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FORTULARIO DE CERTIFICACIÓN

L D.b. dc ld.nüícldfu dC tld.r(G!.) conunal

1.1. Nün 1.2. ADdlidos
C.C._
1.3. 1.4. Direcctón
1.5.Td. _ 1.6. Cor.o dectónico_
1.7. Comision, secrctaría o dignidad del asfirá

1.8. Progr¿ma al que aspird _

2. O.to. dcl Orfenl3mo Comunrl que ccílflct

2.1. Nombre Organismo Comunal al que pertenece

2.2, Munkifi o 2,3. Vercda/bani

2.4. Etepartamento_ 2.5.Dlreccjón_

2,6. Td,_ 2.7.personen'a Jurídica

2.8.Coneo

2.9. Nomkes y apdlidc dd presidentc del Organ¡smo Cdnunal

3. Para dlllgcltd.mld¡b por P.rtc drN prca¡rréntc dcl O/ryanf5no Comunat

Yo, con cárula N ctuardo en
m¡ calidad de prcsldente del oBanlsÍro cdnunal artba rdacionado cERTrFrco que el líder conunal
oartcipa como LÍDER ACTM end
organ¡smo comunal que presido, y doy fé dc su actividad cn cumpl¡mlÉfto dc sus dcücres como afil¡ado
a
partir dd dla mes- año- reg¡*ado con No,- €omo corlü en d
libr.o de af hd6 de la Organ¡zación. Cor d fin de que este lfder(eza) sea beneficiario
del estímulo otügado
ef| d rmrco dd cmvEnio 03610 entrc DANSocIAL-uNAlco¡tFEcotrtuNAL.
-
Enna
Fcdr¡: D il a

Sc ancE coptr dGl auto da rcconclmlatrto drN orgarismo @munal