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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 04/10/2019 16:34
Autorizada el: 07/10/2019 08:22 N° Autorización: (POS) P023-114813885
Impresa el: 25/08/2020 17:49 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 51635073 OSORIO ROMERO CRISTINA

Edad: 61 Fecha Nacimiento: 10/01/1959 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CLE 128 4 75 LA FRANCIA Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Teléfono Afiliado: (8)-3188028265 Celular Afiliado: 3046255059 Correo Electrónico:
IPS Primaria: UNION TEMPORAL VIVA TOLIMA - SEDE IBAGUE

Solicitado por: CLINICA IBAGUE S.A.

Nit: 800036400 0 Código: 730010094401
Dirección: CRA 5 # 12 - 15 Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Teléfono: (8)-2619773 - 2613752 -

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: JOHNSON & JOHNSON DE COLOMBIA S.A. - SEDE BOGOTA
Nit: 890101815 9 Código: 110012782201
Dirección: CL. 94A # 13-74 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1)-

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: S999 TRAUMATISMO DEL PIE Y DEL TOBILLO, NO ESPECIFICADO

Código Cantidad Descripción Servicio

91010571 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 04/10/2019 Y HASTA EL 02/11/2019 **COTIZACION N°
20349778

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: MARTHA VIRGINIA PARRA ORJUELA

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono: 2619773 - 2613752 - 2613762
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P023-140573020
Registro impreso por: MARTHA VIRGINIA PARRA ORJUELA