IMPRIMIR - Tecnologías Sanitarias - ACTUALIZADO JULIO 2013 PDF

Informes basados en evidencias
INFORMES BASADOS
EN EVIDENCIAS ACERCA
DE NUEVAS
TECNOLOGÍAS SANITARIAS
1
Coppolillo, Fernando
Nuevas tecnologías sanitarias: Informes basados en evidencias.
1a ed. - La Lucila: Evidencias, 2012.
E-Book.
ISBN 978-987-28679-0-4
1. Salud Pública. 2. Regulación Sanitaria. I. Título CDD 614
Fecha de catalogación: 02/10/2012
2
Informes basados en evidencias acerca de tecnologías sanitarias
La evaluación de tecnologías sanitarias, de acuerdo a la definición del Instituto de Salud Carlos III,
España, es un proceso de análisis e investigación, dirigido a estimar el valor y contribución relativa
de cada tecnología sanitaria a la mejora salud individual y colectiva, teniendo en cuenta además su
impacto económico y social. En la definición conceptual amplia de tecnología sanitaria se incluye:
los instrumentos, dispositivos, equipos médicos, drogas y procedimientos utilizados para la preven-
ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades. Se incluye además dentro de este
concepto a los modos de prestación y organización de servicios.
En el proceso de valoración se intenta determinar, en forma sistemática y explícita, la eficacia y
seguridad de la tecnología, su utilidad, la costo-efectividad, su impacto ético y social.
Los sistemas de salud, y en especial en la Argentina, han entrado en crisis por la incorporación
continua y vertiginosa de nuevas tecnologías sanitarias, que se suman a otros factores como el au-
mento de las demandas y necesidades sanitarias, la variabilidad en la práctica clínica, los sistemas
de incentivo, los vacíos legales y en los marcos regulatorias, así como en la coexistencia de recursos
para el diagnostico y tratamiento de enfermedades; en este contexto el análisis sistemático de las
tecnologías emergentes, o los nuevos usos de tecnologías ya existentes se convierten en un recurso
estratégico
Los documentos de evaluación de tecnología sanitaria y los informes basados en evidencias cientí-
ficas se convierten en una herramienta que contribuye al análisis y la toma de decisiones en situa-
ciones particulares o generales de las coberturas médicas. Los resultados del proceso de revisión y
análisis se integra a otros situaciones de contexto comercial, jurídico- legal, y humano de la gestión
de los aseguradores en salud.
El presente trabajo resume la producción de la Gerencia de Prestaciones Médicas con informes ba-
sados en evidencias científicas acerca de nuevas tecnologías sanitarias o nuevos usos propuestos
para la misma.
Medifé con esta iniciativa se ha convertida en una entidad pionera en la Argentina, dotando a los
equipos de trabajo de sus filiales de una herramienta efectiva para la toma de decisiones.
Confiamos es que será de utilidad para continuar trabajando en la eficiencia y la calidad de los ser-
vicios que prestamos.
3
Cardiología
4
Bosentan en Hipertensión Pulmonar

Fecha de revisión: Marzo 2009
Mecanismo de Acción
Inhibidor
Evidencias
• Efectividad: Han seleccionados y evaluados cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que eva-
luaron los efectos del bosentan en pacientes con Hipertensión pulmonar. ECA demostró en un se-
guimiento de seis meses una disminución moderada de la resistencia pulmonar (-22.6%, 95% CI
-33.5 to -10.0; p<0.0001, y un aumento de la distancia al caminar con el test de seis minutos de
19.1 m (95% CI 3.6-41.8; p=0.0758) cuando se comparo el Bosentan con placebo1. Sin embargo
otro ECA reporta resultados negativos (hecho poco habitual en la investigación clínica) en pacientes
con hipertensión pulmonar y EPOC; luego del seguimiento de 12 semanas no se encontraron dife-
rencias entre los pacientes tratados con bosentan o placebo en el test de seis minutos de caminata
ni en los parámetros clínicos de hipertensión pulmonar. Por el contrario reporto un aumento de la
hipoxemia en la rama tratada con bosentan2. En pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión
pulmonar secundaria no se encontraron beneficios clínicos pero si mayor probabilidad de eventos
adversos3. No se han encontrado meta-análisis. Se encuentra en proceso una evaluación de tecno-
logías sanitarias en la Universidad de York.
Conclusiones
RECOMENDACION TIPO I. no puede recomendar la intervención. Las evidencias hasta el momento

han demostrado un posible beneficio clínico en los pacientes con hipertensión pulmonar, pero las
mismas son insuficientes y el beneficio neto de la intervención indeterminado
1 Galiè N, Rubin Lj, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer G, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G.Treatment of patients with
mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled
trial. Lancet. 2008 Jun 21;371(9630):2093-100.
2 Stolz D, Rasch H, Linka A, Di Valentino M, Meyer A, Brutsche M, Tamm MEur A randomised, controlled trial of bosentan in
severe COPD Respir J. 2008 Sep;32(3):619-28. Epub 2008 Apr 30.
3 Kaluski E, Cotter G, Leitman M, Milo-Cotter O, Krakover R, Kobrin I, Moriconi T, Rainisio M, Caspi A, Reizin L, Zimlichman
5
R, Vered Clinical and hemodynamic effects of bosentan dose optimization in symptomatic heart failure patients with seve-
re systolic dysfunction, associated with secondary pulmonary hypertension--a multi-center randomized study.Cardiology.
2008;109(4):273-80. Epub 2007 Sep 17.
6
Levosimendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada

Fecha de revisión: Noviembre de 2008
Levosimendán
Recientemente ha aparecido un nuevo grupo farmacológico de inotrópicos positivos denominado

sensibilizadores al calcio y cuyo principal exponente es el levosimendán
El mecanismo de acción del levosimendán en el sistema cardiovascular es doble: mejora la contrac-
tilidad miocárdica por sensibilizar al calcio a la troponina C y produce una vasodilatación arterial y
venosa mediante la activación de los canales del potasio sensibles al adenosintrifosfato (ATP) de la
fibra muscular lisa vascular 1
Evidencias
• Un reciente meta-análisis 2 analizo 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) pero solo

2 de ellos cumplieron con criterios de validez. La revisión concluye que el levosimendán
mejora los parámetros hemodinámicas cuando se lo compara con placebo pero no tiene
cambios significativos respecto a la sobrevida. Cuando se lo compara con dobutamina
podría mejorar los parámetros hemodinámicos y la sobrevida pero la magnitud del efecto
requiere de mayores investigaciones (Evidencia tipo I).
• El ECA SURVIVE 3 que enrolo un total de 1327 pacientes hospitalizados con insuficiencia
cardiaca descompensada y comparo la dobutamina con el levosimendán no encontró dife-
rencias significativas en la sobrevida en el grupo levosimendán a los 180 días. (Evidencias
tipo I), de la misma manera que el ECA REVIVE II.
• La Guía de diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de

Cardiología edición 2008 4, considera que hay evidencias controvertidas y opiniones diver-
gentes para la recomendación del levosimendán, pero que se orientan a su favor basado
en un ECA simple (de acuerdo a su clasificación Recomendación IIa, nivel de evidencia B).
Conclusiones
De acuerdo a las evidencias disponibles a la fecha no se puede recomendar el uso del levosimendán
en la insuficiencia cardíaca descompensada, dado que no se ha demostrado hasta el momento la
costo-efectividad incremental en términos de la sobrevida de los pacientes. RECOMENDACIÓN
TIPO C.
7
1 Delgado JF. Levosimendán en la insuficiencia cardiaca aguda: pasado, presente y futuro. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 309
– 312.
2 Delaney A, Bradford C, McCaffrey J, Bagshaw SM, Lee R. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: A
meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. 2008 Sep 23.
3 Alexandre Mebazaa; Markku S. Nieminen; Milton Packer; Alain Cohen-Solal; Franz X. Kleber; Stuart J. Pocock; Roopal
Thakkar; Robert J. Padley; Pentti Poder; Matti Kivikko; for the SURVIVE Investigators. Levosimendan vs Dobutamine for
Patients With Acute Decompensated Heart Failure: The SURVIVE Randomized Trial. JAMA. 2007;297(17):1883-1891
4 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-HF-FT.pdf (sitio visitado 17

de noviembre 2008)
8
Terapia de resincronización en Insuficiencia Cardiaca

Autor Fernando Enrique Coppolillo
Metodología
1. Estrategias de Búsqueda: “resynchronization therapy” Bases de Datos consultadas, Medline.

Cochrane Library, National Guide Clearinghouse, Buscadores genéricos.
2. Resultados Una Búsqueda en Medline: fueron encontrados 8 meta-análisis y 77 ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) que evaluaron la terapia de resincronización cardiaca (CRT) así como 1 estudio
de análisis económico.
Contexto Clínico de Utilización de la Tecnología
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una condición clínica en la que el corazón no logra
establecer un volumen circulatorio adecuado a las necesidades corporales.
Entre un 20% y 30% de los pacientes con ICC posee una falla de conducción ventricular, que lleva
a una contractilidad ventricular asincrónica.
La asincronía puede ser de tres tipos1: 1) la asincronía auriculo-ventricular, que aumenta el tiem-
po desde la contracción auricular hasta la sístole ventricular con el consecuente acortamiento del
tiempo de lleno ventricular pasivo, perdida de la efectividad de la contracción atrial y aumento de
la presión auricular. 2) La asincronía intraventricular es consecuencia de los trastornos de conduc-
ción infranodal (más comúnmente pero no exclusivamente por Bloque Completo de Rama Izquier-
da). Generalmente se observa un retraso de la activación de la pared lateral que altera la función
sisto-diastólica. 3) La asincronía interventricular altera la contracción septal dificultando la sístole
ventricular izquierda.
Descripción de la Tecnología
Mecanismo de acción: Dispositivo implantable (Marcapaso biventricular) que mejora la sincroni-

zación de la contractilidad de las paredes y el septum ventricular.
Evidencias de la aplicación de la Tecnología
1. Efectividad
De acuerdo a la revisión sistemática de AHRQ2 se encontraron nueve ECA que reclutaron 3216 pa-
cientes, 85% con insuficiencia cardiaca clase funcional de la New York Heart Association (NYHA)
III o IV y 100% con QRS prolongado. Estos estudios demostraron que CRT comparado con tra-
tamiento farmacológico solo, incremento el consumo de oxigeno (WMD 0.65 ml/kg/min, 95% CI
0.27 a 1.04 ml/kg/min), la fracción de eyección ventricular (WMD 3.35%, 95% CI 1.22% a 5.48%),
el test de caminata de 6 minutos (WMD 23 metros, 95% CI 9 m a 38 m), mejoro la calidad de
vida (WMD reducción 5.5 puntos, 95% CI 2 a 9 del Cuestionario Minnesota Vivir con Insuficiencia
Cardiaca), y mejoría en la clase funcional (57% mejoro una clase NYHA de disnea comparado con
34% de los controles).3 Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca se redujeron un 32% (RR
0.68, 95% CI 0.41 a 1.12), especialmente en pacientes con clase funcional NYHA III/IV (RR 0.65,
95% CI 0.48 a 0.88); el numero necesario para tratar [NNT]=12). Todas las causas de mortalidad
se redujeron un 25% (RR 0.75 95% CI 0.60 a 0.93, NNT=27). Estos resultados coinciden con un
meta-análisis Rivero ayerza y colaboradores.4
9
Validez externa
Existen algunas controversias respecto a la utilización de esta tecnología.

En primer lugar esta discutida los criterios de selección de los pacientes que son buenos candida-
tos para recibir este tratamiento dado la performance del registro electrocardiográfico el complejo
QRS para el diagnostico de asincronía ventricular. Basándose en los trabajos5 que muestran que el
30% de los pacientes con QRS > de 150 mseg no tienen asincronía interventricular por lo que no se
beneficiarían con CRT. Esto hablaría de una especificidad del Electrocardiograma para el diagnostico
asincronía del 70%. Es por ello que algunos autores recomiendan el uso de parámetros ecocardio-
gráficos (doppler) para evaluar dicha asincronía y mejorar así la selección de pacientes.
De acuerdo a un meta-análisis publicado en JAMA6 los pacientes reclutados en 14 ensayos clínicos
(4440 pacientes) tuvieron una edad media de 65.04 años (DS 10.5) y un la duración del QRS entre
155 y 208 mlseg. Este aspecto es controvertido ya que en la práctica clínica los pacientes que con
mayor frecuencia cumplirían con los criterios para CRT son una década mayor que los enrolados en
los ensayos clínicos y con mayor comorbilidad.
2. Seguridad
La revisión sistemática de AHRQ encontró 17 ECAS que evaluaron la seguridad (3512 pacientes con
dispositivos para CRT), el éxito de implantación del dispositivo fue del 89.9% (88.8% a 90.9%) y
el riesgo de muerte peri-implante fue de 0.4% (95% CI 0.2% a 0.7%). Después de una media de
6 meses de seguimiento el mal funcionamiento ocurrió en un 6.7% (5.4% a 8.2%), arritmias en
1.7% (0.8% to 3.4%), y la infección local en 1.4% (0.8% a 2.3%)
3. Evaluación Económica
El NNT es de 27 pacientes para evitar una muerte al término de 12 meses.

La evaluación económica realizada por la AHRQ demuestra que el tratamiento medico optimo para
una insuficiencia cardiaca clase NYHA III esta asociado con un incremento medio de 2.68 años
ajustados por calidad (rango intercuartilo [IQR] 2.49 a 2.85), y un costo medio de U$34,700 (IQR
U$31,400 a U$38,100), CRT esta asociado a un incremento medio de 3.03 (IQR 2.82 a 3.27) años
de vida ajustados por calidad y un costo promedio de U$67,600 (IQR U$62,000 a U$73,800).
La costo efectividad incremental de CRT comparado con el tratamiento medico optimo es de
U$90,700 (IQR $69,500 a $124,900) por año adicional de vida ajustado calidad.
De acuerdo al meta-análisis realizado por MacLister (6) que incorpora los resultados de los últimos
ECAS y mayor tiempo de seguimiento reportan un menor costo efectividad incremental (ver tabla
siguiente)
10
4. Políticas de Cobertura
Cigma (EE.UU) otorga cobertura de CRT si se dan las siguientes condiciones clínicas7:
• paciente posee una insuficiencia cardiaca congestiva grado III o IV clasificación de NYHA
• paciente posee una Fracción de Eyección Ventricular igual o menor al 35%
• QRS duración mayor 120 milisegundos
• Fracaso tratamiento medico con las siguientes drogas: antagonistas aldosterona, diuréticos, be-
tabloqueantes, inhibidores ECA, bloqueantes del receptos de angiotensina.
Conclusiones
Validez de los resultados estudios:
Algunos ECAs (Evidencia tipo I) y Estudios Analíticos observacionales (Evidencia 2B) podrían pre-
sentar sesgos de selección y confundidores: los pacientes fueron enrolados con un QRS mayor a
120 mls que es un indicador indirecto de asincronía ventricular con una tasa de falsos positivos
de 30%. Algunos estudios sugieren que el estudio ecocardiográfico (doppler) permitiría definir en
forma mas adecuada los pacientes con asincronía ventricular. Por otra parte en el 50% de los es-
tudios de un meta-análisis los pacientes enrolados en la rama tratamiento son aquellos en los que
ha sido exitoso el procedimiento, por lo que no se realizo un análisis por intención de tratar; como
consecuencia de ello, los estudios podrían sobreestimar los resultados, y subestimar los riesgos del
procedimiento (6)
Importancia de los resultados:
El NNT para evitar una muerte a los seis meses es de 27 pacientes. Algunas evidencias de trabajos
con mayor seguimiento indicarían que a los 2 años el NNT es de 13 pacientes, y a los 3 años el
NNT es de 9 pacientes. Pero se necesitan mayores estudios que estudien la eficacia y la seguridad
a largo plazo.
Los estudios Companion y Care HF (6) son los que mayor cantidad de pacientes han enrolado. En
ambos el riesgo relativo de mortalidad de los pacientes fue de la rama CRT fue menor, pero cuando
se analizan los intervalos de confianza se observa que son de 0.91 en el primero y de 1.09 en el
segundo, lo que implicaría una tasa de mortalidad igual o mayor que el grupo control.
Se observa una amplia variabilidad en los estudios de costo-utilidad de CRT con un rango de
U$10,000 a U$ 90,000 por año de vida ganado ajustado por calidad. Algunos trabajos indicarían
que a mayor edad, mayor es el costo para ganar un año de vida ajustado por calidad.
Aplicabilidad
Entre un 15 y 20% de los pacientes con insuficiencia cardiaca cumplen los criterios que fueron uti-
lizados para ser incluidos en los ECAS realizados.
Otro aspecto que es controvertido es la edad de los pacientes enrolados en los ECAS ya que en la
práctica clínica los pacientes que con mayor frecuencia cumplirían con los criterios para CRT son
una década mayor y presentan mayor comorbilidad que los enrolados en los ensayos clínicos.
Tipo de Recomendación B
Existen buena evidencia que la CRT tiene eficacia y seguridad para disminuir la mortalidad, mejo-
rar la clase funcional y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca a los 12 meses de
11
tratamiento, que presentaron las siguientes características:
• Edad media 65.04 años (DS 10.08)

• Insuficiencia cardiaca clase funcional III o IV
• Fracción de eyección igual o menor a 35%
• Complejo QRS duración mayor a 120 mls
• Ritmo sinusal
• Fracaso de esquema farmacológico optimo
Bibliografía
1 http://www.sac.org.ar/Publicaciones/ecosac/otono2006/1.htm 23 de junio de 2008
2 Evidence Report/Technology Assessment Cardiac Resynchronization Therapy for Congestive Heart Failure Agency for
Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services.
3 Beshai JF et alCardiac-Resynchronization Therapy in Herat Failure with Narrow QRS Complexes N Engl J Med 2007;357:2461-
71.
4 Rivero Ayerza M et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall

mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal (2006) 27, 2682–
2688.
5 Ghio S, Constantin C, Klersy C et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure pa-
tients, regardless of QRS duration. Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):571-8
6 Finlay A. McAlister; Justin Ezekowitz; Nicola Hooton; et al. Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Left Ven-
tricular Systolic Dysfunction
A Systematic Review JAMA. 2007;297(22):2502-2514.
7http://www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/coverage_positions/medical/mm_0174_coverageposition-
criteria_biventricular_pacing_crt_for_chf.pdf 2008-06-23
12
Stent endovascular en aneurisma de aorta abdominal

Fecha de revisión: junio de 2009
Evidencias
• Eficacia. Fueron encontrados tres meta-análisis (nivel de evidencias muy buena). meta-
análisis1,2,3 recientes concluyen que la reparación de aneurismas de aorta abdominal me-
nores de 5.5 cm con stent endovasculares no ha demostrado un incremento en la sobre-
vida. La reparación endovascular se asocia con una menor mortalidad operatoria, similar
mortalidad por todas las causas a mediano plazo y se desconoce la sobrevida y la efectivi-
dad incremental a largo plazo.
• Efectos adversos. En los diferentes estudios han demostrado una mayor incidencia
complicaciones y reintervenciones en los pacientes tratados con prótesis endovasculares
en comparación con los pacientes tratados con cirugía a cielo abierto
Políticas de cobertura
Aetna (EEUU) considera médicamente necesario el uso de stent endovascular si se cumplen los
siguientes criterios: alto riesgo de cirugía reparadora a cielo abierto, alto riesgo de ruptura de
aneurisma, y si cumple con alguna de las siguiente condiciones 1) diámetro del aneurisma mayor
a 5 cm. o 2) de 4 a 5 cm. que haya crecido 0.5 cm. en los últimos 6 mes 3) que le diámetro del
aneurisma sea el doble que el diámetro de la aorta infrarrenal.
El Nacional Institute for Clinical Excellence (NHS-Reino Unido) considera “provisoriamente” a los
dispositivos endovasculares como una opción valida para el tratamiento del aneurisma de aorta
abdominal no complicada; agrega que este tipo de intervenciones deben realizarse únicamente en
Centros Especializados, con experiencia y resultados acreditados, y que el medico y el paciente
deben discutir acerca de los riesgos y beneficios de la intervención antes de tomar una decisión.
Conclusiones
No existen evidencias que los dispositivos endovasculares ( stent grands) mejoren la sobrevida a
largo plazo en comparación con la cirugía a cielo abierto. Los resultados a mediano plazo (30 me-
ses) son similares entre ambas técnicas. El beneficio neto (beneficio - daño) de la intervención
no ha quedado demostrado hasta la fecha.
RECOMENDACIÓN TIPO C. NO RECOMIENDA
13
1 Wilt T J, Lederle F A, MacDonald R, et al. Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneu-
rysm. Evidence Report/Technology Assessment 144. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; August
2006. Available at: http://www.ahrq.gov/clinic/tp/aaareptp.htm. Accessed June 1, 2009.
2 Lederle FA, Kane RL, MacDonald R, Wilt TJ. Systematic review: Repair of unruptured abdominal aortic aneurysm. Ann
Intern Med. 2007;146(10):735-741.
3 Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB. A meta-analysis of 21,178 patients undergoing open or endovascular repair
of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2008;95(6):677-684
14
Dermatología
15
Infliximab en Psoriasis
Fecha de revisión: Agosto de 2010
Contexto
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica que afecta primordialmente la piel,
las semimucosas y las uñas que también puede comprometer las articulaciones. Se acompaña ge-
neralmente de otras morbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los pacientes.
Se considera que la psoriasis es una enfermedad predispuesta genéticamente, mediada por me-
canismos inmunológicos. La influencia de múltiples factores ambientales puede desencadenar ó
agravar la evolución de la misma.
La prevalencia de la psoriasis en la población de origen europeo es entre el 2% al 3%. En otros
grupos étnicos, es variable, siendo excepcional entre los indígenas del continente americano. En
nuestro país no existen estadísticas de incidencia y prevalencia de esta enfermedad. Puede afectar
a todos los grupos etarios y a ambos sexos por igual.1
La Artritis psoriasica es una artritis seronegativa asociada a psoriasis. En su etiopatogenia incurren
factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y ambientales. La psoriasis precede en el 75% de
los casos a la artritis. No hay correlación entre las manifestaciones cutáneas y articulares, salvo la
onicopatía y la artritis de la interfalange distal. Las manifestaciones articulares son pleomórficas. La
oligoartritis, la poliartritis, la espondilitis, la entesitis periférica, la dactilitis y las
manifestaciones óseas pueden aparecer de forma individualizada o combinada. Radiológicamente
se destaca por la ausencia de osteoporosis y se distingue por la presencia de erosión proliferativa,
tendencia a la anquilosis y sacroileítis asimétrica.
No hay datos de laboratorio específicos ni criterios diagnósticos validados que establezcan el diag-
nóstico.2
La demostración del papel etiopatogénico del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en la artritis
poriásica llevó a la introducción de sus antagonistas en el tratamiento del enfermedad. Tanto eta-
nercept3 como remicade4 o adalimumab5 han sido propuestos para el control de las manifestacio-
nes articulares y cutáneas de la enfermedad
Clásicamente se consideraba que la valoración de la intensidad de la psoriasis era muy simple, y
se basaba en la valoración subjetiva del paciente y del médico, empleando en todo caso una escala
de valoración global
La determinación del área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA) consiste en el
cálculo directo de la superficie corporal afectada, y constituye una primera aproximación a la cuan-
tificación de la gravedad (extensión) de la psoriasis en placas. Normalmente se calcula aproxima-
damente el porcentaje de cada parte del cuerpo afectado por la psoriasis (como la regla de los 9)
para evaluar quemaduras, pero deben tenerse en cuenta las diferencias con respecto a la edad.
Una forma simplificada de evaluar la superficie es emplear la palma de la mano (con los dedos) del
paciente como equivalente a un 1% de la superficie corporal, y calcular aproximadamente cuántas
palmas de la mano ocupa la psoriasis en el paciente determinado. En realidad el cálculo de la su-
perficie correspondiente a la palma de la mano está sobreestimado, y corresponde efectivamente
a un 0,75% de la superficie corporal; una dificultad adicional del cálculo del área de la superficie
corporal estriba en la problemática de calcular el porcentaje afectado cuando hay áreas de piel
indemne entre placas pequeñas o guttata, o bien cuando hay zonas de discromía residual, que no
pueden considerarse propiamente afectadas.6
El índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index,
PASI) fue definido en 1978 por Fredriksson y Pettersson7 como un instrumento de medida de la
intensidad de la enfermedad en un trabajo que valoraba el tratamiento de la psoriasis grave con
retinoides orales. Cobina en una ecuación matemática el porcentaje de superficie corporal afecta-
do y el grado de eritema, induración y descamación. Desde entonces se ha convertido, pese a sus
limitaciones8 en el estándar para la medida de la gravedad de la psoriasis, en especial desde que
la Food and Drug Administration estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una
mejoría superior o igual al 75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos clínicos
16
de los nuevos fármacos biológicos9.

El PASI constituye una forma de valoración adecuada en la mayoría de los casos para definir la
gravedad de la psoriasis crónica en placas; en la mayoría de los ensayos clínicos efectuados recien-
temente con fármacos biológicos se define el PASI superior a 10 o 12 como criterio de inclusión
definitorio de psoriasis moderada a grave, y mientras que para algunos autores la psoriasis mo-
derada se define como aquella con PASI comprendido entre 7 y 12 y la grave con PASI>12, para
Finlay es útil la “regla de los 10”, definiendo como psoriasis grave la de los pacientes con PASI>10,
BSA>10 y una puntuación del Dermatology Life Quality Index (desarrollado por el mismo autor,
incidentalmente)10.
Sitios con calculadores PASI http://pasi.corti.li/
Grupo terapéutico: L04AA12. Agentes inmunosupresores selectivos

Mecanismo de acción: Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (IgG), pertenece a la
familia de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa; Es un derivado de un ADN recombinante,
formado por genes de origen humano y murino. Se une y neutraliza al factor de necrosis tumoral de
tipo alfa (TNF alfa), logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamato-
rias mediadas por esta citoquina, pero no a la linfotoxina (TNF beta). La formación de los complejos
inmunes infliximab-TNFalfa n responsables de la reducción de los niveles séricos de componentes
proinflamatorios como IL-6 y la proteina C reactiva (pCr).
Nombre comercial: Remicade vía oral 100 mg polvo liofilizado, para perfusión IV. (Lab Shering-
Plough) PVL Remicade® 100 mg.
Dosificación: Infliximab: se administra por infusión endovenosa lenta, en dosis de 3 mg/kg a 10
mg/kg/dosis, a pasar durante dos horas. Las infusiones se efectúan al inicio del tratamiento, luego
en las semanas 2 y 6 y posteriormente cada 8
semanas.
Evidencias
Un metanálisis 11 sobre veinticuatro ECA que incluyeron un total de 9384 pacientes fueron analiza-
das cualitativamente. Dieciséis ensayos controlados con placebo, doble ciego fueron elegibles para
el meta -análisis. Infliximab fue significativamente superior a todos los demás intervenciones [RD
77%, 95% intervalo de confianza ( IC) del 72 a 81 %]. El adalimumab ( RD 64%,IC 95% 61-68
%) fue superior a la ciclosporina ( RD 33% , IC 95% 13-52 %), efalizumab ( RD 24 %, 95 % IC
19-30 %), 50 mg de etanercept dos veces por semana ( RD 44% , IC 95% 40-48 %)y 25 mg de
etanercept dos veces por semana ( RD 30% , IC 95% 25-35% ) . Elefalizumab fue significativa-
mente menos eficaz que los ésteres de ácido fumárico ( RD 48% , IC 95% 32-64 %).Las tasas de
retiros debidos a eventos adversos fueron más altas para el metotrexato. El infliximab es más eficaz
, seguida de adalimumab. Los pacientes recibiendo infliximab tienen una probabilidad superior a 77
% en placebo para lograr PASI -75
Un meta-análisis sobre veintidós ensayos clínicos concluye acerca de la efectividad del infliximab
y del adalimumab para el manejo de psoriasis cuando se lo compara con otros agentes biológicos
(anticuerpos monoclonales células t) 12
Un estudio de análisis económico demostró que el agente biológico mas costo efectivo en Europa
de los utilizados para el tratamiento de Psoriasis severa es el Adalimumab.13
Consensos y políticas de cobertura

La Asociación Británica de Dermatólogos afirma que los candidatos para las terapias biológicas para
la psoriasis deben tener una enfermedad grave y cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
• han desarrollado o están en riesgo mayor que el promedio de desarrollar toxicidad clíni-
camente importantes relacionados con las drogas y en la terapia estándar alternativa no
puede ser utilizada, o
17
• son o se han convertido en intolerantes o no pueden recibir la terapia estándar , o

• hayan dejado de responder a la terapia estándar , o
• presenta comorbilidad significativa , coexistante , no vinculadas a la psoriasis, que se
opone a la utilización de agentes sistémicos como la ciclosporina o el metotrexato , o
• tener graves e inestable , enfermedad que amenaza la vida (psoriasis pustulosa o eritro-
dérmica ), o
• tienen artritis psoriásica el cumplimiento de la Sociedad Británica de Reumatología ( BSR)
los criterios de elegibilidad para el tratamiento con agentes anti -TNF , en asociación con
la enfermedad de la piel.
Conclusiones
En base a la evidencia científica disponible al día de la fecha, su indicación quedaría reservada como
opción terapéutica para casos clínicos puntuales y personalizados. (Recomendación B).
Los criterios de elección
1. Enfermedad Severa:
• PASI mayor 10
• BSA mayor 10
• Enfermedad severa por 6 meses, resistente a tratamiento
• Candidato a otras terapias sistémicas
2. Más una de las siguientes categorías:

• Riesgo elevado de toxicidad por drogas
• Imposibilidad de recibir terapias sistémicas clásicas
• No responden a terapias sistémicas
Bibliografía
1 Consenso Nacional Argentino de Psoriasis. Guías de Tratamiento. Actualización 2009
2 Torrea J.C., Zapicoa I.,Jirout F. Actualizacion: Artritis Psoriasica. Jano 2-8 Diciembre 2005. N. º 1.588. Doyma
3 Mease PJ, Goffe BS, Metz J, Vanderstoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and pso-
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18
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sisting areas of confusion. Br J Dermatol 1997; 137:661-662
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appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141:185-191
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11 Schmitt J, Zhang Z , G Wozel , M Meurer , Kirch W. La eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos biológicos y no bioló-
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12 Bansback N, Sizto S, Sun H, Feldman S, Willian MK, Anis A. Efficacy of systemic treatments for moderate to severe plaque
psoriasis:
systematic review and meta-analysis. Dermatology. 2009;219(3):209-18. Epub 2009 Aug 5.
13 Blasco AJ, Lázaro P, Ferrándiz C, García-Díez A, Liso J. Efficiency of biologic agents in the treatment of moderate to severe
psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009 Nov;100(9):792-803.
19
Toxina Botulínica en Hiperhidrosis Primaria

Fecha de Revisión: abril 2008
Metodología
1. Estrategias de Búsqueda: Medical Subject Headings (MeSH) “botulinum toxin” “hyperhidrosis”

2. Bases de Datos consultadas, Medline. Cochrane Library, National Guide Clearinghouse, Busca-
dores genéricos
3. Resultados Búsqueda PUBMED. Evidencias tipo I. Fueron encontrados 29 ensayos clínicos alea-
torizados (ECA) que evaluaron la eficacia y seguridad del uso de toxina botulínica en hiperhidrosis
primaria.
La hiperhidrosis primaria es una enfermedad caracterizada por el aumento de la secreción de las

glándulas sudoríparas de forma inexplicable y en ausencia de estímulos de termorregulación como
el ejercicio o el calor. Las áreas más comúnmente afectadas son las axilas, palmas y plantas.
La enfermedad presenta una prevalencia de 2.8% en la población general, y genera un importante
deterioro en la calidad de vida. En aquellos casos severos la enfermedad puede complicarse con
infecciones bacterianas.
El diagnostico se realiza por inspección o por gravimetría, que mide el volumen de sudoración en
milímetros por minuto.
Para el tratamiento de la enfermedad se ha utilizado las topicaciones con clorhidrato de aluminio
(CA), la terapia con agentes anticolinérgicos o beta-bloqueantes, y la iontoforesis. Estos tratamien-
tos presentan la dificultad de sus efectos adversos (irritación local, efectos colaterales, incomodidad
respectivamente.
En los casos severos se ha recurrido al tratamiento quirúrgico local (hiperhidrosis axilar) o la sim-
patectomía ( hiperhidrosis palmar), pero estos tratamiento provocan importantes secuelas que
afectan la calidad de vida de los pacientes
La utilización de la toxina botulina ha surgido como una opción terapéutica para la enfermedad.
Toxina Botulina tipo A. administración local.
Mecanismo de acción: Bloqueo de receptores colinérgicos placa neuromuscular del sistema sim-
pático que regulan la actividad de las glándulas sudorípara.
1.Efectividad
En un ECA multicéntrico1 del “Grupo de Estudio de Hiperhidrosis” se comparó la eficacia de la TB-A

de la inyección intradérmica en una axila comparado con la aplicación de placebo en la otra axila,
en pacientes refractarios a tratamiento tópico con clorhidrato de aluminio. A los 28 días de trata-
mientos se evaluó el nivel de sudoración y la mejoría subjetiva de los pacientes. En las axilas en
las que se inyectó TB-A encontró una reducción significativa de la sudoración ( de 192 ml/min a 24
mg/min).
En un ECA publicado en el BMJ2 se comparó la eficacia de la inyección de 50 U de TB-A por axila

contra placebo (disminución de 50% de nivel de sudoración). A las 4 semanas de la inyección el
96% de los pacientes de la rama TB-A tuvo un resultado positivo contra un 36% en el grupo pla-
20
cebo.
Un ECA3 comparó TB-A versus clorhidrato de aluminio (CA) y encontró a las 4 semanas una reduc-
ción de la sudoración en el 92% de los pacientes en la rama TB-A contra un 33% en los pacientes
de la rama CA.
Los ECA que han estudiado la eficacia TB-A en la hiperhidrosis palmar presentan un menor
número de pacientes, lo que podría sesgar sus resultados. Aun así han demostrado una eficacia
entre similar a su utilización en la hiperhidrosis axilar con una dosis de 100 U de TB-A.4 Un estudio
realizado con seguimiento a tres años, que utilizó una dosis total de 460 U de TB-A en el periodo
demostró una disminución de la sudoración del 42%, y una disminución significativa en la percep-
ción subjetiva de la sudoración medida por una escala analógica visual.5
2. Seguridad
En el estudio del “grupo de estudio de hiperhidrosis” la inyección intradérmica de TB-A fue bien
tolerada y reportaron como efectos colaterales cefaleas (2%) mialgias (1.3%). En el estudio de
Nauman el 5% de los pacientes tratados con TB-A reportó un aumento paradójico de la sudoración
3. Utilidad Clínica
En el estudio del “grupo de estudio de hiperhidrosis” realizado con pacientes refractarios al tra-
tamiento con clorhidrato de aluminio, el 86% de los pacientes expresó que recomendaría este
tratamiento a otros pacientes que sufrieran el mismo problema. En el estudio Nauman y col. Los
pacientes de la rama TB-A demostraron una satisfacción significativamente mayor que los del grupo
placebo.
Aetna (EEUU) provee cobertura de TB-A en el tratamiento de la hiperhidrosis de cualquier loca-

lización cuando se cumplen los siguientes criterios 1. el tratamiento con clorhidrato de aluminio
(CA) no ha sido efectivo 2. Cuando el problema presenta serios inconvenientes en la vida diaria del
paciente 3.Cuando no presenta respuesta o presenta intolerancia a tratamiento farmacológico o la
sudoración no es continua6
5. Consensos
El comité consultivo canadiense en hiperhidrosis realizó un algoritmo para el tratamiento de la hi-

perhidrosis basado en evidencias7. Basándose en la estratificación de la enfermedad de acuerdo
a la escala de severidad de hiperhidrosis (HDSS en inglés, ver ANEXO). Para aquellos casos leves
(HDSS 2 puntos) propone el tratamiento inicial con tratamiento tópico con clorhidrato de aluminio,
y en caso de no obtener respuesta se recomienda la utilización de TB-A o tratamiento iontoforetico.
En el casos mas severos (HDSS 3 o 4 puntos) se recomienda la utilización de TB-A o topicacio-
nes con clorhidrato de aluminio como primera línea de tratamiento. El panel de expertos propone
además reservar el tratamiento quirúrgico (simpatectomía en el caso de la hiperhidrosis palmar)
exclusivamente para el caso de fracaso terapéutico con las anteriores opciones.
Conclusiones
1. Impacto en la salud
La hiperhidrosis es una enfermedad que afecta la calidad de vida de los pacientes y limita sus acti-
vidades cotidianas y funcionalidad.
21
De acuerdo a las evidencias en numero necesario para tratar (NNT) para obtener un resultado posi-
tivo es de 1.6 pacientes, cuando se compara el tratamiento de TB-A en la hiperhidrosis axilar con
placebo, y de 1.75 pacientes cuando se lo compara con CA.
2. Impacto ético
Beneficencia: el tratamiento TB-A mejora la calidad de vida de los pacientes con hiperhidrosis.
No-maleficencia: el tratamiento TB-A ha demostrado ser seguro, y posee menores complicaciones
comparados con el tratamiento quirúrgico
Recomendación basada en evidencia
Tipo de recomendación: A
• La dirección es hacia una fuerte recomendación. Existe buena evidencia acerca de la efi-
cacia, costo-utilidad y seguridad de la toxina botulínica para el tratamiento de los casos
severos de hiperhidrosis primaria palmar. Las evidencias acerca de la eficacia de la TB-A
hiperhidrosis axilar es muy buena y se demostrado su costo-efectividad y costo-utilidad
• Se recomienda la utilización de la escala HSSD para el seguimiento de resultados clínicos

(Anexo)
Bibliografía
1 Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G; Hyperhidrosis Study Group.Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis
(excessive sweating).N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):488-93
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group, double blind, placebo controlled trial.BMJ. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
3 Flanagan KH, King R, Glaser DA.Botulinum toxin type a versus topical 20% aluminum chloride for the treatment of mode-
rate to severe primary focal axillary hyperhidrosis. J Drugs Dermatol. 2008 Mar;7(3):221-7
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5 Schnider P, Moraru E, Kittler H, Binder M, Kranz G, Voller B, Auff E. Treatment of focal hyperhidrosis with botulinum toxin
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6 Aetna Clinical Covarege Bulletin. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0113.html
7 Solish N, Bertucci V, Dansereau A, Hong HC, Lynde C, Lupin M, Smith KC, Storwick G; A comprehensive approach to the
recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidro-
22
sis Advisory Committee. Dermatol Surg. 2007 Aug;33(8):908-23
8 La escala se encuentra validada. Los grados 1 y 2 se consideran leves y moderados, mientras que los grados 3 y 4 se con-
sideran severos. Un punto de mejoría en el score ha sido relacionado con una disminución del 50% en el nivel de sudoración,
y una disminución de dos puntos con una reducción de 80% del volumen de sudoración.
Anexo
La escala se encuentra validada. Los grados 1 y 2 se consideran leves y moderados, mientras que
los grados 3 y 4 se consideran severos. Un punto de mejoría en el score ha sido relacionado con una
disminución del 50% en el nivel de sudoración, y una disminución de dos puntos con una reducción
de 80% del volumen de sudoración.
23
Endocrinología
24
Sitagliptina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Fecha de revisión: diciembre de 2008
Sitagliptina
La sitagliptina es un inhibidor de la enzima dipeptidil peptidasa tipo IV que degrada el péptido símil
glucagón tipo 1, una incretina que interviene en la homeostasis de glucosa a través del estímulo
en la liberación de insulina. Es un inhibidor competitivo, potente, reversible y altamente selectivo
de la enzima DPP-IV. La DPP-IV tiene además funciones inmunológicas: fija la enzima adenosin-
deaminasa (importante para el desarrollo y funcionamiento del sistema inmunitario) e interviene
en la activación de las células T. La enzima DPP-IV actúa en el catabolismo de hormonas (como
la hormona YY), neuropéptidos (como la sustancia P) y quimiocinas derivadas de macrófagos. Su
inhibición prolonga la acción de estas sustancias y, como consecuencia, pueden aparecer procesos
inflamatorios, hipertensión arterial y reacciones alérgicas1.
Evidencias
• Eficacia. Un reciente meta-análisis del JAMA analizo el papeles de las sincretina (Evi-
dencia tipo I). Respecto a la Sitagliptina los ensayos demostraron una leve eficacia en el
control de la glucemia cuando se lo comparo con placebo, pero menor a otros agentes
hipoglucemiantes.2
• Daño. La Sitagliptina ha demostrado una mayor incidencia de efectos adversos cuando
se lo compara con otros hipoglucemiantes y el placebo. El NND (numero necesario para
dañar) para obtener un caso de infección urinaria es de 100 pacientes, y el NND para ob-
tener un caso de cefalea es de 83 pacientes.
Conclusiones
De acuerdo a las evidencias disponibles a la fecha no se recomienda el uso, dado que se ha demos-
trado hasta el momento una eficacia de la Sitagliptina menor respecto cuando se lo compara con
otros hipoglucemiantes orales. Por otra parte se ha observado un aumento en el riesgo de infeccio-
nes urinarias y cefaleas en pacientes tratados con esta droga, y se desconocen los efectos adversos
del uso a largo plazo. RECOMENDACIÓN TIPO D.
1Miller SA, St Onge EL. Sitagliptin: A Dipeptidyl Peptidase IV Inhibitor for the Treatment of Type 2 Diabetes. Annals of Phar-
macotherapy 40(7-8):1336-1343, Jul 2006
2Renee E. Amori; Joseph Lau; Anastassios G. Pittas. Efficacy and Safety of Incretin Therapy in Type 2 Diabetes: Systematic
Review and Meta-analysis
25
JAMA. 2007;298(2):194-206
26
Evaluación de Tecnología TSH HUMANA RECOMBINANTE
Contexto clínico
El carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) tiene una incidencia anual estimada de
28.000 nuevos casos/año en Europa y 15.000 nuevos casos/año en los EE.UU. Son tumores habi-
tualmente de muy buen pronóstico, calculándose una mortalidad de 1.000-1.200 casos anuales,
por lo que se estima una prevalencia de 188.000 pacientes/año. Estos datos indican que hay una
importante población que precisa un seguimiento crónico, durante un período prolongado y, por
tanto, es necesario protocolizar de manera eficiente este seguimiento.1
El 80% de las neoplasias primitivas del tiroides son carcinomas diferenciados (CDT), papilar y foli-
cular, que se caracterizan por presentar una evolución lenta, una mortalidad baja y, por tanto, la ne-
cesidad de un seguimiento prolongado dada la posibilidad de recurrencias tardías de la enfermedad.
Las células tumorales conservan dos propiedades de las células foliculares normales (la captación
de yodo y la síntesis de tiroglobulina [Tg], ambas estimuladas por TSH) que se aprovechan para su
tratamiento (ablación de restos locales y/o metástasis mediante I131 ) y seguimiento (rastreo cor-
poral total [RCT] tras la administración de I131 como trazador, y concentraciones séricas de Tg).2
Se considera que la determinación de Tg es el marcador más sensible de persistencia o
recurrencia del CDT siempre que los anticuerpos anti-Tg sean negativos; sin embargo, su
síntesis es dependiente de TSH y, si ésta está suprimida por el tratamiento con L-tiroxina
(L-T4), la Tg puede resultar indetectable hasta en un 20% de los pacientes con metás-
tasis ganglionares y en un 5% de los que presentan pequeñas metástasis a distancia. 2
También la captación de I131 depende de que exista una elevación de TSH (25-30 mU/l). Para
lograr esta situación, la práctica habitual es la interrupción del tratamiento (IT) con L-T4 durante,
por lo menos, 4 semanas. Con el objetivo de evitar, al menos parcialmente, los síntomas de hipoti-
roidismo es posible administrar en su lugar triyodotironina (L-T3) y retirarla las 2 últimas semanas,
si bien esta práctica no está generalizada por la dificultad de la dosificación de L-T3. Esta estrategia
obliga a comprobar la elevación de TSH antes de proceder al RCT; si ésta no es suficiente, debe
alargarse el período sin L-T4; además, una vez reintroducido el tratamiento se debe asegurar que
la dosis sea la adecuada. Por otra parte, el hipotiroidismo inducido antes de cada RCT no es inocuo.
Algunos pacientes toleran mal las fases de hipotiroidismo y son incapaces de mantener su actividad
normal; recientemente 3 se ha objetivado, mediante escalas específicas de medición de calidad
de vida, que los pacientes presentan una importante repercusión física, psicológica y social del
hipotiroidismo que revierte una vez que se restablece el tratamiento. En cuanto a los costes (en
términos de gastos médicos adicionales más absentismo laboral), se han calculado en aproximada-
mente 1.000 euros por cada interrupción del tratamiento en personas activas. En contados casos
(enfermedad hipofisaria concomitante; edad avanzada) no es posible lograr incrementos de TSH
suficientes, a pesar de existir una notable hipotiroxinemia.
Por último, se han documentado casos de expansión tumoral durante la interrupción de la L-T4,
atribuidos al incremento sostenido de TSH 5 y su acción trófica sobre las células neoplásicas.3, 4
Tras el tratamiento inicial (tiroidectomía total, ablación con I131 y terapia supresora con levotiroxi-
na), los objetivos del seguimiento son el mantenimiento de un tratamiento supresor de la TSH con
levotiroxina sódica y detectar, y por supuesto tratar, la enfermedad persistente o la recidiva. Los
datos de supervivencia del carcinoma diferenciado de tiroides, según las distintas series, son muy
similares: del 80-90% a los 10 años, del 70% a los 20 años y del 60% a los 30 años 2-4 . Durante
el seguimiento, el 5-20% de pacientes desarrolla recidivas locales o regionales, y el 5-10% metás-
tasis a distancia, que generalmente aparecen en su mayoría durante los primeros 5 años, aunque
pueden hacerlo varios años después 5, 6.
Los métodos de seguimiento utilizados son la exploración física, la ecografía cervical, los rastreos
corporales con 131 I y la determinación de tiroglobulina (Tg), siendo estos dos últimos los más
específicos para la identificación de recidivas. Sin embargo, la sensibilidad de ambas exploraciones
depende de la estimulación con TSH, para lo cual tradicionalmente se ha precisado la discontinua-
ción del tratamiento con levotiroxina, lo que se asocia con una situación de hipotiroidismo y un
27
empeoramiento de la calidad de vida.7,8
Descripción de la tecnología
La tirotropina alfa (hormona recombinante estimulante del tiroides humano) es una glucoproteína
heterodimérica producida mediante tecnología de ADN recombinante. Tiene propiedades bioquí-
micas comparables a la Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) humana natural. La unión de la
tirotropina alfa a los receptores de TSH en las células epiteliales del tiroides estimula la captación
y la organización del yodo, así como la síntesis y liberación de tiroglobulina, triyodotironina (T3) y
tiroxina (T4).
Por lo tanto sirve para la toma de imágenes con yodo radioactivo junto con el análisis de
tiroglobulina sérica (Tg), realizados para la detección de restos de tiroides y de cáncer
de tiroides bien diferenciado y en pacientes tiroidectomizados mantenidos con terapia de
supresión hormonal (THST).
En pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado, se realiza una tiroidectomía total o casi total,
administrándoles suplementos de hormonas tiroideas sintéticas para reemplazar la hormona endó-
gena y suprimir los niveles séricos de TSH para evitar el crecimiento del tumor estimulado por TSH.
Para el diagnóstico óptimo de residuos o de cáncer por medio de la toma de imágenes con yodo
radioactivo o de análisis de tiroglobulina, es necesario un alto nivel sérico de TSH para estimular la
captación de yodo radioactivo y la secreción de tiroglobulina en las células tiroideas.
La práctica habitual para conseguir niveles de TSH elevados en estos pacientes, ha sido la retira-
da de la terapia de supresión de hormonas tiroideas (TSHT) lo cual normalmente provoca que los
pacientes experimenten signos y síntomas de hipotiroidismo. Aunque es menos sensible, también
es una práctica común realizar análisis de tiroglobulina mientras los pacientes siguen recibiendo
tratamiento supresor de hormonas tiroideas y están en estado eutiroideo.
Con el empleo de Tirotropina alfa, se consigue la estimulación necesaria para los proce-
dimientos diagnósticos mientras los pacientes se mantienen eutiroideos con terapia de
supresión de hormonas tiroideas, evitándose de esta manera la morbilidad asociada con
el hipotiroidismo.
Protocolo actual de forma de administración:
-Tiroglobulina: La determinación de tiroglobulina debe realizarse 72 horas después de la inyección

de la última ampolla de Thyrogen. Es recomendable tener una determinación concomitante de an-
ticuerpos anti-tiroglobulina (ATG).
-Rastreo Corporal Total (RCT): El radioyodo debe administrarse 24 horas después de la última in-
yección de Thyrogen. El RCT debiera realizarse 48 horas después de la administración del radioyo-
do. (El mismo día de la determinación de Tg)
-Para el RCT, en general se utiliza una actividad diagnóstica de 4 mCi (148 mBq) de I-131. Algu-
nos autores recomiendan cambiar la levotiroxina a tri-iodotironina al menos 15 días previos a la
administración del radioyodo, ya que el contenido de yodo orgánico de la T3 es considerablemente
inferior al de la T4, lo que permitiría una menor competencia del radioyodo con el yodo orgánico. Es
recomendable además, que el paciente reciba una dieta con bajo contenido en yodo.
-Las imágenes corporales totales deben ser tomadas por un mínimo de 30 minutos y/o hasta un
mínimo de 140000 cuentas. Los tiempos de rastreo para áreas únicas (spot images) deben durar
aproximadamente 10 o 15 minutos.
Ejemplo de administración:
Día 1: (ej: Lunes): 0,9 mg de rhTSH por vía IM
Día 2: (ej: Martes) 0,9 mg de rh TSH por vía IM
Día 3: (ej: Miércoles) Dosis de radioyodo, determinación de TSH
Día 4: (ej: Jueves)
Día 5:(ej: Viernes) Determinación de Tg, ATG y Rastreo Corporal Total
28
Evidencias de Efectividad
En los últimos años se ha podido disponer de TSH humana recombinante (TSHr), lo que puede
modificar el seguimiento de estos pacientes. El primer estudio en fases I-II se publicó en 1994 y se
diseñó sólo para conocer la seguridad, los efectos secundarios y la dosificación del fármaco.9
En 1997 se publicó el primer estudio multicéntrico en fase III , en el que se comprobó que los ras-
treos realizados tras dos dosis de 0,9 mg de TSHr fueron equivalentes en sensibilidad a los efec-
tuados en situación de hipotiroidismo en el 66% de pacientes, superiores en el 5% e inferiores en
el 29%; es decir, se demostró que la administración de TSHr conseguía estimular la captación de
131 I, pero su sensibilidad era menor que cuando se realizaba en situación de hipotiroidismo. Este
ensayo adolecía de dos problemas: en primer lugar, se utilizó una metodología distinta para realizar
los rastreos y, en segundo lugar, no se evaluó la determinación de Tg.10
El segundo estudio en fase III comparaba dos regímenes de dosificación de TSHr (0,9 mg duran-
te 2 días y 0,9 mg durante 3 días), y los resultados de rastreos y de concentraciones de Tg (en
hipotiroidismo y con TSHr) fueron cuidadosamente estandarizados, uniformando la metodología y
normalizando los criterios de valoración. No se encontraron diferencias entre las dos dosis investi-
gadas. Los rastreos concordaron en el 92%. Comparando las concentraciones de Tg, éstas fueron
detectables en el 52% tras TSHr y en el 56% en situación de hipotiroidismo. Si se combinan los
resultados del rastreo y de Tg tras TSHr, la tasa de detección de enfermedad fue del 94%. Se con-
firmó la sensibilidad de la Tg tras TSHr, que fue superior a 2 ng/ml en el 52% de los pacientes con
captación en el lecho tiroideo frente al 56% en situación de hipotiroidismo,y superior a 2 ng/ml en
el 100% de los pacientes con enfermedad metastásica frente al 100% en situación de hipotiroidis-
mo. Este segundo estudio confirmó, en primer lugar, que el rastreo con 131 I y la Tg plasmática
tras TSHr, conjuntamente, mejoraban la sensibilidad para detectar enfermedad y, en segundo lugar,
que la determinación de Tg es mucho más sensible para detectar la enfermedad tras TSHr que en
situación de eutiroidismo. Tras estos resultados se concluyó que puede recomendarse de forma
racional el uso de TSHr en el seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides,
ya que es efectiva para estimular la captación de I131 y la producción de Tg, es bien tolerada, sus
efectos secundarios son mínimos y mejora significativamente la calidad de vida, ya que evita el
hipotiroidismo. Varios grupos han confirmado posteriormente estos datos.11, 12, 13, 14
En los últimos años, algunos autores europeos, concretamente el grupo francés liderado por
Schlumberger y el grupo italiano liderado por Pacini, proponen obviar la realización de rastreos
corporales con I131 al año del tratamiento inicial, basándose en que más del 90% de estos ras-
treos son negativos y en que rara vez se detectan focos de captación tiroideo. Con estos datos, los
autores postulan que el rastreo rutinario al año del tratamiento sólo es de utilidad para demostrar
la existencia de la ablación completa y que esta exploración tiene un alto valor predictivo negativo,
siendo la determinación de Tg mucho más sensible para detectar una enfermedad persistente o
recurrente y, por tanto, con un mayor significado pronóstico.
Por otra parte, estos mismos autores consideran que las concentraciones de Tg indetectables en
situación de hipotiroidismo son un fuerte indicador de curación ya que solo (0,9%) en esta situación
presentaron recidivas a largo plazo (más de 3 años)
Por tanto, se plantea que puede utilizarse la determinación de Tg como único test en el seguimiento
del carcinoma diferenciado de tiroides. Aunque la determinación de Tg tiene una menor tasa de fal-
sos negativos que los rastreos corporales con 131 I, es importante determinar qué pacientes deben
ser evaluados, mediante rastreos corporales y determinación de Tg en situación de hipotiroidismo,y
cuáles pueden ser seguidos solamente mediante determinación de Tg tras administrar TSHr.15
En un estudio multicéntrico, Wartofsky evaluó la prevalencia y el significado de las elevaciones de
Tg tras TSHr en un grupo de pacientes con carcinoma diferenciado con bajo riesgo de recidivas,
excluyendo a los pacientes con anticuerpos antitiroglobulina, metástasis a distancia o sospecha de
enfermedad residual.
29
De 300 pacientes evaluados, todos ellos tratados mediante tiroidectomía total y ablación con 131
I 1-10 años antes del estudio, y con concentraciones de Tg < 5 ng/ml en situación de eutiroidismo
tras la administración de TSHr, el 18% (53/300) presentó elevaciones de Tg de, al menos, 2 ng/ml.
El autor concluyó, al igual que Pacini et al , que la determinación de Tg tras la administración de
TSHr puede ser utilizada como único método de seguimiento en los pacientes con tumores de bajo
riesgo, y que es útil para identificar a aquellos pacientes libres de enfermedad que no requerirán
exploraciones posteriores.16,17
Mazzaferri y Kloss han publicado recientemente un estudio retrospectivo que evalúa la sensibilidad
de la determinación de Tg tras la administración de TSHr. tras el tratamiento inicial. En este estudio,
para un valor de corte de Tg de 2 ng/ml se demuestra que la sensibilidad de la Tg tras la administra-
ción de TSHr para detectar una enfermedad residual es del 100%, con una especificidad del 91%,
un valor predictivo negativo del 100%, un 9% de falsos positivos y un 0% de falsos negativos. La
sensibilidad de los rastreos corporales con 131 I, en el mismo grupo de pacientes, fue del 27%, con
una especificidad del 91% y un valor predictivo negativo del 92%. Con estos resultados, los autores
concluyen que el rastreo con 131 I añade poca precisión diagnóstica, y su omisión puede reducir los
costes, evitar la exposición a la radiación y facilitar el manejo de estos pacientes, además de confir-
mar la utilidad de la determinación de Tg tras la administración de TSHr (en ausencia de anticuer-
pos antitiroglobulina) como único test para identificar una enfermedad residual o una recidiva.18
Los autores concluyen que la determinación de Tg tras la administración de TSHr de forma aislada
no es suficiente como único test en el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides no se-
leccionados, pero que en los tumores de bajo riesgo sí podría ser de utilidad, ya que tiene un alto
valor predictivo negativo y, en su experiencia, ninguno de los pacientes de este grupo con falsos
negativos tenía metástasis a distancia.19,20
Tras todas estas experiencias, actualmente se considera que, en aquellos pacientes con
tumores de bajo riesgo, la Tg estimulada tras la administración de TSHr puede ser de uti-
lidad para detectar una enfermedad residual en el 10-20% de los casos. Los candidatos
a realizar esta exploración serían:
-Pacientes con terapia previa: tiroidectomía total y ablación con 131 I.
-Pacientes con tumores de bajo riesgo.
-Pacientes con anticuerpos antitiroglobulina negativos.
-Pacientes con concentraciones de Tg < 2 ng/ml bajo tratamiento supresor con
levotiroxina.
No se ha definido aún cuál ha de ser la frecuencia en la realización de este test. Algunos autores
consideran razonable su realización anual durante 2 años consecutivos y, posteriormente, cada 3-5
años. Otros recomiendan también este tipo de seguimiento en pacientes con un riesgo moderado-
alto, en los que se ha comprobado la existencia de 1-2 rastreos corporales y Tg negativos en situa-
ción de hipotiroidismo. En estos casos se aconseja realizar una determinación deTg tras la adminis-
tración de TSHr cada 5-12 meses en 2 ocasiones, y luego cada 1-3 años hasta la primera década
de seguimiento. Este tipo de seguimiento es indiscutiblemente más cómodo para el paciente, se
evitan los inconvenientes
logísticos y los costes de la realización del rastreo y la exposición a radiaciones. Pero tiene algunos
problemas: en primer lugar, la determinación de Tg debe hacerse por un método muy sensible, es-
tandarizado y en un laboratorio que tenga muy bien calibradas dichas determinaciones. En segundo
lugar, los costes de la TSHr no son despreciables, pero si se comparan con los costes sociosanitarios
que ocasiona la situación de hipotiroidismo (de momento no calculado), probablemente el beneficio
sea sustancial.
En resumidas cuentas, la TSH-rh tiene un papel importante en el seguimiento y el tratamiento
del CDT, y posiblemente de otras enfermedades tiroideas. Por ahora, su elevado coste es un claro
factor limitante para su utilización (alrededor de 500 euros por vial de 0,9 mg). Además, quedan
por establecer muchos aspectos de eficacia, esquemas de administración, dosis óptima de 131 I y
posibles complicaciones.21
30
Políticas de Cobertura
Aetna ha alcanzado estas conclusiones basadas sobre la revisión de la información clínica actual-
mente disponible (resultados clínicos, incluyendo estudios en la literatura médica publicada pre-
sente y pasada, teniendo en cuenta el estado regulador de la tecnología, las pautas basadas en
la evidencia de las agencias de salud pública y de la investigación de la salud, de las pautas y las
posiciones de las organizaciones nacionales principales del profesional de salud, de las opiniones los
médicos que practican en áreas clínicas relevantes y de otros factores relevantes). Aetna expreso
reserva en el derecho de revisar estas conclusiones debido a que la información clínica cambia.
Política Aetna considera la administración de Thyrogen (alfa del thyrotropin) para el dosaje de
thyroglobulin (Tg) y prueba de imagen del radioyodo en lugar del retiro de la hormona de tiroides en
cualquiera de los siguientes grupos de pacientes cuando existe historia de carcinoma diferenciado
de tiroides:
• Pacientes que serían examinados de otra manera solamente con una prueba del thyrog-
lobulin del suero sin experimentar retiro del suplemento de la hormona;
• Pacientes con un Tg imperceptible en la terapia supresiva de la hormona de tiroides para
excluir el diagnostico del cáncer residual o recurrente de la tiroides;
• Pacientes que necesitan el dosaje de Tg y el estudio de imagen corporal con el radioyodo
que están poco dispuestos a experimentar el retiro de la hormona de tiroides debido a que
el tratamiento médico lo requiere debido a que el uso de una prueba menos sensible no
está justificado;
• Pacientes en los que no se puede retirar la hormona tiroides por el riesgo de hipotiroi-
dismo al retiro de la misma (estimula endógena adecuada (TSH))
• pacientes en quienes el retiro del suplemento de la hormona está contraindicado por
razones médicas.
En el año 1998 la FDA aprobó la utilización de TSH recombinante como prueba diagnostica (Thyro-
gen), considerando que la misma proporciona una fuente externa de TSH y permite a los pacientes
con cáncer de la tiroides eviten el retiro de la hormona y sus efectos debilitantes (Hipotiroidismo) ,
mientras se realiza la prueba de diagnóstico. La FDA tomó su decisión de aprobación en base a una
revisión de los ensayos clínicos en fase III realizado en 358 pacientes con el cáncer bien-diferen-
ciado de tiroides. De acuerdo con estos estudios, uno puede concluir que incluso cuando la prueba
Thyrogen-estimulante de thyroglobulin (tg) se realiza conjuntamente con proyección de imagen del
radioyodo, sigue siendo un método que puede fracasar en el diagnostico del cáncer de la tiroides o
que puede subestimar el grado de la enfermedad en caso de Metástasis.
Conclusiones
EFICACIA: Según los estudios presentados, no existen diferencias significativas en cuanto a eficacia
del tratamiento para la detección de restos de tiroides y de cáncer de tiroides mediante la toma de
imágenes con yodo radioactivo y análisis de tiroglobulina sérica (Tg), pero la sensibilidad parece ser
mayor con la terapia de supresión de LT4.
SEGURIDAD: La desaparición de los efectos secundarios causados por el hipotiroidismo

debido a la supresión de la terapia hormonal, y la mejora de la calidad de vida de los
pacientes es estadísticamente significativa a favor de los pacientes que reciben TSHrh.
COSTO: Según la cantidad de pacientes estimados en un Servicio de Endocrinología, (30-40 pacien-

tes año). El costo por tratamiento completo de un pacientes es de 797,94 euros.
31
INDICACIONES: Se recomienda su empleo especialmente en los casos siguientes:
• pacientes con patologías psiquiátricas importantes,

• enfermedad pulmonar o cardiovascular severa,
• rechazo a la retirada de LT4 (hipopituitarismo severo concurrente),
• metástasis cerca de estructuras vitales (iniciar tto corticoide),
• pacientes que tiene TSH suprimida o muy baja,
• urgencia en el diagnóstico.
La revisión concluye que la dosis óptima de TSHrh no está todavía bien determinada. También con-
cluye, sin embargo, que la utilización de la TSHrh supone un avance importante en la terapia con I
radioactivo, pues permite teóricamente intervalos de dosificación menores. Así mismo, resulta claro
que se suprimen casi totalmente los efectos de la retirada del tratamiento con LT4, ventaja muy
importante a tener en cuenta.
Se han descrito las siguientes reacciones adversas: náuseas, dolor de cabeza, astenia, vómitos,
mareos, parestesia, dolor (incluyendo dolor en las zonas de metástasis), escalofríos, fiebre y sín-
tomas gripales.
En un número limitado de pacientes se han notificado reacciones adversas asociadas con la vía de
administración, incluyendo malestar, prurito, urticaria y salpullido en el lugar de la inyección intra-
muscular. En menos del 2% de todos los pacientes se han comunicado reacciones leves sugestivas
de hipersensibilidad. Dichas reacciones consistían en urticaria, prurito y sarpullido. En ensayos clí-
nicos implicando a 420 pacientes, ninguno desarrolló anticuerpos frente a tirotropina alfa después
del uso único o repetido limitado (27 pacientes) del producto. No puede excluirse la aparición de
anticuerpos que podrían interferir con los ensayos de TSH endógena.
Resumen de los aspectos más significativos
En pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado, se realiza una tiroidectomía total o casi total,
administrándoles suplementos de hormonas tiroideas sintéticas para reemplazar la hormona endó-
gena y suprimir los niveles séricos de TSH para evitar el crecimiento del tumor estimulado por TSH.
Para el diagnóstico óptimo de residuos o de cáncer por medio de la toma de imágenes con yodo
radioactivo o de análisis de tiroglobulina, es necesario un alto nivel sérico de TSH para estimular la
captación de yodo radioactivo y la secreción de tiroglobulina en las células tiroideas.
La práctica habitual para conseguir niveles de TSH elevados en estos pacientes, ha sido la retira-
da de la terapia de supresión de hormonas tiroideas (TSHT) lo cual normalmente provoca que los
pacientes experimenten signos y síntomas de hipotiroidismo. Aunque es menos sensible, también
es una práctica común realizar análisis de tiroglobulina mientras los pacientes siguen recibiendo
tratamiento supresor de hormonas tiroideas y están en estado eutiroideo.
Con el empleo de Tirotropina alfa, se consigue la estimulación necesaria para los proce-
dimientos diagnósticos mientras los pacientes se mantienen eutiroideos con terapia de
supresión de hormonas tiroideas, evitándose de esta manera la morbilidad asociada con
el hipotiroidismo.
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10 Ladenson PW, Braverman LE, Mazzaferri EL, Brucker-Davis F, Cooper D, Garber J, et al. Comparison of administration
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11 Haugen BR, Pacini F, Reiners C, Schlumberger M, Ladenson PW, Sherman S, et al. A comparison of recombinant human
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ted thyroid cancer after thyroid ablation? J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1490-8.
19 Ladenson PW, Ewertz M, Dickey R. Practical application of recombinant thyrotropin testing in clinical practice. Endocrine
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20 Wartofsky L. Using baseline and recombinant human TSH stimulated Tg measurements to manage thyroid cancer without
diagnostic 131 I scaning. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1486-9.
21 Halperin Rabinovich ,Utilidad de la TSH recombinante en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas.
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22 Política Aetna, Boletines Clínicos De la Política, tema 0515: Thyrogen (Thyrotropin Alfa).2002
23 Medical Services Advisory Committee. Recombinant human thyroid-stimulating hormone (rhTSH). Diagnostic agent for
use in well-differentiated thyroid cancer. Canberra: Medical Services Advisory Committee (MSAC). 2002. 110. Medical Ser-
vices Advisory Committee (MSAC).
24 M. Cervera, I Martínez López, Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica, Tirotropina alfa (TSH humana recom-
binante). 3 de Marzo 2004,
33
Estrategia de Búsqueda
La busqueda se llevo a cabo en la base de datos de MEDLINE, COCHRANE, EMBASE, CancerLit,

EconLit and HealthStar were searched: Subject indexing by CRD: Thyroid Neoplasms [diagnosis];
Recombinant Proteins [diagnostic use]; Thyrotropin (diagnostic).
Revistas electronicas españolas (Doyma). Con los terminos TSH recombinante, Cancer de tiroides,
Rastreo Corporal Total, Thyrogen, Pruebas diagnosticas en endocrinologia tiroidea.
34
Hematología
35
Eltrombopag en purpura trombopénica idiopática
Tecnología sanitaria
Eltrombopag (Revolade, GlaxoSmithKline) aumenta la producción de plaquetas a través de la ac-

tivación del receptor de la trombopoyetina. Al estimular la producción de plaquetas, que ayuda a
reducir el sangrado. Eltrombopag tiene una autorización de comercialización para el tratamiento
de adultos con Purpura trombocitopénica idiopática (PTI) en los pacientes esplenectomizados, cuya
condición es resistente a otros tratamientos (como los corticosteroides y las inmunoglobulinas) y
como tratamiento de segunda línea para adultos no esplenectomizados pacientes en los que la ci-
rugía está contraindicada.
Eltrombopag se administra por vía oral. El resumen de las características del producto (SPC) afirma
que la dosis inicial recomendada es 50 mg una vez al día. Si, después de 2-3 semanas de trata-
miento inicial, el recuento de plaquetas están por debajo de los niveles clínicamente objetivo la do-
sis puede aumentarse hasta un máximo de 75 mg una vez al día. El tratamiento debe interrumpirse
si el recuento de plaquetas no aumenta lo suficiente como para evitar el sangrado clínicamente
importante después de 4 semanas de terapia con una dosis de 75 mg una vez al día.
Evidencias
Resumen de las conclusiones claves del Comité de evaluación del NHS (UK)
El Comité examinó las pruebas presentadas por el fabricante sobre los efectos clínicos de eltrombo-
pag comparado con placebo y atención estándar.. Señaló que eltrombopag más atención estándar,
en comparación con placebo más cuidados estándar, dio como resultado significativamente mejores
probabilidades de lograr el recuento de plaquetas objetivo y también se asoció con una reducción
significativa de la necesidad de medicación de rescate. El Comité entiende que quienes recibieron
eltrombopag también habían experimentado significativamente menos sangrados eventos de todos
los grados y significativamente menos eventos de sangrado de 2 a 4 grados WHO.
Sin embargo, también señaló que no hubo diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento en la baja incidencia de los eventos más graves de sangrado (quienes eva-
luaron en grados 3 y 4).
El Comité examinó la relevancia del juicio de subir al lugar propuesto de eltrombopag en la vía de
tratamiento de ITP. Discutió si subir datos proporcionan una base adecuada para evaluar la efectivi-
dad clínica y rentabilidad de eltrombopag como alternativa al tratamiento convencional de vigilancia
y rescate. El Comité es consciente de especialista clínico opinión sugiriendo que en la práctica tra-
tamiento no deje a las 26 semanas. También es consciente de la indicación con licencia para gente
para quien previamente ha fallado el tratamiento o que tienen intolerancia o una contraindicación
para tratamientos estándar, y que por lo tanto, requieren un tratamiento regular alternativo y no un
curso corto de tratamiento. La Comisión concluye que el uso a corto plazo de eltrombopag, adminis-
trada en el juicio de subida, no es representativo de la gestión clínica probable de ITP crónica para
personas sin hemorragia severa. Señaló además que el juicio de subida había incluido todas
las personas con PTI crónica con un recuento de plaquetas bajas y no sólo aquellos con
un riesgo persistente de sangrado (tal como se prevé en la configuración de tratamiento
continuo a largo plazo). El Comité también estaba preocupado por la falta de datos de segui-
miento y por lo tanto, la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo de eltrombopag en personas
con ITP crónica y persistente riesgo de sangrado. Además, el Comité observó una tasa de respuesta
del 17% para las personas en la subida prueba recibiendo placebo más cuidados estándar, mien-
tras que el modelo asumió que había fracasado el tratamiento previo de ITP. El Comité llegó a la
conclusión de que los datos de los ensayos no son aplicables a la población en el modelo
de tratamiento continuo a largo plazo. El Comité observó que los eventos adversos fueron
similares entre los grupos eltrombopag y placebo. Sin embargo, el Comité observó que no había
36
evidencia directa que comparen los efectos adversos de eltrombopag con tratamientos comparador
activo. Era consciente de que tratamientos de comparación como inmunosupresores y medica-
mentos citotóxicos pueden asociarse con efectos indeseables. La Comisión concluye, sobre la
base de que el juicio de subida, que hubo poca diferencia en la tasa de eventos adversos
de eltrombopag comparado con placebo, pero no hubo pruebas para evaluar la tasa de
eventos adversos de eltrombopag en comparación con otros tratamientos activos.
Políticas de cobertura.
NICE ( UK)
El Comité de revisión de la tecnología concluyó que la evidencia disponible sugiere que eltrombopag
esta asociado a un aumentos los niveles de plaquetas en comparación con la atención estándar
solo. Sin embargo, el Comité es consciente de que este hallazgo se basa en un juicio de 26 sema-
nas, y en la práctica eltrombopag no podría suspenderse después de 26 semanas. La eficacia a
largo plazo de eltrombopag esta condición crónica es incierta. El Comité observó que los resultados
de la evaluación económica eran muy altas: £ 104.100 por QALY ganado para la población esple-
nectomizado y £ 116.800 por QALY ganado para la población no esplenectomizado. Además, el
Comité identificó un número de áreas de incertidumbre en este modelo y concluye que eltrombopag
además de estándar de cuidado por sí sola no representa un uso rentable de los recursos del NHS.
El Comité también examinó el uso de eltrombopag como un tratamiento continuo a largo plazo para
un subgrupo de personas con hemorragias persistentes. No considera que la evidencia prueba ser
generalizables a esta población; el Comité llegó a la conclusión de que no podía identificar cualquier
circunstancias bajo las cuales eltrombopag podría considerarse un uso rentable de los recursos del
NHS. Por lo tanto no recomienda su utilización en pacientes con PTI.
CIGNA (EEUU)
Basándose en un estudio de fase III del fabricante el Seguro de Salud, considera la cobertura en
casos de PTI que cumplan los siguientes criterios:
Riesgo de sangrado con respuesta insuficiente al tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas o

esplenectomía
Conclusiones
Las evidencias acerca de la efectividad y seguridad de eltrombopag en pacientes con PTI

refractario a tratamiento son insuficientes. Las evidencias son insuficientes por el segui-
miento de los casos y la validez externa y la importancia clínica de los resultados
(los pacientes estudiados no son comparables con las indicaciones que se proponen, y no
diferencias significativas en sangrados graves).
RECOMENDACION TIPO I. Evidencias indeterminadas. No se puede recomendar el uso de

la tecnología
37
Bibliografía
http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/EltrombopagFAD.jsp?domedia=1&mid=0BFA4268-19B9-E0B5-D467D7E-
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ting and Exposition, Dec. 6-9. San Francisco, CA; 2008.
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trombopag_promacta.pdf
38
RITUXIMAB EN ARTRITIS REUMATOIDEA

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería ge-

nética, que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1
humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas.
Este anticuerpo se produce a partir de un cultivo en suspensión de células de mamífero (células de
ovario de hámster chino) y se purifica mediante cromatografía de afinidad y de intercambio iónico,
incluyendo procedimientos específicos de inactivación y de eliminación viral .
Rituximab, es un anticuerpo quimérico monoclonal dirigido contra el marcador CD20 del linfocito B,
el cual puede disminuir células B por los siguientes mecanismos: 1) citotoxicidad celular dependien-
te de anticuerpos, 2) citotixicidad dependiente de complemento y 3) apoptosis.
Evidencias
Fueron encontrados 12 estudios con evidencias de buena calidad (tipo 1) con resultados consisten-
tes entre ellos.
El primer estudio citado en la bibliografía es el de Edwards, et al. (2004) informó sobre los resul-
tados de un estudio multicéntrico ensayo clínico aleatorizado controlado de rituximab en artritis
reumatoide, que encontró que un único ciclo de dos infusiones de rituximab solo o en combinación
proporcionan una mejoría significativa en los síntomas de la enfermedad durante 48 semanas . Los
investigadores asignaron aleatoriamente a 161 adultos que padecían de artritis reumatoide activa
a pesar del tratamiento con metotrexato para recibir uno de cuatro tratamientos: metotrexato oral;
rituximab; rituximab más ciclofosfamida, o rituximab más metotrexato pacientes elegibles tenían
la enfermedad activa a pesar del tratamiento con al menos 10 mg de metotrexato por semana.
La enfermedad activa se definió por la presencia de al menos ocho hinchada y ocho articulaciones
sensibles y por lo menos dos de los siguientes: un nivel de proteína C reactiva sérica de al menos
15 mg por litro, una velocidad de sedimentación globular de al menos 28 mm por hora , O rigidez
matutina que dura más de 45 minutos. Además, los pacientes elegibles fueron seropositivos para
el factor reumatoide. A las 24 semanas , la proporción de pacientes con 50 % de mejoría en los
síntomas de la enfermedad según los criterios ACR , el punto final primario, fue significativamente
mayor con la combinación de rituximab con metotrexato (43 %, p = 0,005) y la combinación de
rituximab - ciclofosfamida (41 %, P = 0,005) que con metotrexato solo (13 %). En todos los grupos
tratados con rituximab, una proporción significativamente mayor de pacientes experimentaron una
mejoría de 20 % en los síntomas de la enfermedad según los criterios ACR (65 a 76% vs. 38%, p
< 0,025) o habían EULAR (83 a 85% en comparación con 50 %, p < 0,004) . Todas las respuestas
ACR se mantuvieron en la semana 48 en el grupo de rituximab - metotrexato. Los investigadores
informaron que la mayoría de las reacciones adversas se produjeron con la primera infusión de ritu-
ximab. A las 24 semanas, las infecciones graves ocurrieron en un paciente (2,5 %) en el grupo con-
trol y en cuatro pacientes (3,3%) en los grupos de rituximab concentraciones de inmunoglobulinas
en sangre periférica se mantuvo dentro de rangos normales . Los investigadores concluyeron que
en pacientes con artritis reumatoide activa a pesar del tratamiento con metotrexato, un tratamiento
único con dos infusiones de rituximab, solos o en combinación con ciclofosfamida o metotrexato
continuación, a condición de una mejora significativa en las enfermedades síntomas a las 24 y 48
semanas.
El seguro de salud CIGMA ( EEUU) en sus políticas de cobertura basada en evidencias sugiere la
indicación de Rituximab para la AR artritis reumatoide activa (RA) en adultos (≥ 18 años de edad)
cuando cualquiera de las siguientes indicaciones es cumplen los requisitos historia de una respues-
ta clínica beneficiosa para la terapia con rituximab para la AR respuesta inadecuada, la intolerancia
o contraindicación a al menos un modificador de la enfermedad antidrogas reumáticas (DMARDs)
(es decir, metotrexato (MTX) azatioprina, oro, hidroxicloroquina, La penicilamina, sulfasalazina) ya
39
un factor de necrosis tumoral (TNF) antagonistas [adalimumab es decir, (Humira ® ), Etanercept

(Enbrel ® ), Infliximab (Remicade ® )] Como se evidencia por la enfermedad documentada pro-
gresión en función de la evaluación de la actividad de la enfermedad utilizando cualquiera de los
siguiente
• la progresión del daño radiológico o de las articulaciones afectadas,
• Cuestionario de Evaluación de la Salud o Índice de Enfermedad (HAQ-DIEscala Visual
Analógica (EVA)
• escalas de Likert de respuesta global al dolor por la persona / médico
• la artritis Puntuación global (GAS)
• Disease Activity Score
Conclusiones
opción terapéutica para los casos de Artritis reumatoidea refractarios a los tratamientos conven-
cionales de primera y segunda línea, tomando datos objetivos del estado clínico del paciente y su
evolución con escalas validadas. (Recomendación B).
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close

DR, Stevens RM, Shaw T. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J
Med. 2004 Jun 17;350(25):2572-81
40
Infectología
41
Tratamiento antiretrovirales y riesgo de lipodistrofia

Fecha de revisión: Septiembre 2009
Escenario clínico
Paciente HIV positivo, que solicita cobertura de cirugía plástica por lipodistrofia facial (hipotrofia
bilateral de bolsa adiposa de bichat). En tratamiento por HIV recibe además de Kivexa, Prezista,
Ritonavir. En la justificación del pedido el medico tratante refiere malestar psicológico del paciente.
La lipodistrofia asociada a HIV es un síndrome que se caracteriza por lipomatosis, lipo-atrofia peri-
férica y aumento de la grasa central, es un fenómeno que no se encuentra debidamente definido
en su fisiopatología. Cursa en general con síndrome metabólico. Para su correcta identificación se
propone el uso de la escala LDCD ( lipodistrophy case definition) que tiene una especificidad de
79% y una sensibilidad del 80% (6)
Preguntas
1. En paciente HIV positivo, el tratamiento con drogas antiretrovirales, aumenta el riesgo de lipo-
distrofia facial?
2. En pacientes HIV positivo, la lipodistrofia facial, deteriora calidad la calidad de vida / aumenta
morbilidad psicológica?
Estrategia de búsqueda
“HIV” “antiretroviral therapy” “lipodystrophy” / “HIV””lipodystrophy” “quality of life”
Evidencias
• El tratamiento antiretroviral aumenta el riesgo de lipodistrofia.1,2 Evidencia tipo II2

• El tratamiento antiretroviral combinado de inhibidores de la proteasa (IP) aumenta el
riesgo de lipodistrofia y lipoatrofia. La prevalencia de lipodistrofia es muy variable (8- 84%)
debido a las diferencias en los criterios diagnósticos, en la selección de la población estu-
diada y la duración del seguimiento. En promedio, la prevalencia es de 42% en pacientes
tratados con IP. La prevalencia es proporcional a la duración del tratamiento (17% en
aquellos tratados con IP por menos de un año vs 43% en aquellos con más de un año de
tratamiento). La incidencia es mayor con indinavir que con amprenavir, 1,6 evidencia tipo II2
• La lipodistrofia se encuentra asociado con deterioro de la calidad de vida, y disminución
de adherencia a tratamientos 3,4 evidencia tipo II2
• En pacientes que perciben una lipoatrofia moderada o severa presentan mayor riesgo
de depresión comparado con los pacientes que presenta lipohipertrofia. Los pacientes con
lipoatrofia facial son los que mayores índices de depresión presentan.5 evidencia tipo II2
1 Martinez E, Mocroft A, García-Viejo MA, Pérez-Cuevas JB, Blanco JL, Mallolas J, Bianchi L, Conget I, Blanch J, Phillips A,
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is associated with higher levels of depression than lipohypertrophy. HIV Med. 2008 Oct;9(9):780-6. Epub 2008 Aug 27
6 Carr A, Emery S, Law M, Puls R, Lundgren JD, Powderly WG; HIV Lipodystrophy Case Definition Study Group. An objective
case definition of lipodystrophy in HIV-infected adults: a case-control study. Lancet. 2003 Mar 1;361(9359):726-35
43
Colistina nebulizable en infecciones por pseudomona

Fecha de revisión: enero 2009
Colistina nebulizable
Evidencias
• Efectividad: Dos estudios evaluaron la eficacia de la colistina nebulizable en infeccio-

nes respiratorias por pesudomonas aurginosas en niños con enfermedad fibroquistica. Un
ensayo clínico aleatorizado no enmascarado1 comparo la tobramicina nebulizable y la colis-
tina nebulizable. Con un total de 115 pacientes fueron estudiados con un seguimiento de
4 semanas. En el grupo tratado con tobramicina se encontró un incremento en la función
respiratoria media de 6,7%, pero no se observaron mejorías en los pacientes tratados en
la rama colistina. Ambos antibióticos demostraron una disminución en la concentración de
pseudomona auriginosa en el esputo. Una revisión2 concluye que cuando se combina el tra-
tamiento con antibióticos nebulizables y por vía endovenosa no se encuentran diferencias
en los resultados que cuando se utiliza únicamente antibióticos por vía endovenosa solo.
Un ensayo clínico3 evaluó los resultados a noventa días de dos regimenes de colistina ne-
bulizable (30 mg vs 75 mg dos veces al día); En ambas ramas del estudio en los pacientes
que se consiguió una disminución de la concentración de pseudomona, e50% se encontra-
ron colonozidos nuevamente en un tiempo medio de 5 meses. Una revisión sistemática4
de la colaboración Cochrane concluye que si bien los antibióticos nebulizables han demos-
trado mejorar la función respiratoria, se requieren investigaciones de mayor seguimiento
para determinar el verdadero impacto clínico de su utilización así como el desarrollo de
resistencia bacteria. las evidencias son insuficientes para recomendar un tipo de droga o
un régimen de tratamiento
• Seguridad: En el ensayo clínico de Hodson y colaboradores el 35.5% pacientes tratados
con colistina presentaron reacciones adversas tales como incremento de la tos, disnea,
faringitis, aumento del esputo.
Conclusiones
En pacientes con fibrosis quística e infección respiratoria por pseudomona auriginosa, las Eviden-
cias hasta la fecha son resultados orientadas a la enfermedad con un seguimiento breve,
y se desconoce el verdadero impacto clínico del tratamiento a mediano y largo plazo.
RECOMENDACION TIPO I. Evidencias indeterminadas
1 M.E. Hodson. A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosisEur Respir J 2002; 20:658-664
2 Conway SP. Nebulized antibiotic therapy: the evidence. Chron Respir Dis. 2005;2(1):35-41
3 Brochet MS, McDuff AC, Bussières JF, Caron E, Fortin G, Lebel D, Marcotte JE. Comparative efficacy of two doses of nebu-
lized colistimethate in the eradication of Pseudomonas aeruginosa in children with cystic fibrosis. Can Respir J. 2007 Nov-
Dec;14(8):473-9
4 Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh MNebulised anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Nebulised anti-pseudomonal
antibiotics for cystic fibrosis.
44
45
Palivizumab en la prevención de la infección por Virus Sincicial Respiratorio
Fernando Coppolillo
Evidencias
Efectividad: De acuerdo a una revisión sistemática1 que analizo dos ensayos clínicos aleatorizados
de buena calidad, el uso de palivizumab en niños disminuyo un 55% la internación por infección
por VSR en prematuros, y de un 45% en otro de los estudios. La Sociedad Argentina de Pediatría
de acuerdo a comité de expertos recomienda indicar2 que durante la estación predominante de VSR
(abril a septiembre) en la población de riesgo una dosis mensual de15 mg/kg de palivizumab por
vía intramuscular hasta un total de 5 dosis y no más allá del mes de septiembre. Se considera po-
blación de riesgo:(RNPT) nacidos con ≤ 28 semanas de gestación que tengan ≤ 12 meses de edad
al inicio de la estación de VSR o sean dados de alta durante la misma, RNPT de 29 a 32 semanas
de gestación que tengan ≤ 6 meses de edad al comienzo de la estación de VSR o sean dados de
alta durante la misma. En los pacientes nacidos con > 32 semanas de gestación y ≤ de 35 sema-
nas estaría indicado su uso si presentan tres o más de los siguientes factores de riesgo (sólo en
menores de 6 meses al inicio de la estación de VSR y que sean dados de alta durante la misma).
Edad posnatal < 10 semanas al comienzo de la estación. Ausencia de lactancia materna o duración
<2 meses. Hermanos o convivientes en edad escolar. Asistencia a jardín maternal. Antecedentes
de familiares directos con asma. Condiciones de hacinamiento en el hogar (mayor o igual a 4 por
habitación según INDEC).Niños menores de 2 años con DBP que han requerido tratamiento (su-
plemento de O2,broncodilatadores, diuréticos) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación de
VSR o que son dados de alta durante la misma. Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita
con alteración hemodinámica significativa (cardiopatías cianóticas, aquellas con requerimientos de
medicación por insuficiencia cardíaca congestiva, y las que cursan con hipertensión pulmonar).
• Seguridad: Ha demostrado ser segura su utilización en niños
Conclusiones
Recomendación tipo B. Existe buena evidencia acerca de la efectividad del Palivizumab

en la prevención de internaciones por infección por virus sincicial respiratorio.
46
1 Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A. Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with
palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2008 Dec;12(36):iii, ix-x,
1-86.
2 Arch Argent Pediatr 2007; 105(1):67-70
47
Posaconazole en infección por Zigomicetes

Fecha de revisión: julio de 2009
Contexto Clínico
La mucormicosis es una infección oportunista pocof recuente, producida por un hongo saprofito que
pertenece a la familia de los Zygomycetes, orden mucorales, siendo los Mucoraceae sus miembros
más importantes en relación con la patología humana. Engloba los géneros Absidia, Apophisomices,
Rhizomucor, Mucor y Rhizopus. Los tres últimos son los causantes de la afectación rinocerebral en
el hombre. Tiene una alta mortalidad cercana al 50-60%. En la literatura, aparece con más frecuen-
cia asociada a cetoacidosis diabética, inmunosupresión iatrogénica, inmunodeficiencia adquirida y
grandes quemados, insuficiencia renal crónica, usuarios de drogaspor vía intravenosa y neoplasias
hematológicas. La forma de presentación más frecuente es la rinoorbito-cerebral. La afectación
de los vasos cerebrales puede provocar arteritis, oclusión carotídea, oclusión del seno cavernoso,
aneurismas, hemorragia subaracnoidea, hemorragias subdurales o intracerebrales.1
El posaconazol inhibe el enzima 14-lanosterol desmetilasa y, con ello, un paso importante de la

biosíntesis del ergosterol. La enzima pertenece a los citocromos (CYP51) y es codificado por el gen
ERG11. Como consecuencia se producen alteraciones en la construcción y el funcionamiento de la
membrana celular micótica y la posterior destrucción del germen. In vitro, el principio activo es efi-
caz, sobre todo contra Candida (C. albicans y C. parapsilosis, entre otros) y especies de Aspergillus
(A.fumigatus, A. flavus y A. niger, entre otros), así como contra Coccidioides immitis y especies de
Fusarium. Presenta tanto efectos fungistáticos como fungicidas. Cabe destacar el hecho de que, en
comparación con otros fármacos de esta clase, este azol es muy activo contra zigomicetos.2
Evidencias
Efectividad:
El posaconazol ha sido ensayado en Vitro y en animales. Una serie de cuatro casos de la Univer-
sidad de Puerto Rico3 reporta buenos resultados en el tratamiento de infección por mucormicosis
refractaria al tratamiento con anfotericina B. En Australia reportan dos casos de rinositusitis por
Rhizopus oryzae con buena respuesta al tratamiento con posaconazol combinado con toilette qui-
rúrgica.4 Un caso es reportado por la Universidad de California la remisión de una celulitis perioribi-
taria atribuible a Rizhopus luego de siete meses de tratamiento con posaconazol en el contexto de
tratamiento quimioterapico por leucemia linfoblastica5.
Seguridad:
Las series de casos buena tolerancia al medicamento
Conclusiones
• No se cuenta hasta la fecha con evidencias de estudios controlados (ensayos clínicos, es-
tudios de cohorte, casos y controles) acerca de la seguridad y efectividad del posaconazol
con infecciones por zigomicetes en pacientes inmunocomprometidos, así como tampoco
contamos con evidencias claras acerca de las dosis y regimenes mas adecuados.
• Las evidencias son pobres. De acuerdo al reporte de algunos casos (Evidencia nivel III),
el posaconazol podría ser efectivo para disminuir la morbilidad-mortalidad por mucormico-
sis, aunque estos hallazgos deben ser evaluados por estudios controlados.
• RECOMENDACION TIPO I. No es posible realizar una recomendación basada en evi-
48
dencias a favor o en contra de la utilización de la tecnología, dado que las evidencias acerca
de su efectividad y seguridad son pobres
1 J. P. Macías Pingaron et al. Estudio descriptivo de cuatro pacientes afectados de mucormicosis ingresados en nuestra uni-
dad de reanimación. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 385-389)
2 MUNAYYER, H. K. y cols. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3690-3696
3 González-Ramos MM, Bertrán-Pasarell J, Guiot H, Soto R, Santana J, Amador R, Conde A. Clinical experience with posaco-
nazole in patients with invasive mucormycosis: a case series. P R Health Sci J. 2008 Dec;27(4):328-32
4 Kok J, Gilroy N, Halliday C, Lee OC, Novakovic D, Kevin P, Chen S. Early use of posaconazole in the successful treatment
of rhino-orbital mucormycosis caused by Rhizopus oryzae. J Infect. 2007 Sep;55(3):e33-6. Epub 2007 Jul 10
5 Rutar T, Cockerham KP. Periorbital zygomycosis (mucormycosis) treated with posaconazole. Am J Ophthalmol. 2006
Jul;142(1):187-188
49
Timosina Alfa 1 en Hepatitis B
Es la versión sintética de timosina alfa 1, una sustancia presente de forma natural en la circulación
al ser producida en el organismo humano por el timo; estimula el sistema inmunológico actuando
sobre a las células T y a las células NK.
Evidencias:
Efectividad: Fueron seleccionadas en pubmed un total 3 de ensayos clínicos aleatorizados (ECA),

un meta-análisis, y una evaluación de tecnología (AHRQ).
Un meta-análisis del año 20081 evaluo un total de 5 ECAS seleccionados que incluían 199 pacientes,
analizaron la terapia de interferón alfa vs timosina alfa 1. Con seguimiento a seis meses encontra-
ron una mayor eficacia en el grupo interferón alfa en la respuesta completa (normalización bioquí-
mica, desaparición marcadores virológicos), con un odds ratio 0.60 (0.34, 1.05), a los seis meses
posteriores al tratamiento encontró una mayor eficacia en el grupo timosina, con un odds ratio 2.69
(1.47, 4.91). Este estudio incluyó un número de pacientes limitado y en el seguimiento tanto a
los 6 como a los 12 meses el intervalo de confianza del Odds Ratio se acerca a 1 (mismo efecto).
Un ECA evaluó sobre pacientes el tratamiento con interferón alfa y timosina alfa 1. A los seis me-
ses de tratamiento encontró una mayor tasa de remisión en el grupo timosina alfa comparado con
el grupo interferon; además encontró que la timosina alfa 1 fue mejor tolerada que el interferon.2
Un ECA clínico en Italia con 44 pacientes no encontró diferencias estadísticamente significativas en
la reversión de marcadores de la enfermedad cuando se comparo la timosina alfa vs ningún trata-
miento3
Un ECA realizado en Corea4 comparó el tratamiento con timosina alfa 1 (1,6 mg subcutáneo dos
veces por semana) combinado lamivudina (100 mg/día) vs lamivudina solo, en 67 pacientes con
Hepatitis B crónica. A las 52 semanas no encontró diferencias estadísticamente significativas en la
concentración de HBeAg,
Una evaluación de tecnología de la AHRQ de EE.UU (Hepatitis B management 2008) concluye que
las evidencias son insuficientes acerca de la eficacia y seguridad de la timosina alfa 1 en le manejo
de las infecciones por hepatitis B.5
Conclusiones
• Hasta la fecha las evidencias de la eficacia y seguridad de la timosina alfa 1 en el trata-

miento de pacientes con hepatitis B es limitada
• Se cuentan con ensayos clínicos que evaluaron grupos de pacientes pequeños, cuya re-
levancia en los resultados puede ser controvertida.
RECOMENDACION TIPO I. No es posible recomendar la timosina alfa 1 para el tratamien-

to de pacientes con hepatitis B.
50
1 Antiviral Res. 2008 Feb;77(2):136-41. Epub 2007 Nov 26. Yang YF, Zhao W, Zhong YD, Yang YJ, Shen L, Zhang N, Huang P.
Comparison of the efficacy of thymosin alpha-1 and interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis B: a meta-analysis.
2 You J, Zhuang L, Cheng HY, Yan SM, Yu L, Huang JH, Tang BZ, Huang ML, Ma YL,Chongsuvivatwong V, Sriplung H, Geater
A, Qiao YW, Wu RX. Efficacy of thymosin alpha-1 and interferon alpha in treatment of chronic viral hepatitis B: a randomized
controlled study. World J Gastroenterol. 2006 Nov 7;12(41):6715-21
3 Zavaglia C, Severini R, Tinelli C, Franzone JS, Airoldi A, Tempini S, Bettale G, A randomized, controlled study of thymosin-
alpha1 therapy in patients with anti-HBe, HBV-DNA-positive chronic hepatitis B. Ideo G.Dig Dis Sci. 2000 Apr;45(4):690-6.
4 Lee HW, Lee JI, Um SH, Ahn SH, Chang HY, Park YK, Hong SP, Moon YM, Han KH. Combination therapy of thymosin alpha-1
and lamivudine for HBeAg positive chronic hepatitis B: A prospective randomized, comparative pilot study J Gastroenterol
Hepatol. 2008 May;23(5):729-35.
5 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/hepb/hepb.pdf
51
Voriconazol en infecciones por Aspergillus

Fecha de revisión: Febrero 2009
Evidencias
• Efectividad: A pesar de que un ensayo clínico1 con numerosos sesgos (no enmascarado,
ramas no comparables por tiempo de seguimiento) reporta mayor eficacia del voriconazol,
de acuerdo a una revisión sistemática de la colaboración cochrane las evidencias acerca de
la eficacia en pacientes con infecciones aspergillus son indeterminadas y requieren mayor
investigación.2
• Seguridad: De acuerdo a la revisión sistemática citada un ensayo clínico demostró
mayor mortalidad en el grupo tratado con Voriconazol que en la rama tratada Anfotericida
B en pacientes con fiebre de origen desconocido. Los pacientes tratados con voriconazol
presentan problemas visuales en un 45% de los casos
Conclusiones
No existen evidencias acerca de la seguridad y eficacia del voriconazol en pacientes con

infecciones por aspergillus.
RECOMENDACION TIPO I. Evidencias indeterminadas
1 Herbrecht R. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002 Aug
8;347(6):408-15
2 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Johansen HK. Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropeniaCochra-
ne Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004707.
52
Neurología
53
Cerebrolisina en Enfermedad de Alzhéimer
Fecha de revisión octubre 2011
Los actores Neurotróficos son moléculas señalizadores en varias vías celulares consideradas como
parte de los procesos biológicos fundamentales que regulan el funcionamiento adecuado del teji-
do nervioso saludable. Su importante papel en la sobrevivencia y regeneración de la red neuronal
después de una lesión ha sido profundamente investigado. Los resultados de estos estudios indican
que los Factores Neurotróficos constituyen un elemento regulador importante de los mecanismos
de recuperación, regeneración y protección endógenos naturales del tejido nervioso. Los Factores
Neurotróficos son proteínas que juegan un rol importante en la neuroregeneración, al inducir pro-
cesos de neurplasticidad y neurogénesis en el área del SNC dañado, como también en la neuro-
protección al proteger neuronas del daño inmediato y la necrosis, así como evitar la aparición de
procesos de tipo apoptótico. Renacenz (Cerebrolysin) es una preparación polipeptídica producida
por la descomposición enzimática controlada y estandarizada de proteínas cerebrales purificadas.
Los neuropéptidos constituyen su principio activo farmacológico. Renacenz (Cerebrolysin) se cla-
sifica como una droga neurotrófica debido a que presenta características similares a los Factores
Neurotróficos endógenos.
Usando métodos específicos de laboratorio se ha demostrado por Chen et al (2007) que los neuro-
péptidos que son similares o idénticos a fragmentos de los Factores de Crecimiento Neuronal están
presentes en Renacenz (Cerebrolysin). 1,2
Presentación y costo:
215.2mg /ml Amp. x 5 x 10ml, costo $954.
Evidencias
Efectividad:
El metanálisis de Wei y cols. 3 analizo seis ensayos clínicos concluyo que los datos fueron significa-
tivos en impresión global de cambio y que se debía avanzar en el estudio cognitivo y funcional. Sin
embargo cuando se analizan los resultados y los intervalos de confianza la importancia clínica es
pobre e incluso podría ser igual que el placebo-
Seguridad: Las contraindicaciones son la hipersensibilidad a uno de los componentes de la droga,

epilepsia o insuficiencia renal severa. Otros efectos adversos han sido agitación, confusión e insom-
nio. 2
Políticas de cobertura. Actualmente se comercializa en varios países entre ellos, España, Japón,
China, Rusia y Argentina.2 El medicamento no esta incluido en Seguros de Salud con Políticas de
cobertura basado en evidencias
Conclusiones
Hasta la existen a la fecha evidencias de buena calidad que la Cerebrolisina podría tener
el mismo efecto que el placebo por lo que la utilización de este medicamento en la enfer-
medad tipo Alzheimer requiere de mayor investigación para su utilización.
RECOMENDACION TIPO C. no recomienda
54
Bibliografía
1 http://www.renacenz.com/medicos-factores-neurotroficos.asp visitado 13 octubre de 2011
2 ALMA http://www.alma-alzheimer.org.ar/tratamientos.php visitado 13 octubre 2011
3 Wei ZH, He QB, Wang H, Su BH, Chen HZ. Meta-analysis: the efficacy of nootropic agent Cerebrolysin in the treatment of
Alzheimer’s disease. J Neural Transm. 2007;114(5):629-34. Epub 2007 Feb 23
55
Estimulador vagal en tratamiento de la epilepsia refractaria
Estimulador vagal (EV)
Mecanismo de acción: No existe un mecanismo único que se considere el responsable del efecto
antiepiléptico del estimulador vagal. Los estudios experimentales tanto en animales y en humanos
sostienen que se alterarían la activación del sistema reticular, vías del sistema nervioso autónomo,
sistema limbito y las proyecciones del sistema noradrenérgico para logar mediar el efecto anticon-
vulsionante También existe evidencia de modulación de neurotransmisores y neuropéptidos, con
predominio de los mecanismos de inhibición del sistema nervioso central, principalmente mediados
por GABA. El acceso a la estimulación del cerebro a través del nervio vago se ha empleado como
una posibilidad por la amplia difusión de sus conexiones, por ser técnicamente accesible y por ca-
recer de fibras que produzcan dolor
Técnica quirúrgica: La estimulación se realiza en el nervio vago izquierdo debido a que el nervio
vago derecho inerva el nodo sinoauricular y el izquierdo el aurículo-ventricular y por debajo del área
donde las ramas cardíacas cervicales superiores e inferiores se separan del nervio vago, ya que
la estimulación durante el diagnóstico del sistema (test de derivación) puede causar bradicardia o
asistolia. Se realiza una incisión cervical lateral izquierda a 4 cm por encima de la clavícula, hori-
zontal y centrada en el borde anterior del músculo esternocleidomastodeo, tratando de aprovechar
un pliegue cutáneo.
Evidencias
• Efectividad: una revisión sistemática (evidencias tipo I) analizó 49 estudios acerca de

la efectividad de EV en comparación con el drogas antiepilépticas (DA) . Un solo estudio
cumplió criterios de calidad en su diseño. No se encontraron evidencias acerca de la dismi-
nución de mortalidad. Los resultados respecto a calidad de vida no son comparables debido
a los instrumentos utilizados. Se encontró una disminución en la incidencia de crisis en los
pacientes con AV + DA en comparación con los pacientes con DA únicamente (40% de los
pacientes tratados disminuyó hasta un 50% el numero de crisis)
Conclusiones
Si bien algunos estudios han demostrado que EV es un procedimiento seguro y se observa la dismi-
nución de la frecuencia de convulsiones, la validez, importancia y generalización de los resultados
se ve amenazada por problemas de diseños de los estudios de investigación. De acuerdo a las evi-
dencias disponibles a la fecha no es posible recomendar el uso del estimulador vagal en pacientes
con epilepsia refractaria.(beneficio neto indeterminado) RECOMENDACIÖN TIPO I.
56
1 Arcos Algaba A et al. Marcapaso vagal una alternativa para la epilepsia refractaria. Neurocirugía contemporánea. Vol 2
num 11 Nov 2008.
http://www.neurocirugia.com/intervenciones/marcapasosvagal/marcapasosvagal.pdf acceso diciembre 2008
2 Vagus nerve stimulation for epilepsy. Medical Services Advisory Committee (MSAC). MSAC 1118 Assessment report.First
printed June 2008. ISBN 1-74186-747-9
57
Implantes Cocleares en pacientes hipoacusia
Fecha de revisión: Mayo 2009
Mecanismo de acción
El implante coclear en una prótesis eléctrica que estimula las células del ganglio espiral de la coclea.
Evidencias
Fueron encontradas cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias que reportan el análisis de revi-
siones sistemáticas (evidencias tipo 1) y políticas de cobertura
Efectividad: En Pacientes con hipoacusia neurosensorial bilateral profunda de asiento coclear que
logran resultados insuficientes o nulos con la utilización de audífonos. Partiendo de los criterios de
la Federal Food and Drug Administration,
esta indicación se concreta en individuos con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90 dB
de media en las frecuencias de 500Hz, 1 kHz y 2 kHz, que además presentan, en campo libre con
la utilización de audífonos, unos umbrales superiores a 55 dB y una discriminación de la palabra
inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras. Los resultados obtenidos con Implantes
cocleares multicanales intracocleares en pacientes pre y post-locutivos, tanto adultos como niños,
han sido muy favorables, significativamente superiores a los de pacientes no sometidos a este tra-
tamiento1. La tecnología del Implante coclear implica diferentes etapas, desde la correcta selección
de los candidatos, la cirugía y posterior programación y rehabilitación, en las que deben intervenir
coordinadamente múltiples profesionales. En la selección de los mismos se deben analizar las áreas
otorrinolaringológica, audiológica-audioprotésica, foniátrica-logopédica y psicológica-psiquiátrica
Los pacientes deben realizar una rehabilitación post implante para mejorar los resultados 2
• Seguridad: Se observa un mayor riesgo de meningitis en estos pacientes.
Conclusiones
En Pacientes con hipoacusia neurosensorial bilateral profunda de asiento coclear que logran resulta-
dos insuficientes o nulos con la utilización de audífonos existen buenas evidencias que los pacientes
se benefician del implante coclear unilateral (recomendación tipo B)
Las evidencias insuficientes para recomendar a favor o en contra de los implantes cocleares bila-
terales (recomendación tipo I)
1 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y
Consumo«Implantes Cocleares: actualización y revisión de estudios coste-utilidad»
Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Julio de 2003
2 Aetna Clinical Policy Bulletin num.0013. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0013.html visitado 11 de mayo

de 2009
58
59
Levetiracetam en epilepsia y embarazo

Evidencias
• Efectividad: De acuerdo a una revisión sistemática1 que analizo que evaluaron la efica-
cia de nuevas drogas antiepilépticas gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepi-
ne (OXC), tiagabine topiramate y vigabatrina; un total de 67 ensayos clínicos ramdomiza-
dos estudiaron las nuevas drogas antiepilépticas como monoterapia y 22 ensayos clínicos
ramdomizados como co-adyuvantes. En ninguno de los estudios fue evaluada la eficacia en
pacientes embarazadas.
• Seguridad: La exposición prenatal al levetiracetam ha demostrado ser teratogenico en
estudios experimentales con animales, pero es desconocida su teratoginicidad en el ser
humano2. En una serie de 11 casos de embarazadas expuestas a la droga se dectaron 3
casos de bajo peso al nacer. Una serie de 117 casos reporto una tasa de malformaciones
congénitas mayores de 2.7%3
Conclusiones
La eficacia levetiracetam en pacientes epilépticas que cursan embarazo no ha sido de-

terminada. No existen evidencias acerca de la seguridad del levatiracetam en pacientes
embarazadas.
RECOMENDACION TIPO D. Recomienda no realizar la intervención.
1 J Wilby, A Kainth,N Hawkins,D Epstein,H McIntosh,C McDaid,1 A Mason,2S Golder, S O’Meara,M Sculpher,2 M Drummond2
and C Forbes. Clinical effectiveness, tolerability and cost-effectiveness of newer drugs for epilepsy in adults: a systematic
review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 15
2 en Berg K, Samrén EB, van Oppen AC, Engelsman M, Lindhout D. Levetiracetam use and pregnancy outcome. Reprod
Toxicol. 2005 May-Jun;20(1):175-8
3 Hunt S, Craig J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, Waddell R, Irwin B, Morrison PJ, Morrow JLevetiracetam in
pregnancy: preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology. 2006 Nov 28;67(10):1876-9
60
Neuroestimuladores en el tratamiento de la Cefalea en Racimo
La tecnología sanitaria
La neuroestimulación es un procedimiento en el que se colocan electrodos sobre el nervio occipital

en forma unilateral o bilateral. En el torso se coloca un receptor de radiofrecuencia (generador de
impulsos) y el paciente utiliza un control remoto para estimular eléctricamente el nervio que re-
sulta en parestesias. Antes de la colocación definitiva del dispositivo se realiza una prueba con un
estimulador externo
La patología
Las cefaleas en racimos se caracteriza por ataques repetidos de dolor de cabeza severo por lo ge-
neral ocurre varias veces al día.
La cefalea en racimos, un dolor de cabeza insoportable, unilateral suele ir acompañado de inyección
conjuntival y lagrimeo, puede ocurrir esporádicamente o de forma crónica, y puede ser difícil de
tratar. Los actuales tratamientos efectivos pueden ser subutilizadas debido a la falta de diagnóstico
del síndrome. El oxígeno y el sumatriptán ha demostrado ser eficaz en el tratamiento agudo de la
cefalea en racimo. El Verapamilo ha demostrado ser eficaz para la profilaxis. Los pacientes deben
ser animados a evitar los posibles factores desencadenantes tales como el consumo de tabaco o
alcohol, especialmente durante el período de brote.
Evidencias
Burns et al (2007) examinaron la efectividad de la estimulación del nervio occipital (ONS) en el
tratamiento de pacientes con cefalea en racimos crónica refractaria (n = 8). Se implantaron elec-
trodos en la región suboccipital para ONS. Con una mediana de seguimiento de 20 meses (rango
de 6 a 27 meses para la estimulación bilateral), 6 de 8 pacientes reportaron respuestas que eran lo
suficientemente significativas para ellos recomendarían el tratamiento a los pacientes afectados de
forma similar a la cefalea en racimos crónica. Dos pacientes notaron una mejora sustancial (90% y
95%) en sus ataques, y 3 pacientes notaron una mejoría moderada (40%, 60% y 20% a 80, res-
pectivamente) y 1 reportó una leve mejoría (25%). Los efectos adversos fueron las migraciones de
plomo en un paciente y el agotamiento de la batería que requieren el reemplazo de cuatro.
En un estudio piloto, Magis et al (2007) evaluaron la eficacia de la ONS en el tratamiento de pa-

cientes resistentes a los medicamentos cefalea en racimos crónica (drCCH). Un total de 8 pacientes
con drCCH había un neuroestimulador implantado sub-occipital en el lado de la cabeza y se les pidió
registrar los detalles de la frecuencia, intensidad, y el tratamiento sintomático de los ataques en un
diario, antes y después de la ONS continua. Para detectar cambios en el procesamiento del dolor
cefálico y extra-cefálica, los investigadores midieron los umbrales de dolor eléctrico y la presión y el
reflejo de parpadeo nociceptivo. Dos pacientes estaban libres de dolor después de un seguimiento
de 16 y 22 meses, una de ellas todavía tenía ataques ocasionales. Tres pacientes tenían alrededor
de un 90% de reducción en la frecuencia de los ataques. Dos pacientes, uno de los cuales había te-
nido el implante de sólo 3 meses, tuvieron una mejoría de alrededor del 40%. El seguimiento medio
fue de 15,1 meses (desviación estándar de 9.5, rango de 3 a 22 meses). Intensidad de los ataques
tiende a disminuir antes de la frecuencia durante la ONS y, en promedio, se ha mejorado en un 50%
de los ataques restantes. Todos menos un paciente fueron capaces de reducir sustancialmente el
tratamiento farmacológico preventivo. La interrupción de la ONS por apagar el estimulador o por
una batería vacía fue seguido a los pocos días por la recurrencia y el aumento de los ataques en
todos los pacientes mejoraron. La estimulación del nervio occipital no modificó significativamente el
umbral del dolor. La amplitud del reflejo de parpadeo nociceptivo aumentó con una mayor duración
61
de la ONS. No se informaron eventos adversos graves. Los autores concluyeron que ONS podría ser
un tratamiento eficaz para drCCH y podría ser más seguro que la estimulación del hipotálamo de
profundidad. El retraso de 2 meses o más entre la implantación y mejora clínica significativa sugiere
que el procedimiento actúa a través de procesos lentos neuromodulador a nivel del tronco cerebral
superior o centros de diencefálico.
En un análisis retrospectivo, Schwedt et al (2007) examinaron la seguridad y la eficacia de la ONS

para el dolor de cabeza médicamente intratable. Pre-y post-implantación datos sobre la frecuen-
cia de cefalea, las complicaciones de gravedad, la discapacidad, la depresión y post-estimulador
se recogieron. Un total de 15 pacientes (12 mujeres y 3 varones) con edades comprendidas entre
21 a 52 años (media de 39 años) fueron incluidos en este estudio. Ocho pacientes tenían migraña
crónica, 3 racimos crónica, hemicránea continua 2 y 2 con dolor de cabeza post-traumático. Ocho
pacientes fueron sometidos bilaterales y 7, la colocación del electrodo unilateral. Media de segui-
miento de 19 meses. Todas las 6 medidas dolor de cabeza mejorado significativamente desde el
inicio (p <0,03). La intensidad de la cefalea (0-10) mejoró 2,4 puntos desde un punto de referencia
de 7,1 puntos, la discapacidad MIDAS mejora 70 puntos desde un punto de referencia de 179 pun-
tos, seis HIT-la mejora de resultados 11 puntos de una línea de base de 71 puntos, BDI-II mejorado
8 puntos de una línea de base de 20 puntos, y el cambio medio por ciento subjetiva del dolor fue
del 52%. La mayoría de los pacientes (60%) requirieron la revisión de plomo dentro de un año. Un
paciente requirió la revisión del generador. Los autores concluyeron que la ONS pueden ser eficaces
en algunos pacientes con dolor de cabeza intratable. Revisiones quirúrgicas son necesarios. Señala-
ron que los resultados de seguridad y eficacia del estudio prospectivo, aleatorizado son necesarios
para validar estos hallazgos preliminares.
Burns et al (2009) describe la evolución clínica de la ONS de 14 pacientes con CCH intratable. Un
total de 14 pacientes con CCH médicamente intratable se implantaron electrodos bilaterales en la
región suboccipital de ONS y una evaluación retrospectiva de su evolución clínica. Con una media-
na de seguimiento de 17,5 meses (rango de 4 a 35 meses), 10 de los 14 pacientes reportaron una
mejoría. Tres pacientes notaron una mejoría de 90% o más (90%, 90% y 95%, respectivamente),
3 una mejora moderada de 40% o más (40%, 50% y 60%, respectivamente), y 4 una leve mejora
de 20 a 30% (20%, 20%, 25% y 30%, respectivamente). Se produjo una mejoría en cuestión de
días o semanas en los que la mayoría de los pacientes respondieron y reportado consistentemente
sus ataques devueltos dentro de horas o días cuando el aparato estaba apagado.. Los eventos ad-
versos de preocupación fueron las migraciones de plomo y el agotamiento de la batería. Los autores
concluyeron que CCH intratable es una condición devastadora e incapacitante que tradicionalmente
ha sido tratada con los procedimientos invasivos o destructivos craneal neural. La estimulación del
nervio occipital ofrece una opción segura y efectiva para algunos pacientes con CCH. Sin embargo,
señalaron que se necesita más trabajo para evaluar y comprender esta nueva terapia.
Appleby et al. (2007) realizaron un meta-analysis con 546 artículos relevantes para identificar los
riesgos y beneficios del posible uso de los neuroestimuladores en pacientes con patología psiquiá-
trica y dolores crónicos en quienes se empleo la tecnología de neuroestimulación. En varios estu-
dios se observaron incrementos en síntomas depresivos (83% de los estudios), ansiedad, deterioro
cognitivo posteriores a la introducción del dispositivo
En un estudio prospectivo, cruzado, doble ciego, multicéntrico, Fontaine et al (2010) evaluó la

seguridad y la eficacia de la estimulación unilateral del hipotálamo cerebral profunda (DBS) en 11
pacientes con CCH severa refractaria. El estudio aleatorizado compara la estimulación activas y
simuladas durante un períodos de un mes, y fue seguido por una fase abierta de 1 año. La gra-
vedad de la CCH se evaluó la frecuencia de ataques semanales (variable principal), la intensidad
del dolor, las inyecciones de sumatriptán, el impacto emocional (HAD) y la calidad de vida (SF12).
La tolerancia se evaluó mediante la vigilancia activa de la conducta, las funciones homeostáticas
y hormonales. Durante la fase de azar, ningún cambio significativo en las medidas de resultado
62
primarias y secundarias se observó entre la estimulación activas y simuladas. Al final de la fase

abierta, 6 / 11 respondieron a la estimulación crónica (frecuencia semanal de la disminución de los
ataques [50%]), de los cuales 3 pacientes sin dolor. Hubo tres eventos adversos graves, incluyendo
infección subcutánea, pérdida de consciencia y síncopes la micción. No se observó ningún cambio
significativo en las funciones hormonales o el balance electrolítico.
Seguros de Salud de EEUU
Seguros de Salud de EEUU con políticas de cobertura basadas en evidencias consideran que los
dispositivos de neuroestimulación son de carácter experimental y que las evidencias para su utili-
zación son insuficientes.
Harvard Pilgrim Health Care considera la neuroestimulación de character experimental para el

tratamiento de las cefaleas en racimo y no posee cobertrua
Aetna considera que las siguientes intervenciones experimentales y de investigación para el trata-
miento de la cefalea en racimos y otras cefaleas crónicas, como las migrañas, debido a su eficacia
en estas indicaciones no se ha establecido: la ablación o la estimulación eléctrica del ganglio esfe-
nopalatino, La cirugía bariátrica, La estimulación cerebral profunda, Descompresión del nervio, La
estimulación del nervio occipital, La estimulación del nervio suboccipital, La estimulación del nervio
supraorbital
Conclusiones
RECOMENDACIÓN PARA LA DECISIÓN TIPO I.
Las evidencias acerca de la seguridad y efectividad de la utilización de dispositivos de neuroesti-

mulación para la cefalea en racimos es insuficiente para recomendar su utilización.
Se considera de carácter experimental, dado que los estudios realizados en pequeñas series de
casos, con datos insuficientes acerca de su efectividad, costo efectividad incremental.
Algunas evidencias indican que su uso en paciente con patología psiquiátrica concomitante podría
estar contra indicado debido a la exacerbación de síntomas depresivos, ansiedad y deterioro cog-
nitivo.
63
Bibliografía
Beck et alt. Management of Cluster HeadacheAm Fam Physician. 2005 Feb 15;71(4):717-724.
Harvard Pilgrim Helath Care https://www.harvardpilgrim.org/pls/portal/docs/PAGE/PROVIDERS/MEDMGMT/STATEMENTS/

OCCIPITAL_NERVE_STIMULATION_1210.PDF
Aetna
http://www.aetna.com/cpb/medical/data/700_799/0707.html
64
Tecnología sanitaria Neuroestimuladores para dolor neuropático
Fecha de revisión: noviembre 2011
Los neuroestimuladores de columna dorsal son dispositivos que se utilizan para la terapia de neu-
romodulación, en la que señales eléctricas de bajo voltaje son enviados a las fibras aferentes en la
columna dorsal de la medula espinal, las señales son emitidas a través de neuroelectrodos localiza-
dos en el espacio epidural para bloquear la sensación de dolor.
La estimulación enmascara las sensaciones dolorosas con parestesias generadas por los electrodos.
El objetivo del tratamiento es minimizar la frecuencia, la intensidad y la duración del dolor, y dismi-
nuir la necesidad de medicamentos 1
Indicaciones propuestas de la tecnología: dolor crónico de origen neuropático (síndrome dolo-

roso regional complejo y Síndrome de fracaso en la cirugía espinal lumbar) angina de pecho estable
refractaria a tratamiento farmacológico
El síndrome doloroso regional complejo es una afección que puede complicar traumatismos, en
especial de los miembros. Es infradiagnosticado y potencialmente muy incapacitante. El diagnóstico
se realiza reuniendo una serie de criterios clínicos. No existe un método de diagnóstico complemen-
tario que pueda considerarse patrón de oro. Su tratamiento debe ser multidisciplinario (fármacos,
terapia física, terapia psicológica y en casos seleccionados, procedimientos invasivos).2
Síndrome de fracaso en la cirugía espinal lumbar El dolor generado por la patología dege-
nerativa del raquis en general y de la región lumbar en particular, constituye uno de los motivos
de consulta médica más frecuente. Si bien la mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento
conservador, algunos requieren de tratamiento quirúrgico para intentar aliviar el dolor. A su vez, de
los pacientes operados, entre el 5 y 20 % no mejoran o presentan una recaída de los síntomas en
un período inferior a un año luego de la cirugía3
Evidencias
En una evaluación de tecnologías del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
(United Kingdom) (2008) recomienda la utilización de en adultos con dolor crónico por Síndrome
de fracaso en la cirugía espinal lumbar o El síndrome doloroso regional complejo (con seis
meses de tratamiento continuo y adecuado, que ha sido evaluado por un equipo interdisciplinario
y con una prueba de neuroestimulación exitosa dado que de acuerdo a la revisión sistemática y
análisis económico se encontró que es una tratamiento costo- efectivo (50% efectividad) cuando
se lo combinada con el tratamiento médico convencional y/o terapia física comparado con el tra-
tamiento convencional. El estudio Process ha evaluado los resultados en pacientes con Síndrome
de fracaso en la cirugía espinal lumbar. Los síndromes depresivos cuando se presentan
como comorbilidad disminuyen la efectividad de los dispositivos de neuromodulación4
Las guías de practica europeas basadas en evidencias recomiendan su utilización en Síndrome de
fracaso en la cirugía espinal lumbar o El síndrome doloroso regional complejo y aclaran
taxativamente que para otros diagnósticos la evidencia es a la fecha insuficiente.
Conclusiones
RECOMENDACION TIPO B Existen evidencias que la utilización de neuroestimuladores

mejora los resultados en pacientes con dolor crónico refractario a tratamiento farmaco-
lógico y quirúrgico debido a 1) Síndrome de fracaso en la cirugía espinal lumbar o 2) por
síndrome doloroso regional complejo.
65
RECOMENDACIÓN TIPO i: las evidencias de la efectividad en otros cuadros neuropaticos

es insuficiente como para recomendar la práctica
Dado el carácter complejo y multidimensional del dolor Las guías de práctica clínica ba-
sada en evidencias y políticas de cobertura sugieren la evaluación psicológica / psiquiá-
trica (cuestionarios estructurados) para descarta patológica psíquica que pueda interfe-
rir en los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Pacientes con patología
psicológica no serian candidatos para el tratamiento de neuroestimulación
Bibliografía
1http://www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/coverage_positions/medical/mm_0380_coverageposition-
criteria_spinal_cord_stimulation.pdf
2 Roberto M. Forden Jones, Rubén J. De Marco, Flavio A. Dombrowski, Ariel F. Sáez De Guinoa Síndrome doloroso regional
complejo tipo 1. Un diagnóstico elusivo Medicina (B. Aires) v.69 n.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires set./oct. 2009
3 Hernández-Pérez. Síndrome de fracaso en la cirugía espinal lumbar. Rev. Soc.Esp. Dolor v.14 n.6 Narón (La Coruña) ago.
2007
4 NICE guidance http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12082/42367/42367.pdf
66
Spect en Trastorno general del desarrollo

El SPECT (Single photon emission computed tomography) es una técnica de medicina nuclear que
utiliza radiofármacos, una cámara rotativa y una computadora para producir imágenes de cortes
corporales en diferentes planos. Se considera que es una tecnología que genera imágenes más
funcionales que únicamente anatómicas.
Los trastornos del espectro autista (The autism spectrum disorders o ASD por sus siglas en ingles)
son un grupo complejo de problemas de comportamiento que también se conocen como trastorno
general del desarrollo (pervasive developmental disorders o PDD en ingles); Se incluyen en este
grupo el síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de los niños, el autismo atípico y el sín-
drome de Asperger. Todos estos trastornos se caracterizan por diferentes grados y variaciones de
trastornos del lenguaje, interacción social, patrones estereotípicos y repetitivos de conversación
intereses y comportamientos. (National Institute of Mental Health [NIMH], 2004/2010).
Evidencias
Por las evidencias que se cuentan hasta la fecha, el spect no posee un valor predictivo para el
diagnostico y seguimiento del trastorno general del desarrollo dado que no permite discriminar con
exactitud entre población sana y población con la enfermedad.
The American Academy of Neurology (2000) estableció que no existen evidencias de Buena calidad
que avalen el uso de diagnostico por imágenes como el Spect para el diagnostico clínico del autis-
mo-Aetna y Cigna, Seguros de Salud de los EEUU con políticas de cobertura basadas en evidencias
científicas, no incluyen en su cobertura el Spect en TGD, y lo consideran explícitamente una práctica
de carácter experimental
Conclusiones
RECOMENDACION TIPO I. No es posible recomendar la spect para el diagnostico y se-

guimiento de pacientes con TGD, dado que no existen evidencias de buena calidad que
avalen su uso.
67
Bibliografía
Clinical Policy Bulletin:Attention Deficit/Hyperactivity Disorder http://www.aetna.com/cpb/medical/data/400_499/0426.

html
Autism Spectrum Disorders/Pervasive Developmental Disorders: Assessment and Treatment. http://www.cigna.com/custo-

mer_care/healthcare_professional/coverage_positions/medical/mm_0447_coveragepositioncriteria_autism_pervasive_de-
velopmental_disorders.pdf
Clinical Policy Bulletin:Pervasive Developmental Disorder. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/600_699/0648.html
68
Toxina Botulínica en Hipertonías Musculares
Fecha de Revisión: junio 2008
Metodología
1. Estrategias de Búsqueda: Medical Subject Headings (MeSH) “Botulinum Toxins”[Mesh] AND

“Muscle Hypertonia”[Mesh]
dores genéricos
3. Resultados Búsqueda PUBMED. Evidencias tipo I. Fueron encontrados 53 ensayos clínicos aleato-
rizados (ECA) y 2 meta-análisis que evaluaron la eficacia y seguridad del uso de toxina botulínica
en hipertonías musculares.
La utilización de la toxina botulínica (TB) ha sido propuesta para el tratamiento de la espasticidad

muscular secundaria a etiologías tales como los accidentes cerebro-vasculares (ACV), las neo-
plasias del SNC, esclerosis múltiple y lesiones traumáticas. TB podría en tener efecto sobre el
músculo espástico reduciendo la espasticidad co-contracción, disminuyendo la distonía espástica y
contribuyendo a la relajación muscular. Las opciones terapéuticas para la paresia espástica son la
fisioterapia, la terapia ocupacional, la utilización de drogas como el baclofeno (local o intratecal),
benzodiazepinas y cirugías locales
Toxina Botulina tipo A. administración local.
1. Efectividad
Un reciente meta-análisis1 concluye luego de analizar 14 ensayos clínicos aleatorizados (evidencia

tipo 1) que la TB es efectiva en el tratamiento de la espasticidad de miembros superiores e inferio-
res para disminuir el tono muscular e incrementar el funcionamiento pasivo. Este trabajo concluye
además que las evidencias de la efectividad de la TB para incrementar el funcionamiento activo es
pobre; concluye no existen evidencias que permitan recomendar la utilización de electroestimu-
lación para estos casos. Las evidencias son indeterminadas respecto a la localización óptima del
lugar de la inyección. Y sugiere que se requieren mayores investigaciones para determinar la dosis
optima que debe ser aplicada por músculo.
Un meta-análisis realizado por Francis et al2 analizo los resultados de dos ensayos clínicos que
demostraron ser efectivos en términos de disminución de espasticidad (medida con la escala de
Ashworth) y en escalas subjetivas, cuando se aplicaron en dosis de 500 y 1000 UI.
2. Seguridad
Los ensayos clínicos y meta-análisis concluyen acerca de la seguridad de TB en estos pacientes
Aetna (EE.UU) incluye en sus políticas de cobertura3 las considera médicamente necesarias para
el tratamiento de distonías focales (cara y manos) o para hemiparesias espásticas luego de ACV.
69
Conclusiones
1. Impacto en la salud
Los estudios han utilizado la escala Ashworth modificada (ver anexo) que se utiliza para evaluar en
forma estandarizada el nivel de espasticidad que ha sido validada en su uso en español4
2. Impacto ético
Beneficencia y no maleficencia. La TB ha demostrado ser efectiva en la disminución del tono muscu-

lar, el dolor y aumentar el funcionamiento pasivo de miembros superiores e inferiores en pacientes
adultos con espasticidad y no generar daños ni secuelas
Recomendación basada en evidencia
Tipo de recomendación:
• TB para disminuir el tono muscular y aumentar el funcionamiento pasivo en espasticidad

por lesión en primera moto-neurona en el adulto la dirección es hacia una FUERTE RECO-
MENDACIÓN (TIPO A)
• Utilizar la escala de Ashworth (anexo) para la valoración clínica de la espasticidad del
paciente FUERTE RECOMENDACIÓN (TIPO A)
• TB para aumentar el funcionamiento activo en espasticidad por lesión en primera moto-
neurona en adultos NO ES POSIBLE RECOMENDAR NI A FAVOR NI EN CONTRA (TIPO I)
• ELECTROESTIMULACION para disminuir el tono muscular y aumentar el funcionamien-
to pasivo en espasticidad por lesión en primera moto-neurona en el adulto la dirección es
hacia una NO RECOMENDACIÓN (TIPO C)
1Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, Simpson LL, So Y; Therapeutics and Tech-
nology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008 May 6;70(19):1691-8. http://
www.neurology.org/cgi/content/full/70/19/1691
2H Francis, D Wade, L Turner-Stokes, R Kingswell, C Dott, and E Coxon Does reducing spasticity translate into functional
benefit? An exploratory meta-analysisJ Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 November; 75(11): 1547–1551
3http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0113.html.
4Arturo Agredo C, Milena Bedoya J. VALIDACIÓN ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA. [Consultado el 8 de junio del 2008
en www.efisioterapia.net ]
70
71
Toxina Botulínica en Migraña
Evidencias
Existen buenas evidencias (meta análisis / evaluaciones de tecnologías sanitarias) que la inyección
de toxina botulínica: no ha demostrado efectos estadísticamente significativos en la prevención de
la migraña. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al placebo en
la frecuencia e intensidad de la aparición de migrañas no ha demostrado efectos estadísticamente
significativos en la migraña episódica y en la cefalea tensional
Un estudio de Fase III The Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy 1 (PREEMPT
1) sobre una población mas amplia esta demostrando diferencias en la intensidad y frecuencia de
los episodios de frecuencia, (2010) pero estos datos requieren de un mayor seguimiento. Segura-
mente se este basando en estos trabajos para solicitar la indicaciones
El NHS ( Inglaterra) advierte que las evidencias hasta la fecha son contradictorias, que los resulta-
dos de os últimos ensayos clínicos deben ser analizados con precaución, que los sitios de inyección
son similares a los utilizados para aquellos con fines estéticos,; Que si bien la reducción en los
espasmos musculares podría reducir la intensidad de los episodios de migraña no disminuiría la
frecuencia, y que se desconocen la costo efectividad de los tratamientos por lo que se considera a
este tratamiento de baja prioridad
AETNA (seguro de Salud de EEUU) da cobertura en casos documentados refractarios a diferentes

tratamientos farmacológicos ( antiepilépticos, antidepresivos, bloqueadores de canales calcicos,
betabloqueantes, inhibidores de la ECA)
Conclusiones
RECOMENDACION TIPO I.
72
Bibliografía
Assessment: Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence-based review): report of
the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology- Neurology. 2008 May
6;70(19):1707-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458231
Efficacy of botulinum toxin type A for the prophylaxis of episodic migraine headaches: a meta-analysis of randomized, double-
blind, placebo-controlled trials. Pharmacotherapy. 2009 Jul;29(7):784-91 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19558252
NHS Politicas de Cobertura basadas en evidencias http://www.berkshirewest-pct.nhs.uk/_store/documents/policy-

epc_034_-_botulinum_toxin_for_treatment_of_migraine.pdf
73
Trasplante de Medula Ósea en Adrenoleucodistrofia
Adrenoleucodistrofia1
Es una denominación que describe algunos trastornos hereditarios estrechamente relacionados

que interrumpen la descomposición (metabolismo) de ciertas grasas (ácidos grasos de cadena
muy larga). La adrenoleucodistrofia se trasmite de padres a hijos como un rasgo genético ligado al
cromosoma X. Por lo tanto, afecta sobre todo a los hombres, aunque algunas mujeres portadoras
pueden tener formas más leves de la enfermedad. Esta enfermedad afecta aproximadamente a 1
de cada 20,000 personas de todas las razas.
Esta afección ocasiona la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga en el sistema ner-
vioso, en las glándulas suprarrenales y en los testículos, lo cual interrumpe la actividad normal.
Existen tres categorías principales de la enfermedad.
1. La forma cerebral infantil, que aparece hacia mediados de la niñez (de 4 - 8 años).
2. La adrenomielopatía, que se presenta en hombres hacia los 20 años o más tarde en la
vida.
3. Alteración del funcionamiento de las glándulas suprarrenales (llamada enfermedad de
Addison o fenotipo similar a Addison): la glándula suprarrenal no produce suficientes hor-
monas esteroides.
Síntomas del tipo cerebral infantil: Cambios en el tono muscular, principalmente espasmos
musculares y espasticidad, Estrabismo, afasia, Deterioro de la escritura a mano, Dificultad en la es-
cuela, Dificultad para entender la información oral, Hipoacusia, Hiperactividad, Deterioro progresivo
del sistema nervioso, coma, disminución del control motor fino, parálisis, Convulsiones, Dificultad
para deglutir, Deterioro visual o ceguera
Adrenomielopatía: Dificultad para controlar la micción, Posible empeoramiento de la debilidad mus-
cular o rigidez en las piernas, Problemas con la velocidad de pensamiento y memoria visual, Insu-
ficiencia suprarrenal (tipo Addison):
Pronóstico La forma infantil de la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X es una enfermedad
progresiva que lleva a un coma prolongado (estado vegetativo) en aproximadamente 2 años des-
pués del desarrollo de los síntomas neurológicos. El niño puede vivir en esta situación hasta por 10
años hasta que se presenta la muerte.
Las otras formas de esta enfermedad son más leves.
Transplante de Médula Ósea en la Adrenoleucodistrofia2
En los últimos 25 años, el transplante de Medula Ósea han llevado a cabo en 20 de los aproximada-
mente 40 trastornos conocidos de almacenamiento lisosomal y peroxisomal (La mayoría (> 80%)
en pacientes con mucopolisacaridosis (MPS I; El síndrome de Hurler), otros síndromes (MPS II, MPS
III A y B, MPS VI) MPS, adrenoleucodistrofia, Leucodistrofia metacromáticas. Con la excepción de
Hurler los datos publicados son solo reportes de casos o pequeñas series con seguimiento corto. El
beneficio de Transplante de medula ósea alogénico aparece limitado para seleccionar subconjuntos
de los pacientes con algunos tipos de enfermedades de almacenamiento lisosomal y no es eficaz
en pacientes que han desarrollado los síntomas neurológicos abiertos o en aquellas personas con
formas infantiles agresivas.
Se han observado resultados impresionantes con Transplante en el síndrome de Hurler. Los bene-
ficios que se han observado incluyen la mejora del funcionamiento de neurocognitivo, integridad
conjunto, desarrollo motor, crecimiento lineal, opacidad corneal, función cardíaca y otros. La super-
vivencia de los pacientes de síndrome de Hurler engrafted ha cambiado radicalmente desde que de
untransplanted pacientes, con datos de supervivencia a largo plazo que indica que esperanza de
74
vida se extenderá muchas décadas. Un análisis de casi 150 pacientes trasplantados con el síndrome
de Hurler mostró una tasa general de supervivencia de más del 80%.
Los pocos pacientes con Maroteaux-Lamy y síndrome de Sly que han recibido trasplantes han mos-
trado resultados prometedores, con mejoría clínica post-transplante.
Los resultados, con la leucodistrofias y alogénico han sido variable pero un poco prome-
tedor. En los niños y los hombres con adrenoleucodistrofia ligado al cromosoma X; los
resultados dependen de la condición de la enfermedad en trasplante y complicaciones
relacionadas con el trasplante pero ha habido informes de preservación de la función
neuropsicológica y neurológica.
Han sido sometidos a menos de 40 pacientes; Sin embargo, ha habido informes de importantes
mejoras en la función neurológica, neuropsicológica y neurofisiológico.
Muchos pacientes con Leucodistrofia metacromáticas que han sido sometidos al Transplante alo-
génico han tenido una reducción de los signos de la enfermedad y los síntomas y supervivencia
prolongada.
Experiencia con TMO en pacientes con MPS III (síndrome de Sanfilippo) también ha sido decepcio-
nante, con ninguna alteración en el curso de deterioro neuropsicológica visto en estos pacientes.2
Conclusiones
De acuerdo a la revisión de la literatura, hasta la fecha el tratamiento de la adrenoleucodistrofia con

transplante de medula ósea se considera de carácter experimental. Las evidencias son indetermi-
nadas por lo que no se puede recomendar ni a favor ni en contra de la práctica.
Debe considerarse sin embargo que es una enfermedad neurológica progresiva con baja sobre-
vida, que afecta en general a niños pequeños, sin recursos terapéuticos efectivos, en los que el
transplante de medula ósea podría constituir el único recurso terapéutico que detiene el curso de
la enfermedad.
Seguros de salud de EEUU como Blue Cross Blue Shield contemplan su cobertura en sus políticas.
Referencias
1 Medline plus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001182.htm.
2 Blue Cross Blue Shield. Politicas de cobertura basada en evidencias. https://www.bcbsmt.com/medicalpolicies/NewPoli-

cies/AllogeneicHematopoieticStemAnemia.aspx
75
Oftalmología
76
Anillos Corneales
Fecha de revisión: Julio de 2009
Contexto
El queratocono es un trastorno no inflamatorio del espesor estromal, el cual provoca una protrusión
de la superficie corneal, apareciendo una disminución de la agudeza visual por aumento de la mio-
pía, astigmatismo regular o irregular, y finalmente desarrollando opacidades corneales 1.
Una buena comunicación entre el oftalmólogo y el paciente es necesaria para determinar si la lente
de contacto o la intervención quirúrgica es el próximo paso en un paciente con queratocono2.
El tipo de cirugía depende de las necesidades del paciente individual. El trasplante de córnea está
indicado en estas circunstancias, con un porcentaje de éxito del 90% 3.
Los anillos Corneales se utilizan como alternativa a otros procedimientos quirúrgicos como por
ejemplo a un transplante de cornea en pacientes con queratocono o en enfermedades ectásicas de
la cornea. Otra indicación es como utilizarlos en procedimientos de tipo Bioptics. Se emplean tam-
bién, y cada vez más, para solucionar complicaciones de la cirugía querato-refractiva 4.
Son dos segmentos semicirculares microfinos de un material rígido PMMA (Poli metacrilato de Meti-
lo), cuyo diámetro exterior es 8.1 mm. e interior 6.8 mm.; con una longitud de arco de 150 grados
y un espesor entre 0.25 y 0.45 mm. Los Intacs son implantados en el grosor estromal a través de
una incisión corneal periférica radial5.
Evidencias
Los Anillos Corneales (Intrastromal corneal) han sido aprobados por la FDA para la reducción o
eliminación de la miopía o astigmatismo en personas con queratocono que ya no son capaces de
lograr una visión mediante lentes de contacto o gafas en los que el trasplante de cornea es la única
opción posible.
INTACS implica la inserción de un anillo flexible debajo de la superficie de la córnea para elevar
el borde de la misma. Esto aplana la parte frontal del ojo, disminuyendo la miopía. Los Anillos de
diferentes tamaños se utilizan para corregir los diferentes grados de la miopía6.
Boxeador Wachler, et al. (2003)7 informaron sobre un estudio retrospectivo de 50 personas (74
ojos) que recibieron implantes INTACS. Los investigadores descubrieron que la media sin mejoría
en la agudeza visual en personas con queratocono INTACS que recibieron fue de 4 puntos de agu-
deza visual no corregida y dos puntos de la agudeza visual mejor corregida. Los investigadores
también informaron de descensos en el astigmatismo irregular.
En un estudio prospectivo con 10 pacientes con queratocono, Colin, et al. (2000) informaron una
mejoría del 70% en la agudeza visual sin corrección previa y el 50 por ciento de mejoría en la agu-
deza visual mejor corregida.
INTACS fue aprobado por los EE.UU por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en el mar-
co de un queratocono, la FDA ha determinado que INTACS son un producto sanitario destinado a
tratar una condición que afecta aproximadamente a 4000 individuos por año en los Estados Unidos
(FDA, 2004).
INTACS están aprobados para la reducción o eliminación de miopía o astigmatismo en personas con
queratocono, que ya no son capaces de lograr una visión con sus lentes de contacto o gafas, de
modo que su visión funcional puede ser restaurado como paso previo a la necesidad de trasplante
de córnea, procedimiento que puede ser pospuesto.
Según la FDA 2004, las indicaciones de los anillos corneales para el subgrupo específico de pacien-
tes con queratocono son las siguientes8:
1) Aquellos pacientes que han experimentado un deterioro progresivo en su visión, de
77
manera que ya no pueden lograr una visión funcional para su vida diaria con sus lentes de
contacto o gafas,
2) que tienen 21 o más años de edad;
3) que tienen claridad central de sus córneas,
4) que tienen un espesor corneal de 450 micras o superior a la propuesta de incisión,
5) que a los que tienen como única opción posible para mejorar su visión funcional al tras-
plante de córnea.
En Julio del 2004 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó el uso de anillos Intacs con indi-
cación de hasta 3.00 D de miopía y 1.00 o menos de astigmatismo, como tratamiento en algunas
córneas queratocónicas. En Europa fue en Agosto del 2003 cuando se hizo lo propio con cinco gro-
sores posibles a elegir ( 0.25 mm., 0.30 mm., 0.35 mm., 0.40 mm. y 0.45 mm.)9.
Conclusiones
• En base a la evidencia científica disponible al día de la fecha, su indicación quedaría re-

servada como opción terapéutica para casos clínicos puntuales y personalizados. (Reco-
mendación I).
• El subconjunto específico de pacientes con queratocono propuestos para el tratamiento
de implantación de anillos intracorneales, son aquellos que:
1) Han sufrido un deterioro progresivo de la visión, hasta el punto de no lograr ya una
visión funcional adecuada con sus lentes de contacto o gafas, constatándose por tanto un
avance de la distrofia.
2) Tienen córneas queratocónicas con una zona central transparente.
3) Tienen córneas con grosor de 450 μ, o mayores en el punto de incisión propuesto para
la realización del implante.
• Los implantes de anillos intracorneales para queratocono están contraindicados en los
siguientes casos:
1) Pacientes con patologías vasculares del colágeno, enfermedades autoinmunes o inmu-
nodeficiencias.
2) Pacientes con afecciones oculares activas, tales como síndrome de erosión recurrente de
la córnea, o distrofia corneal, ya que podrían predisponerlos a complicaciones posteriores.
3) Pacientes en tratamiento con derivados de la isotretinoína (forma sintética de la vitami-
na A, indicada en el acné nodular o cístico severo).
4) Pacientes en tratamiento con amiodarona (derivado del benzofurano, indicado en tras-
tornos del ritmo cardiaco).
» En Argentina, los implantes corneales (Anillos) no se encuentran incluidos en su cata-
78
logo de prestaciones anexo II 10 del Programa Médico Obligatorio (PMOE) del Ministerio
de Salud.
» A nivel Internacional (En EEUU: (AETNA11 y Blue Cross 12) y en Canadá
(OHTAC13) se cubre dicha prestación, teniendo en cuenta las recomendaciones que se
mencionaron en las conclusiones del presente informe
• PMO
1. La resolución nº 201/2002 del MSAL (PMOE) 14 indica en su, Anexo 1 que: “Las prácti-
cas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y tratamiento de patologías
de baja incidencia y alto impacto económico y social, han sido normatizadas para asegurar
el correcto uso de la tecnología y establecer los alcances de su cobertura evitando la in-
adecuada utilización de dichas prácticas. El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los
límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios “
2. En argentina el costo de los anillos corneales es aproximadamente $2.700 (Pesos).
1 Tomidokoro A, Oshika T, Amano S et al, Changes in anterior and posterior corneal curvatures in keratoconus. Ophthalmo-
logy 2000; 107:1328-1332.
2 Waller SG, Steinert RF, Wagoner MID. Long-term results of epikeratoplasty for keratoconus. Cornea 1995; 14: 84-88.
3 Sthefen C et al, Corneal Thickness indices discriminate between keratoconus & contact lens induce corneal thinning.
Ophthalmology. Dic 2002.
4 Fabiani L., Asis O. Anillos intracorneales de Ferrara: descripción de la técnica quirúrgica. Annals d’Oftalmologia
2004;12(4):227-229
5 Colin J, Cochener B,Savary G, Malet F, Correcting Keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Rafract Surg 2000;26:1117-
1122.
6 Letter from Donna Bea Tillman, Office of Device Evaluation, Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug
Administration, Rockville, MD, to Darlene Crockett-Billing, Regulatory Consultant, Addition Technology, Sunnyvale, CA regar-
ding INTACS prescription inserts for keratoconus, HDE H040002. Rockville, MD: FDA; July 26, 2004...
7 Boxer Wachler BS, Christie JP, Chandra NS, et al. Intacs for keratoconus. Ophthalmology. 2003; 110(5):1031-1040.
8 Ibid 6.
9 Ibid 6.
10 PMO- AnexoII: Catálogo de Prestaciones. Año 2002
11 Aetna. Política Cobertura. Boletín clínico Número: 0023. Remodelación corneal.2007
12 Blue Cross. Corporate Medical Policy Implantation of Intrastromal Corneal Ring Segments.2009
13 OHTAC (Ontario Health Technology Advisory Committee) Recommendation. Intrastromal Corneal Ring Implants for
Corneal Thinning Disorders. January 2009 Blue Cross. Corporate Medical Policy Implantation of Intrastromal Corneal Ring
Segments.2009
14 PMO- AnexoII: Catálogo de Prestaciones. Anexo I: Resol 201/2002 MSAL.
79
Agentes anti-factor de crecimiento endotelial (Bevacizumab, Ranibizumab,

Pegaptanib) en Degeneración macular senil neovascular.
Fecha de Revisión. Julio. 2009
Metodología
dores genéricos
2. Estrategias de Búsqueda: Medical Subject Headings (MeSH) “Antibodies, Monoclonal”[Mesh]
AND “Macular Degeneration”[Mesh]
3. Resultados de la Búsqueda en Medline: Fueron encontrados 20 Ensayos Clínicos Aleatorizados
(ECA) y dos revisiones sistemáticas. Un total de 5 ECAS han estudiado la eficacia del Bevacizumab
en la degeneración macular senil neovascular
Degeneración macular senil neovascular (DMSN)
La degeneración macular debida al envejecimiento o degeneración macular senil es una enferme-

dad que se ocasiona en sujetos de más de 55 años de edad, siendo la causa más importante de
la ceguera legal (visión por debajo de 20/200). Se caracteriza por lesiones progresivas de la má-
cula. La definición de la degeneración macular senil aceptada internacionalmente es “presencia de
neovascularización del coroides y/o atrofia geográfica de un ojo con drusas”. Las drusas son man-
chas amarillentas del fondo del ojo localizadas externamente de la neuroretina.
La degeneración macular se clasifica en dos categorías: la forma no-neovascular (o forma “seca”),
la más frecuente, responsable de más del 90% de los casos y la forma neovascular (o forma “húme-
da”) que es la responsable de la mayor parte de los casos de ceguera. La degeneración neovascu-
lar se caracteriza por una neovascularización de la coroides por debajo de la retina, produciéndose
un tejido neovascular por el que rezuman sangre y fluidos. Si no se trata adecuadamente, esta
neovascularización progresa hacia la formación de tejido fibroso con destrucción de la mácula y
pérdida de la visión. La degeneración macular es más frecuente entre los caucásicos que en otras
etnias. Se estima una incidencia del 1 por 1000 entre los occidentales. La neovascularización co-
roidea, la causa principal de la pérdida de visión no se detecta en las fotografías del fondo de ojo,
siendo necesaria la angiografía fluoresceínica para su diagnóstico. Sin embargo, en los estudios epi-
demiológicos en los que esta técnica no es práctica, se suele deducir la neovascularización coroidea
a partir de manifestaciones secundarias visibles en el fondo del ojo (edema de la retina, exudados
duros, desprendimientos del epitelio pigmentado, fibrosis sub-retiniana y otras). Se cree que tanto
la maculopatía debida al envejecimiento como la degeneración macular senil se deben a múltiples
causas: factores genéticos, tóxicos y nutricionales. Aunque el tabaco ha sido considerado como un
factor de riesgo, no existen pruebas concluyentes.
El diagnóstico de la degeneración macular senil se lleva a cabo por angiografía fluoresceínica, que
permite identificar los dos tipos de neovascularización del coroides
Prevención: la prevención de la evolución de la maculopatía a degeneración macular senil consiste
en tomar medidas para evitar la neovascularización coroidea. La única medida de prevención pri-
maria efectiva es la discontinuación del tabaquismo.
Tratamiento: los tratamientos actuales están, en gran mayoría, dirigidos a destruir los vasos neo-
formados.
Antiangiogénesis: La terapia antiangiogénica ha dado por lo general unos resultados desalen-
tadores: el interferón b, la talidomida y la triamcinolona, todos ellos con propiedades inhibidoras
de la angiogenesis, no han mostrado ninguna eficacia en estudios clínicos piloto. Otros fármacos
antiangiogénicos se encuentran en fase de desarrollo. Los anticuerpos monolclonales pegaptanib,
80
bevacizumab, ranicizumab son antagonista de los receptores del factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF) y han sido propuestos para el tratamiento de la degeneración macular senil con
neovascularización coroidea.
Radiación ionizante: se ha propuesto la radiación ionizante, que inhibe el crecimiento vascular y
la fibrosis, como un tratamiento de la degeneración macular senil.
Fotocoagulación con láser: esta modalidad de tratamiento es, por el momento, la mas estu-
diada en la degeneración macular senil. El objetivo de la fotocoagulación es la destrucción de la
neovascularización mediante la energía térmica que se libera de los pigmentos oculares cuando
estos reciben la luz del láser. Sin embargo, el calor producido destruye también los coriocapilares,
el endotelio retinal pigmentado y los fotoreceptores. Los resultados de los estudios realizados por
el MPS han demostrado que la fotocoagulación reduce sensiblemente la pérdida de visión causada
por la neovascularización.
Terapia fotodinámica: el terapia fotodinámica es una modalidad de tratamiento utilizada en el
para los tumores que se ha introducido recientemente para la degeneración macular senil “húmeda”.
Termoterapia transpupilar: esta técnica, que se desarrolló inicialmente para el tratamiento de
melanomas de la coroides, utiliza un láser que crea una temperatura no coagulante en la parte
externa de la retina y en la coroides.
Procedimientos quirúrgicos: se conocen dos técnicas quirúrgicas, ambas para el tratamiento
de la degeneración macular senil exudativa: la primera consiste en la eliminación quirúrgica de la
neovascularización y la extracción de sangre acumulada en la región sub-retiniana y la segunda,
denominada translocación macular, consiste en trasladar la fóvea a una zona del epitelio retinal
pigmentado alejado del área donde se encuentra la neovascularización 1
Grupo terapéutico: Anticuerpo monoclonales

Mecanismo de acción: inhibidores de la angiogénesis
1. Evidencias acerca de la eficacia
BEVACIZUMAB PEGAPTANIB y RANIBIZUMAB
Un total de cinco ensayos clínicos 2,3 y dos revisiones sistemáticas han estudiado la eficacia de
la inyección intravitrea de bevacizumab en la DMSN. Estos ensayos poseen un número reducido
de pacientes con resultados parciales con 6 meses de seguimiento, con evidencias orientadas a la
enfermedad.
Una revisión sistemática de la Academia America de Oftalmología 4 luego de la revisión de
sesenta y cuatro estudios ( evidencia tipos I ,II,III) concluye que el tratamiento Antifactor de la
angiogénesis con inyección intravitrea es un tratamiento seguro y efectivo hasta los dos años para
la neovasucularización en la DMSN, las evidencias hasta la fecha acerca de la efectividad pegap-
tanib y el ranibizumab son de buena calidad (Evidencia tipo I), y del bevacizumab en la DMSN son
de menor calidad (Evidencias tipo II).
El BEAT-AMD-Study evaluo el tamaño de la lesión en un pequeño grupo de pacientes tratados
con Bevacizumab o placebo, no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.5 Un trabajo
de la Universidad de Irán no encontró diferencias significativas en el tratamiento con 1.25mg de
bevacizumab vs. el tratamiento con una dosis de 2.5 MG6 Cuando se compararon los resultados del
examen clínico ocular a los 5 meses.
Un meta-análisis de la colaboración Cochrane7 realizo una revisión de estas drogas en el tra-
tamiento de DMSN. Cinco ECA, financiados por Compañías Farmacéuticas, cumplieron criterios de
calidad. El análisis de la evidencia concluye que la inyección intravitrea de pegaptanib y ranibizu-
81
mab reduce la perdida de agudeza visual en pacientes DMSN. Y la evidencia hasta la fecha acerca
de la eficacia del Bevacizumab esta siendo evaluada por ensayos clínicos.
Cigma (EE.UU) considera médicamente necesaria la cobertura del Bevacizumab en los casos de
degeneración macular senil neovascular (covarege position number 5025)8
Conclusiones
• Hasta la fecha las evidencias de la eficacia del Bevacizumab son limitadas ( en el numero
de pacientes enrolados, los resultados medidos y el tiempo de seguimiento), no ha sido
demostrado el beneficio neto de la intervención.
• Existen evidencias acerca de la efectividad del peganabtib y el ranibizumab con un se-
guimiento hasta dos años.
Bevacizumab Recomendación I. No es posible recomendar a favor o en contra de la interven-

ción dado que las evidencias acerca de la eficacia son pobres, y el beneficio neto de la intervención
indeterminados. Los ensayos clínicos han o analizado el anticuerpo monoclonal podría contralar las
lesiones del DMSN, pero han estudiado un numero reducido de pacientes, con un seguimiento de
tiempo.
Paganatib y Ranibizumab Recomendación B. Se cuenta con buenas evidencias acerca de la

efectividad de estos fármacos en la disminución de los efectos clínicos de la neovascularizacion en
la DMSN y su seguridad.
Bibliografía
1 http://nejm.blogspot.com/2006_10_01_archive.html.
2 Weigert G, Michels S, Sacu S, Varga A, Prager F, Geitzenauer W, Schmidt-Erfurth U. Intravitreal bevacizumab (Avastin)
therapy versus photodynamic therapy plus intravitreal triamcinolone for neovascular age-related macular degeneration:
6-month results of a prospective, randomised, controlled clinical study.Br J Ophthalmol. 2008 Mar;92(3):356-60.
3 Hahn R, Sacu S, Michels S, Varga A, Weigert G, Geitzenauer W, Vécsei-Marlovits P, Schmidt-Erfurth U. Intravitreal bevaci-
zumab versus verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide in patients with neovascular age-related macula degene-
ration. Ophthalmologe. 2007 Jul;104(7):588-93.
4 Ip MS, Scott IU, Brown GC, Brown MM, Ho AC, Huang SS, Recchia FM; American Academy of Ophthalmology. Anti-vascular
endothelial growth factor pharmacotherapy for age-related macular degeneration: a report by the American Academy of
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82
5 Schmid-Kubista KE, Krebs I, Gruenberger B, Zeiler F, Schueller J, Binder S. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for
exudative neovascular age-related macular degeneration. The BEAT-AMD-Study. Br J Ophthalmol. 2009 Jul;93(7):914-9.
Epub 2009 Apr 29
6 Modarres M, Naseripour M, Falavarjani KG, Nikeghbali A, Hashemi M, Parvaresh MMIntravitreal injection of 2.5 mg versus
1.25 mg bevacizumab (Avastin) for treatment of CNV associated with AMD. Retina. 2009 Mar;29(3):319-24.
7 Vedula SS, Krzystolik MG. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for neovascular
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8 http://www.cigna.com/customer_care/healthcare_professional/coverage_positions/pharmacy/ph_5025_coverageposi-
tioncriteria_bevacizumab_avastin.pdf. visitado 12 julio 2008.
83
Crosslinking en Queratocono
Tecnología sanitaria (en ingles riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen)
La técnica consiste en instalar un colirio de Riboflavina hasta que la cornea se impregne totalmente,
y posteriormente aplicar una radiación ultravioleta UVA. La radiación UVA junto con la Riboflavina
originaria una reacción que produciría el fortalecimiento del colágeno corneal.1 Es un procedimiento
simple, no invasivo, y se realiza en quirófano de manera ambulatoria.
Evidencias
• Efectividad: Existen en la literatura un numero importante de series de casos y ensa-

yos que evaluaron la tecnología pero presentan problemas en su diseño, en el numero de
pacientes evaluados, así como en la valoración de los resultados clínicos. Por ejemplo un
ensayo clínico aleatorizado (evidencia tipo I) evaluó la eficacia y seguridad de la tecnología
utilizando 0.1% riboflavina (en 20% dextran T500) y radiación ultravioleta (UVA), 370 nm,
3 mW/cm2, 30 min.2 Para ello aleatorizo 66 ojos, encontró una diferencia en los valores
de queratometria. Un ensayo clínico estudio 19 pares de ojos por un término de nueve meses. 3 En
el estudio el ojo con mayor deterioro fue tratado con Crosslinking y el contralateral como
control; encontraron una media de disminución en la refracción esférica, disminución en
la curvatura máxima, mientras que en el grupo control no encontró diferencias estadísti-
camente significativas en su progresión. Un ensayo clínico no aleatorizado evaluó la efi-
cacia en 28 ojos con un seguimiento de 24 meses. Encontró que en los ojos tratados con
crosslinking un mejoramiento en índices oftalmometricos respecto a los ojos no tratados4
• Seguridad: Se reportaron casos de queratitis severa (4/117 ojos tratados) . La tasa de

falla del tratamiento se estimo en 7,6% y las complicaciones (perdida de 2 o mas Snellen
lines)en 2,9%
• Politicas de cobertura Guidance from the National Institute for Health and Clinical Ex-
cellence (NICE, 2009) y Aetna (EEUU) consideran las evidencias insuficientes.
Conclusiones
Las evidencias hasta la fecha acerca de la seguridad y eficacia de la tecnología son insuficientes
para su recomendación. Los estudios evaluados indicarían mejores resultados en algunos índices
oftalmometricos, pero la calidad de las evidencias es pobre (serie de casos, ensayos con número
escaso de pacientes, resultados orientados a la enfermedad) y la tecnología requiere mayor evalua-
ción en cuanto a su efectividad y seguridad a largo plazo así como su costo-efectividad incremental.
84
1 Mazzotta, C; Balestrazzi, A; Traversi, C; Baiocchi, S; Caporossi, T; Tommasi, C; Caporossi, A. Treatment of Progressive

Keratoconus by Riboflavin-UVA-Induced Cross-Linking of Corneal Collagen: Ultrastructural Analysis by Heidelberg Retinal
Tomograph II In Vivo Confocal Microscopy in Humans. Cornea: May 2007 - Volume 26 - Issue 4 - pp 390-397.
2 Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, Lindsay RG, Sullivan LJ, Snibson GR. A randomized controlled trial of corneal
collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results J Refract Surg. 2008 Sep;24(7):S720-5.
3 Coskunseven E, Jankov MR 2nd, Hafezi F..Contralateral eye study of corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA
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4 Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Seiler T, Epstein D. Intraoperative and postoperative effects of corneal collagen cross-
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5 Koppen C, Vryghem JC, Gobin L, Tassignon MJ.Keratitis and corneal scarring after UVA/riboflavin cross-linking for kerato-
conus. J Refract Surg. 2009 Sep;25(9):S819-23. doi: 10.3928/1081597X-20090813-11. Epub
2009 Sep 11. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0023.html
85
Oncología
86
Ixabepilone en Cancer de Mama
Fecha de revisión: Septiembre de 2009
Ixabepilone es un miembro de una nueva clase de agentes de quimioterapia llamados los epotilo-
nes. Los microtúbulos son los “esqueletos” de las células y se deben desbaratar para que la célula
pueda dividirse o reproducirse. Los epotilones trabajan estabilizando los microtúbulos, que evita
que la célula se divida o reproduzca, conduciendo en última instancia a la muerte de la célula. De
interés, los epotilones fueron descubiertos originalmente en un tipo de bacterias encontradas na-
turalmente en tierra africana.
Ixabepilone fue aprobado por la Administración del Alimento y de la Droga de los Estados Unidos
para tratar a pacientes con el cáncer mama, solo o como parte de un régimen de multi-droga1
La Agencia Europea de Medicamentos rechazo el pedido de autorización de comercialización del
producto debido que las evidencias son insuficientes para determinar el balance beneficio/riesgo.
Se esperaba la droga fuera utilizada para tratar cáncer de mama localmente avanzado o metastá-
sico después de la falla de tratamientos quimioterápicos citotóxicos anteriores. Debía ser utilizado
en combinación con capecitabina.2
Evidencias
• Efectividad: Un estudio de evaluó la eficacia del tratamiento de capecitabina sola vs. Capeci-
tabina combinada con ixabelipone3 y encontró en la rama control una sobrevida de 5.7 meses (IC
95% 4.8-6.7) versus 4.1 meses (95% CI, 3.1-4.3) en la rama de tratamiento combinado. Un
estudio de costo-efectividad basado en el ensayo clínico4 concluye que la adición de ixabepilone
al tratamiento con capecitabina agrega aproximadamente U$ 31,000 en costos médicos totales y
aporta aproximadamente 1 mes mas de vida ajustado por calidad. Un estudio de fase III5 comparo
tratamiento con capecitabina sola vs. capecitabina e ixabelipone presenta resultados similares 4,2
meses de sobrevida libre de progresión vs 5,7 meses en la rama control. El número necesario para
tratar (NNT) para una respuesta objetiva es de 4 pacientes.
• Seguridad: En pacientes con lesiones hepáticas previas el tratamiento combinado de capecitabi-
na + ixabelipone puede generar insuficiencia hepática grave. Los efectos adversos mas frecuentes
son la neuropatía periférica (21% de los pacientes), la mielotoxicidad (68%), y la muerte por insu-
ficiencia hepática 3% 3,5. El numero necesario para dañar (NND) tomando la neuropatía periférica
es de 4,76 pacientes, tomando en cuenta la mielotoxicidad 1,75 pacientes, y de 50 pacientes para
una muerte por hepatoxicidad comparado con el régimen de capecitabina sola.
Conclusiones
RECOMENDACION TIPO I. No puede recomendar la tecnología, las evidencias hasta la fecha son
pobres y el beneficio neto de la intervención indeterminado. Aun así, con las evidencias que se
cuentan hasta la fecha la importancia de los resultados parecería ser pobre y el beneficio neto nulo
o negativo.
87
Bibliografía
1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=meds&log$=drug_bottom_one&part=a608042. visitado el 12 de
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3 Lechleider RJ, Kaminskas E, Jiang X, Aziz R, Bullock J, Kasliwal R, Harapanhalli R, Pope S, Sridhara R, Leighton J, Booth B,
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Campone M, Lerzo GL, Peck RA, Mukhopadhyay P, Vahdat LT, Roché HH. Ixabepilone plus capecitabine for metastatic breast
cancer progressing after anthracycline and taxane treatment. J Clin Oncol. 2007 Nov 20;25(33):5210-7. Epub 2007 Oct 29
88
Lenalidomida en Linfoma no Hdgkin (LNH)
La lenalidomida es una agente inmunomodulador con propiedades anti angiogénicas, en

los estudios de laboratorio se ha mostrado mas efectiva que la talidomida pero con mas
efectos adversos1
Evidencias
• Efectividad: un estudio descriptivo de fase II con un total de 43 pacientes ha informado

de respuestas de 20 a 30% para la lenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y
el linfoma linfocítico pequeño2. Otro estudio descriptivo3 reporto una tasa de respuesta de
35% con una media de respuesta de 6 meses libre de enfermedad.
• Seguridad: se observo los estudio citados como efectos colaterales neutropenia entre 30
y 15% de los pacientes tratados
Seguros de Salud de EEUU basados en evidencias (CIGNA) incluyen la cobertura de la lenalidomida

para LNH, Mieloma y Mielodisplasia, aunque aclara que para el caso de LNH las investigaciones se
encuentras en estudios farmacológicos de FASE II.
La FDA ha aprobado el uso de lenalidomida para el tratamiento del Mieloma y la Mielodisplasia, y
advierte en un reciente comunicado que los pacientes tratados con la droga poseen un
riesgo incrementado de padecer nuevas enfermedades neoplásicas4
Conclusiones
Las evidencias respecto a la eficacia y la seguridad de la lenalidomida en el tratamiento de LNH son

hasta la fecha pobres por lo que no se puede recomendar su utilización.
Bibliografía
1http://www.cigna.com/assets/docs/health-careprofessionals/coverage_positions/ph_6120_coveragepositioncriteria_lena-
lidomide_revlimid.pdf visitado 11 de noviembre de 2011
89
2 Witzig TE, Wiernik PH, Moore T, et al.: Lenalidomide oral monotherapy produces durable responses in relapsed or refrac-
tory indolent non-Hodgkin’s Lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5404-9, 2009
3 Wiernik PH, Lossos IS, Tuscano JM, Justice G, Vose JM, Cole CE, Lam W, McBride K,Wride K, Pietronigro D, Takeshita K,
Ervin-Haynes A, Zeldis JB, Habermann TM- Lenalidomide monotherapy in relapsed or refractory aggressive non-Hodgkin’s
Lymphoma. J Clin Oncol. 2008 Oct 20;26(30):4952-7. Epub 2008 Jul 7
4 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm250575.htm visitado 13 noviembre 2011
90
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
Fecha de revisión: Junio de 2009
La radiación externa puede realizarse mediante radioterapia convencional, radioterapia tridimensio-

nal conformada o radioterapia de intensidad modulada (intensity modulated radiotherapy: IMRT).
La IMRT es una forma avanzada de radioterapia conformada en tres dimensiones consistente en
un método de planificación, basado en programas informáticos que por medio de modelos mate-
máticos, admiten el diseño de campos de radiación no uniformes específicos para cada paciente.
Permitiría utilizar altas dosis de radiación en forma localizada respetando así los tejidos sanos cir-
cundantes (al especificarse la dosis de radiación deseada en cada sitio anatómico se disminuiría la
morbilidad asociada). Busca obtener una distribución conformada de las dosis de radiación necesa-
ria para irradiar lesiones complejas por su adyacencia a tejidos normales sensibles, con la potencial
mejora de los resultados terapéuticos.
La radioterapia tiene por objeto entregar dosis uniformes localizadas al volumen que incluye el
tumor, volumen blanco, manteniendo la dosis en los tejidos sanos circundantes tan baja como sea
posible. El volumen blanco (PTV, Planning Target Volumen) incluye el tumor más un margen para
enfermedad subclínica, movimiento y errores en el posicionamiento.
La radioterapia por modulación de intensidad (IMRT) es una extensión de la 3D-CRT que utiliza
intensidades de haces de radiación no uniformes, con el fin de lograr una distribución de dosis
más precisa en el PTV y una mayor protección de los órganos sanos. Los estudios clínicos que han
comparado 3DCRT e IMRT demuestran una disminución de las complicaciones con IMRT. Esto ha
permitido aumentar la dosis de tratamiento con IMRT logrando un mejor control local1
Evidencias
Diferentes tejidos sanos (mucosa orofaríngea, tracto gastrointestinal, pulmón, hígado, etc.) mues-
tran una estrecha relación directa entre el volumen irradiado y la
intensidad del daño tisular o de efectos secundarios. Por consiguiente, si disminuimos el volumen
global de irradiación desplazaremos hacia la derecha (hacia la zona de mayor dosis) la curva de
complicaciones achacables al tratamiento en tejidos sanos, permitiendo esto realizar una escalada
de dosis en el tumor antes de alcanzarse los límites de complicaciones aceptables2.
• CANCER DE PROSTATA
La radioterapia tridimensional conformada (3D-TRC) o de Intensidad Modulada (IM), es un esque-

ma de tratamiento que permite planificar y entregar altas dosis a nivel tumoral con mínimo compro-
miso de sus órganos vecinos evitando complicaciones antes frecuentes como la dermitis, proctitis
y cistitis actínicas.
Está indicado para aquellos pacientes en quienes se contraindica la cirugía (pacientes de edad
avanzada, quienes tienen patologías asociadas que aumentan el riesgo quirúrgico ó aquellos que se
niegan a ser intervenidos quirúrgicamente) o en
aquellos pacientes que no acepten la idea de complicaciones de la cirugía en la esfera sexual o en
su continencia urinaria3.
La situación clínica que más justificaría su indicación la de pacientes con enfermedad clínicamente
localizada, sin cirugía previa, con perfil de riesgo intermedio o desfavorable (Gleason mayor a 7,
PSA mayor a 10 ng/mL) y en quienes se planea una radioterapia a altas dosis4.
91
• CANCER DE PULMON
Una evaluación de la Blue Cross Blue Shield Association Technology Evaluation Center (BCBSA,
2006) llegó a la conclusión de que los datos disponibles son insuficientes para determinar si IMRT es
superior a la radioterapia conformacional 3D para mejorar los resultados sanitarios de los pacientes
con cáncer de pulmón5.
• CANCER DE MAMA
De acuerdo con la codificación de la guía (Astro, 2007)6, la IMRT no es de uso habitual en el cáncer
de mama, se indicaría en casos seleccionados cuando el mismo se encuentre cercano a estructuras
críticas.
No existen evidencias consistentes en las recomendaciones de las principales organizaciones mé-
dicas nacionales o de salud pública federal americanos, que concluyen que la IMRT esta habitual-
mente indicado para el cáncer de mama.
Una evaluación realizada por el centro de evaluación de tecnologías de la Blue Cross Blue Shield
Association Technology Evaluation Center (BCBSA, 2006)5 llegó a la conclusión de que los datos
disponibles al día de la fecha son insuficientes para determinar si el tratamiento con IMRT es supe-
rior a la radioterapia conformacional 3D para mejorar los resultados sanitarios de los pacientes con
cáncer de mama. La evaluación no identificó estudios bien diseñados que comparen directamente
los resultados de salud de IMRT con los resultados de salud de la radioterapia conformacional 3D
(con controles concurrentes o históricos) .
Los estudios de Pignol et al (2008), Haffy et al (2008), así como los de Donovan et al (2007)
concluyen que existen ventajas dosimétricas y de aplicación clínica de la IMRT permitiendo la irra-
diación a todo la mama, evitando la toxicidad cutánea y estética de la misma. Un estudio belga
dirigido por Van den Steen, et al. (2007) llegó a la conclusión de que el uso de IMRT puede reducir
las complicaciones en la piel de radioterapia en el cáncer de mama, principalmente en las mujeres
mastectomizadas7.
Ninguno de los estudios evalúo la mejoría en la calidad de vida.
Algunas agencias financiadoras de salud estadounidenses consideran a la terapia radiante de in-

tensidad modulada como médicamente necesaria en el tratamiento de tumores radio sensibles a
altas dosis, donde estructuras anatómicas críticas no puedan ser adecuadamente protegidas por
la 3D-CRT. En Argentina, el Programa Médico Obligatorio, no contempla la cobertura de la IMRT8.
• AETNA
En EEUU (AETNA) establece que la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se considera mé-
dicamente necesaria para Tumores Radio-sensibles de ubicación crítica donde las estructuras ad-
yacentes no pueden ser protegidas y tratadas adecuadamente con radioterapia conformada 3D
estándar7.
La guía de codificación (2007) recomienda el uso de la IMRT en los siguientes casos6:
1. Tumores Primarios, metástasis o tumores benignos del sistema nervioso central, inclu-
yendo el cerebro, el tronco cerebral, y la médula espinal.
2. Tumores Primarios, tumores metastásicos de la columna vertebral, donde la tolerancia
médula espinal puede ser superado por el tratamiento convencional.
3. Carcinoma de próstata
4. Selección de los casos de neoplasias torácica y abdominal
5. Selección de los casos (es decir, no de rutina) de cánceres de mama con afectación cer-
92
cana a estructuras críticas

6. Otros tumores pélvicos y retroperitoneales acertadas que reúne los requisitos de nece-
sidad médica (como se ha señalado más arriba)
7. Reirradiación que cumpla los requisitos de necesidad médica (como se ha señalado más
arriba).
8. Tumores Primarios, metastásico o lesiones benignas de la cabeza y la zona del cuello,
en particular:
• Órbitas
• Senos Paranasales.
• Base de cráneo.
• Tubo Digestivo.
• Glándulas salivales.
• PMO
1. En el Catalogo de prestaciones (Anexo 2) no figura la codificación de la practica, Radio-
terapia de Intensidad Modulada (IMRT)9.
2. La resolución nº 201/2002 del MSAL (PMOE) indica en su, Anexo 1 que: “Las prácticas
consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y tratamiento de patologías de
baja incidencia y alto impacto económico y social, han sido normatizadas para asegurar
el correcto uso de la tecnología y establecer los alcances de su cobertura evitando la in-
adecuada utilización de dichas prácticas. El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los
límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios.”
El costo de la IMRT por paciente oscila entre 42,000 a 49,000 pesos argentinos 2009 según las
características del paciente y necesidades terapéuticas, siendo el valor de la 3D-CRT de 8, 000 a
10,000 (pesos argentinos año 2009)8
Conclusiones
La IMRT es, por tanto, una forma avanzada de radioterapia conformada en tres dimensiones (3D-
CRT) que permite, primero administrar una dosis más homogénea a los pacientes en el volumen
a irradiar, con lo que aumenta el control local de la enfermedad y, segundo disminuir la toxicidad
en los órganos de riesgo, asociada a la radioterapia. Esto se consigue variando la intensidad de la
radiación para producir unas distribuciones de la dosis más ajustada que las posibles con 3D-CRT
estándar.(RECOMENDACIÓN B)
Ninguno de los estudios ha demostrado que con la IMRT se consiga un mejor control loco-regional
o una mayor supervivencia de los pacientes que con la radioterapia conformada.
La radioterapia con modulación de intensidad está actualmente validada en el plano técnico. De-
manda un aprendizaje actualmente no cuantificable. Su aplicación clínica debe evaluarse.
Las indicaciones clínicas de la radioterapia con modulación de intensidad no pueden ser definidas
actualmente. El interés de la radioterapia con modulación de intensidad parece mayor en la pato-
logía ORL, probablemente en la próstata y a discutir en el pulmón y el sistema nervioso central. La
utilización clínica de la radioterapia con modulación de intensidad debiera, por el instante, realizar-
se en el marco de estudios clínicos prospectivos muticéntricos incluyendo un sistema de control de
calidad.
Hasta la fecha no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados, controlados, que comparen la
efectividad y seguridad entre esta terapéutica versus otro tipo de tratamientos. A pesar de encon-
trarse como una alternativa de tratamiento para el carcinoma de próstata localmente avanzado en
algunas guías, la evidencia en comparación con la 3D, es escasa y de calidad limitada, tanto para
el carcinoma de próstata localizado o localmente avanzado como para la enfermedad diseminada,
desconociéndose a largo plazo la incidencia de neoplasias secundarias. Si bien el reporte de efectos
adversos es menor en la mayor parte de los estudios evaluados la IMRT presenta aún un elevado
costo en nuestro medio, sin diferencias en efectividad clínica. (RECOMENDACIÓN I).
93
De la presente revisión se concluye que existe pobre evidencia para recomendar la IMRT en el tra-
tamiento del cáncer de Pulmón, quedando su indicación limitada para casos clínicos puntuales en
donde se quieran preservar estructuras adyacentes vitales. (Recomendación I)
De la revisión de la bibliografía disponible que apoya el uso de la IMRT en el cáncer de mama se

desprende la necesidad de contar con estudios que evalúen sobrevida y calidad de vida. Por lo que
su indicación quedaría limitada para casos clínicos puntuales. (RECOMENDACIÓN I)
Bibliografía
1 Maceira Rozas MC, García Caeiro AL, Rey Liste MT, Castro Bernárdez M. Radioterapia de intensidad modulada. Santiago
de Compostela: Servicio Galegode Saúde. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2005. Serie
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2007. Fairfax, VA: ASTRO; 2007.
7 AETNA-Clinical Policy Bulletin: Intensity Modulated Radiation Therapy-Number: 0590 – 2007.
8 Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) en el cancer
de próstata. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 165. Buenos Aires,
Argentina. Marzo 2009.
9 PMO- AnexoII: Catálogo de Prestaciones. Anexo I: Resol 201/2002 MSAL.
94
Análogos de la Somatostatina radiomarcados en tumores neuroendocrinos
Fecha revisión marzo 2010
1. Contexto de utilización de la tecnología
• Tumores neuroendocrinos (TNE) Los tumores carcinoides, con excepción de los

que se originan en el recto, producen una variedad de sustancias endocrinas, de las que
la más frecuente es la serotonina (5-hidroxitriptamina) y la calicreína (un activador de
liberación de bradiquinina). El diagnóstico del síndrome carcinoide (síndrome relacionado
con rubefacción, diarrea, broncoconstricción, lesiones cardiovalvulares y telangiectasia) se
comprueba mediante la demostración de índices elevados de ácido 5-hidroxiindoleacético
de la orina en 24 horas. Están caracterizados por elevada densidad de receptores de la
somatostatina con relación a los tejidos sanos han sido descritos los que exhiben las con-
centraciones más elevadas de sstr2.
• La Somatostatina es una hormona peptídica que ejerce acciones biológicas supresoras

sobre la fisiología normal de diferentes órganos. Esta se encuentra distribuida amplia-
mente en el organismo, especialmente en el sistema nervioso central y periférico, sistema
digestivo y glándulas endocrinas. Interviene en un amplio espectro de acciones biológicas
supresoras sobre la fisiología normal de diferentes órganos a nivel celular. Han sido des-
critos cinco subtipos de receptores (sstrs: ssrt1, ssrt2, ssrt3, ssrt4 y ssrt5) de la misma.
Su efecto inhibitorio sobre la secreción hormonal de varias glándulas infiere sus posibles
efectos beneficiosos en el tratamiento de patologías relacionadas con la hiperfunción de
glándulas o sobreproducción de hormonas por tumores neuro-endocrinos activos (TNE).
Disímiles análogos han sido desarrollados mediante modificaciones estructurales de la so-
matostatina. Éstos ejercen la mayoría de las acciones biológicas de la hormona nativa,
poseen afinidad por receptores de la somatostatina y una vida media mayor(2-3 horas).
• Análogos radiomarcados somatostatina. [(111)Indiethylenetriaminepentaacetic

acid (DTPA)(0)]octreotide, [(177)Lu-DOTA(0),Tyr(3)]octreotate, [(90)Y-DOTA(0),Tyr(3)]
octreotide, han sido propuestos para el tratamiento de tumores neuroendocrinos gastroin-
testinales. El [(90)Y-DOTA(0),Tyr(3)]octreotide posee mayor afinidad por los receptores
de somatostatina
• Estrategias de búsqueda “Radiolabeled Somastostatin” AND “Neuroendocrine

Tumors”[Mesh] 3 estudios descriptivos (GRADO DE EVIDENCIA III)
1. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL, van Eijck CH, van Essen M, Kooij PP,
Feelders RA, van Aken MO, Krenning EP. Treatment with the radiolabeled somatos-
tatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate: toxicity, efficacy, and survival. J Clin
Oncol. 2008 May 1;26(13):2124-30.
2. Kwekkeboom DJ, Teunissen JJ, Bakker WH, Kooij PP, de Herder WW, Feelders
RA, van Eijck CH, Esser JP, Kam BL, Krenning EP. Radiolabeled somatostatin analog
[177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotate in patients with endocrine gastroenteropancreatic
tumors. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2754-62
3. Valkema R, Pauwels S, Kvols LK, Barone R, Jamar F, Bakker WH, Kwekkeboom

DJ, Bouterfa H, Krenning EP. Survival and response after peptide receptor radionu-
clide therapy with [90Y-DOTA0,Tyr3]octreotide in patients with advanced gastroen-
teropancreatic neuroendocrine tumors. Semin Nucl Med. 2006 Apr;36(2):147-56.
95
4. Kwekkeboom DJ, Mueller-Brand J, Paganelli G, Anthony LB, Pauwels S, Kvols

LK, O’dorisio TM, Valkema R, Bodei L, Chinol M, Maecke HR, Krenning EP. Overview
of results of peptide receptor radionuclide therapy with 3 radiolabeled somatosta-
tin analogs. J Nucl Med. 2005 Jan;46 Suppl 1:62S-6S
Resumen de las evidencias
Los diferentes estudios descriptivos (serie de casos) han incluido pacientes con diferentes tumores
neurendocrinos (gastrónoma, tumores carcinoides, insulinoma, estadios de la enfermedad (avan-
zado, estable y desconocidos), con diferentes sitios metastasicos (hígado, óseas) y diferentes re-
gimenes terapéuticos previos (quirúrgico, radioterapia, quimioterapia, somatostatina). Reportan
tasas de remisión parcial alrededor de 28%, remisión total 2%. Cuando se describen los resultados
en pacientes con tumores carcinoides (66 pacientes), la tasa de remisión total a los 36 meses fue
de 0%, remisión parcial 20%, remisión menor 20%, enfermedad estable 42% y progresión de en-
fermedad 18%. Un estudio comparativo con controles históricos describe un beneficio en la sobre-
vida global en pacientes con metástasis hepáticas de 40 a 72 meses.
Nivel de recomendación tipo I
No es posible recomendar a favor o en contra del uso de la tecnología dado que las evidencias son
pobres y el beneficio neto de la intervención indeterminado
96
Table 3. Results and Side Effects of Chemotherapy in Patients With Neuroendocrine Tumors Com-
pared With the Present Study
97
Abbreviations: PR, partial remission; CR, complete remission; DTIC, dimethyltriazenoimidazole carboxamide; FU, fluoroura-
cil; STZ, streptozocin; Carc, carcinoids; NEP, neuroendocrine pancreatic tumors; NA, not available; IF-A, interferon alpha;
177Lu-octreotate, [177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotate.
* Response evaluation including biochemical responses and physical examination for evaluation of hepatomegaly
98
Temsirolimus en Cancer Renal Avanzado
Evidencias
• Efectividad: Se identificaron 4 ensayos clínicos ( 2 estudios de fase II y un estudio sobre

toxicidad) y una evaluación de tecnologías. Un ensayo clínico1 ramdomizado de fase III
(financiado por el fabricante de la molécula= que comparó Temsirolimus vs. Interferon en
pacientes menores a 65 años con cáncer renal avanzado encontró para la rama interferon
alfa una tasa de sobrevida de 7.3 meses con un intervalo de confianza 95% entre 6.1 a
8.8 meses, y para la rama Temsirolimus una media de 10.9 meses, con un intervalo de
confianza 95% entre 8.6 a 12.1 meses. El tiempo libre de progresión de la enfermedad
evaluada por investigadores independientes fue de 5.5 meses en pacientes tratados con
temisirolimus, 3.1 meses en pacientes con interferon y de 4.7 meses para el tratamiento
combinado. Estos resultados presentaron diferencias estadísticamente significativas pero
no queda clara la importancia clínica de los mismo2
• Seguridad: 20% de los pacientes tratados padecen alguno de los siguientes efectos
adversos: astenia, fiebre, dolor abdominal, dorsalgia, epistaxis, anorexia, vómitos,
Conclusiones
Las evidencias hasta el momento son pobres para recomendar la utilización de Temisirolimus en
pacientes con Cáncer de Riñón avanzado. No esta claro la importancia clínica de los resultados de
las investigaciones y el beneficio neto de la intervención. RECOMENDACIÓN TIPO I.
1 Hudes G et al. the Global ARCC Trial, Temsirolimus, Interferon Alfa, or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma N Engl J
Med 2007 356: 2271-2281
2 BEVACIZUMAB, SORAFENIB TOSYLATE, SUNITINIBAND TEMSIROLIMUS FOR RENAL CELL CARCINOMA:A SYSTEMATIC RE-
VIEW AND ECONOMIC EVALUATION. NICE. July 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/RenalCellCarcinomaACDAs-
sessment.pdf acceso 17 diciembre 2008
99
Reumatología
100
Adalimumab en Artritis Psoriatica

Fecha de revisión: Noviembre de 2009
Contexto
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica que afecta primordialmente la piel,
las semimucosas y las uñas que también puede comprometer las articulaciones. Se acompaña ge-
neralmente de otras morbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los pacientes.
Se considera que la psoriasis es una enfermedad predispuesta genéticamente, mediada por me-
canismos inmunológicos. La influencia de múltiples factores ambientales puede desencadenar o
agravar la evolución de la misma.
La prevalencia de la psoriasis en la población de origen europeo es entre el 2% al 3%. En otros
grupos étnicos, es variable, siendo excepcional entre los indígenas del continente americano. En
nuestro país no existen estadísticas de incidencia y prevalencia de esta enfermedad. Puede afectar
a todos los grupos etarios y a ambos sexos por igual.1
La Artritis psoriasica es una artritis seronegativa asociada a psoriasis. En su etiopatogenia incurren
factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y ambientales. La psoriasis precede en el 75% de
los casos a la artritis. No hay correlación entre las manifestaciones cutáneas y articulares, salvo la
onicopatía y la artritis de la interfalange distal. Las manifestaciones articulares son pleomórficas. La
oligoartritis, la poliartritis, la espondilitis, la entesitis periférica, la dactilitis y las
manifestaciones óseas pueden aparecer de forma individualizada o combinada. Radiológicamente
se destaca por la ausencia de osteoporosis y se distingue por la presencia de erosión proliferativa,
tendencia a la anquilosis y sacroileítis asimétrica.
No hay datos de laboratorio específicos ni criterios diagnósticos validados que establezcan el diag-
nóstico.2
La demostración del papel etiopatogénico del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en la artritis
poriásica llevó a la introducción de sus antagonistas en el tratamiento de la enfermedad. Tanto
etanercept3 como remicade4 o adalimumab5 han sido propuestos para el control de las manifes-
taciones articulares y cutáneas de la enfermedad
Clásicamente se consideraba que la valoración de la intensidad de la psoriasis era muy simple, y
se basaba en la valoración subjetiva del paciente y del médico, empleando en todo caso una escala
de valoración global
La determinación del área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA) consiste en el
cálculo directo de la superficie corporal afectada, y constituye una primera aproximación a la cuan-
tificación de la gravedad (extensión) de la psoriasis en placas. Normalmente se calcula aproxima-
damente el porcentaje de cada parte del cuerpo afectado por la psoriasis (como la regla de los 9)
para evaluar quemaduras, pero deben tenerse en cuenta las diferencias con respecto a la edad.
Una forma simplificada de evaluar la superficie es emplear la palma de la mano (con los dedos) del
paciente como equivalente a un 1% de la superficie corporal y calcular aproximadamente cuántas
palmas de la mano ocupa la psoriasis en el paciente determinado. En realidad el cálculo de la su-
perficie correspondiente a la palma de la mano está sobreestimado y corresponde efectivamente
a un 0,75% de la superficie corporal; una dificultad adicional del cálculo del área de la superficie
corporal estriba en la problemática de calcular el porcentaje afectado cuando hay áreas de piel
indemne entre placas pequeñas o guttata, o bien cuando hay zonas de discromía residual, que no
pueden considerarse propiamente afectadas.6
El índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index,
PASI) fue definido en 1978 por Fredriksson y Pettersson7 como un instrumento de medida de la
intensidad de la enfermedad en un trabajo que valoraba el tratamiento de la psoriasis grave con
retinoides orales. Cobina en una ecuación matemática el porcentaje de superficie corporal afecta-
da y el grado de eritema, induracion y descamacion. Desde entonces se ha convertido, pese a sus
limitaciones8 en el estándar para la medida de la gravedad de la psoriasis, en especial desde que
la Food and Drug Administration estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una
mejoría superior o igual al 75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos clínicos
101
de los nuevos fármacos biológicos.9

El PASI constituye una forma de valoración adecuada en la mayoría de los casos para definir la
gravedad de la psoriasis crónica en placas; en la mayoría de los ensayos clínicos efectuados recien-
temente con fármacos biológicos se define el PASI superior a 10 o 12 como criterio de inclusión
definitorio de psoriasis moderada a grave, y mientras que para algunos autores la psoriasis mo-
derada se define como aquella con PASI comprendido entre 7 y 12 y la grave con PASI>12, para
Finlay es útil la “regla de los 10”, definiendo como psoriasis grave la de los pacientes con PASI>10,
BSA>10 y una puntuación del Dermatology Life Quality Index (desarrollado por el mismo autor,
incidentalmente)10.
Sitios con calculadores PASI http://pasi.corti.li/
El Adalilumab es un anticuerpo monoclonal completamente humanizado, con actividad inmunosu-

presora selectiva, que actúa neutralizando la función biológica del Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
y, con ello, sus implicaciones patológicas en la artritis. Pertenece al grupo de los fármacos anti-
rreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). El adalimumab se une al TNF, impidiendo que
éste interactúe con ninguno de sus dos tipos de receptores (p55 y p75), cualesquiera que sea su
forma: ligados a la membrana celular (elemento de anclaje del TNF) y en forma soluble (regulador
de la actividad biológica del TNF, según las necesidades fisiológicas). La consecuencia del bloqueo
del TNF es la modulación de las respuestas biológicas a este último, entre las que cabe citar cam-
bios en los niveles de las moléculas de adhesión responsable de la emigración leucocitaria (ELAM-1,
VCAM-1 e ICAM-1). Tras la administración de adalilumab se aprecia una rápida disminución de los
niveles de proteína C reactiva (PCR), así como de la velocidad de sedimentación eritrocitaria y de
IL-6. Igualmente, se puede apreciar una disminución de los niveles séricos de metaloproteinasas
matriciales (MMP-1 y MMP-3), responsables de la remodelación11.
Evidencias
La FDA ha aprobado el adalimumab en el año 2005 para reducir los signos y síntomas de artritis
activa en pacientes con artritis psoriásica. El Adalimumab puede utilizarse solo o en combinación
con metotrexato o con los FAME. La aprobación de la FDA de Humira se basa en dos estudios mul-
ticéntricos controlados aleatorios clínicos que evaluaron la seguridad y eficacia de adalimumab
comparado con placebo en 413 pacientes con artritis psoriásica activa (moderada a severa) (más
de 3 articulaciones hinchadas y más de 3 articulaciones sensibles) que han tenido una respuesta
inadecuada a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)12
El Adalilumab fue aprobado en enero 2008 por la FDA para la Psoriasis en placa (Moderada a Seve-
ra) teniendo en cuenta 2 estudios: el Reveal y Champion13, que revelaron que aproximadamente
3 de cada 4 pacientes lograron un aclaramiento del 75% o más en la semana 16 de tratamiento
versus placebo. Ambos estudios evaluaron la eficacia y seguridad de HUMIRA en la limpieza de la
piel en pacientes adultos con psoriasis en placa (moderada a severa) frente a placebo. Además, en
el estudio Champion se comparó un medicamento biológico en comparación con el metotrexato (un
tratamiento sistémico estándar para la psoriasis). En cada ensayo, la reducción de actividad de la
enfermedad fue determinada por el área de psoriasis y el Índice de Severidad (PASI) y Physician’s
Global Assessment (PGA).
En el estudio ADEPT, un ensayo clínico aleatorizado encontró una mejor respuesta en pacientes
con artritis psoriatica severa tratados con adalimumab que en pacientes tratados con placebo a las
24 semanas de tratamiento.14
En el estudio REVEAL, de 52 semanas de duración en donde se evaluó a 1212 pacientes con
psoriasis en placas crónica (moderada a severa) la eficacia clínica sostenida y la seguridad de ada-
limumab. Los pacientes experimentaron una reducción significativa de los signos y síntomas de su
enfermedad a las 16 semanas cuando fueron tratados con adalimumab. En concreto, el 71% de
102
los pacientes que recibieron adalimumab alcanzaron un PASI 75 en comparación con el 7% de los
pacientes que recibieron placebo en la semana 16. En la semana 16, el 62% de los pacientes tra-
tados con adalimumab obtuvieron un nivel PGA de claro o mínimo en comparación con 4% de los
tratados con placebo los pacientes.
El estudio CHAMPION, a las 16 semanas se evaluó a 271 pacientes con psoriasis, los pacientes
tratados con adalimumab experimentaron una reducción significativa de los signos y síntomas de
su enfermedad, en comparación con metotrexato o con placebo, los pacientes tratados .El 78 % de
los pacientes tratados con adalimumab (n = 99) logró una respuesta PASI 75, comparado con el
19% de los pacientes tratados con placebo (n = 48).El 71% de los pacientes tratados con adalimu-
mab obtuvieron un nivel PGA de claro o mínimo a las 16 semanas de tratamiento, en comparación
con el 10% de los pacientes tratados con placebo. El perfil de seguridad informado de adalimumab
para los pacientes con psoriasis en placa fue similar a la observada en los ensayos clínicos de ada-
limumab para la artritis reumatoide.
Los efectos adversos más comúnmente observados en los ensayos de adalimumab en psoriasis
fueron la infección del tracto respiratorio, rinofaringitis, cefales, sinusitis y artralgia. En los estudios
clínicos de la psoriasis en placa, los pacientes fueron tratados con una dosis inicial de 80 mg de
adalimumab (dos inyecciones de 40 mg), seguida por una inyección de adalimumab (40 mg) una
semana después. Después de eso, una dosis de mantenimiento de 40 mg administrado cada dos
semanas.
Políticas de cobertura
En Argentina, la terapia biológica (anticuerpos monoclonales) no se encuentran incluidos en su

catálogo de prestaciones anexo II del Programa Médico Obligatorio (PMOE) del Ministerio de Salud.
La resolución Nº 201/2002 del MSAL (PMOE)15 indica en su, Anexo 1 que: “Las prácticas conside-
radas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y tratamiento de patologías de baja incidencia y
alto impacto económico y social, han sido normatizadas para asegurar el correcto uso de la tecnolo-
gía y establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilización de dichas prácticas.
El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades
individuales de sus beneficiarios”. El ANMAT lo tiene presente en el listado de anticuerpos monoclo-
nales aprobados Argentina, en donde establece sus indicaciones16.
El NICE (Reino Unido)17 considera el Adalimumab, dentro de su indicación autorizada, se reco-
mienda como una opción para el tratamiento de adultos con artritis psoriásica activa y progresiva
cuando se cumplan los siguientes criterios.
• La persona tiene artritis periférica, con tres o más articulaciones sensibles y tres o más
articulaciones inflamadas.
• La artritis psoriásica no ha respondido a las pruebas adecuadas de al menos dos enferme-
dades estándar de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs),
administrado de forma individual o en combinación.
• El tratamiento con adalimumab debe interrumpirse después de 12 semanas en adultos
con artritis psoriásica, que no ha mostrado una respuesta adecuada cuando se evaluó uti-
lizando los criterios de respuesta de artritis psoriásica (PsARC). A los efectos de esta guía,
una respuesta adecuada se define como: una mejora en al menos dos de los cuatro crite-
rios de PsARC, uno de los cuales tiene que ser dolor articular o inflamación de puntuación,
sin empeoramiento en ninguno de los cuatro criterios.
• Se recomienda que el uso de adalimumab para el tratamiento de la artritis psoriásica en
adultos debe ser iniciado y supervisado por médicos especialistas con experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de la artritis psoriásica
El seguro de salud AETNA (EE.UU) 18 cubre dicha prestación, teniendo en cuenta las recomen-
daciones y las situaciones clínicas que se mencionan a continuación:
• considera al adalimumab médicamente necesario para reducir los signos y síntomas de
artritis activa en pacientes adultos con artritis psoriásica activa moderada a severa que han
tenido una respuesta inadecuada a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
103
• considera el adalimumab médicamente necesario para el tratamiento de adultos con

psoriasis en placa crónica moderada a severa (pacientes con la participación de áreas de
psoriasis mayor o igual al 10% de superficie corporal (BSA) y Índice de Severidad (PASI)
mayor o igual a 12 dentro de los 3 períodos de tratamiento y Evaluación Global del Médico
(PGA) que de menor gravedad de la enfermedad moderada los que son candidatos para
terapias sistémicas o fototerapia y cuando otras terapias sistémicas son médicamente me-
nos apropiadas.
• Aetna considera el adalimumab en fase experimental y de investigación las otras indi-
caciones, incluyendo cualquiera de las siguientes condiciones, porque la seguridad y la
eficacia de adalimumab en estas condiciones no se ha establecido: infecciones activas,
asma, celulitis, para el uso en combinación con otro factor de necrosis tumoral (por ejem-
plo, etanercept (Enbrel) o infliximab (Remicade) o con anakinra (Kineret), o Guttate ; la
psoriasis en gotas, la osteoartritis, o Policondritis recidivante, la colitis ulcerosa, o uveítis.
Conclusiones
opción terapéutica para casos clínicos puntuales y personalizados. (Recomendación B).
Con las evidencias disponibles podría recomendarse el tratamiento de los pacientes con psoriasis
crónica en placas moderada a grave considerando como tal la que afecte al menos un 10% de la
superficie corporal, tenga más de 6 meses de evolución y no haya respondido a las terapias con-
vencionales.
Los criterios de elección
1. Enfermedad Severa:
• PASI mayor 10
• BSA mayor 10
• Enfermedad severa por 6 meses, resistente a tratamiento
• Candidato a otras terapias sistémicas
2. Más una de las siguientes categorías:
• Riesgo elevado de toxicidad por drogas
• Imposibilidad de recibir terapias sistémicas clásicas
• No responden a terapias sistémicas
104
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of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (Remicade)
versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 2002;46:755-65.
5 Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EHS, et al. Adalimumab therapy in patients with
psoriatic arthritis: 24-week results of a phase III Study ADEPT (Adalimumab
Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial). Arthritis Rheum 2004;50:217S.
6Long CC, Finlay AY, Averill RW. The rule of hand: 4 hand areas = 2 FTU = 1 g. Arch Dermatol. 1992;128:1129-30.
7Frederiksson T, Pettersson U. Severe psoriasis--oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978; 157:238-244.
8Van der Kerkhof P. The psoriasis area and severity index and alternative approaches for the assessment of severity: per-
sisting areas of confusion. Br J Dermatol 1997; 137:661-662
9Ashcroft D, Li Wan Po A, Williams H, Griffiths C. Clinical measures of disease severity and outcome in psoriasis: a critical
appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141:185-191
10Schmitt J, Wozel G. The psoriasis area and severity index is the adequate criterion to define severity in chronic plaque-
type psoriasis. Dermatology 2005;210:194-199.
11Espinosa González M., et al. Nueva y Prometedora opción en psoriasis: la terapia biológica .Rev Med Inst. Mex Seguro
Soc. 2008; 46 (4): 405-414
12Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin TC, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely ac-
tive psoriatic arthritis: Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. Arthritis Rheum.
2005;52(10):3279-3289
13Menter et al. J Am Acad Dermatol 2008; 58:106-15
14Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT, Choy EH, Sharp JT, Ory PA, Perdok RJ, Sasso EH. Adalimumab for long-term treatment
of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum.
2007 Feb;56(2):476-88.
15 PMO- Anexo II: Catálogo de Prestaciones. Anexo I: Resol 201/2002 MSAL.
16ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Medica). Anticuerpos Monoclonales Aprobados
en Argentina. Año 2008
17 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11327&nbr=5900. acceso 29 de noviembre de 2009
18 Aetna. Política Cobertura. Boletín clínico Número: 0655. Adalilumab (Humira).2008
105
Rituximab en Artritis Reumatoidea
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería ge-

nética, que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1
humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas.
Este anticuerpo se produce a partir de un cultivo en suspensión de células de mamífero (células de
ovario de hámster chino) y se purifica mediante cromatografía de afinidad y de intercambio iónico,
incluyendo procedimientos específicos de inactivación y de eliminación viral1.
Rituximab, es un anticuerpo quimérico monoclonal dirigido contra el marcador CD20 del linfocito B,
el cual puede disminuir células B por los siguientes mecanismos: 1) citotoxicidad celular dependien-
te de anticuerpos, 2) citotixicidad dependiente de complemento y 3) apoptosis.
Evidencias
Fueron encontrados 12 estudios con evidencias de buena calidad ( tipo 1) con resultados consiten-
tes entre ellos.
El primer estudio citado en la bibliografía es el de Edwards , et al. (2004) informó sobre los resul-
tados de un estudio multicéntrico ensayo clínico aleatorizado controlado de rituximab en artritis
reumatoide , que encontró que un único ciclo de dos infusiones de rituximab solo o en combinación
proporcionan una mejoría significativa en los síntomas de la enfermedad durante 48 semanas .. Los
investigadores asignaron aleatoriamente a 161 adultos que padecían de artritis reumatoide activa a
pesar del tratamiento con metotrexato para recibir uno de cuatro tratamientos: metotrexato oral;
rituximab ; rituximab más ciclofosfamida , o rituximab más metotrexato . pacientes elegibles tenían
la enfermedad activa a pesar del tratamiento con al menos 10 mg de metotrexato por semana.
La enfermedad activa se definió por la presencia de al menos ocho hinchada y ocho articulaciones
sensibles y por lo menos dos de los siguientes : un nivel de proteína C reactiva sérica de al menos
15 mg por litro , una velocidad de sedimentación globular de al menos 28 mm por hora , O rigidez
matutina que dura más de 45 minutos. Además, los pacientes elegibles fueron seropositivos para
el factor reumatoide. A las 24 semanas , la proporción de pacientes con 50 % de mejoría en los
síntomas de la enfermedad según los criterios ACR , el punto final primario, fue significativamente
mayor con la combinación de rituximab con metotrexato (43 %, p = 0,005) y la combinación de
rituximab - ciclofosfamida (41 %, P = 0,005) que con metotrexato solo (13 %). En todos los grupos
tratados con rituximab , una proporción significativamente mayor de pacientes experimentaron una
mejoría de 20 % en los síntomas de la enfermedad según los criterios ACR (65 a 76% vs. 38% , p
< 0,025) o habían EULAR (83 a 85% en comparación con 50 %, p < 0,004) . Todas las respuestas
ACR se mantuvieron en la semana 48 en el grupo de rituximab - metotrexato. Los investigadores
informaron que la mayoría de las reacciones adversas se produjeron con la primera infusión de ri-
tuximab . A las 24 semanas , las infecciones graves ocurrieron en un paciente (2,5 % ) en el grupo
control y en cuatro pacientes (3,3%) en los grupos de rituximab. concentraciones de inmunoglo-
bulinas en sangre periférica se mantuvo dentro de rangos normales . Los investigadores concluye-
ron que en pacientes con artritis reumatoide activa a pesar del tratamiento con metotrexato , un
tratamiento único con dos infusiones de rituximab , solos o en combinación con ciclofosfamida o
metotrexato continuación , a condición de una mejora significativa en las enfermedades síntomas
a las 24 y 48 semanas.
El seguro de salud CIGMA ( EEUU) en sus políticas de cobertura basada en evidencias sugiere la
indicación de Rituximab para la AR artritis reumatoide activa (RA) en adultos (≥ 18 años de edad)
cuando cualquiera de las siguientes indicaciones es cumplen los requisitos historia de una respues-
ta clínica beneficiosa para la terapia con rituximab para la AR respuesta inadecuada, la intolerancia
o contraindicación a al menos un modificador de la enfermedad antidrogas reumáticas (DMARDs)
106
(es decir, metotrexato (MTX) azatioprina, oro, hidroxicloroquina, La penicilamina, sulfasalazina) ya

un factor de necrosis tumoral (TNF) antagonistas [adalimumab es decir, (Humira ® ), Etanercept
(Enbrel ® ), Infliximab (Remicade ® )] Como se evidencia por la enfermedad documentada pro-
gresión en función de la evaluación de la actividad de la enfermedad utilizando cualquiera de los
siguiente
• la progresión del daño radiológico o de las articulaciones afectadas,
• Cuestionario de Evaluación de la Salud o Índice de Enfermedad (HAQ-DIEscala Visual
Analógica (EVA)
• escalas de Likert de respuesta global al dolor por la persona / médico
• la artritis Puntuación global (GAS)
• Disease Activity Score
Conclusiones
opción terapéutica para los casos de Atritis reumatoidea refractarios a los tratamientos conven-
cionales de primera y segunda línea, tomando datos objetivos del estado clínico del paciente y su
evolución con escalas validadas. (Recomendación B).
Rituximab: Anexo I: Ficha Técnica y Características del Producto MabThera . Roche Products. 2007
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close

DR, Stevens RM, Shaw T. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J
Med. 2004 Jun 17;350(25):2572-81
107
Tecnología sanitaria Denosumab

Indicaciones propuestas de la tecnología: Osteoporosis
El Denosumab es un anticuerpo monoclonal que disminuye la actividad de los osteoclastos. Se ad-

ministra en forma subcutánea a una dosis de 60 mg cada seis meses. El costo en Argentina (Kairos
enero 2012) PROLIA – GLAXOSMITHKLINE es de $1713
Evidencias
Efectividad:
Un ensayo clínico aleatorizado ( ECA: evidencias tipo A) comparó la eficacia del Denosumab con
placebo. El estudio Freedom (acrónimo de fracture reduction evaluation of denosumab in osteopo-
rosis every 6 months) evaluó 7800 mujeres entre los 60 y 90 años con un seguimiento de 3 años,
con un score emtre -2,5 SD y -4.0 . En la rama placebo se observo una incidencia de fracturas
vertebrales por radiografía de 7,2% mientras que en la rama Denosumab se observo 2,3% [RR]
0.32, 95% confidence interval [CI] 0.26 to 0.41; p < 0.001). Tambien se redujo la incidencia de
fracturas de cadera 0.7% para denosumab versus 1.2% para el grupo placebo; HR 0.60, 95% CI
0.37 to 0.97; p = 0.04). 1
Sin embargo no existen estudios que hayan comparado la disminución de riesgo de fracturas De-
nosumab con bifosfonatos.2 Un ensayo no aleatorizado (antes después) sobre 250 mujeres que
hicieron primero tratamiento con alendronato y luego con Denosumab, reporto una mayor adhe-
rencia con Denosumab ( 87%) versus el alendronato (76%), pero se reportaron mayor incidencia
de reacciones adversas con desnosumab (72%) comparado con el alendronato (60%)3
Seguridad:
Las reacciones adversas frecuentes ( entre 1 a 10%) de Los pacientes tratados con denosumab son
osteonecrosis del maxilar superior, infecciones urinarias, de la piel y del tracto respiratorio, catara-
tas y rash cutáneo
Politicas de Cobertura
De acuerdo a una evaluación de tecnologías sanitarias del National Institute of Clinical Execellence
(NICE) y de acuerdo a las evidencias y el análisis de subgrupos en los que el Denosumab podría
tener una costoefectividad incremental recomiendan su utilización De acuerdo a los siguientes
criterios:
108
1. Pacientes mayores a 65 años.

2. Intolerancia a bisfosfonatos
3. T Score mayor a -3.0 en mayores de 75 años, -3,5 entre 70 y 74 años, y -4,0 entre 65
y 69 años
4. Presencia de 1 o mas de los siguientes factores de riesgo: alcoholismo, antecedentes
familiares de fractura de cadera, artritis reumatoidea.
De acuerdo a estos criterios edad, T-scores (SD) Numero de factores de riesgo

Las indicaciones serian
Conclusiones
Existen evidencias que el Denosumab disminuye la incidencia de fracturas vertebrales en

mujeres mayores de 60 años comparadas con tratamiento placebo. Sin embargo de ellas
un subgrupo de pacientes podrían beneficiarse con el uso de esta tecnología: aquellas
que presentan
Osteoporosis severa, mayor de 65 años, con otros factores de riesgo independientes de
fractura y no pueden utilizar bifosfonatos.
No existen evidencias que el Denosumab sea mas eficaz que el tratamiento con bisfos-
fonatos. Se ha demostrado en estudio de baja calidad de evidencias que el Denosumab
presenta mayor adherencia pero también mayores reacciones adversas que los bifosfo-
natos.
RECOMENDACION TIPO B. Se recomienda su utilización en subgrupo de pacientes mayo-

res de 65 años, con osteoporisis severa, factores de riesgo e imposibilidad del tratamien-
to con bifosfonatos.
109
Bibliografía
1Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P,
Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti
S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N
Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65. Epub 2009 Aug 11.
2NICE technology appraisal guidance 204 Denosumab for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal wo-
men
3 Kendler DL, McClung MR, Freemantle N, Lillestol M, Moffett AH, Borenstein

Satram-Hoang S, Yang YC, Kaur P, Macarios D, Siddhanti S; DAPS Adherence, preference, and satisfaction of postmenopau-
sal women taking denosumab or alendronate. Investigators Osteoporos Int. 2011 Jun;22(6):1725-35. Epub 2010 Sep 9.
110
Traumatología
111
Cifoplastia
Fecha de revisión: Octubre de 2009
La vertebroplastia y cifoplastia técnicas percutáneas guiadas por radioscopia), con la finalidad de

mitigar el dolor y reducir, en la medida de lo posible, el grado de acuñamiento vertebral, aspecto
con el que se busca disminuir las consecuencias deletéreas que una deformidad vertebral
La vertebro plastia fue por primera vez desarrollada en Francia (1987) para el tratamiento de an-
giomas vertebrales sintomáticos extendiéndose posteriormente al resto de países. Once años más
tarde, Reiley desarrolló en Estados Unidos, la cifoplastia.
Estos procedimientos percutáneos, que se realizan a través de diferentes abordajes, se vienen
practicando tanto por radiólogos intervencionistas, traumatólogos, como por neurocirujanos. La
vertebroplastia percutánea (VP) consistiría en la introducción de un cemento óseo -poli metilme-
tacrilato (PMMA)- en un cuerpo vertebral fracturado, para aliviar el dolor mediante el refuerzo y
la estabilización de la fractura vertebral, sin que se reexpanda el colapso vertebral. Como la VP,
la cifoplastia percutánea introduce un cemento óseo -PMMA- en el interior de un cuerpo vertebral
colapsado. Sin embargo, previamente a la administración del cemento, a nivel de la vértebra colap-
sada, se inserta un balón que se insufla, con la finalidad de restaurar la altura del cuerpo vertebral
y reducir la deformidad cifótica. Al retirar el balón quedaría en el interior del cuerpo vertebral una
cavidad o nido que permitiría introducir el cemento a menor presión y con mayor viscosidad, con
lo que se reduciría el riesgo de extravasación. Algunos autores prefieren denominar a la cifoplastia
como “vertebroplastia mediante balón.1
Evidencias
Efectividad: Un meta-análisis (evidencia nivel I) del Departamento de Neurocirugía de Johns Ho-

pkins evaluó los ensayos realizados en pacientes con fracturas vertebrales por osteoporosis o tu-
morales entre el año 1980 y 2008 que evaluaran la vertebroplastia, la cifoplastias y el tratamiento
médico en el control del dolor; este importante estudio concluye: a) que existen buenas evidencias
que la vertebroplastia contribuye al control del dolor más que el tratamiento médico en las fracturas
osteoporoticas hasta dos semanas posteriores al tratamiento, b) existe regular evidencia que la
vertebroplastia resulta en menor uso de analgésicos, menos discapacidad y mayor incremento en
el estado de salud en los tres primeros meses de la intervención cuando se lo compara con el tra-
tamiento médico óptimo. Existe evidencia regular que la vertebroplastia provee similar desarrollo
en el control del dolor que el manejo médico óptimo luego de los dos años de la intervención. c)
Existen evidencias regulares que la cifoplastia resulta en un mayor actividad diaria, función física y
control del dolor comparado con el tratamiento médico en pacientes con fracturas por osteoporosis
luego de 6 meses de la intervención, d) Existen evidencias de pobre calidad tanto para la verte-
broplastia como para la cifoplastia en el control del dolor en pacientes con fracturas asociadas a
enfermedad oncológica.2
De acuerdo a un meta-análisis (evidencia nivel I) los estudios que compararon cifoplastia y la
vertebroplastia en pacientes con fracturas por osteoporosis, analizaron que la vertebroplastia es
significativamente más efectiva en el manejo de dolor que la cifoplastia3.
Otro meta-análisis (evidencia nivel I) analizo que tanto la vertebroplastia como la cifoplastia son
efectivas para la reducción del dolor en el periodo posquirúrgico inmediato, y en aquellas fracturas
refractarias a tratamiento médico, pero no ha podido establecer diferencias significativas entre
ambas técnicas4 .
Un ensayo clínico aleatorizado publicado en el New England en el año 2009 en pacientes con frac-
turas por osteoporosis no encontró diferencias significativas entre la vertebroplastia y un grupo
control (procedimiento simulado)5.
112
• Seguridad: De acuerdo a los meta-análisis (1) la aparición de reacciones

adversas es muy baja con ambos procedimientos. Algunas series indican que la cifoplastia podría
ser más segura que la vertebroplastia pero las evidencias no son concluyentes hasta la fecha.
Conclusiones
• En pacientes con fracturas por osteoporosis: Existen buenas evidencias que

la vertebroplastia y la cifoplastia mejora resultados a corto plazo comparado el
tratamiento médico óptimo; sin embargo la efectividad a mediano y largo plazo
parecería ser similar al tratamiento médico óptimo, aunque las evidencias hasta
la fecha son pobres.
• En pacientes con fracturas por enfermedad oncológica: las evidencias hasta la
fecha son pobres, y se requieren mayores investigaciones.
• En pacientes con fracturas de origen traumático: las evidencias acerca de la
efectividad son pobres.
• La cifoplastia (vertebroplastia con balón) no ha demostrado hasta la fecha una
efectividad incremental respecto a la vertebroplastia
RECOMENDACIÓN TIPO I. No es posible recomendar la cifoplastia para el tratamiento de

pacientes con fracturas vertebrales traumáticas.
Bibliografia
1Martínez-Quiñones J.V., Aso-Escario J., Arregui-Calvo R.. Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Pro-
cedimiento técnico. Neurocirugía [revista en la Internet]. 2005 Oct [citado 2009 Oct 30] ; 16(5): 427-440. Disponible
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732005000500004&lng=es
2McGirt MJ, Parker SL, Wolinsky JP, Witham TF, Bydon A, Gokaslan ZL. Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of
vertebral compression. fractures: an evidenced-based review of the literature. Spine J. 2009 Jun;9(6):501-8. Epub 2009
Feb 28.
3Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, Hodges SD. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of
vertebral
compression fractures: a meta-analysis of the literature. Spine J. 2008 May-Jun;8(3):488-97. Epub 2007 May 29.
4Gill JB, Kuper M, Chin PC, Zhang Y, Schutt R.Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteo-
porotic vertebral compression fractures. Jr Pain Physician. 2007 Jul;10(4):583-90.
5Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray LA, Stout L, Owen S, Hollin-
gworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ,Ralston SH, Jarvik JG A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal
fractures.N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):569-79.
113
Plasma Rico en Plaquetas para el tratamiento de Tendinopatías
Los factores de crecimiento han sido propuestos como un tratamiento para tendinopatías.
El plasma rico en plaquetas (PRP) obtenido de la sangre antóloga del paciente, ha sido propuesto
como una forma de proveer factores de crecimiento en pacientes con esta patología.
Evidencias (platelelt rich plama acchilles)
• Efectividad: las evidencias son escasas y no concluyentes. Un ensayo clínico del año
2010 publicado en JAMA evaluó la eficacia del PRP comparada con placebo (solución salina)
en 54 pacientes a través del cuestionario Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles
(VISA-A) y no encontró diferencias significativas luego de 24 semanas. Anteriores estudios
descriptivos reportaban resultados con amplia variabilidad con debilidad metodológica.
• Seguridad: no se han encontrado reportes de efectos adversos de gravedad en los es-

tudios y fuentes evaluados.
Políticas de cobertura. Seguros de Salud de EEUU consideran el uso de PRP en patología

tendinosa experimental.
Conclusiones
Recomendación C: No se recomienda su utilización dado que existen algunas evidencias

de que la intervención no mejora los resultados.
RECOMENDACION TIPO C.
Bibliografia
1 de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: A randomized con-
trolled trial. JAMA. 2010;303(2):144-149
114
Uso de Bomba de presión Negativa en Cicatrización de Heridas
Fecha de Revisión Agosto 2009
Metodología
Estrategias de Búsqueda:
Se utilizaron los siguientes términos:

“Vacuum assisted wound closure therapy - Presión Negativa en la cicatrización – Bomba de presión
Negativa en heridas”. La estrategia de búsqueda combina tres conceptos: -Intervención: T, Estu-
dios prospectivos, revisiones sistemática, metaanálisis, ECR.
Bases de Datos consultadas:
Medline, Ovid Medline, Buscadores genéricos, Cochrane.
Dada la experiencia histórica de la medicina respecto a las curaciones de las heridas y sus com-
plicaciones, desde hace tanto tiempo existen dogmas, ideas fatalistas e incluso rituales respecto
del material que se debe utilizar y de su aplicación, los “impresionismos” y la transmisión de la
experiencia personal autodidacta, no basada en la evidencia, o simplemente la estandarización de
la curación universal, es decir, una curación que sirve para todas las heridas.
En 1994 Lazaurus1, publicó un resumen de las determinaciones tomadas por investigadores y clíni-
cos, donde se definieron los conceptos claves para el manejo de las heridas:
1. Herida: Toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales.

2. Herida aguda: Sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado y que
restaura la integridad anatómica y funcional.
3. Herida crónica: No sigue un proceso de reparación ordenado o que sigue un proceso de repa-
ración que no restaura la integridad anatómica y funcional.
4. Orden: Secuencia de eventos biológicos que ocurren en la reparación de la herida.
5. Tiempo: Elemento relativo y variable entre cada paciente y entre heridas, pero en general se
acepta como tiempo adecuado una herida que evoluciona hacia la curación en forma objetiva, sin
importar los días o semanas que se demore.
6. Cicatrización ideal: Aquella que devuelve la integridad anatómica y funcional, sin cicatriz ex-
terna (cicatrización fetal).
7. Cicatrización aceptable: Aquella que devuelve la integridad anatómica y funcional.
8. Cicatrización mínima o inestable: Aquella que deja cicatriz, que devuelve la integridad ana-
tómica pero con malos resultados funcionales.
9. Cicatrización ausente: Aquella que no se restaura la integridad anatómica ni funcional.
Si bien todas estas definiciones son necesarias para entender y unificar conceptos, serán motivo
de otra publicación, sin embargo, se puede desprender de lo recientemente tratado, el concepto de
curación ideal. Esta debe cumplir los siguientes requisitos:2
1) Debe remover los exudados y los componentes tóxicos.

2) Debe mantener un alto nivel de humedad en la interfase herida-curación.
3) Debe permitir el intercambio gaseoso.
4) Debe proveer aislamiento térmico.
5) Debe proteger de infección secundaria.
115
6) Debe permitir ser removida en forma atraumática.

7) Debe ser económica.
Lamentablemente hasta hoy, ninguna curación por sí misma engloba las siete características, por
lo tanto deberán utilizarse en forma combinada diferentes métodos, lo que encarece el proceso, y
debe ser diferente para cada herida y su etapa de evolución.
La realización de este procedimiento de actuación viene dada por la alta prevalencia de individuos
que presentan heridas con pérdida de sustancia, cuyo origen es muy diverso, bien sea por trauma-
tismos, úlceras vasculares o por técnicas quirúrgicas, así como un alto índice de recidivas. A esto
se le añaden: los problemas que ocasionan estas heridas a la salud de los individuos y a su calidad
de vida y a la gran carga emocional para los enfermos y sus familias.
Si la herida no puede ser cerrada, o bien está infectada, el proceso de cicatrización debe ser por
segunda intención, por lo que el defecto ha de rellanarse por un tejido de granulación. Para que el
cierre de la herida sea lo más rápido y con la mayor calidad posibles, hemos de crear el ambiente
tisular más adecuado y evitar los factores que entorpezcan dicho proceso (escasa perfusión tisular
y contaminación bacteriana).
Los tratamientos empleados han de estar dirigidos a procurar la mayor perfusión tisular posible
en la zona, para aportar los factores de crecimiento y los nutrientes necesarios en el crecimiento
celular. Y además, han de limitar la contaminación bacteriana.3
La “Vacuum assisted wound closure therapy (VAC por sussiglas eninglés) – o Bomba de presión
Negativa en heridas técnica de cicatrización requiere una máquina de vacío que ejerce la presión
sobre el tejido y una esponja recortable para poder adaptarse al tamaño y forma de cada herida,
fabricada con poliuretano y con una porosidad específica. Cuando el paciente sufre heridas de
evolución tórpida, la cicatrización por vacío es el proceso más adecuado para hacer que progrese
adecuadamente. Se introduce la esponja en la herida y al conectarla con la máquina, se ejerce una
presión negativa y constante sobre el tejido, de manera que empieza a cicatrizar.
Los aparatos de presión negativa (ventosas) constan de unos aplicadores o ventosas de cristal, de
metal o de goma en forma de casquetes de diferentes diámetros según el área de tratamiento, en
cuya parte superior se conecta el tubo de aspiración-ompresión que se une al mecanismo productor
de vacío.
En forma simple, la terapia VAC puede resumirse así:
1. Sistema hermético.
2. Funciona a presión negativa.
3. Arrastre continuo.
4. Permite curar en ambiente hostil.
5. Produce microdeformación celular, promueve mitosis.
6. Disminución del edema tisular, mejoría del drenaje linfático y elimina factores inhibidores.
7. Disminución de la carga bacteriana (4 v/s 11 en curaciones normales).
Consiste en colocar una espuma de poliuretano en una herida, se cubre con una lámina trans-
parente, en que se incluye un tubo de aspiración no colapsable y éste se conecta a un motor de
aspiración. La presión de aspiración es regulable, pero se recomiendan menos 125 mm/g (margen
de - 50 a -125 mm/g), puede usarse en forma intermitente o continua.
116
Los factores que se han postulado como base para el éxito de esta técnica son dos:
• Eliminación del exceso de líquido intersticial. En el tejido periulceroso se produce una acu-
mulación de líquido intersticial que compromete mecánicamente la microvascularización y
el sistema linfático, dificultando el paso de oxígeno y nutrientes en un sentido, y la elimi-
nación de toxinas y factores inhibidores de la proliferación de queratinocitos, fibroblastos y
células endoteliales en otro. Concomitantemente con la disminución de la vascularización
y oxigenación, aumenta la colonización bacteriana que se evidencia clínicamente como
una mayor exudación purulenta y mal olor. La mejora en la circulación local y oxigenación
tisular aumenta la resistencia a la infección y disminuye el riesgo de sobreinfección por
microorganismos anaerobios que endentecería la cicatrización. El recuento de bacterias en
el tejido ulceroso humano tratado con curas VAC ha demostrado una disminución significa-
tiva a los 3-4 días de iniciar el tratamiento (de 107 bacterias por gramo de tejido a 102).
• Respuesta del tejido circundante a fuerzas mecánicas. En las curas VAC se aplica una
fuerza negativa uniforme en cada punto de la superficie ulcerosa hacia el centro de la
úlcera y se sabe que el tejido vivo responde a la aplicación de fuerzas de succión con un
aumento en el número de mitosis y neoformación vascular.
VAC es una técnica que fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas, en una serie de 300 pacien-
tes que presentaban úlceras agudas, subagudas y crónicas, de las cuales respondieron favorable-
mente 296, con aumento del tejido de granulación. Se emplea en úlceras de etiología y caracte-
rísticas variadas: agudas, crónicas, vasculares, diabéticas, por radiodermitis, por presión, o como
alternativa a la cirugía (dehiscencias de suturas, úlceras de muñones, colgajos fallidos, incluso
cuando hay exposición de hueso o tendón), consiguiendo la formación de tejido de granulación a
los 4-5 días del inicio del tratamiento.4
El tratamiento de úlceras crónicas con presión negativa de forma tópica ha estado disponible desde
finales de los años noventa. Se ha propuesto que esta técnica puede acelerar la formación de tejido
de granulación, disminuir el tamaño del edema, incrementar el flujo sanguíneo y acelerar la cura-
ción. Y podría ser útil en reducir el tamaño y la profundidad de las úlceras.5,6
En Heridas infectadas, asociadas a fracturas abiertas, con importante lesión de partes blandas o
crónicas (> 3meses) (úlceras por presión, éxtasis venoso, radiación, vasculíticas o diabéticas). En
todos estos tipos, siempre se ha de realizar un amplio desbridamiento, incluso en los casos de gran
contaminación. Deberíamos realizar un segundo tiempo de desbridamiento para estar seguros de
haber eliminado por completo el tejido desvitalizado. Por otra parte, zonas de hueso o material
expuesto podrían ser tratadas con VAC, promoviendo el crecimiento de un tejido de granulación
saludable.
Las herida tras una fasciotomía o quirúrgica, cuyo cierre primario sea desaconsejado debido a una
gran tensión, se reduciría el edema lo que permite un cierre definitivo más precoz y en algunos
casos se evita la necesidad de injerto cutáneo.
En las heridas quirúrgicas que generen una gran cantidad de líquido seroso el objetivo es conseguir
una herida limpia seca y no infectada, ya que cicatrizan mejor si se drena el seroma. En este último
caso se aconseja una presión de –50 mm Hg, para evitar irritación de la piel.
En las Heridas en las que se ha realizado un injerto cutáneo de espesor parcial. En este caso, la
presión ha de ser a –125 mm Hg. Ha de cubrir la totalidad de la superficie y permanecer 4 días, tras
los cuales se comprueba si el injerto se ha incorporado al lecho, si no fuera así, se deja la misma
esponja, se sella el sistema y se deja 2 días más. El VAC es usado en este tipo de heridas porque
la presencia de superficies irregulares, exudados o excesiva movilidad del lecho pueden impedir la
correcta revascularización del injerto, que ocurre entre el 2º y el 5º día. El VAC permitiría la aposi-
ción del injerto en toda la superficie del lecho receptor y evitaría la acumulación de exudados y la
movilidad del injerto, ya que la presión negativa la mantiene adherido al lecho.
117
Efectividad
Algunos estudios concluyen que VAC puede incrementar los índices de cicatrización, reducir la carga
bacteriana7 y minimizar la necesidad de cambios de apósito. Otros estudios concluyeron que este
tipo de heridas cicatrizarían de una manera más predecible.8,9
Un ensayo clínico de Suiza10 estudio la eficacia del VAC vs. curaciones convencionales en pacientes
con amputación por pie diabético, demostró que la rama de pacientes tratados con VAC tuvieron
menores procedimientos quirúrgicos, cambios de vendajes. Un estudio norteamericano llego a las
mismas conclusiones en el tratamiento de úlceras en pie diabético.11
Sin embargo Fisher y Brady12 tras el análisis de varios estudios, concluyen que hay pocos datos de
calidad y una débil evidencia de que el VAC sea superior a métodos convencionales, sugiriendo la
necesidad de estudios más exactos y rigurosos. Un meta-análisis realizado en Alemania concluye
que las evidencias acerca de la efectividad incremental del dispositivo VAC son pobres13.
Una evaluación de tecnologías de la Universidad de MacGill concluye recomienda no utilizar estos
dispositivos hasta tanto no se cuente con evidencias de calidad sobre su efectividad en cada tipo
de heridas.14
La revisión de la AHQR de EEUU de mayo de 2009 concluye que las evidencias son pobres,
no se han comparado dispositivos entre si, y que los hallazgos en los estudios sobre una
lesión no pueden ser extrapolados con otro tipo de lesiones por lo que se requiere mayo-
res estudios y de mejor calidad.15
Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en tromboflebitis y flebotrombosis recientes, trastornos circulatorios de

origen canceroso y las infecciones agudas, por riesgo de diseminación. Se contraindica en pacientes
que no toleren la aplicación de adhesivos sobre la piel, por razones alérgicas o de fragilidad capilar.
Como se desconocen los efectos en presencia de una neoplasia, debe evitarse su uso si hay tejido
neoplásico en la base de la herida. Además, está contraindicado su uso en osteomielitis no tratadas,
en presencia de tejidos necróticos y en fístulas comunicadas con órganos o cavidades.16
Seguridad
Este sistema ha presentado pocas complicaciones, siendo la más frecuente, la irritación de la piel
que pueda quedar en contacto con la esponja (sin prurito ni dolor). Pero se resuelve normalmente
en 24-48 horas.
Para evitarlo debemos recortar la esponja de la forma exacta de la herida.17 Se deben vigilar estre-
chamente los pacientes con sangrado activo, anticoagulados y los que presentan grandes heridas.
Se ha descrito un caso de shock tóxico asociado al uso del VAC.
Conclusiones
• Los ensayos clínicos existentes hasta el momento acerca del tratamiento con presión
negativa de heridas crónicas son de pobre calidad metodológica y de pequeño tamaño
muestral para detectar diferencias estadísticamente significativas entre esta técnica y los
tratamientos convencionales.
• Por todo ello se debe concluir que, en la actualidad, no existe la suficiente evidencia cien-
tífica que permita recomendar la presión negativa en el tratamiento estándar de las heridas
crónicas de diferente etiología.
• Para poder evaluar adecuadamente esta tecnología, es necesaria la realización de ensa-
yos clínicos aleatorios con buen diseño metodológico, multicéntricos y del necesario poder
estadístico.
118
Recomendaciones basadas en evidencias
Tipo de Recomendación: I
Evidencias indeterminadas, no es posible recomendar la utilización de la práctica como

medida estándar para el tratamiento de heridas.
Si bien los estudios publicados hasta el momento se orientarían a mejores resultados

clínicos y dominancia en términos costo-efectividad del tratamiento VAC, las evidencias
provienen de estudios con deficiencias metodológicas. Documentos de posicionamien-
tos de Asociaciones científicas recomiendan su utilización, lo cierto es que se requieren
estudios aleatorizados con buen tamaño muestral y correcto diseño para demostrar su
efectividad.
Criterios para la construcción de recomendaciones basadas en las evidencias
Bibliografía
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trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg. 2008 Jun;195(6):782-8. Epub
2008 Mar 26
11Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J.

Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the
treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):631-6. Epub
119
2007 Dec 27
12Fisher A, Brady B. Vacuum assisted wound closure therapy. Issues Emerg Health Technol 2003; 44: 1-6
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13Costa V, Brophy J, McGregor M. Vacuum-assisted wound closure therapy (V.A.C (R)). Montreal: Technology Assessment
Unit of the McGill University Health Centre (MUHC) 2005: 24
14Negative Pressure Wound Therapy. Technology Assessment. June 2009. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and Quality. http://www.ahrq.gov/clinic/ta/negpresswtd/
15Scherer LA, Shiver S, Chang M, et al. The vaccum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving
graft survival. Arch Surg 2002; 137: 930-933.
16Webb LX, Schmidt U. Wound management with vaccum therapy. Unfallchirug 2001; 104: 918-926.
120
Zoledronato en Osteoporosis
Zoledronato (ácido zoledronico)

Evidencias
• Efectividad: de acuerdo a una revisión sistemática1 identifico dos ensayos clínicos que
evaluaron la efectividad del zoledronato comparada con placebo en la prevención de frac-
turas. En la prevención de facturas no vertebrales en población con bajo riesgo se encontró
el mismo riesgo de fracturas no vertebrales que el placebo y una disminución del riesgo de
fracturas de cadera (Número necesario a tratar NNT 90 pacientes para evitar un evento).
• Seguridad: los pacientes tratados con zoledronato poseen un riesgo moderadamente
mayor de eventos adversos tales como gastroinstestinales moderados y severos, acciden-
tes cerebrovasculares severos y fibrilación auricular.
Conclusiones
Si bien el zoledronato ha demostrado en dos ensayos clínicos la reducción de fractura de

cadera en pacientes de alto riesgo, la importancia de estos resultados así como el benefi-
cio neto de la intervención puede ser controvertida por los eventos adversos registrados
en los estudios y la magnitud del efecto. No existen evidencias hasta el momento de su
seguridad a largo plazo. No existen evidencias acerca de su costo efectividad incremental
respecto a otros bifosfonatos
RECOMENDACIÓN TIPO C. No recomienda
1MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, Mojica W, Timmer M, Alexander A, McNamara
M, Desai SB, Zhou A, Chen S, Carter J, Tringale C, Valentine D, Johnsen B, Grossman J. Systematic review: comparative
effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med.
2008 Feb 5;148(3):197-213.
121

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Informes basados en evidencias

Fecha de catalogación: 02/10/2012

Informes basados en evidencias acerca de tecnologías sanitarias

Bosentan en Hipertensión Pulmonar

RECOMENDACION TIPO I. no puede recomendar la intervención. Las evidencias hasta el momento

Levosimendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada

Recientemente ha aparecido un nuevo grupo farmacológico de inotrópicos positivos denominado

• Un reciente meta-análisis 2 analizo 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) pero solo

• La Guía de diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de

4 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-HF-FT.pdf (sitio visitado 17

Terapia de resincronización en Insuficiencia Cardiaca

1. Estrategias de Búsqueda: “resynchronization therapy” Bases de Datos consultadas, Medline.

Contexto Clínico de Utilización de la Tecnología

Mecanismo de acción: Dispositivo implantable (Marcapaso biventricular) que mejora la sincroni-

Evidencias de la aplicación de la Tecnología

Existen algunas controversias respecto a la utilización de esta tecnología.

El NNT es de 27 pacientes para evitar una muerte al término de 12 meses.

Validez de los resultados estudios:

Importancia de los resultados:

tratamiento, que presentaron las siguientes características:

• Edad media 65.04 años (DS 10.08)

1 http://www.sac.org.ar/Publicaciones/ecosac/otono2006/1.htm 23 de junio de 2008

4 Rivero Ayerza M et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall

Stent endovascular en aneurisma de aorta abdominal

RECOMENDACIÓN TIPO C. NO RECOMIENDA

de los nuevos fármacos biológicos9.

Grupo terapéutico: L04AA12. Agentes inmunosupresores selectivos

Consensos y políticas de cobertura

• son o se han convertido en intolerantes o no pueden recibir la terapia estándar , o

Los criterios de elección

2. Más una de las siguientes categorías:

1 Consenso Nacional Argentino de Psoriasis. Guías de Tratamiento. Actualización 2009

versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 2002;46:755-65.

Toxina Botulínica en Hiperhidrosis Primaria

1. Estrategias de Búsqueda: Medical Subject Headings (MeSH) “botulinum toxin” “hyperhidrosis”

Contexto Clínico de Utilización de la Tecnología

La hiperhidrosis primaria es una enfermedad caracterizada por el aumento de la secreción de las

Toxina Botulina tipo A. administración local.

Evidencias de la aplicación de la Tecnología

En un ECA multicéntrico1 del “Grupo de Estudio de Hiperhidrosis” se comparó la eficacia de la TB-A

En un ECA publicado en el BMJ2 se comparó la eficacia de la inyección de 50 U de TB-A por axila

Aetna (EEUU) provee cobertura de TB-A en el tratamiento de la hiperhidrosis de cualquier loca-

El comité consultivo canadiense en hiperhidrosis realizó un algoritmo para el tratamiento de la hi-

Recomendación basada en evidencia

• Se recomienda la utilización de la escala HSSD para el seguimiento de resultados clínicos

6 Aetna Clinical Covarege Bulletin. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0113.html

sis Advisory Committee. Dermatol Surg. 2007 Aug;33(8):908-23

Sitagliptina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Evaluación de Tecnología TSH HUMANA RECOMBINANTE

empeoramiento de la calidad de vida.7,8

Protocolo actual de forma de administración:

-Tiroglobulina: La determinación de tiroglobulina debe realizarse 72 horas después de la inyección

SEGURIDAD: La desaparición de los efectos secundarios causados por el hipotiroidismo

COSTO: Según la cantidad de pacientes estimados en un Servicio de Endocrinología, (30-40 pacien-

INDICACIONES: Se recomienda su empleo especialmente en los casos siguientes:

• pacientes con patologías psiquiátricas importantes,

Resumen de los aspectos más significativos

5 Schumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinomas. N Engl J Med 1998;338:297-306.

6 Schlumberger M, Pacini F. Thyroid tumors. Paris: EdicionesNucleon, 1999; p.167-80.

La busqueda se llevo a cabo en la base de datos de MEDLINE, COCHRANE, EMBASE, CancerLit,

Eltrombopag en purpura trombopénica idiopática

Eltrombopag (Revolade, GlaxoSmithKline) aumenta la producción de plaquetas a través de la ac-

Riesgo de sangrado con respuesta insuficiente al tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas o