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TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
3. CONTENIDO
4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
5. ANEXOS
6. CONTROL DE MODIFICACIONES
COPIA CONTROLADA
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Artículo 61 de la Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23
de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360
de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.
GUÍA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN Versión: 3
Código: GM-ENF-001
Página: 3 de 38
Revisó: Enf. Farides Sanchez Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Jefe Departamento de Enfermería Cargo: Directora Médica
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Fecha: Julio 22 de 2013 Fecha: Julio 22 de 2013
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GUÍA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN Versión: 3
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Revisó: Enf. Farides Sanchez Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Jefe Departamento de Enfermería Cargo: Directora Médica
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1 OBJETIVOS
2 ALCANCE
3 CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
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Ante el conocimiento de los factores que predisponen la aparición de una
úlcera por presión, incluso cuando ya tenemos la lesión instalada, se hace
necesario el establecimiento de metas y un planeamiento que nos oriente a un
tratamiento que sea específico, de acuerdo con la característica del tejido,
estadios de la lesión, entre otros elementos; así como orientar nuestras
acciones para establecer el proceso evaluativo continuo que nos lleve a
adoptar acciones preventivas y no solamente curativas.
3.2.1 PRESIÓN
Una presión superior a 17 mm/Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La
formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se
mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante dos (2)
horas puede originar lesiones isquémicas.
COPIA CONTROLADA
3.2.2 FRICCIÓN
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las
movilizaciones, al arrastrar al paciente.
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3.2.3 CIZALLAMIENTO
3.2.4 FISIOPATOLÓGICOS
3.2.4.1 Patologías
Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndrome de Guillan-Barré,
esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, incontinencia.
3.2.4.2 Lesiones
Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal.
3.2.4.4 Corticoides
Que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por
tanto la cicatrización.
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3.2.4.5 Citostáticos
Debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa.
Guantes estériles.
Guantes de manejo.
Solución salina normal 0.9%
Aplicadores y/o baja lenguas.
Apósitos, gasas, compresas.
Crema hidratante.
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Enfermera.
Auxiliar de enfermería.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
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La escala de Braden es una valoración que se hace al ingreso del paciente para
ver el riesgo que tiene de padecer ulceras, y dependiendo del riesgo que tenga se
le realizaran revisiones según el riesgo que se encuentre.
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PERCEPCIÓN SENSORIAL
Capacidad de respuesta a Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones
limitada limitada
estímulos dolorosos
Puntación
RESULTADO DE APLICACIÓN DE BRADEN
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desarrollado una UPP en un periodo de tiempo determinado.
3.5.1.1 Nivel 1
No están registrados cambios posturales.
3.5.1.2 Nivel 2
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de seis (6) horas y/o
nocturnos de diez (10) horas.
3.5.1.3 Nivel 3
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de cuatro (4) horas y/o
nocturnos de seis (6) horas.
3.5.1.4 Nivel 4
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de dos (2) horas y/o
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nocturnos de cuatro (4) horas.
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3.6.3 ACTIVIDAD
3.6.3.1 Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
3.6.3.2 En Silla
Paciente que no puede andar o con de ambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de
ruedas.
3.6.4 MOVILIDAD
3.6.5 NUTRICIÓN
3.6.5.3 Adecuada
Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro (4)
servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente rehúsa
una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición
por sonda naso gástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus
necesidades nutricionales.
3.6.5.4 Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente
come un total de cuatro (4) o más servicios de carne y/o productos lácteos.
Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.
3.6.6.1 Presente
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las
sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de
espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.
3.7.2.2 Incontinencia
Secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues.
Valorar, si es preciso, la aplicación de productos que impermeabilicen la piel
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(protectores cutáneos).
3.7.2.3 Drenajes
3.8.1 Movilización
PRECAUCIONES
Mantener la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de
forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas
en posición ligeramente flexionada evitando la hiperextensión, codos estirados y
manos en ligera flexión. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la
cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º.
PRECAUCIONES
La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45º a 60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la
cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
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Con la Posición de Decúbito Lateral se protegerán orejas, escápulas, costillas,
crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.
PRECAUCIONES
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
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Higiene.
Movilización.
Nutrición.
RIESGO PUNTACIÓN
Alto Riesgo Puntuación total < 12 puntos
Riesgo Moderado Puntuación total 13 – 14 puntos
Riesgo Bajo Puntuación total >14 puntos
Se constituye con una puntuación total mayor a catorce (14) puntos. Para un
Riesgo Bajo incluiremos las siguientes medidas preventivas:
Realizar higiene diaria con agua y jabón neutro, realizando un secado minucioso
de la piel sin fricción; teniendo en cuenta, especialmente, los pliegues cutáneos.
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión
con anterioridad.
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Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Realizar cambio de sábanas cada
vez que sea necesario.
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Cada dos (2) o tres (3) horas durante el día y cada cuatro (4) horas durante la
noche a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
individualizada.
En zonas de especial riesgo como son talones, región occipital, codos y sacro; se
recomienda utilizar apósitos hidrocelulares no adhesivos, en combinación con
ácidos grasos hiperoxigenados y sistemas tipo bota-botín que permitan su fácil
retirada, para inspeccionar la zona al menos una (1) vez al día. Estos sistemas de
protección ante la presión son compatibles con otras medidas de cuidado local y
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no deben lesionar la piel de la zona en el momento de su retirada.
Inestabilidad hemodinámica.
Dieta absoluta por intolerancia a la alimentación.
Dificultad respiratoria que impide colocar el ángulo del cabecero de la cama a
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menos de 30º.
4 REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS
- Bernal MC, Curcio CL, Chacón JA, Gómez JF & Botero AM. Validez y
fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de úlceras por presión
en ancianos. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2001; 36(5): 281-
286.
- Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of Braden scale for pressure sore
risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17: 459-70.
- Extraído del Protocolo de cuidados en Úlceras por Presión. Hospital
Universitario “Reina Sofía”, Área de Enfermería.
- Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. Abril 2002. Guía de Cuidados Enfermeros. Úlceras por
Presión. INSALUD, 1996 y actualización 1999.
- Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Versión española de la Guía
de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13.
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- http://www.imagina.org/archivos/Ulceras%20por%20presion.pdf
- http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/Protocolo%20de%20UPP.pdf
- http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/PETRA.pdf
- http://www.compendiodenfermeria.com/ulceras-por-presion-upp/
- http://enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/escala+de+braden
- http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-
9947-abca6797a602&chunkiid=103522
- http://www.ua.es/personal/pepeverdu/protocolo/estadofísico.html
- http://www.infodoctor.org/bandolera/b101s-5.html
- http://www.ulceras.net/.../1%20Protocolo%20UCI%20de%20prevencion%20y
%20tto%20de%20UPP
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Revisó: Enf. Farides Sanchez Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
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5 ANEXOS
Descripción SI NO OBSERVACION
Higiene de manos con clorhexidina al 2%
Valoración de la integridad cutánea con escala
de bradem.
Cambios de posición de acuerdo a las
manecillas del reloj.
Registro de los cambios en la historia clínica
del paciente.
Intervención inmediata de acuerdo al riesgo o
alteración del patrón histico.
Rotación de lugar de fijación de dispositivos:
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Tubos, sondas, fijaciones
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6 CONTROL DE MODIFICACIONES