ANTECEDENTES DE SUSCRIPCION

Nombre: Rut.: Fecha de Nacimiento:

(Adjuntar Copia de Cedula Identidad)

Año de Titulación: Entidad que entregó el título:

Especialidad: Certificada: SI NO

Año de Titulación Especialidad: Entidad que entrego Título:

*Adjuntar Certificado de Titulo Vigente y de Certificacion de Especialidad Vigente

Profesionales Extranjeros:

Convalidación de Título: Año: Entidad:

Examen único nacional de conocimiento de Medicina: Aprobado?: SI NO ( * ) Ver nota

Registro Colegio Médico N°: No Tengo: No Aplica:

¿Tiene contratado otro seguro de R. Civil Profesional? Sí No Donde?

Desarrolla usted más del 70% de sus labores en servicios de urgencia? Sí No

Ha incurrido en actos u omisiones de las cuales se pueda derivar una Responsabilidad Civil Medica, en los ultimos 5
años?
SI NO
BREVE DESCRIPCION SI CORRESPONDE

Ha sido denunciado, demandado o sancionado por errores u omisiones en el ejercicio de su profesión?

SI NO
BREVE DESCRIPCION SI CORRESPONDE

La falta o simple retardo en el pago de la prima producirá la terminación del contrato previa comunicación por escrito al asegurado
por parte de la Compañía, de acuerdo al Art. 529 de la Ley 20.667.-

Aviso de Siniestro: Chilena consolidada Seguros Generales S.A.

Avda. Apoquindo Nº 5550 – Las Condes
Teléfono (56-2) 200 70 00
Página Web: www.chilena.cl

( * ) Es condición de cobertura el haber obtenido puntuación mínima requerida de aprobación del Examen Único Nacional
de Conocimiento de Medicina.

Confirmo la exactitud veracidad de la información contenida en este documento, por lo que declaro estar en conocimiento que mis
declaraciones son necesarias para la apreciación del riesgo y que cualquier reticencia, declaración errónea, falsa o incompleta
libera la al Compañía del pago de las indemnizaciones completadas en la póliza. Con todo, doy mi aprobación para que esta
solicitud, junto con cualquier otra información que proporcione constituya la base de cualquier contrato de seguro, que se formalice
en el futuro, me comprometo a dar aviso de cualquier cambio sustancial en el riesgo asegurado.

Fecha: Firma Solicitante