mediciones
(a) (b)
Fig. 3. Aplicación de la radiografía de sustracción digital
para la detección y cuantificación de la reparación del hueso
periodontal en una investigación clínica. A) Imagen inicial.
Métodos por imagen en periodoncia
lineales (3, 23) y el desarrollo de esquemas de clasi-
ficación automática (25). Muchas de las aplicaciones
de la digitalización de imágenes en odontología se
han desarrollado para la radiografía de sustracción
digital y otras técnicas especializadas.
Técnicas especializadas
La introducción de la digitalización en odontolo-
gía ha generado nuevas iniciativas de investigación
dirigidas a desbloquear el potencial diagnóstico de
la radiología mediante el procesado de la imagen.
Algunas de estas iniciativas han dado como resul-
tado importantes aplicaciones que aumentan la uti-
lidad diagnóstica. Aunque estas aplicaciones no se
introducen fácilmente en una clínica dental, em-
piezan a responder a algunas de las necesidades de
imagen en periodoncia en cuanto a detección pre-
coz, valoración cuantitativa e imágenes tridimen-
sionales (3D).
Radiografía de sustracción digital
La aplicación de la sustracción de imágenes es an-
terior a la invención de los ordenadores y fue demos-
trada por primera vez por Ziedses des Plantes en 1935
utilizando una técnica fotográfica. La aplicación de la
sustracción digital en odontología mejoró con el de-
sarrollo de los microordenadores, que permitían digi-
talizar las radiografías convencionales y sustraerlas
(20). El concepto de radiografía de sustracción digital
(RSD) es relativamente simple. Cuando se registran
dos imágenes distintas del mismo objeto y se sustraen
las intensidades de la imagen de los píxeles corres-
pondientes, se produce una diferencia uniforme en la
imagen. Si se produce un cambio en una imagen pos-
terior, éste aparecerá como un área más brillante
cuando el cambio represente una ganancia, y como
un área más oscura cuando represente una pérdida.
La importancia de la RSD es que elimina el complejo
fondo anatómico frente al que se produce el cambio.
(c)
B) Imagen al cabo de 1 año, y C) Imagen de sustracción en
la que se observa ganancia ósea (flecha).
39
Mol
Como resultado, la singularidad del cambio aumenta
enormemente (fig. 3). Numerosos estudios han mos-
trado la alta utilidad diagnóstica de la RSD con res-
pecto a la radiografía convencional (54, 55, 66).
Para que la RSD sea útil en el diagnóstico es im-
perativo que la proyección geométrica inicial y la den-
sidad de la imagen sean reproducibles. La estanda-
rización de los parámetros de adquisición de la
imagen se considera una importante limitación, pero
es precisamente este requerimiento el que determina
la utilidad de las comparaciones entre series de ra-
diografías.
La geometría de la proyección se define como la
posición y orientación de la fuente de rayos X, del pa-
ciente y del detector entre sí. Si la geometría de la
proyección de la nueva imagen difiere de la de la ima-
gen inicial, la imagen de sustracción mostrará estas
diferencias. Puede ser difícil distinguir las diferencias
mencionadas de los cambios reales en el paciente, o
éstos pueden quedar escondidos. La reproducción
perfecta de la geometría de la proyección sería lo ideal,
pero es virtualmente imposible de conseguir. Sin em-
bargo, no todos los cambios en la geometría de pro-
yección son tan perjudiciales. La mayoría de los cam-
bios son reversibles con el procesado de la imagen.
Únicamente hay dos cambios que no pueden rever-
tirse: las diferencias en la angulación horizontal del
haz y las diferencias en la angulación vertical del haz.
Se han desarrollado algunas técnicas de procesado
de imágenes para ajustar los errores reversibles de
proyección antes de la sustracción (6, 12, 13, 60, 67).
Algunos autores han utilizado un programa infor-
mático de estandarización para minimizar los efec-
tos de los errores irreversibles de proyección (8, 14,
36, 37, 46, 70). Sus resultados sugieren que es admi-
sible un cambio limitado en la angulación del haz de
aproximadamente 6º (42). Aunque la tolerancia real
de estas diferencias en la geometría de proyección
depende de la cantidad de cambio óseo que es pre-
ciso detectar, en condiciones clínicas es posible con-
seguir un nivel aceptable de estandarización para una
sustracción correcta. Aunque la reproducción exacta
de la geometría de proyección no es estrictamente
necesaria, la aplicación de alguna forma de estan-
darización mecánica reduce la dependencia del pro-
cesado de la imagen y proporciona generalmente me-
jores resultados.
Las diferencias en el contraste y la densidad de la
imagen inicial y la posterior pueden impedir la de-
tección del cambio producido y restar fiabilidad a las
mediciones cuantitativas. Las fluctuaciones en los
factores de exposición y los cambios en la geometría
de la proyección son los responsables de la mayoría
de las discrepancias. Cuando se utiliza una película
como detector, la variación en el procesado de la
placa es también importante. Existen diversos pro-
cedimientos para manejar las diferencias de contraste
40
y densidad. Un método utiliza un dispositivo de re-
ferencia, como una cuña de aluminio, para ajustar la
intensidad de la imagen posterior con la de la ima-
gen inicial (35, 42, 53). Otro método compara la dis-
tribución de la intensidad en ambas imágenes y ajusta
la imagen posterior de acuerdo con ello (58). El mé-
todo de análisis densiométrico asistido por ordena-
dor (ADAO) señala las intensidades de imagen como
cambios verdaderos después de comparar con las in-
tensidades de imagen en un área de referencia sin
cambios (5, 15). Todos estos métodos son bastante
útiles para tener en cuenta las diferencias de con-
traste y densidad en condiciones clínicas.
Las imágenes de sustracción permiten la detección
de cambios minerales inferiores al 5 %. Junto a esta
detección precoz, permiten efectuar algunas medi-
ciones cuantitativas, como lineal, área, perímetro y
densidad. Todas son útiles en la cuantificación de
cambios minerales en una localización específica y
permiten una valoración temprana del curso de la
enfermedad. Se han descrito diferentes métodos para
detectar y cuantificar estos cambios. Algunos se ba-
san en la interpretación visual y las mediciones ma-
nuales, y otros utilizan algún tipo de análisis auto-
matizado de la imagen. Los algoritmos de análisis de
la imagen diseñados para distinguir automática-
mente entre cambios óseos y falsas imágenes de-
penden fundamentalmente de la selección de um-
brales y de las presunciones sobre las características
de los signos radiográficos de cambio óseo y las ca-
racterísticas de las falsas imágenes. Las compensa-
ciones entre el nivel de automatización y la genera-
lización de las aplicaciones de procesado de imágenes
no son infrecuentes. Las técnicas de análisis de la
imagen totalmente automatizadas sólo consiguen un
alto nivel de exactitud si los signos radiográficos de
cambio óseo pueden ser caracterizados de un modo
excluyente. Esta caracterización es complicada por
el comportamiento impredecible de la contamina-
ción que aparece con la estandarización subóptima
de la imagen. Por lo tanto, una mejor estandariza-
ción de la imagen normalmente da como resultado
una mayor exactitud en la estimación del cambio
óseo presente.
A menudo se constata que el tiempo y el esfuerzo
invertidos en obtener imágenes de sustracción con
una alta calidad diagnóstica son prohibitivos en la
práctica clínica. Es cierto, pero no lo es menos que
si se pretende un aumento en la calidad y la canti-
dad de la información diagnóstica, éste no se pro-
ducirá sin un coste o esfuerzo extra. En un nivel o en
otro, hay que pagar un precio por la mayor utilidad
diagnóstica, bien en tiempo y esfuerzo del profesio-
nal o del equipo que le asiste, bien en dosis absor-
bida, tiempo y dinero del paciente, por nombrar al-
gunos. En el caso de la RSD, la detección y
cuantificación de los cambios operados en el paciente

requiere controlar otros factores que afectan a estas
medidas. No hay nada gratis.
La investigación actual en RSD se centra en el de-
sarrollo de técnicas de procesado de imagen y de téc-
nicas de análisis del refinado de imagen para detec-
tar y cuantificar los cambios óseos. La aplicación
clínica de la RSD no es todavía sistemática. El equili-
brio entre la capacidad de generar radiografías estan-
darizadas, los avances en la tecnología y la necesidad
de información objetiva y cuantitativa determinarán
su utilización clínica en el futuro.
TACT® (tuned apertura computed
tomography)
La necesidad de valorar los tejidos dentoalveola-
res en tres dimensiones se ha reconocido hace tiempo.
La motivación subyacente al desarrollo del TACT® fue
ser capaces de conseguirlo con los equipos dentales
existentes y sin el alto coste y dosis asociados a la to-
mografía digital.
TACT® se creó basándose en los principios básicos
de la tomosíntesis: trasladando y combinando una
serie de proyecciones básicas podían obtenerse, cor-
tes arbitrarios a través del objeto (19, 59). Las pro-
yecciones básicas son radiografías de transmisión
convencionales. Cada radiografía se toma desde un
ángulo diferente en relación con el objeto y el re-
ceptor. Se requiere un limitado número de proyec-
ciones para generar un gran número de cortes to-
mográficos. Cada corte es una representación en dos
dimensiones del objeto en una diferente localización
en la tercera dimensión (69).
Diversos estudios han investigado la eficacia diag-
nóstica del TACT® en la representación visual del
hueso alveolar (fig. 4). El TACT® mejora la capacidad
de los observadores para detectar defectos óseos al-
rededor de los implantes (30, 68). Se ha estudiado
(a) (b)
Fig. 4. Aplicación del TACT®. A) Corte seccional en el cen-
tro vestibulolingual del hueso alveolar. B) Corte seccional
en la cara vestibular del hueso alveolar. La presencia de un
defecto en la cara vestibular del hueso alveolar interproxi-
mal es evidente (flecha).
Métodos por imagen en periodoncia
también la capacidad del TACT® como alternativa a
la visualización radiográfica preoperatorioa del lecho
del implante (38). Los resultados de las investigacio-
nes con TACT® y sustracción con TACT® en la detec-
ción y localización de cambios óseos son esperan-
zadores (7, 44, 52).
La investigación en marcha busca mejorar esta tec-
nología y determinar los parámetros óptimos para
diferentes aplicaciones clínicas. Se espera, en un fu-
turo próximo, el desarrollo de equipos especializa-
dos de obtención de imágenes básicas de un modo
rápido y conveniente.
Tomografía computarizada
La búsqueda de información en tres dimensiones
(3D) ha llevado a explorar el valor de la tomografía
computarizada (TC) en la valoración de la altura ósea
alveolar. Los equipos de TC utilizan un haz rotatorio
para conseguir un corte de pequeño grosor cada vez,
generalmente con una orientación axial. Los equipos
modernos de TC utilizan una tabla en movimiento
continuo durante la obtención de la imagen, que da
como resultado una formación de la imagen espiral
o helicoidea. Una vez generada la imagen, pueden
reconstruirse cortes de ésta en diferentes orienta-
ciones mediante un proceso denominado reforma-
teado de múltiples planos (RMP). Además, muchas
aplicaciones de programas informáticos pueden
crear superficies y volúmenes en tres dimensiones,
permitiendo al clínico estudiar los diferentes tejidos
de una manera más intuitiva. Existen diferentes em-
presas que han desarrollado un programa informá-
tico específicamente dental. La TC con RMP dental
es particularmente útil en la planificación de casos
complejos de cirugía e implantes.
A pesar de que la TC proporciona exquisitas visio-
nes en 3D, su capacidad para mostrar detalles muy
pequeños es limitada, normalmente no más de 1 o
2 mm. Actualmente, la TC espiroidea de múltiples
cortes alcanza una resolución submilimétrica uni-
forme en las tres dimensiones (píxeles isotrópicos).
Aunque el nivel de detalle es considerablemente más
bajo que en la radiografía intraoral convencional, es-
tos avances en la tecnología de la TC satisfacen casi
todas las necesidades periodontales desde una pers-
pectiva puramente técnica y posiblemente diagnós-
tica. Las investigaciones muestran que la valoración
mediante TC de la altura del hueso alveolar y las bol-
sas intraóseas es razonablemente exacta y precisa
(17, 18, 45, 50).
Sin embargo, a pesar de sus atractivas característi-
cas y del optimismo de los investigadores, la aplica-
ción de la TC en el diagnóstico periodontal tiene una
relación coste-beneficio desfavorable. Las investiga-
ciones demuestran que la dosis efectiva para la TC en
el maxilar y la mandíbula es mucho más alta que la
41
Mol
de la radiografía convencional (10, 61). Aunque los
avances continuos en la tecnología de la TC reducen
la dosis para el paciente, la obtención de imágenes
de alta resolución con TC es un procedimiento que
requiere altas dosis. Otros de los inconvenientes son
la disponibilidad limitada para los odontólogos y el
coste, que a menudo es prohibitivo (61).
El desarrollo de una nueva generación de escáne-
res compactos de TC específicamente diseñados para
la cabeza y el cuello es probable que reduzca la uti-
lización de escáneres de TC médicos para propósi-
tos dentales. Estos nuevos escáneres ofrecen nume-
rosas ventajas con respecto a los convencionales y es
probable que se conviertan en una de las mayores
ventajas para el radiólogo oral y maxilofacial (v. más
adelante «Nuevas fronteras»).
Imágenes del lecho de los implantes
La colocación de un implante dental requiere una
cuidadosa planificación para optimizar el éxito y mi-
nimizar la morbilidad. Una vez establecidas la loca-
lización óptima y la orientación del implante basán-
dose en criterios restauradores, el clínico necesita
saber si el sitio receptor puede acomodar y soportar
el implante en longitud, anchura y angulación. Uno
de los requerimientos clave antes de pasar a la ciru-
gía es conocer con un alto grado de certeza cuánto
hueso puede ser eliminado sin violar estructuras ana-
tómicamente críticas. La cantidad y el tipo de infor-
mación que es necesario recoger dependen de facto-
res específicos del lecho receptor y de la información
obtenida del examen clínico.
Generalmente se acepta que es necesario algún
tipo de imagen preoperatoria. La elección de la mo-
dalidad de imagen depende de muchos factores y
puede variar desde una simple radiografía intraoral
a imágenes en 3D obtenidas mediante TC. Se han pu-
blicado excelentes artículos al respecto (34, 74). La
American Academy of Oral and Maxillofacial Radio-
logy (AAOMR) publicó un artículo de posiciona-
miento sobre este tema en 2000 (64). En dicho artí-
culo se analizan los principios radiográficos básicos,
así como las diferentes modalidades disponibles, do-
simetría, costes y criterios de selección. La AAOMR
recomienda utilizar alguna imagen de corte trans-
versal en los implantes y señala que la tomografía
seccional convencional es el método de elección en
la mayoría de los casos (fig. 5). Se hace esta reco-
mendación aun aceptando que no hay pruebas pu-
blicadas, por el momento, que demuestren que la uti-
lización de imágenes de cortes tomográficos cambie
el porcentaje de éxitos de los implantes. Se reconoce
también que la experiencia del clínico es un factor
determinante en la elección de la modalidad de ima-
gen.
42
Las modalidades de imagen disponibles para la va-
loración del sitio receptor de los implantes son si-
milares a las que existen para el diagnóstico perio-
dontal y se han analizado detalladamente en este
capítulo. Dada la naturaleza invasiva de la cirugía de
implantes, es más importante conocer las ventajas y
limitaciones de la modalidad de imagen elegida. Las
decisiones de tratamiento y la elección de implantes
se basan esencialmente en valoraciones cuantitati-
vas y los pequeños errores pueden tener graves con-
secuencias. La exactitud y precisión inherentes a las
modalidades radiográficas convencionales, como la
radiografía intraoral y la panorámica, son limitadas.
Cuando la confianza en la imagen radiográfica es crí-
tica para realizar un procedimiento, hay que aceptar
que el aumento de la eficacia diagnóstica tendrá al-
gún coste. Hay que escoger entre mejorar la fiabili-
dad de las modalidades convencionales o cambiar a
otra modalidad de mayor coste y dosis y también de
mayor fiabilidad.
La fabricación de un marcador de referencia para
conocer el aumento horizontal y vertical es un ejem-
plo de cómo mejorar la fiabilidad de una radiografía
panorámica. Cuando la tomografía convencional o
computarizada es el método elegido, la fabricación
de una férula con marcadores radiopacos propor-
ciona un procedimiento sencillo pero efectivo para
identificar la localización de los sitios receptores. El
método más fiable para identificar el sitio receptor y
relacionar la imagen con la localización quirúrgica
es la utilización de guías con marcadores radiográfi-
cos tubulares.
(a) (b)
Fig. 5. Ejemplo de imágenes seccionales parasagital (A) y
paracoronal (B) de la mandíbula derecha tomadas con la
unidad tomográfica CommCAT (Imaging Sciences Interna-
cional, Hatfield, PA). La guía se ha colocado en una férula
e identifica la región de interés. Las líneas centrales verti-
cales de las imágenes están horizontalmente correlaciona-
das.
 Métodos por imagen en periodoncia

Fig. 6. Estudio por TC para planificación

de tratamiento en implantes con el pro-
grama informático SimPlant (Materia-
lise – Columbia Scientific, Inc.). Este
ejemplo muestra la correlación de los
cortes seccionales e imágenes axiales y
panorámicas para la valoración de la re-
gión premolar y molar del maxilar de-
recho.

La utilización de la TC ha aumentado con la apa- Como se constata en el artículo de la AAOMR (64),

rición del programa informático de RMP específico no hay datos que indiquen que el éxito de los im-
para la planificación de implantes (fig. 6). La última plantes esté afectado por la modalidad de imagen
generación de unidades de TC es capaz de producir utilizada durante el plan de tratamiento. Sin embargo,
cortes de pequeño grosor con píxeles isotrópicos. Esto es importante considerar de qué manera se define el
significa que pueden generarse imágenes de alta ca- éxito. La retención sin movilidad del implante al cabo
lidad en cualquier plano bidimensional. A pesar de de 5 años es una definición bastante estrecha del
su exactitud y versatilidad, la utilización de TC debe éxito. El objetivo final de cualquier implante debe ser
limitarse a casos complejos en los que el beneficio el resultado estético y funcional de la prótesis final.
supere las altas dosis y costes. Otros factores, como la duración de la cirugía, las
Se está investigando un nuevo tipo de TC que com- complicaciones intraoperatorias y la morbilidad qui-
bina la versatilidad de las tres dimensiones de una rúrgica, deben también incluirse en la definición de
TC convencional con una dosis baja para el paciente éxito. Estos factores no son siempre fácilmente cuan-
y un coste menor. Este tipo de TC se basa en la tec- tificables y es probable que se publique una inci-
nología de haz de cono y es una gran esperanza como dencia inferior a la que realmente sucede. Sin em-
modalidad de imagen preoperatoria en implantes (v. bargo, son factores importantes en la percepción del
más adelante «Nuevas Fronteras»).
Las imágenes postoperatorias se llevan normal-
mente a cabo para valorar el hueso perimplantario.
La toma de una radiografía inmediatamente después
de la colocación del implante puede servir como ra-
diografía de referencia para valoraciones longitudi-
nales. A pesar de que se espera alguna pérdida ósea
en la cresta ósea alrededor del implante, una radio-
grafía posterior puede ayudar al clínico a decidir si
esta pérdida se sitúa dentro de los límites razonables.
La presencia o no de oseointegración alrededor del
implante no puede determinarse radiográficamente,
aunque un aumento de la densidad ósea alrededor
(a) (b) (c)
del implante suele ser un signo favorable (fig. 7). La
eficacia diagnóstica de las radiografías postoperato-
Fig. 7. A) Imagen inicial original tomada inmediatamente
rias será mayor cuanto mayor sea la calidad de la ra-
después de la cirugía. B) Imagen tras la colocación de las
diografía obtenida mediante unos estándares deter- coronas definitivas. La densidad y la geometría de la pro-
minados. La aplicación de la sustracción radiográfica yección se han estandarizado. C) Imagen de sustracción en
es particularmente útil para detectar cambios óseos la que se muestra pérdida ósea en la cresta alveolar y ga-
alrededor del implante en estadios tempranos. nancia ósea alrededor del implante.

43
Mol
éxito por el profesional y el paciente. Hasta que los
estudios científicos puedan dilucidar el impacto de
la modalidad de imagen preoperatoria en el éxito de
los implantes dentro de este amplio contexto, cada
profesional debe confiar en la mejor evidencia cien-
tífica disponible y el mejor juicio clínico. Si bien la
experiencia y habilidad del profesional son buenos
factores predictivos del éxito, un exceso de confianza
puede dar como resultado una infrautilización de las
imágenes preoperatorios y poner al paciente frente
a un riesgo innecesario.
Nuevas fronteras
El futuro de la radiología oral y maxilofacial estará
determinado por la tecnología digital. Tanto los sen-
sores compactos como los de fósforo fotoestimula-
ble continuarán evolucionando. La aceptación de los
sensores compactos aumentará en la medida en que
se vuelvan más finos y sea posible la transferencia de
la imagen sin cables. La tecnología de FFE mejorará
simplificando el manejo de la placa con el escane-
ado, borrado y reempaquetado automático.
No importa cuán revolucionarios sean el desarro-
llo y las mejoras en la tecnología de los detectores,
la sustitución de las placas convencionales por ellos
no constituye una aproximación diferente al diag-
nóstico por la imagen. El impacto de los detectores
digitales en la práctica clínica de la periodoncia no
será significativo si la innovación acaba aquí.
Afortunadamente, la habilidad para capturar imá-
genes radiográficas dentales en formato digital ha
puesto sobre la mesa la necesidad de buscar nuevas
soluciones para las necesidades diagnósticas actua-
les. Una de las novedades es el desarrollo de nuevas
técnicas de procesado de la imagen. Entre ellas se
cuentan la caracterización de la estructura y com-
plejidad del patrón radiográfico trabecular y la de-
tección y cuantificación asistida por ordenador de
los cambios óseos.
Otro enfoque consiste en sacar partido de la ca-
pacidad de combinar digitalmente múltiples imáge-
nes convencionales para sintetizar otras nuevas.
Cuando se combinan dos imágenes con idéntico án-
gulo de proyección, puede crearse una nueva ima-
gen de adición o sustracción. Cuando se combinan
más de dos imágenes con diferente ángulo de pro-
yección puede sintetizarse un conjunto de visualiza-
ciones tomosintéticas o TACT® consiguiendo infor-
mación en 3D. Cuanto más aumenta la disparidad
de los ángulos de proyección, más completo es el mo-
delo en 3D que puede generarse. La disparidad má-
xima de 360º se usa en TC y permite una imagen en
3D completa representativa de los tejidos.
La perspectiva de que técnicas especializadas como
la RSD y el TACT® se desarrollen en aplicaciones clí-
44
nicas es prometedora. Los algoritmos avanzados de
registro de imagen se están desarrollando para faci-
litar la sustracción digital automática en clínica. Esto
no disminuye los requerimientos de imágenes es-
tandarizadas de alta calidad, aunque estos requeri-
mientos no son diferentes de los de las radiografías
seriadas utilizadas en la valoración longitudinal con-
vencional. Se espera la utilización clínica del TACT®
cuando estén comercialmente disponibles módulos
de obtención y reconstrucción de imagen más sen-
cillos y manejables.
A pesar de los avances tecnológicos en la TC mé-
dica, la utilización de TC convencional en odontolo-
gía permanecerá limitada a algunas aplicaciones. Se
están investigando algunas alternativas de obtención
de imagen en 3D utilizando tecnologías de haz de
cono.
TC en haz de cono
La capacidad para sintetizar imágenes en 3D desde
múltiples proyecciones no se limita a la geometría
de haz en abanico, como la que se utiliza en las uni-
dades de TC médica. La geometría en haz de cono,
como en las unidades radiológicas dentales con-
vencionales, también puede utilizarse para generar
imágenes de TC en 3D. Con la tecnología en haz de
cono, un determinado volumen del paciente puede
escanearse en una rotación simple. Esto, junto con
los receptores de imágenes de área rápida, como in-
tensificadores de imagen o detectores de paneles
planos, consigue una menor dosis para el paciente
que con la TC convencional para un volumen simi-
lar. El diseño simplificado de las unidades de TC de
haz de cono permite a la vez un ahorro de costes.
Uno de los principales inconvenientes de la TC de
haz de cono es el mayor efecto de la radiación dis-
persa en la calidad de la imagen. La radiación dis-
persa reduce el contraste y limita las imágenes de
los tejidos blandos. Por este motivo, la TC de haz de
cono está principalmente indicada para tejidos du-
ros.
Ya se han desarrollado unidades de TC de haz de
cono específicamente para uso oral y maxilofacial (2,
29, 31, 32, 43). Por ejemplo, el Newton QR-DVT-9000
(QR-NIM s.r.l., Verona, Italia) es una unidad de TC de
haz de cono empleada por varias instituciones y clí-
nicas en Europa y los Estados Unidos. La estimación
de la dosis inicial para esta unidad indica que un es-
caneado completo de la mandíbula y el maxilar ge-
nera una dosis efectiva de aproximadamente 3-6 ve-
ces la de una radiografía panorámica simple (40).
Entre las principales aplicaciones de esta unidad se
incluyen la evaluación del lecho del implante, orto-
doncia, cirugía oral y articulación temporomandi-
bular (fig. 8). Se está investigando su posible aplica-
ción en periodoncia.

Fig. 8. Ejemplos de imágenes con TC de haz de cono New
Tom. Imágenes axiales a través del maxilar y la mandíbula
con cortes seccionales parasagitales y paracoronales.
TC local
La TC local es una forma de TC en haz de cono,
que se distingue por utilizar un detector de pequeño
campo y alta resolución que genera un volumen en
3D limitado de alta resolución. El campo o volumen
varía, pero generalmente es similar al de las radio-
grafías intraorales convencionales. La TC local genera
exquisitas imágenes en detalle en tres dimensiones
conservando las ventajas de un coste reducido y una
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 9. Ejemplos de cortes seccionales obtenidos con TC lo-
cal y un sensor intraoral. Dos cortes horizontales (A y B) y
dos cortes verticales (C y D). (Cortesía de A.N. van Daatse-
laar y cols., Ámsterdam, Países Bajos).
Métodos por imagen en periodoncia
baja dosis para el paciente (fig. 9). Esto la hace par-
ticularmente apropiada para su aplicación oral (65).
Esta tecnología es relativamente nueva y su disponi-
bilidad comercial limitada. Dadas sus características,
la TC local es una prometedora modalidad para las
imágenes del hueso alveolar, para la valoración tanto
de la destrucción ósea como del lecho de implantes.
Tomografía de coherencia óptica
La tomografía de coherencia óptica (TCO) genera
imágenes seccionales de los tejidos biológicos utili-
zando una luz casi infrarroja. La luz es capaz de pe-
netrar en los tejidos sin provocar daños biológicos. Las
diferencias en la reflexión de la luz se utilizan para ge-
nerar una señal que corresponde a la morfología y com-
posición de los tejidos. Se ha desarrollado un proto-
tipo de TCO y se ha probado in vitro e in vivo (47, 48).
La viabilidad de su utilización clínica se ha demostrado
con la captura de imágenes de alta resolución de las
estructuras orales, entre ellas los tejidos blandos y los
tejidos duros alrededor del periodonto. Aunque es
pronto para emitir un juicio sobre su potencial éxito
como herramienta clínica sistemática, los resultados
iniciales aconsejan seguir su futuro desarrollo.
¿Hacia dónde vamos?
La era digital está todavía en su infancia y ya hay
muchas nuevas tecnologías de la imagen en el mer-
cado. Alguna de estas tecnologías resolverá parte de
los dilemas diagnósticos del periodoncista. Otras no.
Se requieren más ciencia y sentido común para dis-
tinguir entre la realidad y la ficción y entre promesas
y realidades. ¿Cuánta información necesitamos para
servir mejor a los intereses de nuestros pacientes? Al-
gunos creen que la información en 3D es mejor que
en 2D sencillamente porque el paciente tiene tres di-
mensiones y la destrucción alveolar se produce en las
tres dimensiones. Suponen que las imágenes en 3D
proporcionarán información crítica para el diagnós-
tico y la planificación del tratamiento y, por lo tanto,
mejorarán los resultados en el paciente. Desgracia-
damente, éste no es siempre el caso. Aunque la efi-
cacia diagnóstica mejore, ello no significa que nece-
sariamente redunde en un mejor tratamiento o en
unos mejores resultados (16). Obtener más informa-
ción simplemente porque es posible hacerlo no tiene
sentido. Los periodoncistas han de conocer los pun-
tos fuertes y las debilidades del diagnóstico por la
imagen y valorar los costes y beneficios de la prueba
antes de prescribirla. Éste es el mejor seguro para que
la nueva tecnología se utilice en su máxima potencia.
La mejora en la eficacia del diagnóstico por la ima-
gen no se basa únicamente en soluciones de alta tec-
nología. Un cambio sencillo y de bajo coste en los pro-
45
Mol

cedimientos radiográficos actuales puede tener un gran

impacto en el valor de la radiografía. La prescripción
del tipo y el número apropiados de radiografías son
esenciales en la optimización de su impacto en el tra-
tamiento. La utilización de procedimientos estandari-
zados en la selección de los parámetros de exposición,
la aplicación de los principios de la geometría de la
proyección y el control del procesado son evidentes en
sí mismos, aunque relativamente infrecuentes. La ma-
yoría de los clínicos están entrenados para reconocer
las características radiográficas anatómicas y patoló-
gicas, aunque la información escondida en la locali-
zación relativa de las características de las imágenes
en diferentes proyecciones es a menudo infrautilizada
(39, 56). Reducir la luz ambiental y evitar luces extra-
ñas en el visor radiográfico son fundamentales en la
detección de pequeñas diferencias en la densidad de
la imagen. El hecho de que esto no se efectúe habi-
tualmente implica que las lesiones óseas que apare-
cen como sutiles radiotransparencias no serán detec-
tadas. La prevalencia de errores técnicos en la práctica
general y periodontal son una llamada a una mejor
instrucción en radiología y en procedimientos que ase-
guren una mejor calidad (4).
Con la excepción de la eliminación de los errores
del revelado químico, la radiografía digital no contri-
buirá a resolver ninguna de estas constataciones. Los
nuevos detectores digitales no mejoran el diagnós-
tico y confirman implícitamente que hay otros facto-
res que limitan actualmente el potencial diagnóstico
de la radiografía. El desarrollo de la imagen digital ha
ayudado considerablemente a identificar y estudiar
estos factores, pero los resultados todavía no se han
convertido en mejores aplicaciones clínicas.
La adopción de la imagen digital como modalidad
radiográfica del futuro, cuando se base en sólidas
pruebas científicas, tendrá la capacidad de transfor-
mar la manera en que visualizamos las estructuras
periodontales. La estandarización de la imagen digi-
tal, la radiografía de sustracción, la imagen en 3D y
el análisis cuantitativo de la imagen son ya una rea-
lidad. No hay duda de que los periodoncistas del fu-
turo utilizarán modalidades más avanzadas, directa-
mente en su clínica o indirectamente a través de
radiólogos orales y maxilofaciales.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 34-48

Bibliografía

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