APUNTES DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

TEMA 1: OBTENCIÓN DE MUESTRAS

1. Fase preanalítica: obtención de muestras biológicas
2. Tipos de muestra
2.1. Sangre
2.2. Orina
2.3. LCR
2.4. Otros
3. Tubos de extracción
4. Causas de errores en la toma de muestra
5. Fuentes de variabilidad preanalítica
TEMA 2: ANÁLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE
1. Historia
2. Justificación de los análisis cerca del paciente
3. Diferencia entre la concentración de un analito en sangre total y en plasma
4. Glucometría en sangre capilar
TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS
1. Regulación de electrolitos
1.1. Balance de sodio
1.2. Balance de potasio
1.3. Balance de cloro
2. Pruebas de laboratorio para medir electrolitos
3. Alteraciones del balance agua-sodio
3.1. Pérdida de agua
3.2. Retención de agua
4. Alteraciones del balance de potasio
5. Alteraciones del balance de sodio
6. Indicadores analíticos del equilibrio electrolítico
TEMA 4: RIÑÓN
1. Función e integridad renal
2. Alteraciones del volumen urinario
3. Pruebas de función renal
4. Pruebas de la función tubular
5. Pruebas de la estructura tubular
6. Estudio de la función endocrina
7. Anormales y sedimento
TEMA 5: ESTUDIO DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO
1. Introducción
2. Hipoglucemia
3. Diabetes Mellitus (DM)
3.1. Criterios de diagnóstico de las diabetes
3.2. Complicaciones de las diabetes
TEMA 6: METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
1. Calcio
2. Fósforo
3. Hormonas que regulan el metabolismo fosfocálcico
3.1. PTH
3.2. Vitamina D
4. Alteraciones del calcio
5. Marcadores de remodelado óseo
TEMA 7: METABOLISMO LIPÍDICO
1. Lipoproteínas
2. Cuantificación de lipoproteínas
3. Receptores de lipoproteínas
4. Principales enzimas del metabolismo de lipoproteínas
5. Circuito endógeno y exógeno de lipoproteínas
6. Pruebas analíticas del metabolismo lipídico
6.1. Aspecto de la muestra
6.2. Perfil lipídico
6.3. Lipidograma
6.4. Subfracciones de LDL y HDL
6.5. Técnicas especiales
6.6. Dislipemias (secundarias)
TEMA 8: SÍNDROME METABÓLICO
1. Consecuencias clínicas del SM
2. Proceso de formación de la placa
3. Factores y marcadores de riesgo cardiovascular
TEMA 9: INFARTO
1. Síndrome Coronario Agudo
2. Insuficiencia Cardiaca Congestiva
TEMA 10: EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
1. Factores que afectan al intercambio gaseoso
2. Gasometría arterial del EAB
2.1. Preanalítica
2.2. Sistemas de amortiguación
3. Alteraciones equilibrio AB
3.1. Acidosis metabólica
3.2. Alcalosis metabólica
3.3. Acidosis respiratoria
3.4. Alcalosis respiratoria
TEMA 11: HEMOGLOBINA Y HEMOGLOBINOPATÍAS
1. Síntesis de hemoglobina
2. Tipos de hemoglobina
3. Alteraciones de la hemoglobina
4. Hemograma
5. Hierro
6. Anemias
6.1. Anemia ferropénica
6.2. Anemia megaloblástica
6.3. Anemia aplásica
6.4. Anemias secundarias
6.6. Anemias por pérdidas de sangre
6.6.1. Hemorragias
6.6.1. Anemias hemolíticas
TEMA 12: PROTEÍNAS
1. Análisis de las proteínas plasmáticas
2. Principales causas de alteración de las proteínas plasmáticas
3. Proteinograma
4. Reacción de fase aguda
TEMA 13: HÍGADO
 1. Análisis bioquímico del hígado
1.1. Función sintética o metabólica
1.2. Función excretora
1.3. Integridad hepática
2. Enzimas hepáticas

TEMA 1: OBTENCIÓN DE MUESTRAS

1. Fase preanalítica: obtención de muestras biológicas
Cuando un paciente llega al hospital primero se comienza con la anamnesis y la historia
clínica, el 70% del diagnóstico se obtiene por los resultados analíticos y por tanto se deben
realizar de forma correcta. En todos los laboratorios existe una organización en diferentes
departamentos: bioquímica clínica, microbiología, hematología e inmunología. En todas ellas
se realizan pruebas de emergencia, pruebas generales y técnicas especiales.
El objetivo del proceso analítico es el de obtener resultados analíticos fiables, reproducibles
y que satisfagan las necesidades médicas. Se interviene en la fase preanalítica en la cual se
extrae la muestra y se manda al laboratorio para ser procesada (fase analítica) por personal
especializado, y finalmente en la fase postanalítica se evalúa y valida el informe, se hacen
recomendaciones y comentarios.
El uso de los análisis clínicos exige conocimientos de fisiopatología y de técnicas analíticas.
Se emplean para el diagnóstico de enfermedades, despistaje (prueba del marcador del
cáncer de próstata, se hace screening: técnicas para identificar una enfermedad temprana
que no presente signos ni síntomas), pronóstico según marcadores en sangre, y
monitorización del tratamiento a diferentes niveles.
Consejos para el examen: el lenguaje debe ser adecuado para hacer referencias a las
pruebas analíticas, se debe saber definir las pruebas (qué compuesto se analiza y por qué) e
interpretar los resultados. Primero se empieza definiendo: "se han pedido los análisis de tal
molécula, que es indicativa de X patología, ya que se sospecha un diagnóstico de Y
enfermedad, para hacer screening, pronóstico o seguimiento de tratamiento".
Para la interpretación hay que recordar que: “se trata al paciente, no al resultado analítico”.
En la fase preanalítica se deben filtrar las solicitudes de análisis para evitar hacer pruebas
redundantes utilizando indicadores distintos para monitorizar lo mismo, el especialista debe
decidir qué muestras se deben extraer, en qué condiciones, y cómo se deben tratar. Se
deben identificar las muestras y transportarlas al laboratorio, donde se centrifugan y
conservan.
En la fase analítica se cuantifica la magnitud bioquímica.

2. Tipos de muestra
Debe ser una muestra representativa del sistema, y estable (que no se degrade).
2.1. Sangre
 Capilar: glucometría, análisis a la cabecera del paciente. No se emplea para hacer un
diagnóstico (glucosa > 126 en glucómetro no es diagnóstico de diabetes)
  Venosa: la más frecuente. Sangre total, suero o plasma. Existe un desvío de 1.2 entre
sangre total y plasma para las concentraciones.
 Arterial: equilibrio ácido-base.
2.2. Orina
 De una micción aislada a lo largo del día. Mejor a la primera hora de la mañana
porque está más concentrada. Es la que más se usa por ser más práctica.
 De 24 horas: es la mejor ya que refleja el estado del individuo a lo largo del día. Es
poco práctica para algunos pacientes. Se emplea para cuantificación y normalización
con la creatinina (con esto se mide la capacidad de filtrado glomerular).
2.3. LCR
Drenaje, articular, pleural, etc. Es una muestra poco frecuente aunque ahora se emplea para
medir algunos marcadores para el Alzheimer, meningitis y demencias.
2.4. Otros
Heces para medir la digestión, malabsorción de grasas, marcadores de cáncer de colon.
Sudor: en el sudor se hace iontoforesis con pilocarpina para medir electrolitos. Saliva: fácil
de obtener mediante un algodón masticable para determinados pacientes como es el caso de
niños.

3. Tubos de extracción
 Suero: sin anticoagulante, con o sin gel separador. No se puede emplear esta
muestra para medir factores de coagulación, se debe emplear plasma.
 Plasma: con anticoagulante.
o EDTA: quelante irreversible del calcio, se emplea para hemograma.
o Heparina de litio
o Citrato: quelante reversible del calcio, se emplea para pruebas de coagulación.

 Conservantes: se emplean para muestras que requieren un transporte

prolongado. Son inhibidores de la glucólisis y de las proteasas, y permiten
conservar las células.
o NaF: inhibe glucólisis. Ej: lactato.
o Aprotinina: inhibidor de proteasas. Ej: proteínas lábiles.

Elección de la zona de punción venosa y obtención del espécimen con tubo de vacío. Para la
punción capilar se debe limpiar el dedo con etanol y esperar a que se seque para que no se
diluya la muestra. Algo a tener en cuenta es el torniquete del brazo: no se debe mantener por
mucho tiempo para evitar el aumento de niveles de ácido láctico.
Para la centrifugación de la sangre, ésta se recoge en un tubo con un gel separador, que
tiene densidad intermedia. Una vez centrifugada la muestra, el suero queda arriba, luego el
gel separador y abajo el hematocrito.

4. Causas de errores en la toma de muestra

 Técnica de extracción de muestra incorrecta: puede ser que se recoja la muestra en
un recipiente incorrecto, que se recoja una muestra inadecuada, en zona de
traumatismo (no representativa de la fisiología), estasis prolongada durante la
venopunción.
  Muestra recogida en una hora inadecuada: el cortisol varía según la hora del día.
 Almacenamiento incorrecto de la muestra.
 Cantidad insuficiente de muestra.

5. Fuentes de variabilidad preanalítica

1. Variabilidad biológica no modificable: factor edad (el resultado no es el mismo en

un joven o en un anciano), la raza (existen factores que varían en función de la etnia),
sexo, embarazo (el colesterol aumenta mucho en el embarazo).
2. Variabilidad biológica modificable: variaciones cíclicas (circadiana, mensual,
estacional, pulsátil. Hormonas tipo LH, estradiol, etc: hay que ver en qué fase estamos
de la ovulación. La vitamina D no tiene los mismos niveles en primavera que en
verano. A lo largo del día hay moléculas que se secretan de forma pulsátil: después de
comer, del sueño, del ejercicio, etc, hay que decidir si el análisis lo queremos antes o
después), dieta (siempre se recomienda en las analíticas ir en ayunas de más de 6
horas. Si no vas en ayunas nos podemos encontrar con que el analito que queremos
estudiar se ve aumentado considerablemente -ácido fólico, glucosa, triglicéridos, etc,
dando lugar a una falsa elevación-, además, el estar en ayunas hace que haya
cambios metabólicos: producción de cuerpos cetónicos y secreción de hormonas
pulsátiles. La lipemia tiene muchas interferencia en los métodos turbi- y
espectrofotométricos, siempre se intenta evitar la ingesta para evitar la acumulación
de lípidos: los lípidos son muy voluminosos y desplazan el agua y por tanto las
concentraciones en un componente acuoso van a ser diferentes, también disminuyen
la accesibilidad de anticuerpos en un inmunoanálisis), actividad física, estrés
(catecolaminas, cortisol, noradrenalina), entorno (la altitud), fármacos (pueden
aparecer enzimas hepáticas alteradas).
3. Relacionados con la toma de muestra: postura (lo ideal es que este quieto y
tumbado), torniquete (si se ha realizado o no).
 4. Variabilidad debida a la muestra: hemólisis (se produce porque la extracción no se
hace bien, también se produce si sacas sangre con una aguja muy estrecha o si la
sacas muy rápido. Siempre se debe evitar, si la muestra está roja, la desechamos),
presencia de fibrina (cuando pipeteas suero con fibrina, estás pipeteando un volumen
erróneo porque la fibrina ocupa mucho. Hay que mezclar muy bien el anticoagulante
con la sangre para que no haya interferencias a la hora de pipetear. Muchas veces
vas a pipetear y no coges nada porque no hay más que hilos de fibrina), estabilidad de
constituyentes (durante el transporte y conservación de la muestra pueden haber
pérdidas)

TEMA 2: ANÁLISIS A LA CABECERA DEL PACIENTE

Son los análisis que se realizan en el punto del cuidado del paciente.
El laboratorio clínico pasa de ser soporte a formar parte del proceso asistencial. Tiene tres
fases: preanalítica, analítica y postanalítica. La fase preanalítica se simplifica (no hay
transporte de muestra, etc), lo único que se hace es pedir el test y obtener el espécimen (el
resultado se obtiene en mucho menor tiempo). La analítica casi no existe porque se ve en la
pantalla y ya está.  En la fase postanalítica se toma la decisión clínica.

1. Historia
Lo primero que surgió fue el urianálisis (ver el color de la orina: no es lo mismo orina
concentrada que diluida; probarla, etc). En el siglo XVII aparece la medicina de laboratorio.
En el XVIII ya hay analistas y se hacen los primeros laboratorio (pero en habitaciones al lado
de las plantas). En el XIX nacen los laboratorios centrales. En los años 60 aparecen los
primeros sistemas para medir los análisis en sangre, para medir el pH y el oxígeno.

2. Justificación de los análisis cerca del paciente

Los resultados se obtienen mucho más rápido. Los equipos son muy caros (coste) y están
preparados para que no den error, no pudiéndose llevar a cualquier sitio (helicópteros, etc),
pero claro, si le hacemos un análisis en el helicóptero y vemos que le ha dado un infarto,
podemos decidir si mandarlo a un hospital u otro (preferentemente el que tenga fibrinolisis) y
así minimizamos los viajes.
Presenta desventajas: las ventajas se pierden con la mala praxis (hay que poner a punto el
aparato). Los resultados que se obtienen en urgencias no se registran (como si no hubiera
pasado). Los laboratorios están obligados a controlar la calidad (todos los días se calibran los
aparatos).
“La rapidez está bien pero la eficacia final es imprescindible”

Escenarios de aplicación del point of care (se denomina así al análisis de la cabecera del
paciente): en UCIS, quirófanos, urgencias, laboratorios satélites, farmacias, ambulancias,
pacientes crónicos (diabéticos que se hacen glucemia en sangre capilar, medición de
cuerpos cetónicos). En farmacias se saca sangre capilar, y no se saca la sangre venosa (es
diferente el resultado. No da tiempo a sacar sangre venosa: hay que esperar 60 minutos,
centrifugar, etc).

3. Diferencia entre la concentración de un analito en sangre total y en

plasma
En sangre total tenemos un 83% de agua, esa muestra pasa por un filtro que filtra los
hematíes. Casi todo el plasma es agua (93%). Los compuestos hidrosolubles, como la
glucosa o los electrolitos estarán un 10% más concentrado en el plasma que en sangre total.
Las diferencias son mayores cuanto mayor sea la proporción de hematíes, esto es, cuanto
mayor sea el hematocrito.
En un paciente con anemia, éste tendrá mucha más agua porque tiene menos hematíes y el
resultado es diferente. En un paciente deshidratado también cambia el agua en sangre total.
Hay que entender que: si el paciente tiene anemia, tendrá menos eritrocitos y por tanto más
plasma, y como plasma=agua, entonces el paciente tiene más agua (y saldrá una
concentración diluida). Si el paciente está deshidratado, entonces en vez de disminuir los
eritrocitos, disminuye el plasma, y como plasma=agua, hay menos agua y por tanto la
concentración de un metabolito hidrosoluble saldrá concentrada.

4. Glucometría en sangre capilar

La glucometría en sangre capilar está indicada en pacientes diabéticos tratados con insulina
(autocontrol metabólico) y en aquellos pacientes que tomen antidiabéticos orales. La
glucometría NO se puede utilizar para diagnosticar una diabetes (sólo se utiliza para
controlar los niveles de glucosa).
La muestra hay que obtenerla de sangre total obtenida por punción cutánea. Se obtiene la
hidratación, hematocrito y estado circulatorio.
El método electroquímico utilizado son unas tiras reactivas con enzimas que miden el
potencial electroquímico en contacto con la glucosa.
Muy importante no ordeñar el dedo (obtenemos sangre pero también fluido extracelular). Las
lancetas con las que se pinchan tienen diferentes grados: ver un poco el grosor de la piel y
elegir un lanceta más potente si es muy gruesa. Ante todo no quedarse corto con la lanceta
para no tener que ordeñar. A la hora de realizar la punción cutánea:
1. Limpiar la superficie cutánea donde se va a realizar el análisis (alcohol y evaporar o
agua)
2. Intentar favorecer la circulación haciendo masajes en el dedo (no ordeñar el dedo)
La glucosa consume oxígeno con electrodo de oxígeno (y también se oxidan otros sustratos)
y la molécula que se forma da peróxido de hidrógeno con electrodo de platino. Presenta
problemas: la glucosa oxidasa se desnaturaliza por el agua oxigenada.
Interferencias más frecuentes: hematocritos extremos (hematocrito muy bajo 20-70% como
en el caso de anemias) e hipotensión.

TEMA 3: HOMEOSTASIS DEL AGUA Y ELECTROLITOS

El agua supone entre un 40 y 60% del volumen corporal.
2/3 (60%) del total se corresponden con el líquido intracelular mientras que 1/3 (40%) se
corresponde con el líquido extracelular, que a su vez se divide en dos: líquido intersticial y
plasma (5% del volumen corporal).
En el líquido intracelular, el catión más abundante es el potasio, que contrarresta la carga
negativa de proteínas y fosfatos.
En el líquido extracelular, el catión más abundante es el sodio, que contrarresta cloruro
(que siempre va junto al sodio) y HCO3.

El agua entra al organismo por la ingesta y se elimina por excreción renal principalmente,
aunque también por las heces, sudor y vómitos.
En el organismo, el agua circula libre a través de las membranas y junto con pequeños
solutos, el agua va del compartimento más diluido al más concentrado, hasta que se igualan
las concentraciones.
La presión osmótica es aquella presión necesaria para impedir el paso de agua a través de
una membrana semipermeable que separa 2 soluciones con diferente concentración. No se
puede medir.
Si la presión osmótica de las células es inferior a la presión del plasma, el agua sale de la
célula y se deshidrata. Si la presión osmótica de la célula es superior a la presión del plasma,
el agua entra en la célula y se hincha, pudiendo llegar a estallar.
La osmolalidad es la que determina el movimiento del agua entre el endotelio y el espacio
extracelular. Representa el número de partículas por kilogramo de disolución y, a diferencia
de la presión osmótica, sí se puede cuantificar.
La osmolalidad del plasma está entorno a 275-295 mOsm/Kg (margen estrecho) mientras
que la de la orina está entre 50 y 900 mOsm/kg (margen más amplio, que es controlado por
la ADH).
La osmolaridad es el número de partículas por litro de disolución. En clínica usamos
osmolalidad y osmolaridad como sinónimos, sin embargo, hay ocasiones en que no podemos
hablar indistintamente de uno u otro: en casos de hiperproteinemia e hiperlipidemia la
osmolalidad y la osmolaridad no son iguales (al ser mayor la concentración). [En otras
palabras: que aunque de normal los términos de osmolaridad y osmolalidad se utilicen para
mencionar lo mismo, en casos donde la concentración de solutos es mayor
(hiperlipidemia/hiperproteinemia) la osmolaridad no es equivalente a la osmolalidad]
La osmolalidad del plasma es similar al líquido intersticial. Extraemos plasma, medimos la
osmolalidad y nos da una idea del estado de hidratación del individuo.
Para medir la osmolalidad se puede utilizar el descenso crioscópico o una estimación
matemática.
El descenso crioscópico aprovecha una propiedad coligativa de las disoluciones. El equipo
mide la temperatura de congelación de la muestra y la compara con al temperatura de
congelación del agua y, según esa diferencia, se hace un cálculo y se determina la
osmolalidad. El equipo que se utiliza para esta prueba se denomina osmómetro.
En la estimación de la osmolalidad por el método matemático no se utiliza el osmómetro
sino que se estima sumando las moléculas que contribuyen al equilibrio osmótico, a saber:
glucosa, 2 veces el sodio (porque va junto al Cl siempre: Na Cl) y la urea. Fórmula:
2

osmolalidad = 2Na + Glu + urea + 9. En caso de no tener valores de Glu y urea, se puede
simplificar, quedando simplemente osmolalidad = 2Na. Se desprecia la Glu y urea ya que su
concentración es muy pequeña en comparación a la del sodio, sin embargo, no se podrá
despreciar en casos de diabetes e hiperglucemia severa porque la glucosa es muy elevada y
tiene mucha fuerza osmolar.
A la diferencia entre el valor de osmolalidad medida (descenso crioscópico) y la estimada
(por la fórmula) se denomina hueco osmolar y es útil para determinar si hay, en sangre,
moléculas exógenas que contribuyen mucho a la osmolalidad (en caso de que la diferencia
sea muy grande). Estas moléculas que aumentan mucho la osmolalidad  pueden ser etanol,
metanol y PEG.
La presión oncótica es aquella necesaria para impedir la salida de agua de los vasos
sanguíneos al intersticio (es la presión osmótica aplicada a los vasos sanguíneos). No se
puede medir. Las proteínas sanguíneas son las responsables de la presión oncótica. La más
abundante es la albúmina (supone el 60% de las proteínas totales) y será la que más
contribuya. En caso de hipoalbuminemia o hipoproteinemia, disminuye la presión oncótica y
se produce una extravasación de fluidos, con la consiguiente formación de edemas. Para
tener una idea de la presión oncótica, mediremos las proteínas en sangre.
La osmolalidad del medio interno se puede regular mediante diferentes mecanismos:
Por los osmorreceptores: son células especializadas muy sensibles a pequeños cambios en
la osmolalidad, se encuentran en el hipotálamo. Podemos tener dos situaciones: un aumento
o disminución de la osmolalidad:

 Cambios superiores al 1-2% de la osmolalidad, la sitúan en 285 mosm/Kg, esta subida

manda una señal al hipotálamo que libera ADH (hormona antidiurética) para evitar la
pérdida de agua.
 Si la variación es de más del 2%, entonces la osmolalidad se sitúa en 295 mosm/Kg y
se manda una señal al hipotálamo que estimula la sed para incrementar la ingesta de
agua.
Existen estímulos como la hipoglucemia, el estrés (aumento de cortisol), la cirugía y el
ejercicio que pueden provocar una liberación de ADH aunque la osmolalidad sea normal (no
alta).
Por otro lado, cuando disminuye la osmolalidad, se estimula el hipotálamo y disminuye la
liberación de ADH, esto se traduce en una orina muy diluida con baja osmolalidad.
Otra forma de regular la osmolalidad es mediante la ADH. La ADH es una hormona peptídica
que se sintetiza en el hipotálamo y se acumula en la neurohipófisis. Actúa sobre el riñón
permitiendo el paso de agua (permeabiliza) en los túbulos distal y colector (impermeables),
permitiendo la reabsorción de agua. La respuesta a la secreción de ADH es una disminución
del volumen de orina y un aumento de la osmolalidad en orina (orina concentrada).
Se puede medir la ADH en sangre pero es bastante caro y lo que se hace es medir el
volumen y osmolalidad de la orina del paciente, en conjunto reflejan los niveles de ADH.
Existen dos alteraciones de la ADH importantes: la diabetes insípida y el SIADH.
En la diabetes insípida no se produce ADH, se elimina mucha cantidad de agua por orina y la
orina queda con mucho volumen y muy diluida (baja osmolalidad). El nombre viene de su
símil con la diabetes por la gran poliuria, pero sin glucosuria (por eso es insípida).
El SIADH o síndrome de secreción inadecuada de ADH es la consecuencia del aumento
inespecífico de la secreción de ADH por un estímulo inadecuado al hipotálamo que aumenta
la secreción de la hormona. El volumen de orina disminuye y la osmolalidad aumenta (se
concentra la orina).

1. Regulación de electrolitos
La regulación de los electrolitos se realiza principalmente por el sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) pero también mediante péptidos natriuréticos.
El SRAA es un sistema complejo. En el glomérulo renal está el aparato yuxtaglomerular
formado por nefronas sensibles a la bajada de presión arterial y a la disminución de sodio en
el túbulo distal. Cuando esto ocurre, aumenta la producción de renina que provoca la
escisión del angiotensinógeno en angiotensina I y ésta, por acción de la enzima ECA
(Enzima Convertidora de Angiotensina), da lugar a la angiotensina II (activa), con acción
vasoconstrictora y a su vez estimula la producción de aldosterona en la glándula suprarrenal,
reabsorbiendo sodio y eliminando potasio (o H en situaciones de acidosis). Esto se traduce
+

en un aumento de la presión arterial. La bomba de Na/K se utiliza en condiciones normales

mientras que en situaciones de acidosis se intercambian protones en vez de potasio.
Los péptidos natriuréticos son contrarios al SRAA. Son péptidos que eliminan sodio por la
orina. Son 3: ANP (péptido natriurético atrial, que se sintetiza en la aurícula), CNP (péptido
natriurético cerebral, que se sintetiza en el ventrículo) y BNP (péptido natriurético endotelial).
Únicamente medimos el ANP y CNP. Son vasodilatadores y debido a su gran poder
osmótico, eliminan agua además de sodio. Los péptidos ANP y BNP se liberan cuando hay
una sobrecarga de volumen y una distensión de la aurícula y el ventrículo (como en la HTA).
1.1. Balance de sodio
La entrada de sodio se produce por la ingesta de alimentos y bebida (muy variable entre
individuos, muy difícil de controlar y nunca se sabe exáctamente la cantidad de sodio que se
ingiere), la eliminación es fundamentalmente por vía renal (es mucho más fácil de
cuantificar desde el punto de vista bioquímico. Lo filtra el glomérulo y la mayoría se
reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, junto con cloruro para mantener la
electroneutralidad, y junto con el sodio se reabsorbe agua. El resto de sodio se reabsorbe en
el asa de henle y nosotros podemos actuar a nivel del túbulo distal y colector por acción de la
aldosterona. El sodio sólo no tiene sentido, siempre hay que ver cómo está el agua (recordar
esto para siempre ya), además de los niveles de renina, angiotensina y aldosterona.
1.2. Balance de potasio
La entrada se produce por ingesta de alimentos (hay alimentos muy concentrados en potasio
como plátano, frutos secos, regaliz y es muy variable), la eliminación de potasio también se
produce por vía renal y el potasio filtra en el glomérulo al igual que el sodio y se reabsorbe en
el túbulo contorneado proximal y en la parte distal se intercambia sodio con potasio (o protón
si hay acidosis).
Cuando queramos interpretar el resultado de potasio hay que mirar al riñón, también hay que
tener en cuenta que la entrada de potasio a las células depende de la ATPasa y podemos
tener fluctuaciones de niveles de plasma en función de la mayor o menor liberación de
potasio por parte de las células. En caso de lisis celular vamos a tener un aumento de
potasio en circulación.
Cuando tengamos un individuo con una función renal normal y el sistema renina funcione
bien y reabsorba bien, pero los niveles de potasio sean anormales, tendremos que sospechar
una lisis celular.
En un caso de acidosis tenemos un montón de protones de tal manera que la bomba de
sodio y potasio se intercambia con el protón en vez del potasio: entra protones y sale potasio
(hiperpotasemia). El potasio siempre se mira en relación con el protón.
1.3. Balance de cloro
Es el principal ión extracelular, filtra en el glomérulo, se reabsorbe con el sodio y siempre en
clínica las hipernatremias van en conjunto con hipercloremias (siempre van en espejo,
excepto en alteraciones del equilibrio ácido base. En estas alteraciones, casos de acidosis
por ejemplo, puede tener su interés, pero en clínica generalmente se pide poquísimo).

2. Pruebas de laboratorio para medir electrolitos

Medimos: sodio en sangre y en orina (porque se elimina por orina), potasio en sangre y en
orina. Las pruebas que definen el estado electrolítico del paciente son las de antes, más
cloruro en sangre -poco frecuente- y en orina.
A todo esto, en conjunto, se le denomina IONOGRAMA y se puede medir tanto en suero
como en orina. En cualquier analítica general, el parámetro más frecuente es el ionograma,
que incluye las mediciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato (HCO ).3
-

Con estas cuatro (Na, K, Cl, HCO ) pruebas podemos calcular un parámetro denominado
3
-

hueco aniónico. En clínica se determinan los 4 (sodio, potasio, Cl y bicarbonato) y el HUECO

ANIÓNICO es la suma de las concentraciones de los 4 iones que medimos (nosotros somos
neutros pero la suma de cationes excede a la de aniones). A este desfase entre cationes y
aniones se denomina hueco aniónico. El hueco aniónico no es nada físico sino la diferencia
que hay entre los cationes que se miden menos los aniones (proteínas, fosfatos, ácidos
orgánicos). Suele ser de 8 a 16 mmol/L.
Cuando se produce un aumento del hueco aniónico, se debe sospechar que hay un exceso
de aniones que no hemos añadido, lo más frecuente es la presencia de cuerpos cetónicos,
en el caso de una cetosis diabética (por ejemplo, o también en pacientes desmayados) o por
ácido láctico (hay metabolismo anaeróbico) e intoxicación con drogas ácidas.
Al ionograma hay que añadirle el hueco aniónico.
A estudiar: saber qué es un hueco aniónico, definirlo y saber interpretarlo (si hay un aumento
puede ser por un aumento de iones como cuerpos cetónicos, etc).

3. Alteraciones del balance agua-sodio

(en el esquema, donde pone pérdida de agua → disminución ingesta → aumento de ADH → ↑Na/p y ↑Osm/p →
este aumento de sodio y osmolalidad en plasma es el efecto que produce la deshidratación y no el mecanismo
de compensación producido por ADH)
(donde pone retención de agua → aumento de ingesta → efecto → aquí es ↑V/o, ↓osm/o)

3.1. Pérdida de agua

Lo estudiamos desde el punto de vista de lo que le pasa al agua. Nunca podemos hablar sólo
de alteraciones del agua, porque va conjunta con el sodio.
Podemos tener situaciones de pérdida de agua (netamente en el organismo hay menos
agua de la que debiera, de 70 kg tendríamos que tener 42 L, y tenemos menos. Es una
situación de deshidratación). Para la pérdida de agua se presentan dos situaciones: una por
disminución de la ingesta de agua (frecuente en ancianos que ya no les apetece beber,
fisiológicamente tenemos todo perfectamente y analíticamente esperamos encontrar: se
ponen en marcha receptores hipotalámicos que secretan hormona antidiurética que recupera
agua en el distal y vamos a emitir bajo volumen de orina con una elevada osmolaridad. En el
medio interno, al tener menor contenido de agua, el sodio se concentra en plasma -va unido
siempre a la osmolaridad y por tanto también hay aumento de osmolaridad en plasma-).
Podemos estar deshidratados por una aumento de la pérdida de agua (lo que hemos visto) o
en conjunción con pérdida de iones (pero siendo mayor la pérdida de agua que la de
iones): esto puede estar producido por una quemadura, diuréticos, vómitos, sudoración.
Perdemos agua, perdemos iones y el sodio queda concentrado en plasma porque se ha ido
el agua. Tendremos un caso de hipernatremia, y como va asociada con el agua, será una
hipernatremia hipovolémica. Si tenemos un enfermo con insuficiencia renal crónica tendrá
hiperpotasemia (porque no filtra). Hay que fijarse si el mecanismo de regulación del ión
puede entrar en juego o no.
Un último caso de pérdida de agua: pérdida de agua con iones pero siendo mayor la
pérdida de iones. Esto se da en un hipoaldosteronismo (se pierde mucho más sodio que
agua), analíticamente nos encontramos con una hiponatremia hipovolémica.
3.2. Retención de agua
Podemos encontrarnos la situación opuesta: cuando hay retención de agua: por ejemplo por
un aumento de ingesta disminuye la osmolaridad plasmática, encontramos bajo sodio
plasmático pero por pura dilución y la orina será de gran volumen pero de baja
concentración. La potomanía es la adicción al agua y polidipsia es el aumento anormal de la
sed y de la ingesta de agua, dando lugar a un aumento de la frecuencia de micción. En el
plasma aparece una hiponatremia pero hipervolémica.
Por una disminución de la excreción de agua: síndrome de secreción inadecuada de ADH,
hay unos estímulos -glucocorticoides, por ejemplo- que secretan ADH continuamente que
hacen que retengamos agua.
Por retención de agua y sodio: ocurre en el hiperaldosteronismo, excesiva producción de
aldosterona que hace que retenga sodio, que le sigue el agua y encontramos una
hipernatremia hipervolémica.
Sólo medimos la osmolaridad y el volumen de orina (en relación con la ingesta) para tener un
cálculo aproximado de la volemia (concepto: la volemia no se puede medir directamente).
Siempre hay que saber el momento de la enfermedad en que nos encontramos: al principio si
hay disminución de la osmolalidad en sangre, aumentará la secreción de ADH para aumentar
la osmolalidad (se reabsorbe agua con sodio). Pero pasado un tiempo, la ADH por sí sola no
puede seguir controlando la volemia y aumenta mucho la osmolalidad en plasma.

4. Alteraciones del balance de potasio

Podemos tener hiperpotasemia e hipopotasemia. El potasio está en las células y se elimina

por el riñón. En caso de HIPERPOTASEMIA puede ser por un aumento de la salida de
potasio desde las células (causas de lisis, rabdomiolisis (enfermedad producida por necrosis
muscular que provoca la liberación a la circulación sanguínea de diversas sustancias que en
condiciones normales se encuentran en el interior de las células) , accidente de tráfico traumático
con mucha rotura de células, quimioterápico que rompa células cancerosas, hemólisis, un
tubo hemolizado nunca me sirve para determinar el potasio -siempre se desechan este tipo
de muestras hemolizadas para medir el potasio-. También por una acidosis en la que los
protones entran a la célula y el potasio sale. El protón va por las mismas vías del potasio. En
caso de una acidosis miramos el pH del individuo y si está acidótico podremos decir que está
intercambiando potasio por protón). Otra causa de hiperpotasemia es por disminución de la
eliminación renal (por ejemplo por una insuficiencia renal aguda o crónica). Por tanto en
caso de no haber problema en el riñón miramos si hay lisis y si no hay lisis pues miramos el
pH del individuo.
La HIPOPOTASEMIA puede ser por un aumento de entrada de potasio a las células (esto
ocurre en situaciones de alcalosis, en pacientes a los que se le ha inyectado insulina, etc) o
por un aumento de la eliminación renal (por un hiperaldosteronismo) o extrarrenal.

5. Alteraciones del balance de sodio

Puede haber hipernatremia e hiponatremia. La HIPERNATREMIA puede ser hipervolémica o

hipovolémica. En caso de ser hipervolémica: tenemos que mirar otros datos además del
sodio (orina, pies hinchados, etc) que nos den una idea de si ha habido una expansión en la
volemia o no. Tendremos una hipernatremia hipervolémica cuando retenemos mucha agua
y esto ocurre en una insuficiencia renal aguda (bloqueo del glomérulo: no se pierde sodio por
el glomérulo y se retiene sodio y agua, pero sodio en más cantidad. También ocurre en una
insuficiencia renal crónica y en hiperaldosteronismo). En caso de hipernatremia
hipovolémica, cursa con pérdida de agua de manera que el sodio se queda concentrado
(tenemos un sodio corporal normal pero como pierde agua se queda concentrado). Esto
ocurre en una diabetes insípida (no se secreta hormona antidiurética y estamos
continuamente perdiendo agua).
En caso de HIPONATREMIA tenemos dos posibilidades (igual que antes): hipervolémica o
hipovolémica. Es muy frecuente las hiponatremias hipervolémica en pacientes crónicos,
ingresados, también en pacientes con SIADH (Síndrome de secreción Inadecuada de la
Hormona Antidiurética): la retención de agua produce una disminución de la concentración
de sodio en sangre pero por pura dilución. Una hiponatremia hipovolémica ocurre cuando
hay una insuficiencia de aldosterona (hipoaldosteronismo) en la que hay una pérdida de agua
y sodio por falta de reabsorción.
Caso clínico (1)
Paciente de 75 años incapacitado, con piel laxa, labios y lengua secos, pulso a 104 lpm y PA 95/65, Na 162 (+++), K 3.6 (N),
Cl 132 (+++), HCO3 18 (-), urea (++), creatinina (+). Primero agrupar los electrolitos: por un lado el ionograma (Na, K, Cl,
HCO3) y por otro: urea y creatinina (función renal y estado de hidratación). Hay que buscar el protagonista del caso: en este
caso es el sodio.
1. Primero miramos el ionograma en plasma: el sodio está alto y estamos ante un caso de hipernatremia, como siempre el
sodio va en relación con el agua, tendremos una hipernatremia hipovolémica (porque tiene piel laxa, labios secos, pulso por
los suelos e hipotensión. La causa de hipovolemia puede ser un fallo en la función renal pero lo más frecuente es la
disminución de la ingesta pq la sensación de sed no funciona bien en los ancianos).

También tiene hipercloremia (acompaña perfectamente a la hipernatremia hipovolémica). También presenta osmolalidad
alta en plasma (sospechamos) y podemos medirla con un osmómetro pero nosotros lo estimamos mediante 2xNa=364
(normal es 175-285).

2. Cuantificamos el hueco aniónico: 162+3.6-132-18=15.6 (normal, no hay cambios en cuerpos cetónicos, etc)

En la orina esperamos un volumen claramente disminuido (para intentar compensar hipovolemia) pero muy concentrada
(porque tiene baja volemia. Podemos calcular la densidad de la orina: una orina de alta densidad es una orina de alta
osmolalidad. Solo se separan osmolalidad y densidad en situaciones en las que el soluto tenga un peso molecular muy
elevado).

El potasio que está normal nada tiene que ver con la volemia (siempre va asociado al protón). Que esté normal nos descarta
una alteración en la función renal. También nos dice que no tiene nada que ver con la aldosterona (potasio estaría alterado)

3. La urea y creatinina. La creatinina es una molécula que se filtra en el glomérulo y ya, pero la urea se filtra y se reabsorbe
a nivel del túbulo (el flujo que llega al riñón nos determina la retención de agua. Comparativamente, cuando estamos en un
cuadro de deshidratación, vamos a encontrar aumentos en la urea y podemos encontrar cierto aumento de creatinina
-hipotensión severa y no llega flujo al riñón-. Pero en proporción, la urea se retiene muchísimo más y aparece mucho más
elevada que la creatinina. La urea es un parámetro que hay que tomarlo con cuidado. En este caso la urea y creatinina no
nos dicen que haya una alteración renal sino una deshidratación.

La deshidratación está en relación con la osmolalidad, volumen en orina, urea y creatinina y hematocrito (volumen que
ocupa las células en proporción al plasma. En un caso de deshidratación disminuye la porción acuosa del plasma pero no le
pasa nada a las células del hematocrito y por tanto aumenta. Si disminuye una porción -plasma- la otra aumenta
-hematocrito-). Un hematocrito aumentado en un paciente que llega con osmolaridad alta, etc, nos indica una
deshidratación.

Caso clínico (2)

Paciente de 49 años (mujer) llega a urgencias porque desde hace 5 días presenta nauseas, vómitos, no ha consumido
alcohol ni drogas, pA 100/60, no fiebre y no signos de receso en el líquido extracelular, plasma Na 101 (---), K 6 (+),
osmolalidad 209 (---), glucosa 70 (-), creatinina (n) urea (N), en orina sodio (+), osmolalidad (N), volumen (N).

Es una hiponatremia pero no sabemos si es hipervolémica o hipovolémica. No parece que esté reteniendo fluidos (no hay
signos de edemas ni poca orina). Podríamos pensar que tenemos una SIADH (no puede ser porque no hay signos
analíticos: orina normal). Si fuese un problema renal estarían alterados creatinina y urea. Lo único que queda es algun
problema en la aldosterona (que relaciona potasio y sodio). En este caso es hipoaldosteronismo. La hiponatremia explica
defecto en osmolalidad y la presencia de sodio en orina. Este hipoaldosteronismo puede deberse a una insuficiencia renal.

Para confirmar diagnóstico hay que medir aldosterona en sangre (que va a estar disminuida). La renina estará alta (explica
alta PA). No sabemos si es hipovolémica o hipervolémica, tendríamos que hacerle un balance hídrico durante 24 h
(midiendo volumen corporal y en orina).

6. Indicadores analíticos del equilibrio electrolítico

 Osmolalidad plasmática y urinaria: si hay deshidratación aumenta la osmolalidad tanto
del plasma como de la orina
 Densidad urinaria
 Volumen urinario
 Hematocrito: % de volumen que ocupan las células. Aumenta en la deshidratación
 Ionograma sanguíneo: Na, K y Cl. No reflejan el contenido orgánico sino su
concentración relativa al agua.
 Ionograma urinario: permiten cuantificar las pérdidas. El sodio generalmente más
elevado que el K.
 Urea plasmática: en deshidratación la urea aumenta más que la creatinina porque con
la urea se reabsorbe agua. La creatinina casi no se reabsorbe. En la insuficiencia
glomerular se elevan ambas y en la deshidratación sólo la urea.
  Renina, aldosterona y ADH
 Regulación agua y electrolitos
 Regulación equilibrio ácido base
 Excreción productos
 Endocrino: vitamina D, renina, eritropoyetina
 El agua se mide mediante volumen en orina, electrolitos (ionograma), EAB mediante
pH, renina (hipertensión), eritropoyetina (anemia).
Preguntas:

1. Principal catión extracelular: Na+

2. Principal catión intracelular: K+
3. Muestra hemolizada: elevación k, Na, Cl, HCO3? K (siempre q hay muestra hemolizada tenemos que
tirarla)
4. Cual es la sustancia que interviene ppalmente en la osmolalidad plasmática: Na, K, Cl, fosfato,
bicarbonato (el Na porque para calcular la osmolalidad calculabamos 2Na y se podía despreciar el
resto)
5. Los niveles plasmáticos de sodio se deben interpretar en relación con: agua, potasio, cloruro,
fosfato, bicarbonato (agua)
6. Los niveles plasmáticos de potasio se interpretan con: protones, función renal, citolisis, todas
anteriores (todas - cualquier situación mala de la célula afectará al K).
7. Que situación no se asocia con aumento de osmolalidad: hipernatremia, aumento urea en
enfermedad renal, hiperglucemia, presencia etanol, hiperpotasemia (hiperpotasemia porque la osm
se calcula como 2na + glu + urea y el potasio no está - potasio tiene poca relación con osm y volemia)
8. una gran diferencia entre la osm medida y calculada puede deberse a: sodio, potasio, cloruro,
etanol, bicarbonato (etanol)
9. que parámetro informa mejor del estado de deshidratación: hematocrito, osmolalidad, urea,
glucosa, densidad (osmolalidad)
10. SIADH provoca: menor reabsorción renal de agua, hiponatremia, diuresis elevada, alta
osmolalidad urinaria, alta osmolalidad plasmática (alta osm urinaria)
11. Una hipercalemia puede deberse a: déficit aldosterona, acidosis, lisis celular, cualquiera de las
anteriores, ninguna de las anteriores (cualquiera)
12. Cómo espera encontrar el potasio en suero y plasma?: mayor potasio en suero que en plasma +,
menor potasio en suero que en plasma, igual en suero que en plasma, dependerá de la hemólisis
de la muestra. (en suero más que en plasma)

TEMA 4: RIÑÓN
1. Función e integridad renal
El riñón se encarga de regular el agua (volumen de orina) y electrolitos, el equilibrio
ácido-base, la excreción de productos y además tiene función endocrina: vitamina D (1,25
hidroxicolecalciferol), renina (SRAA controla la volemia y la presión arterial) y eritropoyetina
(si hay déficit se produce anemia).
El riñón emplea un 25% del gasto cardíaco, es decir, patologías como insuficiencia cardiaca
o IAM afectarán a la función renal.
La unidad funcional del riñón es la nefrona y en cada riñón tenemos 1 millón de nefronas y
cada nefrona consta de partes diferenciadas:

 El glomérulo, que son capilares procedentes de la arteriola aferente y termina en la

arteriola eferente.
  Tiene una membrana basal, con muchos transportadores, que filtra los compuestos
que le van llegando en función de la masa y la carga. El límite del peso molecular es
de 40 KDa (las más pequeñas se filtran y las más grandes se retienen). La presión en
el glomérulo es muy elevada y se produce lo que se denomina ultrafiltrado del plasma.
En condiciones normales filtramos 125 mL/min (medio vaso). En la orina aparecen de
400 mL a 1.5 L.
 En el túbulo contorneado proximal tiene lugar la reabsorción de sustancias que el
organismo necesita (por difusión pasiva). El organismo necesita recuperarlas pero sin
malgastar energía (como urea y Cl), sin embargo, hay otras que el organismo tiene
que gastar energía para recuperarlas a todas costa como glucosa y aminoácidos.
Tiene lugar la reabsorción de sodio con eliminación de protones. El riñón elimina
protones y recupera bicarbonato (también a este nivel), que se utilizará para mantener
el equilibrio ácido base.
 En el asa descendente se reabsorbe agua y urea y en el ascendente existe un
transportador de sodio/potasio/cloro (elimina 2Cl y reabsorbe Na y K) y a este nivel
actúa la ADH
 En el túbulo distal también hay secreción de protones y a este nivel actúa la
aldosterona, que elimina potasio y reabsorbe sodio.

2. Alteraciones del volumen urinario

Volumen en orina a las 24 h: puede ir desde 400 a 2000 mL.
Podemos encontrarnos un aumento del volumen (poliuria) se da en las diabetes y diabetes
insípida (no produce ADH), en las enfermedades renales crónicas y estadios iniciales de la
insuficiencia renal aguda (se destruyen nefronas y las que quedan funcionantes empiezan a
hiperfuncionar, y de manera muy transitoria podemos tener un aumento del volumen en
orina). La última medición es a las 10 de la mañana del siguiente día (se desecha la primera
parte de la micción como siempre).

La segunda posibilidad es la oliguria (bajo volumen): ocurre en la IRA (el primer paso de la
IRA es la oliguria porque no se produce filtrado). El caso extremo es la anuria (ausencia de
orina) pero no es frecuente.

3. Pruebas de función renal

Puede estar afectado el glomérulo, el túbulo, o los dos.

El filtrado glomerular depende de la integridad de la membrana basal del glomérulo. En el

momento en que falle la membrana se produce un aumento de esa molécula en plasma.
Antes, para estimar el aclaramiento renal, se le inyectaba al paciente una sustancia exógena
que sólo se filtraba en el glomérulo, esta sustancia era el p-NH2 hipúrico (ácido para-
aminohipúrico) (produce reacciones anafilácticas y no se utiliza).
Para estimar el filtrado glomerular, se necesita un marcador ideal que sólo se filtre en el
glomérulo para poder intrerpretar el resultado del proceso de filtración glomerular. Este
marcador se conoce como creatinina. Lo que se hace actualmente es medir la concentración
de creatinina (se produce en la creatina del músculo y se libera de manera constante al
plasma, y mediante una ciclación se convierte en creatinina. La creatinina es una sustancia
endógena. La desventaja que tiene es que es proporcional a la masa muscular, es decir, que
en hombres es mayor que mujeres y necesitaremos rangos de referencia diferentes en
función del sexo; los mayores de 80 pierden también muchísima masa muscular. Además
varía en función del individuo, pero es independiente de la dieta. Se determina por el método
de Jaffé: es una reacción colorimétrica que se produce por reacción de la creatinina con
ácido pícrico.
El aclaramiento es el volumen de plasma que se depura de una sustancia por unidad de
tiempo, por tanto el aclaramiento de creatinina es el volumen de plasma que se limpia de
creatinina en unidad de tiempo (mL/min). Para ello se recoge orina en 24 h y en ese periodo
se le realiza una extracción de creatinina plasmática. El aclaramiento de creatinina será
igual a:

Clcreatinina=creatinina orinacreatinina plasma·volumen orina

(24h)1440 (min/24h)
Los valores normales son de 80 a 120 mL/min. A partir de los 25 años va descendiendo el
filtrado glomerular en 1 mL cada año (puede ser que de ancianos tengamos menos de 80). El
aclaramiento de creatinina tiene sus ventajas: no requiere pinchazo y te da una idea del día
completo (24h), pero también desventajas: tienes que ir 24 h recogiendo orina y cuesta
bastante, y no es un buen marcador agudo (necesitas una disminución del 50% de la función
glomerular para que el aclaramiento de creatinina sea representativo de una insuficiencia
glomerular).
Un buen marcador para la función glomerular es la cistatina, que es un inhibidor de las
proteasas de cisteína endógena (cisteín-proteasas) que se produce a velocidad constante en
todas las células nucleadas del organismo, filtra en el glomérulo y no se secreta ni se
reabsorbe, no se puede detectar en orina (sólo medimos cistatina en plasma y no podemos
calcular el aclaramiento de cistatina porque no aparece en orina) porque se metaboliza. Es
un marcador precoz de insuficiencia renal aguda (y aunque haya disminuido un 10% la
función renal tendremos aumento de cistatina en plasma. Lo malo de la cistatina es que es
muy cara y es especial (no se puede hacer en cualquier cualquier sitio).
Por tanto, el marcador estrella es la creatinina pero si en determinadas circunstancias
queremos adelantarnos (por ejemplo en estudio de un fármaco nefrotóxico) podemos hacer
medición de cistatina. No le afecta la dieta, ni la masa muscular, ni la edad ni el sexo.
La siguiente prueba es la urea (la veíamos como marcador de deshidratación) pero
realmente es un parámetro de función renal. Se sintetiza en el hígado por el ciclo de la urea a
partir de las proteínas (por tanto depende de la dieta, si tenemos dieta hiperproteica
aparecerá más urea. Esto es un grave problema). Depende de que haya una función
hepática normal (si hay enzimopatía, el ciclo de la urea no va a ser representativo). Depende
de la función hepática y de la dieta, filtra en el glomérulo pero se reabsorbe con el agua (si
hay situación de deshidratación, se reabsorbe muchísima urea pero no quiere decir que haya
afectación de la función glomerular, sólo que hay deshidratación). Por tanto, la urea
(marcador de función renal total) siempre hay que interpretarla en relación a la creatinina
plasmática (que era el primer parámetro de la función glomerular que hemos visto). Es barato
y se utiliza mucho.
Lo siguiente son las ecuaciones estimadoras del filtrado glomerular: se cogen 1000
pacientes y se les mide la creatinina de plasma y el aclaramiento de creatinina plasmática, se
hace una fórmula intentando estimar el aclaramiento sólo a partir de la creatinina plasmática.
Estiman el FG pero sólo necesitando la creatinina plasmática, evitando la recolección de
orina las 24h. Esto se consigue introduciendo en la ecuación variables demográficas como la
edad, sexo, raza y en algunas también se utiliza el peso. Se denominan Cockroft-Gault y
MDRD-4 (las ecuaciones). Estas dos ecuaciones dan el filtrado glomerular en mL/min (igual
que el aclaramiento de creatinina en plasma).
Crockcroft-Gault: (140-edad)·peso72·creatinina·0.85 (si es mujer)
MDRD-4: 186·creatinina-1.154·edad-0.203·0.742 (si es mujer)
La ventaja de estas ecuaciones es que dan la información en mL/min utilizando solo el valor
de la creatinina plasmática, evitando recoger muestras cada 24 h. Si tenemos las ecuaciones
CG y MDRD, ¿por qué sigue estando el aclaramiento de creatinina como prueba? porque la
creatinina filtra en el glomérulo y un poquito se secreta y en ocasiones no se relaciona bien el
filtrado glomerular estimado con el aclaramiento de creatinina. (vamos, que a veces no
funcionan bien).
La proteinuria no selectiva: en condiciones normales el glomérulo impide el paso de
proteínas mayores de 40 KDa. Una alteración en la membrana del glomérulo provoca
aparición en orina de proteínas que pesen más de 40 KDa (que en condiciones normales
tendrían que estar retenidas en el filtro). Una de esas proteínas es la albúmina (60KDa y es
la primera que aparece cuando ha alteración del glomérulo, la presencia de albúmina en
orina se denomina albuminuria. Conforme la alteración va siendo mayor, aparecen proteínas
de mayor peso, Transferrina (90KDa) e Inmunoglobulinas (160 KDa). La albúmina es
marcador precoz cuando el daño en el glomérulo es todavía reversible (de 30-300
microgramos de albúmina al día se denomina microalbuminuria→ no quiere decir que
aparezca albúmina pequeña, sino en cantidades pequeñas). Es no selectiva porque no hay
selección en el filtro (se da porque la membrana no va bien).

4. Pruebas de la función tubular

En condiciones normales, interesa saber la osmolalidad del túbulo (en el fondo es medir la
capacidad renal para regular los líquidos corporales), pero como es muy complicado
medimos la densidad. Existen pruebas basales para ello (se realizan con el paciente en
reposo) y pruebas dinámicas (de estrés o esfuerzo).
También hay pruebas dinámicas: la sed: individuo sano, 15h sin beber (hipotálamo secreta
antidiurética y retiene agua) y se mide orina a las 3 h después, tendremos una orina muy
concentrada (elevada osmolalidad y bajo volumen). Pero si el individuo tiene mal la función
tubular, la orina no saldrá concentrada (la orina tiene que estar concentrada 3 veces por
encima de lo normal). Otra prueba dinámica es la capacidad de dilución: se bebe un litro de
agua y se toma orina a las 4 horas (tendremos que encontrar una orina con baja osmolalidad,
una osmolalidad inferior a 100).
También se valora la capacidad renal para mantener el equilibrio ácido base: medimos
cantidad de NH (capacidad de tamponamiento de la orina, cuando hay exceso de protones
4
+

se neutralizan con amonio), también podemos medir el pH de la orina y la acidez titulable que
realmente es el conjunto de sulfatos y fosfatos.
Además se tiene en cuenta la integridad del epitelio: (alteración de la estructura): hablamos
de la proteinuria selectiva es una proteinuria de proteínas de bajo peso molecular (las
proteínas de pequeño tamaño se filtran en el glomérulo porque son de menor de 40 KDa y se
reabsorben de nuevo en el túbulo porque al organismo no le interesa perderla), en el túbulo
aparece la alfa-1-microglobulina (33 KDa), la proteína fijadora de retinol (21 KDa) y la beta-2-
microglobulina (de 12 KDa). Estas 3 anteriores se miden para valorar el fallo renal. También
se puede medir la n-acetilglucosaminidasa (NAG, si sospechamos que hay una alteración
estructural severa).

5. Pruebas de la estructura tubular

Existen tubulares y glomerulares, pero primero hay que ver si tiene PROTEINURIA o no.
Para ello medimos las proteínas totales en orina, esto se consigue de varias formas: tira
reactiva (se introduce una tira que tiene un cuadradito con el reactivo necesario y da un color
y en función de la intensidad del color sabemos si tiene proteinuria, es un método barato,
sencillo y semicuantitativo: una micción y va por colores) y cuantificando las proteínas
totales en orina las 24h (pero es un tinglado ir con el bote las 24h). Si se puede se utiliza
una micción aislada, preferentemente a primera hora de la mañana. Si no se puede hacer a
la primera hora de la mañana se suele normalizar a creatinina: si da positivo (hay proteínas
en orina) se hace un PROTEINOGRAMA en orina (consiste en someter la orina a una
electroforesis y separamos las proteínas en función de la carga y masa. Después se utilizan
colorantes para proteínas, para visualizarlas: encontraremos en el centro la albúmina y a un
lado moléculas con elevado peso molecular y al otro lado proteínas de bajo peso molecular.
El proteinograma también se puede hacer mediante inmunofijación (mieloma múltiple:
proliferación clonal de inmunoglobulina, se estimula un clon de linfocitos. Al hacer el
proteinograma podemos ver presencia de inmunoglobulina pero no sabemos cual es, para
ello hacemos inmunofijación: se separa la muestra por electroforesis y se pone la muestra en
5 calles, en cada calle añadimos un antisuero anti-inmunoglobulina. Si sólo se observan
cadenas ligeras de inmunoglobulinas se denomina proteinuria de Bence-Jones)
Existen 3 tipos de proteinuria: prerrenal, renal y postrenal.
La proteinuria prerrenal se da cuando hay una sobrecarga de filtrado (exceso de proteínas
circulantes pero no hay afectación renal). Esto suele ocurrir en los mielomas o por una
rabdomiolisis medicamentosa que libera una gran cantidad de mioglobulina que filtra en el
glomérulo, se filtra muchísimo y aparece mucho en orina la la mioglobulina) o por exceso de
lisozima (en algunas neoplasias).
La proteinuria renal presenta mayor afectación tubular y glomerular, es muy frecuente en
hipertensos y diabéticos (si vemos albúmina miramos glomérulo si tenemos proteinuria
miramos túbulo).
La proteinuria postrenal suele estar producida por cálculos o tumores que producen una
compresión sobre el uréter pudiendo llegar a obstruirse. Presenta una distribución de
proteínas en orina similar a la del plasma (mucha hematuria)

6. Estudio de la función endocrina

Si hay afectación endocrina (crónico): medimos vitamina D (estará disminuida porque no
será capaz de activarla hasta 1,25 dihidroxicolecalciferol), eritropoyetina (para ver si hay
anemias. En un enfermo renal crónico podemos ver si tiene anemia midiendo la
eritropoyetina) y renina.
7. Anormales y sedimento
Es una prueba inespecífica y muy sensible para cualquier tipo de alteración renal. Se
introduce la tira reactiva y detectamos los componentes anormales (es un método
cualitativo ó semicuantitativo, por ejemplo, nos dice si hay o no proteínas): pH, proteínas
totales, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, sangre, leucocitos (infección) y
nitritos (agosto, 30ºC, vas y dejas la orina y la transportan de tudela a pamplona, en el
laboratorio no hay frigo y la analizan y encuentra nitritos y nitratos debido a las bacterias. La
presencia de nitritos aislados no tiene valor).
Centrifugamos la muestra y vemos el sedimento: la presencia de leucocitos da un aspecto
turbio a la muestra (más blanquecino), la tira dice si hay o no pero en el sedimento lo
ponemos al microscopio y contamos cuántos leucos hay (tienen forma esférica, con núcleo
visible y citoplasma granulado, indican inflamación o infección). Otro tipo celular que vemos
son los hematíes: la muestra es más rojiza y contamos el número de hematíes por campo
(ojo que en mujeres puede provenir de contaminación menstrual), si los hematíes están
intactos quiere decir que el origen es posterior al glomérulo, si están rotos quiere decir que el
hematíe, intentando pasar por el glomérulo, se ha roto (y el origen es glomerular). También
podemos encontrar células epiteliales y cuerpos ovales grasos (son células tubulares renales
que contienen lípidos. Los lípidos aparecen como inclusiones redondeadas y muy
refringentes en el interior de ellas. Estos cuerpos son muy típicos del síndrome nefrótico:
grandes cantidades de lípidos en orina. La preparación puede observarse con luz polarizada
o teñido con sudán). También podemos ver levaduras, trichomonas, bacterias, cristales
(litiasis renal) y cilindros (aparecen porque el flujo renal es lento y da tiempo a que se formen
estructuras con forma de cilindro que aparecerán en la orina). Existen personas que tienen
una proteinuria sin patologías, ya sea por hacer ejercicio intenso o por estar simplemente de
pie.
Caso clínico
- Varón 69 años, antecedentes de hiperuricemia y gota.
- Hemorragia digestiva.
- Diagnosticado de ulcus renal.
- Hace 5 días: oliguria, no responde a furosemida.
- Ascitis y edemas, ¿nefrotoxicidad?
- Analítica:
- Plasma: ácido úrico (++), gamma-GT (+), urea (++), Na (+), Cl (+), LDH(++), Creat (++), K (N/+), Osm
282 (N), BL total (N)
- Orina: Vol = 475 (-), creat 180, Na 35, urea (--), K (N).
En este caso se debe afirmar o descartar la nefrotoxicidad. Comenzamos estudiando la función renal:

1. Función renal: se comienza con la creatinina. Es un buen indicador de la filtración glomerular, no se afecta
por la dieta y varía entre hombres y mujeres. (primero definición, luego interpretación). Un aumento de
creatinina plasmática significa que hay un descenso del filtrado glomerular (sospecha de fallo glomerular, hay
que mirar si existe embarazo o mucha masa muscular). La urea es un producto nitrogenado del metabolismo de
las proteínas. Se debe interpretar con la creatinina, ambas están aumentadas, y este resultado es compatible
con un fallo glomerular.

Se puede hacer el aclaramiento de creatinina: (180/6.6) · (475/1440) = 9 mL/min (lo normal son 100), muy
disminuido, por tanto el filtrado glomerular también lo está.

2. Se puede calcular la cistatina: es un marcador más sensible y más precoz, las fórmulas estimadoras son
útiles pero en este caso son innecesarias.

3. Proteinuria: ver si es selectiva o no selectiva. Para confirmar el origen glomerular se miden proteínas totales
en orina, albuminuria, etc. Sería esperable que fueran altas.El ácido úrico se filtra en el glomérulo, cuando hay
afectación veremos aumento del ácido úrico. Por tanto, hay una clara afectación glomerular y lo siguiente que
hay que preguntarse es si hay afectación tubular.

Primero se suele afectar el glomérulo y posteriormente en el tiempo se afecta la función tubular. Vemos que el
paciente tiene oliguria pero no sabemos si es porque no filtra bien o por qué (el volumen urinario no nos puede
definir bien la afectación tubular). Vemos cómo esta el pH sanguineo (no nos lo dan y tampoco nos dan la
densidad -no tenemos tiras reactivas-). Si se sospechamos que tiene nefrotoxicidad no podemos realizar
pruebas dinámicas. Tendriamos que mirar el sodio: en orina es normal y llama la atencion una hipernatremia
(hipervolemica). La afectación tubular tendríamos que observarla mediante una proteinuria selectiva (en el
proteinograma saldrá albúmina y otras más grandes que confirmarían lesión glomerular; y si son más pequeñas
que la albúmina, lesión tubular). La LDH quiere decir que algo en algún sitio se esta rompiendo (es un marcador
de lisis inespecífico).

Pistas para comentar los temas:

1. Pruebas y marco fisiológico
2. Agrupamiento de pruebas por aspecto a valorar y relectura del enunciado. Enunciado corrobora parámetros?
3. En salud: qué información ofrecen? Hay que definir las pruebas y de donde salen los parámetros
4. Fisiopatología: en que fase de enfermedad estamos? Hacer hipótesis
5. Órganos y vías próximas que pueden estar afectados
A estudiar: señale las pruebas que le informan de la integridad y función del glomérulo. Indique cómo
interpretarlas.
TEMA 5: ESTUDIO DEL METABOLISMO
HIDROCARBONADO
1. Introducción
La glucosa se incorpora a la sangre mediante la dieta, la glucólisis o la glucogenolisis. Esta
glucosa puede emplearse para obtener energía mediante la glucólisis, puede pasar a la vía
de las pentosas fosfato para aumentar el poder reductor, o en caso de no necesitar energía
se almacena en el organismo a través a la glucogenogénesis. La entrada de la glucosa en
las células es mediada por transportadores de dos tipos: transportadores de glucosa/sodio
dependientes de energía (SGLT) que se localizan en el epitelio intestinal y renal (contra
gradiente), y los transportadores GLUT cuyo mecanismo de transporte es la difusión
facilitada (hay 13, se diferencian en su distribución y por su sensibilidad a la insulina). El
GLUT-4 se expresa en músculo y tejido adiposo, y es muy sensible a la insulina.
En el organismo, el nivel de glucosa plasmática se encuentra en un margen estrecho (entre
3.5 y 6 mmol) debido al equilibrio entre insulina (hipoglucemiante) y otras hormonas llamadas
contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, somatotropina, tiroxina y cortisol) que son
hiperglucemiantes.
La insulina se sintetiza a partir de un péptido llamado preproinsulina en el RER, que tiene en
su extremo un péptido señal que se pierde al pasar por el aparato de Golgi, formándose la
proinsulina. Se producen entonces 2 puentes disulfuro entre los dos extremos del péptido, y
un puente disulfuro intracatenario. Finalmente, por acción de unas peptidasas se libera la
insulina (que se almacena en vesículas de secreción) y el péptido C (se produce tanta
insulina como péptido C lógicamente).
En el análisis se puede medir glucosa, hormonas contrarreguladoras, proinsulina (con
muy baja actividad hipoglucemiante y muy baja vida media: poca utilidad porque a ver quién
la pilla si su semivida es de minutos), insulina (vida media de 3 minutos) y el péptido C (vida
media de 30 minutos).
Como el péptido C tiene una semivida mayor que la insulina, habrá más niveles de péptido C
que de insulina, a pesar de que se produzcan en igual cantidad al escindirse la proinsulina.
Generalmente se mide insulina, pero en casos de diabetes autoinmunes en las cuales
existen complejos de insulina + anticuerpos anti-insulina, se mide el péptido C para que no
haya interferencia analítica.
El receptor de insulina tiene dos subunidades alfa y dos subunidades beta que forman un
homodímero, y provoca una cascada de fosforilación que produce la translocación del
transportador GLUT-4 a la membrana plasmática para que introduzca glucosa en la célula.
Una vez finalizado el estímulo, se interioriza el transportador por mediación de la clatrina. Los
estados fisiológicos, la dieta y el ejercicio cambian la sensibilidad de las células a la insulina
y, consecuentemente, la interiorización de la glucosa por parte de los tejidos.
La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, que se sintetiza en las células alfa
del páncreas. El principal estímulo para su síntesis y secreción es la hipoglucemia. Esta
hormona se puede medir en sangre.
Existe el denominado "test de glucagón", que se utiliza para valorar la reserva insulínica del
páncreas: se administra por vía intravenosa glucagón, se mide la producción de insulina o
péptido C en niveles basales y a los 6 minutos. En condiciones normales se espera un
aumento de la insulina ya que el glucagón provoca una hiperglucemia que el organismo
compensa con la liberación de insulina. Esto es útil en pacientes diabéticos que emplean
antidiabéticos orales en los cuales se sospecha que el páncreas esté empezando a fallar. En
caso de un paciente con diabetes tipo 1 se mide la insulina basal y si no hay niveles
entonces se diagnostica este tipo de diabetes.
Otras hormonas contrarreguladoras son la hormona de crecimiento (GH), la adrenalina, los
glucocorticoides (cortisol) y el lactógeno placentario (se sintetiza durante el embarazo para
mantener la glucemia en el feto, puede causar diabetes gestacional). Estas se miden como
complemento si se piensa que van a aportar más información al diagnóstico.

2. Hipoglucemia
Se define como un nivel de glucosa inferior a 50 mg/dL y se acompaña de síntomas que se
revierten con la administración de glucosa. En consecuencia a la hipoglucemia, aumentan los
niveles de adrenalina en el organismo para compensarla y eso va a provocar la
sintomatología. Se deben diferenciar dos tipos de hipoglucemia: la provocada por el ayuno y
la postprandial (tras la ingesta).
La hipoglucemia en ayunas puede estar provocada por tumores que consumen glucosa o
tumores productores de insulina. En este caso se mide la insulina, que si es muy elevada se
sospechará de un insulinoma (se diagnostica al detectar y biopsiar la masa tumoral). En
casos muy excepcionales se han detectado proinsulinomas que secretan cantidades
elevadas de proinsulina. Por otro lado, la hipoglucemia en ayunas puede estar provocada por
una insuficiencia hepática que altera la glucogenolisis o la gluconeogénesis, la alteración de
hormonas contrarreguladoras (S. de Addison) o por la acción de fármacos (muy frecuente,
inyección inadecuada de insulina).
La hipoglucemia postprandial (o reactiva) es provocada por un vaciado gástrico acelerado
que tiene como consecuencia la liberación en pico de insulina. Se da con frecuencia en
pacientes gastrectomizados.
¿Cómo se investiga analíticamente una hipoglucemia en el laboratorio? La hipoglucemia es
una condición clínica muy severa, más que la hiperglucemia. El primer análisis es el de
glucemia en sangre capilar, y el siguiente es el de una glucemia plasmática (se confirma
hipoglucemia con niveles <50 mg/dL). Los siguientes análisis incluyen insulina y péptido C,
en el caso de la insulina se descarta si el paciente se pincha. Cuando el diagnóstico no
termina de ser claro se pueden pedir niveles de proinsulina. Otro análisis es el test de
ayuno, en el cual se tiene al paciente ingresado sin ingesta y se le extrae sangre cada 6
horas. Cuando la glucosa llegue a <65 mg/dL se empiezan a realizar extracciones cada 2h
(máximo de ingreso de 48h). En condiciones normales se espera un descenso paralelo de la
insulina y de la glucosa. Es una prueba dinámica.
Cuando se sospecha una hipoglucemia postprandial, ésta se debe de poner de manifiesto
dándole de comer al paciente y midiendo los niveles de glucosa, que presenta un pico de
descenso. Es típica la sobrecarga oral de glucosa (SOG), se dan 75 g de glucosa anhidra en
200 mL y posteriormente se miden los niveles de glucosa en sangre. Normalmente la SOG
dura 2 horas, pero en este caso se puede prolongar hasta 6 horas para comprobar que no se
ha dado la hipoglucemia. En embarazadas se dan 50 gramos de glucosa y se mide a la hora
como prueba de screening. Si da positivo se dan 100 gramos y se mide a las 3 horas para el
diagnóstico.
La última prueba que se realiza es la medición de hormonas contrarreguladoras.

3. Diabetes Mellitus (DM)

Es una hiperglucemia debido a defectos de la secreción de insulina o su acción, o ambas.
Cuando la hiperglucemia es muy severa (>180), hay glucosuria (la glucosa se reabsorbe en
el túbulo contorneado proximal, pero hasta cierto límite).
Existen varios tipos de diabetes, la DM1, la DM2, la gestacional y otras.
Dentro del último grupo, hay un grupo de diabetes que se producen por enfermedades
genéticas (problema en células beta que no producen insulina) (MODY). La pancreatitis
afecta de forma importante a la liberación de insulina. Las endocrinopatías son cualquier
alteración de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, etc).
La diabetes gestacional ocurre en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se produce
una resistencia a la insulina debido a un aumento de glucemia (necesita más glucosa para
satisfacer la necesidad propia y la del feto), generalmente se resuelve con el parto, pero
pueden aparecer complicaciones y DM2. Para comprobar esto se puede dar una SOG (75 g)
y hacer una extracción de sangre a las 2h, aunque esto no se suele hacer. Se suele hacer
primero un screening, denominado test de o'sullivan, que consiste en administrar a la
embarazada, alrededor de la semana 24-28, 50 g de glucosa y se mide la glucosa basal en
ese momento y 1h después; lo normal es que esté por debajo de 140 mg/dL pasada esa
hora. Niveles superiores no diagnosticarían una diabetes (estamos hablando de un
screening), por ello, después del screening se hace la prueba diagnóstica, que consiste en
100g de glucosa y se hace la extracción 1, 2 y 3 h después. El screening no hace falta
hacerlo en ayunas, se podría pensar que hay muchas embarazadas y que si hay que
tenerlas esperando 3 horas en la sala de espera, la colapsarían, pero la segunda prueba sólo
se hace si ha dado más de 140 mg/mL en el test de o’sullivan.
La DM1 se denomina diabetes juvenil o insulinoresistente. Se debe a la destrucción
autoinmune de los islotes pancreáticos. En el 90% de diabetes tipo 1 encontramos
anticuerpos (antiislotes y anticuerpos antiglutamato decarboxilasa).
Las DM2 suponen el 80% de las diabetes porque se asocian con la obesidad. Se produce
una resistencia periférica a la acción de la insulina.
Analíticamente se distinguen según este cuadro:

Glucosa Insulina Péptido C Anticuerpos

DM1 ↑ ↓ ↓ ↑

DM2 ↑ normal o ↑ normal o ↑ ↓

3.1. Criterios de diagnóstico de las diabetes

Diagnosticamos diabetes cuando ocurre una de estas cuatro cosas:
1. Cuando hay síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) de diabetes y la glucosa
casual (en cualquier momento del día) > 200 mg/dL.
2. Glucosa ayunas (>8h)  mayor de 126
3. Glucosa post SOG (estándar: 75 mg) a las 2h superior a 200 mg/dL. La SOG se
interpreta: hay diabetes si en ayunas hay >126 o tras SOG y a las 2h hay >200. Es
resistente a la insulina (prediabetes) si en ayunas da 110-126 o tras SOG y a las 2h un
140-200 (a estos hay que seguirlos muy de cerca porque pueden desarrollar diabetes
facilmente). El individuo está normal si en ayunas da 110 y tras SOG y a las 2h da
<140.

NORMAL PREDIABETES DIABETES

SOG <110 110-126 mg/dL >126 mg/dL

AYUNAS
mg/dL

SOG 2 <140 140-200 mg/dL 200 mg/dL

HORAS mg/dL

4. Paciente con HbA1c (hemoglobina glicosilada) superior a 6.5%. El contacto

permanente de glucosa con hemoglobina hace que la hemoglobina se glicosile (unión
irreversible). Se da en % porque es el % de hemoglobina glicosilada con respecto a la
no glicosilada (normal). No requiere ayunas y la vida media de la HbA1c es de 3
meses, es decir, que si el paciente tiene el HbA1c > 6.5 quiere decir que ha estado
expuesto a concentraciones elevadas de glucosa desde hace 3 meses (permite
detectar si se ha tenido hiperglucemias mantenidas desde hace 3 meses). Es un
método trazable al NGSP (no vale punción normal ni tiras reactivas. Recordar que la
glucemia capilar nunca diagnostica una diabetes y por eso no aparece en ninguno de
los puntos).

¿Cuándo realizamos las pruebas? Si el paciente es > de 45 años, si está obeso. Si da

normal no hace falta repetir hasta después de 3 años.
3.2. Complicaciones de las diabetes
Existen complicaciones agudas y crónicas.
La complicación aguda más frecuente es la cetoacidosis diabética (cuerpos cetónicos con
disminución de pH) y la siguiente es el coma hiperosmolar no cetósico, por último,
hipoglucemias. Los factores desencadenantes de la cetoacidosis diabética son las
infecciones (49%) y la suspensión de insulina (23%), entre otros.
Conforme disminuye la insulina, primero se afecta el metabolismo de HC, luego el de los
lípidos y luego las proteínas.
Cuando la glucosa se elimina por el riñón se produce deshidratación porque la glucosa
arrastra agua con ella. La deshidratación la vemos analíticamente cuantificando la
osmolaridad (elevada). Como consecuencia de la deshidratación disminuye la tensión arterial
y aparece shock hipovolémico, disminuye el oxígeno tisular y la perfusión renal. La aparición
de poliuria justifica la polidipsia.
Si sigue disminuyendo la insulina, la lipólisis aumenta y aparece glicerol y ácidos grasos, que
con el CoA darán lugar a los cuerpos cetónicos. Estos cuerpos cetónicos pueden provocar
vómitos y por tanto mayor pérdida de líquidos; también disminuye el pH.
Lo último es la degradación de proteínas por falta de insulina, que en su metabolismo
producen NH que va a parar a la orina y urea.
3

Mientras que en la cetoacidosis diabética pueden llegar a degradarse las proteínas, en el

coma hiperosmolar no cetósico no se llega a la lipólisis y se queda en la glucogenolisis.

Las complicaciones crónicas comprenden la macroangiopatía o alteración de los grandes

vasos (aterosclerosis, infarto de miocardio, enfermedad cardiovascular periférica,
enfermedad cerebrovascular) y microangiopatía o afectación de los vasos de pequeño calibre
(retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Analiticamente no tenemos nada para la retinopatía ni para la neuropatía. Para la nefropatía
sí que tenemos; la nefropatía diabética es la lesión del riñón que se produce a largo plazo del
diabético. Generalmente es daño glomerular. El primer marcador de daño renal que aparece
es la albúmina (microalbuminuria, que no es que aparezca albúmina pequeña, sino que
aparece albúmina en cantidades muy pequeñas).
Mecanismos de las complicaciones crónicas de la diabetes: se produce una glicosilación no
enzimática de proteínas (Advanced glycation endproducts o AGEs), acumulación de sorbitol
y formación de radicales libres.
La AGEs: el grupo amino de las proteínas se condensa y se forma una base de Schiff
(reversible), luego se produce la transposición de amadori y se forma la cetoamina
(irreversible). Es una reacción no enzimática en la que inicialmente la glucosa se condensa
con el grupo amino de la valina de forma reversible formando una base de Schiff (llamado
componente lábil) y luego por una transposición irreversible se forma una cetoamina estable.
Podemos medir la albúmina glicosilada (que tiene una semivida de 3 semanas). Aunque
realmente se mide la fructosamina (son las cetoaminas totales en sangre). No existen
métodos para medir la albúmina glicosilada, y el conjunto de cetoaminas en plasma se
parece mucho a la cantidad de albúmina glicosilada.
La acumulación de sorbitol. En condiciones normales, la D-glucosa, por acción de la
aldosa reductasa forma sorbitol y ésta a su vez por acción de la sorbitol deshidrogenasa
forma fructosa. Si la glucosa es elevada, se acumula el sorbitol en las células porque se
sobrepasa la capacidad de metabolismo el sorbitol por baja actividad de la sorbitol
deshidrogenasa.
CASO CLÍNICO

24 años con fatiga, sed y 3 positivo en la tira de glucosa. Glucosa en ayunas de 130 mg/dL

Con estos datos tenemos que pensar si hay que hacer un diagnóstico o no, y si es una descompensación
aguda o una complicación crónica (el caso pregunta si podemos diagnosticar). Por las tiras de glucosa podemos
decir que itene glucosuria (glu > 180 m/dL) y de ahí se deriva la sintomatología (fatiga y sed). Con estos datos
sospechamos una DM1 (por la edad). De la sospecha tenemos que pasar a las pruebas diagnósticas: glucosa
aleatoria > 200 + síntomas de la diabetes; glucosa en ayunas > 126 (cumple uno de los criterios diagnósticos,
ya que la glucosa ayunas es 131 y la analítica de este paciente es compatible con una diabetes); SOG (se le
hizo una SOG y se obtuvo 130 basal, 183 a los 30’, 231 a los 60’, 225 a los 90’ y 218 a los 120’. Si
representamos glucosa frente al tiempo nos confirma que tiene otro criterio diagnóstico positivo para diabetes);
HbA1c (indica la glucemia de los 3 últimos meses, niveles por encima de 6.5% son diagnósticos de diabetes
-sin adjetivos-).

Ahora hay que poner el apellido a la diabetes, puede ser DM1 (podemos medir insulina y péptido C. Esperamos
ambos bajos. También podemos medir anticuerpos antidescarboxilasa y antiislotes, la presencia de estos
anticuerpos confirma DM1)

CASO CLÍNICO 2

Paciente DM1 conocido, ingresa en urgencias por amigdalitis y hace 3 días ha sufrido vómitos, hipotensión, sed,
dolor abdominal, hipotermia. En los 1os anáisis en sangre se obtiene glucosa 480 (+++), pH 6.95 (--), Na
normal, K normal y HCO3 bajo (--). En orina se obtiene Na normal, K bajo (-) y glucosa (++). ¿Analitica
compatible con cetoacidosis diabetica?

Empezamos con la baja insulina que produce hiperglucemias muy severas. Por tanto estamos en hiperglucemia
que da lugar a glucosuria. La presencia de hiperglucemia y glucosuria hace que tengamos diuresis osmótica →
elevada pérdida de agua (deshidratación e hipotensión que dará lugar a ácido láctico, que a su vez explica el
bajo pH. La deshidratación se mide con la osmolalidad, que estará alta). Después aparece aumento de lipólisis,
con aumento de cuerpos cetónicos (cetonemia y cetonuria. Permite distinguir entre los dos tipos de
complicaciones)

Aunque el sodio esta normal, realmente hay menos sodio (está vomitando), pero como el paciente está
deshidratado, la concentración da normal.

TEMA 6: METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

1. Calcio
La mayoría del calcio (99%) está en forma de hidroxiapatita, formando parte del hueso.
Hay cosas que se van a liberar a la sangre que será lo que vamos a medir nosotros. El calcio
extracelular predomina frente al intracelular.
El calcio entra al organismo por la dieta y se elimina por excreción renal. El calcio en plasma
determina la calcemia mientras que el calcio en orina determina la calciuria. En relación con
la absorción, ésta depende de la vitamina D. A nosotros nos interesa medir niveles de calcio
en plasma (el 45% circula unido a proteínas, la mayoría a la albúmina y una pequeña
cantidad de calcio va unido a las inmunoglublinas. El 10% circula unido formando complejos.
Un 45% de calcio se encuentra libre, es el biológicamente activo y se denomina calcio
iónico).
En una situación de hipoproteinemia, lo que ocurre es que disminuye el calcio total porque
tenemos menos transportador de calcio, sin embargo la proporción calcio libre/calcio total
permanece constante (calcio iónico permanece constante).
Si tenemos un caso de acidosis, con un exceso de protones en el organismo, el protón se
une parcialmente a las proteínas y desplaza al calcio de su unión a proteínas, con el
consiguiente aumento de calcio iónico, mientras que el calcio total permanece constante.
Siempre que interpretemos el Calcio, lo haremos conjuntamente con su unión a proteínas y
el pH.

2. Fósforo
El fósforo puede estar en forma de fosfato orgánico (15%, fosfolípidos, etc) e inorgánico
(85%, forma parte de la hidroxiapatita del hueso e interviene en la transferencia de energía).
Se elimina por orina (es el principal tampón de la orina) y constituye la acidez titulable.
Para interpretar el fosfato no es necesario observar el pH ni las proteínas como en el calcio.

3. Hormonas que regulan el metabolismo fosfocálcico

Son la PTH, la vitamina D y la calcitonina.
3.1. PTH
La PTH se sintetiza en la glándula paratiroidea, como preproPTH, se procesa a proPTH y
finalmente pasa a PTH (fracción activa 1-34 del extremo N-terminal. Esto es importante
porque el análisis en sangre de PTH se realiza mediante distintas técnicas y es importante
que midan el péptido 34 N-terminal. Hay laboratorios que dan el PTH total o PTH activa: lo
más lógico es mirar la PTH activa). La PTH recombinante aprovecha el extremo terminal y
se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis.
Una vez que tenemos la PTH en circulación, se metaboliza en pequeños péptidos (la PTH
total puede medir estos péptidos y no indicar nada, por eso medimos la PTH activa) y luego
se elimina por orina (hay que ver si el paciente tiene lesión renal, estos pacientes retienen
hormona paratiroidea y tienen un aumento de PTH en sangre y no necesariamente indica
que esté mal el metabolismo fosfocálcico).
El estímulo para la secreción de PTH es la hipocalcemia. La PTH tiene órganos directos
como diana: riñón y hueso. Y otros indirectos: aumenta la resorción ósea y activa la 1α-
hidroxilasa (que produce la vitamina D activa, este aumento de Vit D hace que aumente la
absorción intestinal de calcio).
Por tanto, la PTH siempre aumenta el calcio (en plasma y orina) y disminuye el fosfato. La
PTH en dosis continua aumenta la resorción del hueso, pero si damos la PTH recombinante
de forma intermitente, tendrá efecto positivo sobre el hueso y tendremos aumento de la
síntesis ósea. Las formas farmacéuticas de PTH son inyecciones subcutáneas.
3.2. Vitamina D
El 7-deshidrocolesterol o ergosterol, por acción de la luz UV (sin exposición solar no hay
síntesis de vitamina D, sin embargo, sólo necesitamos 10 min de exposición para obtener
niveles suficientes de Vit D) da lugar a colecalciferol y éste en el hígado da lugar al 25-
hidroxicolecalciferol o 25-hidroxivitamina-D (este es el indicador normal de vitamina D en el
organismo).
En condiciones especiales medimos la 1,25-vitamina-D que es resultado de la 1α-hidroxilasa
del riñón. Los nefrólogos utilizan la 1,25-vitamina-D para ver la capacidad de la 1α-
hidroxilasa.
Niveles de 25-hidroxivitamina-D: de 0 a 20 déficit, de 20-30 insuficiencia y de 30 en adelante
está normal.

4. Alteraciones del calcio

Son muy frecuentes en clínica y la sintomatología suele ser alteraciones neuromusculares,
cálculos renales y afectación cardiaca.
Las hipercalcemias pueden estar causadas por aumento de PTH, por exceso de Vitamina
D, por tumores (no se sabe el mecanismo) y por inmovilización (le falta al hueso el estímulo
mecánico)
Las hipocalcemias están causadas por déficit de PTH, vitamina D, pancreatitis (destrucción
de fibras pancreáticas que producen un secuestro del calcio por los lípidos).
A continuación se explica de qué está formado el hueso y cómo se forma y se destruye:
El hueso está compuesto de una matriz, con un componente orgánico e inorgánico; y células.
El componente orgánico se denomina también osteoide y son principalmente la
osteocalcina (proteína) y la colágeno tipo 1. La parte inorgánica está en forma de
hidroxiapatita.
Las células son de 3 tipos: osteoblastos (secretan osteoides, es decir, que se secreta la
matriz orgánica: osteocalcina y colágeno tipo 1. Cuando midamos estas dos moléculas,
estaremos mirando la actividad sintética de nuestro hueso), osteocitos (son maduros y ya no
secretan matriz. Tienen mecanorreceptores para estimular la síntesis) y osteoclastos (son las
células destructoras del hueso. Son células multinucleadas con forma en cepillo, lo que las
convierte en células preparadas para matar).
El proceso de remodelado óseo es debido a un diálogo entre los 3 tipos celulares (no tiene
sentido que por un lado los osteoclastos destruyan y los osteoblastos sinteticen hueso). La
señal para destruir hueso e iniciar la resorción la envía el osteoblasto.
La primera fase es la resorción, comienza con el reclutamiento de proosteoclasto que pasa al
osteocito maduro. Tras un par de semanas, comienza la fase de formación de osteoblastos,
que empiezan a sintetizar hueso. A esta fase le sigue una tercera llamada de mineralización.
¿Cómo envía la señal el osteoblasto al osteoclasto? Envía el M-CSF, que la recoge el
osteoclasto. Y otra señal llamada RANK, que estimula la osteoclastogenesis. Para parar esto
hay una molécula señalizadora llamada osteoprotegerina (OPG) que se une al RANK-L y la
inactiva, parando la osteoclastogenesis.
La osteoporosis se caracteriza por una menor masa ósea y además la microarquitectura
ósea está alterada, esto conlleva un mayor riesgo de fractura. A partir de los 25 años va
disminuyendo la cantidad de hueso. La osteoporosis es un proceso crónico y se desarrolla
con la edad, a veces se relaciona con diversas enfermedades y tratamientos y está
influenciada por factores hereditarios, ambientales y de estilo de vida (alimentación).
Importante: la osteoporosis NO duele hasta que no se rompe el hueso.

Hay 2 causas de osteoporosis: la primaria (idiopática) y la secundaria (causas

endocrinológicas, digestivas, hematológicas, genéticas, etc).
La osteoporosis no duele hasta que te rompes el hueso y esto es un problema para
diagnosticarla. Existe una herramienta desarrollada por la OMS, denominada FRAX, para
calcular el riesgo de fractura (probabilidad de fractura a 10 años). Tiene en cuenta la edad, el
peso, la estatura y otros factores de riesgo (fractura previa, padres con fractura de cadera,
fumador activo, glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, alcohólico
crónico).
El diagnóstico de la osteoporosis se realiza a través de la densitometría ósea (DMO). Hay
pocos equipos densitométricos y son caros. La DMO da el T-score y Z-score. El T-score es
cuántas desviaciones estándar te apartas de una persona de 25 años, si es > 2.5 → pierdes
hueso y te diagnostican osteoporosis, si estás entre 1 y 2.5 tienes baja masa ósea y <1 estás
bien. Si hubiera muchos densitómetros se podría hacer esto, pero es inviable dada la
cantidad de listas de espera.

5. Marcadores de remodelado óseo

Por eso, se han inventado los marcadores de remodelado óseo, que son productos que se
liberan a la circulación como consecuencia del metabolismo del hueso. Podemos medir
en sangre determinados productos que nos dicen si se está destruyendo el hueso o no. Se
dividen en marcadores de síntesis y marcadores de degradación. Hay que añadir un grupo
más, llamado marcador de regulación: RANK-L y osteoprotegerina.  
MARCADORES DE SÍNTESIS: si están disminuidos tendrá osteoporosis. Si están
disminuidos hay que darle PTH (que favorece la síntesis) y no bifosfonatos (que disminuyen
la resorción). Es decir, los marcadores de síntesis permiten diagnosticar y además elegir el
tratamiento adecuado y monitorizarlo (la densitometría es muy poco sensible y tiene que
pasar mínimo un año para que veas cambios en el hueso. A los 3 meses de iniciar el
tratamiento vamos a ver cambios en los marcadores de síntesis y no lo veremos en la DMO,
es decir que la ventaja de los marcadores es la precocidad, permite ver si va evolucionando
bien o no rápidamente).
Existen 3 marcadores de síntesis: la osteocalcina, el P1NP y la fosfatasa alcalina.
La osteocalcina es sintetizada por los osteoblastos y se libera a sangre. Refleja la actividad
del osteoblasto y se detecta en sangre. Exceso de osteocalcina en sangre indica exceso de
actividad de osteoblasto.
El propéptido que forma la osteocalcina sufre una oxidación vitamina K dependiente (mirar si
paciente tiene déficit de vitamina K). La osteocalcina puede estar intacta (36%), con
fragmento N-terminal (30%) y el resto se divide en extremo C-terminal y MID. Un problema
de la osteocalcina es que no se puede comparar los resultados con las distintas
comunidades autónomas porque cada laboratorio detecta diferentes osteocalcinas.
El propéptido de procolágeno tipo 1 es otro marcador de síntesis. El colágeno tipo 1 es
más abundante en hueso y por eso decimos que todos los productos derivados del colágeno
tipo 1 provienen del hueso. Se dice que tiene bastante especificidad. el P1NP se sintetiza a
partir del procolágeno, que por acción de la endopeptidasa N-terminal y la endopeptidasa G-
terminal da lugar al colágeno maduro y dos pequeños péptidos, que son el P1NP y el P1CP
(éste no se mide). Indica la tasa de síntesis de colágeno en el hueso (actividad sintética del
hueso). Permite diagnosticar osteoporosis y seleccionar el fármaco (tratamiento) adecuado.
La fosfatasa alcalina es una enzima sintetizada por el osteoblasto, necesaria para la
formación del hueso. Los niveles en sangre reflejan la actividad de la fosfatasa alcalina en el
hueso. Sin embargo, la fosfatasa alcalina no es específica del hueso, también hay hepática,
en el intestino y la placenta. De tal manera que cuando medimos los niveles en sangre, no
sabemos si viene del hueso, del hígado, del intestino o de la placenta. Existe un análisis que
mide únicamente la fosfatasa alcalina ósea, es caro.
MARCADORES DE RESORCIÓN: son productos que se vierten a sangre durante la
resorción ósea. Tiene varias utilidades en clínica: el diagnóstico, seleccionar el tratamiento y
monitorizarlo.
Todos son productos de degradación del colágeno tipo 1. El colágeno tipo 1 tiene una triple
hélice que se agarra a la siguiente. Esta unión se produce a través de puentes de piridinolina.
En sangre podemos medir piridinolina (si hay aumento, quiere decir que está habiendo
mucha degradación de colágeno) y C-telopéptidos o N-telopéptidos (dependiendo del
extremo en el que estemos). Desde el punto de vista analítico, tanto el C-telopéptido (CTX)
como el N-telopéptido (NTX) indican degradación de colágeno.
También podemos medir fosfatasa ácida, enzima que actúa a pH ácido y tiene acción
inversa a la fosfatasa alcalina. No es específica del hueso y un aumento indica aumento de
resorción del hueso.
MARCADORES DE REGULACIÓN: El RANK-L y la OPG se miden en sangre. Si estamos
tratando con anticuerpos antiRANK-L no podemos pedir analítica de RANK-L. Los análisis se
piensan en función del fármaco que le estamos dando.
Ventajas de los marcadores: se adelantan a la densitometría ósea, algunos son muy
específicos y baratos, son accesibles... Pero también tienen unas desventajas: tienen una
gran variabilidad biológica (depende de la hora del día, exposición solar, actividad física...),
valor de referencia del cambio y cambio mínimo significativo.
Recomendaciones de cara al paciente: hacer hincapié en el consumo de calcio y vitamina D.
Evitar estilos de vida no saludables (sedentarismo, alcohol, tabaco). Avisar a personas con
factores de riesgo (facturas previos). Pacientes en tratamiento con corticoides (promueven
destrucción de hueso).
CASO CLÍNICO

Señora 58 años, con hemitiroidectomía. Positivo anticuerpos antitiroglobulina. Menopausia a los 49 (le
prescriben Boltin). Fumó de 20 a 53 años un paquete al día (factor de riesgo para osteoporosis). No ha
precisado corticoterapia. La madre se fracturó la cadera a los 65 y la paciente no ha tenido fracturas de estrés
(no es una traumática de haberse caído, sino por movimientos normales como levantarse). Camina y hace
actividad física. Está tomando eutirox, IECA (enalapril) y paroxetina. Padre y hermano con problemas
cardiovasculares (igual tiene que mirarse los vasos, además está con un IECA).

Al hacerle el FRAX le da probabilidad de tener una fractura osteoporótica (en cualquier sitio) 11 y la probabilidad
de tener fractura de cadera es 1.1.  Un 11 de riesgo de tener fractura a los 10 años quiere decir que cada 100
mujeres igual que ella, 11 se fracturan. Tiene mucha influencia la herencia y la menopausia.

Le hacen densitometría de cadera y columna. Nos dan 4 datos, 1 T-score y un Z-score para cada sitio (columna
y cadera). Para la columna Z-score de -1.6 y T-score -3.2. En cadera T-score -2.9 y Z-score -2.0. Si tiene más
de 2.5 se diagnostica osteoporosis.

La analítica general le da bien. En la especializada la vitamina D le da déficit (de 0 a 20 es deficiencia y tiene

8.4). Luego nos dan 3 marcadores de síntesis (P1NP, fosfatasa alcalina y osteocalcina). El P1NP indica tasa de
síntesis de colágeno (actividad sintética del hueso) y lo tiene en 72 (normal 21-62), la osteocalcina está normal
y la fosfatasa alcalina ósea indica tasa de síntesis del hueso, la tiene en 37 y lo normal es 8-34 (estamos
midiendo la específica del hueso así que el dato es concluyente), está un poco alto pero no es llamativo. Como
marcador de resorción nos dan el β-crosslaps (elevado) y deoxipiridinolina (también aumentado). Aunque está
aumentada la síntesis, está aumentada 3 veces más la degradación.

TEMA 7: METABOLISMO LIPÍDICO

1. Lipoproteínas
Los lípidos se transportan en sangre unidos a lipoproteínas, que tienen una parte proteica
(llamada apolipoproteína) y otra con componentes lipídicos, que se distribuyen más adentro o
fuera según su polaridad. En la parte más externa están los fosfolípidos y el colesterol
(polares), y en el interior el colesterol esterificado y los triglicéridos, que son muy apolares.

2. Cuantificación de lipoproteínas
Desde el punto de vista analítico ¿Cómo podemos analizar las lipoproteínas? Podemos
hacer dos cosas: una ultracentrifugación o un lipidograma.
En la ultracentrifugación nos basamos en la diferente densidad de las lipoproteínas: vamos
eliminando las capas que se van quedando abajo y podemos aislar las lipoproteínas. Al
separarlas en función de su densidad, queda: quilomicrón (>80. Nota: los quilomicrones son
muy grandes, de baja densidad y sólo pueden identificarse después de comer), VLDL (25-
80), LDL (19-25) y HDL (4-10). Este proceso es muy tedioso y se hace cuando estamos en
dislipemias complejas o de carácter genético. No se suele utilizar.
La otra opción es hacer un lipidograma: separar proteínas del plasma por electroforesis en
función del peso molecular y carga. Una vez separadas por electroforesis se utiliza una
tinción para ver los lípidos. Haciendo la electroforesis, con la diferencia de potencial, quedan
los quilomicrones al principio (donde pones la muestra) y luego hay 3 bandas, que avanzan
más, llamadas pre-β (correspondiente a los VLDL), β (LDL) y α (HDL). Con un densitómetro
podemos conocer el porcentaje de lipoproteína en cada muestra.
En cuanto a la composición: los triglicéridos van paralelamente al tamaño de la lipoproteína
(a mayor densidad, menor tamaño y menor triglicéridos). El quilomicrón, que es la
lipoproteína más grande y de menor densidad, contiene el mayor número de TG.
Existen otras 2 lipoproteínas importantes: la lipoproteína X y la lipoproteína Lp(a).
La lipoproteína X es una lipoproteína de composición anormal y aumenta muchísimo en los
pacientes que tienen una obstrucción biliar. Cuando hacemos un lipidograma y vemos una
montaña rara, hay que sospechar que tiene una lipoproteína X (esto se ve en el tema del
hígado).
Otra lipoproteína es la lipoproteína Lp(a), es similar en tamaño y función al LDL. En cuanto
a estructura es similar al plasminógeno (pero no tiene la misma función del plasminógeno),
es decir, en forma de anillos que se van repitiendo. Es un factor de riesgo cardiovascular
importante, con potencial aterogénico. Es frecuente verla aumentada en enfermos renales
(muchos de ellos tienen HTA).
Función de las apoproteínas: mantienen la estructura de las lipoproteínas (sin apoproteínas
no hay estructura; hace que la lipoproteína tenga forma esférica). También regulan las
enzimas que actúan sobre las lipoproteínas: hay 2 importantes la apo AI (apo A-uno, que
activa la lecitina colesterol aciltransferasa) y la apo CII (apo C-dos, que activa la lipoproteín
lipasa).

3. Receptores de lipoproteínas
Los receptores reconocen estas estructuras: la apo B100 se une al receptor LDL y la apo E
que se une al receptor hepático LRP.
La proteína transferidora de ésteres de colesterol permite el transporte de lípidos entre
lipoproteínas.
Receptores de LDL (LDLR) están en todos los tejidos porque todos tienen que captar
colesterol, sobre todo en los tejidos que van a sintetizar esteroides. Estos receptores se
regulan por el colesterol (cuando una célula tiene colesterol en su interior, no tiene ninguna
necesidad de captarlo de fuera y no habrá muchos LDLR. Pero en condiciones de bajo
colesterol, se expresan en la membrana muchos LDLR). Si existen mutaciones en el receptor
LDLR, la lipoproteína no se une bien y no se retira el colesterol de la sangre y por tanto se
acumula en la sangre. En pacientes con hipercolesterolemia familiar, lo más frecuente es que
tengan mutaciones en el receptor LDLR que hacen que no se retire colesterol de la sangre.
El receptor LRP o receptor E que se une a la apo E y se encuentra en el hígado.
Los receptores de VLDL (VLDLR) se encuentran en tejido adiposo y músculo.
Los receptores de Scavenger o de eliminación, son receptores que están sobre todo en los
macrófagos que lo que hacen es detectar LDL modificado (LDL oxidado) y meterlo en la
célula. Este LDLox es el que se une al receptor de Scavenger, y una vez dentro alteran todas
las funciones del macrófago y lo convierten en una célula grasa. ¿Cómo evitamos que el LDL
se convierta en LDLox? Manteniendo bajo el LDL, haciendo ejercicio físico moderado, evitar
vida sedentaria, no fumar, etc.
Receptores de HDL (SRB-1) que reconocen la apo AI. Se encuentran en hígado.

4. Principales enzimas del metabolismo de lipoproteínas

La lipoproteinlipasa (LPL) hidroliza los triglicéridos de los quilomicrones. Tiene un lugar de
unión a triglicéridos y otro a apo CII (que la activa). Está en el endotelio capilar. Para medir
su actividad se administra heparina IV y se mide la actividad lipasa (el aumento de la
actividad lipasa con respecto a la actividad basal se atribuye a la actividad de la
lipoproteinlipasa). Si la actividad es anormal (por ejemplo porque tiene una deficiencia de
Apo CII que impide que se active) y queremos ver si es por déficit de Apo CII, inyectamos
Apo CII y, si aumenta, estaremos ante un déficit de Apo CII.
La lecitin colesterol acil transferasa (LCAT) se sintetiza en el hígado y circula en plasma
unida a la HDL. Esterifica el colesterol de las lipoproteínas.

5. Circuito endógeno y exógeno de lipoproteínas

El exógeno nos habla de cómo se gestionan los lípidos que entran por la dieta. Todo lípido
que entra al intestino pasa a formar parte de los quilomicrones (grandes, muy poco densos,
con muy poco colesterol y rígidos).
El quilomicrón tiene una apo B48 característica. En condiciones normales los quilomicrones
son indetectables en ayunas, sólo se detectan quilomicrones unos 30 minutos tras la ingesta
de alimentos. Para hacer el estudio de los quilomicrones podemos hacer una
ultracentrifugación (tedioso) o un electroforesis de proteínas (los quilomicrones se quedaran
en el punto de aplicación porque son los más grandes). Un método barato y fácil es mirar el
aspecto de la muestra: cuando la dejamos 24h a 4ºC, los quilomicrones tienden a subir
porque son poco densos y si hay quilomicrones veremos una capa de nata flotando en la
superficie y esto indica que la muestra tiene quilomicrones.
Los quilomicrones sufren la acción de la lipoproteinlipasa (situada en los capilares, sobre
todo del músculo y del tejido adiposo) y para ello necesita el cofactor apo CII. Las HDL son
los que aportan este apo CII (por eso las HDL son buenas, porque ayudan al metabolismo de
los lípidos).
El quilomicrón, como consecuencia de la LPL, se hace más pequeño y pasa a ser lo que se
denomina quilomicrón remanente (quilomicrón resultado de la acción de lipoproteinlipasa del
epitelio)  y este quilomicrón remanente es más denso y más pequeño puesto que ha perdido
triglicéridos. Un quilomicrón remanente es imposible detectarlo en analítica. El HDL le cede la
apo E al quilomicrón remanente.
El balance del circuito exógeno es que, netamente, todos los TG de la dieta se depositan en
el hígado, es decir, que se han distribuido los lípidos de la dieta hasta los tejidos para usarlos
como sustrato energético.
En el endógeno tenemos el transporte de colesterol a los tejidos y el reverso (el bueno), con
dirección hacia el hígado.
El primero de ellos es similar al exógeno. Se inicia en el hígado, que sintetiza VLDL
(lipoproteína rica en TG aunque menos que el quilomicrón).
El sustrato de LPL es la VLDL y las HDL tienen que ceder apo CII a la VLDL, dando lugar a
las IDL (vida media bajísima y es prácticamente imposible medir). Las IDL son el resultado
de la acción de la LPL sobre las VLDL.
A continuación, las HDL ceden la apo E a la IDL para que pueda unirse al receptor B100 del
hígado.
Resumiendo: El hígado envía TG en forma de VLDL, se metabolizan por la LPL y se
convierten en IDL, que se une a la apo E y ya hablamos de LDL. Este LDL irá a los tejidos.
Existe una comunicación entre 2 tipos distintos de HDL (la 2 y la 3). El LDL es proaterogénico
y el HDL es el cardioprotector.
La segunda parte del circuito endógeno es el circuito reverso. Las HDLnac (naciente) se
sintetizan en el hígado y dan lugar, mediante LCAT, a HDL3 (en clínica podemos medir
subfracciones de HDL aunque es bioquímica muy avanzada). Las HDL3 pueden captar
colesterol libre, lo esterifican mediante LCAT y parte se lo quedan ellas o lo ceden a otras
lipoproteínas. El HDL3 se transforma en HDL2 mediante LCAT. En el fondo están llevando
todo el colesterol al hígado, éste lo secretará por la bilis.

6. Pruebas analíticas del metabolismo lipídico

6.1. Aspecto de la muestra
Podemos dejar la muestra durante 24h a 4ºC y cuando tenemos quilomicrones tienden a
subir y formar una nata en la parte superior. La presencia de una capa de nata en la
superficie indica que tenemos quilomicrones. Si una persona que está en ayunas y tiene una
capa de nata, tiene hiperquilomicronemia (porque los quilomicrones sólo aparecen después
de comer)
Observar la turbidez (lo normal es que no tenga), si tiene, la muestra tendrá TG. La
presencia de TG confiere una cierta turbidez a la muestra.
Un color anaranjado indica que hay un exceso de LDL en la muestra porque llevan β-
carotenos.
6.2. Perfil lipídico
Consiste en determinar el colesterol total, TG, HDL y LDL. Tenemos colorímetrías para
cuantificar todos ellos aunque se calculan mediante la fórmula de Friedewald, que dice que
el: LDL = colesterol total - HDL - VLDL. Esta fórmula asume que el VLDL equivale a TG/5 y
sólo es cierta si los TG son inferiores a 400.
Existe un parámetro denominado índice aterogénico para medir el riesgo cardiovascular:
HDL/LDL o colesterol /HDL
total
Un HDL bajo y un LDL alto indican riesgo cardiovascular.
Los valores normales de colesterol son por debajo de 200 mg/dL. Niveles medios 200-240
mg/dL y altos >240 mg/dL. Siempre hay que interpretar el colesterol con los factores de
riesgo (si tienes un factor de riesgo como infarto o diabetes, siempre tendremos valores
mayores de colesterol).
La dieta y el ejercicio disminuyen el colesterol. El ejercicio físico moderado activa la LPL
endotelial, con lo cual tiene un efecto beneficioso sobre las concentraciones totales de
colesterol en sangre.
6.3. Lipidograma
El lipidograma consiste en hacer una separación electroforética de las proteínas del plasma
par obtener el % de lipoproteínas de la muestra: quilomicrón, HDL, LDL y VLDL.
6.4. Subfracciones de LDL y HDL
Hay 7 diferentes tipos de LDL, difieren en su tamaño y capacidad aterogénica. Por eso, nos
interesa identificar las subfracciones. Las 6 y 7 son muy pequeñas y densas y son
particularmente aterogénicas. El % de LDLsd (pequeñas y densas) está aumentado en
diabéticos y pacientes con síndrome metabólico. Si un paciente tiene LDL elevado es malo
pero si además está elevado a costa de LDLsd es todavía peor.
6.5. Técnicas especiales
Podemos medir la actividad de la LPL: inyectar heparina para soltarla del endotelio y medir
la LPL en la muestra antes y después de inyectar la heparina. A veces no sabíamos si la baja
actividad era por baja LPL o baja Apo CII: añadimos la Apo CII y si aumenta la LPL indica
que hay déficit de Apo CII.
También podemos medir la lipoproteína Lp(a): indica elevado riesgo cardiovascular. Se
utiliza mucho en los enfermos renales.
La apo B es la principal apolipoproteína de las LDL, con lo cual la información que nos da es
similar a la LDL. Aumentos de apo B indican elevado riesgo cardiovascular.
Las mutaciones del LDLR impiden atrapar las lipoproteínas, quedándose el colesterol en
sangre.
6.6. Dislipemias (secundarias)
En el embarazo se produce un aumento de los TG pero también de colesterol.
Un exceso de alcohol produce un aumento de TG.
El hipotiroidismo disminuye la tasa de metabolismo.
La diabetes cursa con dislipemia muy proaterogénica con aumento de LDL (sobre todo
LDLsd) y aumento de TG.
El síndrome nefrótico es una patología renal en la que se altera el glomérulo y se producen
pérdidas masivas de proteínas (de gramos al día). Como respuesta a esta pérdida de
proteínas por la orina, el hígado sintetiza más proteínas: lipoproteínas. En el síndrome
nefrótico las lipoproteínas estarán aumentadas.
La clasificación de Fredrickson separa las dislipemias en 5 grupos:
 I IIa IIb III IV V

HiperTG Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Dis β Hipert TG Hiper TG

exógena familiar familiar lipoproteinemia endógena mixta
o
Hiperquilomicronemia

aumento Qm y TG ↑LDL ↑LDL apo E II anormal ↑VLDL (↑síntesis Qm +

Col normal ↑VLDL apo E III normal o ↓metabolismo) VLDL
↑TG ↑↑TG
↑/n colesterol ↑↑Col (o
normal)

Nata en suspensión Naranja Turbidez naranja Aspecto turbio Aspecto

turbio +
nata

Se queda en pto de ↑β ↑β  y preβ banda anómala ↑pre β ↑ pre β

aplicación entre β y preβ

Déficit de LPL Hipotiroidismo Defecto LDLR Proteína Défcit de

Defecto LDLR anómala Apo CII

Niñez (dolor abdominales, Secundaria Secundaria

cólicos y con el tiempo se
complica a pancreatitis)

Riesgo CV no elevado pero Riesgo CV elevado Riesgo CV elevado

pancreatitis produce
secundariamente DM

Rara Frecuente Frecuente Rara Frecuente Rara

Regla mnemotécnica Colesterol aumentado Tipo de dislipemia

Que Qm I

Lo LDL IIa

LaVe LDL, VLDL IIb

Inma IDL III

Vale VLDL IV

ViQui? VLDL, Qm V

TEMA 8: SÍNDROME METABÓLICO

En el año 1983 se descubrió un conjunto de factores de riesgo aterosclerótico. En 1988 se
denominó al conjunto de factores síndrome X. En 1998 la OMS dio la definición de síndrome
metabólico (SM): conjunto de factores de riesgo cardiovascular que convergen en un mismo
individuo confiriendo un riesgo mucho mayor (efecto sinérgico) que los factores por
separado.
¿Cómo diagnosticamos el SM? SM se da cuando tenemos 3 de 5 factores:
1. Tener obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor de 102 en hombres y
mayor de 88 en mujeres).
 2. TG mayor de 150 mg/dL
3. HDL-C en hombres < de 40 en hombres y < 50 en mujeres
4. Presión arterial superior 130/85 mmHg. Observar que es menor que 140 (que sería
HTA). Esto es porque no es lo mismo tener una HTA aislada, que tener 130 y además
otros factores como los que se comentan aquí.
5. Glucosa en ayunas > 110 mg/dL
De cada 100, 24 personas tienen síndrome metabólico.

1. Consecuencias clínicas del SM

Una persona con SM tiene 2-3 veces riesgo por encima de tener enfermedad coronaria y
5 veces más de tener diabetes.
Este aumento de riesgo se debe a dos cosas: a la obesidad y distribución anormal de la
grasa, y a la resistencia a la insulina.
La obesidad contribuye al riesgo cardiovascular porque los adipocitos son células son
metabólicamente activas que en la obesidad se produce una hiperplasia de los adipocitos
liberando gran cantidad de citoquinas (adiponectina entre otras) y además conforme se gana
peso, hay un mayor infiltrado de grasa en los macrófagos, que también liberarán
citoquinas.
Otra es la resistencia a la insulina: la manera de determinarla es hacer Clamp euglicémico
hiperinsulinémico: Inyectas al individuo insulina por una vía y por otra vía le inyectas glucosa:
si no consigues bajarle la glucemia tiene resistencia a la insulina.
También se puede utilizar el índice HOMA-IR (homeostasis Model Assessment), el HOMA es
un índice matemático que se calcula HOMA-IR = insulina · glucosa / 405 y nos da un valor
que debe ser inferior a 2.5 para que el individuo sea normal (la glucosa que medimos es
basal, no hace falta que venga en ayunas).
Thomas Sydenham: “un hombre es tan viejo como sus arterias” (en el momento que la arteria
casca... es el final)
Esclerosis significa envejecimiento: arteriosclerosis (de las arterias) y aterosclerosis significa
pasta o engrudo. No es lo mismo arteriosclerosis que aterosclerosis (depósito de lípidos y
células y en general una lesión en los vasos, que dará lugar a arteriosclerosis). Al proceso de
formación de placa de ateroma se le denomina aterogénesis.
Cuando avanza la aterosclerosis se va formando la placa de ateroma: depósito de lípidos y
células infiltradas e inflamadas. La formación de placas de ateroma comienza a los 25 años.
Se puede disminuir el riesgo de aterogénesis disminuyendo los factores de riesgo
cardiovascular: las estatinas mejoran mucho el estado de la placa (por su disminución de
colesterol y efectos pleiotrópicos cardioprotectores).
Robert bell: “las arterias de un hombre son tan viejas como él las hace”.

2. Proceso de formación de la placa

La primera fase del proceso de aterogénesis es la disfunción endotelial (etapa
asintomática): el endotelio se empieza a volver adhesivo y las células tienden a pegarse.
El epitelio se vuelve protrombótico y pasa a la segunda fase en donde empiezan a entrar las
células al endotelio. En esta fase el endotelio secreta moléculas de adhesión, que son
VCAM-1, ICAM-1 y selectinas. Son moléculas que captan los monocitos y entran dentro por
diapédesis. Podemos cuantificar en sangre VCAM-1, ICAM-1, selectinas y como
marcadores de riesgo cardiovascular.
Los monocitos se convierten en macrófagos cuando entran a la íntima. La LDL se introduce
dentro del epitelio y se transforma a LDLoxidado y es captado por los macrófagos de la
íntima. El macrófago pasa a ser una célula espumosa (resultado de la integración de LDL
modificado por parte del macrófago). La célula espumosa secreta factores de crecimiento,
citoquinas proinflamatorias, enzimas, tienen mucha más capacidad de proliferación y
empiezan a multiplicarse.
Las células espumosas terminan produciendo metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que
se encargan de degradar la matriz extracelular hasta que se produce la 4a fase: se rompe el
endotelio y todos elementos degradados se van a la sangre.

3. Factores y marcadores de riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo modificables son: HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes,
obesidad, homocisteína, inactividad física, hs-PCR. Los no modificables son la edad y el
sexo y la hipercolesterolemia familiar.
Un marcador de riesgo cardiovascular es aquel que medimos en sangre y da idea del riesgo
que tiene el paciente. El objetivo del marcador es distinguir el enfermo del sano y además
que nos diga si la placa de ateroma está a punto de romperse o no.
Tenemos que usar una técnica estandarizada y reproducible, y que sea modificable por el
tratamiento (para ver si mejora o no) para poder monitorizar el riesgo.

Los marcadores pueden ser: tradicionales (glucosa, insulina, perfil lipídico, Lp(a), apo a, apo
b) y novedosos (moléculas de adhesión, MMPs, homocisteína y la proteína C reactiva de alta
sensibilidad o hs-PCR).
La PCR es un reactante de fase aguda, es decir, un análisis que de manera inespecífica se
modifica cuando el organismo sufre cualquier agresión (accidente, fiebre, lesión). Cuando
hay una agresión se sintetiza de manera inespecífica PCR. El marcador de riesgo CV es la
hs-PCR que consiste en medir la PCR de toda la vida pero con una técnica de alta
sensibilidad (hs). Pequeños cambios nos dirán si hay actividad inflamatoria. Si está sano y
tienes un PCR aumentada podemos decir que tiene una actividad inflamatoria de bajo grado
en algún sitio. Esas pequeñas alteraciones de hs-PCR se asocian con la actividad de la placa
de ateroma.
Siempre que nos den lípidos los miramos persé y los interpretamos con los factores de riesgo
(tanto modificables como no modificables). Si es HTA tendrá un punto para SM y habrá que
mirar la función renal. Si fuma tendrá LDLoxidado. Mirar VCAM, ICAM y selectinas.
Existe una calculadora del riesgo cardiovascular, llamada escala de Framingham: en función
de los factores de riesgo + datos analíticos te da la probabilidad de tener un infarto a los 5 y
10 años. Si sale 47% quiere decir que cada 100 personas con las mismas características, a
47 les da un infarto.
CASO CLÍNICO

Mujer con HTA, fumadora 20/30 al día, sufre taquicardia y claudicación a la marcha. Colesterol 308 (++), HDL-
col 45 (n), TG 305 (++), apo B 180 (++).

1. Empezamos con la evaluación del metabolismo lipídico. Miramos la muestra (dejamos 24h en la nevera y si
hay capa de nata tenemos mucho quilomicrón y por tanto TG), la muestra será turbia por elevación de TG. Del
perfil lipídico nos falta el LDL pero se puede medir mediante el LDL estimado: LDL = 308- 45-305/5. Estos TG
entre 5 se aproximaban al VLDL (y la formula solo vale si TG < 400). El LDL estimado nos da 202 (normal es <
160 mg/dL), esto nos hace pensar que la muestra tendrá un color anaranjado. En el perfil lipídico tenemos que
tener Col, HDL, LDL y TG. UN aumento de LDL-col en sangre indica un elevado riesgo cardiovascular.

Después miramos el lipidograma: para poder caracterizar el tipo de dislipemia (definir lipidograma). En el
lipidograma nos sale: Qm no se observan, β elevada, pre β elevada, α baja. (explicar semejanza de cada parte
con las lipoproteínas: β es LDL; pre β es VLDL y α es HDL). Tenemos una dislipemia con aumento de LDL-col,
VLDL-col y aumento de TG. Nos vamos a la tabla de dislipemias y miramos: dudamos entre 2b y IV pero la IV
tiene TG endógeno aumentado, con lo cual lo más probable es que la dislipemias sea compatible con una tipo
IIb.

Tenemos que plantearnos si podemos hacer otras determinaciones: LPL, Lp(a), apo A, apo B, mutaciones de
LDLR, etc. No tiene sentido medir LPL porque aparecerían quilomicrones y seria dislipemia tipo 1 o 5. El Lp(a)
lo medimos si tiene riesgo cardiovascular, en este caso si que tiene sentido medirlo porque la paciente fuma y
tiene HTA. Las mutaciones del LDLR no se miden a no ser de que tenga hipercolesterolemia familiar o algo más
raro.

Existe una causa secundaria que explique la analítica? hipotiroidismo, fármacos, embarazo... En este caso no
parece haber (o no se ve claramente)

2. Evaluación del riesgo cardiovascular: de los marcadores de riesgo tradicionales tenemos col, HDL y apo B
elevados. De los novedosos medimos VCAM-1, ICAM-1, selectina, MMPs, PCR-hs (reactante de fase aguda
inespecífico que se eleva ante inflamación y nos marca posible formación de placa de ateroma) y homocisteína.
Como tiene factores de riesgo, suponemos que estos factores novedosos estarán elevados.

3. Tiene síndrome metabólico? tendrá si tiene: HTA, elevación de TG, obesidad, baja HDL y glucosa elevada.
Es hipertensa, tiene altos TG, es obesa, y no tenemos glucosa pero podemos decir que tiene SM (con solo 3 de
5 ya podemos diagnosticar SM).

4. Función renal? Ojo que tiene HTA. La HTA acaba dejando al riñón tocado. No estaría de más medir
proteinuria y albuminuria para saber que tal tiene el riñón.

5. Evaluación de metabolismo hidrocarbonado? Si porque tiene muchos factores de riesgo. Hay que ver si
está en descompensación aguda o tenemos que hacer seguimiento a largo plazo. Descompensación aguda no
tiene, tampoco habría que hacer seguimiento a largo plazo porque no sabemos si tiene diabetes todavía, pero
podríamos medir: glucosa basal en ayunas, SOG, albúmina glicosilada, posiblemente esté intolerante a la
glucosa. La insulina nos la encontraremos normal o elevada, y la Hb glicosilada también.

TEMA 9: INFARTO
El sarcómero está formado por actinas (bolitas) y un complejo de troponina con 3 tipos:
troponina pegada al filamento de tropomiosina C (fijada a calcio), T (isoenzima cardiaca), I
(inhibidor). T e I tienen isoenzimas cardiacas (que son cTnT y cTnI). La troponina C es igual
en todos los músculos y las 3 se liberan a circulación.
Aumento de troponina T e I indica afectación de origen cardíaco.
La creatinquinasa hidroliza la creatina muscular (mediante ADP) para dar lugar a la creatina
+ ATP.
La mioquinasa coge 2 ADP y las transforma en ATP + AMP.
Para que el músculo del corazón funcione se necesita ATP y oxígeno. Un 70% del oxígeno
se extrae de la mioglobina  (es un depósito tisular de oxígeno). Se libera cuando disminuye la
presión arterial de oxígeno.
La mioglobina sólo tiene una cadena α. Todas las fibras musculares tienen mioglobina y es
de muy bajo peso molecular (17 KDa) esto implica dos cosas: desde el momento en que se
produce la necrosis sale y es un marcador precoz (aunque no es específica porque está en
todos los músculos: no sabemos si le han dado un golpe, si tiene un infarto, etc) y es
inespecífica. La mioglobina se filtra en orina.

1. Síndrome Coronario Agudo

Síndrome Coronario Agudo: el SCA es el conjunto de síntomas, datos clínicos
(electrocardiograma) y analíticos que indican existencia de isquemia cardiaca. La isquemia
cardiaca es el aporte insuficiente de oxígeno al corazón. La causa más típica es la ruptura de
las placas de ateroma. La magnitud del infarto depende de la cantidad de necrosis que se
haya producido. La consecuencia de este bajo aporte de oxígeno es la necrosis del
cardiomiocito.
Antes de llegar a la necrosis hay diferentes estadíos: en los primeros 10 minutos el corazón
tira de las reservas de oxígeno de mioglobina, cuando se agota la mioglobina el músculo deja
de tener aporte energético y tira de lo que tiene almacenado en sí mismo (glucógeno,
glucosa). Si no se reperfunde este tejido necrosado (mediante bypass) empieza a haber
miosis y las membranas se desestructuran: se rompe y se libera todo el contenido del
cardiomiocito a la sangre.
Tenemos herramientas que nos dicen cuánto tiempo ha estado un tejido sin perfusión. Estos
marcadores de síndrome coronario son:
Mioglobina: marcador precoz
Troponinas: forman parte de los filamentos finos y son la C, T e I. La T e I indican un origen
cardíaco (son enzimas cardiacas). Es el más utilizado en infartos y se determina  a las 4-6 h
después de la lesión (se eleva a partir de las 4h) y permanece elevado durante 7 días. El
nivel de troponina nos va a decir el nivel de infarto, nos da un pronóstico. Cuando las
medimos en sangre, parte de las troponinas se localizan en el citoplasma (libres en la célula)
y la mayoría están en las miofibrillas. Cuando se produce un infarto se liberan las del
citoplasma y tenemos una pequeña elevación de troponina después del infarto y más tarde
aparecen mayores niveles (que son los de las miofibrillas). Vamos que primero se liberan las
troponinas de las células y luego las de las miofibrillas. A los 7 días encontramos niveles
normales de troponina. Se considera diagnóstico de infarto si sólo una determinación de
troponina basal supera el percentil 99 de la distribución normal (si alguien mide 1 nivel por
encima de los niveles normales de troponinas, ha tenido un infarto).
Creatinquinasa: es un dímero que está formado por dos subunidades, pudiendo ser: BB
(CK-1), MB (CK-2) y MM (CK-3).

CK-1 CK-2 (MB) CK-3

Cerebro 95% 5% 0

Corazón 0 20% 80%

Músculo esquelético 0 2% 98%

Suero 95%

Si medimos CK total en sangre, no sabemos si proviene del cerebro, corazón o el músculo,

para aumentar la especificidad, medimos la isoenzima más específica del tejido cardíaco, es
decir, la CK-2. Si dividimos CK-MB/CK-total y el cociente aumenta, tendremos pronóstico de
infarto. La creatinquinasa tiene una semivida de 3 días (no asustarse si a los 4 días la
troponina sigue aumentando) y nos permite detectar reinfartos.
Lactato deshidrogenasa (K+ y ác. láctico): es la enzima que cataliza el piruvato a lactato.
Es una enzima ubicua (muy inespecífica). La LDH puede estar formada por la subunidad H o
M, de tal manera que tenemos LDH1 (4 subunidades tipo H), LDH2 (HHHM) y así hasta
LDH5 (MMMM). La LDH 1 es la más abundante en el corazón y la LDH5 es la más
abundante en el hígado, la LDH2 es abundante en el suero. Si medimos LDH total tendremos
un problema de especificidad, pero si medimos únicamente LDH1 aumentamos mucho la
especificidad. En una hemólisis tendremos niveles elevados de LDH (no indica infarto). Esta
proteína es muy lenta y no se eleva hasta las 12h y se normaliza a los 14 días.
Los criterios que se utilizan para determinar un infarto de miocardio son: medir troponina (T
e I que son específicas cardiacas y si es superior al percentil 99 a las 24h es diagnóstico de
infarto de miocardio), la CK-MB (elevación de la MB en dos ocasiones sucesivas a las 6h.
Tenemos que medir la CK-MB masa -se puede medir actividad creatinquinasa, gr de
creatinquinasa, etc-. Determinar la cantidad siempre es más interesante). Medir troponina y
CK-MB no tiene sentido, es información redundante, o se mide una o se mide otra.
Durante la isquemia, se produce un aumento de lactato, a continuación se rompen células y
tenemos un aumento de potasio. Después viene la necrosis y aparece a las 2h la
mioglobina. A las 4-6h aparece la troponina y desaparecen a los 7 días. A las 4h también
aparece la CK-MB pero se normaliza a los 3 días. Por último, a las 12h aparece la LDH.
Haciendo mediciones seriadas podemos ver cuánto tiempo ha pasado desde el infarto.

2. Insuficiencia Cardiaca Congestiva

La ICC hace que se acumule sangre en los pulmones. Puede ser consecuencia de que haya
pérdidas de tejido contráctil (frecuente después de infarto de miocardio si es muy extenso),
por un aumento de rigidez cardiaca (por aumento de HTA a largo plazo, que produce una
hipertrofia ventricular izquierda y se vuelve duro y el llenado del ventrículo es insuficiente
porque ya no puede estirarse como antes) y por una demanda periférica excesiva (es
menos frecuente).
Tenemos varios marcadores:
Péptidos natriuréticos: lo que hacen es favorecer la eliminación de sodio en orina. Tienen
acción antagonista al SRAA. Existen 3 tipos: ANP (atrial), BNP (cerebral y ventrículo, se
libera en respuesta al estiramiento tanto de la aurícula como del ventrículo. En toda
enfermedad que haya sobrecarga del corazón, habrá aumento de los péptidos ANP y BNP,
siendo este último el que más se mide en clínica) y CNP (que no se mide). Se liberan. El
cardiomiocito tiene 2 núcleos y sintetiza el pro-BNP, a continuación se escinde en el BNP
activo y el extremo n-terminal del pro-BNP (no tiene nada que ver el uno con el otro: el BNP
es activo, tiene una vida media de 22 min, es inestable en el tubo de muestra; y el otro es
inactivo, tiene una vida media de 2h, es estable en el tubo de muestra). El NT-proBNP se
pide cuando estamos muy lejos del laboratorio y necesitamos estabilidad para que la muestra
nos dure.
La reperfusión es lo más importante, se realiza mediante angioplastia (introducir un catéter
con un balón y éste se hincha (puede producir liberación de sustancias pero que no tienen
significación clínica) y angioplastia + stent (en vez de un balón es una malla la que mantiene
el vaso en condiciones)
Marcadores del daño muscular:
  Mioglobina: aumenta cuando hay daño en el músculo esquelético.
 Troponina: si buscamos daño en músculo esquelético no medimos troponina cardiaca
(T e I), sino la total.
 CK: la CK total estará aumentada pero no tendría sentido medir CK-MB (porque es
cardiaca)
 LDH: es ubicua y estará aumentada
 K: estará aumentado
 Aldolasa: es muy abundante en tejido muscular esquelético (pero muy pobre en tejido
cardíaco). Cuando no sabes si el origen es muscular o cardíaco medimos aldolasas, si
están elevadas indica que el origen es muscular esquelético (casi el 100% de la
aldolasa está en el músculo).
CASO CLÍNICO

Mujer de 34 años que acude a urgencias con dolor precordial izquierdo (ha empezado hace 2 h). Sangre total
TnT negativo, 6h Tnt positivo, cTnT 5.6 (++), CKMB 12 (++), CK (normal), GOT (normal), LDH (normal), glucosa
142 (+).

Cuando es infarto hay que hacer diagnóstico y luego seguimiento (no hay más).

1. Diagnóstico: los síntomas no son diagnóstico de infarto. La TnT da negativa porque llega a las 2h (todavía
no se ha elevado) y a las 6h le da positiva (no permite diagnóstico porque es la total, tendríamos que medir la
específica muscular). Aunque que esté elevada a las 6h es bastante compatible con infarto. Tenemos que
recurrir a un parámetro precoz: la troponina cardiaca. También podríamos medir mioglobina (marcador precoz).
Sólo con la troponina podríamos diagnosticar infarto; nos dan también la CK-MB pero es redundante (nos la dan
y no nos sorprende que esté elevada).  Lo siguiente es el cociente CK-MB/CK-total: el cociente nos da elevado
(es decir, tiene mayor especificidad hacia el miocardio). Con esto confirmamos que tiene infarto. La LDH es una
enzima ubicua y no es específica, la LDH por tanto no es específica y tenemos que utilizar el cociente
LDH1/LDH2 y si el cociente está aumentado nos orienta hacia un origen cardíaco.

2. Seguimiento: a los 4 días del infarto medimos cTnT (estará por encima de la normalidad), CK-MB (estará
normal) y la LDH (estará alta). Esto pasa si se ha curado. Si no se ha curado (reinfarto), entonces: cTnT (++),
CK-MB normal y LDH (+). En este caso, la medición a los 4 días es idéntica al paciente curado (se ha resuelto
el infarto).

3. ¿Algo más? Nos dan valores de la glucosa. Cuando ocurre un infarto de miocardio, hace que se produzcan
hiperglucemias durante el infarto. Cada subida de glucemia postinfarto es un predictor de mortalidad.

CASO CLÍNICO (2)

Paciente de 63 años, antecedentes de hipercolesterolemia, diabetes tipo 1, presentó cuadro de angina hace 10
años, le da un infarto. Al ingreso, la analítica es esta: CK ++, CK-MB ++, GOT +, LDH normal. A las 12 se le
vuelve a medir: CK ++, CK-MB +, GOT +, LDH +.:

1. Diagnóstico (confirmar infarto y estimar el tiempo): el cociente CK-MB/CK-total estará elevado (una sóla
medición no es diagnóstico de infarto). Para hacer el diangóstico el cociente de CK-MB/CK-total en masa
tendría que estar elevado en 2 determinaciones seriadas. Para diagnosticar medimos troponinas: cTnT y cTnI,
ambas tendrán que estar altas (no nos las dan). La LDH está normal (que se eleva a las 12h), la CK-MB se
eleva entre 4-6h y está elevada, con lo cual el infarto se ha producido hace 4-12h (más de 4 y menos de 12). La
mioglobina no tendría sentido medirla porque sólo nos interesa por su precocidad y el infarto ya se ha
producido.

2. Seguimiento: a las 12 h se le hace un estudio y: en caso de que se resuelva el infarto, la analítica sería: CK-
MB + (no le habrá dado tiempo a normalizarse), la LDH + (empieza a elevarse) y la TnT o TnI +. Nos dicen que
la CK-MB está bajando (pasa de 28 a 20) y la LDH está aumentada. Todo indica a que el infarto se ha resuelto.

3. ¿Algo más? Hay que hacer evaluación de dislipemia: perfil lipídico (colesterol, TG, HDL, LDL) ver si tiene
placas de ateroma estables, etc. Está teniendo complicaciones a largo plazo de diabetes (no habrá que hacer
pruebas de diabetes ni pruebas de descompensación aguda, pero sí hay que hacerle pruebas de seguimiento
crónico de la diabetes). Nos tendríamos que plantear si tiene síndrome metabólico. También hay que evaluar el
riesgo cardiovascular: selectinas, ICAM, VCAM, proteína C reactiva de alta sensibilidad, etc

CASO CLÍNICO (3)

Varón de 74 años. Desde hace 5 días presenta de manera progresiva debilidad muscular generalizada que le
impide bipedestación. Tiene un cambio de coloración de orina. No traumatismos recientes. Tuvo infección
protésica en 2009. Hace 1 mes modificó su tratamiento, iniciando ác. fusídico (x indicación del área de
enfermedad infecciosas) y naloxona/oxicodona) x indicación de u del dolor). Factores de riesgo vascular: HTA,
sobrepeso, dislipidemia, arteriopatía periférica, exfumador (17 años). Plan al ingreso visto por neurocirugía: se
administran 8 mg de fortecortín. En la resonancia se ve una disminución del calibre del canal raquídeo entre 2
vértebras. En la analítica: calcio normal, proteína c reactiva ++ (se eleva de manera inespecífica), CK elevada,
aldolasa elevada (específica de músculo esquelético), CK-MB (medimos la actividad: el cociente CKMB/CKtotal
no es compatible con infarto), troponina normal, En la resonancia muscular de todo el cuerpo se encuentra
alteración muscular con componente inflamatorio, puede corresponderse con miopatía inflamatoria autoinmune,
aunque lo parcheado y lo asimétrico puede plantear afectación farmacológica.

1. Diagnóstico: rabdomiolisis, probablemente de origen tóxico-mediacamentoso, aunque no se puede descartar

un componente inflamatorio primario. El ácido fusídico tiene riesgo de rabdomiolisis debido a su interacción con
estatinas. Los dislipemiantes (estatinas)  pueden dar dolor muscular y rabdomiolisis. La simvastatinas está
mucho más asociada a rabdomiolisis.

TEMA 10: EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

1. Factores que afectan al intercambio gaseoso
En el equilibrio AB buscamos presión de O2, CO2 y pH. Para ello tenemos que mirar si hay
afectación pulmonar o extrapulmonar:

 Factores pulmonares: ventilación alveolar, difusión (de la membrana, pasa en

neumonía), desequilibrios de ventilación y perfusión.
 Factores extrapulmonares: transporte (curva de disociación de hemoglobina),
hemoglobinopatías (talasemias), alteraciones de la utilización tisular de O2 (en función
del gasto cardíaco y varía en situaciones de aumento del consumo de oxígeno).
El CO2 difunde mucho mejor que el oxígeno. Cuando hay hiperventilación, el CO2 disminuye
pero se mantienen los niveles de oxígeno. El CO2 es más soluble (cuando hay problema de
perfusión del alveolo, generalmente el CO2 se las apaña para pasar, pero el oxígeno no, por
eso las alteraciones primero cursan con hipoxia y luego ya con hipercapnia)..
El centro respiratorio está estimulado por: aumento de protones, aumento de CO2 y por
último por hipoxia o hipoxemia (están por orden de importancia: todos estimulan el centro
respiratorio pero los protones tienen más influencia).
Los quimiorreceptores troncoencefálicos son sensibles a cambios de pH (producidos por
aumento de CO2).
Los receptores sensibles al oxígeno, situados en el cayado de la aorta, son especialmente
sensibles cuando la presión arterial de oxígeno baja mucho.

2. Gasometría arterial del EAB

En la gasometría arterial medimos oxígeno, CO2, pH y parámetros calculados (HCO3).
Henderson-Hässelbach inventó un sistema para medir el pH y Severinghaus uno para medir
el CO2.
2.1. Preanalítica
Es una muestra muy sensible. Tenemos que usar una muestra de sangre arterial (ni suero
ni sangre venosa) y se utiliza heparina liofilizada (el anticoagulante líquido diluye la
muestra) o equilibrada (no tiene cationes ni aniones libres: estamos midiendo el pH y si hay
protones sueltos el resultado va a variar). A veces se puede usar sangre capilar (casos
particulares: deportistas, neonatos. Hay que tener en cuenta que en cuanto sale la gota
puede oxigenarse con el oxígeno del medio).
A la hora de extraer sangre arterial hay que hacerlo en condiciones de mínimo contacto con
el aire (para evitar contaminación). Se utiliza vidrio (no usar plástico) y hay que
homogeneizar (muy importante) la muestra para que el anticoagulante se mezcle bien (si se
forma un coágulo ya no se puede meter la muestra en el gasómetro). Es importante hacer el
análisis a 37ºC (misma temperatura que la sangre).
Una vez que hemos cogido la muestra la metemos en el equipo y medimos: la presión parcial
de oxígeno y CO2, y el pH. También tenemos una serie de parámetros calculados (en los
casos en los que no salga algún parámetro lo podemos calcular con unas fórmulas) como el
HCO3.
Cuando hacemos una cooximetría, podemos calcular el porcentaje de saturación de
Hemoglobina. Con la hemoglobina que mide el equipo y con el oxígeno que tenemos,
podemos estimar el porcentaje de hemoglobina que está saturada.
2.2. Sistemas de amortiguación
Pueden ser rápidos o lentos. Siempre van a conseguir un pH normal entre 7.35 y 7.45.
Los rápidos son el bicarbonato, el tampón fosfato, las proteínas y la respiración
Los lentos son el riñón y el hueso.
El tampón bicarbonato es el que tampona la mayor parte de la sangre y es un sistema rápido.
Se relaciona el bicarbonato de la sangre con el CO2 y el agua:
H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

La primera parte es el componente metabólico y la segunda parte el componente respiratorio.

El pH = [HCO3]/PpCO2 (pensar en base/ácido)
Para relacionar de manera gráfica estos dos sistemas, utilizamos el diagrama de
Davenport. Este diagrama correlaciona la concentración de bicarbonato con el pH. El
diagrama de Davenport relacionan los tres componentes de la ecuación de HH (HCO3, pH y
CO2).
  Si nos movemos hacia la izquierda estamos en un cuadro de acidosis y hacia la
derecha en un cuadro de alcalosis.
 Si el origen de la acidosis es que retenemos CO2, entonces estamos en la parte
superior izquierda y se denomina acidosis respiratoria.
 Si nos movemos hacia la izquierda pero no se modifica el CO2 y tenemos menos
base, estaremos abajo a la izquierda de la gráfica y tendremos una acidosis
metabólica.
 Si nos movemos hacia la derecha y se modifica el CO2 tendremos alcalosis
metabólica.
 Si nos movemos hacia la derecha pero hay menos bicarbonato, tendremos alcalosis
respiratoria.
La proteína del plasma más importante es la albúmina. La albúmina es muy negativa y es
muy buen tampón de la acidez. Otra proteína es la hemoglobina.
El fosfato es muy limitado: H+HPO <-> H3PO4. Es el principal tampón de la orina. Es el
4
2-

principal componente de la acidez titulable.

La respiración: si estamos en una situación de crisis de ansiedad se les da una bolsa a los
pacientes para que respiren dentro de ella y así generamos una atmósfera rica en CO2.
De los mecanismos lentos: el riñón (tarda 4 días) elimina protones (los intercambia por
sodio) y recupera bicarbonato.
El hueso tiene actividad mínima sobre el pH.
El pulmón capta oxígeno y la HHb pasa a ser O HB y libera un protón. El protón con el
2

bicarbonato forma H2CO3 y por acción de la anhidrasa carbónica forma CO2+ H2O y  el
CO2 se libera al pulmón.
En el riñón se recupera bicarbonato en 2 pasos: en el túbulo renal (el bicarbonato filtra en el
glomérulo y con el protón, que procede de un intercambiador, tenemos ácido carbónico, y se
libera CO2, este CO2 pasa a la célula tubular proximal) y en la célula tubular proximal (el
CO2 con agua forma el ácido carbónico y éste libera bicarbonato y un protón, que vuelve a
pasar al túbulo renal).
En el túbulo distal se forma bicarbonato y un protón libre que pasa al túbulo renal y se une a
los fosfatos para eliminarse.
Todo el esfuerzo del riñón va encaminado a eliminar protones en el distal y proximal y a
recuperar bicarbonato.

3. Alteraciones equilibrio AB
3.1. Acidosis metabólica
Siempre poner la ecuación de HH: H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

En una situación de acidosis metabólica estamos en una situación con bajo pH: debido a un
aumento de protones o por una disminución del bicarbonato.
Causas que producen un aumento de protones: ácido en exceso (cetoacidosis diabética,
acidosis láctica), disminución de la eliminación renal de protones (paciente enfermo renal
crónico)
Causas que producen descenso de bicarbonato: aumento de eliminación de HCO3
(diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbónica)
Analítica de la acidosis: se caracteriza por bajo pH, PpCO2 normal (estamos en la parte
izquierda de la ecuación, si es metabólica, la parte de la derecha permanece normal), bajo
HCO3, Siempre que hay aumento de protones, tendremos que mirar el potasio, que estará
alto. En la orina encontraremos: orina ácida (porque intenta eliminar protones. La orina lleva
el apellido de la alteración),  elevada acidez titulable y elevado NH4.
Mecanismo compensatorio: lo normal cuando tenemos una alteración del componente
metabólico es que la compensación se produzca en el componente respiratorio (se intenta
compensar con el componente que no está afectado). La respiración aumenta (taquipnea o
respiración de Kussmaul) para eliminar CO2 y restablecer el equilibrio. En el riñón aumenta
la reabsorción de HCO3 y aumenta la eliminación de protones. Por eso, si el riñón no está
afectado, tendremos una orina ácida (el riñón elimina muchos protones).
Diagrama davenport: nos desplazamos hacia la izquierda (hay acidosis) y hacia abajo
(porque hay menos bicarbonato). Cuando se ponen en marcha los mecanismos
compensatorios: el CO2 disminuye y se desplaza hacia la derecha para volver a pH normal
(no sube porque el CO2 ha bajado). Hay 3 estadíos: el inicio, la compensación parcial (bajo
CO2 y pH) y compensación total (bajo HCO3, CO2 y pH normal). La prioridad es mantener el
pH.
Orden de pedaleo: ecuación, causas, analítica, compensación, davenport.
3.2. Alcalosis metabólica
H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

El pH aumenta, el protón disminuye.

Causas: por pérdida de ácidos (vómito, aspiración gástrica -se hace en casos de
intoxicación-), exceso de bicarbonato (en enfermedad renal, en la que no se filtra bien el
bicarbonato) y cuando administramos un compuesto de naturaleza básica (citrato).
Analítica: alto pH, alto HCO3 y PpCO2 normal. En orina veremos pH básico, baja acidez
titulable y bajo NH4
Compensación: respiración (si no está alterada la respiración, el organismo tiende a
disminuir la respiración: bradipnea, para aumentar la PpCO2), renal (disminuye la
reabsorción de bicarbonato y la eliminación de protones: esto explica orina básica).
Davenport: estamos en la parte superior derecha. Cuando compensamos nos vamos a una
isobara de mayor CO2 (hacia la izquierda horizontalmente hasta llegar a pH normal si la
compensación es total).
3.3. Acidosis respiratoria
H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

En este caso está alterado la parte de la derecha (componente respiratorio). El componente

metabólico está normal y tendremos un pH bajo, con muchos protones, PpCO2 aumentado
Causas: alteración del centro respiratorio (por accidente, por voluntad propia, en general,
cualquier disminución en la frecuencia respiratoria), afectación pulmonar (EPOC, neumonía),
alteraciones hemodinámicas (insuficiencia cardiaca congestiva).
Analítica: Orina ácida, alta acidez titulable (falta)
Compensación: respiración (no compensa porque está afectado) y sistema renal (aumenta
la reabsorción de bicarbonato y aumenta la eliminación de protones).
Davenport: nos desplazamos horizontalmente hacia la izquierda. Para compensar, el riñón
retiene bicarbonato y elimina protones, por lo que volvemos a pH normal (nos movemos
horizontalmente hacia la derecha) y pasamos a una isobara superior (hacia arriba porque
aumenta CO2)
3.4. Alcalosis respiratoria
H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

Como el apellido es respiratorio, el componente metabólico está normal. Tenemos un pH

alto, con descenso de PpCO2.
Causas: hiperventilación (crisis sistémicas, fiebre, fármacos, neumonía)
Analítica: pH alto, CO2 bajo, bicarbonato normal. Orina: alcalótica (si no se compensa)
Davenport: Nos desplazamos horizontalmente hacia la derecha (alcalosis) y hacia una menor
isobara de CO2.
 CASO CLÍNICO

Trombón. pH 7.5 (++), HCO3 13 (-), PpCO2 30 (-). El pH nos da el nombre de la alteración: alcalosis. Para ver
si el apellido es respiratorio o metabólico, miramos el HCO3 y el PpCO2. Como están los dos alterados, no hay
preferencia entre los dos apellidos, pero como nos dicen que tiene trombón, es alcalosis respiratoria.

H + HCO ↔ CO + H O
+
3
-
2 2

El origen de la alteración está en el componente respiratorio (mirar CO2). La causa será probablemente una
hiperventilación (debido al trombón) que disminuye el CO2. El bicarbonato en el inicio está normal y nosotros lo
vemos disminuido, por tanto, se han empezado a establecer los mecanismos compensatorios. Podemos decir
que estamos en alcalosis respiratoria que está empezando a compensar (no está totalmente compensada
porque el pH sigue elevado).
El riñón disminuye la reabsorción de HCO3 y la eliminación de protones.

En el diagrama de davenport estamos en una isobara menor de CO2 (hacia la derecha) y un poco hacia abajo
porque ya ha empezado a compensarse el sistema.

CASO CLÍNICO 10

Mujer de 57 años con insuficiencia respiratoria y enfisema. Datos: PaO2 45 (--), PaCO2 65 (++), pH 7.4
(normal). PpCO2 43 (++), Cl (-), K (normal), Na (normal).

Enfisema: Se rompen los tabiques alveolares y el paciente tiene que hacer mucho esfuerzo para sacar todo el
volumen de su pulmón.

Que el pH esté normal no quiere decir que no haya alteración del equilibrio AB. Que esté normal quiere decr
que se ha compensado. Como el CO2 estamos en una alteración respiratoria. Para ver si es alcalosis o acidosis
miramos el componente respiratorio: el CO2 está aumentado, un aumento de CO2 es igual a acidosis, por tanto
el nombre sería acidosis respiratoria.

En los momentos iniciales esperamos encontrar el pH bajo, el CO2 alto y el bicarbonato normal, pero este no es
el cuadro que tenemos ahora. Ahora tenemos un cuadro de compensación total: pH normal, CO2 elevado y
bicarbonato esperemos que esté alto.

Tenemos componente de compensación respiratorio y renal. A la señora no le podemos decir que respire
mucho más porque tiene enfisema. La respiración la descartamos como mecanismo de compensación. El riñón
por tanto estará trabajando mucho: reabsorbiendo bicarbonato y eliminando protones. Tendremos una orina
ácida porque eliminamos ácido.

En davenport, incialmente se ha desplazado hacia la izquierda hacia una isobara mayor de CO2 y cuando
empiezan los mecanismos compensatorios, nos desplazamos hacia una isobara todavía mayor de CO2 (hacia
la derecha hasta que se normaliza el pH)

CASO CLÍNICO

Paciente en tratamiento con inhibidor de anhidrasa carbónica. Datos: pH (-), PaCO2 (-), PaO2 (normal), sat O2
98% (normal), HCO3 18 (-).

El pH está alterado  y por tanto podemos poner nombre: acidosis. El apellido se mira en el componente
respiratorio (CO2) ye n el metabólico (HCO3) pero los dos están alterados, por tanto miramos otros datos: está
tomando inhibidor de la anhidrasa carbónica y está en acidosis metabólica.

La causa es el inhibidor de la anhidrasa carbónica (inhibe la recuperación de bicarbonato y pr tanto hay pérdida
renal de bicarbonato).

En un inicio el pH estará disminuido, el HCO3 también y el pCO2 estará normal.

En la compensación parcial el pH estará bajo, el HCO3 bajo y el pCO2 bajo. Esta encaja con el enunciado.

Mecanismos compensatorios: el sistema respiratorio puede ponerse en marcha sin problemas (aumentará la
frecuencia respiratoria mediante hiperventilación). El riñón también puede funcionar sin problemas: aumentará
la reabsorción de bicarbonato y la eliminación de protones.

1. que tipo de alteración ácido básica causa hipoxemia? acidosis metabolica, acidosis respiratoria,
alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria.
2. que tipo de alteración ácido básica causa la aspiración del contenido gástrico?: alcalosis
metabólica
3. que tipo de alteración ácido básica causa distrofia muscular grave? acidosis respiratoria
(retenemos CO2 por disminución de frecuencia respiratoria)
4. que tipo de alteración AB causa los inhibidores de la anhidrasa carbónica? acidosis metabolica
5. que tipo de alteración causa diarrea que provoca pérdida de cloruro? acidosis metabolica (pierdes
base x la diarrea)
6. que tipo de alteración causa diarrea crónica? acidosis metabolica
7. que tipo de alteración ácido básica causa la apnea del sueño? acidosis respiratoria
 8. que tipo de alteración ácido básica causa el tratamiento con antiácidos? alcalosis metabolica
9. que tipo de alteración ácido básica causa ansiedad? alcalosis respiratoria
10. que tipo de alteración causa la intoxicación por paracetamol? acidosis metabolica (paracetamol es
ácido)
11. que tipo de alteración causa intoxicación por barbitúricos? acidosis respiratoria
12. que tipo de alteración causan los diuréticos de asa? acidosis metabolica
13. que tipo de alteración ácido básica causa la hiperventilación mecánica? alcalosis respiratoria
14. que tipo de alteración ácido básica causa la intoxicación por aspirina? acidosis metabolica

TEMA 11: HEMOGLOBINA Y HEMOGLOBINOPATÍAS

1. Síntesis de hemoglobina
La síntesis del grupo hemo comienza en la mitocondria y se debe a la condensación de
Succinil CoA con el aminoácido glicina (Gly), que da lugar al 5-ALA (por la enzima ALA
sintasa. ALA = aminolevulinato) y a partir de aquí hay unos pasos intermedios hasta llegar al
grupo hemo.
La mutación en las enzimas que actúan en estos intermediarios da lugar a porfirias (en las
que el grupo hemo se acumula). El paso final de la síntesis del grupo hemo es la unión de
zinc protoporfirina IX con el Fe2+ (mediante la ferroquelatasa).
En el estudio de una anemia podemos ver la zinc protoporfirina IX aumentada.
Una vez que el grupo hemo se une a la globina, tenemos la hemoglobina.
La hemoglobina se disocia en globina (se degrada a péptidos que se utilizan para distintas
vías metabólicas) y el grupo hemo (se degrada en los macrófagos a bilirrubina → un
aumento de bilirrubina en sangre indica aumento de hemólisis). Si sospechamos alta
destrucción de hematíes tenemos que medir bilirrubina.
La hemoglobina transporta oxígeno. La relación entre la saturación de oxígeno y la presión
de oxígeno es una curva sigmoidea.

De esta gráfica sacamos dos parámetros importantes: p50 y el % sat. Hb

La p50 nos da una idea de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Cuanto mayor es la
p50, menor es la afinidad. La hemoglobina necesita mucha afinidad por el oxígeno y hay
factores que pueden afectar a la curva (ver gráfica). En condiciones de bajo oxígeno y
elevado CO2 queremos que la afinidad sea baja para que lo suelte rápido y no se lo quede
→ la curva se desplaza hacia la derecha.
El % de saturación de la Hemoglobina da idea de la capacidad de la sangre para llevar
oxígeno a los tejidos. Se puede medir mediante pulsioxímetro.

2. Tipos de hemoglobina

Las principales formas de la hemoglobina en el adulto son la hemoglobina A (estructurada

en 2 cadenas α y 2 β), hemoglobina A2 (dos cadenas α y dos delta) y hemoglobina fetal. El
97% es A, el 3% es A2 y sólo el 0.5 es hemoglobina fetal. La A2 aumenta en las talasemias
En el embrión puede haber Hemoglobina fetal (dos cadenas α y dos gamma) y Hemoglobina
A. Tenemos fármacos que inducen la síntesis de hemoglobina fetal.
Hemoglobinas modificadas:
1. Carboxihemoglobina (CO-Hemoglobina): es el resultado de la unión entre el CO y la
hemoglobina. La afinidad del CO por la hemoglobina es mucho mayor que el oxígeno.
A nada que haya un poco de CO, va a desplazar al oxígeno de la hemoglobina y
tendremos hipoxia tisular. La cuantificación de carboxiHb en clínica tiene dos
utilidades: fumadores (presentan niveles de carboxiHb superiores al de los individuos
sanos - nos da una medida de la exposición al tabaco) y en las intoxicaciones (cuando
la combustión de productos es incompleta, se forma la CO-Hemoglobina).
2. Metahemoglobina: unión de hierro a hemoglobina. Ocurre cuando se expone a
pesticidas. Se utiliza mucho en toxicología.
3. Sulfohemoglobina: unión de azufre a hemoglobina por intoxicaciones por
compuestos azufrados.

3. Alteraciones de la hemoglobina
Pueden ser cualitativas (hemoglobinopatías) y cuantitativas (talasemias - no se sintetiza
α o β, si no se sintetiza una cadena, la otra se encontrará en exceso, produciéndose
agregados).
La hemoglobinopatía más frecuente es la anemia falciforme, que se produce por la
presencia de un tipo de hemoglobina llamada hemoglobina S (el origen es una mutación,
pudiendo ser homocigoto y heterocigoto). Se hace una electroforesis de hemoglobina, que
consiste en obtener un lisado de hematíes (la muestra no puede ser ni suero ni plasma
porque no hay hemoglobina) y se hace una separación electroforética a pH ácido y básico
(con un sólo pH no nos vale, necesitamos pHs diferentes).
En un anemia falciforme de un individuo homocigoto veremos solo una banda S y si es
heterocigoto veremos la banda de hemoglobina A y S.
Mujer 46 años muerta en el sótano después de un incendio. Herida en la cabeza y hollín en
nariz y boca. El marido la golpea y prende fuego a la casa. Pregunta: ¿estaba muerta cuando
se produjo el incendio? Si la muerte fue antes del incendio, no pudo respirar ningún
componente del incendio. Se mide carboxihemoglobina para probar que estaba viva cuando
se incendió.

4. Hemograma

No necesita ayunas y la muestra es de sangre total (con EDTA). Nos da información de la

serie blanca (leucocitaria), la serie plaquetar y la serie roja.
La serie blanca nos da el número total de leucocitos y el recuento diferencial de cada uno de
los leucocitos (fórmula leucocitaria).
La serie plaquetar nos da información del número de plaquetas, del VPM (volumen
plaquetar medio) y el plaquetocrito (mismo concepto que hematocrito: volumen que ocupan
las plaquetas). Lo anterior debe complementarse con estudios de activación y agregación.
También hay pruebas para determinar la sensibilidad a la aspirina.
La serie roja nos da información del número de hematíes (es el parámetro más básico que
medimos), la hemoglobina (parámetro que nos permite definir si hay anemia o no -si está por
debajo de 13 g/dL en mujeres o de 12 en hombres, estamos en anemia. También si en una
embarazada es < 11 g/dL o cuando hay un descenso brusco mayor de 2 g/dL con respecto a
su hemoglobina normal), el hematocrito  (volumen que ocupan los hematíes en sangre
-40%-. Si hay un descenso nos orienta hacia una anemia, y si hay aumento puede ser por
policitemia o deshidratación), el VCM (volumen promedio de hematíes. Nos permite poner
apellidos a la anemia: microcítica, normocítica o macrocítica, en función de si el volumen esté
disminuido, normal o aumentado, respectivamente), la HCM (hemoglobina corpuscular
media, es la cantidad de hemoglobina por número de hematíes. HCM=Hb/nºhematíes.
Permite poner segundo apellido a la anemia: hipercrómica, normocrómica e hipocrómica), el
CHCM (que es el volumen de hemoglobina que lleva cada hematíe. CHCM=Hb/hematocrito),
reticulocitos (son hematíes inmaduros, suponen el 1-2% y se utilizan en clínica para
diferenciar las anemias regenerativas de las arregenerativas. Un aumento de reticulocitos en
sangre indica alta actividad eritropoyética. En una hemorragia hay falta de hematíes y la
médula se pone a producir hematíes y tendremos un elevado número de reticulocitos), VSG
(velocidad de sedimentación globular, es inespecífico e indica si cambia la proporción de
proteínas en la sangre).

5. Hierro

El hierro está en los citocromos, en la mitocondria y en la hemoglobina. En sangre medimos

la forma oxidada (Fe3+) pero es muy poco soluble (utiliza una proteína para transportarse).
Un 75% se encuentra formando parte del grupo hemo (en hematíes), un 20% se encuentra
en forma de ferritina (proteína de depósito de hierro, permite almacenar hasta 24.000 átomos
de hierro) y un 5% en la mioglobina. Menos del 0.1% del hierro se encuentra circulando en el
plasma. La ferritina es un reactante de fase aguda (no nos sirve en paciente con
inflamación).
No existe un mecanismo de eliminación específico para el hierro. Se elimina por
descamación celular y en la menstruación. Se absorbe en el intestino. La absorción
intestinal depende de la forma en la que esté el hierro: el hierro hemo se absorbe mucho
mejor que el no hemo. La forma reducida se absorbe mucho mejor que la oxidada, se
favorece esta forma si hay un pH ácido y si hay sustancias reductoras como el ácido
ascórbico (se recomienda no tomar en ayunas y acompañado con un zumo de naranja).
Determinadas sustancias impiden la absorción del hierro, como los quelantes.
En función del contenido de hierro que haya en el enterocito del intestino, se almacenará en
forma de ferritina (en situación de bonanza). Existe otro transportador al otro lado del
enterocito que se denomina ferroportina, que transporta hierro hacia la proteína
transportadora de hierro (transferrina). Aquí entra en juego otra proteína llamada hepcidina
(sintetizada por el hígado) que bloquea la absorción de hierro (es decir, controla la absorción
intestinal de hierro).
Si hay demasiado hierro en el organismo, se sintetiza hepcidina para que secuestre la
ferroportina y no se absorba más hierro.
La transferrina es una proteína de una cadena que tiene dos lugares de unión (puede llevar
2 átomos de Fe3+) y contiene hierro oxidado (Fe3+), pudiendo circular como bisaturada (2
Fe3+ a cada lado), saturada (1 sólo Fe3+)  o vacía (ninguno). La transferrina también lleva
un 6% de hidratos de carbono (no sólo transporta hierro).
En clínica medimos mucho la capacidad total de fijación de hierro (CTFH). La capacidad
total será cuando llevemos 2 veces la concentración de transferrina. No tiene sentido medir
transferrina y CTFH porque es lo mismo. La capacidad latente de fijación de hierro es el
número de espacios que deja la transferrina, es decir, la fracción libre o no saturada.
El % de saturación de transferrina es la concentración de hierro entre la CTFH. La
transferrina recoge hierro de los enterocitos y macrófagos (cuando destruyen hematíes) y los
lleva a donde hay intensa actividad eritropoyética.
La transferrina tiene una vida media de unos 10 días (no podemos medir transferrina a los 2
días de haberla medido porque no habrá cambiado nada) y para interpretarla tenemos que
estar en un estado nutricional normal (porque es de síntesis hepática) y es un reactante de
fase aguda negativo (disminuye en inflamación).
El receptor de la transferrina se expresa en las membranas de las células. Cuando hay hierro
se reprime la expresión del receptor, es decir, los requerimientos de la célula indican la
cantidad de receptor que se expresa. Parte del receptor se libera a la sangre dando lugar al
receptor soluble de la transferrina, que indica la avidez del organismo por el hierro (refleja
cantidad de receptores expresados en tejidos). La ventaja que tiene es que no es reactante
de fase aguda (se suelen hacer cocientes entre transferrina y el receptor soluble de
transferrina).
La ferritina es una esfera hueca formada por 24 subunidades, que almacenan un montón de
átomos de hierro en su interior. El hierro se almacena en el enterocito, hígado y bazo. En
clínica no sacamos un cacho de bazo. Parte de la ferritina de los tejidos se libera a sangre y
siempre hay ferritina circulante en sangre y nos indica el depósito de hierro en los tejidos
(aumento de ferritina en sangre indica exceso de depósitos de hierro en tejidos).
La ferritina también tiene un elemento de respuesta al hierro (al igual que el receptor de
transferrina): si hay un aumento de hierro se aumenta la síntesis de ferritina.
Datos hematológicos (nº de hematíes, hematocrito, VCM, hemoglobina, HCM) y datos
bioquímicos (hierro, transferrina o capacidad total/latente, receptor soluble de transferrina,
ferritina, hepcidina, zinc protoporfirina -sale de la última etapa de la síntesis del grupo hemo.
En déficit de hierro hay aumento de Zn-protoporfirina-, biopsia hepática -nos permite
sospechar de hemocromatosis, que es una enfermedad genética que cursa con acúmulo de
hierro-)

6. Anemias

Un primer grupo se caracteriza por baja producción de hematíes, el principal representante

es la anemia ferropénica, seguida por las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico
o B12, anemias aplásicas, y anemias secundarias (consecuencia de una infección crónica,
cáncer, etc).
Otro grupo de anemias se caracteriza por alteraciones de la hemoglobina, como las
hemoglobinopatías y las talasemias (alfa o beta).
El último gran grupo de anemias se da por un aumento de las pérdidas como las
hemorragias (agudas o crónicas) y la hemólisis (anemias hemolíticas). En las hemorragias
agudas (accidentes) los hematíes son normales, pero las hemorragias crónicas (úlcera
gastroduodenal) se parecen más a una anemia ferropénica.
La clínica de las anemias es resultado de la compensación de las pérdidas: taquicardia,
disnea, redistribución del flujo. Otras consecuencias clínicas son resultado de la hipoxia,
como los calambres nocturnos, fatiga, debilidad muscular y alteraciones del SNC.
6.1. Anemia ferropénica
Afecta principalmente a neonatos y a mujeres en periodo fértil, caracterizada por una falta
hierro ya sea por un déficit en la dieta, una malabsorción, alteraciones en el transporte
(transferrina), pérdidas crónicas o un aumento de los requerimientos (embarazo, lactancia).
Desde el punto de vista analítico, esta anemia se caracteriza por una hemoglobina baja,
hierro plasmático bajo (no es un parámetro muy indicativo), es una anemia microcítica e
hipocrómica (VCM y HCM bajos). Existe un aumento de la transferrina y su capacidad total y
latente de fijación del hierro. El porcentaje de saturación de la transferrina será muy bajo.
Puede ser que la causa de la anemia sea que existe un déficit en el paso del hierro del
intestino a la sangre, y eso se refleja en una hepcidina elevada. La ferritina estará baja en
este tipo de anemia ya que libera hierro para compensar. El receptor soluble de transferrina
refleja la avidez del organismo por el hierro y por tanto estará muy elevado: la ventaja es que
no es un reactante de fase aguda. Por último se puede medir la Zn-protoporfirina.
Etapas de la anemia ferropénica: cuando existen pérdidas la ferritina empieza a liberar hierro
almacenado (comienzan a gastarse las reservas). La concentración de hemoglobina se
mantiene, y aumenta la cantidad de transferrina así como sus capacidades de fijación,
aunque su saturación disminuye. A pesar de que la hemoglobina se mantiene normal en
principio, la ferropenia va a hacer que ésta disminuya con el tiempo.
6.2. Anemia megaloblástica
Se caracteriza por un aumento del VCM y pancitopenia. Se debe a un descenso de la
vitamina B12 o del ácido fólico por distintas causas.
6.3. Anemia aplásica
La causa es de origen medular, en la que existe una baja actividad y cursa con pancitopenia.
Puede deberse a una infiltración por células tumorales o cualquier causa que altere la buena
funcionalidad celular. Es una anemia arregenerativa, por eso cursa con una baja
concentración de reticulocitos.
6.4. Anemias secundarias
Por infección, inflamación, y muchas causas y mecanismos diferentes que desembocan en
anemia (baja hemoglobina). Serán anemias microcíticas que pueden ser normocrómicas o
hipocrómicas. Se podría decir que existe una deficiencia funcional del hierro, es decir, el
hierro del organismo se gestiona mal. El HCM puede estar normal o bajo, la ferritina está
elevada (por existencia de depósitos de hierro y también por el proceso inflamatorio) e inhibe
la síntesis de transferrina, que estará disminuida. El porcentaje de saturación de la
transferrina será normal o bajo, y el receptor soluble estará normal ya que no existe
deficiencia en sí de hierro.
6.6. Anemias por pérdidas de sangre

6.6.1. Hemorragias
En una hemorragia aguda habrá un descenso de la volemia, y en 2-3 días empieza a
disminuir el hematocrito ya que es más fácil restaurar los líquidos que la síntesis de nuevas
células sanguíneas (existe una hemodilución). A pesar de ello los hematíes están normales
(VCM y HCM normales). Lógicamente, aumentan los reticulocitos por necesidad de restaurar
el hematocrito.
Las hemorragias crónicas se parecen a una anemia ferropénica, por las pérdidas de sangre.

6.6.1. Anemias hemolíticas

La vida media de los hematíes es de unos 3 meses. Este tipo de anemias se clasifican en
agudas o crónicas, de origen celular (alteraciones enzimáticas genéticas) o extracelular
(tóxicos, origen autoinmune, drogas, alteraciones vasculares, infecciones).
El test de Coombs (directo o indirecto) es una prueba que permite detectar anticuerpos, bien
sea libres en plasma o fijados a los hematíes. Si da positivo entonces la anemia es de origen
autoinmune.
Cuando se rompen los hematíes se pueden detectar ciertos analitos indicadores de
hemólisis:
- Aumento de potasio (indicador general de lisis celular), LDH, GOT (AST). Estos marcadores
no permiten diferenciar una hemólisis in vitro de la hemólisis in vivo.
- Bilirrubina, aumenta. Es un buen indicador para diferenciar los dos tipos de hemólisis ya
que si se hemolizan los hematíes en el frasco la bilirrubina no aumenta.
- Haptoglobina: cuando hay hemólisis, esta molécula secuestra la hemoglobina para llevarla
al hígado. Se consume por su uso, por tanto al haber hemólisis va a disminuir. Es un buen
indicador también para diferenciar las hemólisis.
- Reticulocitos: aumentan para compensar la lisis.
CASO CLÍNICO

Señora 38 años, con úlcera gástrica, cansancio, mareos, molestias gástricas. Analítica: Hematíes (N), Fe (--),
Hto (--), HCM (-), Hemoglobina 11.7 (-), capacidad total fijación Fe 410 (++), VCM (-), CHCM (N). saturación
transferrina 11%.

1. Hemograma: los datos son: hematíes, Hto, HCM, Hemoglobina, VCM y CHCM. De todos ellos empezamos
comentando la Hemoglobina: estamos en situación de anemia (cansancio y mareos corroboran la anemia) y
estará baja. Luego el VCM (da el primer apellido): anemia microcítica porque está bajo. Luego la HCM (segundo
apellido): anemia microcítica hipocrómica porque está bajo. El hematocrito está disminuido porque los hematíes
ocupan poco (es microcítica) y no porque haya bajo número de hematíes.

Parece que la úlcera la tiene desde hace tiempo y parece que la causa de la anemia es una hemorragia crónica
(que es parecida a una anemia ferropénica).

2. Metabolismo del hierro: sospechamos pérdidas crónicas de hierro por la hemorragia. Comentamos primero
en hierro: en sangre es una fracción mínima de todo el hierro del organismo y está en función de muchos
factores como ritmos circadianos (no lo comentamos porque da poca información). La CTFH (transferrina
transporta el hierro y puede tener diferentes grados de saturación, etc) equivale a 2 veces la concentración de
transferrina y nos dice que hay una falta de hierro en el organismo (sintetiza más transferrina para poder
transportar más hierro). La capacidad latente de fijación de hierro está elevada y el % de saturación de
transferrina bajo, por tanto, todo es compatible con una deficiencia de hierro. Nos nos dan la ferritina, que nos
da una idea de la cantidad de hierro en el organismo, pero pensamos que estará baja. Los reticulocitos estarán
altos. La Zn-protoporfirina esperaríamos encontrarla alta. El receptor soluble de la transferrina (da un reflejo de
la necesidad de hierro que tiene el organismo) estará elevado (el RST tenía ventaja con respecto a la ferritina
en que no es un reactante de fase aguda).

CASO CLÍNICO
Varón de 40 años, con leucemia linfoide crónica, fiebre, ictericia, taquicardia y taquipnea, disnea. Analítica:
hematíes (--), VCM (+++), reticulocitos (+++), ferritina (+), haptoglobina (indetectable)., Hemoglobina (--), HCM
(N), CTFH (N), LDH (+++), Coombs directo (+), Hto (--), Fe (-).

1. Hemograma: hemoglobina baja (anemia), HCM normal (normocrómica), VCM elevado (macrocítica). Bajo
número de hematíes (encaja con un Hto disminuido). Reticulocitos elevados (hematíes inmaduros → anemia
regenerativa).

2. Hemólisis: La causa no parece ser el hierro porque es normocrómica y la CTFH está normal. La ictericia
(presencia de bilirrubina, que da una coloración amarillenta a las mucosas. Se produce cuando hay hemólisis o
afectación hepática) se relaciona con hematíes bajos y hemoglobina baja. Datos que apoyen la hemólisis: LDH,
bilirrubina, reticulocitos, GOT, haptoglobina (descenso de haptoglobina indica que hay hemólisis), potasio (alto).
El Coombs nos dice si la causa es autoinmune o no (como da positivo es autoinmune).

3. Metabolismo de hierro: comentamos la ferritina porque el resto no encajan con déficit de hierro. La ferritina
está elevada porque tiene fiebre (recordar que es reactante de fase aguda).

TEMA 12: PROTEÍNAS

Tenemos 6-8 g/dL de proteínas totales en plasma, a no ser de que haya una alteración a
nivel de función, tránsito o daño hepático.
Las proteínas participan en el transporte de sustancias, en el mantenimiento de la presión
oncótica, equilibrio ácido base y en la reserva de aminoácidos. Algunas proteínas del plasma
participan en la hemostasia. Otras proteínas (inmunoglobulinas) tienen función de defensa.
Otras son inhibidores de proteasas (cuando hay inflamación se activan las proteasas).
¿De qué depende la concentración de proteína en plasma? hay un equilibrio entre la
síntesis, la distribución y eliminación.
La mayoría de las proteínas son de síntesis hepática (salvo excepciones como
inmunoglobulinas), por tanto, es necesaria una buena función del hígado para que haya
proteínas.
En términos generales, el catabolismo proteico es hepático, aunque también hay pérdidas
por el riñón (en determinadas situaciones: fallo renal, etc). También pueden eliminarse por el
endotelio.
Muchas de las proteínas que hay en plasma son glicoproteínas (con diferentes hidratos de
carbono: frecuentemente ácido siálico, que lo van perdiendo conforme va pasando su vida
media y cuando se pierden todos los residuos del ácido siálico, son captadas por los
receptores hepáticos).

1. Análisis de las proteínas plasmáticas

Podemos cuantificar las proteínas totales presentes en el plasma (lo normal es 6-8 g/dL.
Imaginarse una décima parte de 1 L de agua y ahí hay 6-8 g de proteína, es decir, hay
bastantes proteínas). Para cuantificar las proteínas totales se utilizan los métodos de Biuret,
Lowry, Bradford, turbidimetría, refractometría (distintas técnicas).
En clínica utilizamos una u otra en función de la sensibilidad (rango que queramos detectar)
que queramos. No es lo mismo detectar proteínas en plasma (sensibilidad baja), en LCR
(requiere altísima sensibilidad) u orina (sensibilidad intermedia). Concepto: para cada fluido
hay que usar una técnica diferente.
Al hacer una separación electroforética de las proteínas (proteinograma), aparecen 5
fracciones: albúmina, α1, α2, β y gamma.
También podemos cuantificar proteínas específicas (análisis más especializado): requiere
técnicas como la nefelometría y turbidimetría (técnicas complejas). Se basan en coger un
anticuerpo anti IgG (si queremos medir IgG) y, al unirse a la IgG, se forma un precipitado. Por
tanto, requiere que haya buenos anticuerpos específicos para esas proteínas.

2. Principales causas de alteración de las proteínas plasmáticas

Las alteraciones pueden deberse por un exceso de síntesis, un cambio en la distribución
(volumen plasmático) o un exceso de eliminación.
Lo más frecuente es que haya un descenso de la síntesis por una alteración de la función
hepática (sobre todo hepatopatías severas). También cuando hay un déficit nutricional (no
hay aporte suficiente y se produce un descenso de síntesis de proteínas). En
inmunodeficiencias baja la síntesis de inmunoglobulinas y encontraremos un descenso de
concentración de proteínas plasmáticas.
Un exceso de función hepática no suele aumentar la síntesis de proteínas. La
hiperproteinemia por exceso de síntesis es casi siempre debida a tumores productores de
proteínas, como el mieloma múltiple (muy frecuente). Es una proliferación de células
plasmáticas que producen un único clon. Suele ser tan severo que pasa de 6-8 g/dL en
plasma a 13 g/dL).
En relación con los cambios en el volumen de distribución tenemos la hemoconcentración
(se produce una deshidratación que hace que se concentren todas las proteínas por igual) y
hemodilución (es menos frecuente, pero en el embarazo se suele dar porque hay retención
de líquidos: hay un descenso de la concentración de todas las proteínas por pura dilución).
Finalmente, hablamos de alteraciones plasmáticas cuando hay un aumento de la
eliminación renal, muy típico el síndrome nefrótico (en el que hay pérdidas severas de
proteínas por orina, produciéndose un descenso de proteínas plasmáticas) y quemaduras
extensas (pierden muchas proteínas).

3. Proteinograma
La electroforesis de proteínas permite separar las proteínas del plasma en 5 fracciones.
Conociendo las proteínas totales, podemos calcular el % de cada banda y su
concentración (por ej: albúmina 50% y concentración, estimada según el %, de 4 g/dL).
Hay que saber qué proteínas contempla cada fracción. En α1 hay α1-antitripsina, α1-
glicoproteína ácida y la proteína transportadora de retinol. En α2 hay macroglobulina,
haptoglobina y la ceruloplasmina o ferroxidasa. En β tenemos la transferrina y fracciones del
complemento. En gamma aparecen las inmunoglobulinas (podemos ver aumentos
policlonales o monoclonales. El policlonal tiene un perfil difuso en forma de campana de
Gauss y el monoclonal es un pico bien definido debido a la proliferación de un único tipo de
Inmunoglobulina).
La prealbúmina no se incluye en el proteinograma porque es una proteína que está a baja
concentración en el suero (y no se observa), pero sí que se observa en el proteinograma del
LCR. Tiene un bajo peso molecular y atraviesa la BHE. Si hacemos medición de prealbúmina
en un líquido desconocido y da concentración muy alta, será el LCR (nos sirve para
diferenciar el suero del LCR). La prealbúmina tiene función de transporte de proteínas
tiroideas y también puede formar un triplete (un complejo) con la proteína transportadora de
retinol (para poder transportar otras proteínas, la más importante es la vitamina A). La
prealbúmina desciende rápidamente cuando hay un descenso del aporte proteico, por lo que
es un buen marcador del estado nutricional proteico. Como tiene vida media muy baja, es un
marcador de ingesta reciente (2.5 días). Tiene una limitación importante: es un reactante de
fase aguda negativo (disminuye cuando hay un proceso inflamatorio, infeccioso, canceroso,
etc).
La albúmina es la principal proteína del plasma (supone entre el 40-60% de las proteínas
totales). Cualquier variación de albúmina variará las proteínas totales en plasma. Tiene un
peso molecular elevado (60 KDa) y con muchas cargas negativas. Como la mayoría de las
proteínas, es de síntesis hepática. Transporta aminoácidos. Es la principal contribuidora de la
presión oncótica y transporta muchas sustancias insolubles. Tiene una función tamponadora
de pH (participa en el equilibrio ácido-base). Tiene cierta sensibilidad al aporte nutricional de
la dieta. Tiene una vida media de 21 días (como marcador del estado nutricional no es tan
precoz como la prealbúmina).
La α1-antitripsina es una proteína inhibidora de serín-proteasas (principalmente en hígado y
en pulmón). En clínica, las serín-proteínas que interesan son la elastasa y colagenasa. En la
inflamación, los neutrófilos liberan elastasas y éstas degradan el tejido conjuntivo, de forma
que la α1-antitripsina inhibe la actividad de la elastasa. Hay variantes genéticas y algunas
disminuyen la actividad de la antitripsina (descensos de fracción α1 en el proteinograma
puede deberse a esto). Los pacientes con estas variantes genéticas cursan con enfisema o
cirrosis.
La proteína transportadora de retinol tiene un peso molecular muy bajo (21 KDa) y por
tanto filtra en el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo. Cuando tenemos una enfermedad
tubular, no se reabsorbe y aparece en orina (proteinuria selectiva). La cuantificación de esta
proteína en orina indica una alteración tubular. Está formando parte de un complejo formado
por: la prealbúmina - la proteína transportadora de retinol - la vitamina A. Es sensible al
aporte nutricional (marcador del estado nutricional proteico). La vida media de la proteína
transportadora de retinol son 12h.
La α2-macroglobulina es una proteína que aparece en la región α2 del proteinograma y es
de síntesis hepática. Tiene un alto peso molecular (725 KDa, de ahí su nombre). Tiene
función inhibidora de proteasas. Cuando hay una situación de pérdida de metaloproteínas, el
hígado sintetiza α2-macroglobulina (para mantener la presión oncótica). Es una proteína que
se sintetiza ante pérdidas elevadas de proteínas. En el síndrome nefrótico tenemos una
elevada α2-macroglobulina; también hay un aumento parcial de α2-macroglobulina en el
embarazo. Sin embargo, disminuye en mieloma múltiple y en artritis reumatoide.
La ceruloplasmina o ferroxidasa  transporta el cobre plasmático (por tanto es un indicador
de la carga de cobre en el organismo: niveles altos de ceruloplasmina indican altos niveles
de cobre) y oxida el hierro ferroso (Fe ) a férrico (Fe ) para facilitar el transporte en forma de
2
+
3
+

transferrina. Es un reactante de fase aguda positivo (nos complica la interpretación).

La haptoglobina es una proteína de síntesis hepática que se encuentra en la región α2 del
proteinograma, su función es retirar la hemoglobina en circulación (que está ahí debido a una
hemólisis, etc) y un descenso de haptoglobina indica que hay hemólisis intravascular. Es un
reactante de fase aguda positivo.
La transferrina es una proteína de síntesis hepática. Su función es el transporte de Fe3+ en
plasma y es muy sensible al aporte de aminoácidos (se considera marcador de estado
nutricional proteico). Su vida media es de 8-10 días. Puede ir unida al ácido siálico de
diferentes formas: 4 residuos de ácido siálico o tetrasializada (la encontramos en suero),
transferrina disializada (es una transferrina deficiente en carbohidratos. Se utiliza para ver el
consumo acumulado -crónico- de etanol → se eleva si el paciente consume más de 50
gramos de etanol al día. Si el individuo deja de beber, se normaliza en dos semanas. Es muy
útil para monitorizar la abstinencia y la recaída del paciente. La gamma-GT se ha utilizado
como indicador de consumo crónico de alcohol pero depende de si el paciente toma
fármacos y de su función hepática, por tanto no es tan bueno como la transferrina
disializada), transferrina monosializada (transferrina deficiente en carbohidratos) y
transferrina asializada (neuraminidasa, se encuentra en el sistema nervioso central y sólo
está presente en el LCR. En el proteinograma, cuando hacemos una separación
electroforética del LCR, encontramos una banda en β que se corresponde a la banda tau:
banda tau nos permite confirmar si la muestra es LCR o no - se puede complementar con
medición de prealbúmina para confirmar que el origen del líquido es LCR).
La β2-microglobulina tiene bajo peso molecular (12 KDa), se reabsorbe en el túbulo y si hay
un problema a nivel de túbulo aparece en orina. Puede aumentarse en enfermedades
autoinmunes y algunas neoplasias sanguíneas.
El fibrinógeno aparece en la región β de forma muy nítida. La muestra preferida para hacer
el proteinograma es el suero. Es un reactante de fase aguda positivo y disminuye cuando hay
coagulación o baja síntesis de fibrinógeno.
Las inmunoglobulinas se encuentran en la región gamma del proteinograma y pueden
aparecer bajas en situaciones de inmunodeficiencias (pacientes inmunodeprimidos) y
elevadas en una infección o mieloma múltiple (aparece un pico en gamma y a este pico se le
denomina paraproteína). Se denominan gammapatías monoclonales de significado incierto.
Siempre que se detectan bandas anómalas hay que hacer una inmunofijación, que es una
medida complementaria al proteinograma en sangre que consiste en hacer una electroforesis
(se pone la muestra en 6 (5?) calles dentro de un gel de agarosa) y después una
inmunoprecipitación: precipitar las inmunoglobulinas añadiendo un anticuerpo específico de
manera que en las primeras calles añadimos anticuerpos anti IgG, IgA, IgM, IgKappa e
IgLambda. En la calle anti IgG encontraremos (si hay IgG) sólo la banda de anticuerpos anti
IgG, y así con el resto.

4. Reacción de fase aguda

Una reacción de fase aguda es una respuesta inespecífica del organismo ante una
inflamación. Cuando se produce una reacción de fase aguda, se producen reactantes de
fase aguda, éstos modifican su concentración si hay una reacción de fase aguda (se
modifica su concentración de manera inespecífica).
Hay algunos que aumentan su concentración (reactantes de fase aguda positivos) y otros
que disminuyen (reactantes de fase aguda negativos).
Dentro de los positivos encontramos la: proteína C reactiva (proteína de síntesis hepática
que aparece a las pocas horas de comenzar la inflamación. Activa el complemento, favorece
la fagocitosis y tiene en general una función defensiva, por eso cuando hay una reacción de
fase aguda, su concentración aumenta. Pequeñas elevaciones de PCR de alta sensibilidad
indica aparición de placas de ateroma), α1-antitripsina, haptoglobina, α2-macroglobulina
(estos 3 últimos son más lentos y tardan 1 día en elevarse), la ceruloplasmina y el complejo
(son los lentos de la cuadrilla: tardan días en elevarse).
Los reactantes de fase aguda negativos son: la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y la
proteína transportadora de retinol. Por tanto, todas las proteínas tienen interés en clínica
salvo que estemos en una reacción de fase aguda (las concentraciones estarán alteradas).
Cuando estamos en una reacción de fase aguda, cambia (aumenta) la velocidad de
sedimentación globular: que hace que la relación entre albúmina (disminuye) y globulinas
(aumenta), es decir ↓Alb/↑Globulinas, cambie y este cambio hace que los eritrocitos
sedimenten más rápido ya que la sangre estará menos viscosa. La VSG es por tanto un
parámetro inespecífico y se mide a la hora y a las 2h.
El hemograma también varía en una reacción de fase aguda: aumentan las distintas
poblaciones de leucocitos pero en distintos momentos. En un primer momento aumentan
sobre todo los PMN, y luego ya se normalizan a los 4 días. Los linfocitos descienden en un
primer momento y después (a los 8-12 días) se aumentan. Los monocitos están normales y a
los 4-8 días hacen un pico.
CASO CLÍNICO

mujer 38 años, 8 meses con glomerulonefrítis aguda, presión arterial normal, palidez, infecciones. Sangre:
albúmina 2 (--), colesterol 380 (+++). Orina: albúmina 980 (+++), grasa endógena en sedimento.

En la electroforesis de proteínas se ve disminución de albúmina α1, β y gamma, y aumento de α2.

1. Relación con las proteínas: La causa desencadenante de la albuminuria (lo más llamativo) es la
glomerulonefritis aguda. La albúmina en plasma se ve muy disminuida porque se está perdiendo por orina, esto
explica la aparición de edemas. En el proteinograma vemos albúmina plasmática disminuida (que explica el
descenso de albúmina en plasma). El descenso de gamma indica pérdida de inmunoglobulinas por orina (lo que
explica la aparición de infecciones). Como el organismo pierde muchas proteínas, el hígado sintetiza α2-
macroglobulina.

2. Relación con los lípidos: el aumento de colesterol es un mecanismo de compensación del hígado (aumenta
mucho las VLDL en circulación, se sintetiza Lp(a), también se suelen encontrar TG elevados → todo en un
intento de compensar la pérdida de proteínas plasmáticas → hablamos de un riesgo cardiovascular
elevadísimo). Si nos dieran datos podemos ver el tipo de dislipemia. Presencia de grasa en sedimento:
distinguir si la grasa es de origen endógeno o exógeno (la grasa se debe al mal funcionamiento glomerular renal
y por alta producción de lípidos endógenos hace que aparezcan grasas en el sedimento).

3. Equilibrio hidroelectrolítico: se produce un descenso de la presión arterial por hipovolemia y se estimula el

SRAA (produciendo hiperaldosteronismo secundario → sodio elevado y potasio bajo).

CASO CLÍNICO

Varón de 70 años que presenta dolor de espalda, con pérdida de peso, no es fumador, infecciones respiratorias.
Hemoglobina 8.5 (--), VSG a la hora > de 100 (+++), proteínas totales 8.5 (+).

La hemoglobina nos dice que tiene anemia, la VSG es un marcador de fase aguda (aunque inespecífico), el
aumento de proteínas totales (síntesis - distribución - pérdidas) se debe no a un aumento de síntesis de
proteínas por parte del hígado sino a un aumento de Ig (por parte de la médula) debido a que tiene infecciones.
Sospecharíamos aumento de banda gamma por posible mieloma múltiple. Tendríamos que hacer electroforesis.
En orina: proteína bence-jones (sólo cadenas ligeras de Ig) debido a que hay demasiadas cadenas ligeras que
el riñón no puede reabsorber y aparecen en orina.

1. Proteínas: aumento de proteínas debido a aumento de Ig. Al hacer un proteinograma se suelen mantener los
porcentajes de cada banda pero aumentará la de gamma (aspecto de pico bien definido: es paraproteína
gamma). La presencia de mayor Ig cambia la viscosidad del plasma y explica el aumento de la VSG
(seguramente tenga también PCR elevada) que también nos indica reacción de fase aguda en algún lugar. El
dolor de espalda se debe a infiltración de células cancerosas en la médula.
2. Valoración del metabolismo óseo: tendremos un aumento de los marcadores de degradación y alteración
en los de síntesis.

3. Hemograma: desarrolla en los estadíos iniciales una anemia (por médula afectada, seguramente
microcítica). Explica el descenso de hemoglobina

4. Función renal: se forman inmunocomplejos y se empieza a afectar la función renal (riñón de mieloma).
Tendremos que hacer evaluación renal: del glomérulo (habrá aumento de creatinina, etc)

CASO CLÍNICO

Paciente encamada, cuadro respiratorio con tos, fiebre, neumonía. Análisis: orina: proteínas (++); en sangre:
VSG 60/110 (+++) (es a la primera hora y después de la barra a la segunda hora), albúmina (-), PCR (++).

La PCR está aumentada por la neumonía. La fiebre también explica neumonía.

1. Reacción de fase aguda: estamos en una situación de fase aguda ante una infección / inflamación → el
organismo responde sintetizando proteínas con función defensiva (PCR). El VSG aumenta también por este
motivo. La reacción de fase aguda también explica el descenso de albúmina. El proteinograma sale: descenso
de albúmina, y aumento de α2 (compensa pérdida proteínas) y gamma (sintetiza Ig para combatir la infección)..

2. Estudio de la función renal: en estados febriles elevados podemos tener proteinurias transitorias, por tanto
no es necesario hacer estudio de la función renal.

3. Estudio del equilibrio ácido-base: el neumónico está hipóxico y habría que hacer una gasometría arterial.
En los estadíos iniciales, como consecuencia de la hipoxia, se produce un aumento de la frecuencia respiratoria
y esto desemboca en alcalosis respiratoria.

TEMA 13: HÍGADO

La unidad funcional es el lobulillo hepático. Se distinguen dos zonas: una zona central donde
se localiza la vena hepática y en los 6 vértices que tiene se sitúa la tríada porta (formada por
el conducto biliar, arteriola hepática y vénula portal). Los hepatocitos son células cuadradas
que dejan que fluya la sangre desde la arteria hacia la vena (centrípeta) y de manera
centrífuga desde la vena hacia la arteria.
Esto hace que en el hígado haya zonas, en cuanto a metabolismo, muy diferenciadas.
Principales células hepáticas: los hepatocitos están unidos por uniones estrechas. En el
espacio de Disse se encuentran las células de Ito (función importante de reservorio de
sustancias, por ejemplo vitamina A). Las células de Kupffer son macrófagos y ejercen la
función detoxificadora del hígado.

1. Análisis bioquímico del hígado

En el análisis bioquímico del hígado, abordamos 3 estudios: función sintética, función
excretora (detoxificadora) e integridad hepática.
Lo primero que se afecta es la integridad, y como consecuencia de ello se afectan el resto de
funciones.
1.1. Función sintética o metabólica
El hígado participa en el metabolismo hidrocarbonado (a partir de glucógeno) y en él se da
la gluconeogénesis y degradación de insulina. Ante un fallo en la función hepática, con
frecuencia encontraremos una disminución en la glucosa.
El hígado también participa en el metabolismo lipídico: sintetiza VLDL, HDL, tiene lipasa
hepática (participa en la retirada de lípidos de circulación) y LpX (aparece en casos de
colestasis). Por tanto, no es de extrañar, que ante un fallo en la función hepática,
encontremos un aumento de colesterol y TG.
En cuanto al metabolismo proteico: cuando hay una afectación de la función hepática
encontramos un descenso de las proteínas totales en plasma (por déficit de síntesis) y por
supuesto encontraremos un descenso en la proteína principal, que es la albúmina.
Dependiendo de la semivida del resto de proteínas, las encontraremos baja o no. Hay que
tener en cuenta que la afectación tiene que estar muy avanzada (crónicamente dañado) para
que se altere la síntesis proteica (la proteína es lo último que se degrada). Los factores de
coagulación, protrombrina y demás son de síntesis hepática y tienen un vida media bajísima
(de horas). Nos aprovechamos de la vida media baja para utilizarlos como marcadores
tempranos de daño crónico. En prácticas se vio el tiempo de protrombina: un aumento del
tiempo de protrombina indica déficit de factores de coagulación debido a una alteración de la
función hepática (es marcador temprano de función hepática). A un TdP más alargado, peor
pronóstico.
1.2. Función excretora
En el hígado ocurren reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) y reacciones
de fase II (son las reacciones de conjugación, generalmente con sulfatos, con ácido
glucurónico, con el fin de hacer los componentes más polares y por tanto más solubles y
mejor excretables vía bilis).
Las enzimas microsomales CYP 450 pueden ser inducidas por algunos fármacos, sin
embargo, en clínica se utiliza para determinar metabolizadores rápidos y lentos, de manera
que analizamos los polimorfismos (antes de iniciar el tratamiento con determinados
fármacos, para determinar si es metabolizador rápido o lento y poder así ajustar la dosis,
evitando intoxicaciones). El CYP2D6 metaboliza β-bloqueantes, antidepresivos y opiáceos. El
CYP2C9 metaboliza los inhibidores de la bomba de protones, antidiabéticos orales,
anticoagulantes (warfarina).
Hay que entender que en un caso con un señor que tiene hepatitis A porque ha hecho un
viaje a la india y tiene alterada la función detoxificadora del hígado, no hay que tener en
cuenta todos estos polimorfismos (los polimorfismos sólo se hacen en circunstancias
especiales).
Para valorar la función excretora del hígado, se pueden utilizar moléculas lipofílicas
exógenas, que son moléculas que se administran exógenamente y su metabolismo es
únicamente hepático (si le inyectamos verde indocianina o bromosulftaleína, lo cuantificamos
horas después en el plasma, y si se retiene en plasma quiere decir que hay un problema en
la función detoxificadora). La limitación de estas moléculas es que pueden dar reacciones
anafilácticas y hay que hacerlo en un centro controlado (por ello tampoco se usa mucho en la
rutina).
Existen otras moléculas que son endógenas y de excreción únicamente hepática, como la
bilirrubina. El grupo hemo tiene estructura tetrapirrólica y hay una enzima llamada hemo-
oxigenasa que pasa el hemo a biliverdina (abre el anillo de tetrapirrol y libera el hierro), a
continuación, otra enzima llamada biliverdina reductasa, pasa la biliverdina a bilirrubina.
Como consecuencia de la degradación del grupo hemo, se produce bilirrubina. La bilirrubina
es muy poco hidrosoluble y necesita que alguien la transporte por sangre (albúmina). Este
complejo bilirrubina-albúmina se denomina bilirrubina indirecta. Esta bilirrubina indirecta es
captada por el hígado y en el hígado tiene lugar una reacción de fase II (por la enzima UDP-
glucuronil transferasa, que lo que hace es añadir residuos de ácido glucurónico a la
bilirrubina), y así, conjugada, tenemos una bilirrubina muchísimo más soluble, llamada
bilirrubina conjugada o bilirrubina directa, que se elimina a través de la bilis, hacia el intestino.
La bilirrubina conjugada se transforma en urobilinógeno (bilirrubina oxidada) y se reabsorbe
en un 20% y se elimina por orina (coluria). La presencia de urobilinógeno en orina, indica que
se han dado todas las reacciones que hemos visto. El urobilinógeno, por otro lado, sufre una
reacción de oxidación dando lugar a urobilinas o pigmentos fecales, que dan lugar al color
característico de las heces. Si tenemos un problema excretor hepático y no hay pigmentos
fecales, tendremos heces acólicas (heces acólicas = problema en excreción hepática)
Existen defectos en la captación de bilirrubina indirecta, en la conjugación o en la
secreción de bilirrubina conjugada (síndromes de Gilbert, Crigler Najar, Rotor -que no hay
que saber-).
Si te preguntan “pruebas que evalúan función detoxificadora”: explicar bilirrubina libre (o
indirecta, porque necesita un catalizador como la cafeína) y conjugada o directa (directa
porque necesita un reactivo diazotado). La bilirrubina total es la directa + la indirecta. Más
información nos da si el aumento es en la directa (problema después del hígado, es decir, en
la secreción) o indirecta (antes del hígado, es decir, en la captación de bilirrubina-albúmina
por el hígado).
(paréntesis sobre la ictericia y sus tipos)
Caracterización de la ictericia: primero tenemos que ver el tipo de bilirrubina que está
aumentada (la directa o la indirecta). Después vemos si hay bilirrubina en orina (no
urobilinógeno, sino bilirrubina): si tenemos un aumento de bilirrubina conjugada se
reabsorberá mucho hacia la sangre y también aparecerá en orina (coluria), si por el contrario
hay aumento de bilirrubina libre, ésta no aparecerá en orina y no habrá coluria. Después
vemos el color de las heces: si aumenta la bilirrubina hablamos de heces pleiocrómicas y en
el resto de casos tendremos heces acólicas. Por último, miramos la presencia de
urobilinógeno en orina, cuando tenemos un exceso de bilirrubina, se produce mucho
urobilinógeno, se reabsorberá en sangre y tendremos un aumento de urobilinógeno en orina;
si la bilirrubina no llega al intestino, no aparecerá urobilinógeno en orina.
Los tipos de ictericia se clasifican en: causa prehepática (aumento de bilirrubina por causa
anterior al hígado), de causa hepática (el fallo que conduce a formación de bilirrubina está en
el hígado. El problema puede estar en que no entra, o que la enzima no conjuga o que no
secreta. La causa no está tan clara como en la prehepática o posthepática) y posthepática.
Cuando la causa es prehepática tendremos bilirrubina no conjugada, como no hay
impedimento en llegar hasta la parte final de la vía, las heces tendrán color. En orina pueden
aparecer urobilinógeno y bilirrubina conjugada, en este caso como está aumentada la
bilirrubina libre, no aparecerá en orina y ésta será no colúrica. Como hay mucha bilirrubina
indirecta habrá mucho urobilinógeno en orina.
En la causa posthepática tenemos bilirrubina conjugada (muy soluble en sangre y la
tendremos en orina, que será colúrica). Como tenemos atasco biliar, al intestino no le llega
nada y no hay urobilinógeno (habrá poco urobilinógeno en orina) y las heces serán acólicas
(no le llegan pigmentos).
En la causa hepática, puede ocurrir que haya una hepatitis y no hay conjugación o puede
ocurrir que el hepatocito no elimine la bilirrubina (las causas son por falta de eliminación o
por falta de conjugación). La enzima se satura y todo los componentes que hay antes de la
enzima se aumentan, pero también todos los que están después.
El último pirrol en la síntesis de bilirrubina (el que genera la enzima reductasa) puede ser cis
o trans, siendo la cis más soluble que la trans. Lo que es más soluble es más fácil que se
elimine por orina. En el recién nacido, hasta el momento del nacimiento, la madre era la que
se ocupaba de eliminar la bilirrubina. Cuando nace, tiene que ocuparse el recién nacido y es
normal esperar un aumento de bilirrubina porque el hígado no es capaz de metabolizarla. Lo
que podemos hacer es pasar la forma trans a la forma cis para ayudarle a eliminarla
metiéndole en una cámara con luz.
(fin ictericia)
Marcadores de excreción hepática que hemos visto: CYP450, moléculas de excreción
endógena/exógena, y ahora toca las sales biliares.
Las sales biliares se sintetizan a partir del colesterol a partir de la 7a-hidroxilasa, que da
lugar al ácido cólico (70%) y al ácido quenodesoxicólico (30%). Estas sales son poco
solubles y tienen que conjugarse con glicina y taurina para mejorar la solubilidad y poder
pasar al intestino, en donde actuará la 7a-deshidroxilasa, dando lugar, respectivamente, a el
ácido desoxicólico (que se reabsorbe) y al ácido litocólico.
Cuando tenemos un problema excretor hepático, el hepatocito sigue sintetizando sales
biliares por acción de la 7a-hidroxilasa y, si tenemos un problema de mala liberación de la
bilis al intestino, las sales regurgitan a la sangre y se produce un aumento de sales biliares
en sangre (aumento de ácidos biliares en sangre indica problema excretor hepático). Por
tanto, las sales biliares son un marcador de la función excretora hepática.
Las sales biliares hacen un circuito llamado circulación enterohepática. De toda la cantidad
de sales biliares producidas, la mayoría se reabsorben en el intestino, y por el sistema porta
vuelven al hígado.
El amoniaco es otro marcador de excreción hepática. Proviene del metabolismo de
aminoácidos por parte de las bacterias del intestino. Este amoniaco, a través de la vena
porta, llega al hígado. El hígado es el único órgano que tiene el sistema enzimático necesario
para transformar el amoníaco en urea. Cuando tenemos una baja función hepática las
bacterias siguen produciendo amoníaco, que llega al hígado, pero éste no es capaz de
transformarlo todo y aparece un aumento de amoníaco en sangre. El amoníaco es muy
tóxico para el SNC y, un paciente con elevaciones altas de amoníaco tendrá encefalopatía
hepática. Fallos enzimáticos en el ciclo de la urea también darán lugar a encefalopatía
hepática.
1.3. Integridad hepática
Tenemos una lista de enzimas que se localizan en el interior del hepatocito (5 enzimas):
GOT, GPT, fosfatasa alcalina, gamma-GT y LDH. En función del lugar del hepatocito en el
que se localice la enzima, dan diferente información.
Las enzimas citoplasmáticas son la AST (aspartato aminotransferasa o GOT) y ALT (alanino
amino transferasa o GPT). También existe una isoenzima de GOT pero que en la mitocondria
en vez de en el citoplasma.
La fosfatasa alcalina (ALP) tiene localización tanto en la membrana sinusoidal como en la
membrana canalicular. La gamma-GT está localizada sólo en la membrana canalicular del
hepatocito.
La LDH está en todas partes.
Cuando tenemos un problema de mal flujo biliar, colestasis, envejecimiento del conducto
biliar, etc, las primeras enzimas que aparecen elevadas son las que están en la membrana
canalicular.
Si tenemos un virus que se introduce y produce necrosis masivas, primero se elevarán GPT
y GOT, antes que las gamma-GT o fosfatasa alcalina. Si aumenta la GOT quiere decir que
nos hemos cargado ya dos membranas (daño más grave).
Para cuantificar las enzimas añadimos un sustrato y la enzima lo cogerá y dará lugar a un
producto. Se pone el sustrato con la enzima a 30ºC o a 37ºC (en función de la temperatura,
los rangos de referencia son diferentes).
Si el problema sólo afecta a la permeabilidad de la membrana (problema de obstrucción
biliar), se liberarán sólo enzimas de membrana. Cuando hay necrosis, se liberan enzimas
citoplasmáticas y, si el daño es más severo, también tendremos enzimas mitocondriales. A
mayor cantidad de enzimas elevadas, mayor lesión hepática.
Hay que tener en cuenta que los daños son mayores en una afectación aguda
(medicamentosa, tóxica) que en una crónica (alcohólico crónico, etc).

2. Enzimas hepáticas
La fosfatasa alcalina es una enzima que actúa en varios tejidos. Se localiza en el hueso, en
el hígado, en el intestino y en el embarazo también en la placenta. Que se encuentre en
varios tejidos quiere decir que es una enzima inespecífica y hay que tener cuidado a la hora
de interpretarla.
La enzima se localiza tanto en el lado del canalículo como en el lado sinusoidal siendo, en
ambos casos, una enzima de membrana. En casos de colestasis (afectación del canalículo)
aumenta hasta 10 veces. Un aumento de fosfatasa alcalina puede orientar a un problema de
colestasis. Como también está localizada en el lado sinusoidal, también aumenta cuando hay
necrosis de hepatocitos, sin embargo, el aumento es más moderado. Quedarse con que es
un marcador de obstrucción biliar.
Tenemos que interpretar la fosfatasa alcalina si estamos en ausencia de embarazo, que no
sospechamos metástasis ni problemas óseos.
La gamma-glutamil transferasa (gamma-GT) se encarga de metabolizar el glutatión y en el
riñón reabsorbe aminoácidos. Si hay afectación hepática con necrosis habrá aumentos de
gamma-GT. Se localiza en el lado canalicular y estará aumentada de forma relativamente
temprana cuando hay afectación de los conductos biliares y de la secreción biliar. La gamma-
GT se utiliza como prueba complementaria a la fosfatasa alcalina. Está influida por el
alcoholismo crónico y algunos fármacos (si la gamma-GT está aumentada pensamos primero
en si es alcohólico, luego miramos si está tomando algún fármaco y por último sospechamos
de alteración hepática).
La LDH es un enzima citoplasmática que cataliza el paso de piruvato a lactato. Se piden
análisis de isoenzimas de LDH porque no es específica (LDH5 si sospechamos alteración
hepática). Si un paciente tiene las transaminasas muy elevadas, está ictérico y la LDH está
alta, asumimos que hay problema hepático (hoy en día no se pide mucho porque te apañas
con otros datos). También se eleva en cualquier hepatitis viral o tóxica, obstrucción hepática
biliar (intra y extra).
Las transaminasas son la GOT (AST) y la GPT (ALT). Son enzimas intracelulares y la GOT
tiene una isoenzima mitocondrial además de la citoplasmática. La GOT tiene vida media de
17 h y la GPT 47 h (no es de extrañar que a los 3 días de citólisis estén elevadas). Una
mínima lesión hepática hace que se liberen estas enzimas ya que se encuentran en grandes
cantidades. Medir transaminasas es la prueba más útil para detectar daño del hepatocito. Se
elevarán en necrosis (hasta 100 veces más de lo normal), hepatitis crónicas (la elevación de
transaminasas en situaciones crónicas es mucho menor que en la aguda. Aquí se elevan
hasta 2 veces), hepatitis alcohólica (también aumentos muy moderados, parecidos a la
hepatitis crónica), cirrosis (sustitución del parénquima hepático por tejido cicatricial o material
extracelular. También cursa con aumentos moderados similares a las hepatitis crónicas),
tumores, medicamentos (estatinas, isoniazida). El cociente GOT/GPT nos orienta hacia si es
agudo o no (agudo si el cociente es < 1; y en situaciones crónicas como alcohólicos es
mayor de 1).
La hepatitis autoinmune se produce como consecuencia de drogas, virus o alcohol. Hay un
aumento de las transaminasas, LDH, inmunoglobulinas (anticuerpos que atacan a las células
hepáticas), auto-anticuerpos ANA o ASMA (ANA o ASMA positivo orienta a problema
hepático)
CASO CLÍNICO

Un paciente acude a urgencias después de comer setas porque vomita mucho, tiene diarrea, está ictérico.
Indicar pruebas analíticas para valorar afectación hepática.

1. Ver si la afectación es metabólica, excretora o integridad. Como está ictérico tendremos que comentar la
función excretora. Las setas tóxicas producen necrosis masivas de hepatocitos (la causa es la necrosis) por lo
que había que empezar hablando de la integridad: definir todas las enzimas, FA, gamma-GT, GOT, GPT y
LDH. Como prima la necrosis, las enzimas que más aumentan son las transaminasas y la LDH. La fosfatasa
alcalina y la gamma-GT nos las reservamos para una colestasis hepática.

2. Excreción: definir bilirrubina, sales biliares y amoniaco. Como lo tenemos ictérico encontraremos bilirrubina
elevada (la directa e indirecta porque la afectación es intrahepática).

3. Síntesis: metabolismo hidrocarbonado, lipídico, proteínas, proteínas totales, factores de coagulación, etc. No
nos tenemos que meter. Si cronifica durante meses o años entonces sí nos metemos. Recordar que la función
sintética se altera después de mucho tiempo.

Pistas para comentar los temas

1. Pruebas y marco fisiológico
2. Agrupamiento de pruebas por aspecto a valorar y relectura del enunciado
3. En salud ¿qué información ofrecen?
4. Fisiopatología ¿en qué fase de enfermedad estamos? hacer hipótisis
5. Órganos y vías próximas que pueden estar afectados (en el caso anterior, el paciente
tiene vómitos y diarreas e igual hay que ver su estado de hidratación).
6. ¿Hay algo más en el enunciado?
CASO CLÍNICO
Mujer 48 años diagnosticada de cirrosis biliar primaria (evolucionada), con hemorragias. Análisis: bilirrubina total
7.3 (+++), B-indirecta 0.7 (N), fosfatasa alcalina 350 (+++), gamma-GT 315 (+++), tiempo de protrombina 43s (+
++), GOT 57 (+), GPT 48 (+), colesterol 132 (-).

1. Cirrosis indica sustitución de tejido funcionante por otro cicatricial, biliar = de los conductos biliares. Primario
= origen en el órgano diana. Es una enfermedad autoinmune en la que se destruyen los canalículos del hígado.

2. Plantearse estado de función sintética, excretora e integridad. Situar parámetros: La bilirrubina total e
indirecta habla de la función excretora. La fosfatasa alcalina, GOT, GPT y gamma-GT habla de la integridad. El
tiempo de protrombina y el colesterol nos habla de la función sintética. Podemos empezar con la integridad pero
la causa es una alteración en la excreción (los canalículos biliares están afectados)

3. Función excretora:

-bilirrubina total (es el producto resultante de la degradación del grupo hemo). Como consecuencia de la
alteración de los canalículos, la bilirrubina no puede seguir su ruta normal y por eso está aumentada. La
bilirrubina indirecta está normal y por tanto la directa tendrá que estar aumentada (porque la total está
aumentada). Como la directa está aumentada el problema está después del hígado (la mete al hígado y la
conjuga bien pero no la excreta bien, por tanto regurgita a sangre). La bilirrubina conjugada es muy soluble y
por eso aparecerá en orina (coluria).

-Urobilinógeno?: como no llega nada al intestino desde el hígado, no habrá urobilinógeno en orina.

-heces: estarán acólicas (sin color)  porque no llega nada al intestino.

-Lp(x): aparece en problemas de colestasis (estará aumentada)

-sales biliares: previsiblemente estarán aumentadas por la cantidad de bilirrubina que hay en sangre.

-Amoniaco: se produce por degradación de proteína en intestino. En condiciones normales el hígado transforma
todo el amoníaco en urea. Si el hígado no funciona bien el amoníaco estará aumentado (es el caso)

4. Integridad hepática: hablamos de GOT, GPT, LDH, FA y gamma-GT. Si estamos en situación de destrucción
de canalículos biliares, lo primero que encontramos es elevaciones de las enzimas que indican integridad sobre
todo a nivel de membrana (gamma-GT y fosfatasa alcalina), que son justo las que están muy aumentadas.
Esperamos un aumento de la LDH (no hay dato de infarto ni hemólisis, por tanto cabe esperar que la LDH esté
elevada por alteración hepática)

5. función sintética: nos dan colesterol y tiempo de protrombina. Como la enfermedad está evolucionada cabe
esperar alteración en la función sintética. Las hemorragias corroboran la alteración de la función sintética.
Miramos HdC (tendría hipoglucemia aunque no tenemos ningún dato), metabolismo lipídico (generalmente las
hepatopatías avanzadas cursan con hipercolesterolemia y en este caso está disminuido: no hay explicación
para esto), metabolismo proteico (estará afectado porque la alteración es a largo plazo. La mayoría de las
proteínas son de síntesis hepática y encontraremos descenso de proteínas totales, de la albúmina, de los
factores de coagulación).

6. Proteínas: se puede intuir el perfil proteico que tendrá. La prealbúmina estará baja (hemos dicho que la
albúmina estará baja), alfa1, α2 y β estará normal, gamma estará alta (por aumento de inmunoglobulinas al ser
enfermedad autoinmune. La banda además será policlonal porque se elevan todas las Ig). La VSG estará
aumentada (porque aumentan las Ig que pesan mucho y disminuye la albúmina).

7. Malabsorción: porque no produce sales biliares. Presentará esteatorrea (grasas en las heces) y deficiencia de
vitaminas liposolubles: A, E, D, K.

CASO CLÍNICO

Varón de 39 años, llega a urgencias porque lleva dos días con naúseas, vómitos. En un primer examen tiene
ictericia. En anamnesis refiere cefaleas (ingesta diaria acetaminofen: paracetamol), 3-4 cubatas a la semana. Le
meten a la UCI con dos bolsas de plasma, 20 mg de Vit K, antígeno viral negativo. Análisis: AST 19000 (+++),
ALT 6000 (+++), creatinina 7.2 (+++), tiempo protrombina 20s. Orina: volumen a las 24h 300 mL (-). Anormales
y sedimento: proteínas (+++), bilirrubina (+++), Hemoglobina (+++), cilindros granulosos (bajo flujo renal).
1. Probablemente la causa del fallo es la suma de alcoholismo crónico y administración de paracetamol
(hepatotóxico). A la hora de hablar de la función hepática, prima hablar de la necrosis de los hepatocitos
(integridad hepática),

2. Integridad hepática: hay 3 citoplasmáticas (muy elevadas) y 2 de membrana. El aumento de GOT y GPT
indica destrucción de hepatocitos (necrosis hepática). La LDH la esperamos encontrar elevada (no pensamos
en infarto ni lesión renal, sino daño hepático). La F. alcalina y gamma-GT estarán aumentadas pero menos que
las citoplasmáticas (prima la necrosis sobre estas que están en la membrana).

3. Función excretora (por citocromos alterados por paracetamol): la bilirrubina la esperamos encontrar
elevadísima (ictericia nos indica aumento de bilirrubina). La bilirrubina aumentada será la no conjugada (sobre
todo), pero también de la conjugada porque aparece bilirrubina en orina. Las sales biliares y el amoniaco
estarán aumentados.

4. Función metabólica: comentar met HdC, lipídico y proteico.

5. Función renal: comprobar si hay alteración glomerular y tubular. Los datos que indican alteración glomerular
son la urea, creatinina y aumento de proteínas totales en orina. Todas indican a alteración glomerular (están
aumentadas). Poner formula de aclaramiento y (aunque no se puede calcular) esperamos que este bajo. Solo
con urea no podemos decir que hay fallo glomerular, pero lo apoya. En orina habria que cuantificar con una tira
reactiva la cantidad de proteínas en orina: la proteinuria sera no selectiva (encontraremos bandas en zona de
elevado peso molecular). También tendríamos que pedir albúmina en orina: si hay albúmina indica fallo
glomerular. No tenemos ningun dato para decir si el túbulo esta afectado. Lo unico que llama la atencion es bajo
volumen en orina (pero por culpa del glomérulo).

6. Tiene pH 7.3 (está acidótico). La acidosis será metabolica (por acetaminofen). Poner ecuacion de HH,
diagrama davenport...

Marcadores de consumo de alcohol: Volumen corpuscular medio, gamma-GT

Preguntas

1. pruebas de integridad y función glom

2. indique y justifique pruebas analiticas de mayor interes para valorar cuadreos de deshidrataicon: poliuria
originada en lesión tubular renal; b) ingesta insuficiente de agua. Ver osmolalidad, Na, vol/o, Hto, ADH,
aldosterona (en lesión tubular no funciona la ADH ni aldosterona y en baja ingesta sí).