AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS Y CONCILIACIONES

PRESENTADO POR:
Ehyleen A. Romero Villarreal

PRESENTADO A:
Tutor: Shirley Merchán

TALLER # 2
PROCESO DE FACTURACIÓN

UNIVERSIDAD AREA ANDINA

ESPECIALIZACION AUDITORIA MEDICA
2017
Para el adecuado desarrollo del taller se requiere:

1. Identificar las etapas del proceso de facturación en una institución de salud, los procesos que
intervienen, relacionados con la prestación y operación.
2. Conocer que hacen en cada etapa que impacta al proceso de facturación, cuentas médicas, de
acuerdo a lo descrito dentro de las lecturas del módulo y la cartilla de la unidad 2.
3. Presentar mediante un informe de auditoría los hallazgos encontrados, conclusiones y
recomendaciones.

Informe de auditoría
Fecha: hora de inicio: hora final:
Lugar: (donde se realiza la auditoría).
Asistentes: (nombres y cargos que participaron dentro de la auditoría).
Objetivo: ¿Qué va a hacer y para que la auditoría?
Alcance: ¿Hasta dónde va la auditoría?
Elementos utilizados: ¿Qué se necesitaron para la evaluación de la auditoría?
Recursos administrativos: (documentos, normatividad, etc.).
Recursos humanos: (personal que hizo parte de la auditoría, recursos tecnológicos).
Recursos físicos: instalaciones.
Análisis: descripción detallada de los hallazgos durante l el desarrollo de la auditoría.
Conclusiones: registrar cuales son los aspectos a tener en cuenta como relevantes en los
hallazgos de la auditoría.
Recomendaciones: registra concretamente las sugerencias de acuerdo al análisis y conclusiones.
Firma de los asistentes: (nombres, firmas y cargos).

DESARROLLO

La institución elegida para el desarrollo del taller es una institución de segundo nivel de
complejidad ubicada en el municipio de Caucasia (Antioquia).

1. Identificar las etapas del proceso de facturación en una institución de salud, los
procesos que intervienen, relacionados con la prestación y operación.
El proceso inicia con la admisión de los pacientes en la ESE (Verificación de derechos), hasta la
entrega de facturas para pagos al área de cartera por parte de los departamentos de auditorías de
las distintas ERP.

ETAPAS:
1. ACTUALIZAR CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIO: Paso realizado por Gerente y
Auditor médico.
El Gerente envía oficio con copias de los contratos suscritos entre la E.S.E y las ERP a las
Subdirecciones, Control Interno y Auditoría de cuentas médicas. En las 48 horas de recibido el
oficio el Auditor tiene la responsabilidad de realizar la tabulación de esta información y enviarla a
la Subdirección Administrativa y Financiera, para paramétrizar las tarifas en el software CNT de
las diferentes EPS; quien la enviara al área de Sistema.
El área de sistemas igualmente tiene 24 horas después de recibir el oficio para realizar dicha
parametrización en el software institucional.
2. INGRESO, VALIDACION Y TRAZABILIDAD DE DERECHOS DE LOS USUARIOS: Paso
realizado por auxiliar administrativo de Facturación.
El usuario ingresa a la urgencia de la E.S.E y se dirige a la ventanilla de admisiones, donde se le
solicita el número del documento de identidad al paciente y/o acompañante para realizar
validación de derechos de acuerdo a las bases de datos suministradas por las EPS contratantes,
el tipo de vinculación al sistema de salud y tipo de contratación con la E.S.E o por medio
electrónico, verificando en las páginas DNP, Fosyga o en la página web de las diferentes ERP;
salvo en urgencias vitales las personas que son objeto de protección especial del estado, menor
de cinco (5) año, adultos mayores, embarazadas, personas en situación de discapacidad y
accidentes de tránsito, que se hará simultáneamente con la atención medica solicitada.
3. ATENCIÓN DEL PACIENTE: Medico de triage.
El Usuario es atendido de acuerdo a la clasificación del Triage realizada por el médico de
urgencias y para los casos especiales antes mencionados el paciente pasa a ser atendido
inmediatamente.
4. EGRESO DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS Y TRASLADO A OTRO
SERVICIO: Facturador.
Si el paciente egresa por algunas de las siguientes causas del servicio de urgencias, se realiza las
indicaciones según corresponda.
1. Hospitalización: Hacer la liquidación de los cargos generado en urgencias y cerrar el registro
respectivo en urgencia y generar la orden de servicio.
El facturador de urgencias debe abrir un nuevo registro al paciente (tipo de atención
hospitalización) y asignar la cama respectiva.
Cada tercer día el facturador debe enviar anexo técnico 3 con la actualización de la evolución de
la estancia hospitalaria a la ERP con copia al correo de auditoria médica.
Al Egreso de los pacientes hospitalizados o de salas de cirugías el facturador envía anexo con el
resumen de atención de la estancia hospitalaria o descripción de los procedimientos quirúrgicos al
correo designado por la ERP con copia al correo de auditoría de cuentas medicas.
2. Cirugía: el facturador de urgencias debe abrir un nuevo registro al paciente (tipo de atención
hospitalización) y asignar la cama respectiva.
En el caso de nacimientos: la apertura de la historia del recién nacido la debe hacer el facturador
de turno de cirugía o en su defecto la admisión de urgencias, la cual se hará vía correo electrónico
hcup.autorizaciones@gmail.com con copia auditoriamedica@hcup.gov.co y confirmarla vía
telefónica, esta apertura de registro de admisión debe hacerse de manera inmediata a la
verificación, esto se debe realizar con el certificado de nacido vivo que diligencia el ginecólogo (El
cual debe ser ingresado inmediatamente en la plataforma RUAF por el ginecólogo).
4. Remitidos a otra institución: se realiza la respectiva liquidación de cargos y anexar la
documentación correspondiente de acuerdo al tipo de traslado. Ver numeral 5.1
Condiciones de Admisión y trazabilidad para facturación de urgencia.
5. SOLICITUD DE CAMA PACIENTES HOSPITALIZADOS: Facturador.
Cuando llegue el paciente remitido o cuando se clasifica como triage I y II el personal de salud
solicitara al auxiliar administrativo de facturación de Urgencias responsable de la cama y esta
debe ser asignada de manera inmediata. En caso de no haber disponibilidad de cama debe
informarse de manera simultánea al auditor medico y al coordinador de urgencias para realzar los
tramite administrativos y médicos correspondientes.
6. ELABORAR LA FACTURA CON LOS SOPORTES DE LOS SERVICIOS PRESTADOS CON
CARGO A ERP.
En las siguientes 24 horas de la generación de la orden de servicio el facturador le entrega a
auditoria médica con todo los soportes para que esta haga auditoria de calidad y en las siguientes
6 horas el Auditor pasarlas a facturación central para generar las facturas de venta para cobros a
ERP.
Las facturas con sus respectivos soportes de los pacientes que egresan del servicio de
Hospitalización o cirugía son entregadas por el facturador de manera inmediata en facturación
central al funcionario encargado de Auditoría de Cuentas.
En cada servicio los Auxiliares Administrativos de facturación se encargan de que los
procedimientos realizados estén documentados por los responsables de los pacientes; estos
documentos son, según sea el servicio: FO-03-08-005 Reporte de Hospitalización, Fo-03-08-007
Formato de Orden de Servicio. Al dar de alta al paciente el facturador debe diligenciar el
documento FO-03-08-018 Constancia de Atención y registrar la salida en el software institucional.
El facturador que coordina las diferentes cuentas es responsable de armar los paquetes que
incluyen anexar soportes de facturas, RIPS y documentación anexa requerida para poder dar
trámite al cobro de facturas ante la ERP.
Se diligencia como soporte de salidas de cada caja de facturación el documento FO-03-08-004
Control Envío de Facturación, este documento es manejado en facturación central para generar
control sobre los envíos de los paquetes de facturas.
7. RADICAR FACTURAS EN ARCHIVO ADMINISTRATIVO.
Estos paquetes son presentados en Archivo Administrativo por el facturador encargado, este tiene
la responsabilidad de entregar los paquetes sellados, rotulados, foliados, marcados con el nombre
de la ERP de destino, ciudad de destino y dirección.
El facturador entrega el recibido de radicación al Auditor y este lo envía escaneado al correo
subdireccionadministrativa@hcup.gov.co.
8. ENVIO DE FACTURAS A LAS ERP. Archivo administrativo.
Archivo Administrativo envía facturación a las diferentes ciudades fuera de Medellín por correos
certificados dentro de las 24 horas siguientes al recibo por parte de facturación.
Entrega al área de cartera copia de los envíos para ser radicados en CNT dentro de las 24 horas
siguientes al envió.
La facturación dirigida a las ERP ubicadas en la ciudad de Medellín es enviada por transporte
terrestre o aéreo a la mensajería contratada por la ESE en esa ciudad.
9. RADICACION DE FACTURAS EN LAS ERP. Mensajero externo.
El mensajero recibe facturas con sus soportes y las entrega en cada una de las ERP a las cuales
van dirigidas. De cada factura o relación de facturas solicita firma con sello de recibido de
cada una de las ERP. Después de tener los recibidos los envía en físico a la ESE HCUP a la
dependencia del Archivo Administrativo, quien los entrega al área de cartera.
Todos los viernes el área de cartera genera un informe de radicación de facturas y lo envía por
correo electrónico a Subdirección administrativa y Auditoria médica.
El archivo administrativo deberá entregar en medio físico al área de cartera copia del guía del
correo certificado como soporte para la radicación de las facturas por parte del auxiliar de cartera.
10.RADICACION DE FACTURAS EN CNT. Tecnico operativo de cartera.
Todas las facturas de las ciudades diferentes a Medellín son recibidas en el área de cartera por
parte del archivo administrativo y radicado en CNT dentro de las 24 horas siguientes de su recibo.
Las facturas entregadas en la ciudad de Medellín son radicadas en dicha ciudad por los auxiliares
encargados de la radicación en lasERP (lo cual se realiza remotamente en el aplicativo CNT
cartera).
11. CONSOLIDAR INFORMACION: Auditor médico.
Mensualmente se consolida la siguiente información: porcentaje de glosas radicadas en las EPS y
porcentaje de devolución por EPS.
12. REALIZAR SEGUIMIENTO A LOS INDICADORES. Auditor médico.
De acuerdo a los resultados evaluar con el fin de tomar acciones de mejora en caso que lo
requiera.

Al verificar el paso paso se evidencian que los procesos que intervienen en la prestación y
operación del servicio se encuentran los procesos misionales como lo son (urgencias, cirugía,
hospitalización, referencia), cartera que pertenece al proceso de gestión financiera y archivo
administrativo perteneciente al proceso de gestión de la información.

2. Conocer que hacen en cada etapa que impacta al proceso de facturación, cuentas
médicas, de acuerdo a lo descrito dentro de las lecturas del módulo y la cartilla de la
unidad 2.

En las etapas del proceso se verifica que los usuarios están sujetos a la verificación de derechos
(resolución 780 de 2016), Los auxiliares de facturación deben informar a las ERP el ingreso del
paciente a los diferentes servicios y la estancia hospitalaria de cada uno de estos (decreto 4747
del 2007) ademas la trazabilidad de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias enviando
los anexos técnicos # 2 y #3 en los casos que estipula la norma a los correos electrónicos
definidos por las ERP para tal fin (decreto 4331 de 2012), Los Médicos Generales deben realizar
un adecuado registro de las actividades, procedimientos e intervenciones de los usuarios que se
les presta los servicios de salud en el software CNT y correcta clasificación de triage (Resolución
5596 del 24 de diciembre de 2015).

3. Presentar mediante un informe de auditoría los hallazgos encontrados, conclusiones y

recomendaciones.
Informe de auditoría
Fecha: hora de inicio: Viernes 20 de Enero de 2017 8:00 AM hora final: 12:00 M.
Lugar: E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, Facturación central.
Asistentes: Dr. Carlos Rodriguez Arroyo - Auditor médico, Johanna Bejarano - Auxiliar
administrativa, Miguel Galvan - Auxiliar administrativo de glosas.
Objetivo: Verificar que cada servicio prestado sea facturado y todo lo facturado sea debidamente
soportado, con el fin de garantizar eficiencia, eficacia y efectividad en el proceso evitando
glosas y en el caso de presentarse dar respuesta oportuna en base a normatividad vigente.
Alcance: Inicia con la admisión de los pacientes en la ESE (Verificación de derechos), hasta la
entrega de facturas para pagos al área de cartera por parte de los departamentos de auditorías de
las distintas ERP.
Elementos utilizados: Formato de auditoria, lapicero y anexos técnicos enviados anteriormente a
las ERP.
Recursos administrativos: Decreto 4747 de 2007, Decreto 4331 de 2012, Formatos utilizados para
reporte de actividades realizadas dentro del proceso, procedimiento de facturación. Recursos
humanos: (personal que hizo parte de la auditoría, recursos tecnológicos), formato de ronda
administrativa.
Recursos físicos: Oficina de Facturación central.
Análisis: Se halla que en el procedimiento de facturación no se encuentra descrita la verificación
de derechos y el procedimiento de entrega de facturas y soportes para las atenciones realizadas
en este proceso que interviene dentro del proceso de facturación.
No se esta llevando el formato descrito en el procedimiento de constancia de atención
Se realiza la verificación de derechos del usuario antes de realizar la atención de triage
incumpliendo la normatividad.
Todas las facturas no son revisadas por el auditor médico, sino que son llevadas a facturación
central donde un auxiliar de facturación sin conocimiento medico se encarga de realizar la
auditoria de estas.
El respectivo procedimiento descrito dentro del decreto 4747 donde se informa mediante anexos
técnicos la trazabilidad del paciente se realiza en forma adecuada y dentro de los tiempos
estipulados.
Conclusiones: El auditor evalúa la notificación de glosas y Devoluciones y define una de tres
respuestas: 1. Aceptación 2. No Aceptación 3. Aceptación Parcial.
Posterior a esto se da respuesta, respetando los tiempos estipulados en el decreto 4747 de 2007,
se realiza el adecuado procedimiento descrito en en decreto 4747, pero no se esta realizando una
adecuada auditoria de historias clínicas, reporte de anexos y soportes que debe tener cada factura
debido a falta de personal del área de la salud, ya que soy auditados por un técnico en facturación
sin conocimiento médico.
Recomendaciones: Contratar personal capacitado en el area de salud para realizar y optimizar la
auditoria realizada a historias clínicas así evitando retrasos generados en el pago por parte de las
ERP debido a devolución de glosas evitables al realizar una adecuada auditoria médica.
Realizar verificación de derechos de los usuarios posterior al triage realizado por el médico del
servicio de urgencias.
Actualizar el procedimiento de facturacion incluyendo el ingreso del usuario a la atención
ambulatoria donde se verifican los derechos del usuario, si hace parte de los contratos por
capitación o es un evento con autorización por parta de la ERP.
Firma de los asistentes:

Ehyleen A. Romero Villarreal - Médico estudiante de especialización de auditoria en salud.

Carlos Rodriguez - Auditor médico E.S.E.
Johanna Bejarano - Auxiliar administrativa.
Miguel Galvan - Auxiliar administrativo glosas.

BIBLIOGRAFIA

1. Decreto 4747 de 2007. Diario Oficial 46835 de diciembre 07 de 2007

2. Decreto 4331 de 2012. Diario Oficial No. 48.651 de 21 de diciembre de 2012
3. Ley 1438 2008. Diario Oficial 47957 de Enero 19 de 2011.
4. Resolución 780 de 2016. Diario Oficial 49865 de mayo 06 d e2016.