MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

N° 02h -2018-DG-INMP/MINSA

9,1.0,50,A 0E( PES

Xesdución Directora(
Lima,26 de e') Pro de 2018
VISTO:

HETD N° 17-19139-1, conteniendo el Memorando N° 256-0GC-INMP-2017, de fecha 02 de octubre

de 2017, del Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad, Memorando N° 005-2018-0EPE/INMP, de
fecha 05 de enero de 2018, que adjunta el Informe N° 001-
2018-UF0-0EPE-INMP, de fecha 03 de
enero de 2018, de la Jefe de la Unidad Funcional de Organización, actas de reuniones de fechas 05 y
06 de setiembre de 2016 y correos electrónicos de expertos que revisaron la Guía de Práctica Clinica
para la prevención y manejo de Preeclampsia y Eclampsia en el Instituto Nacional Materno Perinatal;
HETD N° 17-10885-1 que contiene el Oficio N° 423-2
017-DG-CNSp-OpE/INS, de fecha 05 de junio
de 2017, del Director General del Centro Nacional de Salud Pública y el Memorando N° 154-0GC-
INMP-2017, de fecha 12 de junio de 2017, del Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Instituto
OCIA r: I . Nacional Materno Perinatal.
"SA.9

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad con los numerales I y II del Título Preliminar de la Ley N° 26842 Ley General de
00 O Salud, la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar
t el bienestar individual y colectivo, por lo que la protección de la salud es de interés público. Porro tanto,
es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla;

Que, por su parte el inciso b) del Articulo 370

del Reglamento de Establecimientos de Salud aprobado
R. VEGA t por el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, el Director Médico del Establecimiento de Salud deben
asegurar la calidad de los servicios prestados, a través de la implementación y funcionamiento de
sistemas para el mejoramiento continuo de la calidad de atención y la estandarización de los
procedimientos de la atención en salud;

Que, el Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N° 007-2017/MIN5A, aprobó la NTS N°

1
30-MINSA/2017/DGIESP "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral y Diferenciada de la
Gestante Adolescente durante el Embarazo, Parto y Puerperio", con la finalidad de contribuir a mejorar
la calidad de vida de la gestante adolescente y el hacimiento de un recién nacido saludable a través
de la atención integral y diferenciada durante el embarazo, parto y puerperio;

Que, con Resolución Ministerial N° 827-2013/MINSA, de fecha 24 de diciembre de 2013, se aprobó la

Norma Técnica de Salud N° 10
5-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención
Integral de Salud Materna", la misma que tiene como objetivo lograr el manejo estandarizado, eficiente
y de calidad en la atención integral de la salud materna y 'perinatal, en el marco de los derechos
humanos, con enfoque dé género e interculturalidad y sus modificatorias aprobadas con Resolución
 Ministerial N° 670-2015/MINSA, de fecha 23 de octubre de 2015 y Resolución Ministerial N° 159-2014-
MINSA, de fecha 26 de febrero de 2014, de aplicación en todos los establecimiento del Sector Salud;

Que, mediante Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, de fecha 28 de octubre de 2016, se aprobó

el documento denominado Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de
Salud, con el objetivo de establecer las disposiciones relacionadas con los procesos de formulación,
aprobación, modificación y difusión de los documentos Normativos 'que expide el Ministerio de Salud,
el Mismo que es de observancia obligatoria por los órganos, unidades orgánicas y órganos
desconcentrados del Ministerio de Salud;
tn;O
(Co Que, la NTS N° 117-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud para la elaboración yuso de Guías
muevo«EJICWNO O,
De Mar ALA«
«INCH [NUM E
de Práctica Clínica del Ministerio de Salud, aprobada por la Resolución Ministerial, aprobada con la
PG41/12 t
a Resolución Ministerial N° 302-2015-MINSA, de fecha 14 de mayo de 2015, tiene por finalidad contribuir
a la calidad y seguridad de las atenciones de salud, respaldadas por Guías de Práctica Clínica,
basadas en evidencias científicas, ofreciendo el máximo beneficio y el mínimo riesgo para los usuarios
t. LUNA
de las prestaciones en salud, así como la optimización y racionalización del uso de los recursos;
..91
,It Que, la referida NTS, en su numeral 5.1. señala que Las Guias de Práctica Clínica (GPC) son un
OFICJNA El 1
ylvl.n, :y onjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a
acientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones
diagnosticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición
---
. Sri clan clínica especifica; por lo que los Establecimientos de Salud Categoría 11-1 al 111-2, pueden elaborar las
'Gulas de Práctica Clínica de acuerdo al perfil epidemiológico de su demanda, siempre y cuando no se
il g1"Elit culente con las GPC del nivel nacional o regional, en lo que corresponda, según lo señalado en el
t
OF 11010E 1Inumeral 6.7. sub numeral 6.7.1. de la indicada NTS;
bt

ASRiAllfRIOICA 1
s #1 Que, mediante el Memorando N° 154-0GC-INMP-2017, de fecha 12 de junio de 2017, el Jefe de la
Oficina de Gestión de la Calidad, informa que la Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Manejo
IIKVEGA t Preeclampsia y Eclampsia — Versión Extensa, fue elaborado de manera interinstitucional con el
poyo metodológico del Instituto Nacional de Salud (INS), de la Organización Panamericana de Salud
(OPS) y conto con la participación de profesionales expertos del Instituto Nacional Materno Perinatal
----:-,Ç, (INMP) y de otros establecimientos de Salud, para la elaboración de la referida Guía de Práctica Clínica
-. se utilizó la metodología AGREE y GRADE, la misma que ha sido sometida a revisión por dos revisores
—141 itl
110170 expertos nacionales; por lo que mediante el Memorando N° 256-0GC-INMP-2017, de fecha 02 de
,„CAL 00
....ztun 4. oclubre de 2017, del Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad, informa que la fase de revisión de la
referida guía ha concluido, por lo que solicita su aprobación por lo que solicita su aprobación;

Estando a lo solicitado por el Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad, con la opinión favorable del
Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y
Ginecología, Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, visación de la Jefe
dé la Oficina de Asesoría Jurídica y en armonía de las facultades conferidas por la Resolución
Ministerial N° 504-2010/MIN5A;

SE RESUELVE:
I
ARTICULO PRIMERO: Aprobar la "Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Manejo de
eeclampsia y Eclampsia-Versión Extensa" del Instituto Nacional Materno Perinatal, el mismo que
consta de un total de doscientas treinta y ocho (238) páginas que incluye nueve (09) anexos y forma
parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO SEGUNDO: Dejar sin efecto toda disposición que se oponga a la presente resolución.
 ARTÍCULO TERCERO: La Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y
inecología, garantizará el cumplimiento de la referida Guías de Práctica Clínica aprobada con la
esente resolución. ,

ARTÍCULO CUARTO: El Responsable de Elaborar y Actualizar el Portal de Transparencia, publicará

VEGA la presente resolución en el Portal Institucional.

Registrese y ton, n'oliese.

4
• / MINISTER
Instituto Nado tal
GOTIOtii,d
\i‘t? PALMAD
, goetinoto c.-Píos
975e - R,N.E. N' fe/46
OR DE INSTITUTO
EGR/RNVC

Dirección Ejecutiva de investigación Docencia y

Atención en Obstetricia y Ginecologia
JACIECIITIVA Dirección Ejecutiva de Investigación Docencia y
Atención en Neonatologla
9,1111115
Dirección Ejecutiva de Apoyo a las Especialidades
Médicas y Servicios Complementarios
Dirección Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y
Docencia Especializada
Dirección Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
Oficina de Asesorla jurídica
• Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental
Oficina de Cooperación Internacional
Oficina de Estadistica e Informática (Peb. Pág. Web)
Departamentos
Unidades
Servicios
Archivo.
 GULA DE PRA_CTIICA CLIMA_ PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO
DE LA PR_EECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Equipo de Gestión del Instituto Nacional Materno Perinatal

ORGANO DE DIRE¿ClóN ENRIQUE GUEVARA RÍOS

• Director de Instituto

AMADEO SÁNCHEZ GóNGORA

Director Adjunto

ORGANO DE CONTROL ECO. CECILIA CHÁVEZ ANTÓN.

Jefe del Órgano de Control Institucional
ORGANOS DE ASESORIA AMADEO SÁNCHEZ GONGORA
Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
RUTH VEGA CARREAZO
Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica

CARLOS FRANCICO PÉREZ ALIAGA

Jefe de la Oficina de Gestión de Calidad
• OSWALDO GONZALES CARRILLO
Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental
FÉLIX AYALA PERALTA
Jefe de la Oficina de Cooperación Científica Internacional
ORGANOS DE APOYD • MAURICIO UGARTE ARBILDO
• Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Administración

. JUAN MACEDONIO TORRES OSORIO

Jefe de la Oficina de Estadística e Informática
BEGÓÑIA OTINIANO JIMENEZ
JeIde le Oficina de Comunicaciones•
CÉSAR CARRANZA ASMAT
' Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia
•Especializada
ORGANDS DE LINEA MARIANEL/A RÍOS HERRERA
Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades
Médicas y Servicios Complementarios

ANTONIO LUNA FIGUEROA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Obstetricia y Ginecología

CARMEN ROSA DÁVILA ALIAGA

Directora Ejecutiva de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Neonatologia
 La presente guía de práctica clínica fue elaborado con la participación de:

Grupo Elaborador de la Guía

Panel de expertos temáticos

. Director
• Guevara Rios Enrique. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia
General del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Perez Aliaga Carlos Francisco. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional. Materno Perinatal. .
• De la Peña Meniz Walter. Médico especialista en Medicina :Intensiva/ Jefe del
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Materno del Instituto Nacional Materno
Perinatal.
• Limay Rios Oscar Antonio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Jefe
de la Unidad Funcional de Investigación del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Meza Santibañez Luis Alfonso. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Jefe de la Unidad Funcional de Docencia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Ching Ganoza Silvia Liliana. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Red
de salud - San Juan de Lurigancho.
• Rojas Aguedo Miriam Elizabeth. Licenciada en Obstetricia. Red de Salud- San
Juan de Lurigancho.
• Huayanay Bernabé Marleny. Médico especialista en Anestesiología.: Jefe del
Departamento de Anestesia, Analgesia y Recuperación del Instituto; Nacional
Materno Perinatal.
• Huertas Tachino Erasmo. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Instituto
Nacional Materno Perinatal
• Orihuela Salazar Jenby Yahira. Licenciada en Obstetricia. Instituto Nacional
Materno Perinatal
• Gonzales Carrillo Oswaldo. Médico especialista en Ginecología y Obsttricia. Jefe •
de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental del Instituto Nacional Materno.
Perinatal.
A. 1.1R4111 • Luna Figueroa Antonio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Director:
Ejecutivo de Obstetricia y Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• lbañez Rodriguez Cecilia Eloisa. Médico especialista en Ginecología y 'Obstetricia.:
Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Cabrera Santiago. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital San
Bartolome. Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología.
• Angulo Rivera Nelly Delfina. Licenciada en Obstetricia. Red de salud - San Juan de
Lurigancho.
• Suarez Moreno Victor. Médico Cirujano. Seguridad Social del Perú.
• Mayurí Morón Carmen Emilia. Licenciada en Obstetricia. Directora Ejecutiva de:
Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud.

Panel de expertos metodólogos de la Unidad de Análisis y Generación de

Evidencias en Salud Pública. Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional
de Salud (INS)
• Carmona Clavijo Gloria. Magister en Salud Colectiva. Licenciada en OSetricia.
• Bonilla Untiveros Catherine. Magister en Nutrición y Alimentos. Licenciada en
Nutrición.
• Huaman Sanchez Karen. Licenciada en Enfermería.
• Caballero Ñopo Patricia. Maestro en Ciencias en Salud Pública. Médico, especialista
en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
• Reyes Púma Nora. Magister en Salud Pública. Médico Cirujano.
• Hijar Guerra Gisely. Magister en Salud Pública. Bióloga.
 Revisores externos
• Cuello Carlos —. McMaster University, Guideline Working group, Canadá. Médico
especialista en Pediatría
•• Reveiz ,Ludovic. Organización Panamericana de la Salud. Phd. Epidemiológo
Médico Cirujano
Pacheco Romero José. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Instituto
de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos.
• áaona Ugarte Pedro. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Sociedad
Peruana de Obstetricia y Ginecología
• Ayala Peralta Felix Dasio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Editor
General de la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal.

•Agradecimientos
• Agradecemos al Dr. Enrique Guevara Ríos y al Dr. Luís Suárez Ognio por impulsar
él desarrollo de la presente guía de práctica clínica de acuerdo a la norma técnica
vigente, para lo cual se brindó todas las facilidades a los miembros del grupo
elaborador de la guía, y se articuló el trabajo multidisciplinario e interinstitucional.
Agradecernos a Castillo Celia, Médico especialista en cuidados intensivos, por su
.0.1up br colaboración en el proceso de elaboración de la presente guía.

(14
Ágradecémos de forma especial, a la cooperación de la Organización
Panamericana de la Salud, por todas las facilidades permitidas a través de su
,DiiEc dcompañamiento y asesoría permanente en este proceso de transferencia
el canos u técnológica.
+, CALIDAD
fiNas Mate'

Declaración de conflicto de interés «

Todos lot elaboradores de esta Guía de Práctica Clínica declararon no tener ningún
conflicto de interés, la cual se realizó durante los diálogos deliberativos en los que
sé formularon las recomendaciones, los cuales fueron celebrados en la
Organización Panamericana de la Salud los días 7 y 8 de Diciembre de 2016. Estos
conflictos de interés firmados serán almacenados por 5 años en el Instituto Nacional
de Salud.

nurinanciamiento
La presente Guía de Práctica Clínica versión resumida fue financiada por el Instituto
Nacional Materno Perinatal y por el Instituto Nacional de Salud.
 mtittpno Pf12111flIfI1
Instituto Nacional Materno Perinatal

El Instituto Nacional Materno Perinatal es la institución de mal/0r complejidad en el

área materno perinatal del Ministerio de Salud, el cual tiene como misión dar
atención especializada y altamente especializada a la mujer en salud sexual y
reproductiva y al neonato de alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y
docencia a nivel nacional.
En este contexto, una de las principales estrategias está dirigida a promover la
calidad de los servicios en los establecimientos que brindan atención materna
perinatal en el país, para lo cual es indispensable contar con herramientas
normativas, que faciliten la estandarización de los servicios brindados,
minimizando las brechas en el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el
desempeño de los profesionales a cargo de dicha atención.
En el año 2015, el Ministerio de Salud emitió la Norma Técnica de Salud para
elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio' de Salud: mediante
Resolución Ministerial N° 302-2015/MINSA, con el fin de estandarizar el proceso
de elaboración de las guías, utilizando para ello las metodologías AGREE II y
GRADE, los cuales son estándares internacionales.
En el año 2016, el Instituto Nacional Materno Perinatal, con el apoyo de la Oficina
de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas del IGSS y de la' Unidad de
Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS,
desarrolló dos Cursos Taller de Elaboración y Uso de Guías de Práctica Clínica,
dirigidos hacia el personal profesional del instituto, haciendo extensiva la invitación
a profesionales de otros establecimientos de salud, teniendo como finalidad la !
OfIC.
%G DE tat socialización de la norma y el conocimiento de la nueva metodología para
ti CAUDAL?
G
%o,' mate( elaboración de GPC. Posteriormente en reuniones entre el INMP y el INS se.
decidió iniciar el proceso de adaptación de las guías de práctica clínica para el,
manejo de preeclampsia, por ser esta la patología asociada a mayor morbi-
mortalidad materna y perinatal en el INMP. Para este fin se convocó a un grupo de.
profesionales expertos en el tema del INMP, del Hospital Nacional SaW.Bartolomé,
Red de Salud San Juan de Lurigancho, Seguridad Social del Perá, Sociedad ;
Peruana de Obstetricia y Ginecología, Dirección Ejecutiva de Salud Sexual y:
Reproductiva del MINSA, y se tuvo el apoyo metodológico de los profesionales
expertos del INS.
A. LUNA Luego de varias sesiones de trabajo multidisciplinario e interinstitucional, se ha
llegado a la obtención de las Guías de Práctica Clínica de Preeclampsia del
Instituto Nacional Materno Perinatal, instrumento que debe servir de mucha
utilidad para la estandarización de los procesos de atención por parte de los
profesionales del instituto, así como también puede servir de referencia para otros
establecimientos de salud del país.
La Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal agradece el apoyo
metodológico y acompañamiento permanente de los profesionales expertos del
Instituto Nacional de Salud y de la Organización Panamericana de la Salud;
asimismo agradece el esfuerzo de todos los profesionales del Instituto Nacional
Materno Perinatal y de otros establecimientos que participaron en todo el proceso
de elaboración de la presente guía.
 Instituto Nacional de Salud

El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de

Salud dedicado a la investigación de los problemas prioritarios de salud y de
desarrollo tecnológico, ya que tiene como mandato proponer políticas y normas,
promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica y brindar
servicios de salud en diversos campos, siendo uno de ellos; el campo de la salud
, pública, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. Dentro de la
misión. del Instituto Nacional de Salud se encuentra, la promoción, desarrollo y
difusión de la investigación y de transferencia tecnológica en los diversos
servicios de salud.
• El Instituto Nacional de Salud a través de la Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) y por interés conjunto con el Instituto
Nacional Materno Perinatal se ha encargado de la transferencia tecnológica en
relación al desarrollo de Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia
utilizando el sistema AGREE y GRADE en la formulación de las preguntas de la•
GPC a partir del análisis de evidencia científica. Esta transferencia tecnológica
• se ha realizado a través de la capacitación, acompañamiento y monitoreo de las
etapas que involucran la adaptación de guías de práctica clínica dirigidas tanto a
• 'miembros del Instituto Nacional Materno Perinatal como de otros hospitales de
•Lima y establecimientos de salud identificados para este proceso.
:La Dirección General de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, luego de
haber Cumplido con las etapas de revisión y validación del documento, agradece
• :el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, de la Dirección General
Edel Instituto Nacional Materno Perinatal, de la Dirección Ejecutiva de la Red de
1Salud de San Juan de Lurigancho y en especial la desinteresada colaboración y
esfuerzo de todos el equipo de salud multidisciplinario que hicieron posible la
culminación de esta importante herramienta para mejorar la calidad de atención
9.materna perinatal.
 Introducción
La hipertensión durante el embarazo, sigue siendo una de las principales causas de
muerte materna a nivel mundial (Magee, 2013). En el Perú, hiedo de la hemorragia,
los trastornos hipertensivos en el embarazo representan la segunda causa: de morbi
mortalidad materna (Boletín Epidemiológico, 2015). La hipertensión durante el
embarazo está asociado con diversas complicaciones maternas y fetales de variada
intensidad. En el Instituto Nacional Materno perinatal, la hipertensión durante el
embarazo representa la principal causa acumulada de muerte 'materna durante el
periodo 2012-2016 requiriendo enfatizar el tratamiento• oportuno a través de
procedimientos estandarizados inmediatos (Estadística. INMP 2016).
En base a la importancia de la asistencia clínica oportuna y asertiva de este
problema de salud materna, esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es un documento
que reúne recomendaciones de aspecto preventivo y de tratamiento, basado en un
análisis exhaustivo de la literatura acerca de un problema clínico con relevancia
para una población o institución específica para ayudar al clínico en la toma de
decisiones, y así establecer la mejor manera de tratar al paciente. Con el objetivo
de estandarizar los criterios clínicos basados en la evidencia disponible, se decidió
la elaboración de la Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de la
Preeclampsia y Eclampsia.

Metodología de Elaboración de la Gula.

Esta guía de práctica clínica parte de la iniciativa del Instituto Nacional Materno
Perinatal, dentro de su objetivo de brindar atención especializada a la mujer que
----- presenta preeclampsia, para lo cual es indispensable contar con herramientas que
\es az faciliten la estandarización de los procesos de atención brindados, minimizando las
'3/4v noxr€1 brechas en el servicio ofrecido, con la finalidad de disminuir los eventos adversos.
El panel de expertos liderado por los gineco-obstetras del Instituto Nacional
Materno Perinatal y con participación de personal de salud dé los diversos niveles
de atención y establecimientos de salud seleccionó el tópico de esta ;guía guía y las
preguntas clínicas, las cuales pasaron por un proceso de priorización.
Para las recomendaciones originadas por las preguntas seleccionadas se.
adaptaron las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de Arabia Saudita 1
sobre el manejo de Eclampsia y Preeclamspsia desarrolladas en el 2016 (GPC -
South Arabia, 2016). La GPC seleccionada para la adaptación de sus
recomendaciones fue seleccionada por su alta calidad metodológica al valorarla con
el AGREE II, además su metodología fue desarrollada bajo la asesoría de Mc
master University (Canadá). Para dar respuesta a cada una de las preguntas
seleccionadas se realizó la actualización de las revisiones sistemáticas. Además, se
realizaron búsquedas básicas en buscadores bibliográficos como Pubmed, Lilacs y.
Scielo y de la literatura gris a fin de encontrar evidencia regional, nacional o local,
lo que nos permitió obtener información sobre los pacientes, valores y preferencias.
También se buscó información sobre los costos y recursos nacionales para las
intervenciones, lo que representa una actual necesidad de investigación:
En base a la evidencia científica encontradas se prepararon tablas resúmenes de la
evidencia científica y de la valoración clínica, que sustenta cada recomendación,
siguiendo el sistema GRADE (por sus siglas en ingles que. significa: (Grading of
Recommendations, assesment, development and evaluation) (GRADE, 2016), la
cual se utilizó como una guía durante los diálogos deliberativos sostenidos con el
panel de expertos a fin de llegar al consenso de forma clara y transparente (anexo
1). Estos diálogos deliberativos se realizaron en la sede de la Organización
Panamericana de Salud del Perú los días 7 y 8 de diciembre del 2016 culminando
con la formulación de recomendaciones presentadas en esta GPC. Para todas laS
preguntas el panel de expertos revisó la evidencia y votaron para la elección de las
recomendaciones.
 Población: La población o audiencia a la cual está dirigida esta guía incluye a los
médicos gineco-obstetras, médicos cirujanos, profesionales de salud no médico que
l ofrecen su asistencia a las gestantes en el Instituto Nacional Materno Perinatal y en
otros establecimientos de salud matermo-infantil de los diversos niveles de
.,atención. Asimismo, otros profesionales de salud o actores que interactúen con
pacientes gestantes también podrían hacer uso de esta guía.

'Como usar esta GPC

.Para el .desarrollo de esta guía incluyendo las recomendaciones que sostiene y la
'Valoración de la calidad de la evidencia se ha tomado como referencia el enfoque
GRADE. En ese sentido, la calidad de la evidencia ha sido categorizada como: alta,
Moderada, baja o muy baja según la valoración de sesgos, evidencia indirecta,
inconsistencia, imprecisiones y sesgo de publicación.

,Valoración de la calidad de la evidencia

Alta:•alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado

Moderada: moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad
de que el efecto real esté alejado del efecto estimado
Baja:. Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede
estar lejos del estimado
Muy baja: Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy
probablemente sea diferente del estimado

Las recomendaciones de esta GPC están redactadas según la fuerza con la que se
expresa; como por ejemplo "el panel de expertos de esta guía recomienda" o de
forma condicional "el panel de expertos sugiere" redactando las implicaciones o
consideraciones de cada recomendación (ver tabla 1).

Tabla 1: Interpretación de recomendaciones fuertes y condicionales

(débiles)

Implicancias Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles

Pacientes . la mayoría de las personas acepta la la mayoría optará por la actión
, recomendación brindada y solo una recomendada, pero varios se opondrán.
pequeña proporción de pacientes se opone.
, las decisiones formales necesarias
l probablemente no se opongan a las
.
preferencias y valores de las personas.
Clínicos la mayoría de los individuos deberían Reconociendo las diferentes opciones de
recibir la intervención sugerida, intervención los clínicos deben ayudar a
la adherencia a esta recomendación de decidir al paciente de forma consistente
acuerdo a la guía podría ser empleado y de acuerdo a sus valores y
como un criterio o indicador de calidad. preferencias.
Gestor La recomendación puede ser adoptada El proceso requerirá de un debate
como una política en la mayoría de las substancial y de la participación de
situaciones, varios tomadores de decisiones.
•
Eu&nte: Clinical Practica Guidellne en Management of Preeclampsia
.httpWwww.mon.gov.safendepts/Proofs/Documents/15- (Internet]. [citad 2017 Mar 01] Available from:
"Clinical%20Practice%20Guideline%20on%20Management°420of%20Preeclampsta.pdf
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

INDICE

09
I. FINALIDAD
09
II. OBJETIVOS ,
09
III. AMBITO DE APLICACIÓN t<

09
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
09
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definiciones 09
5.2. Etiologia 10
5.3. Aspectos epidemiológicos 10
5.4. Factores de riesgo asociados 12
13
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1. Cuadro clínico 13
6.1.1 Signos y Síntomas
6.1.2 Diagnóstico de los Trastornos Hipertensivos en el
Embarazo
6.2. Exámenes auxiliares 14
6.2.1 De Patología Clínica.
6.2.2 De Bienestar Fetal.
6.3. Preguntas Clave Referentes a Prevención y Manejo de 14-
Preeclampsia
6.4. Recomendaciones Referentes a Prevención y Manejo' de 15
Preeclampsia
6.5. Actualización de la GPC 18.
6.6. Aspectos clínicos no abordados por esta GPC 18
6.7. Complicaciones ' 18
6.8. Criterios de referencia y contrarreferencia 19
6.9. Flujogramas 20
6.9.1. Flujograma preventivo para el primer, segundo y tercer nivel 20
de atención
6.9.2. Flujograma para el manejo de Preeclampsia 21
VII. ANEXOS 22
ANEXO 1: Uso de Sulfato de magnesio en el INMP 22
ANEXO 2: Uso de Antihipertensivos y corticoides en el INMP 23
ANEXO 3: Lista de verificación de adherencia a las recomendaciones 24
fuertes de la GPC
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFIA. 25
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

I. FINALIDAD
Contribuir con mejorar la calidad de atención de las pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo, y de esta manera contribuir con la disminución de la
morbimortalidad materna y perinatal asociada a esta complicación del embarazo.
•II. OBJETIVOS

• Objetivo General:
Brindar a los profesionales de la salud estrategias basadas en evidencia científica para
prevención de preeclampsia y el manejo adecuado de los trastornos hiperlensivos del
• embarazo.

. Objetivos Específicos:
Ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre:
- Las intervenciones suplementarias y farmacológicas más adecuadas para la
prevención de la preeclampsia durante el embarazo.
Las estrategias de manejo no farmacológico más adecuadas para el tratamiento
del trastorno hipertensivo durante el embarazo.
Las estrategias de manejo farmacológico más adecuadas para el tratamiento de,la
preeclampsia y eclampsia.
Las estrategias para culminar la gestación o el manejo expectante según la edad
gestacional en las mujeres con preeclampsia.

III. ÁIVÍBITO DE APLICACIÓN

La presente guía clínica es de aplicación obligatoria para todo el personal de salud y
, servicios médicos de apoyo que laboran en el Instituto Nacional Materno Perinatal.
Este documento abarca temas de prevención y tratamiento de las pacientes que
curgen con preeclampsia y eclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, durante
• ,j su atención en el Instituto Nacional Materno Perinatal.
GESTIÓN DE U I`
°45. CALIDAD,e1
%Al
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Prevención y Manejo de Preeclampsia y Eclampsia.

4.1.'Nombre y Código CIE 10 de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

• 3> Hipertensión crónica : 010
> Hipertensión crónica con Preeclampsia obreagregada :011
• > Hipertensión gestacional :013
Preeclampsia :014
> Preeclampsia severa :0141
• > Eclampsia :015
V. CONSIDERACIONES GENERALES

Definiciones
Pea el desarrollo de esta guía el panel de expertos ha adoptado la definiciones de la
' Arnerican College of Obstetricians and Gynecolgist (ACOG, 2013 por sus siglas en
inglés), :de, las cuales, varias, están directamente relacionadas a las definiciones
elaboradas. previamente en la GPC del 2014 del INMP.
1. Gestante . hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica k140
•mmHg y/o diastólica mmHg, tomada en por lo menos 2 oportunidades con un
intervalo: n-dnirno de A. horas (y hasta 7 días), sentada y en reposo. En casos de
 PA diastólica k110 mmHg no será necesario repetir la toma para confirmar el
- •
diagnóstico.
2. Proteinuria: Definida como presencia de proteínas en orina de 24 horág 1300mg;
presencia de proteínas de 2 + al usar tira reactiva o de 1 + con ácido sulfosálicílico
(ASS) en 2 muestras de orina tomada al azar con por lo menos 4 ',;,horas dé
diferencia.
Presencia de proteínas de 1 -1.! al usar tira 'reactiva o
3. Sospecha de proteinuria:
trazas con el ácido sulfosalicílico (ASS) en orina tomada al azar. En caso de • '
sospecha repetir a las 4 horas y realizar proteinuria de 24 horas.,

5.2. Etiología
Sigue siendo desconocida; sin embargo, los conocimientos sobre su fisippatología -
parece que nos acercan a los inicios de la enfermedad. Esta es hoy entendida corrió. •
una disfunción endotelial que comienza con la implantación inadecuada del '
blastocisto al endometrio materno por razones genéticas„ inflamátorias e .
inmunológicas,' se perturba la placentación y el flujo sanguíneo a la placenta,, ocurre
el desbalance de las sustancias angiogénicas-antiangiogénicas y el endotelio se
manifiesta, entre otros, con fenómenos de vasodilatación-vasoccipstricción,.
alteraciones de la coagulación generalizada y estrés oxidativo. El fenotipo final es ;
modulado por el estado cardiovascular y metabólico de la gestantei

5.3. Aspectos Epidemiológicos.

La preeclampsia es la complicación materna que causa mayor morbilidad y
ortalidad materna y perinatal en el INMP; y en el país representa la segunda causa ;
e muerte materna, lo que se puede ver reflejado en los siguientes gráficos. •

Causas básicas de Muerte Materna en el Perú 2015

Otras Causas
Obstétricas
Directas
7%

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud PúbliCa—.

DGE — MINSA.
 ,Porcentaje de muerte materna según causas genéricas. DISA V Lima
,-Ciudad. 2000 -2010

Causas genéricas Casos reportados

Preeclampsia 118 33.62

Infecciones 37 10.54
• Hemorragias 35 9.97
Abortos 31 8.83
Otros - 115 32.76
@di}

No se registran 15 4.27
Total 351 100

Salud. Diciembre 2011

• CAUSAS DE MUERTES MATERNAS DIRECTAS

• 1NMP 2006- 2016

Total4 62 casos
Fuente: OESA - INMP
09

Poi' otro lado el Instituto Nacional Materno Perinatal viene realizando la vigilancia de
:
Morbilidád ; Materna Extrema (MME) desde el año 2012, identificándose que la

principal causa de la misma es la preeclampsia, lo que se ve en el siguiente gráfico.

 MME según patología asociada. INMP 2012 — 2016

900
806
800

700

600

500

400

300
190
200
109 84 97

111
54
100

o
Preeclampsia Hemorragia Hemorragia Aborto Sepsis origen Sepsis origen Otros'.
severa post parto 2* mitad obstétrico no obstétrico

Fuente: UCIM / OESA - INMP

Además la preeclampsia es la principal causa por la cual se debe interrumpir un

embarazo de manera prematura en el INMP, condicionando gran 'morbilidad
neonatal, estancia hospitalaria y costos elevados para la familia y la institución.
LINA

5.4. Factores de riesgo asociados

Factores de riesgo moderado:
• Primer embarazo.
• Edad <18 años ok40 años.
• Intervalo intergenésico>10 años.
• IMC 135 kg/m2 en la primera consulta.
a Embarazo múltiple.
a Antecedente familiar de preeclampsia.
;—

Factores de alto riesgo:

• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
a Enfermedad renal crónica.
a Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome,
antifosfolipídico.
• Diabetes tipo 1 ó 2.
• Hipertensión crónica.
Se considera "paciente de alto riesgo" si presenta un factor de alto riesgo ó dos de
riesgo moderado15.

12 :
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. Cuadro Clínico

6.1.1. Signos y síntomas de alerta:

a) Elevación de la PA sistólica a30 mmHg, o de la diastólica a15 mmHg, con

respecto a las presiones basales encontradas en su control Prenatal.
b) Edema de miembros inferiores (por encima del 1/3 inferior), de mano, de
cara, o generalizado.
c) Incremento súbito de peso.
d) Náuseas, vómitos, epigastralgia, o dolor en hipocondrio derecho.
e) 'Oliguria.

56.1.2. Diagnóstico de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:

1. Hipertensión Gestacional (013): Elevación de la presión arterial en
ausencia de proteinuria, en una gestante después de las 20 semanas, o
diagnosticada por primera vez en el puerperio; este diagnóstico es
momentáneo: si la PA vuelve a la normalidad antes de las 12 semanas post-
parto, se cataloga como hipertensión transitoria, y si persiste después de
dichas semanas, se cataloga como hipertensión crónica.
2. Preeclampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta después
de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial
asociada a proteinuria. En ausencia .de proteinuria la preeclampsia puede ser
diagnosticada en asociación con otros criterios como: trombocitopenia,
insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar, disturbios cerebrales o
visuales.
La preeclampsia se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve* o sin criterios de severidad (014.0): Gestante
. hipertensa que presenta una PA sistólica < 160mmHg y diastólica <
110mmHg, con proteinuria cualitativa de 1+ (ácido sulfosalicílico) o 2+ (tira
reactiva) o con proteinuria cuantitativa a300 mg en orina de 24 horas, y que
. no presenta daño en otro órgano blanco. (Se sugiere no usar el término
Preeclampsia leve, porque el profesional de salud podría subestimar la
gravedad del caso). -
b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad (014.1): Aquella
preeclampsia asociada a uno de los siguientes criterios clínicos:
> Presión sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o mayor a
110 mmHg
> Deterioro de la función hepática, con concentraciones de enzimas
hepáticas (TGO) dos veces el valor normal, severa persistencia de dolor en
- el cuadrante superior derecho o en epigastrio que no se controla con
medicamentos.
• Trombocitopenia < 100,000/mm3
Creatinina >1.1 mg/di
• .Edema pulmonar
> -Trastornos cerebrales repentinos o trastornos visuales.
3. - Hipertensión crónica (016): Cuando la presencia de hipertensión arterial
es diágnosticada previa al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación,
o no se controla pasadas las 12 semanas del parto.
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada (011): Pacientes
con hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas de gestación
presentan proteinuria (o agravamiento de la misma si la presentaba
previamente); elevación de 15mmHg de la presión diastólica y/o 30 mmHp de

1'3
 la sistólica en relación a sus valores basales; y/o compromisd de órgano blanco
producido por la preeclampsia.

6.2. Exámenes Auxiliares

6.2.1. De Patología Clínica

• Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de'
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada '(TPTA); y.
lámina periférica.
> Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicilicó (ASS) 'para (a :
detección de proteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas para su
detección cuantitativa. Además solicitar cociente de proteína rcreatiniria.
urinaria.
> Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y
fraccionadas) y deshidrogenasa láctica.
> Pruebas de función renal: Creatinina, úrea y ácido úrico.
> Pruebas de trombofilias (en preeclampsia menor de 34 semanal, si lo
amerita).

6.2.2. De Bienestar Fetal

• Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o Test estresante Según
el caso.
> Imágenes: Perfil biofísico y/o ecografía doppler

16.3. Preguntas Clave Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsia

Para la formulación de las preguntas clínicas, se desarrollaron talleres presenciales

en los que participaron los expertos temáticos y metodólogos. EstoincluVó un
proceso de priorización y ajuste de las preguntas clínicas, estableciéndose las
siguientes preguntas a tratar en la presente GPC:
1 ¿Debería usarse o no usarse antihipertensivos en gestantes con
hipertensión leve?
2. ¿Debería usarse o no usarse Sulfato de Magnesio en gestantes con:
preeclampsia con criterios de severidad?
3. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o Fenitoína en gestantes con
preeclampsia, a fin de limitar su evolución hacia la eclampsia?
4: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o diazepam en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad?
5. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante*
en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad con menos de 24:
semanas de edad gestacional?
*La conducta expectante significa continuar con la gestación, manteniendo:
vigilancia clínica y de laboratorio materna, así como evaluación del bienestar :
fetal.
6. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta- expectante
en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad .entre las 24• •a 33,
semanas más 6 días de edad gestacional?
7. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta:expectante
en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad entre las 34 a 36
semanas más 6 días de edad gestacional?
8. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante
en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad después de las 37
semanas de edad gestacional? t!

14
 9. ¿Debería usarse o no usarse tratamiento oral antihipertensivo, para la
prevención de la hipertensión en el post parto?
10. ¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en
comparación con' la no utilización, actúa favorablemente en la evolución de
la enfermedad?
11.¿Debería usarse sulfato de magnesio o fenitoina en gestantes con
eclampsia?
12. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o diazepam en gestantes con
eclampsia?
13.¿En las' gestantes, el utilizar suplementación con calcio en comparación con
no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del• riesgo de
preeclampsia?
14.¿En las gestantes, el utilizar suplementación con vitamina Den comparación
con no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de
preeclampsia?
15.¿En las gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia, utilizar (o
administrar) ácido acetilsalicílico en comparación con la no utilización, actúa
favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?
16. ¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en
comparación con actividades no restringidas actúa favorablemente en la
reducción del riesgo de preeclampsia?

6.4. Recomendaciones Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsia

Recomendación 1: el panel sugiere no usar antihipertensivos en gestantes con

hipertánsión leve. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de
muy baja calidad.

Recomendación 2: el panel recomienda usar sulfato de magnesio en gestantes con

preeclampsia con condiciones severas. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de moderada calidad.
Consigeraciones:
Para el desarrollo seguro y eficiente de esta recomendación es importante contar con
protocólos de atención que especifiquen la dosis y vía de administración según el nivel
aterición'del establecimiento de salud. El anexo 1 presenta las pautas para el uso de
sulfatdi de magnesio para la referencia, en base a juicio de expertos ejercido por el panel
de esta GPC.
Se considera preeclampsia con características severas si presenta alguno del conjunto
de signos establecidos por la "American College of Obstetricians and Gynecologists"
(ACOG):
• PA sistólica k 160 mm Hg o presión diastólica 110 mm Hg
• 1 Trombocitopenia < 100,000/ml
- • 'Compromiso
.1 de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante
• 'superior derecho o epigastrio
• A4Creatinina > 1:1 mg/d1
• ;Trastornos cerebrales o visuales
• ."Ederna pulníonar o cianosis
• Insuficiencia renal progresiva
 Recomendación 3: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de
fenitoína en gestantes con píe eclampsia con signos de severidad. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 4: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar 'de diazeparn

en gestantes con pre eclampsia severa. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de muy baja calidad.

1
Recomendación 5: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con preeclampsia
con condiciones severas con menos de 24 semanas de edad gestacional.', Esta es uha
recomendación condicional a favor de la culminación del embarazo basada .en evidencia ;
de baja calidad.
Consideraciones:
Esta recomendación prioriza la salud de la madre la cual esta alineada a los
valores y preferencias de la mayoría de las pacientes

Recomendación 6: El panel recomienda la conducta expectante en gestantes con, pre

eclampsia con características severas entre las 24 a 33 semanas 6 días; siempre que no
exista una hipertensión arterial incontrolada, compromiso de la funcionabili,dad de algún
órgano blanco o distrés fetal previo monitoreo. Esta es una recomendación condicional
basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: La conducta expectante significa continuar la gestación bajo monitoreo ,
aterno-fetal estricto (en unidades de cuidados intensivos, intermedios, alto riesgo).

Recomendación 7: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes corr pre eclampsia

con características severas entre las 34 a 36 semanas más 6 días de edád gestacional.
Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a lá
elección de culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento. •

Recomendación 8: El panel recomienda culminar el embarazo en gestantes con píe

eclampsia con condición severa con más de 37 semanas de edad gestacional. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la
elección de culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento.

Recomendación 9: El panel de esta GPC no puede emitir una recomendación a favor o' eh
contra de usar o no usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en el post-parto en pacientes
que han tenido hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión. t_c.
hallazgos de la evidencia encontrada fueron no concluyentes tanto•para los autores como
para el panel de expertos del GEG.
Consideración: el tratamiento antihipertensivo será para el manejo de hipertensión en el
post parto, pero no será para "prevención".
 Recomendación 10: El panel sugiere no usar esteroides en gestantes con síndrome
HELLP. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 11: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina

en gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de
baja calidad.

• Recomendación 12: El panel sugiere usar sulfato de magnesio en lugar de diazepan en

geStantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja
calidad.

Recomendación 13: El panel recomienda usar suplementos de calcio (1g por día) para la
reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de moderada calidad.

Recomendación 14: El panel sugiere no usar suplementación con vitamina D en la

reducción del riesgo de preeclampsia Esta es una recomendación condicional basada en
evidencia, de muy baja calidad.

• Rec:omendáción 15: El panel recomienda usar ácido acetilsalicílico en gestantes con

•riesgo de desarrollar preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en
•evidencia de baja calidad.
:1 Consideraciones:
El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional. Hay
• evidencia que demuestra que el ácido acetilsalicílico no tiene efecto si se inicia
después de las 16 semanas. Por lo tanto, se sugiere iniciar su uso antes de las
16 semanas de gestación y hasta las 34 semanas en mujeres en alto riesgo.
• Además las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia deberían seguir su
:control prenatal en establecimientos de mayor complejidad.

, Recomendación 16: El panel sugiere el reposo en cama en gestantes con hipertensión.

Está es una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se debe tomar en cuenta los valores y preferencias de la
IgeStante, además de especificar las características del reposo •en cama
(absoluto, relativo, etc.).
 6.5. Actualización de la GPC •
Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse a los siguientes tres (3)
años a partir de su expedición siguiendo la guía metodológica establecida, o
previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquefl. de
manera significativa las recomendaciones aquí anotadas.

6.6. Aspectos clínicos no abordados por esta GPC

Esta GPC no aborda los aspectos de diagnóstico y tratamiento, entre otros; que
fueron identificados como necesidades de investigación que podrán ser
considerados en la actualización siguiente de la GPC, previa valoiación del
panel de expertos, tales como:
• La utilidad de ASS (ácidosulfosalicílico) para hacer diagnóstico diferencial
entre preeclampsia sin criterios de severidad y con criterios de severidad.
Momento oportuno para el inicio de tratamiento Diurético Osmótico en
pacientes con Eclampsia.
La importancia del doppler uterino entre la semana 11 —14 en la predicción de
preeclampsia con criterios de severidad y de aparición precoz.
Criterios o parámetros diagnósticos a considerar en la Gestante con -11TA
crónica para el diagnóstico oportuno de preeclampsia.
Aspectos de la Fluidoterapia en relación al volumen y velocidad de infusión
que deben ser administrados en gestantes con preeclampsia con criterios de
severidad a fin de evitar una sobrecarga hídrica y complicaciones
secundarias.
Utilidad de la flujometria Doppler fetal u otro biomarcador pronóstico en
gestante pre termino con Preeclampsia con criterios de severidad para su
manejo expectante.
Repercusiones en el neonato por el uso de sulfato de magnesio en gestantes
con preeclampsia con criterios de severidad.

Complicaciones de la Preeclampsia.
a) Eclampsia (015.0): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presenta .
A. LENA convulsiones tónico-clónicas generalizadaS1,2, la cual se puede presentar hasta -
las 8 semanas post parto15.
b) Síndrome HELLP36: Complicación aguda caracterizada por:
c) Anemia hemolítica microangiopática: Demostrada por alteraciones en el frotis
sanguíneo (esquistocitos), hiperbilirrubinemiaD1,2 mg/di a predominio indirecto, o
LDH 0600 Ul/L.
d) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferasa (TGO) 070 Ul/L.
e) Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000/mm3.(2,3)
f) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una preeclampsia
severa o del síndrome HELLP, que produce alrededor del 30% de las muertes
maternas de causa hipertensiva22. Se produce por una disfunción endotelial con
depósito de fibrina intravasculár que aumenta la presión intrahepática y distiende
la cápsula de Glisson, produciéndose dolor a nivel de hipocondrio derecho ,
finalmente se produce un hematoma subcapsular y la rotura hepática.
g) Edema pulmonar:Frecuencia: 0.05 al 2.9%. La paciente presenta disnea y
ortopnea. Muchas veces es de causa iatrogénica por sobrecarga de volumen15.
h) Falla renal: 83-90% de los casos es de causa prerrenal, o renal (neciosis tubular
aguda).
i) CID (coagulopatiaintravascular diseminada): Consumo de factores de
coagulación.
j) Hemorragia cerebral, edema cerebral, amaurosis.
k) Emergencia hipertensiva, encefalopatía hipertensiva, desprendimiento de retina y
mortalidad maternal ,2.
 . 1) Desprendimiento prematuro de placenta, retardo de crecimiento intrauterino y
óbito fetal.

6.8. Criterios de Referencia y Contrareferencia

PriMer o segundo nivel, para la referencia a establecimiento de salud del

tercer nivel:,
• 'Administrar 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio
pon cloruro dé sodio al nueve por mil (9/1000 cc), pasar 400 cc a en un
tiempo de 20 minutos y posteriormente a 30 gotas por minuto (equivalente a
100 cc poi hora) hasta llegar al EE.SS del tercer nivel.
• En los EÉ.SS que cuenten con volutrol se administrará 10 gr. (cinco ampollas
de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con 50m1 de cloruro de sodio al
nueve por mil (9/1000 cc), pasar 40 cc en 20 minutos y posteriormente 10
rnicrogotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.
• Paralelamente instalar en el miembro superior contralateral una vis
endovenbsa adicional para hidratación con cloruro de sodio al nueve por mil,
500m1'en .20 minutos y continuar con via permeable.
• Colocar Sonda Foley para control de diuresis.

Elaborapón propia elel panel de expertos tomando como fuente de referencia la Guía de práctica clínica para la atención de
¿mergeSicias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
tuneu e Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva — Lima: Ministerio de Salud; 2007:
-41 CALIDAD
<A,1

4
6.9. Flujogramas

6.9.1. Flujograma N° 1

Flujograma preventivo para el primer, segundo y tercer nivel de;

Mención

Gestante acude a control prenatal

Identificación de
factores de riesgo de
preeclampsia*

Sí No

Indicar ácido acetilsalicilico y Indicar sólo calcio a partir.

calcio a partir de las 14 14 semanas

semanas de gestación

Principales factores de riesgo*:

• Antecedentes de HTA en gestación anterior
• Flujometria doppler de arterias uterinas alterada (sem 11-14 de edad gestacional)
• Indice de Masa Corporal mayor de 35
• Hipertensión crónica
 Flujograma N° 2

Flujograma para el manejo de Preeclampsia

1 Preeclampsia 1

Identificar signos
de severidad*

No Sí

Preeclampsia sin
Preeclampsia con
criterios de severidad
criterios de severidad

EG entre 24 y 34 EG menor de 24 y EG entre 24 y 34

sem mayor de 34 sem

Valuar
Uso de corticoides Administrar sulfato Administrar sulfato
compromiso
para maduración de magnesio. de magnesio.
A. LUN organo blarico, dé •pulmonar fetal. Término de Iniciar corticoides
bienestar. fetal. '
'Monitore° de gestación
Considerar ! para maduración
compromiso de
:término de pulmonar fetal.
órganos blanco y de
'gestación Considerar término
bienestar fetal.
de gestación hasta
Término de
en 48 horas
'gestación según
evolución

* Signos de severidad:
PPsistólica ?. 160 mm Hg o presión diastólica ?. 110 mm Hg, medidas en dos
: oportunidades con al menos 4 horas de diferencia.
Trombocitopenia < 100,000/mm3
Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante
superior derecho.° epigastralgia
Creátinini >1.1
Trastornos cerebrales o visuales
Édéma uirri'onar o cianosis
VII. ANEXOS
ANEXO 1: Uso de Sulfato de magnesio en el INMP '

Administración
• se administrará 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20(o) de sulfato de
magnesio con 50m1 de cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 co) en
volutrol, pasar 40 cc en 20 minutos y posteriormente 10 microgotas por .
minuto equivalente a 10 cc por hora.
Monitoreo durante la administración de SO4Mg
» Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
> Control de diuresis horaria: debe ser >30cc/hora, caso
contrario se suspende el SO4Mg.
» Frecuencia respiratoria: debe ser >14 respiraciones /minuto.
> Frecuencia cardiaca: debe ser > 60 x'. t. •
> Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetrvja.
» Control estricto de funciones vitales cada hora en hoja aparte.
> La infusión debe ser continua hasta las 24 horas, post parto. .

Manejo de sobredosis
• Si hay depresión del estado de conciencia, tendencia' a la .
ventilación superficial o lenta (FR <14 por minuto) debe ,
administrarse Gluconato de Calcio al 10%, una ampolla de 10 ml
endovenoso en un periodo de 10 minutos.
3> Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de
Sulfato de Magnesio.

Precauciónes
> Administrar en forma prudente el SO4Mg en casos de
insuficiencia renal aguda.
 ANEXO 2: Uso de Antihipertensivos y corticoides en el INMP

•
• •"i, El uso' de antihipertensivos se •debe reservar para los casos de hipertensión
arterial severa.
Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continúo la paciente con
;hipertensión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y si es necesario, repetir
!cada 20 minutos (hasta un Máximo de 3 a 5 dosis). Hay que tener precaución al
:asociado con el sulfato de magnesio (puede producir mayor hipotensión) y no se
• debe administrar nifedipino por vía sublingual.
> 'Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el diagnóstico de
• :preeclampsia con criterios de severidad.
> El Atenolol, los IECAs y los Bloqueadores de los receptores de angiotensina están
¡contraindicados en el embarazo.
> ;En caso de gestaciones entre 24 a 34 semanas se procederá a administrar
tortiCoides para maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada 24
horas pbr 2 dosis o dexametasona 12 mg IM cada 12 horas por dos días.

lie I
I

I I. y DIRECCIÓN OFIC.
GESTIÓN DE
941 CALIDAD ót
r/a99/ biatle

23
 ANEXO 3: Lista de verificación de adherencia a las
recomendaciones fuertes de la GPC
Nombre de la paciente:
Servicio: Diagnostico: N° HC: Fecha: CIE-10;

Guía de Práctica Clínica de Manejo de la Preeclampsia y Eclampsia ;

1 Usuarios de la guía:
,.
Médicos
Población blanco: ginecoobstetras y Nivel de
Gestantes con otros profesionales atención: Cumple
, hipertensión arterial del equipo ID nivel Obsérvaciones
,
multidisciplinario de
salud.
No
Recomendaciones SI No
aplica
Carbonato de calcio 1 a 2 gr/día
desde antes de las 20 semanas
de gestación.
Prevención Ácido acetilsalicílico antes de
las 16 semanas hasta las 34
semanas en gestantes con
riesgo de preeclampsia. r
Tratamiento en No usar antihipertensivos en
Preeclampsia Leve gestantes con hipertensión leve.
Administrar sulfato de magnesio
en 1er y 2do nivel antes de la
referencia.
Administrar sulfato de magnesio
) en 3er nivel.
Tratamiento intervencionista en '
A. LUNA mujeres con menos de 24
semanas de edad gestacional.
Tratamiento expectante en
Tratamiento en gestantes de 24 a 33 + 6
Preeclampsia con semanas; siempre que no exista
criterios de una hipertensión arterial
severidad incontrolada, compromiso de la
funcionabilidad de algún órgano
blanco o distress fetal previo
monitoreo. En caso exista alguna
de estos signos se sugiere
tratamiento intervencionista
viabilizando la maduración
pulmonar fetal.
Tratamiento intervencionista
desde las 34 semanas.
Tratamiento en
Usa sulfato de magnesio.
Eclampsia
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27
 Guía de Práctica Clínica para la prevención y manejo de Preeclampsfa y
Eclampsia

Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP)

Directorio Institucional

ORGANO DE DIRECCIÓN

ENRIQUE GUEVARA RÍOS

Director de instituto

AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

Director Adjunto

ORGANO DE CONTROL

ECO. ELIZABETH ALARCON CHIAPPE

Jefe del Órgano de Control Institucional

ORGANOS DE ASESORIA

AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

RUTH VEGA CARREAZO

Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica

CARLOS FRANCICO PÉREZ ALIAGA

Jefe de la Oficina de Gestión de Calidad

OSWALDO GONZALES CARRILLO

Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

FÉLIX AYALA PERALTA

Jefe de la Oficina de Cooperación Científica Internacional

ORGANOS DE APOYO

MAURICIO UGARTE ARBILDO

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Administración

JUAN MACEDONIO TORRES OSORIO

Jefe de la Oficina de Estadística e Informática

BEGONIA OTINIANO JIMENEZ

Jefa de la Oficina de Comunicaciones

CÉSAR CARRANZA ASMAT

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia
Especializada
ORGANOS DE LINEA

MARIANELA RÍOS HERRERA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas
y Servicios Complementarios

ANTONIO LUNA FIGUEROA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Obstetricia y Ginecología

CARMEN ROSA DÁVILA ALIAGA

Directora Ejecutiva de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Neonatología

2
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN ',' MANEJO
DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Grupo Elaborador de la Guía

Panel de expertos temáticos

• Guevara Rios Enrique. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Director General del Instituto Nacional Materno
Perinatal.
• Perez Aliaga Carlos Francisco. Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Jefe de la Oficina de Gestión de lá
Calidad del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• De la Peña. Meniz Walter. Médico especialista en Medicina
Intensiva. Jefe del Servicio Unidad de Cuidados Intensitios
Materno del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Limay Rios Oscar Antonio. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Unidad Funcional de Investigación del
• Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Meza Santibañez Luis Alfonso. Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Jefe de la Unidad Funcional de
Docencia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Ching Ganoza Silvia Liliana. Médico especialista en Ginecología
y Obstetricia. Red de salud - San Juan de Lurigancho.
• Rojas Aguedo Miriam Elizabeth. Licenciada en Obstetricia. Red
de Salud- San Juan de Lurigancho.
• Huayanay Bernabé Marleny. Médico especialista en
Anestesialogía. Jefe del Departamento de Anestesia, Analgesia y
Recuperación del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Huertas Tachino Erasmo. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal
• Orihuela Salazar Jenby Yahira. Licenciada en Obstetricia.
Instituto Nacional Materno Perinatal
• Gonzales Carrillo Oswaldo. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud
Ambiental del Instituto Nacional Materno• Perinatal.
• Luna Figueroa Antonio. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Director Ejecutivo de Obstetricia y Ginecología del
Instituto Nacional Materno Perinatal.
lbañez Rodriguez Cecilia Eloisa. Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal.
• .. Cabrera. Santiago. Médico especialista en Ginecología y
' Obstetricia. Hospital San Bartolome. Presidente de la Sociedad
Peruana de Obstetricia y Ginecología.
• Angulo Rivera Nelly Deifina. Licenciada en Obstetricia. Red de
salud:- San Juan de Lurigancho.
• Suarez Moreno Victor. Médico Cirujano. Seguridad Social del
Perú.
• Mayurí Morón Carmen Emilia. Licenciada en Obstetricia.
Directora Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio
de Salud.

3
• Panel de expertos metodólogos de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en Salud Pública. Centro Nacional de
Salud Pública. Instituto Nacional de Salud (INS)
• Carmona Clavijo Gloria. Magister en Salud Colectiva. Licenciada
en Obstetricia.
• Bonilla Untiveros Catherine. Magister en Nutrición y Alimentos.
Licenciada en Nutrición.
• Huaman Sanchez Karen. Licenciada en Enfermería.
• Caballero Ñopo Patricia. Maestro en Ciencias en Salud Pública.
Médico especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales.
• Reyes Púma Nora. Magister en Salud Pública. Médico Cirujano.
• Hijar Guerra Gisely. Magister en Salud Pública. Bióloga.

Revisores externos
Cuello Carlos — McMaster University, Guideline Working group, Canadá.
Médico especialista en Pediatría
Reveiz Ludovic. Organización Panamericana de la Salud. Phd.
Epidemiológo Médico Cirujano
Pacheco Romero José. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Saona ligarte Pedro. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
Ayala Peralta Felix Dasio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Editor General de la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal.

Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Enrique Guevara Ríos y al Dr. Luis Suárez Ognio por
impulsar el desarrollo de la presente guía de práctica clínica de acuerdo a
la norma técnica vigente, para lo cual se brindó todas las facilidades a los
miembros del grupo elaborador de la gula, y se articuló el trabajo
multidisciplinario e interinstitucional.
Agradecemos a Castillo Celia, Médico especialista en cuidados intensivos,
por su colaboración en el proceso de elaboración de la presente guía.
Agradecemos de forma especial, a la cooperación de la Organización
Panamericana de la Salud, por todas las facilidades permitidas a través de
su acompañamiento y asesoría permanente en este proceso de
transferencia tecnológica.

Declaración de conflicto de interés

Todos los elaboradores de esta Guía de Práctica Clínica declararon no
tener ningún conflicto de interés, la cual se realizó durante los diálogos
deliberativos en los que se formularon las recomendaciones, los cuales
fueron celebrados en la Organización Panamericana de la Salud los días 7
y 8 de Diciembre de 2016. Estos conflictos de interés firmados serán
almacenados por 5 años en el Instituto Nacional de Salud.

Financiamiento
La presente Guia de Práctica Clínica versión resumida fue financiada por el
Instituto Nacional Materno Perinatal y por el Instituto Nacional de Salud.
 Instituto Nacional Materno Perinatal is 51(PHO D t

El Instituto Nacional Materno Perinatal es la institución de mayor

complejidad en el área materno perinatal del Ministerio de Salud, el
cual tiene como misión dar atención especializada y altamente
especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de
alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel
nacional.
En este contexto, una de las principales estrategias está dirigida a
promover la calidad de los servicios en los establecimientos que
brindan atención materna perinatal en el país, para lo cual es
indispensable contar con herramientas normativas, que faciliten la
estandarización de los servicios brindados, minimizando las brechas
• en el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el desempeño de
los profesionales a cargo de dicha atención.
En el año 2015, el Ministerio de Salud emitió la Norma Técnica de
Salud para elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica del
Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N° 302-
2015/MINSA, con el fin de estandarizar el proceso de elaboración de
las guías, utilizando para ello las metodologías AGREE II y GRADE,
los cuales son estándares internacionales.
En el año 2016, el Instituto Nacional Materno Perinatal, con el apoyo
• de la Oficina de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas del
IGSS y de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud
Pública (UNAGESP) del INS, desarrolló dos Cursos Taller de
Elaboración y Uso de Guías de Práctica Clínica, dirigidos hacia el
personal profesional del instituto, haciendo extensiva la invitación a
profesionales de otros establecimientos de salud, teniendo como
finalidad la socialización de la norma y el conocimiento de la nueva
metodología para elaboración de GPC. Posteriormente en reuniones
entre el INMP y el INS se decidió iniciar el proceso de adaptación de
las guías de práctica clínica para el manejo de preeclampsia, por ser
esta la patología asociada a mayor morbi-mortalidad materna y
perinatal en el INMP. Para este fin se convocó a un grupo de
profesionales expertos en el tema del INMP, del Hospital Nacional San
Bartolome, Red de Salud San Juan de Lurigancho, Seguridad Social
del Perú, Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, Dirección
Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA, y se tuvo el
apoyo metodológico de los profesionales expertos del INS.
Luego de varias sesiones de trabajo multidisciplinario e
interinstitucional, se ha llegado a la obtención de las Guías de Práctica
Clínica de Preeclampsia del Instituto Nacional Materno Perinatal,
Instrumento que debe servir de mucha utilidad para la estandarización
de los procesos de atención por parte de los profesionales del instituto,
. así como también puede servir de referencia para otros
• establecimientos de salud del país.
La Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal agradece
el apoyo metodológico y acompañamiento permanente de los
profesionales expertos del Instituto Nacional de Salud. y de la
Organización Panamericana de la Salud; asimismo agradece el
esfuerzo de todos los profesionales del Instituto Nacional Materno
Perinatal y de otros establecimientos que participaron en todo el
proceso de elaboración de la presente gula.
 Instituto Nacional de Salud '1:•;€4,11•51'
El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor dar
Ministerio de Salud dedicado a la investigación de los problemas
prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico, ya que tiene como
mandato proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir
la investigación científica-tecnológica y brindar servicios de salud en
diversos campos, siendo uno de ellos; el campo de la salud pública, ,
para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. Dentro de
la misión del Instituto Nacional de Salud se encuentra, la promoción,•
desarrollo y difusión de la investigación y de transferencia tecnológica
en los diversos servicios de salud. . •.
El Instituto Nacional de Salud a través de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) y por interés .
conjunto con el Instituto Nacional Materno Perinatal se ha encargado
de la transferencia tecnológica en relación al desarrollo de Guías de.
Práctica Clínica basadas en evidencia utilizando el sistema AGREE y
GRADE en la formulación de las preguntas de la GPC a partir del
análisis de evidencia científica. Esta transferencia tecnológica se ha
realizado a través de la capacitación, acompañamiento y monitoreo de
las etapas que involucran la adaptación de guías de práctica clínica
dirigidas tanto a miembros del Instituto Nacional Materno Perinatal
como de otros hospitales de Lima y establecimientos de salud
identificados para este proceso.
La Dirección General de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud,
luego de haber cumplido con las etapas de revisión y validación del
A documento, agradece el apoyo de la Organización Panamericana de la
Salud, de la Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal,
de la Dirección Ejecutiva de la Red de Salud de San Juan de
Lurigancho y en especial la desinteresada colaboración y esfuerzo de
todos el equipo de salud multidisciplinario que hicieron posible la
culminación de esta importante herramienta para mejorar la calidad de
atención materna perinatal.

e
 Introducción
La hipertensión durante el embarazo, sigue siendo una de las-
principales causas de muerte materna a nivel mundial (Magee, 2013).
En el Perú, luego de la hemorragia, los trastornos hipertensivos en el
embarazo representan la segunda causa de morbi mortalidad materna
(Boletín Epidemiológico, 2015). La hipertensión durante el embarazo
esta asociado con diversas complicaciones maternas• y fetales de
variada intensidad. En el Instituto Nacional Materno perinatal, la
hipertensión durante el embarazo representa la principal causa
acumulada de muerte materna durante el periodo 2012-2016 requiriendo
enfatizar el tratamiento oportuno a través de procedimientos
estandarizados inmediatos (Estadística. INMP 2016).
En base a la importancia de la asistencia clínica oportuna y asertiva de
este problema de salud materna, esta Gula de Práctica Clínica (GPC) es•
un docurhento que reúne recomendaciones de aspecto preventivo y de
tratamiento, basado en un análisis exhaustivo de la literatura acerca de
un problema clínico con relevancia para una población o institución
específica para ayudar al clínico en la toma de decisiones, y así
establecer la - mejor manera de tratar al paciente. Con el objetivo de
estandarizar los criterios clínicos basados en la evidencia disponible, se
decidió la elaboración de la Gula de Práctica Clínica para la Prevención
y Tratamiento de la Preeclampsia y Eclampsia.

Metodología
Esta guía de práctica clínica parte de la iniciativa del Instituto Nacional
Materno Perinatal, dentro de su objetivo de brindar atención
especializada a la mujer que presenta preeclampsia, para lo cual es
indispensable contar con herramientas que faciliten la estandarización
de los procesos de atención brindados, minimizando las brechas en el
servicio ofrecido, con la finalidad de disminuir los eventos adversos. El
panel de expertos liderado por los gineco-obstetras del Instituto Nacional
Materno Perinatal y con participación de personal de salud de los
diversos niveles de atención y establecimientos de salud seleccionó el
tópico de esta guía y las preguntas clínicas, las cuales pasaron por un
proceso de priorización.

. Para las recomendaciones originadas por las preguntas seleccionadas

se adaptaron las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de
Arabia Saudita sobre el manejo de Eclampsia y Preeclamspsia
desarrolladas en el 2016 (GPC South Arabia, 2016). La GPC
seleccionada para la adaptación de sus recomendaciones fue
seleccionada por su alta calidad metodología al valorarla con el AGREE
II, además su metodología fue desarrollada bajo la asesoría de Mc
master University (Canadá). Para dar respuesta a cada una de las
, preguntas seleccionadas se realizó la actualización. de las revisiones
sistemáticas. Además, se realizaron búsquedas básicas en buscadores
bibliográficos como Pubmed,. Lilacs y Scielo y de la literatura gris a fin de
encontrar evidencia regional, nacional o local, lo que nos permitió
obtener información sobre los pacientes, valores y preferencias.
También se buscó información sobre los costos y recursos nacionales
para las intervenciones, lo que representa una actual necesidad de
investigación.

. En base a la evidencia científica encontradas se prepararon tablas

resúmenes de la evidencia científica y de la valoración clínica, que
 sustenta cada recomendación, siguiendo el sistema GRADE (por sus
siglas en ingles que significa: (Grading of Recommendations,
assesment, development and evaluation) (GRADE, 2016), la cual: Se
utilizó como una gula durante los diálogos deliberativos sostenidos con
, el panel de expertos a fin de llegar al consenso de forma clara y,
transparente (anexo 1). Estos diálogos deliberativos se realizaron en la
sede de la Organización Panamericana de Salud del Perú los dias 7 y 8
de diciembre del 2016 culminando con la formulación de
recomendaciones presentadas en esta GPC. Para todas las preguntas•
el panel de expertos revisó la evidencia y votaron para la elección de las•
recomendaciones.

Población: La población o audiencia a la cual esta dirigida esta guía

incluye a los médicos gineco-obstetras, médicos cirujanos, profesionales
de salud no médico que ofrecen su asistencia a las gestantes en el
Instituto Nacional Materno Perinatal y en otros establecimientos de salud
matermo-infantil de los diversos niveles de atención. Asimismo, otros
profesionales de salud o actores que interactúen con pacientes
gestantes también podrían hacer uso de esta guía.

Como usar esta GPC

Para el desarrollo de esta guía incluyendo las recomendaciones que
sostiene y la valoración de la calidad de la evidencia se ha tomado como
referencia el enfoque GRADE. En ese sentido, la calidad de la evidencia
ha sido categorizada como: alta, moderada, baja o muy baja según la
valoración de sesgos, evidencia indirecta, inconsistencia, imprecisiones
y sesgo de publicación.

Valoración de la calidad de la evidencia

• Alta: alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado •

• Moderada: moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad

de que el efecto real esté alejado del efecto estimado

• Baja: Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede

estar lejos del estimado

• Muy baja: Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy

probablemente sea diferente del estimado
 Las recomendaciones de esta GPC están redactadas según la fuerza
con la que se expresa, como por ejemplo "el panel de expertos de esta
gula recomienda" o de forma condicional "el panel 'de expertos sugiere"
redactando las implicaciones o consideraciones de cada recomendación
(ver tabla 1).

Tabla 1: Interpretación de recomendaciones fuertes y condicionales

(débiles)
Implicancias Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles
Pacientes La mayoría de las personas La mayoría optará por la
acepta la recomendación brindada acción recomendada, pero
y solo una pequeña proporción de varios se opondrán.
pacientes se opone.
Las decisiones formales
necesarias probablemente no se
opongan a las preferencias y
valores de las personas.
Clínicos La mayoría de los individuos Reconociendo las
deberían recibir la intervención diferentes opciones de
sugerida. intervención los clínicos
La adherencia a esta deben ayudar a decidir al
recomendación de acuerdo a la paciente de forma
guía podría ser empleado como un consistente y de acuerdo a
criterio o indicador de calidad. sus valores y preferencias.
Gestor La recomendación puede ser El proceso requerirá de un
adoptada como una política en la debate substancial y de la
mayoría de las situaciones, participación de varios
, ribliral Prsrlie. nnidali....
Fuent
tomadores de decisiones.
o' rreeciampsia n eme e Mar 01J Avadable from:
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Clinicárk2OPrectice%20Guldenne%20on%20Management%2Got%20Preeelampsla.pdf

I. FINALIDAD
Contribuir con mejorar la calidad de atención de las pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo, y de esta manera contribuir con la disminución de la
morbimortalidad materna y perinatal asociada a esta complicación del embarazo.
II- OBJETIVOS

Objetivo General:
Brindar a los profesionales de la salud estrategias basadas en evidencia científica
para prevención de preeclampsia y el manejo adecuado de los trastornos
hIpertensivos del embarazo.

Objetivos Específicos:
Ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre:
Las intervenciones suplementarias y farmacológicas más adecuadas para la
prevención de la preeciampsia durante el embarazo.
- Las estrategias de manejo no farmacológico más adecuadas para el
tratamiento del trastorno hipertensivo durante el embarazo.
- Las estrategias de manejo farmacológico más adecuadas para el tratamiento
de la preeclampsia y eclampsia.
Las estrategias para culminar la gestación o el manejo expectante según la
edad gestacional en las mujeres con preeclampsla.
 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Este documento abarca temas de prevención y tratamiento de las pacientes que
cursen con preeclampsia y eclampsia durante el erñbarazo, parto .o puerperio,
durante su atención en el Instituto Nacional Materno Perinatal. -.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Prevención y Manejo de Preeclampsia y Eclampsia.

4.1. Nombre y Código cíe 10 de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

> Hipertensión crónica : 010
> Hipertensión crónica con preeclampsia obreagregada : 011
> Hipertensión gestacional :013
> Preeclampsia :014
> Preeclampsia severa : 0141
> Eclampsia :015

V. CONSIDERACIONES GENERALES

1. Definiciones
Para el desarrollo de esta guía el panel de expertos ha adoptado la
definiciones de la American College of Obstetricians and Gyne.colgist
(ACOG, 2013 por sus siglas en inglés), de las cuales, varias, están
directamente relacionadas a las definiciones elaboradas previamente en la
'LE 14A GPC del 2014 del INMP.
1. Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA. sistólica
k140 mmHg y/o diastólica k90 mmHg, tomada en por lo menos 2
oportunidades con un intervalo mínimo de 4 horas (y hasta 7 días),
sentada y en reposo. En casos de PA diastólica k110 mmHg no será
necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.
2. Proteinuria: Definida como presencia de proteínas en orina de 24 horas
1300mg; presencia de proteínas de 2 + al usar tira reactiva o de 1 + con
ácido sulfosalicilico (ASS) en 2 muestras de orina tomada al azar con por
lo menos 4 horas de diferencia.
3. Sospecha de proteinuria: Presencia de proteínas de 1 + al usar tira
reactiva o trazas con el ácido sulfosalicilico (ASS) en orina tomada al
azar. En caso de sospecha repetir a las 4 horas y realizar proteinuria cle
24 horas.

5.2. Etiología
Sigue siendo desconocida; sin embargo, los conocimientos sobre su
fisiopatología parece que nos acercan a los inicios de la enfermedad. Esta
es hoy entendida como una disfunción endotelial que comienza con la
implantación inadecuada del blastocisto al endometrio materno por razones
genéticas, inflamatorias e inmunológicas, se perturba la placentación y el
flujo sanguíneo a la placenta, ocurre el desbalance de las sustancias
angiogénicas-antiangiogénicas y el endotelio se manifiesta, entre otros, con
fenómenos de vasodilatación-vasoconstricción, alteraciones de la
coagulación generalizada y estrés oxidativo. El fenotipo final es modulado
por el estado cardiovascular y metabólico de la gestante.

5.3. Factores de riesgo asociados

Factores de riesgo moderado:
111 Primer embarazo.
FI Edad <18 años oa40 años.
nnIntervalo intergenésico>10 años.

10
 "DOIMC k35 kg/m2 en la primera consulta.
O DEmbarazo múltiple.
• DDAntecedente familiar de preeclampsia.

Factores de alto riesgo:

o OTrastorno hipertensivo en embarazo anterior.
DOEnfermedad renal crónica.
- O DEnferrnedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolipídico.
DODiabetes tipo 1 ó 2.
OHipertensión crónica.
. Se considera "paciente de alto riesgo" si presenta un factor de alto riesgo o dos de
• riesgo moderado15.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. Cuadro Clínico

6.1.1. Signos y síntomas de alerta:

• a) Elevación de la PA sistólica 130 mmHg, o de la diastólica nunHg,

con respecto a las presiones basales encontradas en su control
• Prenatal.
b) Edema de miembros inferiores (por encima del 1/3 inferior), de mano,
de cara, o generalizado.
• c) Incremento súbito de peso.
d) Náuseas, vómitos, epigastralgia, o dolor en hipocondrio derecho.
e) Oliguria.

6.1.2. DIAGNÓSTICO de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:

'1. Hipertensión Gestacional (013): Elevación de la presión arterial en

ausencia de proteinuria, en una gestante después de las 20 semanas,
o diagnosticada por primera vez en el puerperio; este diagnóstico es
•momentáneo: si la PA vuelve a la normalidad antes de las 12 semanas
post-parto, se cataloga como hipertensión transitoria, y si persiste
•. después de dichas semanas, se cataloga como hipertensión crónica.
2. Preeclampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta
después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de
hipertensión arterial asociada a proteinuria. En ausencia de proteinuria
la preeclampsia puede ser diagnosticada en asociación con otros
criterios como: trombocitopenia, insuficiencia renal progresiva, edema
pulmonar, disturbios cerebrales o visuales.
Lá preeclarnpsia se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve* sln criterios de severidad (014.0): G'estante
hipertensa que presenta una PA sistólica < 160mmHg y diastólica <
110mmHg, con proteinuria cualitativa de 1+ (ácido sulfosalicilico) o 2+
(tira reactiva) ó con proteinuria cuantitativa Z300 mg - en orina de 24
*horas, y que no presenta daño en otro órgano blanco. (Se sugiere no
usar el término Preeclampsia leve, porque el profesional de • salud
podría subestimar la gravedad del caso).

11
 b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad (014.1): Aquella
preeclampsia asociada a uno de los siguientes criterios clínicos:
> Presión sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o
mayor a 110 mmHg
> Deterioro de la función hepática, con concentraciones de enzirpas
hepáticas (TGO) dos veces el valor normal, severa persistencia' dp
dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio que no sé
controla con medicamentos.
> Trombocitopenia < 100,000/mm3
> Creatinina > 1.1 mg/di
> Edema pulmonar
> Trastornos cerebrales repentinos o trastornos visuales.
3. Hipertensión crónica (016): Cuando la presencia de hipertensión
arterial es diagnosticada previa al embarazo o antes de las • 20
semanas de gestación, o no se controla pasadas las 12 semanas del
parto.
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada (011):
Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas
de gestación presentan proteinuria (o agravamiento de la misma si la
presentaba previamente); elevación de 15mmHg de la presión
diastólica y/o 30 mmHg de la sistólica en relación a sus valores
basales; y/o compromiso de órgano blanco producido por la
preeclampsia.

6.2. Exámenes Auxiliares

6.2.1. De Patología Clínica

> Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo

de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada
(TPTA); y lámina periférica.
> Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicilico (ASS) .
para la detección de proteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas
para su detección cuantitativa. Además solicitar cociente de
proteína / creatinina urinaria.
> Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y
fraccionadas) y deshidrogenasa láctica.
> Pruebas de función renal: Creatinina, úrea y ácido úrico.
> Pruebas de trombofilias (en preeclampsia menor de 34 semanas, si
lo amerita).

6.2.2. De Bienestar Fetal

> Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o Test estresante

según el caso.
> Imágenes: Perfil biofisico y/o ecografía doppler
. 6.3. Preguntas Clave Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsia

Para la formulación de las preguntas clinicás, se desarrollaron talleres

presenciales en los que participaron los expertos temáticos y metodólogos. Esto
incluyó un proceso de priorizacián y ajuste de las preguntas clínicas,
estableciéndose las siguientes preguntas a tratar en la presente GPC:
1. ¿Debería usarse o no usarse antihipertensivos en gestantes con
hipertensión leve?
2. ¿Debería usarse o no usarse Sulfato de Magnesio en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad?
3. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o Fenitoina en gestantes con
preeclampsia, a fin de limitar su evolución hacia la eclampsia?
4. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o diazepam en gestantes con.
preeclampsia con criterios de severidad?
5. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad con
menos de 24 semanas de edad gestacional?
*La conducta expectante significa continuar con la gestación,
manteniendo vigilancia clínica y de laboratorio materna, así como
evaluación del bienestar fetal.
6. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad entre
las 24 a 33 semanas más 6 días de edad gestacional?
7. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad entre
las 34 a 36 semanas más 6 días de edad gestacional?
8. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad
después de las 37 semanas de edad gestacional?
9. ¿Debería usarse o no usarse tratamiento oral antihipertensivo, para la
prevención de la hipertensión en el post parto?
10. ¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en
comparación con la no utilización, actúa favorablemente en la evolución
de la enfermedad?
11. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o fenitoina- en gestantes con
eclampsia?
12. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o diazepam en gestantes con
eclampsia?
13. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con calcio en comparación
con no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de
preeclampsia?
14. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con vitamina D en
comparación con no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del
riesgo de preeclampsia?
15. ¿En las' gestantés con riesgo de desarrollar preeclampsia. utilizar (o
administrar) ácido acetilsalicilico en comparación con la no utilización,
actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?
16. ¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en
comparación con actividades no restringidas actúa favorablemente en la
reducción del riesgo de preeclampsia?

13
 6.4. Recomendaciones Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsia

Recomendación 1: el panel sugiere no usar antihipertensivos en gestantes con

hipertensión leve. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de
muy baja calidad.

Recomendación 2: el panel recomienda usar sulfato de magnesio en gestantes con

preeclampsia con condiciones severas. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de moderada calidad.
Consideraciones:
Para el desarrollo seguro y eficiente de esta recomendación es importante contar con
protocolos de atención que especifiquen la dosis y vía de administración según el nivel
de atención del establecimiento de salud. El anexo 3 presenta las pautas para el uso de
sulfato de magnesio para la referencia, en base a juicio de expertos ejercido por el panel
de esta GPC.
Se considera preeclampsia con características severas si presenta alguno del conjunto .
/ roto okz.,(\ de signos establecidos por la "American College of Obstetricians and Gynecologists”
LIMITIVOCI (ACOG):
•
&Una • PA sistólica a 160 mm Hg o presión diastólica a110 mm Hg
ETRICIA1 E
% ceta OGIA • Trombocitopenia < 100,000/mL
• Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante:
superior derecho o epigastrio
A. LIMA • Creatinina > 1.1 mg/di
• Trastornos cerebrales o visuales
• Edema pulmonar o cianosis
• Insuficiencia renal progresiva

Recomendación 3: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de

fenitoína en gestantes con pre eclampsia con signos de severidad. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 4: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam

en gestantes con pre eclampsia severa. Esta es una recomendación fuerte basada en'
evidencia de muy baja calidad.

14
 Recomendación 5: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con preeclampsia
con condiciones severas con menos de 24 semanas de edad gestacional. Esta es una
recomendación condicional a favor de la culminación del embarazo basada en evidencia
de baja calidad.
Consideraciones:
Esta recomendación prioriza la salud de la madre la cual esta alineada a los
valores y preferencias de la mayoría de las pacientes

Recomendación 6: El panel recomienda la conducta expectante en gestantes con pre

eclampsia con características severas entre las 24 a 33 semanas 6 días; siempre que no
•éXista una hipertensión arterial incontrolada, compromiso de la funcionabilidad de algún
órgano blanco o distrés fetal previo monitoreo Esta es una recomendación condicional
basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: La conducta expectante significa continuar la gestación bajo monitoreo
materno-fetal estricto (en unidades de cuidados intensivos, intermedios, alto riesgo).

Recomendación 7: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con pre eclampsia

con características severas entre las 34 a 36 semanas más 6 días de edad gestacional.
Esta es una recomendación fuerte basada en eyidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la
elección de culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento.

Recomendación 8: El panel recomienda culminar el embarazo en gestantes con pre

eclampsia con condición severa con más de 37 semanas de edad gestacional. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la
elección de culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento.

Recomendación 9: El panel de esta GPC no puede emitir una recomendación a favor o en

contra de usar o no usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en el post-parto en pacientes
que han tenido hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión. Los
hallazgos de la evidencia encontrada fueron no concluyentes tanto para los autores como
para el panel de expertos del GEG.
Consideración: el tratamiento antihipertensivo será para el manejo de hipertensión en
post parto, pero no será para "prevención". el

15
 Reccdnendación 10: El panel sugiere no usar esteroides en gestantes con sindrome,
HELLP. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad. ,

Recomendación 11: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina

en gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de
baja calidad.

Recomendación 12: El panel sugiere usar sulfato de magnesio en lugar de diazepan en

gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de bala
caridad.

Recomendación 13: El panel recomienda usar suplementos de calcio (1g por día) para la:
----- reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en
• 01RE
Ilusa gu evidencia de moderada calidad.
CALMAD
4°$jormat
tP

tO0 DE"IN\
dko Recomendación 14: El panel sugiere no usar suplementación con vitamina ,D en la
CUINO O*
reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación condicional basada en•
evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 15: El panel recomienda usar ácido acetilsalicilico en gestantes, 'con

riesgo de desarrollar preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en•
evidencia de baja calidad.
Consideraciones: El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional. Hay
evidencia que demuestra que el ácido acetilsalicílico no tiene efecto si se inicia
después de las 16 semanas. Por lo tanto, se sugiere iniciar su uso antes de las
16 semanas de gestación y hasta las 34 semanas en mujeres en alto riesgo.
Además las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia deberian seguir
su control prenatal en establecimientos de mayor complejidad. •

Recomendación 16: El panel sugiere el reposo en cama en gestantes con hipertensión.

Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se debe tomar en cuenta los valores y preferencias de la
gestante, además de especificar las características del reposo en cama
(absoluto, relativo, etc.).

16
 14.6. Actualización de la GPC
Las recomendaciones de esta gula deben actualizarse a los
siguientes tres (3) años a partir de su expedición siguiendo la guía
metodológica establecida, o previamente en caso de disponer de
nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las
recomendaciones aquí anotadas.

6.4.7. Aspectos clínicos no abordados por esta GPC

Esta GPC no aborda los aspectos de diagnóstico y tratamiento, entre
otros; que fueron identificados como necesidades de investigación
que podrán ser considerados en la actualización siguiente de la
GPC, previa valoración del panel de expertos, tales como: •
• La utilidad de ASS (ácidosulfosalicilico) para hacer diagnóstico
diferencial entre preeclampsia sin criterios de severidad y con
criterios de severidad.
• Momento oportuno para el inicio de tratamiento Diurético
Osmótico en pacientes con Eclampsia.
• La importancia del doppler uterino entre la semana 11 — 14 en la
predicción de preeclampsia con criterios de severidad y de aparición
• precoz.
• Criterios o parámetros diagnósticos a considerar en la Gestante
• con HTA crónica para el diagnóstico oportuno de preeclampsia.
• • Aspectos de la Fluidoterapia en relación al volumen y velocidad
de infusión que deben ser administrados en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad a fin de evitar una
sobrecarga hídrica y complicaciones secundarias.
• Utilidad de la flujometria Doppler fetal u otro biomarcador
pronóstico en gestante pre termino con Preeclampsia con criterios
de severidad para su manejo expectante.
• Repercusiones en el neonato por el uso de sulfato de magnesio
en gestantes con preeclampsia con criterios de severidad.
.5. Complicaciones

a) Eclampsia (015.0): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se

presenta convulsiones tónico-cIónicas generalizadas1,2, la cual se puede
• presentar hasta las 8 semanas post parto15.
b) Síndrome HELLP36: Complicación aguda caracterizada por:
c) Anemia hemolítica microangiopática: Demostrada por alteraciones en el
frotis sanguíneo (esquistocitos), • hiperbilirrubinemian1,2 mg/dl a
• predominio indirecto, o LDH 0600 Ul/L.
d) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferasa (TGO) 070
Ul/L.
e)
Plaquetopenla: Plaquetas menores de 100 000/mm3.(2,3)
•

f) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una

preeclampsia severa o del síndrome HELLP, que produce alrededor del
30% de las muertes maternas de causa hipertensiva22. Se produce por
una disfunción endotelial con depósito de fibrina intravascular que
aumenta la presión intrahepática y distiende la cápsula de Glisson,
produciéndose dolor a nivel de hipocondrio derecho; finalmente se
produce un hematoma subcapsular y la rotura hepática.
g) Edema pulmónar:Frecuencia: 0.05 al 2.9%. La paciente presenta disnea
y ortopnea. Muchas veces es de causa iatrogénica por sobrecarga de
volumen15.

17
 h) Falla renal: 83-90% de los casos es de causa prerrenal, o renal (necrosis
tubular aguda).
i) CID (coagulopatiaintravascular diseminada): Consumo de factores de
coagulación.
1) Hemorragia cerebral, edema cerebral, amaurosis.
k) Emergencia hiperlensiva, encefalopatía hipertensiva, desprendimiento de
retina y mortalidad maternal .2.
I) Desprendimiento prematuro de placenta, retardo de crecimiento
intrauterino y óbito fetal.

6.6. Criterios de Referencia y Contrareferencia

Primer o segundo nivel, para la referencia a' establecimiento de salud del

tercer nivel:
• Administrar 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio
con cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc), pasar 400 cc a en un
tiempo de 20 minutos y posteriormente a 30 gotas por minuto (equivalente a
100 cc por hora) hasta llegar al EE.SS del tercer nivel.
• En los EE.SS que cuenten con volutrol se administrará 10 gr. (cinco ampollas
de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con 50m1 de cloruro de sodio al
nueve por mil (9/1000 cc), pasar 40 cc en 20 minutos y posteriormente 10
microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.
• Paralelamente instalar en el miembro superior contralateral una via
endovenosa adicional para hidratación con cloruro de sodio al nueve por mil,
500mlen 20 minutos y continuar con via permeable.
• Colocar sonda Foley para control de diuresis.

A. LUNA
Elaboración propia del panel de expertos tomando como fuente de referencia la Guía de práctica clínica para la atención de
emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica/ Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de
las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva — Lima: Ministerio de Salud; 2007.
6.7. Fluxogramas

Flujograma preventivo para el primer, segundo y tercer nivel de

atención

Gestante acude a control prenatal

Identificación de
factores de riesgo de
preeciampsia•

5( No

•Indicar ácido acetilsalidlico y Indicar sólo calcio a partir

calcio a partir de las 14 14 semanas
semanas de gestación

Principales factores de riesgo*:

Antecedentes de HTA en gestación anterior
Flujometria doppler de arterias uterinas alterada (sem 11-14 de edad gestacional)
Indice de Masa Corporal mayor de 35
Flipertensión crónica •

19
 Flujograma para el manejo de Preeclampsia

Preeclampsia

Identificar signos
de severidad*

Nor

Preeclampsia sin Preeclampsia con

criterios de severidad criterios de severidad

EG entre 24 y 34 EG menor de 24 y EG entré 24 y 34

sem mayor de 34 sem

A. LUNA
EValuar Uso de corticoides Administrar sulfato Administrar sulfato
compromiso para maduración de magnesio. de magnesio.
órgano blanco, de pulmonar fetal. Término de Iniciar corticoides
bienestar fetal. Monitoreo de gestación para maduración
Considerar compromiso de pulmonar fetal.
termino de órganos blanco y de Considerar término
gestación bienestar fetal. de gestación hasta
Término de en 48 horas
gestación según
evolución

* Signos de seVeridad:
PA sistólica 160 mm Hg o presión diastólica á 110 mm Hg, medidas en dos oportunidades con al mentis.4.
horas de diferencia.
Trombocitopenia < 100,000/mm3
Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante superior derecho o
epigastralgia
Creatinina >1.1
Trastornos cerebrales o visuales
Edema pulmonar o cianosis
 VII. ANEXOS
ANEXO 1: Uso de Sulfato de magnesio en el INMP

Administración
• se administrará 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con
50m1 de cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc) en volutrol, pasar 40 cc en 20
minutos y posteriorrnente 10 microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.
Monitoreo durante la administración de SO4Mg
• Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
• Control de diuresis horaria: debe ser >30ccihora, caso contrario se
suspende el SO4Mg.
• Frecuencia respiratoria: debe ser >14 respiraciones / minuto.
• Frecuencia cardiaca: debe ser> 60 x'.
• Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetría.
• Control estricto de funciones vitales cada hora en hoja aparte.
• La infusión debe ser continua hasta las 24 horas pos parto.

Manejó de sobredosis
> Si hay depresión del estado de conciencia, tendencia a la ventilación
superficial o lenta (FR <14 por minuto) debe administrarse Gluconáto de
Calcio al 10%, una ampolla de 10 ml endovenoso en un periodo de 10
minutos. ,
• Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato
de Magnesio.

Precauciónes
> Administrar en forma prudente el SO4Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.

21
 ANEXO 2: Uso de Antihipertensivos y corticoides en el INMP :
> El uso de antihipertensivos se debe reservar para los casos de
hipertensión arterial severa.
• Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continúo la
paciente con hipertensión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y si
es necesario, repetir cada 20 minutos (hasta un máximo. de 3 a 5
dosis). Hay que tener precaución al asociarlo con el sulfato de
magnesio (puede producir mayor hipotensión) y no se debe
administrar nifedipino por vía sublingual.
• Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el
diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad.
> El Atenolol, los IECAs y los Bloqueadores de los receptores de
angiotensina están contraindicados en el embarazo.
Y> En caso de gestaciones entre 24 a 34 semanas se procederá a
administrar corticoides para maduración pulmonar fetal: betametasona
12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis o dexameta,sona 12 mg IM cada
12 horas por dos días.
 ANEXO 3: Lista de verificación de adherencia a las
recomendaciones fuertes de la GPC
Nombre de la paciente:
, Servicio: Diagnostico: N° HC: Fecha: CIE-10:

Gura de Práctica Clínica de Manejo de la Preeclampsia y Eclampsia

Población Usuarios de la guía:
Médicos
blanco: .
ginecoobstetras y Nivel de
Gestantes
con otros profesionales atención Cumple
del equipo : III nivel Observaciones
hipertensión
multidisciplinario de
arterial
salud.
No
Recomendaciones SI No
aplica
Carbonato de calcio 1 a 2 gr/dla
• desde antes de las 20 semanas
de gestación.
Prevención Ácido acetilsalicílico antes de
las 16 semanas hasta las 34
semanas en gestantes con
riesgo de preeclampsia.
Tratamiento .
en No usar antihipertensivos en
Preeclampsia gestantes con hipertensión
leve.
Leve
Administrar sulfato de magnesio
en 1er y 2do nivel antes de la
referencia.
Administrar sulfato de magnesio
en 3er nivel.
Tratamiento intervencionista en
mujeres con menos de 24
semanas de edad qestacional.
Tratamiento Tratamiento expectante en
en gestantes de 24 a 33 4- 6
Preeclampsia semanas; siempre que no
con criterios exista una hipertensión arterial
de severidad incontrolada, compromiso de la
funcionabilidad de algún órgano
blanco o distress fetal previo
monitoreo. En caso exista •

• alguna de estos signos se

sugiere tratamiento'
intervencionista viabilizando la
maduración pulmonar fetal.
• Tratamiento intervencionista
desde las 34 semanas.
Tratamiento
en Eclampsia Usa sulfato de magnesio.

23
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA

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0111ECCIIM
lkor
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% CAUDAB so
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27
 Guía de Práctica Clínica para la prevención y manejo de Preeclampsia y
Eclampsia

Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP)

Directorio Institucional

ORGANO DE DIRECCIÓN

ENRIQUE GUEVARA RÍOS

Director de Instituto

AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

•
Director Adjunto

ORGANO DE CONTROL

ECO. ELIZABETH ALARCON CHIAPPE

Jefe del Órgano de Control institucional

ORGANOS DE ASESORIA

AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

RUTH VEGA CARREAZO

Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica

CARLOS FRANCICO PÉREZ ALIAGA

Jefe de la Oficina de Gestión de Calidad

OSWALDO GONZALES CARRILLO

Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

FÉLIX AVALA PERALTA

• Jefe de la Oficina de Cooperación Científica Internacional
Uf Ni
ORGANOS DE APOYO

MAURICIO UGARTE ARBILDO

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Administración

•
JUAN MACEDONIO TORRES OSORIO
Jefe de la Oficina de Estadística e Informática

BEGONIA OTINIANOJIMENEZ
Jefa de la Oficina de Comunicaciones

CÉSAR CARRANZA ASMAT

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia
Especializada
ORGANOS DE LINEA

MARIANELA RÍOS HERRERA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas
y Servicios Complementarios

ANTONIO LUNA FIGUEROA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Obstetricia y Ginecología

CARMEN ROSA DÁVILA ALIAGA

Directora Ejecutiva de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y
Atención en Neonatología
• GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO
DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Grupo Elaborador de la Guía

Panel de expertos temáticos

• Guevara Rios Enrique. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Director General del Instituto Nacional Materno
Perinatal.
• Perez Aliaga Carlos Francisco. Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Jefe de la Oficina de Gestión de IA
Calidad del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• De la Peña' Meniz Walter. Médico especialista en Medicina
Intensiva. Jefe del Servicio Unidad de Cuidados Intensixíos
• Materno del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Limay Rios Oscar Antonio. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Unidad Funcional de Investigación del
• Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Meza Santibañez Luis Alfonso. Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Jefe de la Unidad Funcional de
Docencia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Ching Ganoza Silvia Liliana. Médico especialista en Ginecología
y Obstetricia. Red de salud - San Juan de Lurigancho.
• Rojas Aguedo Miriam Elizabeth. Licenciada en Obstetricia. Red
de Salud- San Juan de Lurigancho.
• Huayanay Bernabé Marleny. Médico especialista en
Anestesiologia. Jefe del Departamento de Anestesia, Analgesia y
Recuperación del Instituto Nacional Materno Perinatal.
• Huertas Tachino Erasmo. Médico especialista en Ginecologia y
Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal
• Orihuela Salazar Jenby Yahira. Licenciada en Obstetricia,
Instituto Nacional Materno Perinatal
• Gonzales Carrillo Oswaldo. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud
Ambiental del Instituto Nacional Materno• Perinatal.
• Luna Figueroa Antonio. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Director Ejecutivo de Obstetricia y Ginecología del
Instituto Nacional Materno Perinatal.
lbañez Rodriguez Cecilia Eloisa, Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal.
Cabrera Santiago. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Hospital San Bartolome. Presidente de la Sociedad
Peruana de Obstetricia y Ginecología.
Angulo Rivera Nelly Delfina. Licenciada en Obstetricia. Red de
salud - San Juan de Lurigancho.
Suarez Moreno Victor. Médico Cirujano. Seguridad Social del
Perú.
Mayuri Morán Carmen Emilia. Licenciada en Obstetricia.
Directora Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio
de Salud.

3
 Panel de expertos metodólogos de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en Salud Pública. Centro Nacional de
Salud Pública. Instituto Nacional de Salud (INS)
• Carmona Clavijo Gloria. Magister en Salud Colectiva. Licenciada
en Obstetricia.
• Bonilla Untiveros Catherine. Magister en Nutrición y Alimentos.
Licenciada en Nutrición.
• Huaman Sanchez Karen. Licenciada en Enfermería.
• Caballero Ñopo Patricia. Maestro en Ciencias en Salud Pública.
Médico especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales.
• Reyes Púma Nora. Magister en Salud Pública. Médico Cirujano.
• Hijar Guerra Gisely. Magister en Salud Pública. Bióloga.

Revisores externos
Cuello Carlos — McMaster University, Guideline Working group, Canadá.
Médico especialista en Pediatría
Reveiz Ludovic. Organización Panamericana de la Salud. Phd.
Epidemiológo Médico Cirujano
Pacheco Romero José. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Saona ligarte Pedro. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
Ayala Peralta Feliz Dasio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Editor General de la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal.

Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Enrique Guevara Ríos y al Dr. Luís Suárez Ognio por
impulsar el desarrollo de la presente guía de práctica clínica de acuerdo a
la norma técnica vigente, para lo cual se brindó todas las facilidades a los
miembros del grupo elaborador de la guía, y se articuló el trabajo
multidisciplinario e interinstitucional.
Agradecemos a Castillo Celia, Médico especialista en cuidados intensivos,
por su colaboración en el proceso de elaboración de la presente guía.
Agradecemos de forma especial, a la cooperación de la Organización
Panamericana de la Salud, por todas las facilidades permitidas a través de
su acompañamiento y asesoria permanente en este proceso de
transferencia tecnológica.

Declaración de conflicto de interés

Todos los elaboradores de esta Guía de Práctica Clínica declararon no
tener ningún conflicto de interés, la cual se realizó durante los diálogos
deliberativos en los que se formularon las recomendaciones, los cuales
fueron celebrados en la Organización Panamericana de la Salud los días 7
y 8 de Diciembre de 2016. Estos conflictos de interés firmados serán
almacenados por Baños en el Instituto Nacional de Salud.

Financiamiento
La presente Guía de Práctica Clínica versión resumida fue financiada por el
Instituto Nacional Materno Perinatal y por el Instituto Nacional de Salud.
 Instituto Nacional Materno Perinatal AMITO CIPMflifli

El Instituto Nacional Materno Perinatal es la institución de mayor

complejidad en el área materno perinatal del Ministerio de Salud, el
cual tiene como misión dar atención especializada y altamente
especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de
alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel
nacional.
En este contexto, una de las principales estrategias está dirigida a
promover la calidad de los servicios en los establecimientos que
brindan atención materna perinatal en el país, para lo cual es
indispensable contar con herramientas normativas, que faciliten la
estandarización de los servicios brindados, minimizando las brechas
en el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el desempeño de
• los profesionales a cargo de dicha atención.
En el año 2015, el Ministerio de Salud emitió la Norma Técnica de
Salud para elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica del
Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N° 302-
2015/MINSA, con el fin de estandarizar el proceso de elaboración de
las gulas, utilizando para ello las metodologías AGREE II y GRADE,
los cuales son estándares internacionales.
En el año 2016, el Instituto Nacional Materno Perinatal, con el apoyo
de la Oficina de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas del
IGSS y de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud
Pública (UNAGESP) del INS, desarrolló dos Cursos Taller de
Elaboración y Uso de Gulas de Práctica Clínica, dirigidos hacia el
personal profesional del instituto, haciendo extensiva la invitación a
• profesionales de otros establecimientos de salud, teniendo como
finalidad la socialización de la norma y el conocimiento de la nueva
metodología para elaboración de GPC. Posteriormente en reuniones
entre el INMP y el INS se decidió iniciar el proceso de adaptación de
las guías de práctica clínica para el manejo de preeclampsia, por ser
esta la patología asociada a mayor morbi-mortalidad materna y
perinatal en el INMP. Para este fin se convocó a un grupo de
profesionales expertos en el tema del INMP, del Hospital Nacional San
Bartolome, Red de Salud San Juan de Lurigancho, Seguridad Social
del Perú, Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, Dirección
. Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA, y se tuvo el
•apoyo metodológico de los profesionales expertos del INS.
Luego de varias sesiones de trabajo multidisciplinario e
interinstitucional, se ha llegado a la obtención de las Guías de Práctica
Clínica de Preeclampsia del Instituto Nacional Materno Perinatal,
Instrumento que debe servir de mucha utilidad para la estandarización •
de los procesos de atención por parte de los profesionales del instituto,
. así como también puede servir de referencia para otros
' establecimientos de salud del país.
La Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal agradece
el apoyo metodológico y acompañamiento permanente de los
profesionales expertos del Instituto Nacional de Salud y de la
Organización Panamericana de la Salud; asimismo agradece el
• esfuerzo de todos los profesionales del Instituto Nacional Materno
• Perinatal y de otros establecimientos que participaron en todo el
proceso de elaboración de la presente guía.
 Instituto Nacional de Salud

El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor de!

Ministerio de Salud dedicado a la investigación de los problemas •
prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico, ya que tiene como
mandato proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir
la investigación científica-tecnológica y brindar servicios de salud en
diversos campos, siendo uno de ellos; el campo de la salud pública,
para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. Dentro de
la misión del Instituto Nacional de Salud se encuentra, la promoción,•
desarrollo y difusión de la investigación y de transferencia tecnológica
en los diversos servicios de salud.
El Instituto Nacional de Salud a través de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) y por interés'
conjunto con el Instituto Nacional Materno Perinatal se ha encargado
de la transferencia tecnológica en relación al desarrollo de Guías de
Práctica Clínica basadas en evidencia utilizando el sistema AGREE y
GRADE en la formulación de las preguntas de la GPC a partir del
análisis de evidencia científica. Esta transferencia tecnológica se ha
realizado a través de la capacitación, acompañamiento y monitoreo de
las etapas que involucran la adaptación de guías de práctica clínica
dirigidas tanto a miembros del Instituto Nacional Materno Perinatal
como de otros hospitales de Lima y establecimientos de salud
identificados para este proceso.
La Dirección General de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud,
luego de haber cumplido con las etapas de revisión y validación del
documento, agradece el apoyo de la Organización Panamericana de la
Salud, de la Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal,
de la Dirección Ejecutiva de la Red de Salud de San Juan de -
Lurigancho y en especial la desinteresada colaboración y esfuerzo de
todos el equipo de salud multidisciplinario que hicieron posible la
culminación de esta importante herramienta para mejorar la calidad de
atención materna perinatal.
 Introducción
La hipertensión durante el embarazo, sigue siendo una de las-
principales causas de muerte materna a nivel mundial- (Magee, 2013).
En el Perú, luego de la hemorragia, los trastornos hipertensivos en el
embarazo representan la segunda causa de morbi mortalidad materna
(Boletín Epidemiológico, 2015). La hipertensión durante el embarazo
esta asociado con diversas complicaciones maternas y fatales de
variada intensidad. En el Instituto Nacional Materno perinatal, la
hipertensión durante el embarazo representa la principal causa
acumulada de muerte materna durante el periodo 2012-2016 requiriendo
enfatizar el tratamiento oportuno a través de procedimientos
estandarizados inmediatos (Estadística. INMP 2016).
En base a la importancia de la asistencia clínica oportuna .y asertiva de
este problema de salud materna, esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es
Un documento que reúne recomendaciones de aspecto preventivo y de
tratamiento, basado en un análisis exhaustivo de la literatura acerca de
un problema clínico con relevancia para una población o institución
específica para ayudar al clínico en la toma de decisiones, y así
establecer la mejor manera de tratar al paciente. Con el objetivo de
estandarizar los criterios clínicos basados en la evidencia disponible, se
decidió la elaboración de la Guía de Práctica Clínica para la Prevención
y Tratamiento de la Preeclampsia y Eclampsia.

Metodología
Esta gula de práctica clínica parte de la iniciativa del Instituto Nacional
Materno Perinatal, dentro de su objetivo de brindar atención
especializada a la mujer que presenta preeclampsia, para lo cual es
indispensable contar con herramientas que faciliten la estandarización
de los procesos de atención brindados, minimizando las brechas en el
servicio ofrecido, con la finalidad de disminuir los eventos adversos. El
panel de expertos liderado por los gineco-obstetras del Instituto Nacional
Materno Perinatal y con participación de personal de salud de los
diversos niveles de atención y establecimientos de salud seleccionó el
tópico de esta guía y las preguntas clínicas, las cuales pasaron por un
proceso de priorización.

Para las recomendaciones originadas por las preguntas seleccionadas

se adaptaron las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de
Arabia Saudita sobre el manejo de Eclampsia y Preeclamspsia
desarrolladas en el 2016 (GPC South Arabia, 2016). La GPC
seleccionada para la adaptación de sus recomendaciones fue
seleccionada por su alta calidad metodología al valorarla con el AGREE
II, además su metodología fue desarrollada bajo la asesoría de Mc
master University (Canadá). Para dar respuesta a cada una de las
preguntas seleccionadas se realizó la actualización de las revisiones
sistemáticas. Además, se realizaron búsquedas básicas en buscadores
bibliográficos como Pubmed,. Lilacs y Scielo y de la literatura gris a fin de
encontrar evidencia regional, nacional o local, lo que nos permitió
obtener información sobre los pacientes, valores y preferencias.
También se buscó información sobre los costos y recursos nacionales
para las intervenciones, lo que representa una actual necesidad de
investigación.

En base a la evidencia científica encontradas se prepararon tablas

resúmenes de la evidencia científica y de la valoración clínica, que

7
 sustenta cada recomendación, siguiendo el sistema GRADE (por sus
siglas en ingles que significa: (Grading of Recommendations,
assesment, development and evaluation) (GRADE, 2016), la cual; SQ•
Utilizó como una guía durante los diálogos deliberativos sostenidos con
. el panel de expertos a fin de llegar al consenso de forma clara y,
transparente (anexo 1). Estos diálogos deliberativos se realizaron en la:
sede de la Organización Panamericana de Salud del Perú los días 7 y 8
de diciembre del 2016 culminando con la formulación de
recomendaciones presentadas en esta GPC. Para todas las preguntas
el panel de expertos revisó la evidencia y votaron para la elección de las•
recomendaciones.

Población: La población o audiencia a la cual esta dirigida esta guía

incluye a los médicos gineco-obstetras, médicos cirujanos, profesionales
de salud no médico que ofrecen su asistencia a las gestantes en el
Instituto Nacional Materno Perinatal y en otros establecimientos de salud
matermo-infantil de los diversos niveles de atención. Asimismo, otros
profesionales de salud o actores que interactúen con pacientes
gestantes también podrían hacer uso de esta guía.

Como usar esta GPC

Para el desarrollo de esta guía incluyendo las recomendaciones que
sostiene y la valoración de la calidad de la evidencia se ha tomado como
referencia el enfoque GRADE. En ese sentido, la calidad de la evidencia
ha sido categorizada como: alta, moderada, baja o muy baja según la
valoración de sesgos, evidencia indirecta, inconsistencia, imprecisiones
y sesgo de publicación.

Valoración de la calidad de la evidencia

• Alta: alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado

• Moderada: moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad

de que el efecto real esté alejado del efecto estimado

• Baja: Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede

estar lejos del estimado

• Muy baja: Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy

probablemente sea diferente del estimado
 Las recomendaciones de esta GPC están redactadas según la fuerza
con la que se expresa, como por ejemplo "el panel de expertos de esta
gula recomienda" o de forma condicional "el panel Be expertos sugiere"
redactando las implicaciones o consideraciones de cada recomendación
(ver tabla 1).

Tabla 1: Interpretación de recomendaciones fuertes y condicionales

débiles
Implicancias. Recomendaciones fuertes
Pacientes La mayoria de las personas
acepta la recomendación brindada
• y solo una pequeña proporción de
pacientes se opone.
Las decisiones formales
necesarias probablemente no se
• opongan a las preferencias y
valores de las personas.
Clínicos La mayoría de los individuos
• deberían recibir la intervención
sugerida,
• La adherencia a esta
recomendación de acuerdo a la
•
guía podría ser empleado como un
criterio o indicador de calidad.
Gestor La recomendación puede ser
adoptada como una política en la
mayoría de las situaciones,
•rlininel Drami.... r .:./..1.-- - •
• Fuerav. • •-• •
.v.aoagemenIrreecuampsía
5-
Recomendaciones débiles
La mayoría optará por la
acción recomendada, pero
varios se opondrán.
Reconociendo las
diferentes opciones de
intervención los clínicos
deben ayudar a decidir al
paciente de forma
consistente y de acuerdo a
sus valores y preferencias.
El proceso requerirá de un
debate substancial y de la
participación de varios
tomadores de decisiones.
n eme . (cited 2017 Mar 01)Avallable from:

I.• FINALIDAD
Contribuir con mejorar la calidad de atención de las pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo, y de esta manera contribuir con la disminución de la
• morbimortalidad materna y perinatal asociada a esta complicación del embarazo.

II. OBJETIVOS

Objetivo General:
Brindar a los profesionales de la salud estrategias basadas en evidencia científica
para prevención de preeclampsia y el manejo adecuado de los trastornos
hipertensivos del embarazo.

•Objetivos Específicos:
Ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre:
- Las intervenciones suplementarias y farmacológicas más adecuadas para la
prevención de la preedampsia durante el embarazo.
Las estrategias de manejo no farmacológico más adecuadas para el
tratamiento del trastorno hipertensivo durante el embarazo.
Las estrategias de manejo farmacológico más adecuadas para el tratamiento
de la preeclampsia y eclampsia.
Las estrategias para culminar la gestación • o el manejo expectante según la
edad gestacional en las mujeres con preeclampsla.

9
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Este documento abarca temas de prevención y tratamiento de las pacientes que
cursen con preeclampsia y eclampsia durante el embarazo, parto-0 puerperio,
durante su atención en el Instituto Nacional Materno Perinatal.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Prevención y Manejo de Preeclampsia y Eclampsia.

4.1. Nombre y Código cielo de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

> Hipertensión crónica : 010
> Hipertensión crónica con preeclampsia obreagregada : 011
S> Hipertensión gestacional :013
• Preeclampsia :014
• Preeclampsia severa :0141
> Eclampsia :015

V. CONSIDERACIONES GENERALES

1. Definiciones
Para el desarrollo de esta guía el panel de expertos ha adoptado la
definiciones de la American College of Obstetricians and Gyne.colgist
(ACOG, 2013 por sus liglas en inglés), de las cuales, varias, están
directamente relacionadas a las definiciones elaboradas previamente en la
A GPC del 2014 del INMP.
1. Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA listólica
1140 mmHg y/o diastólica a90 mmHg, tomada en por lo Menos 2
oportunidades con un intervalo mínimo de 4 horas (y hasta 7 días),
sentada y en reposo. En casos de PA diastólica a110 mmHg no será
necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.
2. Proteinuria: Definida como presencia de proteínas en orina de 24 horas
1300mg; presencia de proteínas de 2 + al usar tira reactiva o de 1 + con
ácido sulfosalicilico (ASS) en 2 muestras de orina tomada al azar con por
lo menos 4 horas de diferencia.
3. Sospecha de proteinuria: Presencia de proteínas de 1 + al usar tira
reactiva o trazas con el ácido sulfosalicílico (ASS) en orina tomada al
azar. En caso de sospecha repetir a las 4 horas y realizar proteinuria (le
24 horas.

5.2. Etiología
Sigue siendo desconocida: sin embargo, los conocimientos sobre su
fisiopatologia parece que nos acercan a los inicios de la enfermedad. Esta
es hoy entendida como una disfunción endotelial que comienza con la
implantación inadecuada del blastocisto al endometrio materno por razones
genéticas, inflamatorias e inmunológicas, se perturba la placentación y el
flujo sanguíneo a la placenta, ocurre el desbalance de las sustancias
angiogénicas-antiangiogénicas y el endotelio se manifiesta, entre otros, con
fenómenos de vasodilatación-vasoconstricción, alteraciones de la
coagulación generalizada y estrés oxidativo. El fenotipo final es modulado
por el estado cardiovascular y metabólico de la gestante.

5.3. Factores de riesgo asociados

Factores de riesgo moderado:
CI D Primer embarazo.
D FlEdad <18 años oa40 años.
E) nlntervalo intergenésico>10 años..

' 10
 • DIMC 135 kg/m2 en la primera consulta.
0Embarazo múltiple.
°Antecedente familiar de preeclampsia.

Factores de alto riesgo:

DTrastorno hipertensivo en embarazo anterior.
0 °Enfermedad renal crónica.
°Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
•antifosfolipídico.
•D O Diabetes tipo 1 ó 2.
O DHipertensión crónica.
Se considera "paciente de alto riesgo" si presenta un factor de alto riesgo o dos de
riesgo moderado15.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. Cuadro Clínico

6.1.1. Signos y síntomas de alerta:

• a) Elevación de la PA sistólica 130 mmHg, o de la diastólica 115•rnmHg,

con respecto a las presiones basales encontradas en su control
Prenatal.
b) Edema de miembros inferiores (por encima del 1/3 inferior), de mano,
de cara, o generalizado.
c) Incremento súbito de peso
d) Náuseas, vómitos, epigastralgia, o dolor en hipocondrio derecho.
e) Oliguria.

6.1.2. DIAGNÓSTICO de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:

1. Hipertensión Gestacional (013): Elevación de la presión arterial en

ausencia de proteinuria, en una gestante después de las 20 semanas,
o diagnosticada por primera vez en el puerperio; este diagnóstico es
momentáneo: si la PA vuelve a la normalidad antes de las 12 semanas
post-parto, se cataloga como hipertensión transitoria, y si persiste
. después de dichas semanas, se cataloga como hipertensión crónica.
2. Preeciampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta
después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de
hipertensión arterial asociada a proteinuria. En ausencia de proteinuria
la preeclampsia puede ser diagnosticada en asociación con otros
criterios como: trombocitopenia, insuficiencia renal progresiva, edema
pulmónar, disturbios cerebrales o visuales.
Lá preeclampsia se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve o sin criterios de severidad (014.0): Oestante
hipertensa que presenta una PA sistólica < 160mml-Ig y diastólica <
110mmHg, con proteinuria cualitativa de 1+ (ácido sulfosalicilico) o 2+
(tira reactiva) o con proteinuria cuantitativa 1300 mg en .orina de 24
horas, y que no presenta daño en otro órgano blanco. (Se sugiere no
usar el término Preeclampsia leve, porque el profesional de salud
•podría subestimar la gravedad del caso).

11
 b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad (014.1): Aquella
preeclampsia asociada a uno de los siguientes criterios clínicos:
> Presión sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o
mayor a 110 mmHg
> Deterioro de la función hepática, con concentraciones de enzimas
hepáticas (TGO) dos veces el valor normal, severa persistenciá d?
dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio que no se
controla con medicamentos.
3> Trombocitopenia < 100,000/mm3
> Creatinina > 1.1 mg/di
3> Edema pulmonar
> Trastornos cerebrales repentinos o trastornos visuales.
3. Hipertensión crónica (016): Cuando la presencia de hipertensión
arterial es diagnosticada previa al embarazo o antes de las 20
semanas de gestación, o no se controla pasadas las 12 semanas del
parto.
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada (011):
Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas
de gestación presentan proteinuria (o agravamiento de la misma si la
presentaba previamente); elevación de 15mmHg de la presión
diastólica y/o 30 mmHg de la sistólica en relación a sus valores
basales; y/o compromiso de órgano blanco producido por la
preeclampsia.

6.2. Exámenes Auxiliares

6.2.1. De Patología Clínica

> Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo

de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada
(TPTA); y lámina periférica.
> Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicilico (ASS)
para la detección de proteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas
para su detección cuantitativa. Además solicitar cociente • de
proteína / creatinina urinaria.
> Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y
fraccionadas) y deshidrogenasa láctica.
> Pruebas de función renal: Creatinina, úrea y ácido úrico.
> Pruebas de trombofilias (en preeclampsia menor de 34 semanas, si
lo amerita).

6.2.2. De Bienestar Fetal

> Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o Test estresante

según el caso.
3> Imágenes: Perfil biofisico y/o ecografía doppler
6.3. Preguntas Clave Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsia

Para la formulación de las préguntas clinicás, se desarrollaron talleres

presenciales en los que participaron los expertos temáticos y metodólogos. Esto
incluyó un proceso de priorización y ajuste de las preguntas clínicas,
estableciéndose las siguientes preguntas a tratar en la presente GPC:
1. ¿Debería usarse o no usarse antihipertensivos en gestantes con
hipertensión leve?
2. ¿Debería usarse o no usarse Sulfato de Magnesio en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad?
3. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o Fenitoína en gestantes con
preeclampsia, ¿fin de limitar su evolución hacia la eclampsia?
4. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o diazepam en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad?
5. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad con
menos de 24 semanas de edad gestacional?
*La conducta expectante significa continuar con la gestación,
manteniendo vigilancia clínica y de laboratorio materna, así como
evaluación del bienestar fetal.
6. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad entre
las 24 a 33 semanas más 6 días de edad gestacional?
7. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad entre
las 34 a 36 semanas más 6 días de edad gestacional?
8. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta
expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad
después de las 37 semanas de edad gestacional?
9. ¿Debería usarse o no usarse tratamiento oral antihipertensivo, para la
prevención de la hipertensión en el post parto?
10. ¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en
comparación con la no utilización, actúa favorablemente en la evolución
de la enfermedad?
11. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o fenitoina - en gestantes con
eclampsia?
12. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o diazepam en gestantes con
eclampsia?
13. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con calcio en comparación
con no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de
preeclampsia?
14. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con vitamina D en
comparación con no utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del
riesgo de preeclampsia?
15. ¿En las gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia, utilizar (o
administrar) ácido acetilsalicilico en comparación con la no utilización,
actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?
16. ¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en
comparación con actividades no restringidas actúa favorablemente en la
reducción del riesgo de preeclampsia?

13
 6.4. Recomendaciones Referentes a Prevención y Manejo de Preeclampsla

Recomendación 1: el panel sugiere no usar antihipertensivos en gestantes con

hipertensión leve. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de
muy baja calidad.

Recomendación 2: el panel recomienda usar sulfato de magnesio en gestantes con '

preeclampsia con condiciones severas. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de moderada calidad.
Consideraciones:
Para el desarrollo seguro y eficiente de esta recomendación es importante contar con
o protocolos de atención que especifiquen la dosis y vía de administración según el nivel
iiiii de atención del establecimiento de salud. El anexo 3 presenta las pautas para el uso de ,
1
E QUI DE sulfato de magnesio para la referencia, en base a juicio de expertos ejercido por el panel '
CAUDAB
ivisa, mate' de esta GPC.
Se considera preeclampsia con características severas si presenta alguno del conjunto
de signos establecidos por la "American College of Obstetricians and Gynecologists" '
(ACOG):
• PA sistólica 160 mm Hg opresión diastólica á 110 mm Hg
• Trombocitopenia < 100,000/mL
• Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante ,
superior derecho o epigastrio
• Creatinina > 1.1 mg/di
• Trastornos cerebrales o visuales
• Edema pulmonar o cianosis
• Insuficiencia renal progresiva

Recomendación 3: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar, de

fenitoina en gestantes con pre eclampsia con signos de severidad. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de muy baja calidad.

•
Recomendación 4: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazeparn
en gestantes con pre eclampsia severa. Esta es una recomendación fuerte basada en :
evidencia de muy baja calidad.

14
 Recomendación 5:
El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con preeclampsia
con condiciones severas con menos de 24 semanas de edad gestacional. Esta es una
recomendación condicional a favor de la culminación del embarazo basada en evidencia
de baja calidad.
Consideraciones:
Esta recomendación prioriza la salud de la madre la cual esta alineada a los
valores y preferencias de la mayoría de las pacientes

Recomendación 6: El panel recomienda la conducta expectante en gestantes con pre

eclampsia con características severas entre las 24 a 33 semanas 6 días; siempre que no
.éxista una hipertensión arterial incontrolada, compromiso de la funcionabilidad de algún
órhano blanco o distrés fetal previo monitoreo. Esta es una recomendación condicional
basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: La conducta expectante significa continuar la gestación bajo monitoreo
materno-fetal estricto (en unidades de cuidados intensivos, intermedios, alto riesgo).
<

Recomendación 7: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con pre eclampsia

con características severas entre las 34 a 36 semanas más 6 días de edad gestacional.
Esta es una recomendación fuerte basada en eyidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la
elección de culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento.

Recomendación 8: El panel recomienda culminar el embarazo en gestantes con pre

eclampsia con condición severa con más de 37 semanas de edad gestacional. Esta es una
recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la
elección de culminación dé la gestación sea por inducción al trabajo de parlo o
por cesárea. El tratamiento expectante significa postergar el nacimiento.

Recomendación 9: El panel de esta GPC no puede emitir una recomendación a favor o en

contra de usar o no usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en el post-parto en pacientes
que han tenido hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión. Los
hallazgos de la evidencia encontrada fueron no concluyentes tanto para los autores como
para el panel de expertos del GEG.
Consideración: el tratamiento antihipertensivo será para el manejo de hipertensión en el
post párto, pero no será para "prevención".

15
 Recoinendación 10: El panel sugiere no usar esteroides en gestantes con síndrome:
HELLP. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad.;

Recomendación 11: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina

en gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia da
baja calidad.

Recomendación 12: El panel sugiere usar sulfato de magnesio en lugar de diazepan en

gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja
calidad.

Recomendación 13: El panel recomienda usar suplementos de calcio (19 por día) para la
reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en
¼&LSTII . tiE LA evidencia de moderada calidad.
CAL1040

t9.10
sit Recomendación 14: El panel sugiere no usar suplementación con vitamina D en la,
ORIJECIANt
• reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación condicional basada en,
1 COM
git evidencia de muy baja calidad.
94. at
HY
41.104

Pi. LIINA Recomendación 15: El panel recomienda usar ácido acetilsalicílico en gestantes 'con
riesgo de desarrollar preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en
evidencia de baja calidad.
Consideraciones: El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional. Hay
evidencia que demuestra que el ácido acetilsalicílico no tiene efecto si se inicia
después de las 16 semanas. Por lo tanto, se sugiere iniciar su uso antes de las
16 semanas de gestación y hasta las 34 semanas en mujeres en alto riesgo.
Además las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia deberían seguir..
su control prenatal en establecimientos de mayor complejidad.

Recomendación 16: El panel sugiere el reposo en cama en gestantes con hipertensión..

Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.
Consideraciones: Se debe tomar en cuenta los valores y preferencias de la:
gestante, además de especificar las características del reposo en cama
(absoluto, relativo, etc.).

16
 6.4.6. Actualización de la GPC
Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse a los
siguientes tres (3) años a partir de su expedición siguiendo la guía
metodológica establecida, o previamente en caso de disponer de
nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las
recomendaciones aquí anotadas.

6.4.7. Aspectos clínicos no abordados por esta GPC

Esta GPC no aborda los aspectos de diagnóstico y tratamiento, entre
otros; que fueron identificados como necesidades de investigación
que podrán ser considerados en la actualización siguiente de la
GPC, previa valoración del panel de expertos, tales como:
• La utilidad de ASS (ácidosulfosalicílico) para hacer diagnóstico
diferencial entre preeclampsia sin criterios de severidad y con
criterios de severidad.
• Momento oportuno para el inicio de tratamiento Diurético
Osmótico en pacientes con Eclampsia.
• La importancia del doppler uterino entre la semana 11 — 14 en la
predicción de preeclampsia con criterios de severidad y de aparición
precoz.
• Criterios o parámetros diagnósticos a considerar en la Gestante
con HTA crónica para el diagnóstico oportuno de preeclampsia.
• Aspectos de la Fluidoterapia en relación al volumen y velocidad
de infusión que deben ser administrados en gestantes con
preeclampsia con criterios de severidad a fin de evitar una
sobrecarga hídrica y complicaciones secundarias.
• Utilidad de la flujometria Doppler fetal u otro biomarcador
pronóstico en gestante pre termino con Preeclampsia con criterios
de severidad para su manejo expectante.
• Repercusiones en el neonato por el uso de sulfato de magnesio
en gestantes con preeclampsia con criterios de severidad.

.5. Complicaciones

a) Eclampsia (015.0): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se

presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas1,2, la cual se puede
presentar hasta las 8 semanas post parto15.
b) Síndrome HELIP36: Complicación aguda caracterizada por:
c) Anemia hemolítica microangiopática: Demostrada por alteraciones en el
frotis sanguíneo (esquistocitos), hiperbilirrubinemian1,2 mg/di a
predominio indirecto, o LDH 0600 U1/1.
d) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferasa (TGO) 070
Ul/L.
e) Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000/mm3.(2,3)
f) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una
preeclampsia severa o del síndrome HELLP, qué produce alrededor del
30% de las muertes maternas de causa hipertensiva22. Se produce por
una disfunción endotelial con depósito de fibrina intravascular que
aumenta la presión intrahepática y distiende la cápsula de Glisson,
produciéndose dolor a nivel de hipocondrio derecho; finalmente se
produce un hematoma subcapsular y la rotura hepática.
g) Edema pulrnonar:Frecuencia: 0.05 al 2.9%. La paciente presenta disnea
y ortopnea. Muchas veces es de causa iatrogénica por sobrecarga de
volumen15.

17
 h) Falla renal: 83-90% de los casos es de causa prerrenal, o renal (necrosis
tubular aguda).
i) CID (coagulopatiaintravascular diseminada): Consumo de factores de
coagulación.
j) Hemorragia cerebral, edema cerebral, amaurosis.
k) Emergencia hipertensiva, encefalopatía hipertensiva, desprendimiento de •
retina y mortalidad maternal .2. ' I
I) Desprendimiento prematuro de placenta, retardo de crecimiento
intrauterino y óbito fetal.

6.6. Criterios de Referencia y Contrareferencia

Primer o segundo nivel, para la referencia a establecimiento de salud del

tercer nivel:
• Administrar 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio
con cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc), pasar 400 cc a en un
tiempo de 20 minutos y posteriormente a 30 gotas por minuto (equivalente a
100 cc por hora) hasta llegar al EE.SS del tercer nivel.
• En los EE.SS que cuenten con volutrol se administrará 10 gr. (cinco ampollas
de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con 50m1 de cloruro de sodio al
nueve por mil (9/1000 cc), pasar 40 cc en 20 minutos y posteriormente 10
microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.
• Paralelamente instalar en el miembro superior contralateral una via
endovenosa adicional para hidratación con cloruro de sodio al nueve por mil,
500m1 en 20 minutos y continuar con via permeable.
• Colocar sonda Foley para control de diuresis.

A. LUNA
Elaboración propia del panel de expertos tomando corno fuente de referencia la Guía de práctica clinica para la atención de
emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guia técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de
las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva — Lima: Ministerio de Salud; 2007.

18
6.7. Fluxogramas

Flujograma preventivo para el primer, segundo y tercer nivel de

atención

Gestante acude a control prenatal

Identificación de
factores de riesgo de
preeclampsia*

sí

•Indicar ácido acetilsalidlico y Indicar sólo calcio a partir

calcio a partir de las 14 I 14 semanas
semanas de gestación

Principales factores de riesgo*:

Antecedentes de HTA en gestación' anterior
Flujometria doppler de arterias uterinas alterada (sem 11-14 de edad gestacional)
Indice de Masa Corporal mayor de 35
Hipertensión crónica
 Flujograma para el manejo de Preeclampsia

Preeclampsia

Identificar signos
de severidad*

Nov Sí

Preeclampsia sin Preeclampsia con

criterios de severidad criterios de severidad

EG entre 24 y 34 EG menor de 24 y EG entre 24 y 34

sem mayor de 34 sem

A. LUNA
Evaluar Uso de corticoides Administrar sulfato Administrar sulfato
compromiso para maduración de magnesio. de magnesio.
órgano blanco, de pulmonar fetal. Término de Iniciar corticoides
b enestar fetal. Monitoreo de gestación para maduración
Considerar compromiso de pulmonar fetal.
termino de órganos blanco y de Considerar término
gestación bienestar fetal. de gestación hasta
Término de en 48 horas
gestación según
evolución

* Signos de severidad:
PA sistólica 2 160 mm Hg o presión diastólica 2 110 mm Hg, medidas en dos oportunidades con al menos 4'.
horas de diferencia.
Trombocitopenia < 100,000/mm3
Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante superior derecho o ;
epigastralgia
Creatinina > 1.1
Trastornos cerebrales o visuales
Edema pulmonar o cianosis
 VII. ANEXOS

ANEXO 1: Uso de Sulfato de magnesio en el INMP—

Administración
• se administrará 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con
50m1 de cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc) en volutrol, pasar 40 cc en 20
Minutos y posteriormente 10 microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.
Monitoreo durante la administración de SO4 Mg
• • Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
• Control de diuresis, horaria: debe ser >30cc/hora caso contrario se
suspende el SO4M9.
• • Frecuencia respiratoria: debe ser >14 respiraciones ¡minuto.
• • Frecuencia cardiaca: debe ser> 60 x'.
• • Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetría.
• • Control estricto de funciones vitales cada hora en hoja aparte.
• La infusión debe ser continua hasta las 24 horas pos parto.

Manejo de sobredosis
• > Si hay depresión del estado de conciencia, tendencia a la ventilación
• superficial o lenta (FR <14 por mínuto) debe administrarse Gluconáto de
Calcio al 10%, una ampolla de 10 ml endovenoso en un periodo de 10
minutos.
I>• Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato
de Magnesio. •

Precauciónes
> Administrar en forma 'prudente el SO4Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.

21
 ANEXO 2: Uso de Antihipertensivos y corticoides en el INMP
> El uso de antihipertensivos se debe reservar para los casos de
hipertensión arterial severa.
• Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continúo la
paciente con hipertensión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y si
es necesario, repetir cada 20 minutos (hasta un máximo de 3 a 5
dosis). Hay que tener precaución al asociarlo con el sulfato de
magnesio (puede producir mayor hipotensión) y no se debe
administrar nifedipino por vía sublingual.
• Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el
diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad.
» El Atenolol, los IECAs y los Bloqueadores de los receptores de
angiotensina están contraindicados en el embarazo.
> En caso de gestaciones entre 24 a 34 semanas se procederá a
administrar corticoides para maduración pulmonar fetal: betametasona
12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis o dexametasona 12 mg IM cada
12 horas por dos días.
 ANEXO 3: Lista de verificación de adherencia a las
recomendaciones fuertes de la GPC
Nombre de la paciente'
Servicio: Diagnostico: N° 1-1C: Fecha: CIE-10:

Gula de Práctica Clínica de Manejo de la Preeclampsia y Eclampsia

Población Usuarios de la guía:
Médicos
blanco:
ginecoobstetras y Nivel de
Gestantes
otros profesionales atención Cumple
con Observaciones
hipertensión del equipo : III nivel
arterial multidisciplinario de
salud.
Recomendaciones No
SI No
aplica
Carbonato de calcio 1 a 2 gr/día
desde antes de las 20 semanas
de gestación.
Prevención Acido acetilsalicílico antes de
las 16 semanas hasta las 34
semanas en gestantes con
riesgo de preeclampsia.
Tratamiento
No usar antihipertensivos en .. .
en
Preeclampsia gestantes con hipertensión
leve.
Leve
Administrar sulfato de magnesio
en 1er y 2do nivel antes de la
referencia.
Administrar sulfato de magnesio
en 3er nivel.
Tratamiento intervencionista en
mujeres con menos de 24
semanas de edad gestacional.
Tratamiento Tratamiento expectante en
en gestantes de 24 a 33 + 6
Preeclampsia semanas; siempre que no
con criterios exista una hipertensión arterial
de severidad incontrolada, compromiso de la
funcionabilidad de algún órgano
blanco o distress fetal previo
monitoreo. En caso exista
alguna de estos signos se
sugiere tratamiento -
intervencionista viabilizando la
maduración pulmonar fetal.
Tratamiento intervencionista
desde las 34 semanas.
Tratamiento
en Eclampsia Usa sulfato de magnesio.

23
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA

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induces a preeclampsia-like inmflammatóry response. Lab Invest. 2014 Aug.

25
45. Rezende VB, Barbosa F Jr, Palei AC, Cavalli RC, Tanus-Santos JE, Sandrim
VC. Correlations among antiangiogenic factors and trace elements in
hypertensive disorders of pregnancy. J Trace Elem Med Biol. 2014 Jul.
46. Sánchez-Aranguren LC, Prada CE, Riaño-Medina CE, Lopez M. Endothelial
dysfunction and preeclampsia: role of oxidative stress. Front Physiol. 2014 Oct.
47. Sibai 13, Dekker G, Kupferminc M. ,Pre-eclampsia. Lancet. 2005 Feb 26—Mar,4.
48. Gaugler-Senden IP, Huijsson AG, Visser W, Steegers EA, de Groot CJ.•
Maternal and Perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks
gestation. Audit in a tertiary referral center. Eur J ObstetGynecolReprod Biol.
2006.

26
45. Rezende VB, Barbosa F Jr, Palei AC, Cavalli RC, Tanus-Santos JE, Sandrim VC.
Correlations among antiangiogenic factors and trace elements in hypertensive
disorders of pregnancy. J Trace Elem Med Biol. 2014 Jul.
46. Sánchez-Aranguren LC, Prada CE, Riaño-Medina CE, Lopez M. Endothelial
dysfunction and preeclampsia: role of oxidative stress. Front Physiol. 2014 Oct.
47. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet. 2005 Feb 26—Mar 4.
48. Gaugler-Senden IP, Huijsson AG, Visser W, Steegers EA, de Groot CJ. Maternal
and Perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks gestation.
' Audit in a tertiary referral center. Eur J ObstetGynecolReprod Bid. 2006.

27
 9,1111°. PtQlilflTfft

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Guía de Práctica Clínica para la

evención y manejo de Preeclampsia y
Eclampsia
Versión extensa -

Ciudad de Lima Perú / ju nio 2017

4
 Instituto Nacional Materno Perinatal
Directorio Institucional

ORdANO DE DIRECCION

ENRÍQUE GUEVARA RÍOS

' Director de Instituto

AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

Director Adjunto

ORGANO DE CONTROL

ECO. ELIZABETH ALARCON CHIAPPE

;Jefe (é) del Órgano de Control Institucional

jORGÁNOS DE ASESORIA
,
'
AMADEO SÁNCHEZ GóNGORA
:Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
;RUTH, VEGA CARREAZO
;Jefa dé la Oficina de Asesoría Jurídica

CARLOS FRANCICO PÉREZ ALIAGA

jefe dé la Oficina de Gestión de Calidad

OSWALDO GONZALES CARRILLO

Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

FÉLIX AVALA PERALTA

jefe dé la Oficina de Cooperación Científica Internacional

•
ORGANOS DE APOYO

MAURICIO UQARTE ARBILDO

Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Administradón

Iskio ofit JUAN MACEDONIO TORRES OSORIO

Jefe de.la Oficina de Estadísticá e Informática

' E I'. , r.. EGONIA OTINIANOJIMENEZ

Sil Gh OE 4,‘
2,CMIDsla Áto Jefa de la Oficina de Comunicaciones

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsta y Eclampsia

•Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
páge
 I CÉSAR CARRANZ.A ASMAT
'r Director Ejecutivo de la.OfiCina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

ORGANOS DE LINEA

, MARIANELA RÍOS HERRERA

DireCtor Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios
Complementarios
I

ANTuNIO LUNA FIGUEROA

4
1 Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y
1,GineCología

i CARMEN ROSA DÁVILA ALIAGA

j Directora Ejecutiva de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

"ri )
010E E17.11-tr
GESDON CiE LA'
1, cuma° t

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa _
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-201 (5
pág

3
 Dr. Luis Suárez Ognio
Jefe
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Dr. Manuel Espinoza Silva

Director General
CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Dra. Patricia Caballero

UNIDAD DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA

Cápac Yupanqui 1400 Jesús María

Lima 11, Perú
Telf. (511) 7481111 Anexo 2207

El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud del Perú dedicado a la
investigación de los problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico. El Instituto Nacional de Salud
tiene como mandato el proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica-
tecnológica y brindar servicios de salud en los campos de salud público, control de enfermedades transmisibles y
no transmisibles, alimentación y nutrición, producción de biológicos, control de calidad de alimentos, productos
farmacéuticos y afines, salud ocupacional, protección del medio ambiente y salud intercultural, para contribuir
a mejorar la calidad de vida de la población. A través de su Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en
Salud Pública (UNAGESP) participa en el proceso de elaboración de documentos técnicos, basadas en la mejor
evidencia disponible, que sir-van como sustento para la aplicación de intervenciones en Salud Pública, la
determinación de Políticas Públicas Sanitarias y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Repositorio general de documentos técnicos UNAGESP:

1/www.portal.ins.gob.pe/es/cnsp/cnsp-unagesp/unagesp/documentos-tecnicos-unagesp

obtener este informe a texto completo en forma gratuita solicitarlo a:

gesp@ins.gob.pe

n. LUNA .
Los derechos reservados de este documento están protegidos por licencia Creative Commons Attribution-
NonCommercial-ShareAlike 4.0 International. Esta licencia permite que la obra pueda ser libremente
utilizada sólo para fines académicos y citando la fuente de procedencia. Su reproducción por o para
organizaciones comerciales sólo puede realizarse con autorización escrita del Instituto Nacional de Salud,
Perú
Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 4
 Índice
Grupo Elaborador de la Guía 6
Agradecimientos 8
Declaración de conflicto de interés 8
Financiamiento 8
Prólogo INMP 9
Prólogo INS 10
Siglas y acrónimos 11
Resumen ejecutivo 12
Preguntas clave 16

Recomendaciones 18
Alcance 22

Objetivos 22
Introducción 23

Definiciones adoptadas 26

Metodología 28

Actualización de la GPC 32

Aspectos clínicos no considerados en esta GPC 32

Interpretación a las recomendaciones de la GPC 33

Referencias Bibliográficas 68

Anexos

1. Flujograma preventivo 73

2. Flujcigrama para manejo de Preeclampsia 74

3. Uso de sulfato de magnesio para la referencia 75

4. Uso de Sulfato de magnesio en el INMP 76

5. Uso de antihipertensivos y corticoides en el INMP 77

6. Lista de verificación de adherencia a esta GPC 78

7. Estrategias de búsqueda 79

8. Evaluacion de la calidad según AGREE II 83

9. Tablas de evidencia 84

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 5
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO
DE LA PRZECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Grupo Elaborador de la Guía

Panel de expertos temáticos.
• Guevara Ríos Enrique. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Director General del Instituto Nacional Materno Perinatal
Perez Aliaga Carlos Francisco. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional
Materno Perinatal

De la Peña Meniz Walter. Médico especialista en Medicina Intensiva. Jefe del

Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Materno. Instituto Nacional Materno
Perinatal
• Limay Rios Oscar Antonio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Jefe de la Unidad Funcional de Investigación del Instituto Nacional Materno
Perinatal
• Meza Santibailez Luis Alfonso. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Jefe de la Unidad Funcional de Docencia del Instituto Nacional
Materno Perinatal
• Ching Ganoza Silvia Liliana. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Red de salud- San Juan de Lurigancho.
Rojas Aguedo Miriam Elizabeth. Licenciada en Obstetricia. Red de salud- San
Juan de Lurigancho.
Huayanay Bemabé Marleny. Médico especialista en Anestesiologia. Jefe del
Departamento de Anestesia, Analgesia y Recuperación del Instituto Nacional
Materno Perinatal
Huertas Tachinc4' Erasmo. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Instituto Nacional Materno Perinatal
Orihuela Salazar Jenby Yahira. Lienciada en Obstetricia. Instituto Nacional
Materno Perinatal
Gonzales Carrillo Oswaldo. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental del Instituto Nacional
Materno Perinatal

Gata de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 6

t.
 • Luna Figueroa Antonio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Director Ejecutivo de Obstetricia y Ginecología del Instituto Nacional Materno
Perinatal
• Ibañez Rodríguez Cecilia Eloisa. Médico especialista en Ginecología y
Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal

.• Cabrera Santiago. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital

San Bartolome. Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
• Angulo Rivera Nelly Delfina. Licenciada en Obstetricia. Red de salud- San
Juan de Lurigancho.
• Suarez Moreno Victor. Médico Cirujano. Seguridad Social del Perú.
• Mayurí Morón Carmen Emilia. Licenciada en Obstetricia. Directora Ejecutiva
de salud sexual y reproductiva. Ministerio de Salud

Panel de expertos metodólogos de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias

en Salud Pública. Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud
• Carmona Clavijo, Gloria. Magister en Salud Colectiva. Licenciada en Obstetricia.
• Bonilla Untiveros, Catherine. Magister en Nutrición y Alimentos. Licenciada en
Nutrición.

uaman Sanchez, Karen. Licenciada en Enfermeria.

aballero Ñopo, Patricia. Maestro en Ciencias en Salud Pública Médico especialista

n Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
eyes Púma, Nora. Magister en Salud Pública. Médico Cirujano
ar Guerra, Gisely. Magister en Salud Pública. Bióloga

es externos

;Cuello Carlos — McMaster University, Guideline Working group, Canadá. Médico

4'respecialista en Pediatría

iReveiz Ludovic. Organización Panamericana de la Salud. Phd. Epidemiológo Médico

Cirujano

Pacheco Romero José. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Instituto de

Investigaciones Clínieas de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.

Saona Ugarte Pedro. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Sociedad Peruana

de Obstetricia y Ginecología

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

•Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 7
 Ayala Peralta Felix Dasio. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia Editor General
. de la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal.

' Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Enrique Guevara Ríos y al Dr. Luís Suárez Ognio por impulsar el

desarrollo de la presente guía de práctica clínica de acuerdo a la norma técnica vigente, para
•
' lo cual se brindó todas las facilidades a los miembros del grupo elaborador de la guía, y se

articulo el trabajo multidisciplinario e interinstitucional.

l Agradecemos a Castillo Celia, Médico especialista en cuidados intensivos, por su

colaboración en el proceso de elaboración de la presente guía.

ecemos de forma especial, a la cooperación de la Organización Panamericana de la

por todas las facilidades permitidas a través de su acompañamiento y asesoría

rma nte en este proceso de transferencia tecnologica.

.... . 5
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aclaración de conflicto de interés

ITodos los elaboradores de esta Guía de Práctica Clínica declararon no tener ningún

:conflicto de interés, la cual se realizó durante los diálogos deliberativos en los que se

formularon las reocmendaciones, los cuales fueron celebrados en la Organización

Panamericana de la Salud los días 7 y 8 de Diciembre de 2016. Estos conflictos de interés

firmados serán almacenados por 5 años en en Instituto Nis&de Salud.

eictenno

Financiamiento

La presente Guía de Práctica Clínica versión en extenso fue financiada por el Instituto

Nacional Materno Perinatal y por el Instituto Nacional de Salud.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 8
 Instituto Nacional Materno Perinatal
/1111f00 PW11111Tfll.

El Instituto Nacional Materno Perinatal es la institución de mayor complejidad en el

área materno perinatal del Ministerio de Salud, el cual tiene como misión dar atención
especializada y altamente especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al
neonato de alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel
nacional.
En este contexto, una de las principales estrategias está dirigida a promover la calidad
de los servicios en los establecimientos que brindan atención materna perinatal en el
país, para lo cual es indispensable contar con herramientas normativas, que faciliten la
estandarización de los servicios brindados, minimizando las brechas en el servicio
ofrecido, producto de las diferencias en el desempeño de los profesionales a cargo de
dicha atención.
En el año 2015, el Ministerio de Salud emitió la Norma Técnica de Salud para
elaboración . y uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud, mediante
Resolución Ministerial N° 302-2015/MINSA, con el fin de estandarizar el proceso de
elaboración de las guías, utilizando para ello las metodologías AGREE II y GRADE,
los cuales son estándares internacionales.
En el año 2016, el Instituto Nacional Materno Perinatal, con el apoyo de la Oficina de
Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas del IGSS y de la Unidad de Análisis
y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, desarrolló dos
s Taller de Elaboración y. Uso de Guías de Práctica Clínica, dirigidos hacia el
al profesional del instituto, haciendo extensiva la invitación a profesionales de
establecimientos de salud, teniendo como finalidad la socialización de la norma y
ocimiento de la nueva metodología para elaboración de GPC. Posteriormente en
es entre el INMP y el INS se decidió iniciar el proceso de adaptación de las
e práctica clínica para el manejo de preeclampsia, por ser estala patología
a a mayor morbi-mortalidad materna y perinatal en el INMP. Para este fin se
có a un grupo de profesionales expertos en el tema del INMP, del Hospital
;tonal San Bartolorne, Red de Salud San Juan de Lurigancho, Seguridad Social del
erú, Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, Dirección Ejecutiva de Salud
Sexual y Reproductiva del MINSA, y se tuvo el apoyo metodológico de los
profesionales expertos del INS.
Luego de varias sesiones de trabajo multidisciplinario e interinstitucional, se ha
llegado a la obtención de las Guías de Práctica Clínica de Preeclampsia del Instituto
Nacional Materno Perinatal, instrumento que debe servir de mucha utildad para la
estandafización de los procesos de atención por parte de los profesionales del instituto,
asi como también puede servir de referencia para otros estableciminertos de salud del
país. ,
La Dirección General del Instituto Nacional Materno Perinatal agradece el apoyo
metodológico y acompañamiento permanente de los profesionales expertos del
Instituto Nacional de Salud y de la Organización Panamericana de la Salud; asimismo
agradece el esfuerzo de todos los profesionales del Instituto Nacional Materno
Perinatal y de otros establecimientos que participaron en todo el proceso de
elaboración de la presente guía.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 9

ci
 Instituto Nacional de Salud

El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de

Salud dedicado a la investigación de los problemas prioritarios de salud y de
desarrollo tecnológico, ya que tiene como mandato proponer políticas y normas,
promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica y brindar
= servicios de salud en diversos campos, siendo uno de ellos; el campo de la salud
pública,. para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. Dentro de la
misión del Instituto Nacional de Salud se encuentra, la promoción, desarrollo y
difusión de la investigación y de transferencia tecnológica en los diversos servicios de
salud.
El Instituto Nacional de Salud a través de la Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) y por interés conjunto con el Instituto
Nacional Materno Perinatal se ha encargado de la transferencia tecnológica en
relación al desarrollo de guías de Pracica Clínica basadas en evidencia utilizando el
sistema AGREE y GRADE en la formulación de las en la formulación de las preguntas
de la GPC a partir del análisis de evidencia científica. Esta transferencia técnologica
1 se ha realizado a través de la capacitación, acompañamiento y" monitoreo de las
etapas que involucran la adaptacón de gulas de practica clínica dirigidas tanto a
miembros del Instituto Nacional Materno Perinatal como de otros hospitales de Lima
Y -e imientos de salud identificados para este proceso.
I La Direc ión General de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, luego de
habe c plido con las etapas de revisión y validación del documento, agradece el
e la Organización Panamericana de la Salud, de la Dirección General del
to Nacional Materno Perinatal, de la Dirección Ejecutiva de la Red de Salud de
an de Lurigancho y en especial la desinteresada colaboración y esfuerzo de
1 equipo de salud multidisciplinario que hicieron posible la culminación de esta
nte herramienta para mejorar la calidad de atención materna perinatal.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 10
 Siglas y acrónimos

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation

ACOG: American College of Obstetrician and Gynecologists

DIGEMID Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas

ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado

EE.SS: Establecimientos de Salud

GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation

GPC: Gu de Práctica Clínica

:GE • G po elaborador de la Guía

Instrituto Nacional Materno Perinatal

ituto Nacional de Salud

: Ministerio de Salud

(..)14S:.: Organización Mundial de Salud

L OPS: Organización Panamericana de la Salud

QALY: Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad.

9NAGESP: Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 11

11
 Resumen Ejecutivo

Introducción

La hipertensión durante el embarazo, sigue siendo una de las principales causas de

muerte materna a nivel mundial (Magee, 2013). En el Perú, luego de la hemorragia, los

transtonms hipertensivos en el embarazo representan la segunda causa de morbi

mortalidad materna (Boletin Epidemiológico, 2015). La hipertensión durante el

embarazo esta asociado con diversas complicaciones maternas y fetales de variada

intensidad. En el Instituto Nacional Materno perinatal, la hipertensión durante el

embarazo representa la principal causa acumulada de muerte materna durante el periodo

2012-2016 requiriendo enfatizar el tratamiento oportuno a través de procedimientos

estandarizados inmediatos (Estadistica. INMP.2016).

En base a la importancia de la asistencia clínica oportuna y asertiva de este problema de

salud materna, esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es un documento que reúne

aciones de aspecto preventivo y de tratamiento, basado en un análisis

yo de la literatura acerca de un problema clínico con relevancia para una

o institución específica para ayudar al clínico en la toma de decisiones, y así

r la mejor manera de tratar al paciente. Con el objetivo de estandarizar los

Frdenos clínicos basados en la evidencia disponible, se decidió la elaboración de la Guía

de Práctica Clínica para la Prevencion y Tratamiento de la Preeclampsia y Eclampsia.

Guí a de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 12
 Metodología

1 Esta guía de práctica clínica parte de la iniciativa del Instituto Nacional Materno

erinatal, dentro de su objetivo de brindar atención especializada a la mujer que

.4, presenta preeclampsia, para lo cual es indispensable contar con herramientas que

faciliten la estandarización de los procesos de atención brindados, minimizando las

: brechas en el servicio ofrecido, con la finalidad de disminuir los eventos adversos. El

panel de expertos liderado por los gineco-obstetras del Instituto Nacional Materno

Perinatal y con participación de personal de salud de los diversos niveles de atención y

cimientos de salud seleccionó el tópico de esta guía y las preguntas clínicas, las

asaron por un proceso de priorización

recomendaciones originadas por las preguntas seleccionadas se adaptaron las

.reco endaciones de la Guía de Práctica Clinica de Arabia Saudita sobre el manejo de

Eclampsia y Preeclamspsia desarrolladas ene] 2016 (GPC South Arabia, 2016). La GPc

'seleccionada para la adaptación de sus recomendaciones fue seleccionada por su alta

• -calidad metodología al valorarla con el AGREE II, además su metodología fue

desarrollada bajo la ásesoría de Mc master University (Canada). Para dar respuesta a

cada una de las preguntas seleccionadas se realizó la actualización de las revisiones

sitemáticas. Ademas, se realizaron búsquedas básicas en bulcadores bibliográficos como

Pubmed, Lilacs y Scielo y de la literatura gris a fin de encontrar evidencia regional,

acional o local, •lo que nos permitió obtener información sobre los pacientes, valores y

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsw y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 13

les
 ,1 preferencias. Tambien se buscó información sobre los costos y recursos nacionales para

; las intervenciones, lo que representa una actual necesidad de investigación.

En base a la evidencia científica encontradas se prepararón tablas resúmenes de la

evidencia científica y de la valoración clínica, que sustenta cada recomendación,

siguiendo el sistema GRADE (por sus siglas en ingles que significa: (Grading of

Recommendations, assesment, development and evaluation) (GRADE, 2016), la cual se

utilizó como una guía durante los diálogos deliberativos sostenidos con el panel de

expertos a fin de llégar al consenso de forma clara y transparente (anexo 1). Estos

diálogos . deliberativos se realizaron en la sede de la Organización Panamericana de

1
Salud del Perú los días 7 y 8 de diciembre del 2016 culminando con la formulación de

aciones presentadas en esta GPC. Para todas las preguntas el panel de expertos

evidencia y votaron para la elección de las recomendaciones.

La población o audiencia a la cual esta dirigida esta guía incluye a los

gineco-obstetras, médicos cirujanos, profesionales de salud no médico que

ofrecen su asistencia á las gestantes en el Instituto Nacional Materno Perinatal y en otros

establecimientos de salud matermo-infantil de los diversos niveles de atención.

Asimismo, otros profesionales de salud o actores que interactúen con pacientes

gestantes también podrían hacer uso de esta guía.

Como usar esta GPC

Para el desarrollo de esta guía incluyendo las recomendaciones que sostiene y la

:valoración de la calidad de la evidencia se ha tomado como referencia el enfoque

GRADE. En ese sentido, la calidad de la evidencia ha sido categorizada como: alta,

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 14

e
 i
moderada, baja o muy baja según la valoración de sesgos, evidencia indirecta,

, inconsistencia, imprecisiones y sesgo de publicación.

Valoración de la calidad de la evidencia

Alta: alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado

Moderada: moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad de que el efecto real esté
alejado del efecto estimado

Baja: Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado

Muy baja: Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy probablemente sea
diferente del estimado

'Las recomendaciones de esta GPC están redactadas según la fuerza con la que se

,expresa, omo por ejemplo "el panel de expertos de esta guía recomienda" o de forma

icondic• nal "el panel de expertos sugiere" redactando las implicaciones o

ciones de cada recomendación (ver tabla I).

1: Interpretación de recomendaciones fuertes y condicionales•

;Implicancias Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles.
}Pacientes La mayoría de las personas acepta la La mayoría optará por la acción
I
1 recomendación brindada y solo una recomendada, pero varios se
pequeña proporción de pacientes se opondrán.
4
opone.
Las decisiones formales necesarias
probablemente no se opongan a las
preferencias y valores de las
personas.
Clínicos La mayoría de los individuos Reconociendo las diferentes
deberían recibir la intervención opciones de intervención los
sugerida, clínicos deben ayudar a decidir al
La adherencia a esta recomendación paciente de forma consistente y de
de acuerdo a la guía podría ser acuerdo a sus valores y
empleado como un criterio o preferencias.
indicador de calidad
Gestor La recomendación puede ser El proceso requerirá de un debate
adoptada como una política en la substancial y de la participación de
• mayoría de las situaciones. varios tomadores de decisiones.
Z nanfa• ru.Í.....1n---.:..- ,-. . ._ .
reec ampsia n orne atad 2017 Mar 01] Avatlable from:
ttp://www.moh.gov.saiendepts/procfs/Documents/15-
Clinical%20Pract ce%20GuIdeline%20on%20Mana9ement%20or%20Preeclampsia.pdf

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

'Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 15

1s
 Preguntas clave

Para la formulación de las preguntas clínicas, se desarrollaron talleres presenciales en los que
participaron los expertos temáticos y metodólogos. Esto incluyó un proceso de priorización y
ajuste de las preguntas clínicas, estableciéndose las siguientes preguntas a tratar en la presente
. GPC:

1. ¿Debería usarse o no usarse antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve?

2. ¿Debería usarse o no usarse Sulfato de Magnesio en gestantes con preeclampsia

con criterios de severidad?

3. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio o Fenitoína en gestantes con preeclampsia, a

fin de limitar su evolución hacia la eclampsia?

hería usarse Sulfato de Magnesio o diazepam en gestantes con preeclampsia

criterios de severidad?

Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante* en mujeres

preeclampsia con criterios de severidad con menos de 24 semanas de edad

vioÉal?

*La conducta expectante significa continuar con la gestación, manteniendo vigilancia

clínica y de laboratorio materna, así como evaluación del bienestar fetaL

6. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante en mujeres

con preeclampsia con criterios de severidad entre las 24 a 33 semanas más 6 días de

edad gestacional?

7. ¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante en mujeres

con preeclampsia con criterios de severidad entre las 34 a 36 semanas más 6 días de

edad gestacional?

¿Se debería culminar la gestación o mantenerse una conducta expectante en mujeres

con preeclampsia con 'criterios de severidad después de las 37 semanas de edad

gestacional?
UNA
Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
Øg.16

110
 9. ¿Debería usarse o no usarse tratamiento oral antihipertensivo, para la prevención de la

hipertensión en el post parto?

10. ¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en comparación con

La no utilización, actúa favorablemente en la evolución de la enfermedad?

11. ¿Debería usarse sulfato de magnesio o fenitoina en gestantes con eclampsia?

12. ¿Debería usarse.sulfato de magnesio o diazepam en gestantes con eclampsia?

1 13. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con calcio en comparación con no

utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?

14. ¿En las gestantes, el utilizar suplementación con vitamina D en comparación con no

utilizarla, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?

15. ¿En las gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia, utilizar (o administrar) ácido

acetilsalicílico en comparación con la no utilización, actúa favorablemente en la

reducción del riesgo de preeclampsia?

¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en comparación

con actividades no restringidas actúa favorablemente en la reducción del riesgo de

reeclampsia?

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 17

11-
Recomendaciones

Recomendación 1: el panel sugiere no usar antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve.

Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 2: el panel recomienda usar sulfato de magnesio en gestantes con preeclampsia

con condiciones' severas. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de moderada

caidad.

Consideraciones:

Para el desarrollo seguro y eficiente de esta recomendación es importante contar con protocolos de

atención que especifiquen la dosis y vía de administración según el nivel de atención del

establecimiento de salud. El anexo 3 presenta las pautas para el uso de sulfato de magnesio para la

referencia, en base ajuicio de expertos ejercido por el panel de esta GPC.

Se considera preeclampsia con características severas si presenta alguno del conjunto de signos

ablecidos por la "American College of Obstetricians and Gynecologists" (ACOG):

• PA sistólica > 160 mm Hg o presión diastólica > 110 mm Hg.

• Trombocitopenia < 100,000/mL

Compromiso de la función hepática: elevación trartsaminasas, o dolor en cuadrante superior

derecho o epigastrio

• Creatinina > 1.1 mg/d1

• Trastornos cerebrales o visuales

• Edema pulmonar o cianosis

• Insuficiencia renal progresiva

Recomendación 3: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoína en

gestantes con pre eclampsia con signos de severidad. Esta es una recomendación fuerte basada

en evidencia de muy baja calidad.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

• - Versión extensa -
• Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 18
 Recomendación 4: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam en gestantes

con pre eclampsia severa Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de muy baja

calidad.

Recomendación' 5: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con preeclampsia con

condiciones severas con menos de 24 semanas de edad gestacional. Esta es una recomendación

condicional a favor de la culminación del embarazo basada en evidencia de baja calidad.

Consideraciones: •

Esta recomendación prioriza la salud de la madre la cual esta alineada a los valores y

preferencias de la mayoría de las pacientes

Recomendación 6: El panel recomienda la conducta expectante en gestantes con pre eclampsia con

aracteristicas severas entre las 24 a 33 semanas 6 días; siempre que no exista una hipertensión

erial incontrolada, compromiso de la funcionabilidad de algún órgano blanco o distrós fetal previo

oni toreo. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.

sideraciones: La conducta expectante significa continuar la gestación bajo monitoreo materno-

ti- 3
I estricto (en unidades de cuidados intensivos, intermedios, alto riesgo).

Recomendación 7: El panel sugiere culminar el embarazo en gestantes con pre eclampsia con

características severas entre las 34 a 36 semanas más 6 días de edad gestacional. Esta es una

recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

Recomendación 8: El panel recomienda culminar el embarazo en gestantes con pre eclampsia con

condición severa con más de 37 semanas de edad gestacional. Esta es una recomendación fuerte

basada en evidencia de baja calidad.

Gula de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 19

vi
 Recomendación 9: El panel de esta GPC no puede emitir una recomendación a favor o en contra de

usar o no usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en el post-parto en pacientes que han tenido

hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión. Los hallazgos de la evidencia

encontrada fueron no concluyentes tanto para los autores como para el panel de expertos del GEG.

Consideración: 'el tratamiento antihipertensivo será para el manejo de hipertensión en el post parto,

pero no será para "prevención".

Recomendación 10: El panel sugiere no usar esteroides en gestantes con síndrome HELLP. Esta es

una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad.

Recomendación 11: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina en

gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad

omendación 12: El panel sugiere usar sulfato de magnesio en lugar de diazepan en gestantes

on eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

o

comendación 13: El panel recomienda usar suplementos de calcio (1g por día) para la reducción

del riesgo de preeclampsia Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de moderada

calidad.

1
Recomendación 14: El panel sugiere no usar suplementación con vitamina D en la reducción del

riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación condicional basada-en evidencia de muy baja

calidad.

•A UNA
• Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 20
Recornendación 15: El panel recomienda usar ácido acetilsalicílico en gestantes con riesgo de

desarrollar preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

Consideraciones: El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional. Hay evidencia que

demuestra que el ácido acetilsalicílico no tiene efecto si se inicia después de las 16 semanas. Por lo

tanto, se sugiere iniciar su uso antes de las 16 semanas de gestación y hasta las 34 semanas en

mujeres en alto riesgo. Además las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia deberían seguir

su control prenatal en establecimientos de mayor complejidad.

Recomendación 16: El panel sugiere el reposo en cama en gestantes con hipertensión. Esta es una

ecomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.

onsideraciones: Se debe tomar en cuenta los valores y preferencias de la gestante, además de

ificar las características del reposo en cama (absoluto, relativo, etc.)

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
$g.21
 Alcance de la GPC

Este documento abarca temas de prevención y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia durante

el embarazo.

Objetivos:

Objetivo General:

Brindar a los profesionales de la salud estrategias basadas en evidencia científica para mejorar la

atención de salud y disminuir la morbi-mortalidad asociada con el trastorno hipertensivo durante

el embarazo, a través de un adecuado tratamiento.

Objetivos Específicos:

ar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre:

ntervenciones suplementarias y farmacológicas más adecuadas para la prevención del

o hipertensivo durante el embarazo.

ategias de manejo no farmacológico más adecuadas para el, tratamiento del trastorno

nsivo duranté el embarazo.

411/2ni
- Las estrategias de manejo farmacológico más adecuadas para el tratamiento de la preeclampsia y

eclampsia.

- Las estrategias para culminar la gestación o el manejo expectante según la edad gestacional en las

mujeres con preeclampsia.

Gura de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 22
 Introducción

La preeclampsia es la complicación materna que causa mayor morbilidad y mortalidad

materna y perinatal en el INNIP; y en el país representa la segunda causa de muerte

1 materna, lo que se puede ver reflejado en los siguientes gráficos.

Causas básicas de Muerte Materna en el Perú 2015

Fuente:. Sistma Nacional rl, Vigila . Epieb,mialógice Sal, Pública-

Porcentaje de muerte materna según causas genéricas. DISA V Lima -Ciudad.

2000 -2010
Casos reportados
Causas genéricas
P4° %
Preeclampsia 118 33.62
Infecciones 37 10.54
Hemorragias ' 35 9.97
Abortos 31 8.83
Otros 115 32.76
No se registran 15 4.27
Total 351 100

MINSA. Dirección de Salud V Lima Ciudad. Análisis de la situación de salud.

Diciembre 2011

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 23

23
 CAUSAS DE MUERTE MATERNA
INMP 2005-2015
PREEaAMPSIA SEVERA 19
ABORTO SEPTICO Solimisuga 9
HEMORRAGIA POST PARTO
NIUM0111111 5
TBC PULMONAR 1.11.11 4
'CARDIOPATIAS pila 3 ,
sHocx suma, PtiERPERIal Mil 3
_ 2_._ 421./CIMN.„1-aNTS 5 •
LUPUS ERITEMATOSO SIST, igg 2
nt
.11ENIORLUIGIA INTRA PARTO i 2
, TRAMAS. NEUROLÓGICO- 11111 2
INTOXICACION POR HIERRO LE 1
LeuttanaLINFOBLASVICA 111 1
• URO3EPS1.5 1
PROCROMOSITOMA $ 1
INFECCION POR MALARIA Al 1
'LEPTOSPIROSIS I
HIPOSO PULMONAR 1.1 I
'vino« camisa/u a 1
CA HEPATICO 1
CA GASTRICO I
• CA OVARIO
' CA Una% •III 1
•
0 10 20 30 40

Total-9 90 casos
Fuente: OESA - INMP

IRICC h. CAUSAS DE MUERTES MATERNAS DIRECTAS

IlettlÓN DE LA

IC
4,,_CAUDAD
"Eluti Eht INMP 2006- 2016

PREECLAMPSIA SEVERA ot ABORTO III HEMORRAGIA SEPSIS

Total9 62 casos
Fuente: OESA - INMP

Á
4,
Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 24

24
Por otro lado el Instittito Nacional Materno Perinatal viene realizando la vigilancia de

Morbilidad Materna Extrema (MME) desde el año 2012, identificándose que la

principal causa de la misma es la preeclampsia, lo que se ve en el siguiente gráfico.

MME según patología asociada. INMP 2012 - 2016

900 806
800

700

600

500

400

o
190
159
97
4
50 0
34

• •
Preeciampsia Hemorragia Hemorragia Aborto Sepsis origen Sepsis origen Otros
severa post parto 2° mitad obstétrico no obstétrico

Fuente: UCIM / OESA - INMP

Además la preeclampsia es la principal causa por la cual se debe interrumpir un

embarazo de manera prematura en el INMP, condicionando gran morbilidad neonatal,

estanciabospitalaria y costos elevados para la familia y la institución.

Con . fecha 20 de marzo de 2014, el Instituto Nacional Materno Perinatal publicó las "Guías

de Practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología"la Dirección General

de Salud de las Personas del Ministerio de Salud publicó diez Guías de Práctica Clínica,

entre las que se encontraba la "Guía de trastornos hipertensivos en el embarazo -. Con

echa 14 de Agosto del 2016, el Instituto Nacional Materno Perinatal, solicitó el apoyo

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 25

2.5
ti
metodológico a la UNAGESP del Instituto Nacional de Salud, para actualizar la Guía

referente a los trastornos hipertensivos en el embarazo La INS- UNAGESP brindó el

apoyo metodológico en base al Documento Técnico Metodología para la elaboración de

Guías de Práctica Clínica, publicado el 01 de julio de 2015, con RM N° 414-2015/MINSA.

Definiciones adoptadas para esta GPC

Para el desarrollo de esta guía el panel de expertos ha adoptado la definiciones de la

American College of Obstetricians and Gynecolgist (ACOG, 2013 por sus sigles en ingles),

de las cuales, varias, están directamente relacionadas a las definiciones elaboradas

previamente en la GPC del 2014 del INMP.

1. Ge tante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica >140 mmHg y/o

dias lica >90 mmHg, tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de

(y hasta 7 días), sentada y en reposo. En casos de PA diastólica >110 mmHg no

ario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.

oteinuria: Definida como presencia de proteínas en orina de 24 horas >300mg;

presencia de proteínas de 2 + al usar tira reactiva o de 1 + con ácido sulfosalicílico (ASS)

en 2 muestras de orina tomada al azar con por lo menos 4 horas de diferencia.

3. Sospecha de proteinuria: Presencia de proteínas del + al usar tira reactiva o trazas con

el ácido sulfosalicílico (ASS) en orina tomada al azar. En caso de sospecha repetir a las 4

horas y realizar proteinuria de 24 horas,

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:

1. Hipertensión Gestacional (013): Elevación de la presión arterial en ausencia de

proteinuria, en una gestante después de las 20 semanas, o diagnosticada por primera vez en

el puerperio; este diagnóstico es momentáneo: si la PA vuelve a la normalidad antes de las

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
Øg. 26

24
 12 semanas post-parto, se cataloga como hipertensión transitoria, y si persiste después de

dichas semanas, se cataloga corno hipertensión crónica.

2. Preeclampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20

semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial asociada a proteinuria. En

ausencia de proteinuria la preeclampsia puede ser diagnosticada en asociación con otros

criterios como: trombocitopenia, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar, disturbios

cerebrales o visuales.

La preeclampsia se puede subclasificar en:

a) Preeclampsia leve* o sin criterios de severidad (014.0): Gestante hipertensa que

presenta una PA sistólica < 160mmHg y diastólica < 1.10mmHg, con proteinuria cualitativa

de 1+ (ácido sulfosalicílico) o 2+ (tira reactiva) o con proteinuria cuantitativa >300 mg en

orina de 24 horas, y que no presenta dan° en otro órgano blanco.

b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad (014.1): Aquella preeclampsia

asoci da a uno de los siguientes criterios clínicos:

Presión sistólica igual o mayor a 160 mmag y diastólica igual o mayor a

,010 110 nunHg •
Deterioro de la función hepática, con concentraciones de enzimas
hepáticas (TGO) dos veces el valor normal, severa persistencia de dolor en el
cuadrante superior derecho o en epigastrio que no se controla con
N,4/JALIDAIL#
asno o LA/
medicamentos.
'"iottir
Trombocitopenia < 100,000/mm3
Creatinina > 1.1 Mg/di
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales repentinos o trastornos visuales.

3. Hipertensión crónica (016): Cuando la presencia de hipertensión arterial es

diagnosticada previa al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, o no se controla

pasadas las 12 semanas del parto.

"Se sugiere no usar el término Preeclampsia leve, porque el profesional de salud podido subestimar
la gravedad del caso

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 27
 4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada (011): Pacientes con

hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas de gestación presentan proteinuria (o

; agravamiento de la misma si la presentaba previamente); elevación de 15mmHg de la

. presión diastólica y/o 30 mmllg de la. sistólica en relación a sus valores basales; y/o

compromiso de órgano blanco producido por la preeclampsia.

Métodología

En esta sección se describirán los procesos seguidos tanto para desarrollar y determinar el

grado de las recomendaciones como para la evaluación de la calidad de la evidencia

científica que las sostiene. El Instituto Materno Perinatal priorizó los trastornos

hipertensivos del embarazo por ser una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad materna. Una vez identificada la necesidad de elaborar guias de práctica clínica
J
que colaboren en la estandarizacion de la atención del trastorno hipetensivo del embarazo

cito al Instituto Nacional de Salud dentro de su rol de transferencia tecnológica, el

ramiento y acompañamiento metodológico de la GPC utilizando el sistema AGREE y

squeda de la evidencia
Una vez identificadas y priorizadas las preguntas clínicas, se sumó al trabajo técnico

' articulado, la asesoría técnica de la Organización Panamericana de la Salud y del Grupo

desarrollador de guías de la Universidad Canadiense de Mc Master mediante el cual se

presentó la reciente GPC sobre el manejo de preeclampsia y eclamsia desarrollada por

Arabia Saudita. El panel metodológico y miembros del panel de expertos, evaluó esta guía

•a través del AGREE, obteniendo una puntuación de 90% (anexo 2), por lo cual seleccionó

esta GPC y la presentó al panel de expertos como propuesta para adaptar sus

recomendaciones. Seguido a ello, el panel de expertos dentro de las preguntas clínicas

Guía de Práctica Clínica para el maneto de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 28

Ea
 establecidas acordó, adaptar las recomendaciones sostenidas en la GPC de Preeclampsia e

Eclanisia de Arabia Saudita.

Evaluación del cuerpo de la evidencia

1

Se elaboró una matriz general de las preguntas y recomendaciones a incluir en la GPC. Las

recomendaciones contenidas en cada una de las guías seleccionadas fueron ordenadas

según correspondía con la pregunta, con el objetivo de identificar todas las

recomendaciones, compararlas y decidir qué recomendaciones son potencialmente

adaptables.

Revisión y síntesis de la evidencia identificada

Se lodalizaron y evaluaron las estrategias de búsqueda de cada una de las preguntas clínicas

de las GPC seleccionada, y se ejecutaron nuevamente para incluir el periodo no cubierto en

revisión sistemática por ellos realizada. Las búsqueda se realizaron en los repositorios y

s de datos siguientes: Cochrane y MEDLINE. Los buscadores bibliográficos virtuales

acs y Scielo también fueron considerados a fin de encontrar eviencias regionales

naci ti les y locales que reporten entre sus hallazgos los valores y preferencias de los
0149
«mai tie>t
l, p tes.
%are

7 En caso de no existir nueva evidencia, se evaluó la calidad de la evidencia que sustentaba la

'recomendación, para proceder a adoptar la recomendación.

- De existir nueva evidencia, se evaluó la calidad de la nueva evidencia, se analizó si la esta

evidencia podría modificar las recomendaciones, para decidir si adoptar o no la

recomendación.

Se desarrollo para cada pregunta un perfil de la evidencia segun el sistema GRADE a fin de

sisntetizarla y poder compartirla con el panel de expertos para su evaluación. Ademas se les

invitó al panel de expertos a compartir mayor información o evidencia adicional que

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 29

1c
 consideracen importate en la discusión Con la información obtenida, sintetizada y

compartida se desarrollaron diálogos deliberativos con el panel de expertos a fin de llegar al

, consenso de forma clara y transparente (anexo I). Estos diálogos deliberativos se

realizaron en la sede de la Organización Panamericana de Salud del Perú los días 7 y 8 de

diciembre del 2016 culminando con la formulación de recomendaciones presentadas en esta

I GPC. Para todas las preguntas el panel de expertos revisó la evidencia, la discutiron y

1 cuando fue necesario votaron para la elección de las recomendaciones que fueron
formuladas.

• Con las reomendaciones ya obtenidas, se formo una comisión de redacción de esta .GPC

conformada por miembros del panel metodológico y de expertos, con el fin de optimizar la

dacción, los argumentos que sostienen las recomendaciones y ratificar los procesos, para

almente enviarla a los revisores externos.

ación de la evidencia

evidencia identificada fue descrita en las tablas de resumen de las diferentes preguntas

. elaboradas utilizando el sistema GRADE. La calidad de la evidencia fue evaluada para cada

desenlace y graduada en una escala de cuatro puntos, luego de considerar el riesgo de

sesgo, consistencia, precisión y evidencia directa de los efectos estimados con las siguientes

' categorías de alta, moderada, baja y muy baja.

'Formulación de las recomendaciones

Las recomendaciones fueron formuladas después de considerar la calidad de la evidencia,

el balance riesgo-behéficio, la factibilidad de la intervención y el costo. El GEG discutió

estos aspectos y planteó las recomendaciones finales en los diálogos deliberativos

respectivos, utilizando la metodología GRADE. En estos diálogos de definio si estas

recomendaciones serian presentadas con carácter fuerte o condicional y las implicancias

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extenso -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
Øg. 30

30
 explicitas que esta determinación conlleva, el comprender esta interpretación es

fundamental para lapráctica clínica al emplear esta GPC (tabla 1).

010 De 4,

~roma o
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DOCENCIA V AT Z.
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o
"clon

Gura de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

•Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 31

31
 Revisión externa

La revisión externa estuvo a cargo de los médicos especialistas nacionales en el tema y

metodólogos extranjeros. Esto garantizó la calidad de la GPC, poniendo a prueba la

exhaustividad y precisión en la interpretación de la evidencia para sustentar las

recomendaciones de la GPC, así como su utilidad y claridad.

Actualizacion de la GPC

Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse a los Siguientes tres (3) arios a partir

de su expedición siguiendo la guía metodológica establecida, o previamente en caso de

. disponer de nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las

endaciones .aqui anotadas.

pectos clínicos no abordados por esta GPC

PC no aborda los aspectos de diagnóstico y tratamiento, entre otros; que fueron

ados como necesidades de investigación que podrán ser •considerados en la

ización siguiente de la GPC, previa valoración del panel de expertos, tales como:

• La utilidad de ASS (ácidosulfosalicílico) para hacer diagnóstico diferencial entre

preeclampsia sin criterios de severidad y con criterios de severidad.

Momento oportuno para el inicio de tratamiento Diurético Osmótico en pacientes con

Eclampsia.

La importancia del doppler uterino entre la semana 11 — 14 en la predicción de

preeclampsia con criterios de severidad y de aparición precoz.

Criterios o parámetros diagnósticos a considerar en la Gestante con HTA crónica para el

diagnóstico oportuno de preeclampsia.

• Aspectos de la Fluidoterapia en relación al volumen y velocidad de infusión que deben

ser administrados en gestantes con preeclampsia con criterios de severidad a fin de

evitar una sobrecarga hídrica y complicaciones secundarias.

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 32

32i
 • Utilidad de la flujometria Doppler fetal u otro biomarcador pronóstico en gestante pre

termino con Preeclampsia con criterios de severidad para su manejo expectante.

Repercusiones en el neonato por el uso de sulfato de magnesio en gestantes con

preetlampsia con criterios de severidad.

Intrepretación a las recomendaciones de la GPC

1. ¿Debe usarse antihipertensivos versus no antihipertensivos en gestantes con hipertensión

leve?

comendación 1: El panel sugiere no usar antihipertensivos en gestantes con hipertensión

lev Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja calidad.
omo oe
„c

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

Se identificó una revisión sistemática Cochrane con metanálisis que fue actualizada hasta

el 2014 (Abalos), además se realizó una búsqueda sistemática básica hasta diciembre del

2016 identificando estudios publicados que corresponden de forma indirecta al contexto

naeional (Juarez 2009) y regional; La revisión incluyó 29 ensayos clínicos que

compararon antihipertensivos con placebo o no hipertensivos (3350 mujeres); en 22

ensayos clínicos (1-723 mujeres) se comparó un antihipertensivo versus otro fármaco.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 33


Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

En relación al beneficio potencial de prevenir o evitar una hipertensión severa .a través del

uso de antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve, aún no existe evidencia

suficiente que sustente los beneficios o daños claros de esta intervención. Se deben tomar

en cuenta los descenlances que podrían ocasionar en el feto, lo cual podría ser variable

entre los distintosantihipertensivos usados.

Valores y preferencias

Existe la posibilidad de incertidumbre o variabilidad importante sobre esta intervención,

principalmente en los clínicos.

Aceptabilidad, factibilidad y consideraciones de la equidad

El impacto de esta intervención que fue considerada por el panel de expertos como

le; aumentaría la equidad en salud, sin embargo, probablemente las partes

eresadas podrían no aceptar esta intervención. Es necesario concientizar al no uso de

pertensivos en gestantes con hipertensión gestacional leve.

so de recursos

De acuerdo al reporte de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas

(DIGEMID) el costo de los anti hipertensivos es accesible; sin embargo el panel de

experto no recomienda su uso en la hipertensión gestacional leve.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

ORECTOR EACtil
DE INEESNCED
OOCEIC/A VSTFt
tá EN OSSOIN Existe evidencia de baja calidad que reporta beneficios potenciales para prevenir la
GtNECO

hipertensión gestacional severa en gestantes con hipertensión leve a través del uso de

hipertensivos, además estos hipertensivos están relacionados con efectos negativos que

Grua de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
Øg.34
 podría tener en el feto, eso por ello que el panel sugirió NO recomendar el uso de

antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve. Por otro lado, se debe tener en

cuenta que el uso de antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve, podría

nmascarar el desarrollo de hipertensión severa, y asi retrasar el diagnóstico y manejo de

reeclampsia con criterios de severidad.

ebería usarse Sulfato de Magnesio versus ningún tratamiento en gestantes con

reeclampsia con con criterios de severidad?

Recomendación 2: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en gestantes con

preeclaMpsia con criterios de severidad. Esta es una recomendación fuerte basada en

evidencia de baja calidad.

Consideraciones:

-Para el desarrollo seguro y eficiente de esta recomendación es importante contar con

protocolos de atención que especifiquen la dosis y vía de administración según el nivel de

atención del establecimiento de salud.

-Se ha considerado preeclampsia con criterios de severidad si presenta alguno del conjunto

de signos establecidos por la "American College of Obstetricians and Gynecologists"

(ACOG): presión sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o mayor a 110

mmHg, trombocitopenia < 100,000/mm3, Compromiso de la función hepática: elevación

transaminasas, o dolor en cuadrante superior derecho o epigastralgia c Creátinina > 1.1,

Edema pulmonar, disturbios visuales, cianosis, insuficiencia renal progresiva

Se identificó una revisión sistemática Cochrane con metanálisis hasta el 2014 (Duley,

2014), la revisión incluyó 15 ensayos clínicos de los cuales seis (11 444 gestantes)

compararon sulfato de magnesio con placebo o ningún anticonvulsivante; un ensayo clínico

Qua de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

.4 1.
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 35

VS
 • (3 375 gestantes) comparó sulfato de magnesio con placebo no mostrando diferencias en

mortalidad y morbilidad relacionadas a la preeclampsia. En el anexo 4 encontrará las

formas de administración del sulfato de magnesio actualmente empleadas en el INMP.

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

En relación al beneficio del tratamiento del preeclampsia con criterios de severidad

utilizando el sulfato de magnesio se encontró que disminuyo en más de la mitad el riesgo de

eclampsia, una reducción no significativa de la mortalidad materna y se redujo el riesgo de

) desprendimiento prematuro de placenta. Los efectos colaterales (disminución de la

frecuencia respiratoria, disminución de la frecuencia cardiaca, entre otros) del sulfato de

ma nesio se presentaron en la cuarta parte de los casos y fueron manejables, sin embargo

estás efectos colaterales son menores a los que suelen presentarce con los otros
.1010 O onvulsivantes (Souza 2011, ACOG 2013).

res y preferencias

A gunos profesionales del medio continúan utilizando otros anticonvulsivantes como el

fenobarbital y el diazepan, el panel no recomienda su uso, por el contrario propicia el uso

del sulfato de magnesio desde el primer nivel de atención para la referencia al

establecimiento de mayor capacidad resolutiva, el cual ha demostrado su superioridad con

respecto a los otros fármacos.

Aceptabilidad, factibilidad y consideraciones de la equidad

1 impacto de esta intervención que fue considerada por el panel de expertos como factible

aumentaría la equidad en salud, porque este daño se presenta con mayor frecuencia en los

estratos de menores ingresos.

Gula de Práctica Clínica para el manejo de la Predampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 36

xt,
 Uso de recursos

De acuerdo al reporte de la DIGEMED el costo del sulfato de magnesio y el cloruro de

sodio es accesible y estaría al alcance de todos los establecimientos de salud antes de su

refereticia al tercer nivel.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

La presentación de los efectos secundarios en el veinticinco por ciento de las gestantes,

puede ser tratada y estos son menores que los efectos adversos de las otras medidas

teraPéuticas menos eficaces (Simon, 2006).

ebería usarse Sulfato de Magnesio versus Fenitoína en gestantes con preeclampsia, a fin de

r su evolución hacia la eclampsia?

comendación 3: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de Fenitoína en

gestantes con pre eclampsia con condiciones severas Esta es una recomendación fuerte basada

en evidencia de muy baja calidad.

Se identificó una revisión sistemática Cochrane con metanálisis hasta el 2014 (Duley), en

tres ensayos con 2 291 gestantes, el sulfato de magnesio demostró su superioridad frente a

la fenitoína para reducir la eclampsia.

. Beneficios y darlos potenciales de esta recomendación

Los beneficios del uso del sulfato de magnesio son bien tolerados con muy bajos efectos

colaterales reportados tanto en frecuencia como en intensidad y no se ha demostrado

ningún daño potencial.

Valores y preferencias

A pesar de que algunos profesionales continúan utilizando la fenitoína como

anticonvulsivante, el panel no recomienda su uso en ningún nivel de atención, más bien

Gura de Practica Lindar para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 37

31
 promueve el uso del sulfato de magnesio ya que este fármaco ha demostrado su

superioridad con respecto a la renitoina.

•Aceptabilidad, factibilidad y consideraciones de la equidad

El impacto de esta intervención que fue considerada por el panel de expertos como factible

aumentaría la equidad en salud, porque este daño se presenta con mayor frecuencia en los

estratos de menores ingresos. (Zakiyah, 2015)

Uso de recursos

e acuerdo al reporte de la DIGEMID el costo del sulfato de magnesio y el cloruro de

es accesible y estaría al alcance de todos los establecimientos de salud antes de su

a al tercer nivel.

ance entre las consecuencias favorables o desfavorables

La presentación de los efectos secundarios en el veinticinco por ciento de las gestantes,

puede ser tratada y estos son menores de los efectos adversos de las otras medidas

terapéuticas menos eficaces.

4. ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio versus diazepam en gestantes con

eclampsia?

Recomendación 4: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam

stS110 en gestantes con eclampsia.

No se recomienda el uso de diazepam en los casos de eclampsia ni para la prevención de

convulsiones en pre eclampsia severa

Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 38
1 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

Se identificó una revisión sistemática Cochrane con metanálisis que fue actualizada hasta

el 2010. Además, se realizó una búsqueda sistemática básica hasta diciembre del 2016

identificando estudios publicados que corresponden de forma indirecta al contexto

nacional y regional.

La revisión incluyó 15 ensayos clínicos de los cuales 2 ensayos clínicos fueron

considerados para el análisis del subgrupo con diazepan (29 pacientes con Sulfato

magnesio y 37 pacientes con Diazepan) sin embargo la muestra es muy pequeña para

encontrar diferencias significativas.

Esta revisión sistemática (Duley, Lelia; Gulmezoglu, 2014) presenta entre sus hallazgos

que- é sulfato de magnesio es una opción para el manejo de las convulsiones en la

te eclámptica es más efectiva que el uso de diazepan, fenitoina o cocktel lítico,

ás presenta mejor costo efectividad en el tratamiento.

eficios y daños potenciales de esta recomendación

En relación al beneficio potencial del uso de sulfato de magnesio para el manejo de la

eclampsia, existe poca evidencia sin embargo la experiencia clínica ha demostrado en los

últimos 25 años se ha tenido mejores resultados usando sulfato de magnesio, con el uso de

diazepan se tiene riesgos de hipoxia fetal y materna generando daño cerebral.

Valores y preferencias

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad clínica importante

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 39
4

Aceptabilidad y Factibilidad

El impacto de esta intervención fue considerado por el panel de expertos como factible;

aumentaría la equidad en salud, por el bajo costo de la intervención, sin embargo,

probablemente las partes interesadas no podrían aceptar esta intervención.

Uso de recursos

Ambas drogas se encuentran • en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

(PNUME) y están implementadas en las Claves de Emergencias Obstétricas (Clave Azul).

sulfato de magnesio es de bajo costo (Simon J, Gray A. 2006) y su utilización está

gida dentro de marcos normativos.

ce entre las consecuencias favorables o desfavorables

pesar que la evidencia es de baja calidad, los estudios demuestran o consideran el uso

de sulfato de magnesio es la primera elección para el manejo de las convulsiones en la

eclampsia (Souza, 2011). Además la experiencia clínica confirma la efectividad en el

manejo de las convulsiones y en la prevención de la muerte materna (ACOG, 2013), eso

por ello que este panel sugirió no recomendar el uso de diazepan en el manejo de las

convulsiones por eclampsia.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 40

go
 5. ¿Debería usarse tratamiento intervencionista versus tratamiento expectante

en mujeres con preeciampsia con criterios de severidad con menos de 24

semanas de edad gestacional?

Recomendación 5: El panel sugiere el tratamiento intervencionista en gestantes con

pre eclampsia con condiciones severas con menos de 24 semanas de edad

gestacional. Esta es una recomendación condicional a favor de la intervención basada

en evidencia de baja calidad.

Consideraciones: Se ha considerado como tratamiento intervencionista a la elección de

culminación de la gestación sea por inducción al trabajo de parto o por cesárea. El

tratamiento expectante significa continuar conla gestación bajo monitoreo materno y

fetal.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG

para elaborar la recomendación

Dentro de las búsqueda de evidencia, a la fecha no se encontró evidencia científica

que responda directamente a esta pregunta, sin embargo, en base a la experiencia

clinica en gestantes con edad gestacional menor o igual a 24 semanas con

preeclampsia severa la letalidad es alta y la supervivencia perinatal es casi nula, por

lo cual el manejo adecuado es la culminación de la gestación

Aunque se han desarrollado modelos de predicción (Duley, 2013) hay escasez en

los datos que guíen el momento del parto para garantizar la seguridad tanto para la

madre y el neonato, algunos médicos prefieren inducir el parto temprano para evitar

400
.... DE s
"
complicaciones serias a la madre mientras que otros prefieren una conducta más
7/
Se,
.9
: teZECTOR EJECU
expectante retardando el parto en un intento para reducir potenciales daños en el

neonato inducidos por prematuridad. Un tratamiento intervencionista significa el

A. L NÁ parto temprano electivo ya sea . por inducción o por cesárea. Un tratamiento

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
Øg. 41

ql
expectante significa continuar con la gestación bajo estricto moni toreo materno y

fetal.

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

No hay estudios randomizado que evalúen antes de las 24 semanas. La evidencia de

los beneficios y los daños de la revisión que compara la atención intervencionista y

expectante a las 24 a 34 semanas (Churchill D, Duley L, 2013), muestra potencial

para evitar daños graves, aunque el beneficio para las mujeres embarazadas es

incierto, sin embargo, en base a la experiencia clínica a las 24 semanas es poco

probable que pueda haber viabilidad fetal.

Valores y preferencias

La población en general no toma conciencia de la enfermedad y del daño potencial

en las gestantes, sin embargo con una adecuada consejería mejora la percepción de

la población y de la gestante en esta enfermedad (Souza Nilba, 2011; Masías

Ynocencio 2007).

Aceptabilidad y Factibilidad

El impacto de esta intervención fue considerado por el panel de expertos como

factible ya que la posibilidad de supervivencia perinatal de menor o igual a 24

semanas de .gestación es mínima, por el contrario, el beneficio a la madre al

terminar el embarazo en esa edad gestacional es muy alta, debido a que se previene

las complicaciones propias de la preeclampsia con criterios de severidad y en

muchos casos salvando la vida de la paciente, este procedimiento es aceptado por la

mayoría de los establecimientos de salud por lo cual su factibilidad es muy alta.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 42
 Uso de recursos

De presentarse las complicaciones los costos serán muy elevados, ya que se

requerirá el internamiento en una unidad de cuidados intensivos maternos. Se

recomienda hacer una. junta médica antes de realizar la intervención comunicando a

los familiares y a la paciente el caso.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

A pesar que la evidencia es de baja calidad, los estudios demuestran o consideran

que es necesario interrumpir el embarazo en pacientes con igual o menos de 24

ea-c- semanas en casos de preeclampsia con criterios de severidad.

17(01 DE
.4z,n_CAUOAD
-vimos

6. ¿Debería usarse tratamiento intervencionista versus tratamiento expectante en

mujeres con preeclampsia con criterios de severidad a las 24 a 33 semanas más 6

días de edad gestacional?

Recomendación 6: El panel recomienda usar el tratamiento expectante en gestantes con

pre eclampsia con características severas entre 24 a 33 semanas 6 días semanas de

gestación. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.

Consideraciones: El manejo expectante debe ser selectivo según el cuadro clínico de

la gestante.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

En gestantes con una edad gestacional mayor a 24 semanas y menor a 34 semanas con

]preeclampsia con criterios de severidad, la letalidad sigue siendo alta pero la posibilidad de
A L NA
4,

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 43

.4

93
 supervivencia perinatal aumenta conforme avanza la gestación, por lo cual hay que

monitorear en forma estricta a la gestante basta la culminación del embarazo.

) Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

, 'No hay estudios randomizado que evalúen a las gestantes entre las 24 a 34 semanas con

preeclampsia con criterios de severidad. Por otro lado, el beneficio del manejo expectante

se basa en la posibilidad de mejoría de las condiciones para el nacimiento de un neonato

prematuro, de manera que viabilize la madurez pulmonar y lograr las mejores condiciones

para u atención. El riesgo del manejo expectante es la evolución de la preeclampsia con

os de severidad hacia complicaciones maternas y perinatales.

101141.1 -.111 S y preferencias

4. CALMO
144.41
4"
--c. población en general no toma conciencia de la enfermedad y del daño potencial en el

• binomio madre-niño, sin embargo con una adecuada consejería mejora la percepción de la

población y de la gestante en esta enfermedad. Desde la perspectiva de los clínicos se puede

encontrar variabilidad en relación al manejo de esta situación clínica, lo que puede

conllevar a la realización de juntas médicas para definir el manejo mas adecuado y

comunicarlo a la paciente y su familia.

Aceptabilidad y Factibilidad

El impacto de esta intervención fue considerado por el panel de expertos como factible, sin

embargo; debe tenerse en cuenta que para un adecuado monitoreo materno fetal es

necesario contar con profesionales y equipamiento adecuado. Por otro lado, si durante el

si, manejo expectante se aprecia que existen signos de preeclampsia con criterios de severidad
e•
CUINO?
yron compromiso de órgano blanco es necesario culminar con el embarazo El manejo
OCIA ,tt
/ expectante es únicamente factible en los establecimientos de salud de tercer nivel de

A LUNA atención.

• Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
• pág. 44

99
 !

Uso de recursos

El contar con las disponibilidad del personal de salud adecuadamente capacitado y del

equipamiento necesario que permita un monitoreo materno fetal continuo, lo cual podría

implicar mayor uso de recursos.

De presentarse complicaciones los costos serán muy elevados, ya que se requerirá el

internamiento en una unidad de cuidados intensivos maternos y neonatales. Se recomienda

hacer una junta médica antes de realizar la intervención comunicando a los familiares ya la

paciente el caso.

iDebería usarse tratamiento intervencionista versus tratamiento expectante en

ujeres con preeclampsia con criterios de severidad a las 34 a 36 semanas más

ías de edad gestacional?

ecomendación 7: El panel sugiere usar el tratamiento intervencionista en gestantes con

pre eclampsia con características severas entre las 34 a 36 semanas más 6 días de edad

gestacional. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG

para elaborar la recomendación

La Preeclampsia es una complicación seria del embarazo con alta morbi-mortalidad

1
'materna y perinatal, siendo la única manera efectiva de tratamiento la interrupción

del embarazo. En gestaciones pre término, se puede considerar el manejo expectante,

esperando que se alcance la madurez pulmonar fetal y disponer de los recursos

-necesarios para el manejo del recién nacido (RN) prematuro; esto dependiendo de la

'severidad del cuadro. Sin embargo los RN de gestantes de 34 a 36 semanas se

comportan de manera similar a los de gestantes a término. Además en esta situación

los fetos dentro del útero se encuentran en medio hostiles, porque en los casos de

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la PreclaMpsia y Eclampsia

. 41
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 45

45
preeclampsia suele haber hipoperfusión placentaria, que se acompaña de retardo del

crecimiento intrauterino (RCIU) y oligoamnios.

A pesar de que no se encontraron estudios aleatorizádos para mujeres embarazadas a

las 34-37 semanas, los datos de la revisión sistemática Cochrane para 24-34 semanas

de edad gestacional fueron utilizados como evidencia indirecta (Chruchill, 2013). En

ese sentido, existen beneficios para la gestante con la conducta intervencionista. El

'panel considera que, en este grupo de edad gestacional, los resultados vistos en las

s' emanas 24-34 serían distintos con mayor probabilidad de beneficio al usar el

tratamiento intervencionista. El panel resaltó la necesidad de valorar la viabilidad

fetal o la probabilidad de lograr esta viabilidad en un tiempo breve, priorizando la

salud de la madre, lo cual se alinea Si la mayoría de los casos con los valores y

preferencias de los pacientes.

r lo antes mencionado, se recomienda el tratamiento intervencionista en este grupo

pacientes porque el beneficio de los RN con tratamiento expectante es incierto, y

or el contrario existe riesgo de progresión de la preeclampsia hacia complicaciones

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

Él manejo intervencionista en este grupo de pacientes debe evitar la progresión de la

.1
hipertensión en la gestación hacia complicaciones serias como eclampsia, síndrome

de HELLP, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura hepática, las cuales son

de alto riesgo para la vida de la madre y del feto.

El único riesgo del manejo intervencionista sería el incremento de neonatos

prematuros, con las implicancias de la necesidad de hospitalización de los neonatos

en Ud Neonatal o Intermedios y el incremento de costos para la familia y para la

institución. Sin embargo en el grupo de gestantes de 34 a 36 semanas, estimamos que

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 46
 este riesgo sería mínimo, y por el contrario el manejo expectante implica riesgos de

progresión de enfermedad con mayor morbilidad y mortalidad fetal y materna Luego

de las 34 semanas de gestación el pronóstico de supervivencia fetal es cercano al

100%.

Valores y preferencias

No existe mayor referencia al respecto, sin embargo las mujeres que han tenido un

embarazo previo con preeclampsia con criterios de severidad y complicaciones,

toman conciencia de la gravedad de la enfermedad, y es probable que se orienten

hacia un manejo intervencionista, por el temor a tener complicaciones similares.

El estudio realizado en mujeres postparto en Brasil por Lima de Souza (Souza,

2011), sobre los significados atribuidos por puérperas a los síndromes hipertensivos

el embarazo y del nacimiento prematuro, encuentra que un gran porcentaje de

mujeres tienen un conocimiento popular limitado sobre los riesgos de la enfermedad

ertensiva en el embarazo, pero que cambia una vez que sienten la gravedad de la

ermedad y requieren asistencia compleja e incrementan su conocimiento

científico. En este estudio, la prematuridad como consecuencia de la hipertensión se

refleja en que la palabra prematuridad es representada en primer lugar por presión

.i

sanguínea elevada, confirmando la relación que la mujer establece entre presión

sanguínea alta y parto prematuro, sin embargo el análisis más profundo encuentra

'Rue 85% de las madres también se sentían culpables por no haber seguido las

'indicaciones médicas sobre dieta y descanso y toman sobre ellas la responsabilidad

de tener un hijo prematuro. Por otro lado, Admisión a Cuidados Intensivos

Neonatales (UCIN) representa la palabra sobrevivencia y muerte reflejando las dudas

AY ,1
°CM que la madre tiene sobre si vivirá su hijo, así mismo el estudio encuentra que cuando

la madre ve a su hijb en cuidados intensivos llega a estar consciente de su gravedad

A LUNA
Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
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91-
 incluyendo con ello la palabra fragilidad como representación de la Admisión a

UCIN.

Aceptabilidad

Esta intervención sí es aceptada por el panel de expertos ya que las gestantes

prefieren evitar algún daño al feto que culminar una gestación estrictamente a

término. Además, se consideró factible.

En el INMP, por la cantidad de pacientes que se atiende y los recursos con los que se

cuenta sería difícil ofertar un manejo expectante para estas pacientes, porque el

mismo implicaría un monitoreo estricto clínico, de laboratorio y del bienestar fetal, y

beneficios para el neonato en realidad son inciertos. El manejo intervencionista

ste grupo de pacientes esperamos que reduzca los eventos adversos, y los costos

1 tratamiento, por lo que es conveniente para los establecimientos del tercer nivel

ención.

Factibilidad

En establecimientos de tercer nivel con recursos para el manejo de complicaciones

de preeclampsia y manejo de prematuros, el manejo intervencionista es una práctica

recomendable.

Equidad.

Los datos del Banco Mundial (ref) señalan barreras estructurales y de recurso

humano para el acceso a los servicios de salud en el Perú, tales como contar con 1.1

camas hospitalarias y 1.5 médicos por cada 1,000 habitantes, lo cual influye en la

equidad del tratamiento a lo largo del territorio nacional.

Gu í a de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 48
 En establecimientos del 3 nivel como el INMP se puede implementar el manejo

intervencionista, sin embargo en establecimientos de menor complejidad, que no

cuenten con Ud, Banco de Sangre, Ud Neonata], lo más adecuado sería estabilizar

al paciente y referir al establecimiento de mayor complejidad para el manejo

intervencionista.

Uso de recursos

Para el manejo intervencionista, el establecimiento debe contar con los recursos

necesarios para el manejo de preeclampsia y sus complicaciones, así como del

manejo de los prematuros, es decir contar con UCIN, Banco de Sangre, servicios

ara hospitalización de neonatos (UCIN e Unidad de Cuidados Neonatales

ntermedios).

relación a los recursos, el NICE Guidelines publicó en su guía que para el manejo

la hipertensión en el embarazo, un análisis económico para el manejo

intervencionista versus el expectante a las 34-37 semanas. Dado que no existen

1
ensayos clínicos de efectividad que comparen el manejo intervencionista vs el

expectante a las 34-37 semanas, el análisis se basó en un estudio retrospectivo de

casos y controles para las 34-37 semanas.

Los resultados mostraron que el promedio de costo total para el tratamiento

intervencionista y expectante fueron £ 4,301 y £ 4,114 respectivamente. El modelo

sugiere que la política de atención intervencionista es rentable en comparación con el

manejo expectante en mujeres con leve a moderada preeclampsia a las 34-37

semanas de gestación

En la actualidad se está llevando a cabo un ensayo clínico multicéntrico prospectivo

para poder tener datos de pronóstico entre las 34 y 37 semanas, HYPITAT II, que al

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Precie:masía y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 49
 igual que su antecesor del 2009 dirigido para después de las 36 semanas, proveerá

datos actualmente ausentes en.este periodo.

8. ¿Debería usarse tratamiento intervencionista venus tratamiento expectante en mujeres con

preeclampsia con criterios de severidad con mayor de 37 semanas de edad gestacional?

Recomendación 8: El panel recomienda usar el tratamiento intervencionista en gestantes con pre

eclampsia con condición severa con más de 37 semanas de edad gestacional. Esta es una

recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la

recomendación

El tratamiento intervencionista en gestantes a término fue considerado por el panel de expertos como

a mejor alternativa, en vista que la interrupción del embarazo es el único tratamiento efectivo para el

manejo de •preeclampsia, y en gestantes de más de 37 semanas se espera que el feto ya haya

canzado la madurez pulmonar, y por lo tanto no estaría expuesto a mayor riesgo por el parto

eneficios y daños potenciales de esta recomendación

El beneficio del tratamiento intervencionista en este grupo de pacientes sería el de no exposición a la

progresión de la enfermedad hacia complicaciones severas (eclampsia, DPP, síndrome de HELLP,

etc) que condicionan mayor morbi-mortalidad materna y fetal. Además de no implicar mayores

riesgos porque los fetos de las gestantes de 37 o más semanas, deben haber alcanzado la madurez

adecuada.

Valores y preferencias

Las pacientes al conocer sobre la preeclampsia y sus complicaciones deberían preferir el tratamiento

intervencionista, sobre todo si han tenido antecedentes de preeclampsia en embarazos anteriores. Por

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 50

50
 otro lado, el manejo expectante implica mayor uso de recursos y riesgos de complicaciones, por lo

cual se considera la elección del manejo intervencionista.

Aceptabilidad

Esta intervención es aceptada por el panel de expertos ya que las gestantes prefieren evitar algún

daño al feto. que culminar una gestación estrictamente a término.

Factibilidad

:Para el INMP es más factible el manejo intervencionista en este grupo de pacientes, porque se

procede a la solución inmediata de la preeclampsia, sin tener que hacer monitoreo prolongado de la

gestante, y no haber el problema de prematuridad en el recién nacido.

o de recursos

No se han identificado estudios respecto a uso de recursos en este tipo de pacientes, sin embargo se

identificó un análisis económico para evaluar el efecto de la atención intervencionista versus

expectante en mujeres embarazadas con hipertensión gestacional de leve a moderada con> 36

semanas de gestación (los datos de efectividad se basaron en el estudio HYPITAT. No hubo

diferencias estadísticamente significativas entre las estrategias sobre los resultados neonatales. En

cambio, hubo un promedio de un día extra de ingreso neonatal en el grupo de manejo expectante,

pero con menos admisiones a UCIN. El ensayo HYPITAT mostró que, en promedio, la estrategia de

parto inmediato estaba conformado por madres que cuyos partos se realizaban una semana antes que

aquellas en el grupo de manejo expectante. Esto significó que el grupo de manejo expectante requirió

Una semana adicional de costos de monitoreo habituales (incluyendo los análisis de sangre y los

costos de monitoreo fetal en cada visita). Los resultados demuestran que, en general, la política de

parto inmediato es menos costosa y más eficaz en comparación con el manejo expectante en mujeres

con hipertensión gestacional leve a moderada a término.

Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 51

51
 De esta manera podemos esperar que sean menores los costos del tratamiento intervencionista frente

al expectante para el manejo de gestantes de 37 o más semanas con preclapmsia.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables.

Los efectos indeseables anticipados fueron considerados mínimos o triviales, cuyo balance favorece

la intervención.

9. ¿Debería usarse tratamiento oral antihipertensivo versus no tratamiento para la prevención de la

hipertensión en el post parto?

Recomendación 9: El panel de esta GPC no puede emitir una recomendación a favor o en contra

de usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en lugar de no usarlo en el post-parto en pacientes que

han tenido hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión. Los hallazgos de

• la videncia encontrada fueron no concluyentes tanto para los autores como para el panel de

• xpertos del GEG.

scripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la

ecomendación

evidencia disponible proviene de la revisión sistemática Cochrane (Magee, 2013) la cual

•bomprendio a cuatro ensayos (358 mujeres en periodo postnatal) donde a pesar de mostrar que el uso

de futoseminda puede disminuir la necesidad de antihipertensivos durante el post parto, esta revisión

concluye en que se requiere mayor evidencia antes de recomendar esta práctica. Ademas, esta revisión

»a mostrado la ausencia de estudios que reporten adecuadamente el manejo clínico de hipertensión

'durante el post parto.

Por otro lado, el ECA realizado en los Países Bajos HYPITAT (20), en mujeres con hipertensión

gestacional o pre eclampisa leve (N=756). El único resultado materno adverso fue una progresión a la

hipertensión arterial severa, que ocurrió con menor frecuencia en mujeres en el grupo intervencionista

(117(31%) versus 166 (44%) RR 0,71; IC del 95%; 0,59 a 0,86). No se reportaron muertes maternas

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 52
en ninguno de los grupos. Se observó una tendencia hacia un menor número de admisiones maternas a

cuidados intensivos en el grupo de intervención, pero la diferencia no fue estadísticamente

significativa (6 (2%) versus 14 (4%) RR 0,41; IC del 95%; 0,16 a 1,07). No se reportaron muertes

neonatales.

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

Se puede esperar que con el uso de tratamiento antihipertensivo se puedan prevenir casos de

hipertensión postparto en las mujeres que presentaron hipertensión gestacional o preeclampsia sin

criterios de severidad, aun cuando la evidencia no es clara al respecto. En pacientes con hipertensión

severa (sistólica > 160 mm Hg y/o diastólica > 110 mm Hg) no hay mayor controversia porque es

parte de los objetivos del tratamiento de la preeclampsia. Los antihipertensivos que habitualmente se

usan (nifedipino y metildopa), generalmente no implican riesgos serios. En el caso del nifedipino se

omienda la vía oral y no la sublingual, por la posibilidad de causar hipotensión que puede agravar

cuadro de preeclampsia, por hipoperfusión placentaria y renal. Un riesgo potencial del uso de

tihipertensivos en gestantes, podría ser el hecho que pueda enmascarar un cuadro de preeclampsia,

orando su diagnóstico y manejo oportuno.

Valores y preferencias

No hay estudios referentes a preferencias de las pacientes, sin embargo, varias de las pacientes que

acuden al INMP inician tratamiento antihipertensivo incluso antes de llegar a la institución, porque

piensan que controlando la presión se puede controlar la preeclampsia, por lo que se puede suponer

que las pacientes prefieran el uso de antihipertensivos. Por parte de los médicos tratantes, en casos de

hipertensión severa se usa habitualmente los antihipertensivos, quedando a experiencia del profesional

luso de antihipertensivos en casos de puéMeras con hipertensión leve.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclarnpsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
Øg. 53

53
Aceptabilidad

La intervención fue considera aceptable por las partes interesadas.

Factibilidad

El uso de antihipertensivos en gestantes con hipertensión severa fue considerado factible en

consideración a su implementación ya que es una intervención aplicada en la actualidad.

10.¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en comparaCión con la no

utilización, actúa favorablemente en la evolución de la enfermedad?

Recomendación 10: El panel sugiere no usar esteroides en gestantes con síndrome

HELLP. Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de muy baja

calidad.

escripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

• Se evaluó la revisión de información respecto al uso de corticosteroides en HELLP; sostenida

en la revisión Sistematica Cochrane (Woudstra, 2010), en el cual se registran 24 informes que

representan 16 estudios diferentes. En cinco de los estudios incluidos se reclutó a mujeres

embarazadas, y el tratamiento inicio en el período prenatal (Isler 2001, Kadanali 1997, Magann

1994, Ozer 2009, Van Runnard 2006). En el estudio realizado por Fonseca 2005 se reclutaron

. mujeres y,se inició el tratamiento tanto en el periodo antenatal y post natal. En los estudios

restantes, el tratamiento con corticosteroides fue iniciado justo después del parto o en el período

postnatal (aunque los diagnósticos de Síndrome HELLP puede haber sido hecha antes del

parto) (Bouchnak 2005; Isler 2003; Katz 2008; Magann 1994a; Moho 2006; Vigil-De 1997;

, Yalcin 1998). Producto del análisis sistemático los autores concluyeron que habían datos

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 54
 insuficientes en términos de beneficio clínico que soporten el uso de esteroides en el Síndrome

HELLP.

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

De acuerdo a los estudios clínicos revisados se demuestra que no existe beneficio en el uso de

esteroides en HELLP. Evidencias sugieren riesgo de hemorragia intracerebral, es asi que en dos

ensayos con participación de 58 lactantes se midió el efecto del uso de corticosteroides en la

frecuencia de hemorragia intracerebral encontrando un RR de 2,31 (IC del 95%: 0,58 a 9,28)

(Woudstra, 2010, aún cuando no se estableció significancia estadística, probablemente por ser la

muestra pequeña para demostrar este evento adverso poco frecuente

Valores y preferencias

En la práctica clínica actual, el uso de esteroides en HELLP no es frecuente y se requieren

ayores estudios para evaluar supuesto beneficio.

Aceptabilidad

El no uso de esteroides en HELLP no Modificarla el tratamiento clínico practicado en el INMP.

Uso de recursos

La búsqueda sistemática no reportó estudios económicos que puedan sustentar el uso o no uso

de esta intervención.

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
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 11 .¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenitoina en gestantes con eclampsia?

Recomendación 11: El panel recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina en

gestantes. con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

Se identificó una revisión sistemática Cochrane que fue actualizada hasta el 2014 (Reem A.

Mustafa). Se incluyo datos de siete ensayos, en los que participaron 972 mujeres. Una gran

prueba (775 mujeres) fue de buena calidad. El sulfato de magnesio se asoció con una

reducción sustancial en la recurrencia de las convulsiones, en comparación con la fenitoina

(seil ensayos, 972 mujeres, el riesgo (RR) 0,34, intervalo de confianza del 95% (C1) 0,24 a

0,49). La tendencia en la reducción de la mortalidad materna favorece el uso de sulfato de

agnesio, la diferencia no alcanza significación estadística (tres ensayo, 847 mujeres, RR

50, IC del 95%: 0,24 a 1,05). Hubo reducciones en el riesgo de neumonía (un ensayo, RR

0,44, IC del 95%: 0,24 a 0,79), ventilación Mecanica (un ensayo, RR 0,68, IC del 95%: 0,50

0,91) y admisión a una unidad de cuidados intensivos (un ensayo, RR 0,67, 1C del 95%:

0,50 a 0,89) asociado con el uso de sulfato de magnesio en lugar de fenitoina.

• Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

El uso de sulfato de magnesio ha demostrado ser mas efectivo clínicamente que cualquier

otro anticonvulsivante y su nivel de toxicidad en relación a depresión ventilatoria es baja.

Valores y preferencias

En relación al beneficio potencial en la reducción del riesgo de preeclampsia en las gestantes

con hipertensión arterial a través del uso de sulfato de magnesio vs uso de fenitoina, la

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
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5G
estrategia de búsqueda ha logrado identificar evidencia suficiente que sustenta los beneficios

o daños claros de esta intervención.

Aceptabilidad y factibilidad

El impacto de esta intervención es aceptable; la cual fue considerada por el panel de expertos

como factible; aumentaría la equidad en salud y es actualmente aceptadas por las partes

interesadas ya que en el DIME, cuando se reciben casos de gestantes convulsionando, es una

práctica habitual, el utilizar sulfato de magnesio.

Uso de recursos

a evidencia y la práctica clínica sostienen que el sulfato de magnesio es de bajo costo lo

cual la hace accesible para su uso masivo.

12.¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en gestantes con eclampsia?

Recomendación 12: El panel sugiere usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam en

gestantes con eclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja

Calidad.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

Se identificó una revisión sistemática Cochrane que fue actualizada hasta el 2010, la cual

incluyó siete ensayos, en los que participaron 1396 mujeres (Duley L, Henderson-Smart DJ,

Chou D.2014). Tres ensayos (1030 mujeres) fueron de buena calidad. Se asoció el sulfato de

magnesio con una reducción de la mortalidad materna (siete ensayos, 1396 mujeres, relación

de riesgo (RR) 0,59, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,38 a 0,92) y recurrencia de

convulsiones (siete ensayos, 1390 mujeres, RR 0,43, IC del 95%; 0,33 a 0,55) en

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 comparación con el diazepam. Por lo tanto se demuestra el beneficio de utilizar sulfato de

magnesio vs el diazepan para la prevención y tratamiento de las convulsiones eclámpticas.

Beneficios y darlos potenciales de esta recomendación

El Uso de sulfato de magnesio ha demostrado ser mas efectivo clínicamente que cualquier

otro anticonvulsivante y su nivel de toxicidad en relación a depresión ventilatoria comparada

con el diazepam es baja.

Valores y preferencias

En relación al beneficio potencial en la reducción del riesgo de preeclampsia en las gestantes

con hipertensión arterial a través del uso de sulfato de magnesio vs uso de diazepam, la

estrategia de búsqueda ha logrado identificar evidencia suficiente que sustenta los beneficios

o darlos claros de esta intervención.

Aceptabilidad.y factibilidad

El impacto de esta intervención es aceptable; la cual fue considerada por el panel de expertos

como factible; aumentaría la equidad en salud y las partes interesadas podrían aceptar esta

intervención.

Uso de recursos

La evidencia y la práctica clínica sostienen que el sulfato de magnesio es de bajo costo lo

cual la hace accesible para su uso masivo.

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 58
13. ¿En las gestantes, utilizar suplementación con calcio en comparación con la no

suplementación, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?

ReComendación 13: El panel recomienda usar suplementos de calcio (1g por día) para la

reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en

evidencia de moderada calidad.

Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

. La revisión sistemática Cochrane de Embarazo y Parto (Hofmeyr GJ, Lawrie, 2014)

obtenida a través de la búsqueda actualizada a diciembre del 2016, incluyó 13 estudios de

alta calidad para el metanálisis (15.730 mujeres gestantes), los- ensayos controlados

aleatorios (ECA) compararon la administración de dosis altas (al menos 1 g de calcio

diariamente) o de suplementos de calcio en dosis bajas durante el embarazo con placebo o

n calcio. A su vez, se identificaron estudios regionales comparativos a gestantes en las

cuales se administró calcio para reducir la incidencia de hipertensión (Liliana A. Chicaíza,

2016), una evaluación de tecnología sanitaria (INHATA, 2008) que valoró la

•suplementación de calcio y dos revisiones publicadas en Lancet sostienen que medidas

simples como el suplemento de calcio pueden mostrar pequeños beneficios para disminuir

' el riesgo de preeclampsia (Ben, 2015; Steeger, 2010).

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

La recomendación es fuerte a favor de la suplementación de calcio (1gr por día) en todas las

mujeres gestantes. El riesgo promedio de hipertensión (PA) se redujo con la suplementación

de calcio en comparación con el placebo (Hofmeyr GJ, Lawrie, 2014). Si bien los

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59
 beneficios fueron mayores para aquellos grupos de alto riesgo, existe la posibilidad de que

este beneficio se pueda extender para grupos de bajo riesgo.

Factibilidad

La intervención es factible ya que se cuenta con el abastecimiento del suplemento por estar

inlcuido en la lista de suplementos que financia el Seguro Integral de Salud, además está

incluido dentro del protocolo de atención integral de la gestante. Sin embargo para la

gestante la obligatoriedad de tomar adicionalmente otros medicamentos como sulfato

• ferroso y acido fólico, podria interferir con el cumplimiento o adherencia al consumo de

uplementos de calcio.

Aceptabilidad

El panel manifiesta la posibilidad de baja adherencia ya que se requiere tomar varias

tabletas al día (para completar la dosis) y las formas de presentación de estas tabletas son

grandes. Sin embargo esta adherencia podría incrementarse a través de educación en salud

.' sobre los beneficios y la vulnerabilidad percibida hacia la preeclampsia.

• Uso de recursos

En relación a los recursos el panel considera que esa intervención generaría ahorros

extensos. Según el reporte de IHNATA la suplementación de calcio apareció como la

segunda intervención más costo efectivo.

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Go
 14.¿En las gestantes, utilizar suplementación con vitamina Den comparación con la no

suplementación, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?

• Recomendación 14: El panel sugiere no usar suplementación con vitamina D en la

reducción del riesgo de preeclampsia. Esta es una recomendación condicional basada en

evidencia de muy baja calidad.

• Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

El panel encontró una revisión sistemática Cochrane (Regil, 2016) que incluyo 15 ensayos

' clínicos (2833 gestantes), 9 de estos ensayos compararon vitamina D versus placebo y 6

administraron vitamina D comparándola con calcio. Además, se encontró una revisión de

cet que incluyo un ensayo clínico sobre la administración profiláctica de vitamina D para

la prevención de diabetes gestacional y preeclampsia (Ben W J Mol, 2015).

ale
•«511011 DE LA
ta,catimo,p Beneficios y daños potenciales de esta recomendación
-.mi Masar

La administración de vitamina D podría reducir el riesgo de preeclampsia; cuando se

administra asociada con el calcio incrementa el riesgo de parto prematuro (Regil, 2016), por

lo cual la revisión sistemática Cochrane sostiene la necesidad de estudios con mas alta

calidad que puedan demostrar la seguridad y eficacia de su uso.

• Valores y preferencias

•. El •pánel sostiene que probablemente no hay incertidunibre o variabilidad importante en

relación al efecto del uso de vitamina D.

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
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tc12
 Aceptabilidad

• En el medio local aún no se utiliza vitamina D en forma rutinaria, podemos suponer que

dentro de los suplementos que ya consume la gestante en el paquete de atención integral

(calcio, ácido fólico y sulfato ferroso) existirá la posibilidad de baja adherencia, ya que aún

nos encontramos en proceso de mantener una adherencia continua a los suplementos

considerados.

Factibilidad

orno no es práctica habitual indicar la suplementación de vitamina D en gestantes, no debe

haber dificultad en recomendar la no utilización de la misma.

so de recursos

En relación al recurso y costo efectividad no se han encontrado hasta la fecha de búsqueda

evidencias que respondan.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

Se encontró una consecuencia desfavorable cuando se administra vitamina D asociada con el

calci, pudiendo incrementar el riesgo de parto prematuro (De Regil et al.2016).

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15. ¿En las gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia, utilizar (o administrar) ácido

acetilsalicílico en comparación con la no utilización, actúa favorablemente en la reducción del

riesgo de preeclampsia?

'Recomendación 15: El panel recomienda usar ácido acetilsalicílico en gestantes con riesgo de

desarrollar preeclampsia. Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de baja

calidad. Consideraciones: El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional; considerando

que hay evidencia que demuestra que el ácido acetilsalicílico no tiene efecto si se inicia

después de las 16 semanas. Por lo tanto, se sugiere iniciar el uso de la aspirina antes de las 16

Semanas de 'gestación y con una duración hasta las 34 semanas en Mujeres en alto riesgo.

Dese tpción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para

e orar la recomendación

Setitificó una revisión sisternática Cochrane con metanálisis que fue actualizada hasta el

(Duley L, Henderson-Smart DJ). Además, se realizó una búsqueda sistemática básica

ta diciembre- del 2016 indentificando estudios publicados que corresponden de forma

indirecta al contexto nacional y regional.

La revisión incluyó 59 ensayos clínicos (37 560 mujeres) para el análisis, de los cuales 51

ensayos clínicos compararon la administración de ácido acetilsalicílico frente a placebo o no

tratamiento, dentro del análisis de subgrupos, 21 ensayos clínicos (26 984 mujeres) evaluaron

la administración de 75mg/día de ácido acetilsalicílico, 17 ensayos clínicos (3 061) utilizaron

dosis mayores a 75 mg.

Beneficios y daños potenciales de esta recomendación

La evidencia encontrada mediante la búsqueda sistemática muestra que en la revisión

Cochrane de Duley et al, se reportó una reducción en preeclampsia en mujeres que recibieron

una dosis baja de ácido acetilsalicílico y aquellas que recibieron una dosis alta de ácido

Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

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6 -5
 • acetilsalicílibo (más de 75 mg) comparado con aquellas que recibieron placebo o no

recibieron tratamiento (Dosis baja: 21 estudios, n= 26984, RR 0.88, IC 95% 0.81 a 0.95; Dosis

alta: 17 estudios, n=5061, RR 0.64; IC 95% 0.5r a 0.80)

Otra •revisión Cochrane (Askie et al 2007) que evaluó la efectividad de agentes anti

plaquetarios (principalmente ácido acetilsalicílico) en el riesgo de preeclampsia (32217

mujeres y sus 32819 bebés). Se observó una reducción en el riesgo de desarrollar preeclampsia

(R.R. 0.90, IC 95% 0.84 a 0.97).

Actualmente en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos (PNUME) del país, se

*stribuye ácido acetilsalicílico de 100mg que es la que se usa para el tratamiento de gestantes

riesgo de desarrollar preeclampsia, encontrando beneficios en su uso. Es necesario realizar

tudios que puedan demostrar la eficacia del uso de ácido acetilsalicílico en estas dosis de tal

ra que pueda sustentar la práctica clínica.

valuación de tecnología sanitaria sobre los métodos de predicción y prevención de la

otsat
preeclampsia desarrollada por INHATA (2008) concluye que la administración de ácido

abetilsalicílico en bajas dosis demuestran ser efctivas en la prevencion de la preeclampsia, sin

embargo considera que la evidencia aun no puede sostener si es costoefectiva

Valores y preferencias

No existe la posibilidad de incertidumbre o variabilidad importante sobre esta intervención,

principalmente en los clínicos.

Aceptabilidad y factibilidad

010 D El impacto de esta intervención es aceptable; la cual fue considerada por el panel de expertos
.;
("RECTOR'
; Dr my - como factible; aumentaría la equidad en salud y las partes interesadas podrían aceptar esta
s. DOCE NtJA
EN *S

es% iattfr
intervención. Sin embargo, no se ha definido claramente el grupo que se beneficiaría con el

,1111A uso de ácido acetilsalicílico, porque se menciona la reducción de los casos de preeclampsia en

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6 if
 gestantes de alto riesgo, per6 nó ge define este alto rilsgo, es decir, que factores de riesgo

considerar y con cuantos de estos se sugiere iniciar la toma de ácido acetilsalicílico para

prevenir casos de preeclampsia.

Uso de recursos

La búsqueda sistemática no reportó estudios económicos que puedan sustentar el uso de esta

intervención, sin embargo, se podría afirmar que la ácido acetilsalicílico es un medicamento

de bajo costo siendo accesible a la población.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

evidencia reportada mediante la búsqueda sistemática fue de baja calidad; reporta

eficios potenciales para la reducción del riesgo de preeclampsia, además en la experiencia

least reportan los mismos beneficios, es por ello que este panel sugirió recomendar el uso

de acido acetilsalicílico en gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia.

16 ¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en comparación con

actividades no restringidas actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?

Recomendación 16: El panel sugiere el reposo en cama en gestantes con hipertensión Esta es una

recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.

Consideraciones: Se debe tomar en cuenta los valores y preferencias de la gestante, además de

especificar las características del reposo en cama (absoluto, relativo, etc.).

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Descripción del proceso de interpretación dé la ¿videncia que realizó el GEG para

elaborar la recomendación

Se identificó una revisión sistemática Cochrane que fue actualizada hasta el 2007 (Meher S,

Abalos E). Además, se realizó una búsqueda sistemática básica hasta diciembre del 2016

idenetificando estudios publicados que corresponden de forma indirecta al contexto nacional y

regional.

La revisión incluyó 4 ensayos clínicos (449 mujeres) para el análisis, de los cuales dos ensayos

(145 mujeres) evaluaron el reposo en cama estricto durante la hospitalización en comparación

a algún descanso durante la hospitalización.

neficios y daños potenciales de esta recomendación

elación al beneficio potencial en la reducción del riesgo de preeclampsia en las gestantes

hipertensión arterial a través del reposo en cama en comparación con actividades no

restringidaá, la estrategia de búsqueda no ha logrado identificar evidencia suficiente que

sustente los beneficios o daños claros de esta intervención.

Valores y preferencias

Existe la posibilidad de incertidumbre o variabilidad importante sobre esta intervención, en

todos los niveles de atención.

Aceptabilidad y factibilidad

Probablemente el uso de reposo tenga implicaciones en la toma de decisiones individuales

donde se debe discutir con la paciente los pros y contras de la intervención tomando en cuenta

sus valores y preferencias. La experiencia clínica indica que el reposo indicado en domicilio

no se cumple debido a las actividades propias de cada paciente dentro de su hogar, siendo una

barrera para cumplir la intervención

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
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1G
Uso de recursos

La búsqueda sistemática no reportó estudios económicos que puedan sustentar el uso de esta

intervención (Meher S, Abalos E. 2007). El panel de expertos considera que se pueden

presentar costos indirectos del reposo en cama en los hospitales del III nivel de atención.

Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables

a evidencia reportada mediante la búsqueda sistemática fue de baja calidad; el panel de

xpertos considera que se deben tomar en cuenta los valores y preferencias de la gestante para

indicación, además de especificar las características del reposo en cama durante la

talización (III nivel de atención) y el reposo en el domicilio indicado en el I nivel de

ención además de los controles pre natales precoces e indicación de signos de alarma.

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
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R. Urrego-Novoa, Carlos J. Rincón-Rodríguez, Jorge A. Rubio-Romero y Pío
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Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 71
• Duley L, Henderson-Smart Di, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for
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Øg. 72
 ANEXOS

ANEXO 1:

Flujograma preventivo para el primer, segundo y tercer nivel de atención.

Gestante acude a control prenatal

Identificación de
factores de riesgo de
preeclampsia*

No
Si

Indicar sólo calcio a partir

Indicar ácido acetilsalidlico y
14 semanas
calcio a partir de las 14
semanas de gestación

,Principales factores de riesgo*:

• Antecedentes de HTA en gestación anterior
• 'Flujometria doppler de arterias uterinas alterada (sem 11-14 de edad gestacionan
• Indice de Masa Corporal mayor de 35
• Hipertensión crónica

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pág. 73

.11
 ANEXO 2

Flujograma para el manejo de Preeclampsla

Preeclampsia

Identificar signos
de severidad*

Ntil
Preeclampsia sin Preeclampsia con
criterios de severidad criterios de severidad

EG menor de 24 y EG entre 24 y 34 EG menor de 24 y EG entre 24 y 34

sem mayor de 34 sem
mayor de 34 sem

Evaluar Uso de corticoides Administrar sulfato Administrar sulfato

compromiso para maduración de magnesio. de magnesio.
órgano blanco, de pulmonar fetal. Término de Iniciar corticoides
bienestar fetal. Monitoreo de gestación para maduración
Considerar compromiso de pulmonar fetal.
término de órganos blanco y de Considerar término
gestación bienestar fetal. de gestación hasta
Término de en 48 horas
gestación según
evolución

•Signos de severidad:
PA sistólica k 160 mm Hg o presión diastólica k 110 mm Hg, medidas en dos oportunidades con al menos 4
horas de diferencia.
Trombocitopenia < 100,000/mm3
-re Compromiso de la función hepática: elevación transaminasas, o dolor en cuadrante superior derecho o
NOt epigastralgia

,r•rt:• Creatinina > 1.1

1 Trastornos cerebrales o visuales
Edéma pulmonar o cianosis

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1
 ANEXO 3: Uso de Sulfato de magnesio para la referencia.

Primer o segundo nivel, para la referencia a establecimiento de salud del tercer nivel:
•

• Administrar 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con cloruro de

sodio. al nueve por mil (9/1000 cc), pasar 400 cc a en un tiempo de 20 minutos y posteriormente

a 30 gotas por minuto (equivalente a 100 cc por hora) hasta llegar al EE.SS del tercer nivel.

• En los EE.SS que cuenten con volutrol se administrará 10 gr. (cinco ampollas de 10 ml al 20%)

de sulfato de magnesio con 50m1 de cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc), pasar 40 cc

en 20 minutos y posteriormente 10 microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.

Paralelamente instalar en el miembro superior contralateral una via endovenosa adicional para

hidratación con clóruro de sodio al nueve por mil, 500m1 en 20 minutos y continuar con via

ermeable.

Colocar sonda Foley para control de diuresis.

• Elaboración propia del panel de expertos tomando como fuente de referencia la Gula de práctica clinica para la atención de
emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guia técnica/ Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de
las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva — Lima: Ministerio de Salud; 2007.

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ANEXO 4: Uso de Sulfato de magnesio en el INMP

Administración

• se administrará 10 gr. (Cinco ampollas de 10 ml al 20%) de sulfato de magnesio con

50m1 de cloruro de sodio al nueve por mil (9/1000 cc) en volutrol, pasar 40 cc en 20

minutos y posteriormente 10 microgotas por minuto equivalente a 10 cc por hora.

_Monitoreo durante la administración de SO4M9

• Reflejo rotuliano: Debe estar presente.

• Control de diuresis horaria: debe ser >30cc/hora, caso contrario se
suspende el SO4Mg.
• Frecuencia respiratoria: debe ser >14 respiraciones / minuto.
• Frecuencia cardiaca: debe ser> 60 x'.
• Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetría.
e • Control estricto de funciones vitales cada hora en hoja aparte.
O • La infusión debe ser continua hasta las 24 horas pos parto.

Manejo de sobredosis
> Si hay depresión del estado de conciencia, tendencia a la ventilación
superficial o lenta (FR <14 por minuto) debe administrarse Gluconato de
Caicio al 10%, una ampolla de 10 mi endovenoso en un periodo de 10
minutos.
> Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato
de Magnesio.

Precauciónes >
Administrar en forma prudente el SO4Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.

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 ANEXOS: Uso de Antihipertensivos y corticoides

en el INMP
El uso de antihipertensivos se debe reservar para los casos de
hipertensión arterial severa.
Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continúo la
paciente con hipertensión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y si es
necesario, repetir cada 20 minutos (hasta un máximo de 3 a 5 dosis). Hay
que tener precaución al asociarlo con el sulfato de magnesio (puede
producir mayor hipotensión) y no se debe administrar ntfedipino por vía
sublingual.
• Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el
diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad.
> El Atenolol, los IECAs y los Bloqueadores de los receptores de
• angiotensina están contraindicados en el embarazo.
> En caso de gestaciones entre 24 a 34 semanas se procederá a administrar
corticoides para maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada
24 horas por 2 dosis o dexametasona 12 mg IM cada 12 horas por dos
días.

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 ANEXO 6: Lista de verificación de adherencia a las recomendaciones fuertes de la GPC

Nombre de la
paciente:
N° HC: Fecha: CIE-
Servicio: Diagnostico:
10:

• Guia de Practica clínicá de Manejo del aPreeclampsia y Eclampsia

Población
Usuarios de la guía: Médicos
blanco:
ginecoobstetrias y y otros Cumple .
Gestantes con Nivel de atención: III nivel
profesionales del equipo Observacion
hipertensión es
multidisciplinario de salud,
-rterial
5 No
Recomendaciones No
I aplica
Carbonato de calcio la 2 gr/dia desde antes de las 20
semanas degestación.
ención
Ácido acetilsalicilico antes de las 16 semanas hasta las 34
O semanas en gestantes con riesgo de preeclampsia.
.
—I ta nto
4 C.
!D No usar antihipertensivos en gestantes con hipertensión leve.
rtajqyiampsia:
e
Administrar sulfato de magnesio en ler y 2do nivel antes de la
• referencia.
Administrar sulfato de magnesio en 3er nivel.
Tratamiento intervencionista en mujeres con menos de 24
Tratamiento
• semanas de edad gestacional.
en
Tratamiento expectante en gestantes de 24 a 33 A: 6 semanas;
Preeclanwsla
siempre que no exista una hipertensión arterial incontrolada,
con criterios .•
compromiso de la funcionabilidad de algún órgano blanco o
de severidad
distress fetal previo monitoreo. En caso exista alguna de estos
signos se sugiere tratamiento intervencionista viabilizando la
maduración pulmonar fetal. •
Tratamiento intervencionista desde las 34 semanas.
Tratamiento
Usa sulfato de magnesio.
en Eclampsia

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 ANEXO 7: Estrategias de búsqueda

Plataforma: Medline

Pregunta 1
1. HYPERTENSION, PREGNANCY-INDUCED:ME
2. PREECLAMP*
3. PRE-ECLAMP*
4. (PR-E next ECLAMP*)
5. ECLAMP*
6, PERTENS* and PREGNAN*)
7. (((( 1 or 442) or #3) or 444) or #5) or 446)
8. ((N EDIPINE or NIMODIPINE) or ISRADIPINE)
DRALAZINE or DIHYDRALAZINE)
BETALOI or ATENOLOL) or PROPRANOLOL)
or (GLYCEROL and TRINITR*))
IDIL or PRAZOSIN)
or 449) or. 4410) or 4111) or 4412)
nd #13)

Pre untas 2-4, 11-12. (Estrategias de búsqueda). Fecha dic 2015:

1. exp Hypertension, Pregnancy-Induced/
2. (hypertens* adj4 pregnane)
3. eclamp*
4. (preeclamp* or (pre adjl &lamo"))
5. magnesium
6. diazepam
7. (lytic adjl cocktail)
8. phenytoin
9. chlorpromazine
10. (meperidine or pethidine)
11. exp Anticonvulsants/
12. (anticonvulsant* or (anti adjl convulsant*))
13. tor 2 or 3 or 4
14. 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12
15. 13 and 14

Pregunta 5 Estrategias de búsqueda:

1. exp Pregnancy/
. exp Pregnancy Complications/
preeclamp* '
/J4. pre-eclamp*
5. (pre adjl eclamp*)
6. eclamp*
" 7. hypertens*

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pág. 79
 8.1 or 2
9.3 or 4 or 5 or 6 or 7
10.(aggressive adj4 management)
11.(early adj4 delivery)
12.(expectant adj4 management)
13.(delayed adj4 delivery)
14.10 or 11 or 12 or 13
15.8 and 9 and 14

nta 9 Estrategia de búsqueda:

ertension, Pregnancy-Induced/
eclamp*
e aclamo*
adjl eclamps)

cris* and pregnan*)

r 2) or 3) or 4) or 5) or 6)
dipine or nimodipine) or isradipine)
dralazine or dihydralazine)
10.( labetalol or atenolol) or propranolol)
11.(' glycerol and 'pinitr*) or gtn)
12.(urapidil or prazosin)
13.( ((8 or 9) or 10) or 11) or 12)
14.(7 and 13), •

Pregunta 15:
1.pregn*
2.aspirin
3.1 and 2
4.antiplatelet
5.2 or 4
• 6. 1 and 5
7.pre-eclarn*
8.preeclam*
9.7 or 8
10.6 and 9
11.random*
12.controlled clinical trial.mp. or Controlled Clinical Trial/
13.11 or 12
14.10 and 13

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 80
• Valores de los Oacientes y preferencias

1. Saudi Arab$.mp,in. or Saudi Arabia/

2. Riyadh.mp,in.
3. Jeddah.mp,in.
4. Kh*bar.mp,in.
5. Dammam.mp,in.
6. 1 or 2 or 3 or 4 or 5
7. Kuwait$.mp,in. or Kuwait/
8. United Arab Emirates.mp,in. or United Arab Emirates/
9. Qatar$.mp,in. or Qatar/
10. OmanS.mp,in. or Ornan/
11. Yemen$.mp,in. or Yemen/
12. Bahrein$.mp,in. or Bahrain/
1J. 7 o 8 or 9 or loor 11 or 12
14. Mi dle East$.mp,in. or Middle East/
dan$.mp,in. or Jordán/
$.mp,in. or Libya/
.mp,in. or Egypt/
p,in. or Syria/
or Iraq.mp,in.
c$.mp,in. or Morocco/
or Tunisia/
2 . Leban$.mp,in. or Lebanon/
23. West Bank.mp,in. •
24. Iran$.mp,in. or Iran/
25. Turkey/ or (Turkey or Turkish).mp,in.
26. Algeria$.mp,in. or Algeria/
27. Arab$.mp,in. or Arabs/
28. 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26
29.27 or 28
30. 6 or 13 or 29
31. patient$ participation.mp. or exp patient participation/
32. patientS satisfaction.mp. or exp patient satisfaction/
33 attitude to health.mp . or exp Attitude to health/
34. (patient$ preference$ or patient$ perception$ or patient$ decision$ or patient$ perspective$ or userS view$ or
patient$ view$ or patient$ value$).m13.
35. (patient$ utilit$ or health
36, health related quality of life.mp. or exp "quakty of life"/
37. (health stat$ utilit$ or health stat$ indicator$ or (health stat$ adj 2 valu$)).mp. or exp Health Status Indicators/
! Preeclarnpsia/ or exp Eclampsia/
38. exp
39. Hyperterision, Pregnancy-Induced/ or Pregnancy Complications, Cardiovascular/ or Pregnancy Complications/
40. 38 or 39
41. 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37
42. 30 and 40 and 41 .

Gura de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 81
 Estrategias de búsqueda de estudios sobre costo efectividad:

1. exp Preeclampsia/ or exp Eclampsia/

2. exp Pregnancy Complications/ or exp HypertenSion, Pregnancy-Induced/ or exp Pregnancy Complications, Cardio-
vascular/
3. 1 or 2
4. economics/ or exp economics, hospital/ or exp economics, medical/ or economics, nursing/ or economics, phar-
maceutical/
5. exp "Costs and Cost Analysis"/
6. Value-Based Purchasing/
7. exp "Fees and Charges"/
8. budget$.mp. or Budgets/
9. (low.adj cost).mp.
10. (high adj cost).mp.
11. (health?care adj cost$).mp.
12. (cost adj estimateg.mp.
-13: c. t adj variable$).mp.
14. (u it adj cost$).mp.
15. (fi cal or funding or financial or finance).tw.
onomic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing).tw.
or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16
ab$.mp,in. or Saudi Arabia/
mp,in.
.mp,in.
ar.mp,in.
ammam.mp,in.
. 18 or 19 or 20 or 21 or 22
24. Kuwait$.mp,in. or Kuwait/
25. United Arab Emirátes.mp,in. or United Arab Emirates/
26. Qatar$.mp,in. or Qatar/
27. Oman$.mp,in. or Ornan/
28. YemenS.mp,in. or Yemen/
29. BahrsinS.mp,in. or Bahrain/
30.24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29
31. Middle East$.mp,in. or Middle East/
32. Jordan$.mp,in. or Jordan/
33. LibyaS.mp,in. or Libya/
34. Egypt$.mp,in. or Egypt/
35. Syria$.mp,in. or Syria/
36. Iraq$/ or Iraq.rnp,in.
37. Morocc$.mp,in. or Morocco/
38. TunisiaS.mp,in. or Tunisia/
39. Leban$.mp,in. O!. Lebanon/
40. West Bank.mp,in.
1. Iran$.mp,in. or Pan/
Q43. Turkey/ or (Turkey or Turkish).mp,in.
COMO
4VAlgeria$.mp,in. or Algeria/
RICIAv 9. ArabS.mp,in. or Arabs/
C.CM
otOaA 5.31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43
46.44 or 45 •
IlliNAI7.3 and 17 and 46

Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 82
 II
NEXO 8: Evaluación de la calidad de las GPC adaptadas con el instrumento AGREE

., ate n •
.
1.1 —1.. IL, hl )bominio 1: Dominio 2:
Participad
Dominio 3:
Rigor en la
Dominio 4:
Claridad de
Dominio 5:
Aplicabilidad
Dominio 6:
I ndependenc
Evaluación
global
IBMS IR 14% Alcance y
elaboración la ia editorial
tnell4124 objetivos ón de los
implicados presentación

GPC.
Preeclampsi ' 91%
93% 95% 89% 96%
a20]5. 80% 95%
Arabia
Saudita

GPC.
Eclampsia 91%
93% 95% 89% 96%
2015. 80% 95%
• Arabia
• Saudita
La revisión fue realizada por expertos del panel metodolágico y temtuco

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclompsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-201 7
pág. 83

rt
 Pregunta 1

anti-hipertensIvos vs no anti-Mpertensivos para mujeres gestantes con hipertensión leve a moderada?

Debería usarse

CONTEXTO: En nuestro país, según datos del Ministerio de Salud 2015, las
PROBLEMA: enfermedades hipertensivas del embarazo representan el 31.5% del total
de causas básicas de muerte materna directa[31.
OPCIÓN: anti-hipertensi vos

COMPARACIÓN: no anti-hipertensivos

DESENtACES Muerte materna.; Eclampsia; Hipertensión severa; Proteinuria /

rRINCIPALES: preeclampsia; Preeclarnpsta con criterios de severidad; Sindrome HELLP;
Medicamentos modificados / detenidos debido a efectos secundarios
maternos; Efectos secundarios matemos; Desprendimiento de placenta.

EvMuaciór

„ - - corkisitiotik s.-.
EVIDENCIA e .a
. N
,
En el Perú, la hipertensión inducida por el embarazo se ha encontrado entre las tres causas más
¿El problema es una prioridad? importantes de mortalidad maternal desde la década de los 90. En esa década, la mortalidad debida a
o No
o Probablemente no preeclampsia representaba 15,8010 de todas las muertes maternas en el Perú. La mortalidad materna
especifica debida a preeclampsia ha sido 237/10 000 recién nacidos. Pacheco halló una mortalidad
o Probablemente sí
materna en 18,9% de los casos cuando se complicaba con eclampsia.
• Si Durante el periodo 2002-2011, la razón de mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue 24,6/100 000
co o Varía
o nacidos vivos, ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en el Perú. Sin embargo, a
o No lo sé nivel urbano, la preeclampsia superó a la hemorragia durante ese periodo como principal causa de
mortalidad materna. (Sanchez Sixto, 2014).

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 84
 lít
i; AOWiI
-

¿Qué tan significativos son los efectos Efeet0

deseables anticipados? COn anti- relativo
O Trivial hipertensivos 95% CI)
O Pequeño
.moderado
o Grande 5 por 1.000 O menos por 1.000 RR 1.08
Muerte materna 4 por 1.000 (3 menos a 16 más) (0.24 a 4.83)
o Varía (la 20)
o No lo sé
1 por 1.000 2 menos por 1.000 RR 0.34
Eclampsia 4 por 1.000 (4 menos a 26 más ) (0.01 a 8.15)
(O a 29)
Se deben de tomar en
¿Qué tan significativos son los efectos cuenta los desenlaces
101 menos por 1.000 RR 0.49
indeseables anticipados? 97 por 1.000 indeseables en el feto.
Hipertensión severa 198 por 1.000 (119 menos a 79 (0.40 a 0.60)
O Grande (79 a 119) Preocupa la
menos)
• Moderada variabilidad entre
o Pequeña 13 menos por 1.000 distintos
172 por 1.000
O Trivial 85 por 1.000 (37 menos a 15 mas ) antihipertensivos
(148 a 200) RR 0.93
o Varia Proteinuria / usados.
NO l0 Sé preeclampsia (0.80 a 1.08)
O
23 por 1.000 2 menos por 1.000
25 por 1.000 (5 menos a 2 más )
(20 a 27)

Preeclampsia con 41 por 1.000 35 menos por 1.000 RR 0.54

76 por 1.000 (18 a 93) (58 menos a 17 más ) (0.24 a 1.23)
criterios de severidad _
RR 2.02
41 por 1.000 21 más por 1.000
Sindrome HELLP 20 por 1.000 (0.38 a
(8 a 218) (13 menos a 198 más) 10.78)
„
Medicamentos 12 por 1.000 6 más por 1.000
6 por 1.000 (2 a 65) (4 menos a 59 más )
modificados / RR 2.59
detenidos debido a (1.33 a 5.04)
efectos secundarios 26 por 1.000 16 más por 1.000
10 por 1.000 (3 más a 40 más)
maternos (13 a 50)

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 85

oc,
 CONSIDEttitSiaS
'ittadóHALES

¿Cuál es la certeza general de la evidencia

sobre efectos?
• Muy baja
o Baja
o Moderada CRITICO EDED
o Alta Muerte materna
BAJAa'b
o Ningún estudio incluido
Eclampsia CRÍTICO ee00
BAJAtb

Hipertensión severa CRÍTICO Eree0

MODERADOL`
CERTEZ ADE LAEV IDENCIA

Proteinuria / preeclampsia CRÍTICO ege0

MODERADO° °

Preeclampsia severa CRÍTICO ED9

BAJA° 1

Sindrorne HELLP CRÍTICO 6)000

MUY BAJA"

Medicamentos modificados / detenidos debido a efectos IMPORTANTE 93900

secundarios maternos BAJA''

a. Algunos estudios con ocultamiento de asignación poco clara, y no cegamiento

Muy pocos eventos y mujeres, con amplios intervalos de confianza sin efecto, beneficio y daño.
b.
c. Aunque los resultados son estadísticamente no inconsistentes entre los diferentes tipos de
fármacos, el beneficio puede reducirse con los bloqueadores de los canales de calcio.
d. Aunque los resultados no fueron estadísticamente inconsistentes, puede haber una reducción con
beta-bloqueantes RR 0,73
e. Estudio sin cegamiento, no está claro si el síndrome HELLP no se informó o se midió en otros
estudios.
f. Pocos eventos, aunque los intervalos de confianza indican que más mujeres pueden tener y
detenido el consumo de medicamentos debido a los efectos secundarios.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 66
 .-- .......al`• —_

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• , • .
.. O
¿Hay incertidumbre Importante o
variabilidad sobre qué tanto valora la
gente los desenlaces principales?
o Incertidumbre o variabilidad importantes
• Posiblemente hay incertidumbre o
variabilidad importantes
o Probablemente no hay incertidumbre ni
variabilidad importantes
.o No hay hay variabilidad o incertidumbre
importante

Se refiere que en el ,
El balance entre efectos deseables e grupo comparación
indeseables favorece la intervención ola
existen efectos
comparación? adversos (incluyendo
o Favorece la comparación al feto) y que la
• Probablemente favorece la comparación evidencai es escasa
o No favorece la intervención ni la.
comparación
o Probablemente favorece la intervención
o Favorece la intervención
O Varía

o No lo sé

Los costos de los

¿Qué tan grandes son los recursos antihipertensivos
. necesarios (costos)? orales en Perú son
O Costos extensos
generalmente bajos
• Costos moderados (Juárez-García 2008).
O Costos y ahorros despreciables

O Ahorros moderados

o Ahorros extensos
o Varía
o No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 87
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NECESARIOS

Los costos de los

" sobre
¿Cuál es la certeza de la e beim . O antihipertensivos
CERTEZADelA
EVIDENciADE

IOS recursos encesarlos (costos)? orales en Perú son .

RECURSOS

o Muy baja ' generalmente bajos

o Bajá . . (Juárez-García 2008).
e Moderada
o Alta
O Ningún estudio incluido
COSTO- EFECTIVIDAD [

¿El costo-efectividad de la intervención

beneficia la intervención o la
comparación? •
o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la comparación
o No favorece la intervención ni la
comparación
o Probablemente favorece la intervención
o Favorece la intervención
o Varia
• Ningún estudio incluido

¿Cuál sería el impacto en equidad en

salud?
o Reducido
EQUIDAD

o Probablemente reducido
o Probablemente ningún Impacto
• Probablemente aumentado
o Aumentado
o Varía
o No lo sé

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pág. 88
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••••• 11•1• °II
¿La intervención es aceptable para las
partes interesadas?
o o No .
:st • Probablemente no
o Probablemente si
o Sí
o Varía
<r. o No lo sé
¿Es factible Implementar la Intervención?
o No
VIA SILL OAO

o Probablemente no
o Probablemente Sí
• Si
o Varia
o NO 10 sé

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pág. 89
Resumen de juicios

. JUICIO

. Probablemente Si .SI Varía No lo sé

PEOBLEMA No Probablemente no
- Moderado' • :.-,.. Grande Varía No lo sé
EnC-TóS eses átils . Trivial Pequeño

Pequeña Trivial Varía No lo sé

EFECTOS . i, Grande Maderada
•
Dtp.EsEABLES ['. . , .
. . , _
Ningún estudio
CE41ÁZA DE LÁ . Moderada Alta incluído
:- Mena» Baja
EVEDENCIA l
, No hay hay
, ' Posible,. nente hay ' , Probablemente no hay variabdad o
Incertidumbre o
variabilidad , . 1 incertidumbre o incertidumbre ni incertidumbre
VALORES variabilidad importantes
importantes variabilidad InipoiTantes importante
,, : „ c - ' •
Probablemente Favorece la
Probablemente favorece No favorece la intervención favorece la Varía No lo sé
Favorece la intervención
BALANCE D E EpECTOS comparación '• le temperación ' ni la comparación intervención

. . ' Ahorros Ahorros

Costos y ahorros Varía No lo se .
RECURSOS Costos extensos Costos-moderados despreciables moderados extensos
NECESARIOS • .

CERTEZA DE LA • • Ningún estudio

EvIDENCIA DE. Moderácia, . Alta incluido
Muy baja Baja
REckfitStil
NI:CESÁREOS .
Probablemente Favorece la Ningún estudio-
Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención favorece la Varía
COSTO-EFECTIVIDAD ni la comparación intervención induldia -
comparación comparación intervención

Probablemente ningún Probablemente Aumentado Varía No lo sé

Ee9IDAD Reducido Probablemente reducido impacto aumentado

Probablemente sí Si Varía No lo sé
ACEPTABILIDAD . No Probablemente no

Probablemente sí Sí Varía No lo sé
1P:ABILID 0 , No Probablemente no

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pág. 90
Autrales): Cathedne BonMa Fecha:
Prepunta: Anli-hipedenstvos comparado con no anti-Mpertenslas en mujeres pesantes ron hipertensión leve a moderada Configuración:
.....,......... ,---, — 14 I 2 •
siii,ingratia: Anales t. UUleyr... ouityn LJYY. Anulypenensrye urug routing rur inim ru immui me pi) ..
1 12L...re
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PR de pacientes . - . . Efecto ..)
Evaluación dele calidad , '
Calidad. .. Importancia
no mil ' Relativo- . Absoluto'
rri de Diseño de filesgo-de - -• Evidencia -- '
Mccesistencla Indirecta - Impreeislen conskleradones hiperbanshros ' hIpertenshos . (95% C1) , (95%a)
n'indios estudio. ' - sesgo • - ..

Mundo materna
2(289(0.1%) 1(235(0.4%) RR 1.08 0 menos por 1,000 CRITICO
ensayos serio. ro es sedo no es ' serie.. EDBOOBAM
(0.24 a 4.83) (de 3 menos a 16 más)
abatirnos seria _
Eclampsia
0/298 (00%) 1/280 (0.4%) RR 0.34 2 menos por 1,000 CRITICO '
5 ensayos no es sedo no es serio no es seno., ninguno EDEDEDOMODERADO
(0.0I a 8.15) (de 4 menos a 26 más )
alterados • serio

Hiputen mera
• CRITICO
ninguno 125/1336(9.4%) 242/1222(19.8%) RR 0.49 101 menos por LOCO (de 79 menos a 119 menas)
20 ensayos serio • no es seto' no es no es seria WeEDOMODERADO
sedo (0.40 a 0.60)
aleatorios

limtainuria / preeriarrippa
2$1/1476 255/1375(18.5%) RR 0.93 - 13 menos por 1,000 (de 15 más a37 menos) CRITICO
23 ensayos serio. no es seto d no es no es sedo ninguno EDEBBOMOCERACIO
aleatorios Seri, (17.0%) (0.80 a 1.08)
2 menos por 1,000 (de 2 más a 5 menos )

Preeclampsia con criterips de severidad

r 8/231(3.5%) 84/185(7.6%) RR 0.54 35 menos por 1.000 (de 17 más a 58 menos ) CRITICO
3 ensayos sedo. re es sedo no es ninguno EDEDOOBAJA
serio (0.24 a 1.23)
aleatorios

Síndrome NEW,
4/98(4.1%) 2/99(2.0%) RR 2.02 21 más por 1,000 (de 13 menos a 198 más) CRITICO
1 ensairs seto' no es sedo no es muy serio ) ninguno 0000 MUY BAJA
seno (0.38 a 10.78)
aleatorios
0.6% 6 más por 1,000 (de 4 menos a 59 más)

Medicamentos modifeados / detenidos debido a efectos secundarios maternos

ninguno 24/704 (3.4%1 7/699(1,0%) RR 2.59 18 más por 1,000 (de 3 más a 40 más) IMPORTANTE
15 ' ensayos seto' no es sedo no es seto' EDED00 BAJA
aleatorios sedo (1.33 a 5.04)

Electo: secundados matemos

69/468(14.7%) 39/466(0.4%) RR 1.53 14 mis por 1,000 (de B más a 94 más) 1 IMPORTANTE
11 ensayos serio • roes sedo no es sedo 1 ninguno 9900 BAJA
serio (1.10 a 2.12)
aleatorios
CI: laleuvalo de connanza; RR: Razón de riesgo
Ca ía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
•Versión extensa -
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pág. 91
Explicaciones
a.Alomes estudios con ocultarniergo de asignación peco clara, y no cegarniento
b.Muy pocos eventos y mujeres, con amplios intervalos de confianza sin efecto, beneficio y darlo.
c.toinnue los resultados son estadísticamente no inconsistentes entre bs diferentes tipos de fármacos, el beneficio puede reducirse con los bloqueadores de los canales de calcio.
d.Au-que tos resultados no fueron estadisticamente Inconsistentes, puede haber una reducción con Iteta-Obqueantes RR 0,73
e.Estudio sin cegamiento, no está ciar° tr el síndrome HELLP no se informó o se midió en otras cabellos.
t. Peral eventos, aunque los Intervalos de confianza indican que más mujeres pueden tener y detenido el consumo de medicamentos debido a los efectos seamdaries.

Jumo -
.. .. .... , . .
'PROBLEMA No Probablemente no Probablenterite Si Sí Varía No lo sé

EFECTOS DESEABLES" .• Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No.le sé

„. ..

EFECTOS INDESEABLES •.'• Grande Moderada Pequeña Trivial Varia : • -.Ña lo sé • .

• . - . ......

CERTEZA DE LA; • - Ningún estudio

- i4uV baja Baja Moderada Alta
EVIDENCIA

Incertidumbre o ': posiblemente hay ' Probablemente no hay

No ha variabilidad
y o
Vig..0 ES variabilidad , incertidumbre o - incertidumbre ni variabilidad
ii
ncertdumbre importante
importantes 'variabilidad Importantes importantes

- -,, Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención Probablemente favorece Favorece la

BALANCE DEEFECTOS' Varía No lo sé
comparación comparación ni la comparación la intervención intervención

•, . _ .. , Costos y ahorros
- ,
RECURSOS EIECESARIOS Costos extensos Costos moderados Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé
••• - - ' despreciables

CERTEZA DE LA" Ningún estudio

MDENCIA DE „ Muy baja Baja Moderada Alta
incluido
RECURSOS NECESARIOS,:

Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención Probablemente favorece Favorece la Ningún estudio
COSTO-EFECTIVIDAD. Varía
comparación comparación ni la comparación la intervención intervención ' incluido

Probablemente ningún Probablemente -

Reducido Probablemente reducido Aumentado Varía No lo sé
EQUIDAD impacto aumentado

No Probablemente no Probablemente si . Si Varia No lo sé

ACEPTABILIDAD

No Probablemente no Probablemente sí SI Varía No lo sé

VIABILIDAD

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Prec ampsia y Eclampsia

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pág. 92
 Conclusiones
¿Pebería usarse anti-hipertensivos vs. no anti-hipertensivo gestantes con hipertensión leve
a mooeraaat
TIPO DE RECOMENDACIÓN. •
'''. Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación fuerte
Recomendación fuerte,
condicional en contra condicional a favor de condicional a favor de a favor de la opción
en contra de la opción
de la opción la opción o la la opción
comparación

• o o o
o

El panel de la guía sugiere no usar antihipertensivos en pacientes gestantes con hipertensión leve a moderada
ROCOFIENDACIÓN • (recomendación condicional basada en muy baja certidumbre en la evidencia).

Observaciones: se debe recalcar el término de hipertensión leve (retirar el término "moderada")

Se recalca no aplicar esta recomendación en aquellas mujeres previamente diagnosticadas con hipertensión arterial

WSTIFICACION

CONSIDERACIONES DELSUBO UPO Subgrupos de medicamentos.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 93

Ly.;
Pregunta 2 de la Guía: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio versus ningún tratamiento en gestante con crit rios de severidad?

mujeres con preeclampsia con criterios de CONTEXTO: Los desórdenes hipert incluyen la eclampsia, preeclampsia, hipertensión
POBLACIÓN:
severidad gestacional e hipertensi an ximadamente al 10% de las mujeres embarazadas en
el mundo. En los países en o como el nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente.
De éste porcentaje, la preeclampsia contribuye con 3% a 5% como causa individual. En el Perú las
INTERVENCIÓN: Sulfato de Magnesio enfermedades hipertensivas del embarazo son el 31.591 de las causas de directas de muerte materna
y el 21% del total de causas; sólo la Preeclarnpsia causa el 12.7% de las muertes maternas directas.
COMPARACIÓN: ningún tratamiento Esta cifra, aunada a las cifras extraordinariamente elevadas de mortalidad materna (con una tasa de
93 por 100,000), hacen que el problema sea considerado para elaborar una guía de manejo nacional.
Un panel de expertos realizó las pregüntas clave.
ESCENARIO: Perú
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio
vs. ningún tratamiento para mujeres con preeclampsia?
PERSPECTIVA: La población

E•raluación

,•
' DE
" tiv•isn
x cx . ,-, '
to Ciolies Atto 'ES'

¿El problema es una Desórdenes hipertensivos afectan al 10% de mujeres embarazadas (1), de ellos la preeclampsia es
prioridad? uno de los más frecuentes con 3% a 5% (2). La preeclampsia es una de las principales causas de
mortalidad materna, en el Perú causa el 12.7% de las muertes maternas directas (3). Por otro lado la
< o No mortalidad materna en los países en desarrollo como el nuestro es muy elevada, en nuestro país 93 de
5
-
EH O Probablemente no 100,000, comparada con América del Norte donde es 12.1 por 100,000 (4). En el Perú, 37% de las
-1
co o Probablemente
P bl
b t sí muertes son causadas por desórdenes hipertensivos en el embarazo (3).
o
r.-. • Sí
a.
o varía
o No lo sé

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pág. 94

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EVIDENCIA DEINVESTIGACIISM
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. .. :5 ...• I , ,...1 ,?..e 4 41-1. : <;•:. 4":1 ti 1- 4i S ' , k ' 'C'
i

• Al evaluar por subgrupos: mujeres sin

¿Qué tan significativos Sulfato de Magnesio comparado con no tratamiento en mujeres con preeclau
condiciones severas y con condiciones
son los efectos •
1 • Efecto - severas, la reducción absoluta del riesgo
deseables anticipados? #II Con Con Sulfato
(RRA) para eclampsia en mujeres sin
Desenlaces ningún Diferencia relativo
de Magbesio (9sem el) .. . condiciones severas, se traduce en un
o Trivial tratamlen
1 4 to - . número necesario a tratar de 125 para evitar
O Pequeño

• moderado l 1 caso de eclampsia y en mujeres con

!4 por 2 por 1.000 2 menos por 1.000 RR 0.54 condiciones severas es de 59,Duley (5).
1.000 (1 a 4) (3 a O menos)
o Grande Muerte Materna • (0.26 a •
i
o Vilda 1.10)
1 ._ . Ello parece Indicar que el efecto deseable es
o No lo sé .• _ - . - .. • -
significativo en mujeres con condiciones
Eclampsia (en mujeres con i 15 por 7 por 1.000 8 menos por 1.000 ', RR 0.44
(0.28 a 0.88•5 severas pero no tanto en las que no tienen
preeclampsia sin critedos 1 1.000 (4 a 10) ' (11 a 5 menos) ' condiciones severas.
de severidad)

(en mujeres con l El panel de la guía hace énfasis en los efectos

¿Qué tan significativosEclampsia 10 por 1.000 17 menos por 1.000 RR 0.37
preeclampsia con Criterios ' 27 por (6 a 17) (21 a 10 menos) (0.22 a 0.64)
indeseables de acuerdo al modo de
son los efectos
de severidad) 1 1.000 administración (intramuscular vs
indeseables anticipados?
_ _ . _ endovenoso) los cuales conllevan riesgos y
I- - --
efectos indeseables diferentes.
o Grande i 1 por 1 por 1.000 1 menos por 1.000 RR 0.50
o Moderada Accidente Cerebro Vascular 1 1.000 (0 a 2) (1 menos a 1 más ) • (0.13 a 2.00)
• Pequeña
o Trivial • •
O varía
I 1 por 1.000 0 menos por 1.000 . RR 0.70
Diálisis Renal 1 por (0 a 3) (1 menos a 2 más ) (0.21 a 2.32)
O No lo sé ' 1.000 ,

I 123 por 128 por 1.000 5 más por 1.000 RR 1.04

Nacidos muertos 'f muertes
1.000 (115 a 142) (9 menos a 18 más) : (0.93 a 1.15)
... neonatales
I
. •
,
l 21 por 1.000 12 menos por 1.000 RR 0.64 .
Ruptura de Placenta 32 por (16 a 27) (16 menos a 5 menos) • (0.50 a 0.83)
i 1.000

_. . • --
ata de Práctica Glinica p
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica Al° 02-2017
pág. 95

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I / 1:1 •,4 i • . 7 '' .Id` 4- -'-
. t•- •J'EVIDENCIrAne INVESTIGACIÓN' ); -:‘,14 , ,... I.. -4 C ro1ita oridlorcoÑALS. .
JUICIO , -•bny,,. >4),-- .5 ,• ‘ . • ' -7. ' .1-,-4;‘,•:,--. •cy ,- • .
i .. ._.,,i-.1.•• .
i. • , •iv..1•.,• •1,•.,.,-.-• . :
o
¿Cuál es la certeza Calidad de la Evidencia ider el perfil de evidencia, la calidad
general de la evidencia global termina en baja.
sobre efectos? t - Calidad de la
4 Como nota importante, los países en
4 Desenlaces, • Importancia evidencia
o Muy baja desarrollo, el Perú incluido, tienen en común
1 . . (GRADE);
1 _ - - altos niveles de subregistro de datos; para el
• Baja
o Moderada Muerte Materna CRÍTICO ese° 2011 se calculó un 24.6% de subregistro en
o Alta MODEFtADO° b mortalidad neonatal, siendo mayor en la
o Ningún estudio incluido _ selva y en la zona rural (6), si bien esto está
mejorando, muchos datos con respecto a
• Eclampsia (en mujeres con preeclampsla sin criterios CRÍTICO eses
de severidad) ALTA" causas de mortalidad materna o infantil
•
pueden estar mal registrados y por ello
- „ _ - - ., ,
subvaluados, debiendo estimarse las cifras a
Eclampsia (en mujeres con preeclampsia con criterios CRÍTICO eses
t ALTA' ° través de encuestas nacionales como ENDES
de severidad)
. _ _ _
. (Encuesta nacional demográfica y de salud
Accidente Cerebro Vascular CRÍTICO seso familiar) (7).
MODERADO°

Diálisis Renal CRÍTICO ese°

MODERADO°

• Nacidos muertos y muertes neonatales CRÍTICO eeCO

BAJA'
• . _
• Ruptura de Placenta CRÍTICO eee0
MODERADO'
. . • .. . . - .
a. La mayor parte de la evidencia es del estudio Magpie-, el cual tiene bajo riesgo de.sesgo
b. IC amplio incluyendo considerables daños y beneficios para el efecto relativo con un pequeño
número de eventos pero IC estrecho para el efecto absoluto
c. Pocos eventos pero no sin bajo nivel de importancia debido a los resultados similares en
mujeres agrupadas con severa y sin severas características
d. El riesgo basal de muerte neonatal y de nacidos muertos coincide con el reportado en los
estudios para países en desarrollo.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 96

. ... - - •-r.1.11i .
4 ' atICIO:r i)
¿Hay incertidumbre
importante o
variabilidad sobre qué
tanto valora la gente los
desenlaces principales?
o Incertidumbre o
variabilidad importantes
o Posiblemente hay
Incertidumbre o variabilidad
.Eclampsia (en mujeres con preedampsia sin criterios CRÍTICO
importantes
• Probablemente no hay t gravedad de la enfermedad y requieren
incertidumbre ni
variabilidad Importantes
O Nn hay variabilidad o
incertidumbre importante
01 . Accidente Cerebro Vascular CRÍTICO ese°
tu
o'.
O .
• ji
t• • • 3/4. • -
ad" ists
+ -
•. '1120'3...V-ft ' '' •• ' ',. • P. tt-.12.! -
Ir ni•--.--
t.. '3/4. .tit. 1: .. it A. '•.g3/42•?3/41' •• trafir• .1 1: '.
. 1 -EVIDENCIA DE iNVESI1GAC/ ONS IJERÁCIONES'ADICIONALES .
-1 5- •ri•• 4.4 `44. 4 4.-4 - 4.1•141 '4r :- 4 ' .
-4 .4, t". Y.7 . .: A /•-•'• t'3 /4 • .
Importancia relativa o valoración de los principales desenlaces 411 •••.09.1 unque no hay estudios específicos de
valores y preferencias con utilidades clínicas.
Calidad de la un estudio realizado en mujeres postparto en
t f
Desenlaces ; . Importancia evidencia.- Brasil por Urna de Souza (8), sobre los
(GRADE) d . significados atribuidos por puérperas a los
, sindromes hipertensivos del embarazo y del
It '
nacimiento prematuro, encuentra que un
Muerte Materna CRÍTICO ese° gran porcentaje de mujeres tienen un
MODERADO" conocimiento limitado sobre los riesgos de la
, , . . _ .
enfermedad hipertensiva en el embarazo,
8)(13819
pero que cambia una vez que sienten la
de severidad) ALTA"
. . - - - asistencia compleja e incrementan su
Eclampsia (en mujeres con preeclampsia con criterios CRÍTICO 90(9(9 conocimiento científico. En ese contexto,
de severidad) ALTA" para ellas la palabra hospitalización adquiere
• - el significado de preservar la vida materna y
fetal y la hipertensión gestacional 'es
MODERADO° representada en primer lugar por la palabra
. - . muerte, seguida de miedo, riesgo y pérdida
Diálisis Renal CRÍTICO ese° teniendo una incertidumbre si ella o el bebe
MODERADO° morirán.
• . •
Nacidos muertos y muertes neonatales CRÍTICO se00 Los informes de la ENDES 2015 (7), así como
, BAJA".d reportes de UNICEF y CEPAL (9, 10) reportan
un crecimiento de la tasa de madres
• •
CRÍTICO EDWEIC adolescentes en América Latina y el Perú,
Ruptura de Placenta
MODERADO' sobre todo en la selva y zonas rurales, estos
. . . . , mismos informes señalan, la falta de
a. La mayor parte de la evidencia es del estudio Magpie, el cual tiene bajo riesgo de sesgo educación y conocimiento de riesgos del
b. IC amplio incluyendo considerables daños y beneficios para el efecto relativo con un pequeño embarazo al inicio del mismo, en su mayoría
número de eventos pero IC estrecho para el efecto absoluto esta población no está preparada en el
c. Pocos eventos pero no sin bajo nivel de importancia debido a los resultados similares en conocimiento de los riesgos y desenlaces de
mujeres agrupadas con severa y sin severas características la enfermedad.
d. El riesgo basal de muerte neonatal y de nacidos muertos coincide con el reportado en los
estudios para paises en desarrollo. En el Perú, estudios de tesis realizadas
en diferentes hospitales, demuestran •
•
Gula de Practica Charca para el manejo de la Preclampsiay Eclampsia
- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2027
pág. 97

•

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1 : 2::',..• 1A ,,,. kit.. e le>. :
:::i;:i'ez‘,..7.1 '.3, 1414:1

M541:;.0 03:
r también un bajo nivel de conocimiento
de riesgo en gestantes, sobre todo .
adolescentes (11)

Considerar los efectos deseables y no

El balance entre efectos
deseables en mujeres con características
deseables e indeseables
severas y no severas de la enfermedad
favorece la intervención
o la comparación?

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece
la comparación
o No favorece la
Intervención ni la
comparación -
O Probablemente favorece
la intervención
• Favorece la intervención
o varia
o No lo sé

necesita 324
¿Qué tan grandes son El estudio de costo efectividad multinacional de SImon (12), encuentra que se
los recursos necesarios tratamientos con sulfato para prevenir un caso de eclampsia en países de alto ingreso, 184 en los de
(costos)? mediano y 43 en los países de bajo Ingreso nacional bruto. Así mismo el costo adicional por cuidado
hospitalario en las mujeres que reciben sulfato fue $65, $13 y $11 respectivamente. El costo
o Costos extensos incrementa' para prevenir un caso de eclampsia fue $21,202 en los países de alto, $2,473 en los de
o Costos moderados mediano y $456 en los de bajo ingreso nacional bruto.
o Costos y ahorros
despreciables
o Ahorros moderados
•Ahorros extensos
o Varía
O No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
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 ._
•
f .. 31JEC10, ..: -. CIA. V CA N - .. t¿$.1 A tilát.
¿Cuál es la certeza de la En el estudio multicéntrico de costo efectividad de Simon (12), que incluye estudios e ...- *. - ses
evidencia sobre los de nuestra región, las evaluaciones económicas realizadas en ellos no son todos comparables, por la
recursos necesarios gran diversidad de países así como de rangos, por tanto tiene problemas para la validación externa e
(costos)? interna de estos resultados, que presentan gran variabilidad entre los grupos de países analizados. Sin
embargo, dado que el costo no es fundamentalmente dependiente del precio del medicamento, (el cual
o Muy baja es bajo), sino de los costos para su administración, esto puede explicar la gran variabilidad entre
O Baja grupos; en el grupo de países de bajos ingresos la incertidumbre es menor porque en ellos se presenta
• Moderada la gran mayoría de desenlaces desfavorables.
o Alta .
O Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de Considerar la intervención en el contexto de nuestro país. Alto porcentaje de muertes maternas por
la intervención beneficia enfermedades hipertentivas del embarazo 31.5% y por Preeclampsias - Eclampsias 23.8% dentro de
la intervención o la este grupo (3). Considerar grupos de mujeres con características severas y no severas de la
comparación? enfermedad

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece
la comparación
o No favorece la
intervención ni la
comparación
O Probablemente favorece

la intervención
• Favorece la intervención
o Varía
o Ningún estudio incluido

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 99
 a DEN ÑV A •
'',i 'íl'OCI
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N'S
'' Ee' O AtiiCEON

¿Cuál sería el impacto en Sulfato de Magnesio está incluido en el petitorio nacional de medicamentos yes den : . ,•• - - te bajo
equidad en salud? costo:La necesidad de cuidados intensivos y servicios hospitalarios así como otras barreras a los
servicios de salud, de alta percepción por la población según la ENDES 2015 (7) y la brecha negativa
o Reducido en infraestructura y personal de salud en el Perú, según datos del Banco Mundial (1.1 médicos y 1.5
o Probablemente reducido camas por 1,000 habitantes) (13), pueden afectar la equidad para el acceso al tratamiento
o Probablemente ningún .
impacto
o Probablemente
aumentado
• Aumentado

¿Lo intervención es La ENDES 2015(7) en el capítulo de salud materna, registra dentro del punto "Barreras a los Servicios
aceptable para las de Salud" que un 86.3% de mujeres encuestadas (37,756), del área urbana y rural, manifestó como
partes interesadas? problema de acceso a los servicios de salud "pensar que no hay medicinas disponibles". Ello podría
sugerir la aceptabilidad al tratamiento farmacológico de la población afectada
oNo
o Probablemente no
o Probablemente sí
• Sí

¿Es factible implementar Recientemente, la Coalición para los insumos

la intervención? de Salud Reproductiva, en colaboración con
la Agencia de los Estados Unidos para el
o No Desarrollo Internacional (USAID), elaboró un
o Probablemente no informe de Inversión en producción de
o Probablemente sí sulfato de Magnesio de alta calidad para
• Si entornos de bajos recursos (1.4) en busca de
o Varia la globalización del mercado, la garantía de la
o No lo sé calidad del producto y la disminución del
cc
precio.

• Panel recomienda evaluar la vía de

administración como posible factor que
• afecte la implementación de la droga (por ej.
IM vs endovenosa) donde una puede tener
mayor riesgo contra la otra.

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pág.100

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SERM 4111: A

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Z §-5111
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4.t.i•ot‘'

Ret timen dajuicios

FUE? LEMA No Probablemente no . Probablemente sí Varía • No lo sé

EFECTOS DESEABLES •• Trivial Pequeño .. . . et. odérad'o. ,. Grande Varía - No lo sé

Grande Moderada Requería Trivial Varía No lo sé

IPOESEABLES .

CEEJTEZA DE LA . Ningún estudio

Muy baja •• Baja - - Moderada Alta
ee.DENCIA . .„,- incluido
.. .., .
Incertidumbre o Posiblemente hay Probablemente
. , . . ,no hay - No hay variabilidad o
V I-C..ORES variabilidad - Incertidumbre o Incertidumbre ni
incertidumbre importante
importantes variabilidad importantes -: vartabfildadttnínitántes
-
Favorece la Probablemente favorece No favorece la intervención Probablemente favorece la . Favorece- la
S/V.ANCE DE EFECTOS Varía No lo sé
— comparación la comparación ni la comparación intervención intervención

RECURSOS Costos y ahorros - Ahorros

Costos extensos Costos moderados Ahorros moderados Varía No lo sé
NECESARIOS despreciables extensos

CERTEZA DE LA ,
•
EVEDENCIA foR ' Ningún estudio
Muy baja Baja • Moderada • Alta
REcuRsos - incluido
NIECESARICEE:
•. _
Favorece la Probablemente favorece No favorece la intervención Probablemente favorece la - Favorece la Ningún estudio
CM-re-EFECTIVIDAD Varía
comparación la comparación ni la comparación intervención intervención incluido

Probablemente ningún
ECAIIIIDA0 Reducido Probablemente reducido Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé
impacto

ACEPTABILIDAD No Probablemente no Probablemente sí . Si Varía No lo sé

vit DRUIDA rT, No Probablemente no Probablemente sí SI Varía No lo sé

t

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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 Co-oclusiones
Lff%, 7.1aería usarse Sulfato de Magnesio vs. ningún tratamiento para mujeres con preeclampsia con criterios de severidad?
.0
F.-
DE RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte en contra Recomendación condicional en Recomendación condicional a favor Recomendación condicional a Recomendación fuerte a favor de
de la intervención . contra de la intervención de la intervención o la comparación -favor de la intervención la intervención

o o o .... -

R!COMÉNDACIÓN El panel de la guía recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de no usarlo en pacientes con preeclampsia con criterios de
severidad (recomendación fuerte basada en baja certidumbre en la evidencia).

Observaciones: el panel hace énfasis en las diferencias de si esta recomendación se aplica en primer vs segundo vs tercer nivel de atención donde
protocolos adheridos Sobre dosis y forma de administración se deben usar asegurando una forma eficiente y segura para la paciente.

Crir,!S/DERACIONES DEL. SDEIGROpÓ Los resultados evaluados se orienta a pacientes con condiciones severas y el panel sugiere evaluar aparte aquellas con preeclampsia sin criterios
de severidad

CUISIDERACIONES DE Considerar implementación de acuerdo al nivel de atención de la salud (la intervención es usualmente integrada en el tercer nivel). La vía de
Dqv'LEMENTACION administración según el nivel varía.
•
El panel resaltó que la administración intramu.scular de suflato de magnesio tiene una absorción no muy adecuada y por la cantidad de
administración resulta muy doloroso para la gestante.

Se recalca el uso de sulfato de magnesio iniciado desde el primer nivel de atención previo a la referencia a un nivel más alto.

En el caso de gestante oliguricas el panel resaltó la necesidad de reducir la dosis de sulfato de magnesio tratantodo de manera individualizada.

Miembros del panel consideraron que en las gestantes que a pesar del uso de sulfato continúan presentando cuadros convulsivos, el manejo
también debe individualizado segpun el clínico y la valoración de la paciente.

La GPC adaptada considera en esta recomendación un esquema inicia/de 4-6 g luego del diagnóstico de preeclampsia severa que permitirá el
parto, seguido de 1-2g/ por hora luego de 24 horas post parto o después de la última convulsión.

srppR'fxsxón Y EVALUACIÓN ,
L
Str:ORIDAIDES DE INVESTIGACIÓN
Se hace énfasis en la vía de administración y de acuerdo al nivel de atención, donde la capacitación del personal representa un adyuvante esencial.
Se sugiere al sistema de salud estas connotaciones de capacitación de !os distintos niveles para una segura y adecuada implementación.
Uso de sulfato de magnesio en pacientes sin signos de severidad
Impacto de vía de administración IM vs IV

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 efrinita •0(‘-‘
Tr..:4 a de Evidencia
Autor(es): Celia Castillo
Prenunta: Sulfato de Magnesio comparado con ningún tratamiento para mujeres con preedampsia con cdtedos de severidad
Bibliografía: Duley, lelia; Gulmezoglu, Mein A; HendersonSmart, David J; Cima, Doris, Magnesium sulfate and odier enticen/Sant& for women wi f Systematic Reviews 2010 issue 11. Update by Reem A. Mustafa December
1 2C,
Evaluación de la calidad Ne de pacientes - Efecto .
rt de
eswriios Evidencia Otra - Stilfato de ningún Relativo ' Absoluto Calidad Importancia
Diseño de estudio Riesgo de sesgo -Inconsistencia imirsa Imprecisión
consideraciones Magnesio tratamiento (95% C1) (95% C1) -
1 Moeda Materna

2 ensayos aleatorios no es serio • no es serio no es serio serio 1 ninguno 11/5400 21/5395 RR 0.54 2 menos por 1,000 EMBEBO CRITICO
(0.2%) (0.4%) (0.26 a 1.10) (de O menos a 3 menos) MODERADO
Eclampsia en mujeres con preeclamp ja sin criterios de severidad)

4 ensayos aleatorios no es serio • no es serio no es serio no es serio' ninguno 29/3968 . 59/3921 RR 0.44 8 menos por 1,000 BOMBO) CRITICO
(0.7%) (1.5%) (0.28 a 0.69) (de 5 menos a 11 menos) ALTA
I Eclampsiá en mujeres con preedamp ja con criterios de severidad)

3 ensayos aleatorios no es serio °. no es sedo no es serio no es serio' ninguno 17/1754 48/1801 RR 0.37 17 menos por 1,000 &Dee CRITICO
(1.0%) (2.7%) (0.22 a 0.64) (de 10 menos a 21 menos) ALTA
Acr./tenia Cerebro Vascular
1._
ensayos aleatorios no es serio no es serio no es serio serio t ninguno 3/5055 6/5055 RR 0.50 1 menos por 1,000 BEDEBO CRITICO
(0.1%) . (0.1%) (0.13 a 2.00) (de 1 menos a 1 más) MODERADO
Diálisis Re al

2 ensayos aleatorios no es serio no es sedo no es serio serio ° ninguno 4/5167 6/5171 RR 0.70 0 menos por 1,000 EDEBEDO CRITICO
(0.1%) (0.1%) (0.21 a 2.32) (del menos a 2 más) MODERADO
N os muertos y muertes neonatales

3 ensayos aleatorios no es sedo • no es sedo serio ° sedo b ninguno 634/5003 611/4958 RR 1.04 5 más por 1,000 EDWOO CRITICO
(12.7%) (12.3%) (0.93a 1.15) (de 9 menos a 18 más ) BAJA
_
Dcsarendirniento de Placenta

2 ensayns aleatorios no es serio a no es serio serio no es serio ninguno 92/4449 141/4389 RR 0.64 12 menos por 1,000 VIDE130 CRITICO
(2.1%) (3.2%) (0.50 a 0.83) (de 5 menos a 16 menos) MODERADO

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0:00,15L11 • 41%4

111;1 .
cc:

ar „4„9
1 05
CI: Iclervalo de confianza; RR: Razón de riesgo. Explicaciones: a. La mayor parle de la evidencia es del estudio Magpie, el cual tiene bajo riesgo de sesgo b. IC amplio incluyendo consid ara el efecto relativo con un pequeño número de
evo^ tos pero IC estrecho para el erecta absoluto c. Pocos eventos pero no sin bajo nivel de importancia debido a los resultados similares en mujeres agrupadas con severa y sin severas
d. E riesgo basal de muerte neonatal y de nacidos muertos coincide con el reportado en los estudios para paises en desarrollo.

Prvjunta 3 de la Gula: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio versus Fenitolna en gestantes con preeclampsia, a fin de limitar su evolución hacia la eclampsia?
POBLACIÓN: mujeres con preeclampsia CONTEXTO: Los desórdenes hipertensivos del embarazo, que incluyen la eclampsia, preeclampsia, hipertensión gestacional e
hipertensión crónica, afectan aproximadamente al 10% de las mujeres embarazadas en el mundo. En los países en
desarrollo corno el nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente. De éste porcentaje, la preer.lampsia
ICrRVEMCIÓN: Sulfato de Magnesio contribuye con 3% a 5% como causa individual. En el Perú las enfermedades hipertensivas del embarazo son el
31.5°4 de las causas de muerte materna directas y el 21% de todas las causas de muerte materna; sólo la
c PARACIÓN: Fenitoina• preeclampsia causa el 12.7% de las muertes mateinas directas. Esta cifra, aunada a las cifras extraordinariamente
elevadas de mortalidad materna (con una tasa de 93 por 100,000), hacen que el problema sea considerado para
elaborar una guía de manejo nacional. Un panel de expertos realizó las preguntas clave.
E:CENARIO: Perú
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio vs. Fenitoina para
poblaCional mujeres con preeclampsia?

' ... .
.1UICilt: ' EVItlefita -Oí strGAMN -i - yCOVISI
..-,,
CiNES ., ).
. '

¿lEr problema es una prioridad? Desórdenes hipertensivos afectan al 10% de mujeres embarazadas (1), de ellos la preeclampsia es uno de los
más frecuentes con 3% a 5% (2). La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad materna, en
o No el Perú causa el 12.7% de las muertes maternas (3). Por otro lado la mortalidad materna en los países en
o Probablemente no desarrollo como el nuestro es muy elevada, en nuestro país 93 de 100,000, comparada con América del Norte
o Probablemente sí donde es 12.1 por 100,000 (4). En el Perú, 370/ci de las muertes son causadas por desórdenes hipertensivos en
^ Si el embarazo (3).
o Varía
J No lo sé

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¿Qué tan significativos son los Sulfato de Magnesio comparado con Fenitoina en mujeres con Preeclampsia eina . 00
efectos deseables anticipados?
o Trivial
dn Con Sulfato de 1 EfectO
o Pequeño • Desenlaces Diferencia
o Moderado Fenitoina Magnesio - relativ0 _
- Grande :. , .(.85% CI) — ,
o Varía • 1 por 1.000 10 menos por 1.000 RR 0.08
e No lo sé Eclampsia 10
.•
por 1.000
• (0 a 6) (10 menos a 4 menos) ' (0.01 a 0.60)

¿Qué tan significativos son los

: Mortalidad fetal o infantil (por 1 por 1.000 3 menos por 1.000 RR 0.26 ..
efectos indeseables anticipados?. 4 por 1.000
. el tiempo de la muerte) - (Da 8) (4 menos a 5 más ) (0.03 a
o Grande
o Moderada Muerte neonatal 2.31)
.. . .. . .
t- Pequeña Morbilidad infantil - Admisión 32 por 1.000 0 menos por 1.000 RR 1.00
o Trivial -32 por 1000 .
ala unidad de cuidados (20 a 51) (12 menos a 19 más ) (0.63 a
o varía
intensivos neonatales 1.59)
o No lo sé

¿Cuál es la certeza general de la Calidad de la Evidencia

evidencia sobre efectos?
2.
• Calidad de ta
n Muy baja . Desenlaces Importancia .
o Baja evidencia
o Moderada _. (GRADE)
, -
'
o Alta Eclampsia mina) 9900
o Ningún estudio incluido
BAJAL°

Mortalidad fetal o infantil (por el tiempo de la muerte) - Muerte CRÍTICO 9900

neonatal BAJA"
•
Morbilidad infantil - Admisión a la unidad de cuidados intensivos CRÍTICO EICCO
neonatales MUY BAJA"

a. los estudios tienen limitaciones metodológicas, incluyendo randomización no clara y ocultamiento de

la asignación. Tampoco es claro si el análisis de intención de tratar usado, dio a algunas mujeres

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3.
A
:3nitinivate - 33 • -
asignadas a Un grupo, un tratamiento diferente.
b. IC amplio para el efecto relativo a pesar del IC estrecho para el efecto absoluto, pero pocos eventos.
c. La evidencia se basa en un estudio que no tenía explicación de la asignación al azar, utilizó el sobre
cerrado sin proporcionar detalles y tuvo 'un traspaso (diseño. cruzado) significativo con pérdidas en el
seguimiento.
d. 1C amplio en el efecto relativo consistente con la posibilidad de beneficios y perjuicios importante y
basado en muy pocos eventos.
e. El riesgo de referencia para la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonataies en el Perú es
variable, dada la indisponibilidad de cuidados intensivos en algunas instalaciones.

¿Hay incertidumbre importante o Considerar efectos

variabilidad sobre qué tanto . colaterales de ambas
valora la gente los desenlaces drogas
principales?

e incertidumbre o variabilidad
importantes
e Posiblemente hay incertidumbre o
O variabilidad importantes
r Probablemente no hay
incertidumbre ni variabilidad
importantes
c: No hay variabilidad o incertidumbre
importante

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pág. 106
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El balance entre efectos deseables tal-
e indeseables favorece la -
intervención ola comparación?

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
r No favorece la intervención ni la
comparación
o Probablemente favorece la
intervención
^ Favorece la intervención
o varía
e Nlo lo sé
, ,
-

¿Qué tan grandes son los recursos

necesarios (costos)?
N ECESA RIOS

o o Costos extensos
10 o Costos moderados
o Costos y ahorros despreciables
0 Ahorros moderados
- Ahorros extensos
o Varía
O No lo Sé

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¿cuál es la certeza de la evidencia i".,

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sobre los recursos necesarios
(costos)? , . .
-
O MUy baja .-

o baja
o Moderada
o Alta
u Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de la Considerar la Intervención en el contexto de nuestro país. Alto porcentaje de muertes maternas por
intervención beneficia la enfermedades hipertensivas del embarazo 31.5% y por Preeclampsias - Eclampsias 23.8% dentro de este
intervención o la comparación? grupo (3). Considerar grupos de mujeres con características severas y no severas de la enfermedad

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni la
comparación
o Probablemente favorece la
intervención
- Favorece la intervención
ovaría
o Ningún estudio incluido

¿Cuál sería el impacto en equidad La necesidad de cuidados intensivos y servicios hospitalarios así como otras barreras a los servicios de salud,
en salud? de alta percepción por la población según la ENDES 2015 (7) y la brecha negativa en infraestructura y
personal de salud en el Perú, según datos del Banco Mundial (1.1 médicos y 1.5 camas por 1,000 habitantes)
o Reducido (13), pueden afectar la equidad para el acceso al tratamiento
o Probablemente reducido
o grobablemente ningún Impacto
o Probablemente aumentado
., Aumentado
o Varía
e No lo sé

Guía de Practica Chillen para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 108
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' 3 Chi' DÉÑ v dÁ hit
srptittoit.És:
asididNÁLÉs ; •
¿La intervención es aceptable
para las partes Interesadas?

o No .
o Prcibablemente no
o Probablemente sí
- Sí
o Varía
o No lo sé

¿Es factible implementar la Ambos fármacos se encuentran en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud del
intervención? Perú (15)

o No
o Probablemente no
o Probablemente sí
o Si
o varía
c No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 109
 F,..-,-.sunne.r. de juicios
-
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PIIMILEMA No Probablemente no Probablemente sí -: Si 'un. a Varía No lo sé
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U.' thESEABUS Grande Moderada- • - . - _ - -Pequeña Trivial Varía No lo sé ..
eu.ATEZA PF tÁ
EVitIENCIR ''' Mut baja ' • Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Incertidumbre o Posiblemente hay iirobablenienie no 19y No hay variabilidad o

vAtoREs variabilidad incertidumbre o variabilidad , "incertidumbre ril' . incertidumbre
importantes importantes •. variabilidad lenportantes importante

EPLÁNGE Dr, I. Favorece la Probablemente favorece la Probablemente

No favorece la intervención ni Favorécela .
=52.
F1CTOS comparación comparación la comparación favorece la Varía No lo sé
intervención
.
intervención .
FtITC.URSOS
LrECESARIOS Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros
- extentot Varia No lo sé
CTEZA DE LA
Ev5I.DENCIÁ DE:
REcuRsos Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido
ivEcesnsines

Cr;s1r0- Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención ni Probablemente

LET-:envIDAD, favorece la Favorece la
comparación comparación la comparación Varia Ningún estudio incluido
intervención intervención ,

ECIIIIDAD Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente

aumentado Aumentado Varía No lo sé
t
1 ACEPTABILTDAD No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé
n "initois.1..)
I No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampna y Eclampsia

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pág. 110
 .• •

C,.mclusiores
, ?..r.)eber.ka gsarse Sulfato de Magnesio vs. Fenitoina para mujeres con preeclampsia?

S'n,9 DE RECOMENDACIÓN > 1.' Recomendación fuerte en Recomendación condicional en Recomendación condicional a Recomendación condicional a Recomendación fuerte a favor
contra de la intervención contra de la intervención favor de la intervención ola favor de la intervención de la intervención
comparación

o o o o •

PrzCOMENDACIÓN El panel de la guía recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fenitoina en pacientes con preeclampsia con criterios de
severidad (recomendación fuerte basada en muy baja certidumbre en la evidencia).

sirrERvasaón Y EVALUACIÓN> z, evaluación de implementación tipo auditoría clínica puede ayudar a la evaluación de la adecuación de la administración del sulfato de
magnesio vs fenitoína

Pi-KORyDADE5DE INVESTIGACióN no consideraciones nuevas

I___

Guía de Práctica Cianea para el manem de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
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pág. 111
 tilda de Evidencia
Ani:ides): Celia Castillo
Prri:anta Sulfato de Magnesio comparado con Botina para mujeres con preedampsia 11.UódatabyReemA. M lata December 1 2014
..• .•
911:11raraila: Duley.• Celia: uuirrrezogiu, MeenR i. rienciersanamon. urnau J11111,
----•
. U1 LOW 11. rng.
a IC•11.1 o i aut. oic ohm. y...0 u., m.....o...u,.....“......
4ital •
He de pacientes Ir - -i"---"'
Jcto
Eniveción dala calidad
Calidad Importancia
Evidencie Relativo Absoluto
Pirren de Inconeietencle tinprecilán • Otras cooeideradonos , Sulfato de lareaneelo FenRolne
Riesgo de sesgo Indlreda - . (95% a) • , . (95% ii) .
efirtios triudió
'
I ECi.••Sid

no es serio serio ° ninguno 0/1134 (0.0%) 12/1157 (1.0%) RR 0.08 10 menos coe00 CRÍTICO
3 ensayos serio . no es sedo
(0.01 a 060) por 1,000 BAJA
aleatorios
. (de 4 menos
a 10 menos )

Modalidad fetal o infantil (por el tiempo de la muerte) - Muerte neonata'

1 ensayas serio , no es serio no es sedo serios ninguno 1/1064(0.1%) 4/1101(0.4%) RR 0.26 3 menos por aleo° CRÍTICO •
(0.03 a 2.31) 1,000 BAJA
aleatorios
(de 4 menos
a 5 más )
_

modylidad infantil- Admisión a la unidad de cuidados intensÑos eonatales

no es seno serio . serio , ninguno 34/1055(3.2%) 35/1086(3.2%) RR 1.00 0 menos por 0000 CRÍTICO
1 enSayos serio'
(0.63 a 1.59) 1,000 MUY BAJA
aleatorios
(de 12
menos a 19
más)
_
O!: lalervalo e conlanza: RR: Razón de desgo
E11,7fiCi9C 0j 12eS,j •
a un grupo, un tratamiento diferente
a.1. rs estudios llenen limitaciones metodológicas, hcluyendo randomizaclán no clara y ocultamiento de la asignación. Tampoco es claro si el análisis de intención de tratar usado, dio a algunas mujeres asignadas
b.IC amplia para el efecto relativo a pesar del IC estrecho para el efecto absoluto, pero pocas eventos.
c.Ir aviclencia se basa en un estudio que no tenia explica%én de la asignación al azar, utilizó el entrecerrado sin proporcionar detalles y tuvo un traspaso (diseño cruzaio) significativo con pérdidas en el seguimiento
d.10 amplio en el ef=to relativo consistente con la posibilidad de hendidos y perjuicios Importante y basado en muy pocos eventos
a. M marlei de reir:rancia para la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales en el l'en) es variable, dada la indisponiblidad de cuidados intensnas en algunas instalaciones

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 112
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inataI •CP.‘
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feguntz n de la Guía: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio versus diazepam en gestantes dlQje. nos de severidad?
Los desórdenes hipertensivol• del embarazo, que incluyen la eclampsia, preeclampsia, hipertensión
POBLACIÓN: mujeres con preeclampsia CONTEXTO:
gestacional e hipertensión crónica, afectan aproximadamente al 10% de las mujeres embarazadas en el
. , mundo. En los países ert..desarrollo como el nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente. De éste
INTERVENCIÓN: sulfato de magnesio porcentaje, la preeclampsia contribuye con 3% a 5% como causa individual. En el Perú las enfermedades
hipertensivas del embarazo son el 31.5% de las causas de muerte .materna directa y el 21% del total de
causas, sólo la preeclampsia causa el 12.7% de las muertes maternas directas. Esta cifra, aunada a las
nXIMPARACIÓN: Diazepam
cifras extraordinariamente elevadas de mortalidad materna (con una tasa estimada de 93 por 100,000
según la OMS), hacen que el problema sea considerado para elaborar una guía de manejo nacional. Un
ESCENAa10: Perú panel de expertos realizó las preguntas clave.

En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse Sulfato de Magnesio vs.
IERSPECTIVA: Poblacional
Diazepam para mujeres con preeclampsia?

aluacióri

. •
",.-, ciptístin diiimil .
JUICIO - EVIDENCIA
• . t1 r 'ON.
rL ,1 , •
,- ADICIÓNALES 4 ...
-

¿El problema es una Desórdenes hipertensivos afectan al 10% de mujeres embarazadas (1), de ellos la preeclampsia es uno de los más
prioridad? frecuentes con 3% a 5% (2). La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad materna, en el Perú
causa el 127% de las muertes maternas directas (3). Por otro lado la mortalidad materna en los países en
O No desarrollo como el nuestro es muy elevada, en nuestro país 93 de 100,000, comparada con América del Norte
O Probablemente no donde es 12.1 por 100,000 (4). En el Perú, 37% de las muertes maternas directas, son causadas por desórdenes
o Probablemente sí hipertensivos en el embarazo (3).
, Sí
n Varía
°No lo sé

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 113


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. i . • ' CON
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3111CI , ' EVIDENCIA orximVÉI-g Á .
,
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-
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¿Qué tan significativos son Sulfato de Magnesio comparado con Diazepam en mujeres con preeclampsia
los efectos deseables
•
anticipados? Efecto "
4 I
Con Sulfáto de '
- Diferencia
Desenlaces ''. eón a
3. '
iazepa
m
a I magnesio .. . relativo
. ..
Trivial (91% CI)
o Pequeño
o Moderado
3 Grande O por 1.000 0 menos por 1.000 RR 3.00
Eclampsia O por 1.000
3 Varia (0 a 0) (0 menos a O menos ) (0.13 a 69.31)
1 e. No lo sé
. . . . .
Nacidos muertos y ' O por 1.000 0 menos por 1.000
¿Qué tan significativos son muertes neonatales - O por 1.000 (0 menos a O menos ) no estimable se comenta el efecto
(O a 0)
los efectos indeseables Nacidos muertos deseable de usar el
anticipados?' ' sulfato de magnesio vs
diazepam; hay poca
Grande evidencia que soporte
o Moderada uno u otro
o Pequeña
o Trivial
, Varia
- No lo sé

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pág. 114
 1
, ,
MICO ENCIA DE:INVEStIG CIÓN- ' CONSIDERACr01
—1 in . -
ADICIONALES

¿Cuál es la certeza general Calidad de la Evidencia

de la evidencia sobre .
_ 1 Desenlaces 1 Importancia taildad de le evidencie
< efectos?
u ' ), -. . • •• (GriADE1 -
3 n Muy baja Eclampsia CRÍTICO ®000
o
o Baja
MUY BAJA"
:1 0 Moderada
u Alta Nacidos muertos y muertes neonatales - Nacidos muertos CRÍTICO e000
w o Ningún estudio incluido
o MUY BAJA"
.
cif
N..1 a. Aleatorización no clara y no explicación de pérdidas de seguimiento en ensayos muy pequeños
tu b. IC amplio en el efecto relativo con pocos eventos y pequeño tamaño muestral
it2 c. Proceso de generación de aleatorización no claro, no se describe el proceso de ocultamiento de
tu
u asignación. No cegamiento. No descripción de las pérdidas de seguimiento.
d. Muy pequeño tamaño muestral, sin eventos en ambos lados

Guía de Práctica Clínica para el manejo de/a Preclampsia y Eclampsia

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pág.115
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¿Hay incertidumbre t'n »

Importancia de los desenlaces
importante o variabilidad
sobre qué tanto valora la .
-- -- - : e a evi enDa- -
gente los desenlaces .1Déteniaces -1 -- Importancia''
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,. , _ , .. . 1. ,:-
I principales? (GRADE) :, - :•::; • 1:••
. . ...

e Incertidumbre o variabilidad
Eclampsia CRÍTICO BC00
importantes
in , o Posiblemente hay MUY BAJAaib
tu
X I incertidumbre o variabilidad
O -• • •• - ... .... .
...1 i importantes Nacidos muertos y muertes neonatales - Nacidos muertos
< CRÍTICO SOCO
> i o Probablemente no hay
lincertidumbre ni variabilidad MUY BA.Mem
Importantes . .. ...._
- ----- --•• • •
i o No hay variabilidad o
i incertidumbre importante a. Aleatorización no clara y no explicación de pérdidas de seguimiento en ensayos muy pequeños
b. IC amplio en el efecto relativo con pocos eventos y pequeño tamaño muestral
c. Proceso de generación de aleatorización no claro, no se describe el proceso de ocultamiento de
asignación. No cegamiento. No descripción de las pérdidas de seguimiento.
d. Muy pequeño tamaño muestral, sin eventos en ambos lados

El balance entre efectos Considerar efectos secundarios de ambas drogas

deseables e indeseables
favorece la intervención o la
in
P comparación?
G
111
u_ o Favorece la comparación
11J
o Probablemente favorece la
III
ai comparación
tu o No favorece la intervención ni
u
z la comparación
.3 o Probablemente favorece la
< intervención
op
c Favorece la intervención
o Varia
o No lo sé

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pág. 116
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(FI ¿Qué tan grandes son los
o recursos necesarios
e2
< (costos)?
m o Costos extensos
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o o Costos moderados
-u
z o Costos y ahorros despreciables
in o Ahorros moderados
O
71 i 1 Ahorros extensos
n o Varía
U o No lo sé
ILI

¿Cuál es la certeza de la
evidencia sobre los recursos
O 01 ta necesarios (costos)?
e — le cc o Muy baja
u cc -el
z en o Baja
LP
O uju 1J
l'IJ ' Moderada
::: cc lu o Alta
01, z o Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de la
intervención beneficia la
a intervención o la
< comparación?
in
5 o Favorece la comparación
O Probablemente favorece la
U comparación
lu
u_ o No favorece la intervención ni
la comparación
2 n Probablemente favorece la
1 ,1
O intervención
o Favorece la intervención
o Varía
o Ningún estudio incluido

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pág.117
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/DI , EVIDENCIA INVEST/é/W.1 f CONSXDERAtIOflSi
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s AtIcirt
, •„ ,
¿Cuál sería el impacto en
equidad en salud?
•
O Reducido
O O Probablemente reducido
a
a o Probablemente ningún
S impacto
O'
in o Probablemente aumentado
. Aumentado
o Varia
o No lo sé

¿La intervención es
aceptable para las partes
o
< interesadas? -
Ó
tit o No
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a o Probablemente no
l-•
a_ o Probablemente sí
al
U o Si
Cr
O Varía
o No b sé

¿Es factible implementar la

Ambas drogas se encuentran en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (15), no obstante Diazepam es
intervención? una droga de uso controlado y su utilización está regida dentro de marcos normativos
o
o No
o Probablemente no
o Probablemente sí
Sí
. o Varia
o No lo sé

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pág. 118


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ri",OBLEMA Probablemente no Probablemente sí - ` su ' Varía No lo sé
CfílTICT
. OS U ESEABLES;• ' Trivial Pequeño Moderado ' Grande Varia .:' NoHlia,s4 -
CfríECTOS TPIOÉSEABCES'
. • - Grande Moderada Pequeña Trivial , Varía ..46 !O Sé '
CiRTEZA DE LA
Muybajá Baja Moderada Alta , Ningún estudio
k_ItadENCIA • incluido
Posiblemente hay
Incertidumbre o - Probablemente notas,
vAtORP.S incertidumbre o No hay variabilidad o
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variabilidad incertidumbre importante
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L ,
importantes , - ,. .....

Probablemente
Favorece la No favorece la intervención ni Probablemente favorece . Favorece la ,
I r•
E LANCE
F31 EFECTOS - favorece la Varía
comparación la comparación la intervención intervención No lo sé
comparación

• Costos .y ahorros Ahorros

E CCURSOZI NECESARIOS Costos extensos Costos moderados Ahorros moderados Varía
despreciables extensos No lo sé

anTEZA rri' LA
pnryENCIA DE RECURSOS Muy baja Baja • Moderada Alta Ningún estudio
irt:_CESARIOS incluido

Probablemente Probablemente
Favorece la No favorece la intervención ni Favorece la Ningún estudio
COTO-EFICTIVIDAD favorece la favorece la Varia
comparación la comparación intervnción
e incluido
comparación . intetvánclán '

DAD Probablemente Probablemente ningún Probablemente

Reducido Aumentado Varía No lo sé
reducido impacto aumentado

itErTABILZ:DAD No Probablemente no Probablemente si Sí

V
1 In,..r nILIDAry-
Varía No lo sé
No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

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pág. 119

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Coriclusionas
¿reharía usarse sulfato-de ma nesio vs. dia e am Dara mujeres con
77.7-3 DE P,r-ICOMENDACIÓW ":,. .•; .- • ' •
Recomendación fuerte en Recomendación condicional en Recomendación condicional a Recomendación condicional a Recomendación fuerte a favor
. . contra de la intervención contra de la intervención favor de la intervención o la favor de b intervención de la intervención
. ,
comparación

o o o o a
. ,

r.'iliCOMEN10..ACtÓN ' -.. --- . El panel de la guía recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam en pacientes con preeclampsia con criterios de
.• ,,,.. • •' .1 .. severidad (recomendación fuerte basada en muy baja certidumbre en la evidencia).

JIESTIFICACZÓN . las razones de porqué es una recomendación fuerte basada en evidencia con muy baja calidad

C-7•P'SIDEPRZIONES DEL SUBGRUPO . igual que en anterior

CONISIDEPACIONES DEIRPLÉNENTADIÓN-
. . , , .•„ como en la anterior

5IMIIRVX,Vilt5h1 Y EVALUACIÓN _ como la anterior

Plu,7.9RIDA.0113 DE INVESTIGACIÓN podría haber mejores estudios indiviuduaels, sin embargo puede ser difícil llegar a conseguirlo por problemas éticos

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pág.120
 s

'2chla de Evidencia
- nor(as): Celia Castillo
Cienunta: Sulfato de magnesio comparado con diazeparn para mujeres con oreedampsia ._ . _. — —
rii5!iagrafia:13.1ley, Lena', GdIrbeioglu, Ñlétiii A; hiebdirsonSchart, David Chad. Doris. Magnesium sulfate and other anticonvulsa ts for vienen with preedampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 11. Update by Reem A. Mustafa December
1114 .
Evaluación de la ealided tr. de pacientes - - Efecto
Ne de Diseño de Riesgo de Evidencia surfato.de - - Relativo Absoluto Calidad Imponencia
7...;ludios estudio sesgo Inconsistencia Imprecisión Otras consideraciones diazepam
Indirecta morolo (95% CI). (95% CI)
laelampsia

" ensayos sedo , no es sedo no es sedo muy serio , ninguno 1/29 (3.4%) 0/37(0.0%) RR 3.00 0 menos por E0000 CRITICO
aiestodos (0.13 a 69.31) 1,000 MUY BAJA
(de O menos
a O menos )

filivirios muerto./ muertes neonatales - Nacidos muertos

ensayos sedo' no es serio no es serio muy sedo d ninguno 0/10 (0.0%) 0/18(0.0%) no esfimable CRITICO
CD000
aleatorios
MUY BAJA
Intervalo OB t
ErilittaCtOrleS
a. Aleatorizaciai no clara y no explicación de pérdidas de seguimiento en ensayos muy pequeños
h. C amplio en el efecto relativo con pocos eventos y pequeño tamaño maestral
c clioceso de generación de aleatorización no claro, no se desaibe el proceso de ocultamiento de asignación. No
reiiamiento. No descripción de las pérdidas de seguimiento.
d. itiv pequeño 'amaño muestral, sin eventos en ambos lados

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pág. 121
 -cigunta 5 de la Guía: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista* versus tratamiento expectan
1:é 24 semnnas de edad gestacional?
-0111ACU511: mujeres con preeclampsia con criterios
de severidad con menos de 24 semanas
de edad gestacional
tcrtiTURVErICIÓN: tratamiento intervencionista
notNi1PAR.rulIÓN: tratamiento expectante
.7,3CERIAFt79: Perú
SPECTD/A: Poblacional
preecla psia con criterios de severidad con menos
CONTEXTO: Preeclampsia con criterios ad ti tindncir a gran mortalidad en mujeres y niños
particularmente si esto ocurre entre la 24 y 34 semanas de gestación, la única cura conocida es el
parto. La preeclampsia con criterios de severidades una de. las principales causas de ..mortalidad _
---matemaierieliPerúíporSi tóla- Caüói éÍ irni de-las7muékes maternas directas (3). Aunque se han
desarrollado 'modeles de predicción (16) hay escasez en los datos que guíen el momento del parto para
garantizar la seguridad tanto para la madre y el bebé, algunos médicos prefieren Inducir el parto
temprano para evitar complicaciones serias á la madre mientras que otros prefieren una conducta más
• expectante retardando el parto en un intento para reducir potenciales daños en el niño inducidos por
prematuridack •
.•
Un tratamiento intervencionista significa él parto temprano electivo ya sea por inducción o por cesárea.
Un tratamiento expectante significa retardar el parto.
Por su alta mortalidad, eclampsia se ha considerado pare elaborar una guía de manejo nacional. Un
panel de expertos realizó las preguntas clave.
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usase tratamiento
intervencionista vs.• Tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad
con menos de 24 semanas de edad gestacional?
Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
- Versión preliminar extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág.122
 e, • a. ,1/4“.- st.Kr*een,
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rt- luaciór
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JUICIO-: pEntul DE INVESTÍDAD2ON NS ERACIøJES•RDi O l.E.S
-,,,--• ,- .•
- lr:
. ' .—.
. '

¿El problema es una prioridad?
° No --- -- - - - - - - - --- --
O Probablemente no
o Probablemente sí
, Si
O Yoria
O No lose
Preeciampsia con criterios de severidad puede conducir a gran mortalidad
en mujeres y niños particularmente si esto ocurre entre la 24 y 34
semanas-de gestación.- La-preeclarnpsia-con 'criterios de'severidad es üna
de las principales causas de mortalidad materna en el Perú, por sí sola
causa el 12.7% de las muertes maternas directas (3). Aunque se han
desarrollado modelos de predicción (16) hay escasez en los datos que
guíen el momento del parto para garantizar la seguridad tanto para la
madre y el bebé, algunos médicos prefieren inducir el parto temprano
para evitar complicaciones serias a la madre mientras que otros prefieren
una conducta expectante retardando el parto para reducir potenciales
daños en el niño inducidos por prematuridad.

¿Qué tan significativos son los Tratamiento Intervencionista vs. Tratamiento Expectante en mujeres con No hay estudios randomizado que evalúen antes de las 24 semanas.
efec'xis deseables anticipados? preeciampsia La evidencia de los beneficios y los daños de la revisión que compara
la atención intervencionista y expectante a las 24 a 34 semanas,
o TroOal . .- .. Efecto
titiri - ' '-- ll ' Con: 1-. muestra potencial para evitar daños graves, aunque el beneficio para
o Pequeño 1
Desenlates tratamiento ,.-' _
tratamiento
. ' Diferencie relativo las mujeres embarazadas es incierto, pero a las 24 semanas es poco
9 Moderado - /. , ... - • . - - pis% . probable de que pueda haber feto viable.
,expectanté .intervenciosiista,
o Gronde • ' - - - •
o V.a.4a O menos
O por 1.000 no
o No lo sé Eclampsia 0 por 1.000 por 1.000
(0 a 0) estimable
(0 menos a
¿Que tan significativos son los O menos)
efectos indeseables • •
antic5pados? 19 menos RR 0.53
Síndrome de 22 por 1.000 por 1.000 (0.05 a
41 por 1.000
o Grande Help (2 a 232) (39 menos 5.68)
o Moderada a 191 más)
r, Peéueria
c Trivial O menos
o Var:a Edema O por 1.000 0 por 1.000 por 1.000 no
pulmornar (Da 0) estimable
o No lo Sé (0 menos a
• O menos)

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 123

nao -
es la certeza general de
la evidencia sobre efectos?
r Baja
o Mc-Jerada
o Alta
o Ningún estudio incluido
¿Hee incertidumbre importante
o variabilidad sobre qué tanto
valora la gente los desenlaces
principales?
o Incertidumbre o variabilidad
importantes
r Pociblemente hay incertidumbre
o variabilidad importantes
o Probablemente no hay
incerbdumbre ni variabilidad
importantes
o No hay variabilidad o
incertidumbre importante
•-•
•••••••
... . „ -
ltiti4HoetWestreaciÓN ' :- N DERACIOR A WidiNAlle"
. . , .
Calidad de la evidencia
- 1 calm ad de la evidencia
' •
;Desenlaces Inniórtáncia
1 ji i•,. (GRAD
Eclampsia CRÍTICO 9E00
BAJA'
. .....
I Síndrome de Help CRÍTICO 9500
BAJA°
. .. .. ..
, Edema pulmomar CRITICO 9900
• BAJA'
.. ........... .
a. Pequeño tamaño muestal, sin eventos en ningún brazo
b. Pequeño tamaño muestral con muy pocos eventos en ambos
brazos
Valoración de los desenlaces principales Un estudio realizado en mujeres postparto en Brasil por Lima de
Souza (8), sobre los significados atribuidos por puérperas a los
síndromes hipertensivos del embarazo y del nacimiento prematuro es
-'' - ' • ' c alldid dela eitide in .
. esenlacet Importancia
D aplicable a nuestro medio; encuentra que un gran porcentaje de
•
,, . '.1 il (GRADÉ)
mujeres tienen un conocimiento popular limitado sobre los riesgos de
- la enfermedad hipertensiva en el embarazo, pero que cambia una
Eclampsa CRITICO EDED00
vez que sienten la gravedad de la enfermedad y requieren asistencia
BAJA
compleja e incrementan su conocimiento científico. En ese contexto
se encontró en dicho estudio, que la palabra hospitalización adquiere
Sindrome de Help CRITICO 9900 el significado de preservar la vida materna y fetal y la hipertensión
• BAJA° gestacionat es representada en primer lugar por la palabra muerte,
.. . .
seguida de miedo, riesgo y pérdida teniendo una incertidumbre si ella
Edema pulmomar CRÍTICO ee03 o el bebe morirán. En el Perú, estudios de tesis realizadas en
BAJA' diferentes hospitales, demuestran también un bajo nivel de
.
- - - - - conocimiento del riesgo en gestantes, sobre todo adolescentes (11).
a. Pequeño tamaño' muestal, sin eventos en ningún brazo
b. Pequeño tamaño muestral con muy pocos eventos en ambos
brazos
Guía de Pi tíctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia
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pág. 124
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El balance entre efectos .

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favorece la intervención o la _ .- - - .-- --- - - - -
coh5p5aráCió-ri? — --

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comnaración
o No cavorece la intervención ni la
corianei
•ración
- Probablemente favorece la
intervención
o Favorece la intervención
o varia
o NO ir, Sé
-

2Qiih tan grandes son los

o recursos necesarios (costos)?

o Costos extensos
n Costos moderados
o Costos y ahorros despreciables
o Ahorros moderados
o Ahorros extensos
o Véría
o No lo sé

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pág. 125
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¿Cuál es la certeza de la _ :
evidencia sobre los recursos
encesarios (costos)?
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0 Baja
- Moderada
o Alta
O Ningún estudio incluido

¿e; costo-efectividad de la
intervención beneficia la
intervención o la comparación?

o Favorece la comparación
O P-obablemente favorece la

cornparación
O No favorece la intervención ni la
com aeración
o Probablemente favorece la
intervención
r Favorece la intervención
o varia
o Ningún estudio incluido

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pág.126
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cleltúl sería el impacto en Las barreras al acceso a los servicios de salud en nuestro país determinan or 5 e tercer ni I
equidad en salud? condiciones de inequidad .que hay que considerar. Reciente reporte del
Banco Mundial (13) señala 1.5 médicos y 1.1 camas por cada 1000
_0,F_Iljilucid_o __ o ----------------- habitantes7lo que nos da una idea de-la falta-de acceso- a los servicios de-
- Probablemente reducido salud requerida en los casos complicados.
o Probablemente ningún impacto
o Probablemente aumentado
o Aumentado
o \torio
o No io sé

. ,
¿LE intervención es aceptable Considerar la idiosincrasia de la mujer latinoamericana y la influencia
par; las partes interesadas? de la religión predominante
.-
o Nn - - . •
o Probablemente no
e, Probablemente sí
o Si
o Varía
o No lo sé

¿Es Factible implementar la

intervención?

o No
o Probablemente no
o Probablemente sí
o Sí
e Varía
o No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 127
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CERTEZA al LA Ningún estudio

Muy baja .. Bajá . Moderada Alta
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. Pearbletnente My Probablemente no hay
Incertidumbre o -- No hay variabilidad o
- IncertlatiMbre o. incertidumbre ni
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'1. varlabilldad variabilidad '
importantes importante
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Probablemente No favorece la Probablernénrte -

Favorece la Favor l
Favorece
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comparación ' intervención
comparación comparación intervención -

81.CURSOS NECESARXOS' Costosyahorros

Costos extensos C8StOSMo arados Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé
despreciables

C3.37EZA D.'''. LA
FACDENCIA DE RECURSOS Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio
firrECESARIOS incluido

Probablemente No favorece la Probablemente

07'370-EFECTIVIDAD Favorece la Favorece la Ningún estudio
' favorece la intervención ni la favorece la Varía
comparación intervendón incluido
comparación comparación intervención

E0J.PIDAD Probablemente Probablemente ningún Probablemente

Reducido Aumentado Varía No lo sé
reducido - impacto aumentado
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P,C7Preetr_ADAD No Probablemente no Probablemente sí Si Varía No lo sé
tc"\RILIDAD No Probablemente no Probablemente sí Si Varía No lo sé

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 128
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Crviclusior os
ebería usarse tratamiento intervencionista vs. tratamiento expectante en mujeres con preecla severid d con menos de 24 semanas de edad
s,7,:o.tacion.n.T?
1—` a•.
' 7 Po DE FTECOMENDACIÓN Recomendación fuerte en Recomendación condicional en Recomer endación condicional a Recomendación fuerte a favor
contra de la intervención- -- contra de la intenrención favor de la intervención ola favor de la intervención de la intervención
comparación

o o . o
_ . . ..

IT. -:TT EN To ACIÓN El panel de la guías sugiere usar el tratamiento intervencionistas en lugar de el tratamiento expectante en pacientes con
preeclampsta con criterios de severidad con menos de 24 semanas de edad gestacional (recomendación condicional basada
en baja certidumbre en la evidencia).

e's/SCIRMATOIES DE INVESTIGACIÓN no hay

'To hia de E—Idencia

AW:nr(es): Celin Gasfille
rn.eunta: Tratamiento intervencionista comparado con tratamie te expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad con menos de 24 semanas de edad gestacional
nazi rana: Crctiill D, Ouley L Thomton JG, Jones L. Interventionist versus ex ectant cafe fon severe reeclam sia bebveen 24 and 34 week's gestaon. The Codvane Library 2013, Issue 7
Evaluación de la calk1ad Itt de pacientes Efecto

de [Preño de • Riesgo de- Evidencia tratamiento Relativo Absoluto Calidad Importancia

Inconsisbáncia Iniprecisión Otras consideraciones
ss,rdlos ostudio sesgo Indirecta intervencionista expectante (95% CI) (95% CI)
_
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1 ensayos no es serio no es serio no es serio muy seno , 0/46(0.0%) 0/49(00%)

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: 1 ensayos no es serio no es serio no es serio muy sedo b 1/46 (2.2%) 2/49(4.1%) RR 0.53 19 menos por 1,000 &BOO cRlrico
ninguno
aleatorios (0.05 a 5.68) (de 39 menos a 191 más) BAJA
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1 ensayos no es serio no es serio no es serio muy serio , 0/46 (0.0%) 0/49 (0.0%) no estimable ,
IDEKDO • CRITICO
ninguno
diePiOriOS BAJA
'olorvale de matanza: RR: Razón de riesgo

Gula de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 129
 queño tanmño muestral, sin eventos en ningún brazo ! b. Pequeño (amaño muestral dm muy pocos eventos en ambos brazos

In'.Egunta de la Guía: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista versus tratamiento expectante en m eeclampsia con criterios de severidad a las 24 a 33
'-•taanas más 6 días de edad gestacional? -
"2:131.40,5?1: mujeres con preeclampsia crin CONTEXTO:_preedampsia concriterios de severidad puede conducir a gran mortalidad en mujeres y niños particularmente
' criterios -de sSéridadá las 24a Si esto ocurre entre la 24 ), 34 semanas de gestación, la única cura conocida es el parto. La preeclampsia con
33 +6 semanas de edad • . •criterios de severidad es una de las principales causas de mdrtalidad Materna Si el Perú, por sí sola causa el
gestacional 12.7% de las muertes maternas directas (3). Aunque se han desarrollado modelos de predicción (16) hay
j";j1 TERVENCIÓN: tratamiento intervencionista escasez en los datos que guíen el momento del parto para garantizar la seguridad tanto para la madre y el
bebé, algunos médicos prefieren inducir el parto temprano para evitar complicaciones serias a la madre
mientras que otros prefieren una conducta más expectante retardando el parto en un intento para reducir
Y:MiPAPA CTÓN: tratamiento expectante - potenciales daños en el niño Inducidos por prematuridad.
Un tratamiento intervencionista significa el parto temprano electivo ya sea por inducción o por cesárea. Un
7.5C15.11AP.7.9: Perú tratamiento expectante significa retardar el parto.
Por su alta mortalidad, eclampsia se ha considerado para elaborar una guía de manejo nacional. Un panel de
Poblacional expertos realizó las preguntas clave.
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista vs.
Tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad a las 24 a 33+6 semanas de
edad gestacional?

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DE VESITIGACteffl N ERA O ES
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¿r7:r problema es una prioridad? Preeclampsia con criterios de severidad puede conducir a gran mortalidad en mujeres y niños
particularmente si esto ocurre entre la 24 y 34 semanas de gestación. La preeclampsia con criterios de
o r'n severidad es una de las principales causas de mortalidad materna en el Perú, por si sola causa el
o Probablemente no 12.70/0 de las muertes maternas (3). Aunque se han desarrollado modelos de predicción (16) hay
co o Probablemente sí
o escasez en los datos que guíen el momento del parto para garantizar la seguridad tantb para la madre
o Si y el bebé, algunos médicos prefieren inducir el parto temprano para evitar complicaciones seria a la
o Varia madre mientras que otros prefieren una conducta expectante retardando el parto para reducir
o Nlo lo sé
potenciales daños en el niño inducidos por prematuridad.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 130
 O- • •-•• 114,
•

¿qué tan significativos son los efectos Tratamiento intervencionista vs. tratamiento expectante en mujeres con pree La evidencia de los
deseables anticipados? severidad a las 24-36 semanas de gestación beneficios y los daños
de la revisión que
, Con Can 'Efecto compara la atención
cr• i vial Diferencia
1. tratamiento tratamiento relativo intervencionista y
o requefío Deeenlaces
e :-i5te intervencioni,sta
,ex eta expectante a las 24 a 34
O ioderadO
o Grande O menos por 1.000 semanas, muestra
O por 1.000
• Eclampsia O por 1.000 no estimable potencial para evitar
o Varia (0 a 0) (0 menos a O menos )
e ((o lo sé .• daños graves, aunque el
22 por 1.000 19 menos por 1.000 RR 0.53 beneficio para las
:Síndrome de HELP 41 por 1.000 (39 menos a 191 más
(2 a 232) (0.05 a 5.68) mujeres embarazadas
es incierto, pero a las
O por 1.000 O menos por 1.000 24 semanas es poco
Edema Pulmonar O por 1.000 no estimable
(0 a 0) (O menos a O menos ) probable de que pueda
haber feto viable.
Muerte del bebé (todas las 144 por 1.000 11 más por 1.000 RR 1.08
133 por
muertes fetales, neonatales e (41 menos a 94 más) (0.69 a 1.71)
1.000 (92 a 227)
¿qlot tan significativos son los efectos infantiles)
indeseables anticipados?
Hemorragia intraventricular o rw, 241 por 1.000 108 más por 1.000 RR 1.82
,32 (8 más a 283 más ) (1.06 a 3.14)
encefalopatia isquémico-hipoxica por (140 a 415)
o Grande
. . .
• Moderada
4 por 1.000 10 menos por 1.000 RR 0.30
O Pequeña Calla renal 5 por 1.000 (15 menos a 89 más) (0.01 a 6.97)
(0 a 104)
o Trivial
O Varia 991 por 1.000 257 más por 1.000 RR 1.35
Admisión a la unidad de 734 por 1.000
o No lo sé cuidados intensivos neonatales (852 a 1.000) (117 más a 426 más) (1.16 a 1.58)

Gata de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág.131
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¿Cuál es la certeza general de la evidencia Calidad de la evidencia "nnel

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sobre efectos? Cálidad de la evidencia'
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, . .
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o A!ta CRÍTICO esCO
Síndrome de HELP
o Ningún estudio incluido BAJO

Edema Pulmonar CRÍTICO 9900

BAJA'

Muerte del bebé (todas las muertes fetales, neonatales e CRÍTICO GISÉDO
Infantiles) MODERADO"
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' Hemorragia intraventricular o encefalopatía isquémico- CRÍTICO 9.90 -
hipoxlca MODERADO°
..
Falla renal CRÍTICO EDED00
BAJA"
. .
Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales CRÍTICO effi00
BA)W.g
. . . . . .
a. Pequeño tamaño muestral sin eventos en ambos brazos
b. Pequeño tamaño muestral con muy pocos eventos en ambos brazos
c. Uno de los 4 ensayos tuvo serias limitaciones metodológicas, pero que contribuyeron
mínimamente a la estimación del efecto, por lo que no asgnamos un menor grado
d. Pequeño tamaño muestral con pocos eventos en ambos brazos
e. Dominios múltiples no claros en la evaluación del riesgo de sesgo pero no se consideró
rebajar el grado
f. Uno de los dos ensayos tuvo serias limitaciones mtodológica por lo que se disminuyó el grado
g. IC amplio en el efecto absoluto, con pequeño tamaño muestral en los ensayos

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pág. 132
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desenlaces principales?
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r rncertidumbre o va—riabilidarfiMportantes
o Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad
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o nrobablemente no hay incertidumbre ni
vériabfiidacl importantes
O '`!1) hay variabilidad o incertidumbre
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y -
• •.
'tVitrtitliÁt:É:s'..
El estudio realizado en 79 mujeres postparto en Brasil por lima de Souza (8), sobre los - • •s atribuidos
por puérperas a los síndromes hipertensivos del embarazo y del nacimiento prematuro es aplicable a nuestro
medio; encuentra que un gran porcentaje de mujeres tienen un conocimiento popular limitado sobre los
riesgos de la enfermedad
_ ...__ hipertensiva
_ . _ . _. _ en .
el ..
embarazo,
. pero,que cambia.una vez que sienten.la gravedad de-
la enfermedad y requieren asistencia compleja e incrementan su conocimiento científico. En este estudio, la
representación de la prematuridad como consecuencia de la hipertensión se refleja en que la palabra
prematuridad es representada en primer lugar por presión sanguínea elevada, confirmando la relación que la
mujer establece entre presión sanguínea alta y parto prematuro, sin embargo el análisis más profundo
encuentra que 85% de las madres también se sentían culpables por no haber seguido las indicaciones
médicas sobre dieta y descansa y toman sobre ellas la responsabilidad de tener un hijo prematuro. En el
Perú, estudios de tesis realizadas en diferentes hospitales, demuestran también un bajo nivel de conocimiento
de riesgo en gestantes, sobre todo adolescentes (11).

16 balance entre efectos deseables e Favorece a la

boleseables favorece la intervención o la comparación que es el
comparación? . manejo expectante

r Favorece la comparación
- r)robablemente favorece la comparación
o tio favorece la intervención ni la comparación
o Probablemente favorece la intervención
o Favorece la intervención
c. Vería
o No lo Sé

¿Qué tan grandes son los recursos

necesarios (costos)?

^ Costos extensos
o Costos moderados
o Costos y ahorros despreciables
O Ahorros moderados
o Ahorros extensos
o ',forja
O NO 10 Sé

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pág. 133
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• Cuál es la certeza de la evidencia sobre los
rtcursos necesarios (costos)? -----
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Alta .
o Ningún estudio incluido

2.r1 costo-efectividad de la intervención

bnneficia la intervención o la comparación?

o Favorece la comparación
n Probablemente favorece la comparación
o No favorece la intervención ni la comparación
0 ProbableMente favorece la intervención
o Favorece la intervención
o ',lada
o mingún estudio incluido

¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Probablemente reduce
o Reducido para nivel tres de
e Probablemente reducido atención ya que es
O O Probablemente ningún impacto donde se aplicaría más
o Probablemente aumentado esta maniobra en caso
b' a Aumentado de ser efectiva
o Varia
O 190 lo Sé

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¿Es factible implementar la intervención?

o No
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pág. 135
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Fi:COME/9 RACIÓN El panel de la guía sugiere usar el tratamiento expectante en lugar del tratamiento intervencionista en pacientes con
preeclampsia con criterios de severidad en 24 a 33 semanas + 6 dias de gestación (recomendación condicional basada en
• baja certidumbre en la evidencia).

3 .51rIFICATION consideraciones del mayor efecto en el feto y poca o nula evidencia en resultados en la madre

C21115IDERACIONES DEL SUBGRUPO ' Definir tipos de pacientes en cuanto a preeclampsia con criterios de severidad

E•virvSIOERF,CiosiES DE 2ó1PLEMENTACUSN Aplicable a tercer nivel en donde habrá distintos recursos; hay opiniones sobre no exponer un límite de definición de manejo expectante

..5/EFIVItSráfil Y EVALUACIÓN . Resultados maternos y perinatales requieren de monitoreo, de preferencia estandarizado

PflaDRIDA2IS DE INVESTIGACIÓN Evaluar esta comparación en más estudios observacionales o aleatorios de ser posible.
Diseñar estudios en poblaciones más específicas (en referencia a los subgrupos) ya que se considera amplio el grupo de 24 a 34 semanas
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T.z.bila de Evidencia Autor(es): Celia Casfillo

P-t2 unta: Tratamiento intervencionista comparado con tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de seve 'dad a las 24 a 33 +6 semanas de edad gestacional
•..„ clam sia bebveen 24 and 34 week's qeslaifon. The Cochrane library 2013. Issue 7

Evaluaciónde•la calidad Nia de pacientes Efecto

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Di lo de estudio Riesgo de sesgo inconsistenc
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1 l en7.2vos aleatorios no es serio no es serio no es serio muy sedo' ninguno 0)46(0.0%) 0/49 (0.0%) no estimable EDEBOO CRÍTICO
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Gula de Practica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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j ifirin e del bebé liadas las muertes fetales, neonatales e infantiles)

4 ensayos aleatorios no es serio' no es serio no es serio seno f ninguno 33/222 (14.9%) 27/203 RR 1M8 11 más por 1,000 WEBER° CRITICO
(13.3%) (0.69 a 1.71) (de 41 menos a 94 más) MODERADO
He s inrragia intraiie.nhicular o encefalopatia isquémicahipoxica

ensayos aleatorios no es serio no es seno no es serio seno 9 ninguno 34/141 (24.1%) 16/121 RR 1.82 108 más por 1,000 ees0 CRITICO
(112%) (I06 a 3.14) (de 8 más a 283 más) MODERADO
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2 1 ensoyos aleatorios no es serio' no es seno no es sedo muy serio 9 ninguno 0)66(0.0%) 1/67(1.5%) RR 0.30 10 menos por 1,000 (13900 CRÍTICO
(0.01 a 697) (de 15 menos a 89 más) BAJA
Ake,”::::ión a a unidad de cuidados Intensivos neonatales

2 ensayos aleatorios serio' no es serio no es serio serio ' ninguno 61/61 (1000%)- 47/64 RR 1.35 257 más por 1,000 e)000 CRÍTICO
(73.4%) (1.16 a 1.58) (de 117 más a 426 más ) BAJA
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Pcglhert0 tamaño muestral sin eventos en ambos brazos / b. Pequeño tamaño muestral con muy POCOS
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po- io que no asignamos un menor grado Id. Pequeño tamaño muestra' con pocos eventos en ambos brazos /e. Dominios múltiples no claros en la evaluación del riesgo de sesgo pero no se consideró rebajar el grado
f. Uro de los dos ensayos tinto serias limitaciones metodológicas parlo que se disminuyó el grado / g. IC amptio en el-efecto absoluto, con pequeño tamaño muestra' n los ensayos

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 138
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scNneinas más 6 días de edad gestacional?
rOULACIÓEN: mujeres con preedampsia con criterios de CONTEXTO: Preedarnpsia con criterios de severidad puede cónducir á gran mortalidad en mujeres y niños
severidad a las 34,a 36 +6 semanas „de edad. . particularmente si.esto ocurre entre 1a24 v34 semanas de gestación, la única cura conocida es el parto.. La
gestadonal preedampsia con criterios de severidad es una de las principales causas de mortalidad materna en el Perú,
por sí-sola causa. el 12.7% de las muertes maternas directas (3). Aunque se han desarrollado modelos de
predicción (16) hay escasez-en los datos que guíen el momento del parto para garantizar la seguridad tanto
7iN77ERVENCIÓN: tratamiento intervencionista para la madre y-el 'bebé, algunos. médicos prefieren inducir el parto temprano para. evitar complicaciones
serias -a la madre mientras que otros prefieren una conducta más expectante retardando el parto en un
intento para reducir potenciales-daños en el niño inducidos por prematuridad.
cwiPARPCIÓN: tratamiento expectante
Un tratamiento Intervencionista Significa el parto temprano electivo ya sea por inducción o por cesárea. Un
tratamiento expectante significa retardar el parto.
ENN-EhlA KO Por su alta mortalidad, eclampsia se ha considerado para elaborar una guía de manejo nacional. Un panel de
expertos realizó las preguntas clave.
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista
iNc.RSPECT7JVA: Vs. Tratamiento expectante. en mujeres con preedampsia con criterios de severidad a las 34 a 36+6
semanas de edad gestacional?

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¿El problema es una prioridad? Preeclampsia con criterios de severidad puede conducir a gran mortalidad en mujeres y niños particularmente si
esto ocurre entre la 24 y 34 semanas de gestación. La preeclampsia con criterios de severidad es una de las
o No principales causas de mortalidad materna en el Perú, por si sola causa el 12.7% de las muertes maternas (3).
o Proliablemente no Aunque se han desarrollado modelos de predicción (16) hay escasez en los datos que guíen el momento del parto
o Prolosblemente Sí para garantizar la seguridad tanto para la madre y el bebé, algunos médicos prefieren inducir el parto temprano
e Sí para evitar complicaciones seria a la madre mientras que otros prefieren una conducta expectante retardando el
o vare parto para reducir potenciales daños en el niño inducidos por prematuridad.
o No lo sé

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 139
 ,..
est .éte- .5-5-5. -5 e 5?

evineiterikó
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GA ttall4
cortsmeRmuotas Acitá;li
'meto
Tratamiento intervencionista vs. tratamiento expectante en mujeres con preeclamosia con criterios de severidad a No hubo estudios aleatorizados para
¿Que tan significativos son los efectos mujeres embarazadas a las 34-37
las 24-36 semanas de gestación
deseshles anticipados? semanas, los datos de la revisión
Efecto sistemática para 24-34 semanas de edad
oorrivial , Con :(1 Con gestacional se puede utilizar como
tratamiento Diferencia telatiVO
o peoueño tratamiento evidencia indirecta.
expectante., intervencionista s 0.50/4
^ Moderado
o Gordo O menos por 1.000 no estimable Existen pequeños beneficios para la
Eclampsia O por 1.000 0 Por 1.000
o Varia (0 a 0) (0 menos a O menos) mujer con el intervencionismo pero
o No !o sé también podría beneficiarse el neonato
19 menos por 1.000 RR 0.53 con el tratamiento expectante.
Síndrome de HELP 41 por 1.000 22 por 1.000
(2 a 232) (39 menos a 191 más (0.05 a 5.68)
•• • El panel considera que en este grupo de
O por 1.000 O por 1.000 0 menos por 1.000 no estimable edad, los resultados vistos en las
Edema Pulmonar
(0 a 0) (O menos a O menos ) semanas 24-34 serian distintos con
mayor probabilidad de beneficio al usar el
144 por 1.000 11 más por 1.000 RR 1.08 tratamiento intervencionista.
Muerte del bebé (todas las 133 por
(92 a 227) (41 menos a 94 más) (0.69 a 1.71)
. muertes retales, neonatales e 1.000

241 por 1.000 108 más por 1.000 RR 1.82

Hemorragia intraventriCular o 132 por 1.000
¿Qui- tan significativos son los efectos (140 a 415) (8 más a 283 más ) (1.06 a 3.14)
encefalopatia isquémico-
indeseables anticipados?
4 por 1.000 10 menos por 1.000 11R 0.30
Falla renal 15 por 1.000 ,
o Gedede (0 a 104) (15 menos a 89 más) (0.01 a 6.97)
o Moddrada
Peqeeña
Admisión a la unidad de 991 por 1.000 257 más por 1.000 RR 1.35
o freid 734 por 1.000
cuidados intensivos (852 a 1.000) (117 más a 426 más) (1.15 a 1.58)
o Ved?
neonatales
o No 'e sé

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 140

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' - tiiingraCiDe riweSTISitinók--)23:„.. ,05NtirkgraCIONES Atizaciiitirpt.
....

¿oz.H es la certeza general de la evidencia Calidad de la Evidencia

. . . .
sol, cc efectos?
Calidad de la Mrideiicia-P
Occantaces . ,, importancia. -

o Moóerada Eclampsia CRÍTICO . -se00

,
o Al: z BAJA' í
.. . . .. .
o Ntnoún estudio incluido
Síndrome de HELP CRÍTICO 0E1)00 .
. BAJA' ”

Edema Pulmonar CRÍTICO

, BAJA' .,
, ..„ .., ,
. Muerte del bebé (todas las muertes fetales, CRÍTICO mee0 '
neonatales e infantiles) ..• MODERADO" 1

' Hemorragia intraventricular o encefalopatia CRÍTICO EDIDEWD 1

. isquémico-hipóxica MODERADO° i
1 .
.' .. . . . :
Falla renal crtinco 9E1)00
BAJA" .,
. . . .. .
Admisión a la unidad de cuidados intensivos CRÍTICO 9900 ,
neonatales BAJW4 ,

a. Pequeño tamaño muestral sin eventos en ambos brazos

b. Pequeño tamaño muestra' con muy pocos eventos en ambos brazos
c. Uno de los 4 ensayos tuvo serias limitaciones metodológicas, pero que contribuyeron mínimamente a la
estimación del efecto, por lo que no asignamos un menor grado
d. Pequeño tamaño muestra! con pocos eventos en ambos brazos
e. Dominios múltiples no claros en la evaluación del riesgo de sesgo pero no se consideró rebajar el grado
f. Uno de los dos ensayos tuvo serias limitaciones metadológicas por lo que se disminuyó el grado
g. IC amplio en el efecto absoluto, con pequeño tamaño muestra! en los ensayos

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pág. 141

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.: JUMO, .t,
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¿Hay incertidumbre importante o
vari:Milidad sobre qué tanto valora la
gen ^c los desenlaces adrice:eles?
n Incertidumbre 6 variabilidad
- -
o Pozíblemente hay incertidumbre o.
variabilidad importantes
, Probablemente no hay Incertidumbre ni
variabilidad importantes
o N0 :ley variabilidad O incertidumbre
imooldnate
a ,
, .. ,.
. e DEIICILDionzItrillmeiltt-/ -, cpms e Clo »CC ditid -
,
Importancia del desenlace El estudio realizado en mujeres postparto
en Brasil por Lima de Souza (8), sobre los
-_, . - significados atribuidos por puérperas a los
- Calidad de la avidénein •
5 .
Desenlaces Importancia síndromes hipertensivos del embarazo y
<GRADE) ..
, . -, , del nacimiento prematuro, encuentra que
- - . . un gran porcentaje de mujeres tienen un
Eclampsia CRITICO seCO conocimiento popular limitado sobre los
BAJA' riesgos de la enfermedad hipertensiva en
. . ............... . .... . . el embarazo, pero que cambia una vez
Síndrome de HELP CRÍTICO weCO que sienten la gravedad de la enfermedad
BAJA y requieren asistencia compleja e
.. _ ..... ..., . . . ........ . incrementan su conocimiento científico.
Edema Pulmonar - CRITICO ee00 En este estudio, la representación de la
BAJA' prematuridad como consecuencia de la
... .. . , -- • ..- •
hipertensión se refleja en que la palabra
Muerte del bebé (todas las muertes fetales, neonatales e CRÍTICO IDEDEED prematuridad es representada en primer
infantiles) MODERADO'i° lugar por presión sanguínea elevada,
..... . . .. . . . .
confirmando la relación que la mujer
Hemorragia intraventricular o encefalopatia isquémico- cRtrico ese° establece entre presión sanguínea alta y
hipoxica MODERADO° parto prematuro, sin embargo el análisis
más profundo encuentra que 85% de las
Falla renal CRÍTICO eeCO
madres también se sentían culpables por
BAJA°.'
no haber seguido las indicaciones
médicas sobre dieta y descanso y toman
Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales • CRÍTICO ee00
sobre ellas la responsabilidad de tener un
BAJArig
hijo prematuro. Por otro lado, Admisión a
Cuidados Intensivos Neonatales
representa la palabra Sobrevivencia y
a. Pequeño tamaño muestral sin eventos en ambos brazos
b. Pequeño tamaño muestra' con muy pocos eventos en ambos brazos Muerte reflejando las dudas que la madre
c. Uno de los 4 ensayos tuvo serias limitaciones metodológicas, pero que contribuyeron mínimamente a la tiene sobre si vivirá su hijo, así mismo el
estimación del efecto, por lo que no asignamos un menor grado estudio encuentra que cuando la madre
d. Pequeño tamaño muestral con pocos eventos en ambos brazos ve a su hijo en cuidados intensivos llega a
e. Dominios múltiples no claros en la evaluación del riesgo de sesgo pero no se consideró rebajar el grado estar consciente de su gravedad
f. Uno de los dos ensayos tuvo serias limitaciones metodológicas por lo que se disminuyó el grado incluyendo con ello la palabra fragilidad
g. IC amplio en el efecto absoluto, con pequeño tamaño muestra' en los ensayos como representación de la Admisión a
UCIN
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pág. 142
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30-ICIO Y EVIDENcIA tit-INY BlACtélif , • risitsemciontES-Autatitilit.
., „
. •, . •
,,•
¿El costo-efectividad de la Intervención
benóricia la intervención o la
O comsóración? •
- —_
o Favorece la comparación
O Probablemente favorece la comparación
o No lavorece la intervención ni la comparación
a . o Probablemente favorece la intervención
,. ,Favorece la intervención
O o Varia
o Ningún estudio incluido

¿Cull sería el impacto en equidad en Los datos del Banco Mundial (13)
salp,17 señalan barreras estructurales y de
recurso humano para el acceso a los
o Reducido servicios de salud en el Perú, tales como
O Protiablemente reducido contar con 1.1 camas hospitalarias y 1.5
tI o Probablemente ningún impacto médicos por cada 1,000 habitantes, lo
n Prebablemente aumentado cual influye en la equidad del tratamiento
o Aumentado . a lo largo del territorio nacional
o Varia
o No lo Sé
,
¿La intervención es aceptable para las
- partós interesadas?
a
..• o No
o Probablemente no
o Probablemente si
O. e Si
O yo l a
O No lo sé

¿Es factible implementar la intervención?

o No
o Probablemente no
O Probablemente si

o Vario
o No ie sé

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pág. 144
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euoso...40.
• S, elbna
ton P. 42§/2
e, E el -11 5
iC 1 @Hit
87 8 á -

surrn de juicios ,

JUICIO L

FMTAGEMA NO PROBABLEMENTE NO PROBABLEMENTE SI VARIA NO LO SÉ

-
-i-r,eros tiesEAl.es TRIVIAL PEQUEÑO MODERADO GRANDE VARÍA NOLO SÉ
__
err.cros rimunszmniS GRANDE MODERADA PEQUEÑA . . TRIVIAL VARÍA NO LO SÉ

Cr 77ZZA DE LA MIDENCIA ., MUY BAJA MODERADA ALTA NINGÚN ESTUDIO

INCLUIDO
POSIBLEMENTE HAY . PROBABLEMENTE NO'
INCERTIDUMBRE O NO HAY VARIABILIDAD O
vrinTaES VARIABILIDAD INCERTIDUMBRE O HAY INCERTIDUMBRE
INCERTIDUMBRE
VARIABILIDAD . NI VARIABILIDAD '
IMPORTANTES IMPORTANTE
IMPORTANTES . IMPORTANTES ,

1--- PROBABLEMENTE NO FAVORECE LA PRÓBABLEFIENTE .

0sL4NCE DE Ir SCTOS FAVORE CE LA FAVORECE LA
FAVORECE LA INTERVENCIÓN NI LA , FAVORECE LA • VARÍA
COMPARACIÓN INTERVENCIÓN NO LO SÉ
COMPARACIÓN COMPARACIÓN , -INTERVENCIÓN , '
-
ité-M ISCS NACESARIOS COSTOS EXTENSOS COSTOS Y AHORROS
COSTOS MODERADOS AHORROS MODERADOS AHORROS EXTENSOS VARÍA
DESPRECIABLES NO LO SÉ
-
CESTEZA DE LA EvIDENCIAtt
RK:z^FRSOS NECESARIOS MUY BAJA BAJA MODERADA ALTA NINGÚN ESTUDIO
INCLUIDO
1---
PROBABLEMENTE NO FAVORECE LA PROBABLEMENTE
COSTO-EFECrrernAD FAVORECE LA FAVORECE LA
FAVORECE LA INTERVENCIÓN NI LA FAVORECE LA VARÍA NINGÚN ESTUDIO
COMPARACIÓN INTERVENCUSN
COMPARACIÓN COMPARACIÓN INTERVENCIÓN INCLUIDO

Probablemente ningún Probablemente

ECyrOAD . Reducido Probablemente reducido Aumentado Varía
impacto , aumentado No lo sé

AC', ABILIDAN No Probablemente no Probablemente si SI Varía No lo Sé

N'Y:MUDAD No Probablemente no Probablemente sí Sí Varia No lo sé

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pág. 145
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... • . , ....,

t, inclusiones
wabería usarse tratamiento intervencionista vs. tratamiento expectante en mujeres con preeclá de sev ridad alas 34 a 36 +6 semanas de edad
..stacionzA1 7
si-.

ii- 70 0€ T.1COMENDACIÓN '.

, Recomendación fuerte en - Recomendación condicional en Recomendación condicional a Recomendación condicional a Recomendación fuerte a•favor
. • . ' contra de la intervención contra de la intervención _ favor de la interv_ención ola _ , _favor de la intervención - - - - - deja intervención --- -
comparación
. . .. . .. . .
• o o o o •

r lTr,'Otal/Ete 1395 s CIÓN El panel de la guía recomenda usar el tratamiento intervencionista en lugar de tratamiento expectante en pacientes con
preeclampsia con criterios de severidad alas 34 a 36-1-6 semanas de edad gestacional (recomendación fuerte basada en baja
certidumbre en la evidencia).
•,
Ji17TIFACP,CIÓN . Basado en estudios de otras edades gestacionales (indirecto) que probablemente intervengan en el desenlace
_
Lfl'ISIDERFACIONES DEL SUBGRUPO
. .
„ .
C2imSIDEPACIONES DE IMPLEMENTACIÓN esta podría aplicar para niveles 2 y 3 de atención
1---
SuiTIRVISRÓN Y EVALUACIÓN similar

prungtmAnEs DE INVESTIGACIÓN similar, coste efectividad

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pág. 146
 1r4dia de Evidencia
Pul:ries): Celia Castillo
Pr atto: Tratamaritto intenrenciOnista coMparado con Valanliento expectante en mujeres con preeclaMpsia con cítenos de severidad alas 34 a 36.6 semanas de edad gesta:lord
Ribliegralia: ChurnIiill D, Duley L. I normen ou, Jones L inveryenuornsi VeFIUS expeuvin Loro ...n aono.= oinni,.....pv.....,-....., .— -- — — --.... _
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Ns de pimientas Efecto
EyshilcION de la calidad.
Calidad - Importancia
tratamiento - tratamiento - Relativo Absoluto
'in de ("arao de -Evidencia
glena 011,4111 - - 1091114t01.91k..,_
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ECI:',115StT'. ,
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ninguno 0/46)0.0%) 0/49(0.0%) no estimable CRITICO
1 einavos no es sedo no es serio no es sedo muy SEBO°
ale?t,ins BAJA

Sin "reme de FIEL?

I errym
areMs<ios
no es sedo ro es serio no es sedo muy sedo • ninguno 1/46(2.2%) 2149(4.1%) RR 0.53
(0.05 a 5.68)
19 menos por 1,000
(de 39 menos a 191 más ) ee00
BAJA
CRITICO

i
Edo.na Pulmonar

I ensayos
alentrios
no es sedo no es serio no es serio muy serio • ninguno 0/46(0.0%) - 0/49(0.0%) no estimable
ee00
BAJA
coto

Ilacate del bebé (te/as las muertes letales, neonatales e intaat(es)

ninguno 33/222(14.9%) 27/203(13,3%) RR 1.00 II más Por LO" CRITICO

e ensayos no es sedo no es sedo no es sedo Ser10 5 ea)(DO
(0.69 a 1.71) (de 41 menos a 94 más)
a'aolados MODERADO

Hamemagia in rayen:ocular o eneelaboalla isquémiee-hipósica

no es serio serio" 341141(24.1%) 16/121(13.2%) RR 1.112 108 más por 1,000 CRITICO
I ensayas no es sedo ro es sedo ninguno
(1.06a 3 14) (de 8 más a 283 más) EDEDEDO
areAorias MODERADO

F551.: tonal

0/66(0.0%) 1/67(0.5%) RR 0.30 10 menos por 1.000 CRITICO

2 eu15.?`"35 ro es sant • no es seno no es seria muy sedo u ninguno
ai„,orios (0.01 a 6 97) (de 15 menos a 89 más ) e e0C)
BAJA

Arl-a-sa5n a la urticla de cuidados intensivos no:instales

triados
no es sedo no es sedo serios ninguno 61/61(100.0%) 47/64(73.4%) RR 1.3$
11.16 a 1.5E0
257 más por 1 )00
(de 117 más u426 más) ee00
BAJA
CRITICO

intervalo de confianza: RR: Razón de riesgo

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—C pág. 147


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En'icaciones t. Pequeño tamaño muestral sin eventos enll3 hrazó7&Qequeño tamaño muestra, con muy pocos eventos en ambos brazos I c. Uno de tos 4 ensayos tuvo serias fimita n minimamente a la 1
rmación del docto, por lo que no asignamos un menor grado / d. Pequeño tamaño muestra! con pocos eventos en ambos brazos le. Dominios múltiples no claros en la evaluación del es. grado
f, 1 ion de los dos ensayos tuvo serias limitaciones metodologir,as por lo que se disminuyó el grado
g. 10 amplio en el efecto absoluto, con pequeño tamaño muestral en los ensayos

Pregunta f3 de la Guía: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista versus tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad con mayor de
.37 Semanes de edad gestacional?

"011LAC7IÓN: mujeres con preeclampsia con criterios de CONTEXTO: Preeclampsia con criterios de severidad puede conducir a gran mortalidad en mujeres y niños
severidad, con mayor a 37 semanas de particularmente si esto ocurre entre la 24 y 34 semanas de gestación, la única cura conocida es el
gestación parto. La preeclampsia con criterios de severidad es una de las principales causas de mortalidad
materna en el Perú, por sí sola causa el 12.7% de las muertes maternas (3). Aunque se han
desarrollado modelos de predicción (16) hay escasez en los datos que guíen el momento del parto
-nreERVEVCItSht: tratamiento intervencionista para garantizar la seguridad tanto para la madre y el bebé, algunos médicos prefieren inducir el parto
temprano para evitar complicaciones serias a la madre mientras que otros prefieren una conducta
OHPARACIÓN: tratamiento expectante más expectante retardando el parto en un intento para reducir potenciales daños en el niño inducidos
por prematuridad.
Un tratamiento intervencionista significa el parto temprano electivo ya sea por Inducción o por
1a3CEP1AF17,0: Perú cesárea Un tratamiento expectante significa retardar el parto.
Por su alta mortalidad, eclampsia se ha considerado para elaborar una guía de manejo nacional. Un
panel de expertos realizó las preguntas clave.
r1-31SPECT71,A: -Poblacional En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse tratamiento
intervencionista vs. Tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia con criterios de severidad
con mayor a 37 semanas de edad gestacional?

Evauación
.. . . . .
r JUICIO , ••:,EVIDENCIA DE INVEIrreacI61
. . .
CONSIDERACIONES
} - ADICIONALES.
¿El problema es una prioridad? Preeclampsia con criterios de severidad puede conducir a gran mortalidad en mujeres y niños
{
particularmente si esto ocurre entre la 24 y 34 semanas de gestación. La preeclampsia con criterios de
.t In No severidad es una de las principales causas de mortalidad materna en el Perú, por si sola causa .el 12.7%
r , oProbablemente no
[U de las muertes maternas (3). Aunque se han desarrollado modelos de predición (16) hay escasez en los
-1 I o Probablemente sí
ea datos que quien el momento del parto para garantizar la seguridad tanto para la madre y el bebé, algunos
O ir Si
médicos prefieren inducir el parto temprano para evitar complicaciones seria a la madre mientras que
a.' .) Varía otros prefieren una conducta expectante retardando el parto para reducir potenciales daños en el niño
1 o No lo sé inducidos por prematuridad.

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pág. 148
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La evidencia disponible proviene del ECA realizado en los Países Bajos HYPITAT (20), en mujeres con
In .
lil 1i ¿Qué tan significativos son los efectos
_1 i deseables anticipados? hipertensión gestacional o pre eclampisa leve (N=756). El único resultado materno adverso fue una
- I progresión a la hipertensión arterial severa, que ocurrió con menor frecuencia en mujeres en el grupo
,u ------"intervehbonista--(II7- (31%) versus - 166--(44°/6) RR 0,71:- IC- del 95%; 0;59 a G,86). No se reportaron
o i o Pequeño muertes maternas en ninguno de los grupos. Se observó una tendencia hacia, un j menor número de
io
n i o Moderado admisiones maternas a cuidados intensivos en el grupo de intervención, pero la diferencia no fue
1 estadisticamente significativa (6 (2%) versus 14 (4%) PR 0,41; IC del 95%; 0,16 a 1,07). No se
hl I , Grande
Varía
Lt. I o reportaron muertes neonatales
LO ! O No In sé
1 ¿Qué tan significativos son los efectos
' indeseables anticipados?
1
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s., ....; .
n co lo Grande
u in o Moderada . -
U:1 II I o Pequeña
1.1 0
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o Varía
o No lo sé

1 ¿Cuál es la certeza general de la evidencia

1 sobre efectos?
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:U ....., . ^ Moderada
- .
--,,J u.i : o Alta
; o Ningún estudio incluido
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pág.1.49

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I ¿Hay incertidumbre importante o
.i variabilidad sobre qué tanto valora la
! gente los desenlaces principales?
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0 Incertidumbre o variabilidad importantes
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I El balance entre efectos deseables e
1 indeseables favorece la intervención o la
oi 1
o i comparación?
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o
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Favorece la intervención
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o No lo sé
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Versión extensa -
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pág. 150


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E 8 9zaN c, t'
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1iiQti 'corailiwkAttoitts•
Micro li nVitrxdÁexót,4- ' .ADierOÑALEs .
¿Qué tan grandes son los recursos Se identificó un análisis económico para evaluar el efecto de la atención -7* ,,,;... . ista
,., écesarlos (costos)? expectante; érí Mujeres embarazadas con hipertensión gestacional de leve a moderada con> 36 semanas
de gestación (los datos de efectividad se basaron en el estudio HYPITAT). No hubo diferencias
i .., Costos extensos estadísticamente significativas entre las estrategias sobre los resultados neonatales. Sin embargo, hubo
i
Costos moderados un promedio de un día extra de ingreso neonatal en el grupo de manejo expectante, pero con menos
, - Costos y ahorros despreciables admisiones a NICU.
Ahorros moderados _._,
, - Ahorros extensos El ensayo HYPITAT mostró que, en promedio, fa estrategia de parto inmediato tenía madres que daban 1
varía semana antes que aquellas en el grupo de manejo expectante. Esto significó que el grupo de manejo
; - No lo sé expectante requirió una semana adicional de costos de monitoreo habituales. El costo semanal promedio
In por paciente con hipertensión gestacional leve a moderada fue de E 48. Los costos incluyeron los análisis
n de sangre y los costos de monitoreo fetal en cada visita.

Los resultados del análisis de costo efectividad de parto inmediato comparado con el manejo expectante
I.1 en mujeres con hipertensión gestacional leve a moderada a término, con los supuestos basales
establecidos en el estudio, reportan que el nacimiento inmediato genera ahorros de alrededor de E 213
Por mujeres con hipertensión gestacional leve a moderada en comparación con el manejo expectante, y
generan 0,04 QALYs más. Los resultados demuestran que, en general, la política de parto inmediato es
menos costosa y más eficaz en comparación con el manejo expectante en mujeres con hipertensión
gestacional leve a moderada a término.

;¿Cuál es la certeza de la evidencia sobre

i los recursos necesarios (costos)?
VI O
:. 9
1 :;.1 , :, Muy baja
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág.151
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I ... Ningún estudio incluido

..ii.Cuál seria el impacto en equidad en

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. c Reducido
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i o Varía
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¿ta intervención es aceptable para las

a ' partes interesadas?
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

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pág. 152


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.9RES variabilidad importantes variabilidad importantes variabilidad importantes . ImpOrtárite

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,ANCE DI :7ECTOS Favorece la comparación la comparación la intervención
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Costos y ahorros Ahorros extensos Varia No lo sé
Costos extensos Costos moderados Ahorros moderados
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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pág. 153
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1 P.' '714.810.11”.17. No Probablemente no Probablemente si Sf Varia No lo sé

No Probablemente. no Probablemente si Varia No lo sé

-

Onr.3: ¿Debería usarse tratamiento intervencionista vs. tratamiento expectante para mujeres con preeclampsia con criterios de severidadcon mayor a 37 semanas de nestari6in7
[77- • --o iol uZCOttolDACióN
Recomendación fuerte en contra Recomendación condicional en Recomendación condicional a Recomendación condicional a Recomendación fuerte a favor de
de la intervención contra de la intervención favor de la intervención ola favor de la intervención la intervención
comparación

o o o o •

ctoutrinttcr:.ol El panel de la guía recomienda usar el tratamiento intervencionista en lugar del tratamiento expectante en pacientes embarazadas con preeclampsia con
• criterios de severidad con más de 37 semanas de edad gestacional (recomendación fuerte basada en baja certidumbre en la evidencia).

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

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pág. 154
r'r , • Til , nrcr 9: ebería usarse tratamiento Oral antihipertensivo venus no tratamiento para la prevención de la hipertensión en el post parto
CONTEXTO: Los desórdenes hipertensivos del embarazo, que incluyen la ecla rtensión
prev-pción de la hipertensión en el post-parto
gestacional e hipertensión crónica, afectan aproximadamente al 10% • eres embarazadas en
:tv 7-;,14),rzhic-ON: tratamiento oral anti hipertensivo el mundo. En los países en desarrollo como el nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente.
De éste porcentaje, la preeclampsia contribuye con 3% a 5% corno causa individual. En el Perú las
CHWAPAC72511: no tratamiento enfermedades hipertensivas del embarazo son el 31.5% de las causas de muerte materna directa y el
•, 21% del total de causas, sólo la preeclampsia causa el 12.7% de las muertes Maternas directas. Esta
:17EF0APac Perú cifra, aunada a las cifras extraordinariamente elevadas de mortalidad materna (con una tasa estimada
de 93 por 100,000 según la OMS (4)), hacen que el problema sea considerado para elaborar una guía
zt;-:-.SP.8.C:Trys• r•-‘: Poblacional
de manejo nacional; Un panel de expertos realizó las preguntas clave.
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse tratamiento oral vs. no
tratamiento para prevención en la hipertensión en el post parto?

, .
•SpiswerulállEs ' ,.
3U/C10 , A4:1 'E.InGActón < .. kottioniÁtts, • '
• •
<7:l problema es una prioridad? Aunque no existen muchas revisiones sistemáticas que determinen la prevalencia de
hipertensión en el post parto, distintos estudios realizados cada vez con mayor frecuencia
••, "robablemente no han encontrado una prevalencia importante de hipertensión en el postparto y de riesgo
- .?-obablernente sí incrementado para hipertensión crónica después de haber tenido preeclampsia (2); un
- Si estudio de cohortes realizado en los países bajos con un seguimiento a dos arios del parto,
Varía encontró que un 30% de mujeres que tuvieron preeclampsia tenían hipertensión y 25%
lo sé síndrome metabólico; otro estudio encontró que casi la mitad de mujeres que iniciaron
preeclampsia en la fase temprana de la gestación desarrollaron hipertensión postparto en
contraste con 25% en las que desarrollaron preeclampsia de inicio tardío (21). Estos
hallazgos condicionan que se evalúe el tratamiento de esta complicación. En el Perú no se
han realizado estudios de seguimiento a largo plazo, un estudio transversal a un grupo de
196 pacientes en Bolivia encontró una prevalencia de 78.9% de hipertensión postparto (22).

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pág. 155
 •
eh ,S.;
~CE. . 4,. 711

Antihipertensivos Orales comparado con no tratamiento en la prevención de hipertensión en El estudio de Veerbeek 2015 (24),
.P./.-:,mé tan significativos son los efectos postparto en mujeres que tuvieron preeclampsia en el post parto (23) comparó la prevalencia de factores
Iff ."seables anticipados? de riesgo para enfermedad cardio
e Trivial vascular en 3 subgrupos de mujeres
c -equer10 • Con trastorno hipertensivo en la
Con . Efecto.._ gestación. Un subgrupo con
e l.loderado
Con no - traaMiento
t relátivri preeclampsia de inicio temprano,
e• Srande Desenlaces Diferencia
raamiento oral anti
tt (95Vo otro con preeclampsia de inicio
re varía

- "oo lo sé
hipertensivo • Cl.)' tardío y el último con hipertensión
inducida por el embarazo. Casi la
mitad de mujeres con preeclampsia
O por 1.000 0 por 1.000 0 menos por 1.000 no de inicio temprano desarrollaron
Muerte materna
(0 a M (0 menos a O menos 1 estimable hipertensión post parto, comparado
por 1.000 0 menos por 1.000 no con un 390/o en el subgrupo de
Falla orgánica O por 1.000 0
(Da 01 (0 menos a 0 menos 1 estimable enfermedad hipertensiva del
materna
. _. embarazo y 25% en el subgrupo de
Hipotensión O por 1.000 0 por 1.000 0 menos por 1.000 no mujeres con preeclampsia de inicio
severa (Da 01 (O menos a O menos 1 estimable tardío .
. . _ .
¿ 2ué tan significativos son los efectos Cambio de la O por 1.000 0 por 1.000 0 menos por 1.000 no
F -‘rieseables anticipados? medicación, (Da 0) (0 menos a O menos) estimable
c. Tlrande secundario a
" 'loderada efectos colaterales
•. nequeña en la madre
. Trivial
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lo sé

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pág. 156


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- Ningún estudio incluido
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Falla orgánica materna CRÍTICO e000
MUY BAJA"
.._ . . ........ .
3 Hipotensión severa CRÍTICO e0C0
. .... . MUY B&W.'
Cambio de la medicación, secundario a efectos CRÍTICO GICCO
. , colaterales en la madre : MUY BAJA°.`

a. limitaciones metodológicas serias incluyendo la aleatorización poco clara y el
reporte selectivo
h. Tamaño muestral pequeño sin eventos
c. Limitaciones metodológicas graves que incluyen un ocultamiento de la asignación
poco claro y un reporte selectivo
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y .riabilidad importantes ' . - ' ' • - . ' --- '
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,mriabilidad importantes MUY BAJA"
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Falla orgánica materna CRÍTICO EDC00
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Hipotensión severa CRÍTICO 0000
MUY BAJA"

Cambio de la medicación, secundario a efectos CRÍTICO e000

colaterales en la madre MUY BAJA"
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pág. 157
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limitaciones metodológicas serias incluyendo la aleatorización poco ciar y ., .:,,
reporte selectiVo
b. Tamaño muestral pequeño sin eventos
c. limitaciones metodológicas graves que incluyen un ocultamiento de la asignación
poco claro y un reporte selectivo

n il; balance entre efectos deseables e

1,stieseables favorece la intervención ola El estudio de Veerbeek (24),
5
- n
cnreparación? encuentra diferencias de riesgo
..1
c Havorece la comparación entre subgrupos que sugieren que
-, "robablemente favorece la comparación se beneficiarían mas con tratamiento
las mujeres con preeclampsia de
, 'yo favorece la intervención ni la
r ;mparación inicio temprano, sugiriendo que las
c, "robabtemente favorece la intervención estrategias de prevención deben ser
.." estratificadas de acuerdo a la
-.1 .. Favorece la intervención
xseveridad,aría y la edad gestacional de
1
- r o lo sé incio de la enfermedad hipertensiva
del embarazo.
i_gué tan grandes son los recursos
--1-•xusarios (costos)?
5 ‘• costos extensos
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Guía de Práctica Clínica para el maneja de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
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pág. 158
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Pi-eclampsia y Eclampsia

• Versión extensa -
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pág. 159
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JUICIO ; EVID. p 'I
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JUICIO

Probablemente no Probablemente si Sí Varía No lo sé

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comparación

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Gura de Practica Clínica para el maneta «le la r ec arnpsra y Eclampsia
- Versión extensa -
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pág. 160


JUICIO

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Favorece la Favoreceió
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.• ,o —
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ni/ r)frn. • No Probablemente no Probablemente sí SI Varía No lo sé

C,--cluiarent3

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Recomendación fuerte en Recomendación condicional en Recomendación condicional a Recomendación condicional a Recomendación fuerte a favor
contra de la intervención contra de la intervención favor de la intervención ola favor de la intervención de la intervención
comparación

o o • o o

nmENnAcxóN El panel de la guía no puede emitir una recomendación a favor o en contra de usar el tratamiento oral anti-hipertensivo en lugar de no
usarlo en el post-parto en pacientes que han tenido hipertensión durante el embarazo para prevención de la hipertensión.

77.FICAC'IDN No hay estudios disponibles

.,37tkriDAtn
, 7.5 DE DIVESTIGACIDN Hacen falta estudios de seguimiento (grandes y observacionales) para evaluar el riesgo de hipertensión y otras complicaciones relevantes en
pacientes embarazadas que han tenido hipertensión durante el embarazo.
Ensayos clínicos aleatorio que comparen estas dos intervenciones podrían ser factibles

Guía de Práctica Clínica para el manejo de lo Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág.161
 r.t4l '141 •
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D, I TrgtPn'IrPtO oral anti hipertensivo comparado con no tratamiento para prevención de la hipertensión en el post-parlo
hrsiee L. Sade' tú S, Von Dadelszen P. Prevention and Veato,entofoosbartum hvoertensi
..
Evaluación de la calidad la de-pacientes . Efecto
rie• Ch t ao de Riesgo de !mons- - Evidencia tratamiento oral Calidad Impedancia
:dios istencia imprecisión Otras consideraciones no tratamiento Relativo Absoluto
iiidio sesgo Indirecta anti hipertensivo (95% CI) (95% CI) . . , .
en materna

enmv ós serio' - no es serio no es serio muy seriol ninguno 01148(0.0%) 0/147(0.0%)

alecrios
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MUY BAJA
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sedo e no es serio no es sedo muy serio b ninguno 0/16(0.0%) 0/15 (0.0%) no estimable ED000 CRÍTICO
MUY BAJA
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•
a i: e1laciones rr,.:'edolágicas serias incluyendo la aleatorización poco clara y el reporte selectivo
h 1•• orló() mues V9I pequeño sin eventos
,imeiones erri-dológicas graves que incluyen un ocultamiento de la asignación poco claro y un reporte selectóro

Guía de Practica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 162
Pre..7•:nta 10 de la Guía: ¿En las gestantes con Síndrome de HELLP, el uso de esteroides en comparación con la no utiliza
rablemente en la
c•-c11 -clán de la enfermedad?

nrznzLEMA: El síndrome de HELLP, que según sus Siglas en inglés consiste en hemálisis, aumento enzimas hepáticas y trombocitopenia, es una de
las complicaciones maternas'y fetales más graves durante el embarazo.

rwciÓN: esteroides-

COrc nARACIÓN: no esteroides

11,E5.71LACES PRINCIPALES: Muerte materna; Muerte - o morbilidad severa materna; Muerte perinatal/infantil; Eclampsia; Necesidad de diálisis; Desprendimiento de
placenta; Síndrome de dificultad respiratoria ton/sin soporte respiratorio; Hemorragia intracerebral; Insuficiencia renal materna; Edema
pulmonar materno; '111.1-lernatoma, ruptura o insuficiencia hepática materno.
•

rgC.- RIO: C7,

"En-sPECT/VA:

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Preclampsia y Eclampsia

- Versión preliminar extensa -
Serie Guías Práctica Clínica N°02.2017
Øg. 163


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- ivióátát\ta-Ii4318DISACIISI: • .i..0
. -11SISIRA. PIS.
..,,-- .•::-• -•- 412.,,,,ile..1.-
• ; .... , , "atitcirtSOW:----

, ¿El problema es una prioridad? El síndrome HELLP es un trastorno severo del estado gestacional. y puerperal relacionado con las formas
cr i 2 No graves de preeclampsia y eclampsia. El Síndrome HELLP en Perú representa el 1.1% de las causas directas de
to ,, o Probablemente no
t muerte materna (Epidemiología MINSA 2016).
e Probablemente si
O : -Si
0- I "2 Varia
•O No lo sé

u) !.Qué tan significativos son los efectos •Désenlaces - • Con no . - Con • - Diferencia- . Efecto relativo
Si deseables anticipados? esteroides esteroides (95% CI)
m-, ..
i -
.
.- . • ./ _ , . -- ...
..._. . .
<r
u: e Trivial
in Muerte materna 28 por 27 por 1.000 1 menos por 1.000 RR 0.95
u) o Pequeño
n 1.000 (8 a 90) (20 menos a 62 más) (0.28 a 3.21)
n. Moderado ... .. _ ,
te - - - "
P n Grande Muerte o morbilidad severa 250 por 68 por 1.000 183 menos por 1.000 RR 0.27
.-- materna 1.000 (8 a 530) (243 menos a 280 más) (0.03 a 2.12)
ly) -, Varía
. ..... . .... ....
ILI No lo sé
, Muerte perinatal/infantil 233 por 149 por 1.000 84 menos por 1.000 RR 0.64
1.000 (49 a 460) (184 menos a 226 más) (0.21 a 1.97)
i.Qué tan significativos son los efectos
indeseables anticipados? Eclampsia 152 por 121 por 1.000 30 menos por 1.000 RR 0.80
in 1.000 (52 a 288) (100 menos a 136 más) (0.348 1.90)
--. , n Grande • • •- ••• •
- Necesidad de diálisis 0 por 1.000 0 por 1.000 0 menos por 1.000 RR 3.00
J.; : -., Moderada
(0 a 0) (0 menos a 0 menos ) (0.13 a 70.83)
(-t2 ' , Pequeña
0 - .3 Trivial 63 por 67 por 1.000 4 más por 1.000 RR 1.07
' Desprendimiento de placenta

• -• 9 Varía 1.000 (4 a 973) (58 menos a 911 más ) (0.07 a 15.57)
,n
o , No lo sé
1-,
O Síndrome de ificultad
d
lu 300 por 285 por 1.000 15 menos por 1.000 RR 0.95
u_ i
ratoria con/sin soporte
ID 1.000 (135 a 609) (165 menos a 309 más) (0.45 a 2.03)
respiratorio

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- Versión preliminar extensa -
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pág. 164


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1 ¿Cuál es la certeza general de la evidencia . „ . . _ El único efecto claro de
.:: Importantia - -. Calidad de la- - - tratamiento en loa
! sobre efectos?
Desenlaces - evidencia resultados individuales
,.-_,. - _ ,- „ ,i zetrimilel
.. rue mejorar el conteo de
o Muy baja
plaquetas (referencia
o Baja Muerte materna CRÍTICO - eme° media estandarizada
o Moderada BAJA'," 0,67; ic es% 0.24 a
. tilo)
, o Alta
Muerte o morbilidad severa materna CRÍTICO (9900
-) Ningún estudio incluido
13AJAd
- ... ... _ ..: ........ .... ..
Muerte perinatal/infantil cainco e00)
MUY BAJA,'"

Eclampsia CRÍTICO egy00

BAJAI

Necesidad de diálisis CRÍTICO 8900

BAJA«

Desprendimiento de placenta CRÍTICO e0C0

MUY BAJA-

Síndrome de dificultad respiratoria con/sin soporte CRÍTICO eeCO

respiratorio BAJA"
. .. .... ..
a. Estudios con pérdida inexplicable de seguimiento que pueden afectar la robustez de los resultados.
b. Según estimaciones de la razón de mortalidad materna (1990 a 2005), el Perú alcanzó una RMM de
68 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos para el año 2015.
c. El IC amplio incluye beneficios y daños medibles con pocos eventos
d. El CC amplio con muy pocos eventos y tamaño rnuestral pequeño
e. Diferencias en las características basales de los pacientes en los brazos de intervención y control
que pueden afectar la robustez de los resultados.
f. El no cegamiento es improbable que afecte la medición de tal resultado objetivo
g, la ruptura prematura de membranas representa en Perú el 1.7% de las causas básicas de muerte
materna directa.

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 165
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'aniésruírooiyo
I ¿Hay incertidumbre importante o
variabilidad sobre qué tanto valora la
gente los desenlaces principales?

1 Incertidumbre o variabilidad importantes

o

Posiblemente hay incertidumbre o .

i variabilidad importantes
O Probablemente no hay incertidumbre ni
i
variabilidad importantes
i O No hay variabilidad o incertidumbre
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j lEl balance entre efectos deseables e

! indeseables favorece la Intervención o la
comparación?

i o Favorece la comparación
...:. Probablemente favorece la comparación
1, No favorece la intervención ni la comparación
1 o Probablemente favorece la intervención
O Favorece la intervención
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Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa ,

Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 166
 'i . .
3UICW A CONSIDERAEONES
,. . anYéTOPIO,S,.;
-c,, ¿Qué tan grandes Son los ittuits . ' - .
O necesarios (costos)?
`
e2
,x
Lu n Costos extensos
ln
u
,LI
o Costos moderados
Z. O Costos y ahorros despreciables
ffl - Ahorros moderados .
o
m o Ahorros extensos
D o Varia . .
0
tu0 No lo sé
ce

1 &Cuál es la certeza de la evidencia sobre

"' Lo, i:os recursos necesarios (costos)?

O :C.' o Muy baja

Baja
o Moderada
... Alta
Ningún estudio incluido

: ¿El costo-efectividad de la intervención

n . beneficia la intervención o la
ct . comparación?
o '
5
t-j• 1
o Favorece la comparación
li ..., Probablemente favorece la comparación
i.0
No favorece la intervención ni la comparación
6 • o Probablemente favorece la intervención
t...
Favorece la intervención
O : + Yaga
- Ningún estudio incluido

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

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pág. 167
 Ola CON881fERAt4 :
:.- .
, . . t:tittitukiii14a
,
: ¿Cuál sería el impacto en equidad en
salud?

1 , Reducido
o
o Probablemente reducido
O '
- , ,,, Probablemente ningún impacto
o ,
Probablemente aumentado
iu
) Aumentado
o Varía
i - No lo sé

¿La intervención es aceptable para las

oartes interesadas?
o
<
0 n No
:i
- o Probablemente no
m
ct•- Probablemente sí
I-
as : 7 Si
U / Varía
- No lo sé

:
' -itEs factible implementar la intervención?

, u No
O : o Probablemente no
a '
O : i Probablemente sí

-.1
cr
Varía
oNo lo sé

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pág. 168
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cullien de juicios

- •
NRCE3LENIA - - --- Prtbableitie-nté n-q- Probablemente sí . Varla No lo sé

EFECTOS DESEABLES. Trivial Pequeño Moderado . Grande Varía No lo sé

EFECTOS ,
Grande Moderada Pequeña ' Trivial Varia No lo sé
INE,'55seastes

cz:Ri7zza DE LA, , : Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio

EVIDENCIA • ::: incluido

Incertidumbre POSiblemente hay Probablemente no hay No hay variabilidad

AfAly.3-Ass o variabilidad ": incertidumbre o incertidumbre ni o incertidumbre
importantes variabilidad
, . importantes variabilidad importantes importante

No favorece la Probablemente
TíAí-NCE DE Favorece la Probablemente favorece la Favorece la
intervención ni la. favorece la Varía No lo sé
EFECTOS comparación comparación intervención
comparación intervención

RECTRSOS Costos Costos y ahorros • Ahorros

Costos moderados Ahorros extensos Varía No lo sé
NECESARIOS - extensos despreciables moderados

CEPTEXA DE LA
114173ENCIA DE" Ningún eatudie
Muy baja Baja Moderada Alta
DEC' fRS0S incluido
NECESARMS

No favorece la Probablemente
Favorece la Probablemente favorece la Force la
Favor Ningún estudio
COS-(0-EFECTIVIDAD intervención ni la favorece la Varía
, comparación comparación intervención incluido
comparación intervención

Probablemente ningún Probablemente

r:-.0r.‘„TinAD Reducido Probablemente reducido Aumentado Varía No lo sé
impacto aumentado

AertnTABXLIDAD No Probablemente no Probablemente si Sí Varía No lo sé

"VA' 7.1..IDAD No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

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 Co- -Jusiones
W-•-sría usarse esteroides va. no esteroides en mujeres qestantes con síndrome HELLP?
E--
Tjrft DE RECOMENDACIÓN . . . Recomendación fuerte en Recomendación condicional RecOmendación condicional Recomendación condicional Recomendación fuerte a
contra de la opción en contra de la opción a favor de la opción ola a favor de la opción favor de la opción
comparación

o o o • o

iREC 7lMENDACIÓN El panel de la guía sugiere> usar esteroides en lugar de no esteroides en pacientes con síndrome HELLP
(recomendación condicional basada en muy baja certidumbre en la evidencia).

Observaciones: en vista del aumento de plaquetas en pacientes a las que se administra el corticosteroide, el panel sugiere
considerar el mismo.

31357ZSICACIÓN-

COU3IDERACIONES DELSHBGRUPÓ .

COUSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN Evaluación de publicación de los ensayos clínicos en vías de realización.

StriENVISIÓN Y EVALUACIÓN

PPSItIDADES DE INVESTIGACIÓN Dos ensayos clínicos se hallaron en clinicaltrials.gov (Colombia uno de ellos) el otro (Brasil) es en el grupo de pacientes en
el postparto.

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pág. 170
„
—J.—

z.1 z
• • -

J • - -
-Tá.i kir.,de Evidencia
A.uto-'eáj: Catherine Bonilla
Propi Esteroides comparado con no esteroides en mujeres gestantes con sindrome HEIR
• 'c niauip.1 Iiuprpnvn'rnq Inwnlatnlntssvndrnniein nreonancv. The Cochranelibrarvorsystemadcreviews 2010 Issue 9

Evaluación dé la calidad Ns de pacientes Efecto

Calidad importancia
Diseño Evidencie Otras no Relativo Absoluto
Riesgo de - Imprecisión esteroides
Inconsistencia • consideraciones esteroides .
cstw'-17. sesgo indirecta
es tudio

Morir materna

no es serio serio' ninguno 5/184 5/178(2.8%) RR 0E5 1 menos por 1,000 EDG)00 CRITICO
5 ensayos serio . no es serio
b (2.7%) (0.28 a 3.21) (de 20 menos a 62 más) BAJA
aleatorios

Muer 'y o morbilidad severa materna

1/15 (6.7%) 4/16 (25.0%) RR 0.27 183 menos por 1,000 9$00 CRITICO
1 ensayos no es serio no es serio no es sedo muy serio d ninguno
(0.03 a 2.12) (de 243 menos a 280 más) BAJA
aleatorios

Mican pednatálfinfantil

no es serio muy serio d ninguno 4/28 7/30(23.3%) RR 0.64 84 menos por 1E00 (E000 CRITICO
ensayos serio . no es serio
(14.3%) (0.21 a 1.97) (de 184 menos a 226 más) MUY BAJA
aleatorios

EclárJosia

no es serio muy serio , ninguno 8/66 10(66(15.2%) RR 0.80 30 menos por 1,000 EB(90(”) CRITICO
ensayos no es sedo no es serio
aleatorios (12.1%) (0.34 a 1.90) (de 100 menos a 136 más) BAJA

Nerrylad de diálisis

no es serio muy serio d ninguno 1/30(3.3%) 0/30 (0.0%) RR 3.00 0 menos por 1,000 (9%00 CRITICO
1 ensayos no es sedo ' no es serio
(0.13 a 70.83) (de O menos a O menos) BAJA
aleatorios

'28'Jc-in/Milenio de placenta

ninguno 1/15(6.7%) 1/16 (6.3%) RR 1.07 , 4 más por 1,000 pp1000 CRITICO
1 ensayos no es serio no es serio serio i muy sedo ,
(0.07 a 15.57) (de 58 menos a 911 más) MUY BAJA
aleatorios

SIndic 719 de dificultad respiratoria cco/sin soporte respiratorio

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pág. 171
 Evaluación de la calidad It de pacientS¿. Efecto .

i Calidad Importancia
Diseño p hi.
,.,. __Otras _ • .. .esteroides . .. no _. . ... Reta ,
- •-ikt:I; "- - de • 1"—r_n- In sktendia- - Evidencia lmorecleló esteroides (95% CI) (95% CI)
sesgo indirecta • n consideraciones
esi"'"as estudio
ninguno 9/28 9/30 (30.0%) RR 0.95 15 menos por 1,000 9900 CRITICO
2 ensayos serio • no es serio no es serio sedo •
aleatorios (32.1%) (0.45 a 2.03) (de 165 menos a 309 más) _ BAJA

Hertirtagia hitracerebral

i no es serio no es serio muy sedo ' ninguno 5/28 2/30 (6.7%) RR 2.31 87 más por 1,000 9000 CRITICO
ensayos serio •
(17.9%) (0.58 a 9.28) (de 28 menos a 552 más) MUY BAJA
aleatorios

Insriettiencia renal materna

no es serio no es serio serio • ninguno 17/152 23/145 RR 0.69 49 menos por 1,000 63E100 IMPORTANTE
3 ensayos serio •
aleatorios (11.2%) (15.9%) (0.39 a 1.22) (de 35 más a 97 menos) BAJA

Edenii pulmonar matemo

no es serio sedo • ninguno 6/152 7(145(4.8%) RR 0.77 11 menos por 1,000 9€100 IMPORTANTE
3 ensayos serio • no es serio
aleatorios (3.9%) (0.24 a 2.48) (de 37 menos a 71 más) BAJA

MiRcnaloma. ruptura o insuficiencia hepática materno

no es sedo no es sedo muy sedo d ninguno 0/45(0.0%) 4/46 (8.7%) RR 0.22 68 menos por 1,000 0)0(X) IMPORTANTE
2 ensayos serio l
(0.03 a 1.83) (de 72 más a 84 menos) MUY BAJA
aleatorios
CI: httmalo de confianza: RR: Razón de riesgo
Expliiariones
a. E.-..dios con pérdida inexplicable de seguimiento que pueden afectar la robustez de los resultados.
b y-1n estimaciones de la razón de mortalidad materna (1990 a 2005), el Pertr alcanzó una RMM de 68 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos para el año 2015.
r.. El 1T. amplio incluye beneficios y daños medibles con pocos eventos / d. El IC amplio con muy pocos eventos y tamaño muestral pequeño
Dit'iencias en las caracteristicas basales de los pacientes en os brazos de intervención y control que pueden afectada robustez de los resultados. / f. El no cegamiento es improbable que afecte la medición de tal resultado objetivo (g.
La ninhira prematura de membranas representa en Perú el 1.7% de las causas básicas de muerte materna directa.

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pág. 172
 co ta?
nota 11 de la Guía: ¿Debería usarse sulfato de magneSio Versus fenitoina en ges
"Ter-
del •ernbarazo;-que- incluyen la - eclampsia, -preeclampsia,- hipertensión
mujeres con eclampsia CONTEXTO: Ls cleSórderids hiPertensiVel -
PrzEtACIÓN: gestacional e hipertensión crónica, afectan aproximadamente al 10% de las mujeres embarazadas en el
mundo. En los países en desarrollo como el nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente. De éste
7,zr T.IRVENCIÓN: sulfato de magnesio porcentaje, la preeclampsia contribuye con 3% a 5% como causa individual. En el Perú las enfermedades
hipertensivas del embarazo son el 31.5% de las causas de muerte materna directa y el 21% del total de
causas, sólo la preedamosia causa el 12.7% de las muertes maternas directas. Esta cifra, aunada a las
trARACIÓN: fenitoina cifras extraordinariamente elevadas de mortalidad materna (con una tasa estimada de 93 por 100,000
según la OMS (4)), hacen que el problema sea considerado para elaborar una guía de manejo nacional.
'EsíTMARIO: Perú Un panel de expertos realizó las preguntas clave.

En esta recomendación nos dirigirnos a la siguiente pregunta: ¿Debería usarse sulfato de magnesio vs.
rT.7.5PECTWA: Poblacional
fenitoina en mujeres con eclampsia?

eintívación
-coNSIDITtCOlis
AótCáltAtié
preeclampsia es uno
Desórdenes hipertensivos afectan al 10% de mujeres embarazadas (1), de ellos la
¿El problema es una de los más frecuentes con 3% a 5% (2). La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad
prioridad? lado la mortalidad
materna, en el Perú causa el 12.7% de las muertes maternas directas (3). Por otro
país 93 de 100,000,
n No materna en los países en desarrollo como el nuestro es muy elevada, en nuestro
comparada con América del Norte donde es 12.1 por 100,000 (4). En el Perú, 37% de las muertes
o Probablemente no
o Probablemente sí maternas directas, son causadas por desórdenes hipertensivos en el embarazo (3)

o Varía
r. No lo sé

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pág. 173
 mrspEiewhE iiv t" tóNsuIRAatíüik:s,
.- : ADICIONALES

¿Qué tan significativos Efecto

Con Con tulfaio
; . de Diferencia
son los efectos deseables Desenlaces ' réfativia '
enitoina ' ;-; magnesio
anticipados? ..„
.
o Trivial 24 por 1.000 24 menos por 1.000 RR 0.50
o Pequeño Muerte materna 47 por 1.000
(11 a 50) (36 menos a 2 más) 1 (0.24 a 1.05)
O Moderado

• Grande ' - ' 131 menos por 1.000 RR 0.34

Recurrencia de 199 por 68 por 1.000
0 Varía (48 a 97) (151 menos a 101 (0.24 a 0.49)
convulsiones 1.000
.., No lo sé
3 menos por 1.000 RR 0.88
HELLP 28 por 1.000 24 por 1.000
(2 a 376) (6 menos a 348 más ) (0.06 a 13.54)
¿Qué tan significativos
son los efectos 168 por 1.000 83 menos por 1.000 RR 0.67
Admisión a la Unidad de 251 por
indeseables anticipados? (125 a 223) (125 menos a 28 (0.50 a 0.89)
Cuidados Intensivos 1.000
0 Grande 176 por 1.000 36 menos por 1.000 RR 0.83
Mortalidad fetal o 212 por 1.000
0 Moderada (129 a 239) (83 menos a 28 más ) (0.61 a 1.13)
infantil - Natimuerto
- Pequeña
0 Trivial 257 por 1.000 45 menos por 1.000 RR 0.85
Mortalidad fetal o infantil 303 por
(203 a 330) (100 menos a 27 más) (0.67 a 1.09)
- Muerte perinatal 1.000
u No lo sé
99 menos por 1.000 RR 0.77
Muerte en la unidad de 332 por 1.000
por
432 1.000 (272 a 410) (160 menos a 22 (0.63 a 0.95)
cuidados especiales a
menos 1
los > 7 días
102 por 1.000 35 más por 1.000 RR 1.52
Falla Renal 67 por 1.000 (0.98 a 2.36)
(66 a 158) (1 menos a 91 mas)

Guía de Práctica Clínica de Preclarnpsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 174


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t Calidad de la evidencia
Cuál s
¿ e • Importancia
-
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e za ncia
evide .

sobre efectos?

Muerte materna CRÍTICO eee0

O Muy baja
• MODERADO°
1 Baja

o Moderada
Recurrencia de convulsiones CRÍTICO Bes°
o Alta MODERADO`
n Ningún estudio incluido
-
HELLP CRÍTICO eeCO
BAJA°

Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos , CRÍTICO (Dee°

MODERADO`

Mortalidad fetal o infantil - Natimuerto . CRÍTICO ee00

. BAJA“

Mortalidad fetal o infantil - Muerte perinatal CRÍTICO seco

BAJA'
. .. ,

Muerte en la unidad de cuidados especiales a los > 7 dias CRÍTICO 5550

MODERADO'

Falla Renal CRÍTICO ee00

BAJA"

a. IC amplio con pocos eventos

b. Cegamiento no fue posible pero es improbable que afecte los resultados, dado la objetividad del
mismo
c. Cegamiento no fue hecho. Exclusión inexplicable del análisis
d. IC amplio en el efecto relativo con muy pocos eventos
Riesgo basal basado en los datos reportados para ingreso a cuidados intensivos neonatale en el
e.
Perú es variable, dependiendo de la disponibilidad de camas
_., . . - , _ _,_ .. r-r---..i.. _ tionciAn nrnliminnr nytoncn -
Gurar e Practica nuca o c rreciarnpsiuy c iuupaiu
Serie Guías Prác ica Clínica N°02-2017
pág. 175


• .
.-
.C.OGSitisdActerecs '
ÉvtGÉFick E.,, GAC
7tflati .

_ Erriésgo basarpara natimuertos en mujeres con eclampsia en el Perú, no es claro. -No se ..

— f..
registra esa causa, y la prematuridad ocupa el primer lugar, la misma que puede ser
consecuencia de eclampsia/preeclampsia.
El riesgo basal para muerte perinatal en mujeres con eclampsia en el Perú no es registrado,
g.
registrándose más bien la consecuencia, siendo la primera causa la prematuridad.
h. IC amplio incluyendo beneficios y perjuicios medibles
i. Las tasas de admisión a cuidados intensivos en el Perú, son variables dependiendo de la
disponibilidad de cuidados intensivos .
j. Definición poco clara de insuficiencia renal, riesgo de sesgo e indirectos considerados en
conjunto

¿Hay incertidumbre "impedancia Calidad de le evidencia.

.t (GRADE) • - -
importante o variabilidad
sobre qué tanto valora la
Muerte materna CRÍTICO Gee°
gente los desenlaces ..mrinFpAnn,,b
principales? .. .. ... .. .. .. ,
Recurrencia de convulsiones CRÍTICO . EDEDEDO
o Incertidumbre o mfinfirr Annc
variabilidad importantes
o Posiblemente hay HELLP CRÍTICO GeCO
• RAU('
incertidumbre o variabilidad
a'. importantes - - -
Gee°
o Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos CRÍTICO
--' A Probablemente no hay mnrwrianne
incertidumbre ni variabilidad
seCO
importantes Mortalidad fetal o infantil - Natimuerto CRÍTICO •
RAW,'
oro hay variabilidad o
.
incertidumbre importante cie00
Mortalidad fetal o infantil - Muerte perinatal . CRÍTICO
RIVIA9 M
. .
. .
99110
Muerte en la unidad de cuidados especiales a los > 7 días CRÍTICO
mnnroAnn,

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 176
 ~IZÓ --EVIDENC DEtN N - CONSi Eilletna:S-
- - MitatONAlitt< .

.IC amplio con pocos eventos- - .

.-- _ . _ a.-
b. Cegamiento no fue posible pero es improbable que afecte los resultados, dado la objetividad del
mismo
c. Cegamiento no fue hecho. Exclusión inexplicable del análisis
d. IC amplio en el efecto relativo con muy pocos eventos
e. Riesgo basal basado en los datos reportados para ingreso a cuidados intensivos neonatale en el
Perú es variable, dependiendo de la disponibilidad de camas
f. El riesgo basal para natimuertos en mujeres con eclampsia en el Perú, no es claro. No se
registra esa causa, y la prematuridad ocupa el primer lugar, la misma que puede ser
consecuencia de eclampsia/preeciamPsia.
g. El riesgo basal para muerte perinatal en mujeres con eclampsia en el Perú no es registrado,
registrándose más bien la consecuencia, siendo la primera causa la prematuridad.
h. IC amplio incluyendo beneficios y perjuicios medibles
i. Las tasas de admisión a cuidados intensivos en el Perú, son variables dependiendo de la
disponibilidad de cuidados intensivos

El balance entre efectos

deseables e indeseables
favorece la intervención o
la comparación?

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención
ni la comparación
o Probablemente favorece la
intervención
/ Favorece la intervención
o varia
o No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 177
 , —
JUICIO ' c.‘
EVIDENCIADE IIIVE c '
diN
i - ,..CONSIDERACIONES
a , " 40,1CIONALES : ,

recursos necesarios
(costos)?

'DCostos extensos
O Costos moderados
n Costos y ahorros

despreciables
O Ahorros moderados

e Ahorros extensos

O Varía

o No lo sé

¿Cuál es la certeza de la
evidencia sobre los
recursos necesarios
(costos)?

D Muy baja
O Baja
• Moderada
O Alta

o Ningún estudio incluido

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pág. 178
 JUICIO ' r 'EVIDE I. .
N ':;. CONSIDENACIONES •
. ,
-:ADICIONALES .
..._ .... --- - ...__
¿El costo-efectividad•de la
intervención beneficia la
intervención o la
comparación?

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención
ni la comparación
o Probablemente favorece la
intervención
. Favorece la intervención
o Varia
o Ningún estudio incluido

¿Cuál sería el impacto en

equidad en salud?

o Reducido
o Probablemente reducido
o Probablemente ningún
impacto
o Probablemente aumentado
. Aumentado
o Varia
o No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 179
 átnao EvIDENtüi 0 ..CONSI,DEOSIONES';
‘.. ariíefriiihar: :
-tla Intervenciónes'
aceptable para las partes
interesadas?

o No- - •
o Probablemente no
o Probablemente sí
• Sí
o Varia
o No lo sé

as factible implementar
la intervención?

o No
O Probablemente no

o Probablemente sí
• Si
o Varía
o No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 180
 .0o8
I' s›
o
. §.2 0
rai .: 9'-.•1 - ''''' 5 .
7\\

Rei-exnen de juicios

(Tr• iBLEIMA No Probablemente no Probablemente si Si Varía No lo sé

Frit-T(5S DESEABLES '': Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

CTÓS INDESEAITOIS' . Grande Moderada Pequeña Trivial Varía No lo sé

Ningún estudio
CTRITEZA DE LA EVIDENCIA' : Muy baja Baja Moderada Alta
incluido

Posiblemente hay Probablemente.no,

Incertidumbre No hay variabilidad o
incertidumbre o hay incertidumbre ni
Vi5.- .9RES o variabilidad incertidumbre
variabilidad variabilidad '
importantes importante
importantes importantes
r----
Probablemente No favorece la
Favorece la Probablemente favorece Favorece la
;t'ATICE DE EFECTOS ,, favorece la intervención ni la Varía No lo sé
comparación la intervención intervención
comparación comparación

Costos Costos y ahorros Alrorrós

nECURSOS NECESARIOS Costos moderados Ahorros moderados Varia No lo sé
extensos despreciables extensos

CE7TÉZA DE LA EVIDENCIA Ningún estudio

Muy baja Baja Moderada Alta
ri: inCURSOS NECESARIOS' incluido

Probablemente
. No favorece la
Favorece la Probablemente favorece Favorece la Ningún estudio
er77TO-EFECTIVIDAD favorece la intervención ni la Varía
comparación la intervención intervención incluido
comparación comparación

Probablemente Probablemente ningún Probablemente

EriL'IDAD Reducido Aumentado Varía No lo sé
reducido impacto aumentado

aCRTABILIDAD No Probablemente no Probablemente sí Si Varía No lo sé

'lfl.'.FILIDAD No Probablemente no Probablemente sí Si Varía No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión prelim"nar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N° 021 -2017
pág. 181
Co- cluSionis
Nería usarse sulfato de magnesio vs. fenitoina en mujeres con eclampsia?

TIr ? DE RECOMENDACIÓN' ... Recomendación fuerte en Recomendación condicional Recomend-ación condicional Recomendación co.ndicional -12-eComenda-ción f-t7e-rte í
contra de la intervención en contra de la intervención a favor de la intervención o a favcir de la intervención favor de la intervención
i
la compafación

o o o o •

RECOMENDACIÓN El panel de la guía recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de fen(toina en mujeres con eclampsia
(recomendación fuerte basada en baja certidumbre en la evidencia). :

31/1 TIF/CACIÓN

I--
CONS/DEFtACIONES DEL SUB,GRUPO

C.019 SIDERACIONE5 DE IMPLEMENTACIÓN Similar a preeclampsia

. .
SlirERVISIÓN Y EVALUACIÓN

PI RIDADES DE INVESTIGACIÓN no se considera necesaria más investigación al respecto

Guía de Práctica Clínica de Preclarnpsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 182
 lrar•la Ale -Evidencia - -
les): Celia Castillo
Prcr-unta; Sulfato de Magnesio comparado con Fenitoina para mujeres con preeclampsia
Bitii•grafia: Duley, Leila; Gulmezoglu, Mein A; HendersonSmart, David J; Chau, Doris. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women ndth preeclampsia. Cochrane Database of Systematic Revi 2010 is.sue,11. Update by
- Recé: A.-Multafa December 1 2014 -1 "
Evaluación de la calidad Ir& de pacientes Efecto
•
Calidad Importancia
1•!:r;,, Diseño de Riesgo de Evidencia Otras Sellaba de
. Fenitoina
Relativo Absoluto
Inconsistencia Imprecisión
esti. iaos estudio Sesgo Indirecta consideraciones Majneslo (95% CQ . (95% CI)

EcIstonsia

l ensayos serio' no es serio no es serio sedo • ninguno 011134(0.0%) 12/1157 (1.0%) RR 0.08 10 menos se00 CRÍTICO
aleatorios (0.01 a 0.60) por 1,000 BAJA
(de 4
menos a 10
menos )

Moltlitlad fetal o infantil (por el tiempo de la muerte) - Muerte neonatal

ensayos serio • no es sedo no es sedo serio • ninguno 1/1064(0.1%) 4/1101 (0.4%) RR 0.26 3 menos EBE900 CRÍTICO
aleatorios (0.03 a 2.31) por 1,000 BAJA
(de 4
menos a 5
más)

Morhadad infantil - Admi ión a la unidad de cuidados intensivos neonatales

ensayos serró, no es sedo serio • serio b ninguno 34/1055(3.2%) 3511086(3.2%) RR 1.00 0 menos 9000 CRITICO
aleatorios (0.63 a 1.59) por 1,000 MUY BAJA
(de 1-2
menos a 19
más)
Itt:ervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Explt 'aciones
a. Los estudios tienen limitaciones metodológicas, incluyendo randomización no clara y ocultamiento de la asignación. Tampoco es claro si el análisis de intención de tratar usado, dio a algunas mujeres asignadas a un grupo, un fratarnien,ta
diferome
b lC :implio para el efecto relativo a pesar del IC estrecho para el efecto absoluto, pero pocos eventos.
c.Lnotidencia se basa en un estudio que no tenia explicación de la asignación al azar, utilizó el sobre cerrado sin proporcionar detalles y tuvo un traspaso (diseño cruzado) significativo con pérdidas en el seguimiento
d. IC gni pito en el efecto relativo consistente con la posibilidad de beneficios y perjuicios importante y basado en muy pocos eventos
e. El sosg o de referencia para la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales en el Pena es variable, dada la indisponibilidad de cuidados intensivos en algunas instalaciones
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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 183
Drs 'unta 12 de la Guía: ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam psia?

SLACIÓN: mujeres con eclampsia CONTEXTO: Los desórdenes • hipertensivos del embarazo, que incluyen la
_ ,ecIampsia,,preeclampsiat hipertensIón_gestacionaLe hipertensión
crónica, afectan aproximadamente al 10% de las mujeres
lERVENCIÓN: sulfato de magnesio
embarazadas en el mundo. En los países en desarrollo como el
nuestro, esta cifra se incrementa considerablemente. De éste
[DtsvARACIÓN: diazepam porcentaje,,la preeclampsia contribuye con 3% a 5% como causa
individual. En el Perú las enfermedades hipertensivas del
embarazo son el 31.5% de las causas de muerte materna directa
DESENLACES Muerte materna; Recurrencia de convulsiones; Falla renal;
y el 21% del total •de causas, sólo la preeclampsia causa el
PssAICIPALES: Muerte del feto o infante - Natinuerto; Muerte del feto o
12.7% de las muertes maternas directas. Esta cifra, aunada a las
infante - Muerte perinatal; Nacido pre término - Pre término
cifras extraordinariamente elevadas de mortalidad materna (con
< 37 semanas; Admitido a la unidad de cuidados especiales
una tasa estimada de 93 por 100,000 según la OMS (4)), hacen
del bebé; Ventilación materna; Mujer admitida a la unidad
que el problema sea considerado para elaborar una guía de
de cuidados intensivos.
manejo nacional. Un panel de expertos realizó las preguntas
clave.
Elss-ENARIO: Perú
En esta recomendación nos dirigimos a la siguiente pregunta:
¿Debería usarse sulfato de magnesio vs. diazepam en mujeres
RSPÉCTIVA: Poblacional con eclampsia?

EviaaCi¿in
..
iuxao EVIDENCIA DEINV&STIGÁCIÓN CONSIDERACIONES
. . . .
ADICIONALES

¿El problema es una prioridad? Desórdenes hipertensivos afectan al 100/o de mujeres embarazadas (I), de ellos la preeclampsia es
uno de los más frecuentes con 3% a 5% (2). La preeclampsia es una de las principales causas de
o No mortalidad materna, en el Perú causa el 12.7% de las muertes maternas directas (3). Por otro lado
o Probablemente no la mortalidad materna en los países en desarrollo como el nuestro es muy elevada, en nuestro país
o Probablemente sí 93 de 100,000, comparada con América del Norte donde es 12.1 por 100,000 (4). En el Perú, 37%
• Si
de las muertes maternas directas, son causadas por desórdenes hipertensivos en el embarazo (3).
o Varia
o No lo sé

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pág. 184


of "ACIÓN SIS DEFtACION

'..- 31.11
.
.ANtertiÑALIS '
. , . ,_ ... .,.. - -............ _. _
. _
¿Qué tan significativos son los ' Efecto .
efectos deseables anticipados? . ton - Con sulfato de
De elaces . . Diferencia ' relativo -
diazeparn magnesio
o Trivial
o Pequeño . 40 por 1.000 28 menos por 1.000 RR 0.59
Muerte materna 68 por 1.000 (26 a 63) (42 menos a 5 menos) (0.38 a 0.92)
o Moderado
, • . . .... ___ ._ .. , . .. .....
• Grande
Recurrencia de 108 por 1.000 149 menos por 1.000 RR 0.42
0 Varia 257por 1.000
convulsiones (85 a 139) (172 menos a 1.18 menos) (0.33 a
o No lo sé . ... ,........ . . .. _ .. . .„ . . ...„ _
50 por 1.000 9 menos por 1.000 RR 0.85
Falla renal ' 59 por 1.000 (31 a 80) (28 menos a 21 más) (0.53 a

¿Qué tan significativos son los

' 148 por 1.000 5 menos por 1.000 RR 0.97
efectos indeseables anticipados? Muerte del feto o infante
. 153 por 1.000 (1.07 a 296) (46 menos a 144 más) (0.70:
- Natinuerto 1.941
0 Grande •-••••
241 por 1.000 9 más por 1.000 RR 1.04
o Moderada Muerte del feto o
(188 a 311) (44 menos a 79 más) (0.81 a
• Pequeña infante -Muerte 232 por 1.000
1.34)
o Trivial perinatal
o Varía
o No lo sé Nacido pretérmino - 274 por 1.000 73 menos por 1.000 RR 0.79
Pretérmino < 37 347 por 1.000 (160 a 479) (187 menos: 132 más) (0.46 a
semanas 1.38)
. ..........
Admitido a la unidad 504 por 1.000 44 menos por 1.000 RR 0.92
de cuidados especiales < 548 por 1.000 (433 a 580) (115 menos :33 más) (0.79 a
del bebé 1.06)

53 por 1.000 19 menos por 1.000 RR 0.73

Ventilación materna 72 por 1.000 (32 a 85) (40 menos a 13 más) (0.45 a
. ...„
--
Mujer admitida a la 130 por 1.000 33 menos por 1.000 RR 0.80
unidad de cuidados (96 a 174) (67 menos a 11 más) (0.59 a
163 por 1.000
intensivos 1.0))

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pág. 185

t i., •I ; • ir

.1 .r • .1 ?..1.-• • ,

• '-..7..-:r•41X - .
.. ' - . , • -• 1 CONIDERACIONES
JUICIO • , • EVIDENCIÁ,Dé I S',77iG.lt N' i.;1 ,
c1 .. •• t.: - 1 Z" . , ADICICIMGES e
.. -..C.

¿Cuál es la certeza general de la 1 $ Calidad de la evidencia

s tlesenlates Importancia
evidencia sobre efectos? (GRADE)

o Muy baja
• Baja Muerte materna 1 CRÍTICO Epee0
o Moderada • MODERADO".
o Alta mítico • ese°
Recurrencia de convulsiones
O Ningún estudio incluido
MODERADO"'
,
' i
Falla renal CRÍTICO emDCO
BAJA"

Muerte del feto o infante - Natinuerto CRÍTICO 1 same

I
MODERADO."'

Muerte del feto o infante - Muerte perinatal CRÍTICO weCO

BAJA•mil

Nacido pretérmino - Pretérmino < 37 semanas i CRÍTICO eee0

MODERADO"'

Admitido a la unidad de cuidados especiales del bebé CRÍTICO •i exeCO

BAJA^.1

Ventilación materna CRÍTICO eceCO

Mujer admitida a la unidad de cuidados intensivos CRÍTICO seCO

BAJAco."
a. Cegamiento no fue posible pero es Improbable que afecte los resultados dada la
objetividad del mismo
b. Riesgo de sesgo presente en algunos estudios por pérdidas de seguimiento inexplicadas,
pero los números son pequeños y es improbable que hayan sesgado el resultado
c. Las tasas de los eventos son pequeñas. IC es amplio pero todo en el lado del beneficio
considerable, por lo cual no rebajamos el grado de riesgo

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pág. 186
 'STÉGA— 1514 -. . tonletalitActoiiEl.
O ' EVID
. AcitticiitALS.r-
.
. . .. ..... . _.. . ... _ . _
d. No se realizó cegamiento. Exclusión inexplicable del análisis
e. No hay data específica basal identificada para el Perú, está sub registrado
' f. Definición poco clara de falla renal, riesgo de sesgo y evidencia indirecta considerados en
conjunto
g. IC amplio con pocos eventos
h. IC amplio incluyendo beneficios y perjuicios medibles
i. El riesgo basal de natimuertos en mujeres con preeclampsia en el Perú no es claro.
• j. El riesgo basal de muerte perinatal en mujeres con eclampsia en el Perú no es claro.
Según la ENDES 2015 se calcula un estimado de 13 muertes perinatales sobre 1000
nacimientos de más de 7 meses de duración
k. Las tasas de admisión a la unidad de cuidados intensivos son variables por falta de
disponibilidad de cuidados neonatales intensivos en el Perú
I. La falta de cegamiento puede afectar potencialmente los resultados de este desenlace
m. El de
riesgo sesgo y evidencia indirecta son suficientemente severos para disminuir la
calidad del estudio
n. El riego basal en las tasas de admisión a la unidad de cuidados intensivos es variable por
la falta de acceso a esas unidades en el Perú

¿Hay incertidumbre importante

o variabilidad sobre qué tanto
valora la gente los desenlaces
principales?

o Incertidumbre o variabilidad
importantes
o Posiblemente hay incertidumbre o
variabilidad importantes
• Probablemente no hay
incertidumbre ni variabilidad
importantes
o No hay variabilidad o
incertidumbre importante

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pág. 187
 .:,
Adán toNsusect84‘,
75.3enao It. ei -
' AtneloiffitS
. _ _ . .. ,...,.. _ „.. ......_ -
El balance entre efectos
deseables e indeseables
favorece la intervención o la .
comparación? • -

o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni la •
comparación
o Probablemente favorece la
intervención
• Favorece la intervención
o Varía
o No lo sé

¿Qué tan grandes son los

recursos necesarios (costos)?

o Costos extensos
o Costos moderados
o Costos y ahorros despreciables
o Ahorros moderados
• Ahorros extensos
o Varía
o No lo sé

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pág. 188
 y1 t s.

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J4L cptlidatit4ES
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- - . f ., .----4.- P.:
1
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EVI EN - -D GACI N ,
..-,̀..;1:-.1,
..,
''' ADiati3WALES. Y
, .
. . - . .. . .• _ , , . _ .
¿Cuál es la certeza de la
evidencia sobre los recursos
necesarios (costos)?
. . .
0 Muy baja
o Baja
. moderada
o Alta
o Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de la
intervención beneficia la
intervención o la comparación?

o Favorece la comparación
O Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni la
comparación •
o Probablemente favorece la
intervención
• Favorece la intervención
O Varia
o Ningún estudio incluido

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 EVtEacrrssn9 cz6N
CONSIDERACONES
era .S 1 ADICIONALES?' '
•
¿Cuál seria el impacto en
equidad en salud?

o Reducido .
O Probablemente reducido

o Probablemente ningún impacto

O Probablemente aumentado

• Aumentado
O Varía

O No lo sé

¿La intervención es aceptable

para las partes interesadas?

o No
O Probablemente no
o Probablemente sí
• Si
O Varía

O No lo sé

¿Es factible implementar la

intervención?

o No
o Probablemente no
o Probablemente sí
• Sí
O Varía

o No lo sé

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 ymen ee juicios
JUICIO
. ... „ ._
Probablemente si S Varía No lo sé
mr, ..)8104A No Probablemente no

EFTCTOS Moderado Grande •Varía No lo sé

Trivial Pequeño „ _ .
DIRt.:EABLES . . _ . .

EF".titS Pequeña Trivial Varía No lo sé

Grande Moderada
IrMZSEADLES
Ningún estudio
01,-),iti.A DE • Muy baja Raja Moderada Alta incluido
tvfnnracia '
Posiblemente hay PrObablementeno hay, No hay variabilidad o
Incertidumbre o
variabilidad incertidumbre o incertidumbre ni: incertidumbre
vrc.artes variabilidad IMportantes importante
importantes variabilidad importantes

Probablemente favorece No favorece la intervención ni Probablemente favorece Favorece la . No lo sé

st.14ethict DE Favorece la Varía
la comparación la comparación la intervención intervención
EniClf05 comparación
Ahorrol Varía No lo sé
RECURSOS Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados extensos
RrE7,1SARICIS •

CEIT.TÉZA DE LA Ningún estudio

E^CDF.NCIA DE Muy baja Baja Moderada , Alta incluido
1:itz.:UR'SOS
NECESARIOS
No favorece la intervención ni Probablemente favorece Favorecelá .. . Ningún estudio
COSTO- Favorece la Probablemente favorece
la comparación la intervención intervención vana incluido
EETCTIVIDAD ' comparación la comparación
Probablemente No lo sé
Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Aumentado - Varía
S.F.». inIOAD Reducido aumentado

Probablemente si Sí Varia No lo sé
A57:7WTABILIDAD No Probablemente no

Probablemente sí SI Varia No lo sé
vi».[SILIDAD No Probablemente no

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pág. 191
 t3

Cr-tclusiones
¿r -bería usarse sulfato de magnesio vs. diazepam en mujeres con eclampsia?
_
rri.til DE RECOMENDACIÓN - . , - -
Reathiendácion hiede en - -Ree6méndación condicional ReComendaCión C-Oridiciónal freconierideción ¿OndiCional Recomendación fuerte a
contra de la intervención en contra de la intervención a favor de la intervención o a favor de la intervención favor de la intervención
la comparación -

o o o o .

of<.:OMENDACIÓN El panel de la guía recomienda usar sulfato de magnesio en lugar de diazepam en mujeres con eclampsia
(recomendación fuerte basada en baja certidumbre en la evidencia).

3U:7TIFICACIÓN

CCMSIDERACIONES DEL SUSGRUPO

CC":1SIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN similar al previo

SVPSRVISIÓN Y EVALUACIÓN similar al previo

PE inRIDADES DE INVESTIGACIÓN NO

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 • ..
Ta7Hal de Evidencia
Atitndes): Celia Castigo
Preunta: Sulfato de magnesio comparado con diazepam en mujeres con eclampsia -
m for eclampsia. Ccchrane Database of Svslemadc Rem o issue iÁ. U date by Reem A. Mustafa December 1 2014
Evaluación' de la calidad Ne de pacientes Efecto .
Calidad Importancia
K ric Diseño de ncia. Evidencia
Riesgo •i nsisti rm - :. • Otras • sulfato de Relativo- Absoluto
diazepam
esiLHIos , estudio de sesgo . - Indirecta. PrecI,simi consideraciones magnesio (95% CI) (95% CI)

Mur.-re materna

7 ensayos no-es no es serio no es no es serio< ninguno 29/707 47/689 RR 0.59 28 menos por 1,000 EBED9ED CRÍTICO
aleatorios serio ,-, serio (4.1%) (6.8%) (0.38 a 0.92) (de 5 menos a 42 menos) ALTA

Reczencia de convulsiones
7 ensayos serio tr no es serio no es no es serio ninguno 747706 176/684 RR 0.42 149 menos por 1,000 1:00390 CRÍTICO
aleatorios serio' (10.5%) (25.7%) (0.33 a 0.54) (de 118 menos a 172 menos) MODERADO

Fallr renal

ensayos no es no es serio serio' serio 9 ninguno 29/588 34/576 RR 0.85 9 menos por 1,009 Ge)00 CRÍTICO
aleatorios serio' (4.9%) (5.9%) (0.53 a 1.36) (de 21 más a 28 menos) BAJA

Mur -te del feto o infante - Natinuerto

5 ensayos no es no es serio no es serio' ninguno 60/406 60/393 RR 0.97 5 menos por 1,000 GIE9e0 CRÍTICO
aleatorios serio' serio , (14.8%) (15.3%) (0.70 a 1.94) (de 46 menos a 144 más) MODERADO

Murrio del feto o infante Muerte pennatal

1 ensayos no es no es serio serio i serio , ninguno 97/400 90/388 RR 1.04 9 más por 1,000 ee00 CRÍTICO
aleatorios serio' (24 3%) (23.2%) (0.81 a 1.34) (de 44 menos a 79 más) BAJA

N aziri -) oretérmino - Pret rmino < 37 semanas

ensayos no es no es serio no es serio' ninguno 12/45 17/49 RR 029 73 menos por 1,000 eee0 CRÍTICO
aleatorios serio sedo' (26.7%) (34.7%) (0.46 a 1.38) (de 132 más a 187 menos) MODERADO

Asir,•;ido a la unidad de cuidados especiales del bebé

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 t 11 I,,

. -

Evaluación de la calidad • • . Ns de paciente ' - Efecto . . - -

II^ Ie Diseño de Riesgo Evidencia int.t.... Otras sulfato de . Relativo Absóluto • Calidad importancia
Inconsistencia -1.16., chanpam
estr -I ios estudio de sesgo Indirecta - 1'5— '. " consideraciones magnesio (95% CI) (95% CI)

3 ensayos no es no es serio • serio k sedo' ninguno , 166/329 167/305 RR 0.92 - 40 menos por 1,000 /BUCO CRITICO
aleatorios serio • (50.5%) (54.8%) (0.79 a 1.06) (de 33 más a 115 menos) - BAJA

Ver riration materna

•
3 . ensayos serio la, no es sedo no es sedo' ninguno 27/512 37/513 RR 0.73 19 menos por 1,000 EDEBOO CRITICO
aleatorios serio.. (5.3%) (7.2%) (145 a 1.18) (dé 13 más a 40 menos) BAJA

Mu,a.• admifida a la unidad de cuidados intensivos

3 ensayos no es no es serio serio ria serio 0 ninguno 67/518 84/516 RR 0.80 33 menos por 1,000 e900 CRÍTICO
aleatorios serio' (12.9%) (16.3%) (0.59 a 1.07) (de 11 más a 67 menos) BAJA
In kn•alo de confianza, RR. Razón de riesgo
Exorcaciones
a. Cadamiento no fue posible pero es improbable que afecte los resultados dada la objetividad del mismo
b. R'asgo de sesgo presente en algunos estudios por pérdidas de seguimiento inexplicadas, pero los números son pequeños y es improbable que hayan sesgado el resultado
t.z7 tasas de los eventos son pequeñas. IC es anillo pero todo en el lado del beneficio considerable, por lo mal no rebajamos el grado de riesgo
d. N- se realizó cegamiento. Exclusión inexplicable del análisis
e. No hay data especifica basal idenhficada para el Perú, está subregistrado
f. Doinición poco clara de falla renal, riesgo de sesgo y evidencia indirecta considerados en conjunto
2.1C amplio con pocos eventos
h. Ei •jesgo basal de nalimuertos en mujeres con preeclampsia en el Perú no es claro.
i. IC vnplio incluyendo beneficios y perjuicios medibles
El =mogo basal de muerte perinatal en mujeres con eclampsia en el Perú no es claro. Según la ENOES 2015 se calcula un estimado de 13 muertes pednatales sobre 1000 nacimientos de más del meses de duración
la La: lasas de admisión a la unidad de cuidados intensivos son variables por falta de disponibilidad de cuidados neonatales intensivos en el Perú
1. La Mita de cegamiento puede afectar potencialmente los resultados de este desenlace
m E esgo de sesgo y evidencia indirecta son suficientemente severos para disminuir la calidad del estudio
n. E: -"ego basal en las tasas de admisión a la unidad de cuidados intensivos es variable por la falta de acceso a esas unidades en el Perú

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pág. 194
.- 14,:unta 13- de lá Guía: ¿En taj gestánte-s,t utilliar Stipleméntación con calcio la no suplementación; actúa favorablemente en la
red-cción del riesgo de preeclampsia?
LENA: Es necesario utilizar el calcinen la gestante para reducir el riesgo de CONTEXTO: En nuestro país, según datos del Ministerio de Salud
preeclampis 2015, las enfermedades hipertensivas del embarazo
representan el 31.5% del total de causas básicas de
Cat, ZAN: Suplementación con calcio (>19 de Ca elemental/día) muerte materna directa [3].

CrwCPARACIÓN: Nosuplementación . . . .

DESENLACES PRINCIPALES: Preeclampsia; Nacimiento prematuro; Admisión a unidad

de cuidados intensivos neonatales ; Muerte fetal
intrauterina o muerte antes del alta del hospital; Muerte
/ morbilidad seria materna; Eclampsia ; Síndrome
HELLP; Admisión a unidad de cuidados intensivos;

E5C7NARIO: Perú

PERSPECTIVA: Poblacional

Evii,oación

, '' evio ClicDE N - IRÁCiONER

JUICIO; ri4VesitGAdtóN :•••
ÁtildlibmAits?,-,,
al problema es una En el Perú, la hipertensión inducida por el embarazo se ha encontrado entre las tres causas más
prioridad? importantes de mortalidad maternal desde la década de los 90. En esa década, la mortalidad
o No debida a preeclampsia representaba 15,8% de todas las muertes maternas en el Perú. La
o Probablemente no mortalidad materna especifica debida a preeclampsia ha sido 237/10 000 recién nacidos. Pacheco
o Probablemente si halló una mortalidad materna en 18,9% de los casos cuando se complicaba con eclampsia.
cts • Si Durante el periodo 2002-2011, la razón de mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue
o
o Varia 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en el
o No lo sé Perú. Sin embargo, a nivel urbano, la preeclampsia superó a la hemorragia durante ese periodo
como principal causa de mortalidad materna, (Sánchez Sixto, 2014).

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 195


-•••-zi

I: 0 ' ,EVIDENCIA- DE ifivEsn ' N ' cortsIDERAnoties

, AottrOM019::.
¿Qué tan significativos son .
los efectos deseables Con ..
anticipados? Suplementación Efecto
Con Iklo
petenlac s con calcio - Diferencia relativo
o Trivial Suplementación
o Pequeño (>19 de Ca . (95% CI)
o Moderado - elemental/dia)
• Grande
29 por 1.000 36 menos por 1.000
o varía ' 65 por 1.000
( a
20 42) (45 menos a 23 menos
o No lo sé
)

Preeclampsia 11 por .1.000 14 menos por 1.000 • PR 0.45

25 por 1.000
¿Qué tan significativos son (8a 16) (17 menos a 9 menos) (0.31 a 0.65)
los efectos indeseables
anticipados? 110 menos por 1.000
200 por 1.000 90 por 1.000
o Grande (138 menos a 70 menos
(62 a 130)
0 Moderada )
g Pequeña Nacimiento 79 por 1.000 25 menos por 1.000 PR 0.76
104 por 1.000
o Trivial prematuro (62 a 101) (42 menos a 3 menos) , (0.60 a 0.97)
..........
o Varía
Admisión a unidad
O No lo sé
de cuidados 79 por 1.000 4 más por 1.000 PR 1.05
75 or
p. 1 000
intensivos (71 a 89) (5 menos a 14 más ) (0.94 a 1.18)
neonatales
...... . ... -. .
Muerte retal 24 por 1.000 3 menos por 1.000
26 por 000
intrauterina o (19 a 28) (7 menos a 2 mas)
PR 0.90
muerte antes del - --- - "-
270 por 1.000 30 menos por 1.000 (0.74 a 1.09)
afta del hospital 300 por 1.000
(222 a 327) (78 menos a 27 más 1

Muerte / morbilidad 34 por 1.000 9 menos por 1.000 PR 0.80

43 por 000
seria materna (28 a 42) (15 menos a 1 menos) (0.65 a 0.97)

Eclampsia 3 por 1.000 1 menos por 1.000 PR 0.73

4 por 1.000
(2 a 5) (3 menos a 1 mas) (0.41 a 1.27)

2 por 1.000 2 más por 1.000 PR 2.67

Síndrome HELLP I por 1.000
(la 6) (0 menos as más) (1.05 a 6.82)

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 196


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-SUMECi.
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a DEA:1'; ". teli ' H:DNI -
' , .;..' - ' •,-- ADICIONALES
•
¿Cuál es la certeza general • .2 •.,
. - .
, calidad de la evidencia.
de la evidencia sobre Importancia _ ..
.-- Désenlacee ..; ,. . (GRADE) . . - ..
efectos?
o Muy baja
a Baja
Preeclampsia CRÍTICO eee0
MODERADO"
• Moderada ,_„ , ......._
o Alta Nacimiento prematuro CRÍTICO EBBIBED
o Ningún estudio incluido ALTA
• • -• ....
Admisión a unidad de cuidados intensivos CRÍTICO EDEDEDB
neonatales ALTA`
--- - - - -• • • . • -.--• - - -
-
Muerte fetal intrauterina o muerte antes del alta CRÍTICO ige)90
del hospital MODERADO"
... ... .
-- - ---- - -- --- - • • •
Muerte / morbilidad seria materna CRÍTICO GIMO
ALTA

Eclampsia CRÍTICO ege0

MODERADO`

Síndrome HELLP CRÍTICO see0

MODERADO' -
a. 12;76% pero no está explicado. Los 3 estudios que contribuyen a la-inconlistencia solo
incluyen a mujeres con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia
b. Según datos del MINSA, en Perú la preeclampsia con criterios de severidad representa el
12.7% del total de causas básicas de muerte materna directa. El riesgo basal del grupo de
alto riesgo es menor que el reportado en la literatura, posiblemente debido al sub reporte
y no debido a diferencias verdaderas en el entorno local.
c. Posiblemente, hay un escasez en UCI neonatales lo cual puede afectar a la población que
es admitida
d. El riesgo basal para el grupo de riesgo alto es probablemente mayor en Perú debido a la
disponibilidad de UCIN
e. El IC es amplio incluyendo beneficios apreciables a daños insignificantes a pesar de un
gran tamaño de muestra
f. Pocos eventos que conducen a una IC amplio e incertidumbre sobre la magnitud del efecto

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 197
 r
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.. ... . . ..., ..,
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EVIDÉNC
1. • AorcioNALEs-
,:...,. :•• ,
. . , ,. ,.. , .—

¿Hay incertidumbre
importante o variabilidad
sobre qué tanto valora la
gente los desenlaces
principales? .
o Incertidumbre o variabilidad
importantes
O Posiblemente hay
incertidumbre o variabilidad
importantes
o Probablemente no hay
incertidumbre ni variabilidad
importantes
e No hay variabilidad o
incertidumbre importante

El balance entre efectos

deseables e indeseables
favorece la intervención o la
comparación?
O Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni
la comparación
o Probablemente favorece la
intervención
f. Favorece la intervención
O Varia
O No lo sé

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 198
 , ,-,
.. ,, _ • • -AC bkát< léiaeilikii:
.- 4: mátáciláter°, 7-.
; EVIDE 13ACT
_ •

¿Qué tan grandes son los

recursos necesarios
(costos)?
o Costos extensos
o Costos moderados
o Costos y ahorros despreciables
O Ahorros moderados

@, Ahorros extensos
O Varia

o No lo sé

¿Cuál es la certeza -de la

evidencia sobre los recursos
necesarios (costos)?
o Muy baja
O Baja

o Moderada
O Alta
. Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de la -
intervención beneficia la
intervención o la
comparación?
o Favorece la comparación
O Probablemente favorece la
comparación ,
COSTO- EFEC
Los resultados del modelo en Colombia, indican que el suplemento de calcio reporta mayor
efectividad en AVG y tiene menor costo promedio por paciente que la no intervención, es decir, el
suplemento de calcio es la alternativa dominante. El suplemento de calcio tiene un costo promedio
por gestante de COP$ 365 739 y una efectividad de 55,35 AVG, mientras que la no intervención
presenta un costo de COP$ 425 074 y 55,34 AVG Si la incidencia de preeclampsia es menor a 51,7
por 1 000 gestantes o el costo por tableta de calcio de 600 mg es mayor a COP$ 507,85, el
suplemento de calcio deja de ser una alternativa costo-efectiva en Colombia para un umbral de 3

o No favorece la intervención ni veces el P18 per cápita de 2013 (COP$ 45 026 379) por AVG. (Chicaiza-Becerra 2016)
la comparación
O Probablemente favorece la

intervención
• Favorece la intervención
O Varia

o Ningún estudio incluido

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pág. 199
 , :hz--`
. '
botrit eitkasitsr
JUICIO
TN :i EVIDE eitt straa Nr
cra,
• CIONALES

¿Cuál seria el impacto en

equidad en salud?
o Reducido
o Probablemente reducido
o Probablemente ningún impacto
o Probablemente aumentado
.. Aumentado
o Varía
o No lo sé

¿La intervención es aceptable

para las partes interesadas?
o No
o Probablemente no
o Probablemente si
it Si
o Varía
o No lo sé

¿Es factible implementar la

intervención?
V IA BELIDA0

o No
o Probablemente no
o Probablemente sí
e Si
o Varía
o No lo sé

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 200
 tren de juicios

Probablemente si Sí . - Varia No lo se
No Probablemente no

Moderado Grande . Varía No lo sé

Trivial Peguerlo
! 01.7.r.ABLES !
I Trivial Varia No lo sé
Grande Moderada Pequeña
ittr.-ISEABLES
t Ningún estudio
. CEr -EZA DE LA Baja - • Moderada' - Alta incluido
Muy baja
! ENr 7^ E Pie/ A - -
1---- Posiblemente hay Probablemente no hay No hay variabilidad.
. Incertidumbre o
I vAi-.7)nts variabilidad incertidumbre o variabilidad incertidumbre ni ! -.o inCertldtimbre'
importantes variabilidad importantes importante
importantes
i-- -
: No favorece la Probablemente
Probablemente favorece la Favorece la No lo sé
1 nu.aNCE DE Favorece la intervención ni la favorece la Varía
comparación Intervención
! EF!!!•• :TOS comparación comparación intervención
i
Costos y ahorros Aliorrot - Varía No lo sé
1 REt_URE•05 Costos moderados Ahorros moderados .
Costos extensos despreciables - extensos
1 NEr. TSARIOS
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ICETTEZA DE LA Ningún estudio
1 EmlgENCIA DE Baja Moderada Afta Incluido
Muy baja
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Probablemente favorece la Favorece la
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intervención ni la
comparación
favorece la
intervención
Intervención
Varía
incluido
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H Probablemente ningún Probablemente Aumentado • Varía No lo sé
Probablemente reducido
I te -10A0 Reducido impacto aumentado

i Probablemente sí St Varía No lo sé
I n.r.."•PTASILIDAD No Probablemente no
I Varia No lo sé
Probablemente sí Sí
1 Vil- SUMAD No Probablemente no
_ . . .. ., . .
Guía de Práctica Clínica de Prec ampsw y Eclampsia CI -
Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 201
 1
<11.“1 1.

la s y
siones 1/4 día.vs. No su lementación en mujeres gestantes?
IIJ*cÑ le
-> de Ca-- --- - - - •
pr . ,crual Usarse 3Upicmciitamv.. ......-w•-••••,- • -- --
Recomendación condicional Recomendación condicional Recomendación condicional Recomendación fuerte a
Tri —, DE RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte en
Favor de la opción
en contra de la opción a favor de la opción ola a favor de la opción
contra de la opción
• comparación

o . o

El panel de la gula recomienda usar suplementos de calcio (1g por día) en lugar de no suptementación en
3MENDACIÓN
mujeres gestantes (recomendación fuerte basada en moderada certidumbre en la evidencia).

—
11,l-Illt.FICACIÓN

I- El beneficio el mayor es en mujeres en alto riesgo, pero el panel recomienda su administración en todas
1 COl '..3IDERACIONES DEL SUBGRUPÓ
Citrato vs carbonato puede investigarse en caso de tener diferencias de la farmacocinética y farmacodinamia
CrSIDERACIONES DE iMPLEMENTACEÓN

SliP , T.RVISIóN Y EVALUACIÓN

1 9 r: nRIDADES DE INVESTIGACIÓN

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 202
 7s;.. s de Evidencia
4131-- es): Catherine Bonilla
Orco : Suplementación con calcio (>19 de Ca elemental/día) comparado con No suplementacián en mujeres gestantes
. tororeventina hyveitensive disorders and relatad problems Cochrane Data- base of S sternatic Reviews 1014, Issue 6

Evaluación de la calidad - Ne de pacientes Efecto

• Calidad Importancia
Diseño de Riesgo Evidencia •" • • Otras ' Suplementación con calcio No Relativo - Absoluto
N 1.• - -
Inconsistencia (>1g de Ca elemental/día) suplenientación (95% CI) (95% CI)
I esh -.nes estudio . de sesgo Indirecta -Imprecisión. consideraciones
I
' Pn..,,,' timplia

ensayos no es no es serio f no es no es serio se sospechaba 3/911851(4.8%) 510118/9(6.5%) RR 0.45 36 menos por 1,000 ese° CRITICO
aleatorios serio serio ° fuertemente sesgo (0.31 a 0.65) (de 23 menos a 45 menos) MODERADO
de publicación c
2.5% 14 menos por 1,000
(de 9 menos a 17 menos)

20.0% 110 menos por 1,000

I (de 70 menos a 138 menos)
i
i
&oto prematuro

ensayos no es no es serio no es no es serio ninguno 722/7620 (9.5%) 795/7655 RR 0.76 25 menos por 1,000 EBBIZOCD CRÍTICO
. aleatorios serio serio (10.4%) (0.60 a 0.97) (de] menos a 42 menos) ALTA

. os neonables
scti--....en a unidad de cudados intenso/

ensayos no es no es serio no es no es serio ninguno 530/6689(7.9%) 507/6717(7.5%) RR 1.05 4 más por 1,000 SEDEBED CRITICO
aleatorios serio serio 4 (0.94 a 1.18) (de 5 menos a 14 más) ALTA

Mi ii• fetal intrauterina o muerte antes del alta del hospital

ensayos no es no es serio no es serio f ninguno 183/7821 (2.3%) 20511844(2.6%) RR 0.90 3 menos por 1,000 EDEBEDO CRITICO
aleatorios serio serio • (0.74 a 1.09) (de 2 más al menos) MODERADO

30.0% 30 menos por 1,000

(de 27 más a 78 menos )

1 / morbilidad seria materna

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 203
 Evaluación de la calidad - • t, fetsti0e
---/F Efecto
Calidad importancia
Otras Suplementas& con calcio Pro Relativo Absoluto
Ries go InconsIste 1
Evidencia „ek‘a
es pise" Se
estudio de sesgo - se e indirecta •"IlP consideraciones• Mg de Ca elementaildia) suplementación (95% CI) (95% CI)

no es serio ninguno 167/4856 (3.4%) 210/4876(4.3%) RR 0.80 . 9 menos por 1,000 954391911 . CRITICO
ensayos no es no es serio no es
(0.65 a 0.97) (de 1 menos a 15 menos) - ALTA
aleatorios - serio . serio
. ...... .

serio' ninguno 21/6719(0.3%) 29/6706(0.4%) RR 0.73 1 menos por 1,000 EBED930 CRITICO
ensayos no es no es serio no es
• • (0.41 a 1.27) . (de 1 más a 3 menos) MODERADO . . 7 .
aleatorios serió serio

me HELLP
ninguno 16/6446(0.2%) 6/6455(0.1%) RR 2.67 2 más por 1,000 ese° CRITICO
ensayos no es no es serio no es serio n
(1.05 a 6.82) (de O menos a 5 irás) MODERADO
aleatorios serio serio

Adre: en unidad de cudados intensivos

serio' ninguno 116/4151(2.8%) 138/4161 (3.3%) RR 0.84 5 menos por 1,000 EMBEBO CRÍTICO
ensayos no es no es serio no es
serio (0.66 a 1.07) (de 2 más a 11 menos) MODERADO
aleatorios serio
1
C!: -evalo de confianz ; RR: Razón de riesgo
E ,19]
- .TIviInpero no está expficado. los 3 estudios que conbibuyen a la inconsistencia solo incluyen a mujeres con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia
:en dalos del M1NSA, en Perú la preeclampsia con aiterios de severidad representa el 12.7% del total de causas básicas de muerte materna directa. El riesgo basa' del grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura,
eee; ', mente debido al ubreporte y no debido a diferencias verdaderas en el entorno local.
t. re8- e rama de embudo asimétrico. También se señalaron algunos resultados seleclivos en algunos de los estudios.
.nonmente, hay un escasez en UC1 neonatales lo cual puede afectar a la población que es admitida
e. 8, • esqo basal para el grupo de riesgo alto es probablemente mayor en Perú debido ala disponibilidad de UCIN
•: ns amplio incluyendo beneficios apreciables a daños insignificantes a pesar de un gran tamaño de muestra
eventos que conducen a una IC amplio e incertidumbre sobre la magnitud del efecto

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N° OZ-Z017
pág. 204
 mparación con la no suplementación, actúa favorablemente en la
-Iinta 14 de la Guía: ¿En las gestantes, utilizar suplementación con vitanpn
tción del riego de preeclampsia?
El utilizar la suplementación de Vitamina D reduce el riesgo CONTEXTO: En nuestro país, según datos del Ministerio de
Pr 5LEMA:
Salud 2015, las enfermedades hipertensivas del
de preeclampsia
embarazo representan el 31:5% del total de
suplementación con vitamina D causas básicas de muerte materna directa [3].

IPARACIÓN: no suplementación •

ri ;ENLACES Preeclampsia (todas); Preeclampsia (Todas) para Vit D +

fr. 1MCIPALES: Calcio; Muerte neonatal; Nacimiento prematuro (menos de 37
semanás-de gestación) (Todos); Muerte materna (muerte
durante el embarazo o dentro de los 42 días de la
terminación el embarazo) - no reportado; Admisión a unidad
de cuidados intensivos durante el periodo neonatal (Todos) -
no reportado; Bajo peso al nacer (menos de 2500 g) (Todos);
Hipertensión gestacional - no reportado; Parto por cesárea -
no reportado; Niveles maternos de vitamina D a término (25
hidroxi vitamina 0) (nmo1/1) (Todos)

NARIO: Perú

r'r PECTIVA: Poblacional

-ración ,
CONSIDERACIONES
•
' stucto - .- -EkltuellaktltirtVitrtdA- cifili . --„ ADIti6NALEá .•
. . . li.,..:
., .,:v- 1 . ._. ..
.,... ,
I
¿El problema es una En el Perú, la hipertensión inducida por el embarazo se ha encontrado entre las tres causas más
i prioridad? importantes de mortalidad maternal desde la década de los 90. En esa década, la mortalidad debida a
I o No
preeclampsia representaba 15,8% de todas las muertes maternas en el Perú. La mortalidad materna
o Probablemente no especifica debida a preeclampsia ha sido 237/10 000 recién nacidos. Pacheco halló una mortalidad materna
i o Probablemente sí en 18,9% de los-casos cuando se complicaba con eclampsia. Durante el periodo 2002-2011, la razón de
mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar
I ^ Si como causa de mortalidad materna en el Perú. Sin embargo, a nivel urbano, la preeclampsia superó a la
o Varía
o No lo sé hemorragia durante ese periodo como principal causa de mortalidad materna. (Sánchez Sixto, 2014).

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 205


C011iSSÉRIkaOÑES
.,. . . . ; DEI
, EVSENCIA Pf Atfi
1 .
; ¿Qué tan significativos son ; i . .... 1 ' ,. _
los efectos deseables Con . : Efecto . . .,
Con no I,. ,
. t.. Diferencia . _ relativo'
anticipados? Desenlaces . .. suplementación
1SUplementation ton vitamina 15
' n Trivial . . ./o
- (950 ....Cl)i
-'Pequeño .., .. - .. .
n Moderado 109 por 1.000 101 menos por 1.000 RR 0.52
o Grande Preeclampsia (todas) 211 por 1.000 . (53 a 221) (158 menos a 11 más) (0.25 a 1.05) ,
_i Va ría
46 menos por 1.000 RR 0.51 -
-.. No lo sé ' Preeclampsia (Todas) para Vit 93 por 1,000 48 por 1.000
0 + Calcio (30 a 168) (63 menos a 75 más) (0.32 a 1.80)
-
6 por 1.000 17 menos por 1.000 RR 0.27
¿Qué tan significativos son Muerte neonata! 24 por 1.000 (La 40) (23 menos a 16 más) (0.04 a 1.67)
los efectos indeseables - ,
anticipados? Nacimiento prematuro (menos 64 menos por 1.000 RR 0.36
36 por 1.000
o Grande de 37 semanas de gestación) 99 por 1.000 (14 a 92) (85 menos a 7 menos) (0.14 a 0.93)
o Moderada (Todos)
O Pequeña

- Trivial Muerte materna (muerte .

durante el embarazo o O por 1.000 . 0 menos por 1.000
o Varía no estimable
dentro de los 42 días de la O por 1.000 (0 0)a ' (0 menos a O menos)

•No lo sé
terminación el embarazo) -
no reportado

Admisión a unidad de cuidados.

intensivos durante el periodo 0 por 1.000 0 menos por 1.000
O por 1.000 . no estimable
neonata' (Todos) - no (0 a 0) (0 menos a O menos )
reportado
. .
119.menos por 1.000
80 por 1.000 RR 0.40
Bajo peso al nacer (menos
199 por 1.000 (151 menos a 66 menos
(48 a 133) (0.24 a 0.67)
de 2500 g) (Todos) )

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 206
 CONSIDERACIONES'
3UIC/0 eirtituttA D É .6be
' ' . ADICIONALES
,
, ¿Cuál es la certeza general . 1 Calidad de la
1 de la evidencia sobre Desenlaces1 Importancia - evideacia
i efectos? I (GRADE)
- Muy baja . ..
' o Baja Preeclampsia (todas) CRÍTICO 9900
, '., Moderada
BAJA"

, :.) Ningún estudio incluido •Preeclampsia (Todas) para Vit D + Calcio CRÍTICO 43000
MUY BAJA"
,
Muerte neonatal CRÍTICO (1000
MUY BAJA".'
, .
Nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de gestación) CRÍTICO BOGO
(Todos) MUY BAJA"'
•
Muerte materna (muerte durante el embarazo o dentro de los 42 CRÍTICO -
días de la terminación el embarazo) - no reportado

Admisión a unidad de cuidados intensivos durante el periodo

neonata! (Todos) - no reportado

Bajo peso al nacer (menos de 2500 g) (Todos) IMPORTANTE see0

U.
MODERADO"

a. el I05% es amplio con inclusión de unidad

b. el estudio con mayor peso (Sablok) presenta riesgo de sesgo en aleatorización y cegamiento
c. Pérdidas grandes y diferenciales de seguimiento en los grupos comparados. No hubo cegamiento.
Asignación al azar y ocultación de la asignación poco claras.
d. Evidencia indirecta de la intervención; Este ensayo evaluó el efecto de la vitamina D y la
suplementación de calcio, mientras que el panel está abordando la pregunta sobre el efecto de la
suplementación con vitamina D solamente.
e. La falta de cegamiento no es probable que afecte al juicio sobre la muerte neonatal.
f. Amplio intervalo de confianza de efecto incluyendo los daños y beneficios medibles. Bajas tasas de
eventos.

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 207
 . .. . CONSIDERACIONES ,.
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31.11t10- ,

, ¿Hay incertidumbre
- importante o variabilidad
sobre qué tanto valora la
1 gente los desenlaces . ..
' Principales? ' -.
Incertidumbre o variabilidad
h'3 importantes
et O Posiblemente hay
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incertidumbre o variabilidad
5.= importantes
i- Probablemente no hay
incertidumbre ni variabilidad
importantes
o No hay variabilidad o
incertidumbre importante

ni balance entre efectos

deseables e indeseables
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pág. 208
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pág. 209
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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 210


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pág. 211
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la comparación la comparación la intervención intervención
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No favorece la intervención ni Probablemente favorece la Favorece la Ningún estudio
Favorece la Probablemente favorece Varía
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Probablemente ningún Probablemente Aumentado Varia No lo sé

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Probablemente si Sí Varia No lo sé
g7.' NILIDAD No Probablemente no

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 212
Ltit,• ----.- mina D vs no su lementación en mujeres Restantes'
. .. .. .
Recomendación condicional Recomendación condicional Recomendación condicional Recomendación fuerte a
-, DE RECOMENDACIÓN • Recomendación fuerte en
en contra de la opción a favor de la opción o la a favor de la opción favor de la opción •
contra de la opción
comparación

o oo
•
o

El panel de la guía sugiere usar suplementaclón con vitamina Den lugar de no suplementar en mujeres
nMENDACIÓN
gestantes (recomendación condicional basada en muy baja certidumbre en la evidencia).

Esto es basado principalmente por el efecto en el neonato mas no en el desenlace de preeclampsia (por falta de evidencia '
concluyente)

—ZrICACIÓN

'SIDERACIONES DEL SUBGRUPO

ISIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN.

••ZRVISIÓN Y EVALUACIÓN

Más estudios necesarios (con multivitamínicos u otros micronutrientes) para incrementar la certeza en la evidencia.
ClRIDADES DE INVESTIGACIÓN
•

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pág. 213
 7?» de Evidencia
Catherine Bonilla
nrentmta: SuplementacIón con vitamina D comparado con no suplementación en mujeres gestantes
Corane
ch Libraw of s tematic reviews 2012, lssue 6.
i te de pacientes Efecto
r, Evaluación de la calidad
Calidad Importancia •
: Evidencia Otra s suplementación no . Relativa Absoluto
Diseño de Riesgo ime 1516 -
Inconsistencia- • ree n consideraciones con vitamina Ci "suplementado
(95% Ct) (95% CI) "
: psin-'-os estudio de sesgo indirecta
i
tver:. tripsia (todas)

no es serio , ninguno 12/135 (8.9%) 13184(15.5%) RR 0.52 74 menos por 1,000 &Tea CRITICO
ensayos serio • no es serio
serio (0.25 a 1.05) (de 8 más a 116 menos) BAJA
aleatorios

¡ oró- psia (Todas) para VII O 4- Calcio

1 RR 0.51 46 menos por 1,000 . 90(:)€) CRITICO
serio = no es serio serio , serio , ninguno 261557(4 7%) 52(557 (9.3%)
ensayos
(0.32 a 0.80) (de 19 menos a 63 menos) MUY BAJA
aleatorios

I' manatal

no es muy serio' ninguno 1(163(0.6%) 4/169(2.4%) RR 0.27 17 menos por 1,000 $0130 CRITICO
ensayos no es serio 1
serio (0.04 a 1.67) (de 16 más a 23 menos) MUY BAJA
aleatorios serio •

112d..-,-Into prematuro (menos de 37 semanas de gestación) (Todos)

no es serio' ninguno 10006(3.3%) 17/171 (9.9%) RR 0.36 64 menos por 1,000 0000 CRITICO
.I ensayos serio • serio b
serio (0.14 a 0.93) (de 7 menos a 85 menos) MUY BAJA
aleatorios

11ne.1 -materna (muerte durante el embarazo o dentro de los 42 días de la terminadon el embarazo) - no reportado

0(120(0.0%) 0(60(0.0%) no estimable CRITICO

1 ensayos serio ,
aleatorios

A"r^— '11 a unidad de cuidados intensivos durante el penodo neonata' (Todos) - no reportado
no estimable
L
R.. -.so al nacer (menos de 2500 g) (Todos)

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pág. 214
 --------) • Efecto
Evaluación de la calidad ft& de" i.1111141;7
Calidad Importancia
rv •-: Diseño de Riesgo Otras suplementacIón no Relativo Absoluto
Inco I te la Evidencia ImPreclión suplementacIón (95% CI) (95% CI)
estudio de sesgo na S na . Indirecta - consideraciones con vitaminall

ensayos serio , no es serio no es no es sedo' ninguno 20/267(7,5%) 45/226 (19.9%) RR 0.40 119 menos por 1000 EMBEBO IMPORTANTE
aleatorios serio . (0.24 a 0.67) (de 66 menos a 151 menos) - MODERADO

klo— -.nsion gwtacional - no reportado

no estimablea
.
Par:. E :ay cesarea - no reportado

serio no es no es serio' ninguno 55/181 (30.4%) 53/131 (40.5%) RR 0.95 20 menos por 1,000 Egealp IMPORTANTE
ensayos sedo ,
aleatorios serio (0.69 a 1.31) (de 125 menos a 125 más) BAJA

1119 , ." matemos de vitamina Da término (25 hidroxi vitamina O) (nmol/l) (Todos)

no es serio ninguno 507 361 MD 54.73 más alto. Eprge0 NO ES

ensayos serio , no es serio " no es
aleatorios serio (36.6 más alto. a 72.86 más alto.) MODERADO IMPORTANTE
1
• malo de confianza ; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
Err:.,:,d0r10.5
• R ' -:`tudio con mayor peso (Sablok) presenta riesgo de sesgo en aleatorización y cegamiento

h. ai '.95% es amplio con inclusión de unidad

• cr -idas grandes y diferenciales de seguimiento en los grupos comparados. No hubo cegamiento. Asignación al azar y ocultación de la asignación poco claras.
d. EE-riancia indirecta de la intervención; Este ensayo evaluó el efecto de la vitamina D y la suplementación de calcio, mientras que el panel está abordando la pregunta sobre el efecto de la suplementación con vitamina D solamente.
• E_ r -alta de 4egamiento no es probable que afecte al juicio sobre la muerte neonata'.
/1 /4 r - H.0 intervalo de confianza de efecto incluyendo los daños y beneficios medibles. Bajas tasas de eventos.
p. 1'1 - 7.o proporcionó ninguna explicación
renda media de vitamina O entre grupos en el rango entre 11 y 151 nmot/L

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pág. 215
 ,

r^ '.inta 15 de la Guía: ¿En las gestantes con riesgo de desarrollar preeclamp ácido acetilsalicilico en comparación con la no
i,tU - nción, actúa favorablemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?
•
?7- -3LEMA: CONTEXTO:

ácido acetilsalicilico -

en-inAstACIÓN: no ácido acetllsalicíliéo

C,F.NtAcES Hipertensión gestacional; Preeclampsia con proteinuria;

P5, ?lag:JALES: Eclampsia;Desprendimientode placenta; Nacimiento prematuro
(< 37 semanas); .Muerte fetal y neonatal; Admisión a unidad de
cuidados especiales neonatales; Hemorragia intraventricular;
Otras hemorragias neonatales; Muerte materna;

Z.??

r›F r3PECTIVA: Z??

ración

, ,
Ill/CIO . - - -. EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN - •CONSIDERACIONES ADICIONALEt

¿El problema es una En el Perú, la hipertensión inducida por el embarazo se ha encontrado entre las tres causas más
prioridad? importantes de mortalidad maternal desde la década de los 90. En esa década, la mortalidad
o No debida a preeclampsia representaba 15,80/o de todas las muertes maternas en el Perú. La
o Probablemente no mortalidad materna especifica debida a preeclampsia ha sido 237/10 000 recién nacidos.
o Probablemente sí Pacheco halló una mortalidad materna en 18,9% de los casos cuando se complicaba con
- Sí eclampsia.
o traria Durante el periodo 2002-2011, la razón de mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue
o No lo sé 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en
el Perú. Sin embargo, a nivel urbano, la preeclampsia superó a la hemorragia durante ese
periodo como principal causa de mortalidad materna. (Sánchez Sixto, 2014). .

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 216
 JUICIO . -EVIDENC1A DÉ INVESTID COPISIDEEtkáiff4iS AbICIONALS

¿Qué tan ], Otra revisión Cochrane (Askie et al

significativos son los - Efecto 2007) que evaluó la efectividad de
Con no ácido Con acidó;
.4 efectos deseables Desenlaces II Diferencia relativo agentes anti plaquetarios
atetilsalicíliCO acetilSalicílitO
anticipados? (95% C1) (principalmente ácido aceblsalicilico) en
•
o Trivial el riesgo de preeclampsia (32217
o Pequeño Hipertensión 107 por 1.000 102 por 5 menos por 1.000 RR 0.95 mujeres y sus 32819 bebés). .Se
0 Moderado gestacional 1.000 (13 menos a 3 más) (0.88 á 1.03) observó una reducción en el riesgo de
• Grande (94 a 111) desarrollar preeclampsia (RR 0.90, IC
o Varia 95% 0.84 a 0.97).
o No lo sé 80 por 1.000 66 por 1.000 14 menos por 1.000 En la revisión Cochrane de Duley et al,
(61 a 71) (18 menos a 9 menos ) se reportó una reducción en
preeclampsia en mujeres que recibieron
25 por 1.000 21 por 1.000 4 menos por 1.000 una dosis baja de ácido acetilsalicílico y
Preeclampsia RR 0.83
(19 a 22) (6 menos a 3 menos) aquellas que recibieron una dosis alta de
con proteinuria (0.77 a 0.89)
ácido acetilsalicilico (más de 75 mg)
200 por 1.000 166 por 34 menos por 1.000
comparado con aquellas que recibieron
1.000 (46 menos a 22 menos
placebo o no recibieron tratamiento
(154 a 178)
(Dosis baja: 21 estudios, n= 26984, RR
Eclampsia 3 por 1.000 3 por 1.000 O menos por 1.000 RR 0.94 0.88, IC 95% 0.81 a 0.95; Dosis alta:
(2 a 5) (1 menos a 2 más) (0.59 a 1,48) 17 estudios, n=5061, RR 0.64; IC 95%
0.51 a 0.80).
12 por 1.000 13 por 1.000 1 más por 1.000 A subgroup analysis of maternal risk for
(11 a 17) (1 menos a 4 más) gestational hypertension and pre-
Desprendimiento RR 1.10
eclampsia was conducted. Maternal risk
de placenta (0.89 a 1.37)
125 por 1.000 138 por 1.000 13 más por 1.000 was divided into moderate and high risk.
(111 a 171) (14 menos a 46 más ) The subgroup analysis showed that
antiplatelet agents had no effect in
Nacimiento 180 por 1.000 166 por 1.000 14 menos por 1.000 RR 0.92 moderate-risk women in 22 studies (n =
prematuro (< (159 a 175) (22 menos a 5 menos ) (0.88 a 0.97) 10 862) for reducing the risk of
37 semanas) gestational hypertension (RR 1.00; 95%
CI 0.92 to 1.08), whereas they were
associated with a statistically
significantly lower risk of gestational
hypertension in high-risk wornen in12
studies (n = 838), RR 0.54; 95% CI
(0.41 to 0.70).

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 217
 :IvroEszA,DEINvestzGAcic" tONSZDERACONES AD1CXONALS
surco
Antiplatelet agents were associated with
- : Efecto .
Con no ácido Con ácido' reductions in the risk of preeclampsia in
Desenlaces Diferencia relativo . moderate-risk women in 25 studies (n =
(95% CI).„
28 469), RR 0.86; 95% CI 0.79 to 0.95
and in high-risk women in 18 studies (n
29 por 1.000 25 por 1.000 4 menos por 1.000
. • • = 4121), RR 0.75;. (95% CI 0.66 to
(22 a 28) (7 menos a-1 menos)
0.85). Another subgroup analysis was
conducted by dose of the antiplatelet
60 por 1.000 138 por 22 menos por 1.000
(38 menos a 3 Menos ) RR 0.86 " agent, specifically low dose aspirin (de-
Muerte fetal y 1.000
(0.76 a 0.98) fined as 75 mg/day or less), higher dose
neonata] (122 a 157)
aspirin (defined as more than 75 mg
258 por 42 menos por 1.000 aspirin per day), and a third cate- gory
300 por 1.000
1.000 (72 menos a 6 menos ) (more than 75 mg aspirin per day plus
(228 a 294) dipyridamole). Nineteen studies (n = 16
.
11101.11111~10111111~1 095) evaluated the effect of low-dose
Muerte 0 por 1.000 O por 1.000 O menos por 1.000 RR 2.57 aspirin on gestational hypertension. The
materna (0 a 3) (0 menos a 3 más ) (0.39 a 17.06) result of the pooled analysis showed no
effect (RR 0.98; 95% CI 0.90 to 1.08)
where- as a higher dose of aspirin,
evaluated in nine studies (n = 800), was
associated with a reduction in the risk of
gestational hyper- tension (RR 0.67;
95% CI 0.49 to 0.92).

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 218


. .
.3tIECIO zr ' Caa
EVIDENCODE114VHSTZ t r .,. , •
.1-"N ••CONSIDERACIOÑES A1>ICIONALES'",z-

¿Qué tan
significativos son los
efectos indeseables
anticipados?
o Grande
0 Nloderada
-. Degueña
e Frivial
0 Varía
e No lo sé

¿Cuál es la certeza . Calidad de la evidencia

1 - E
general de la Desenlaces .1 - - 4Itriportantía
(GRADE).- • -- . -
evidencia sobre
efectos? Hipertensión gestacional CRÍTICO eee0
o Muy baja MODERAD0'.h.`
- Saja
0 Moderada Preeclampsia con proteinuria CRÍTICO (DEDED9
o Alta ALTA"
o Ningún estudio
Eclampsia CRÍTICO 94390
incluido
MODERADOtr
•
Desprendimiento de placenta CRÍTICO 9000
BA3Af'g

Nacimiento prematuro (< 37 semanas) CRÍTICO COGED@

ALTA

Muerte fetal y neonatal CRÍTICO 943961

ALTA'

Muerte materna IMPORTANTE geCO

BAJA"
a Algunos estudios con limitaciones metodológicas en el ocultamiento de la asignación,
cegamiento, y/o la pérdida de seguimiento, pero los 4 estudios más grandes incluidos

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pág. 219
 . . , .
JUICIO -EVIDENCIA DE INVESTIGA CONSIDERA„.:......
CIONES ADICIONALES
• ,
tuvieron bajo riesgo de sesgo
b. A pesar del gran tamaño de.la muestra y la tasa de eventos, el IC incluye beneficios
medibles y el daño mínimo. Hay cierta incoherencia especialmente en el grupo de "
riesgo moderado: . .
•c. Según- datos del MINSA, en Perú la hipertensión gestacional representa el 1.70/0 de las
causas básicas de muerte materna directa. , ..
d. Según datos del MINSA, en Perú la preeclampsia con criterios de severidad representa
el 12.7% del total de causas básicas de muerte materna directa. El riesgo basal del
grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura, posiblemente debido al
subreporte y no debido a diferencias verdaderas en el entorno local.
e. Según datos del MINSA, en Perú la eclampsia en el embarazo representa el 5.5% del
total de causas básicas de muerte materna directa.
f. IC amplio incluyendo daños y beneficios medibles
g. La ruptura prematura de membranas representa en Perú el 1.7% de las causas básicas
de muerte materna directa.
h. Intervalo de confianza muy amplio con muy pocos eventos

¿Hay incertidumbre
Importante o
variabilidad sobre
qué tanto valora la
gente los desenlaces
principales?
o Incertidumbre o
variabilidad importantes
o Posiblemente hay
incertidumbre o
variabilidad importantes
o Probablemente no hay
incertidumbre ni
i variabilidad importantes
e No hay variabilidad o
incertidumbre
importante

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y eclampsia- Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 220
 ,
=Mg ‹EVIinttClat,INVESaaa4-:: "'" •
toNsweitacrtiret Árnaokales,
El balance entre
efectos deseables e
indeseables favorece
la intervención o la
comparación? -
o Favorece la .
comparación
o Probablemente
favorece la comparación
o No favorece la
intervención ni la
comparación
o Probablemente
favorece la intervención
• Favorece la
intervención
o Varia
o No lo sé

¿Qué tan grandes son

los recursos
necesarios (costos)?
o Costos extensos
o Costos moderados
o Costos y ahorros
despreciables
o Ahorros moderados
o
• Ahorros extensos
o Varia
o No lo sé

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pág. 221
 .. , .
coMÍDERÁcvártEs ÁtitcroÑAtet:-
„.
.'Évit, á itharEglifiÁtiSr
,
3Sicia ,', : - '

¿Cuál esta certeza de

la evidencia sobre los
recursos necesarios
(costos)?.
o Muy baja
-n Baja
n Moderada
o Alta
- NIngún estudio
incluido

.¿IE1 costo-efectividad
de la intervención
beneficia la
intervención ola
comparación?
o Favorece la
comparación
o Probablemente
favorece la comparación
o No favorece la
intervención ni la
comparación
o Probablemente
favorece la intervención
o Favorece la
intervención
o Varia
- Ningún estudio
incluido

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pág. 222
 ah \^ . ..a
SUIC.I0 • "
:* .
•. -EVIDENCIA DEk/NVESTI 14 y. CONSIDERACIONES A DICIÓNALES .

¿Cuál sería el impacto

en equidad en salud?
o Reducido
O Probablemente

reducido
O Probablemente ningún

impacto
O Probablemente

aumentado'
• Aumentado '
o Varía
o No lo sé

aa intervención es
aceptable para las
partes interesadas?
J No

o Probablemente no
O Probablemente si
• Sí
o varía
O No lo sé

¿Es factible
implementar la
intervención?
O No

o Probablemente no
o Probablemente sí
- Si
D Varía

o No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclarnpsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa -

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pág. 223
 ',en de _juicio
uxcto
RRC ,ILEÑA • No . Probablemente no Probablemente sí Si , Varía No lo sé

unciros - • - Trivial Pequeño Moderado . . Grande Varía No lo sé

,
SABLES

EFF T TOS , Moderada Pequeña Trivial Varía No lo sé

Grande .
011;.SEABI_ES.
'., ...

cEr-: 'rae DE LA' ' Ningúetudio

n s
Muy baja Bajá Moderada Alta
sisr II 'F.NCIA ^ incluido

Incertidumbre o Posiblemente hay Probablemente no hay No hay variabilidad o

variabilidad incertidumbre o incertidumbre ni incertidumbre '
importantes variabilidad importantes variabilidad importantes importante

SW , ?ICE DE Favorece la Probablemente favorece No favorece la intervención Probablemente favorece Favorece la

Varía No lose
tl Ari2 770S comparación la comparación ni la comparación la intervención intervención

FtEe3nSOS Costos y ahorros AhOITOS

Costos extensos Costos moderados Ahorros moderados Varía No lo sé
NEc[2:SARIOS - despreciables extensos

cEFP.:72A DE LA-
r5u)-±-7..NCIA DE• 'Ningún estudio
Muy baja Baja Moderada Alta
PBC 1RSCIS incluido
NECCSARMS
•
.co:- 70- Favorece la Probablemente favorece No favorece la intervención Probablemente favorece Favorece la , Ningún estudio
Vana
EFE. TWIDAD comparación la comparación ni la comparación la intervención intervención incluido

Probablemente ningún Probablemente

m
r:F1:41) Reducido Probablemente reducido Aumentado Varía No lo sé
impacto aumentado

ACC'rABILIDAD • No Probablemente no Probablemente sí SI Varia No lo sé

vitt:ILIDAD No Probablemente no Probablemente sí Sí Varia No lo sé

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pág. 224
 1:07 -11.15iOneS
"-Dr Perla usárse ácido acetilsalicílico vs. no ácido acetilsalicílico en mujeres gestantes?
TEr-7:. OE RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte en Recomendación condicional Recomendación condicional Recomendación 'condicional Recomendación fuerte a
. contra de la opción ' en contra de la opción a favor de la opción ola a favor de la opción favor de la opción
comparación

o o o

ZE71-11ENDACIÓN El panel de la guía recomienda usar ácido acetilsaliallico -en lugar de no ácido acetilsalialico en mujeres
gestantes (recomendación fuerte basada en baja certidumbre en la evidencia).

El panel sugiere tomar en cuenta la edad gestacional ya que hay evidencia de que la ácido acetilsalicílico no tiene efecto si
se inicia después de las 16 semanas y por lo tanto se sugiere antes de esta edad gestacional iniciarse hasta las 34
i semanas en mujeres en alto riesgo.

J11.15:5iFICACIÓN

CO'usiDERACIONES DELSUBGRUPO El beneficio es mayor en las mujeres en alto riesgo de preeclampsia. Sin embargo se debe administrar en todos los niveles
de riesgo.
El uso de ácido acetilsalicílico debe ser diferente en base a la edad gestacional según revisiones sistemáticas presentadas
de muy reciente publicación que sugiere esta distinción.

4:0:1 .:IDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN

StiCRVISIÓN Y EVALUACIÓN

viic:RIDADES DE INVESTIGACIÓN Estudios en pacientes de bajo riesgo.

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pág. 225
 7.7N'..ri de Evidencia
ruC° scs I: Cathedne Bonilla
orci[Ynta: Ácido acetilsalicilico comparado con no ácido acehlsalicilico en mujeres gestantes
3ih[,rafia•Oulev L. I'lenderson-Smail DJ. MeberS. FOno JF latelet a ents orøreventnq preeclampsiaand its co tahona The Cochrane Libraryof systemahc reviews 2010 lssue 10
i Evaluación de la calidad Nade pacientes Efecto
H • Absoluto Caridad i ImPortancla
I II, i•ii &sedo de Riesgo inconsistencia. Evidencia im „,... Otras ácido no ácido Relativo
i estiviins estudio de sesgo indirecta c.-leion consideraciones
P. ' acetlisalicilico acetilsalictIlco (95% C1) (95% C1)

: Hipcii.-.nsion gestadonal -

r33 ensayos no es no es serio ° no es serio ° ninguno 1077/10424 1103110277 RR 0.95 5 menos por 1,000 699010 CRITICO
aleatorios serio' sedo = (10.3%) (10.7%) (0.88 a 1.03) (de 3 más a 13 menos) MODERADO
I---
II Prey :', 9 in p s i a con protetnuria
I 42 ensayos no es no es serio no es no es serio ninguno 1081/16396 1292/16194 RR 0.83 14 menos por 1,000 (de 9 menos a 18 EDEDEBEI) CRITICO
aleatorios serio' sedo r (6,6%) (8.0%) (0.77 a 0.89) menos) ALTA
I
2.5% 4 menos por 1,000 (de 3 menos a 6 menos)

j 20.0% 34 menos por 1,000 (de 22 a 46 menos)

1 —
I Ecl,---.1sia

1 0 ensayos no es no es sedo no es serio r ninguno 33/11259 36/11325 RR 0.94 0 menos por 1,000 (de 1 menos a 2 más) ese() CRÍTICO
aleatorios serio serio' (0.3%) (0.3%) (0.59 a 1.48) MODERADO
I
lil-
e— nd•rniento
Lo. de placenta
I' I -
15 ensayos no es no es serio serio ° serio' ninguno 172/12567 150/12415 RR 1.10 1 más por 1,000 (del menos a 4 más) @ECO CRITICO
aleatorios seno (1.4%) (1.2%) (0.89 a 1.37) BAJA

12.5% 13 más por 1,000 (de 14 menos a 46 más)

51°Ü:.Icrito prematuro ( 17 semanas)

1.9 ensayos no es no es serio no es no es serio ninguno 2612/15629 2797/15522 RR 0.92 14 menos por 1,000 SEBEDED CRITICO
aleatorios serio serio (16.7%) (18.0%) (0.88 a 0.97) (de 5 menos a 22 menos) ALTA

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pág. 226
 Evaluación de la calidad hl de p clenteS ----------1 •• Efecto •
Calidad Importancia
Diseño de Riesgo ) ,....., Evidencia im „ iski Otras acido no ácido . Relativo Absoluto
•.,,st,, ás estudio de sesgo inninns'Iwinda Indi recta tan n consideraciones acetilsalicilico acetilsalicfilco (95% CI) (95% CS)

, mutrIt retal y neonatal

:
:n ensayos no es - no es serio no es no es serio. ninguno
.. 414/16607 475/16491 RR 0.86 4 menos por 1,000 EBBEDED CRÍTICO
aleatodos serio • serio (2.5%) . (2.9%) (0.76 a 0.98) (del menos a 7 menos) ALTA .

16.0% 22 menos por 1,000 (de 3 a 38 menos)

30.0% 42 menos por 1,000 (de 6 a 72 menos)

I Adrr t,,11 a unidad de cuidados especiales neonatales

ensayos no es no es serio serio • no es serio ninguno 2025/14168 2101/14130 RR 0.95 7 menos por 1,000 ErteaBO CRITICO
aleatorios sedo r (14.3%) - (14.9%) (0.90 a 1.01) (del más a 15 menos) MODERADO

: Here:: - agia intraventricutar .

l aximgC)
' in ensayos no es no es sedo no es sedo ' . ninguno 65/13079 74/13105 RR 0.88 1 menos por 1,000 CRÍTICO
aleatorios sedo • serio (0.5%) (0.6%) -(0.63 a 1.22) (de 1 más a 2 menos) MODERADO

Otree t-emorragias neonatales

ensayos no es no es serio no es sedo' ninguno 90113499 80/13533 RR 1.13 1 más por 1,000 E1)08)0 CRITICO
aleatorios sedo • serio (0.7%) (0.6%) (0.83 a 1.52) (de 1 menos a 1 más) MODERADO

materna
E
!3 ensayos no es no es sedo no es muy sedo i ninguno 3/5349(0.0%) 1/6360(0.0%) RR 2.57 0 menos por 1,000 ege() IMPORTANTE
aleatorios sedo serio (0.39 a 17.06) (de O menos a 3 más) BAJA
I
CI: :n'al° de confianza; RR: Razón de riesgo / Expli aciones:
A Ale-ros estudios con limitaciones metodológicas en el ocultamiento de la asignación, cegamiento, y/o la pérdida de seguimiento, pero los 4 estudios más grandes incluidos tuvieron bajo riesgo de sesgo
A rt sar del gran tamaño de la muestra y la tasa de eventos, el IC incluye beneficios medibles y el daño mínimo. Hay cierta incoherencia especialmente en el grupo de riesgo moderado.
datos del MINSA, en Perú la hipertensión gestacional representa el 1.7% de las causas básicas de muerte materna directa.
rrá datos del MINSA, en Perú la preeclampsia con criterios de severidad representa el 12.7% del total de causas básicas de muerte matema directa. El riesgo basal del grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura,
ensit:tertente debido al subreporte y no debido a diferencias verdaderas en el entomo local. / e. Según datos del MINSA, en Perú la eclampsia en el embarazo representa el 5.5% del total de causas básicas de muerte matema directa.
i. IC rplio incluyendo daños y beneficios medibles /g. La ruptura prematura de membranas representa en Perú el 1.7% de las causas básicas de muerte matema directa.
h. una considerable vadabilidad en la disponibilidad de UC1N en dlstintas instalaciones en Perú I i. Intervalo de confianza muy amplio con muy pocos eventos
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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 227
'r -- iota 16 de la Guía: ¿En las gestantes con hipertensión arterial, practicar reposo en cama en comparación con actividades no restringidas actúa
=blemente en la reducción del riesgo de preeclampsia?
•rgii.EMA: Es necesario el reposo en cama para que el cuerpo de la
gestante tenga la oportunidad de recuperarse en la HA
reposo en cama
PieiRACIAN: actividades no restringidas
Di:.- orr.NLACES
Hipertensión severa; Preeclampsia; Muerte del bebé;
,7 ;i1CIPALES: Nacimiento prematuro - Nacimiento < 37 semanas;
Nacimiento prematuro - Nacimiento < 34 semanas;
Admisión a anidar:1'de cuidados neonatales intensivos;
Mujeres satisfechas con el tratamiento; Mujeres que no
escogerían el mismo tratamiento para un futuro
embarazo;
.E5reilNARIO: Perú
CONTEXTO: Las enfermedades hipertensivas en el embarazo, que
incluyen preeclampsia y eclampsia, hipertensión
gestacional e hipertenSión crónica, afectan alrededor del
3-5% de todas las gestantes en el mundo [1]. De
acuerdo a una revisión Laricet 2014, en el periodo 2003 y
2009 la hemorragia representó el 27.1%; enfermedades
hipertensivas el 14.0% y sepsis el 10.7% de las muertes
maternas a nivel global. Sin embargo, en América latina
y el Caribe, las enfermedades hipertensivas fueron causas
de gran importancia de muerte materna contribuyendo
con el 22.1% del total de la región [2]. En nuestro país,
según datos del Ministerio de Salud 2015, las
enfermedades hipertensivas del embarazo representan el
31.5% del total de causas básicas de muerte materna
directa [3].

Poblacional

isyr• 2óción

. . . ,
" ECONSIDERACIONES
JUICIO • tintdA , DE IÑVÉSTIGACO'N'. . . ,
ADIOSONALESe• :.:- .
¿El problema es una prioridad? En el Perú, la hipertensión inducida por el embarazo se ha encontrado entre las tres causas más
o No importantes de mortalidad maternal desde la década de los 90. En esa década, la mortalidad
o Probablemente no debida a preeclampsia representaba 15,8% de todas las muertes maternas en el Perú. La
o Probablemente sí mortalidad materna especifica debida a preeclampsia ha sido 237/10 000 recién nacidos. Pacheco
. Si halló una mortalidad materna en 18,9% de los casos cuando se complicaba con eclampsia.
o Varía Durante el periodo 2002-2011, la razón de mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue
o No lo sé 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en el
Perú. Sin embargo, a nivel urbano, la preeclampsia superó a la hemorragia durante ese periodo
como principal causa de mortalidad materna. (Sánchez Sizto, 2014).

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 228
 .... :- .
adicto ciencia o TM DiN '' .,
• tánsuietiatiii4Es:
. ,
.... '`-, ' AtiticiiáNÁLes. ...-
¿Qué tan significativos son los
efectos deseables anticipados? / ' / EfeCto .
o Trivial i actividades il con reposo en Diferencia ,, relativo
Desenlaces . no - cama
o Pequeño
• Moderado
0 Grande Hipertensión • 389 poi 226 por 1,000 163 menos por 1,000 RR 0.58
o Varía severa 1,000 (148 a 346) (241 menos a 43 menos ) (0.38 a 0.89)
. . .._
o No lo. sé
639 por . 626 por 1,000 - 13 menos por 1,000 • RR 0.98 '
Preeclampsia (0.80 a .
1,000- (511 a 767) (128 menos a 128 más)
¿Qué tan significativos son los 1.20)
Riesgo de TEP puede
efectos indeseables
Muerte del bebé incluirse como probable
anticipados?
evaluado con : efecto indeseable
o Grande
muerte fetal, 9 por 1,000
18 por 1,000 9 más por 1,000 RR 1.96
o Moderada (2 a 198) (8 - menos a 188 más ) (0.18 a
• Pequeña perinatal y
o Trivial neonatal

Nacimiento
o Varía RR 0.53
prematuro - 222 por 118 por 1,000 104 menos por 1,000
o No lose
Nacimiento < 37 1,000 (64 a 220) (158 menos a 2 menos) (0.29 a
semanas 0.99)

Nacimiento
prematuro - 18 por 1,000 19 menos por 1,000 RR 0.49
37 or
p , 1 000 (0.09 a
Nacimiento < 34 (3 a 97) (34 menos a 60 más )
semanas 2 .62)

Admisión a unidad
de cuidados 111 por 91 por 1,000 20 menos por 1,000 RR 0.82
neonatales 1,000 (41 a 201) (0.37 a
(70 menos a 90 más )
intensivos 1.81)

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 229
 . .. . ,.
E. ESTI 1 CoskiDÉRÁ
' troi4Es
. , r . di
,Abrciouittel.
¿Cuál es la certeza general de
la evidencia sobre efectos? Calidad de la evidencia
Importancia
D Muy baja .,. (GRADE).• - -
• Baja
Hipertensión severa CRÍTICO eee0
.:, Moderada
o Afta • MODERADO"
... ... . .. „ .. .. . ... . .
Preeclampsia CRÍTICO ee00 .
o Ningún estudio incluido
BAJA"
. .. .... . .. _
Muerte del bebé CRÍTICO es00
evaluado con : muerte fetal, perinatal y neonatal BAJA"
... ...
Nacimiento prematuro - Nacimiento < 37 semanas CRÍTICO 9)1990
MODERADO'
• Nacimiento prematuro - Nacimiento < 34 semanas CRÍTICO seCO

. . BAJA'
- • - • . . ...
i Admisión a unidad de cuidados neonatales intensivos . CRÍTICO . weCO
BAJA"
. .... .. . .. . ... -- • -
a. Los datos basales para HTN en gestantes de KSA es 15%, no hubo datos para HTN severa
pero no es probable que sea mayor de 39%
O. Tamaño muestral pequeño y tasa de eventos con IC amplio pero todos en el lado de la
protección, pero sin reducir la importancia del beneficio percibido para ser suficiente
c. El riesgo de preeclampsia basal basado en la evidencia local para grupos de bajo riesgo es
de 2.5%. Basado en la retroalimentación de los miembros del grupo de panel, el riesgo
basal del grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura, posiblemente
debido al subreporte y no debido a diferencias verdaderas en el entorno local.
d. El [Ces amplio que incluye posiblemente beneficios y daños importantes
e. El riesgo basal de muerte perinatal en KSA es 7/1000 nacidos vivos
f. IC muy amplio con muy pocos eventos
g. IC amplio y número pequeño de eventos
h. Variabilidad basal considerable en el riesgo de admisión de UCIN debido a la no
disponibilidad de UCIN1 en algunas instalaciones en KSA

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Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 230
s-;t1,01

'
- JUICIO ,*2P (. ' , 'e
. EVEW t
dittóri:
--.,. ...,........._. •
-: - -CONSIO RACIONES -

¿Hay incertidumbre importante

o variabilidad sobre qué tanto
valora la gente los desenlaces
principales?
o Incertidumbre o variabilidad
importantes
, Posiblemente hay incertidumbre
o variabilidad importantes - -
o Probablemente no hay
incertidumbre ni variabilidad
importantes
o No hay variabilidad o
incertidumbre importante

El balance entre efectos

deseables e indeseables
favorece la intervención ola
comparación?
o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni la
comparación
, Probablemente favorece la
intervención
o Favorece la intervención
o Varía
o No lo sé

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 231
 , .
JUICIO • ,?^CONSISE
—RACI
- DIIES
.EVIDEN&A' DE IIWESTIGACI

¿Qué tan grandes son los Panel considera costos

recursos necesarios (costos)? indirectos de reposo en
o Costos extensos cama
• Costos moderados •
o Costos y ahorros despreciables
o Ahorros moderados
o Ahorros extensos
ovaría
o No lo sé

¿Cuál es la certeza de la No se han encontrado estudios económicos

evidencia sobre los recursos
necesarios (costos)?
? Muy baja
o Baja
o Moderada
o Alta
• Ningún estudio incluido

¿El costo-efectividad de la No se han encontrado estudios económicos

intervención beneficia la
intervención o la comparación?
o Favorece la comparación
o Probablemente favorece la
comparación
o No favorece la intervención ni la
comparación
o Probablemente favorece la
intervención
o Favorece la intervención
o Varía
• Ningún estudio incluido

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pág. 232
 itntro'- ; D 1(6ÉINVESt$Acióikl ': --¿&lionniriActor4ti:
. . :.,.,12ÁitsicioriALES
¿Cuál sería el impacto en Diferencias entre
equidad en salud? estratos sociales pueden
o Reducido tener implicaciones
• Probablemente reducido
o Probablemente ningún impacto
0-Probablemente aumentado
o Aumentado
o Varía .
o No lo sé

—
¿La intervención es aceptable
para las partes interesadas?
. _. • ' -Caudal de la. .; Probablemente el uso de
reposo tenga.
o No ..:Desenlaces
. . . :Importancia- .. evidenciá
- . - - • ITUIADIti implicaciones en la toma
o Probablemente no de decisiones
o Probablemente sí Mujeres satisfechas con el tratamiento CRÍTICO ese0 individuales donde se
o Sí MODERÁD01.° debe discutir con la
o Varía paciente los pros y
- No José 1 Mujeres que no escogerían el mismo tratamiento para un CRÍTICO sexo° contras de la
futuro embarazo MODERADO'- intervención tomando
a. Estudio hecho en África en 1990. . en cuenta sus valores y
b, Tamaño muestral pequeño a pesar que para tal resultado puede ser aceptable. No está preferencias
claro como este resultado fue medido, es poco probable que los investigadores hayan
utilizado una herramienta válida.
c. IC amplio y número pequeño de eventos

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Serie Guías Práctica Clínica N° 02-2017
pág. 233
 „,
--7.:.4.5 y , ,
ao i
_. '3
, .
D tk.nliti~ACiDtt
coi4siditiAolles
AcdtlóMÁtet
1 Con i l Efecto
Con reposo en
Desenlaces 1 actividades im Diferencia i relativo
cama
_ - - restringida> I (95% a) ,
. ... . . ..
Mujeres satisfechas 980 por 1.000 20 menos por 1.000 RR 0.98
por .000
. 000 1 (80 menos! 40 más)
con el tratamiento (920 a 1.000) (0.92 a 1.04)

Mujeres que no RR 3.00

escogerían el mismo 488 por 1.000 326 más por 1.000
163 por 1.000 (1.43 a
tratamiento para un (233 a 1.000) (70 más a 864 más)
6.31)
futuro embarazo

¿Es factible implementar la

intervención?
c- No
o Probablemente no
o Probablemente sí
'Sí
o Varía
o No lo sé

en de juicios
1»11 IIQO:
naii:'31.EMA No Probablemente no Probablemente si SI Varía No lo sé

7.FlrioTOS
• Trivial Pequeño ModUradO Grande Varía No lo sé
CiEfiijaRLES

IF,F'S TOS Trivial Varía

Grande Moderada Pequeña No lo sé
, íSEA8LES
71Ir

€7,.4 DE Lit Muy baja Baja Moderada Alta Ningún

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pág. 234
 "- n-r=
• Ph11,11.-*,;‘,4
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':.. • JU:CIÓ •.
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9v- r IINatt estudio
incluido
—
Incertidumbre o . Posiblemente hay Probablemente no hay No hay variabilidad o
v,o.m • -PR.ES variabilidad • incértMembre o incertidumbre ni incertidumbre
importantes variabilidad importantes variabilidad importantes importante

. ProbableMente
BALANCE DE . Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención Favorece la
?atece la. Varía No lo sé
F...1`[..:TOS comparación comparación ni la comparación intervención
.inteYverición
.
nr: .711505 Costos y ahorros Ahorros
Costos extensos - Costos moderados Ahorros moderados Varía No lo sé
MIEr.:SARIOS despreciables extensos
1---
tEr.712.A DE LA .
Ningún
wh- IENCIA DE
Muy baja Baja Moderada Alta estudio ,
St Ecr !USOS
'Incluido
ivErT.SARIOS -

Ningún
cr_tz- int- Favorece la Probablemente favorece la No favorece la intervención Probablemente favorece Favorece la
Varía estudio
EFE. --r1VIDAD • comparación comparación ni la comparación la intervención intervención
induldo .

Be.y ONU? Probablemente ningún Probablemente

Reducido Probablemente reducido Aumentado Varía No lo sé
impacto aumentado

ACE,.-TARZLIDAD , No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía Nolo sé.

vir,, •-,DIDAD No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia- Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica Ir 02-2017
pág. 235
 tr --nría usarse reposo en cama vs. actividades no restringidas en mujeres embarazadas con hipertensión?
T:E.•-:` DE RECOMENDACIÓN Reconiendación fuerte en "Recomendación condicional Recomendación condicional RecOrnendación condicional
- Recomendación fuerte a
contra de la opción en contra de la opción a favor de la opción o la a favor de la opción favor de la opción
comparación

o o ' o • o
L.
iEOMENDACIÓN El panel de la guía sugiere usar reposo en cama en lugar de actividades no restringidas en mujeres
embarazadas con hipertensión (recomendación condicional basada en baja certidumbre en la evidencia).

- Observaciones: se hace énfasis en la recomendación compartida con la paciente tomando en cuenta valores y preferencias
, del paciente. Precisar el término de reposo en cama (hospitalario, absoluto, relativo, etc.)
I-
It2 ',ETRYCACIÓN
. .

ter `SIDERACIONESZEL SUBGRUPO , Edad gestacional como subgrupo se considera para la toma de decisiones, entre más temprana la edad gestacional mayor
el riesgo de complicaciones y el reposo puede influir mayormente en el desenlace.

Ce.-51(DERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN

SU' '7.RVISióN Y EVALUACIÓN

! PF i-i,iRIDADES DE INVESTIGACIÓN Más estudios de preferencias y valores de pacientes (locales de ser posible)

Guía de nráctica'Clinica de Preclarnpsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

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pág. 236
 th1- de Evidencia
Ain—'es): Catherine Bona
l'ra.--ta, Reposo en cama comparado con actividades no tesbingidas en mujeres embarazadas con hipertensión
san: rada, Meher S, Ababs E, Cana G. Sed rest vrith Vritoul hospi n for h edension dudoq pfeqnancy. The Cochrane Ubrary Pf systen,adcreviews 2007. Issue 7
Evaluación de la calidad Nt de pacientes Efecto
Diseño de Riesgo in Leen Evidencia hrucclon Otras reposo actividades no Relativo Absoluto Calidad Importancia
ist—'ns estudio de sesgo . Indirecta consideraciones en cama restringidas (95% CI) • (95% CI) „ •
:
I Hins'nnstón severa
,
ensayos no es no es serio serio • no es serio, ninguno 25/110 42/108(38.9%) RR 0.58 163 menos por 1,000 EDEB030 CRITICO
,... -4 aleatorios sean (22.719 (0.38 a 0.89) (de 43 menos a 241 menos) MODERADO
I ,oree'R.aa

' Jensayos no es no es serio sedo< sedo d ninguno 69/110 691108(63.9%) RR 0.98 13 menos por 1,000 (HIJO CRITICO
-alealonos serio (62.7%) (0.80 a 1.20) (de 128 menos a 128 más ) BAJA
,
del bebé (evaluado con: muerte fetal. perinatal y neonata°
I
ensayos no es no es serio no es serio muy sedo' ninguno 2/110 1/1 08 (0.9%) RR 1.96 9 más por 1,009 9800 CRITICO
aleatorios serio (1,8%) (0.18a 21.34) (de 8 menos a 188 más) BAJA
I mai—into prematuro - Nacimiento < 37 semanas

ensayos no es no es serio no es sedo sedo ' ninguno 13/110 24/108(22.2%) RR 0.53 104 menos por 1,000 °loe° CRITICO
aleatorios serio (11.8%) (0/9a0.99) (de 2 menos a 158 menos) MODERADO
:
: Nacr:3:-.nto prematuro - Nacimiento < 34 semanas

i ensayos no es no es serio no es serio muy sedo i ninguno 2/110 4/108(3.7%) RR 0.49 19 menos por 1,000 BE900 CRITICO
aleatorios serio (1.8%) (0.09 a 2.62) (de 34 menos a 60 más) BAJA
—
Atirn'.- in a unidad de andados neonatales intensivos

'i ensayos no es no es serio serio h serio' ninguno 10/110 12/108(11.1%) RR 0.82 20 menos por 1,000 Begjo CRITICO
aleatorios serio (9.1%) (0.37 a 1.81) (de 70 menos a 90 más) BAJA

. Guía de Práctica Clínica de Preclampsia y Eclampsia - Versión preliminar extensa -

Serie Guías Práctica Clínica N°02-2017
pág. 237
 Evaluación de la calidad lib' 'entes --------- Efecto ..
Calidad Importancia
Diseño de Riesgo Inconsistencia Evidencia Otras reposo actividades no Relativo Absoluto
Indirecta Imprecisión- restringidas (95% CI) (95% CI)
estudio de sesgo , , -- consideraciones. . en cama

salisfechas con el tratamiento

ensayos . no es no es serio no es serio serio' ninguno 42/43 43143(100.0%) RR 0.98 20 menos por 1,000 .. Gee() CRITICO -
aleatorios serio i (97.7%) (0.92 a 1.04) (de 40 más a 80 menos) MODERADO

Mif --- • que no escogerían el mismo tratamiento para un futuro embarazó -

, ninguno 21/43 7/43(16.3%) RR 3.00 326 más por 1,000 gmgatfC) CRÍTICO '
ensayos no es no es serio no es serio serio 9
aleatorios serio l (48.8%) (1.43 a 6.31) (de 70 más a 864 más) MODERADO

7-1/3/C) de confianza; RR: Razón de riesgo

:dones
3..7.7-7,.in datos del MINSA, en Perú la hipertensión gestacional representa el 1.7%de las causas básicas de muerte matema directa. Esto es, el riesgo basal es distinto a lo reportado en el ECA incluido del 39%.
ti Tr-- 'año muastral pequeño y tasa de eventos con IC amplio pero todos en e/ lado de la protección, pero sin reducir la importancia del beneficio percibido para ser suficiente
datos del MINSA, en Perú la preeclampsia con criterios de severidad representa el 12.7% del total de causas básicas de muerte materna directa. El riesgo basal del grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura,
00:949::1nlerlie debido al subreporte y no debido a diferencias verdaderas en el entorno local.
d. El es amplio que incluye posiblemente beneficios y daños importantes
isa de mortalidad infantil en Perú 2015 es de 19/1000 nacidos vivos
r : -py amplio con muy pocos eventos
g. h.". h mplio y número pequeño de eventos
h. V-- rnirilided basal considerable en el riesgo de admisión de UCIN debido a la no disponibilidad de UCIN en algunas instalaciones
i. Ei1.110 hecho en Africa en 1990.
:dia muestra' pequeño a pesar que para tal resultado puede ser aceptable. No está claro corno este resultado hie medido, es poco probable que los investigadores hayan utilizado una herramienta válida.

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