EVALUACION DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE CONT

ESPECIAL

AÑO: _______2020____MES: ________MAYO____________________________

RAZON SOCIAL: A.______________________________________________________________

DIRECCION: _______________________________________________________

PROPIETARIO ( ) / REPRESENTANTE LEGAL ( X ): _________________________________

RESOLUCION QUE AUTORIZA AL ESTABLEMCIMIENTO PARA EL MANEJO DE LOS MEDICAMENTOS

DIRECTOR RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO: MARIA DEL CARMEN HERRERA

Q.F. ____ R.F. __X___ F. L. _____ D.D. _____ E.D. _____ RESOLUCION QUE AUTORIZA S

INSTITUCIONES SIN SERVICIO FARMACÉUTICO- RESPONSABLE DEL MANEJO ____________________________

NOMBRE GENÉRICO Y FORMA SALDO

UTILIZACION - USO ENTRADAS
CONCENTRACIÓN FARMACÉUTICA ANTERIOR

ESTUPEFACIENTES Y/O ANALGÉSICOS NARCÓT

ALFENTANIL CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 21
0.5 mg/ml

COCAINA CLORHIDRATO Miligramos Intrahospitalario 0

FENTANILO CITRATO 0.1

Solucion Inyectable Intrahospitalario 25
mg/2ml (Equiv 0.05mg/ml)
FENTANILO CITRATO 0.25
Solucion Inyectable Intrahospitalario 20
mg/5 ml
FENTANILO CITRATO 0.5
Solucion Inyectable Intrahospitalario 10 150
mg/10 ml
FENTANILO 2.1 mg (12 Ambulatorio-
Parche Transdermico 15
mcg/hora) Intrahospitalario
FENTANILO 4.2 mg (25 Ambulatorio-
Parche Transdermico 20
mcg/hora) Intrahospitalario
FENTANILO 8.4mg (50 Ambulatorio-
Parche Transdermico 20
mcg/hora) Intrahospitalario
FENTANILO 12.6 mcg (75 Ambulatorio-
Parche Transdermico 14
mcg/hora) Intrahospitalario
FENTANILO 16.8 mg (100 Ambulatorio-
Parche Transdermico 30
mcg/hora) Intrahospitalario
HIDROMORFONA Ambulatorio-
Solucion Inyectable 18
CLORHIDRATO 2 mg/ml Intrahospitalario
HIDROMORFONA Ambulatorio-
Tableta 21
CLORHIDRATO 2.5 mg Intrahospitalario
HIDROMORFONA Ambulatorio-
Tableta 17
CLORHIDRATO 5 mg Intrahospitalario
MEPERIDINA CLORHIDRATO Ambulatorio-
Solucion Inyectable 5
100mg/2ml Intrahospitalario
METADONA CLORHIDRATO Ambulatorio-
Tableta 12
10 mg Intrahospitalario
METADONA CLORHIDRATO Ambulatorio-
Tableta 10
40 mg Intrahospitalario
MORFINA CLORHIDRATO 3%. Ambulatorio-
Solucion Oral. 2
X 30 ml Intrahospitalario
MORFINA CLORHIDRATO 10 Ambulatorio-
Solucion Inyectable 6 280
mg/ml Intrahospitalario
MORFINA SULFATO 3% X 20 Ambulatorio-
Solucion Inyectable 10
ml Intrahospitalario
OXICODONA CLORHIDRATO Tableta de Liberación Ambulatorio-
15 350
10 mg Modificada Intrahospitalario

OXICODONA CLORHIDRATO Tableta de Liberación Ambulatorio-

20
20 mg Modificada Intrahospitalario

OXICODONA CLORHIDRATO Tableta de Liberación Ambulatorio-

12
40 mg Modificada Intrahospitalario

Polvo para
REMIFENTANILO
Reconstituir a Intrahospitalario 20
CLORHIDRATO 2 mg
Solución Inyectable
Polvo para
REMIFENTANILO
Reconstituir a Intrahospitalario 2
CLORHIDRATO 5 mg
Solución Inyectable
SUFENTANILO CITRATO 0.05
Solucion Inyectable Intrahospitalario 22
mg/ml
SUFENTANILO CITRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 25
0.075 mg/ml
ANALGÉSICOS ESENCIALES MODERADAMENTE NARCÓ
Ambulatorio-
BUPRENORFINA 35 mcg Parche transdermico 21
Intrahospitalario

Ambulatorio-
BUPRENORFINA 52,5 mcg Parche transdermico 15
Intrahospitalario

Ambulatorio-
BUPRENORFINA 70 mcg Parche transdermico 15 67
Intrahospitalario
KETAMINA CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 15
500 mg/10 ml
BARBITÚRICOS O MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN BARB
FENOBARBITAL 40 mg/ml Solucion Inyectable Intrahospitalario 10

FENOBARBITAL 200 mg/ml Solucion Inyectable Intrahospitalario 10

Ambulatorio-
FENOBARBITAL 100 mg Tableta 10
Intrahospitalario
Ambulatorio-
FENOBARBITAL 50 mg Tableta 10
Intrahospitalario

Ambulatorio-
FENOBARBITAL 10 mg Tableta 10
Intrahospitalario
Ambulatorio-
FENOBARBITAL 0.4% ELIXIR 12
Intrahospitalario
 Ambulatorio-
PRIMIDONA 250 mg Tableta 13
Intrahospitalario
Polvo para
TIOPENTAL SODICO
Reconstituir a Intrahospitalario 15
LIOFILIZADO 0.5 gr
Solución Inyectable
Polvo para
TIOPENTAL SODICO
Reconstituir a Intrahospitalario 18
LIOFILIZADO 1 gr
Solución Inyectable
ANFETAMINAS, ANOREXIANTES Y ESTIMULANTES GENE

Ambulatorio-
METILFENIDATO 10 mg Tableta 5
Intrahospitalario

Capsula de Ambulatorio-
METILFENIDATO 18 mg 10
Liberacion Modificada Intrahospitalario

Capsula de Ambulatorio-
METILFENIDATO 20 mg 18
Liberacion Modificada Intrahospitalario

Capsula de Ambulatorio-
METILFENIDATO 30 mg 12
Liberacion Modificada Intrahospitalario

Capsula de Ambulatorio-
METILFENIDATO 36mg 12
Liberacion Modificada Intrahospitalario
GRUPO lV TRANQUILIZANTES E HIPNOTICOS NO BARBIT
Ambulatorio-
ALPRAZOLAM 0.25 mg Tableta 15
Intrahospitalario

Ambulatorio-
ALPRAZOLAM 0.50 mg Tableta 15
Intrahospitalario

Ambulatorio-
ALPRAZOLAM 1 mg Tableta 15
Intrahospitalario

Tableta Liberacion Ambulatorio-

ALPRAZOLAM 2 mg 15
Prolongada Intrahospitalario

Tableta Liberacion Ambulatorio-

ALPRAZOLAM 1 mg 5
Prolongada Intrahospitalario

Tableta Liberacion Ambulatorio-

ALPRAZOLAM 0.50 mg 12
Prolongada Intrahospitalario

Ambulatorio-
ALPRAZOLAM 0.50 mg Tableta sublingual 20
Intrahospitalario

Ambulatorio-
BROMAZEPAM 3 mg Tableta 25
Intrahospitalario

Ambulatorio-
BROMAZEPAM 6 mg Tableta 28
Intrahospitalario

Ambulatorio-
BROTIZOLAM 0.25 mg Tableta 16
Intrahospitalario

Ambulatorio-
CLOBAZAM 10 mg Tableta 21
Intrahospitalario

Ambulatorio-
CLOBAZAM 20 mg Tableta 12
Intrahospitalario

Ambulatorio-
CLONAZEPAM 0.5 mg Tableta 22
Intrahospitalario

Ambulatorio-
CLONAZEPAM 2 mg Tableta 23
Intrahospitalario

Ambulatorio-
CLONAZEPAM 2.5 mg/ml Solucion Oral 25
Intrahospitalario
 Ambulatorio-
CLONAZEPAM 1 mg/1ml Ampollas 24
Intrahospitalario

DIAZEPAM 10 mg/2 ml Solucion Inyectable Intrahospitalario 23

Ambulatorio-
DIAZEPAM 5 mg Tableta 20
Intrahospitalario

Ambulatorio-
DIAZEPAM 10 mg Tableta 30
Intrahospitalario

HIDRATO DE CLORAL 10% Jarabe (ml) Intrahospitalario 50

Ambulatorio-
LORAZEPAM 1 mg Tableta 2
Intrahospitalario

Ambulatorio-
LORAZEPAM 2 mg Tableta 4 150
Intrahospitalario

MIDAZOLAM CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 12
5 mg/ml

MIDAZOLAM CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 8 100
5 mg/5ml

MIDAZOLAM CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 8
15 mg/3ml

MIDAZOLAM CLORHIDRATO
Solucion Inyectable Intrahospitalario 7
50 mg/10ml

MIDAZOLAM MALEATO 7.5 Ambulatorio-

Tableta 6
mg Intrahospitalario

Ambulatorio-
TRIAZOLAM 0.25 mg Tableta 15 15
Intrahospitalario

ZOLPIDEM TARTRATO O Tableta de Liberación Ambulatorio-

2
HEMITARTRATO 6.25 MG Modificada Intrahospitalario

ZOLPIDEM TARTRATO O Tableta de Liberación Ambulatorio-

12
HEMITARTRATO 12.5 MG Modificada Intrahospitalario

ZOLPIDEM TARTRATO O Ambulatorio-

Tableta 12
HEMITARTRATO 10 MG Intrahospitalario

OXITOCICOS Y ANTIHEMORRÁGICOS UTERINOS

Ambulatorio-
DINOPROSTONA 10 mg Ovulo
Intrahospitalario 28
DINOPROSTONA 0.5 mg/ 3.0
Gel Intrahospitalario
gr 28
METILERGONOVINA
(METILERGOMETRINA;
Solucion Inyectable Intrahospitalario
METILERGOMETRINA) 2
MALEATO 0.2 mg/ml
METILERGONOVINA
(METILERGOMETRINA;
Gragea Intrahospitalario
METILERGOMETRINA)
3
MALEATO 0.125 mg
OXITOCINA 5 U.I. Solucion Inyectable Intrahospitalario
9 159

OXITOCINA 10 U.I. Solucion Inyectable Intrahospitalario

8
OTRAS SUSTANCIAS SICOTRÓPICAS

Ambulatorio-
CLOZAPINA 25 mg Tableta
Intrahospitalario 8
 Ambulatorio-
CLOZAPINA 100 mg Tableta
Intrahospitalario 7 67

RESPONSABLE MANEJO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

 Código: FO-M3-P1- 070

ICAMENTOS DE CONTROL Versión: 03

Fecha de aprobación: 15-02-2013

Página 1 de 4

MUNICIPIO: _________________________________

______________________________________________________________

TELEFONO: __________________________________

____________________________________________________________________________________

DE LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL: ______ FECHA:

IA DEL CARMEN HERRERA ROA _____________________________________

LUCION QUE AUTORIZA SU EJERCICIO __________________________

_______________________________________________________PROF. ______________ RES. DSSA

SALIDAS
ACTAS DE USO HUMANO USO VETERINARIO
BAJA/TRASLADOS/
SALDO
DEVOLUCIONES N° N° FINAL
AUTORIZADAS POR CANTIDAD CANTIDAD
LA DSSA FÓRMULAS FÓRMULAS

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

21

25

20

6 1 154

15

20

20

14

30

18

21
 17

12

10

60 1 226

10

28 1 337

20

12

20

22

25

MODERADAMENTE NARCÓTICOS

21

15

18 1 64

15

TOS QUE CONTIENEN BARBITURICOS

10

10

10

10

10

12
 13

15

18

TES Y ESTIMULANTES GENERALES

10

18

12

12

E HIPNOTICOS NO BARBITURICOS

15

15

15

15

12

20

25

28

16

21

12

22

23

25
 24

23

20

30

50

90 1 64

12

101
7 1

30 1 0

1 12

12

HEMORRÁGICOS UTERINOS

28

28

167
1 1

CIAS SICOTRÓPICAS

8
 44
30 1

Dirección de Factores de Riesgo

Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (094)
3839852 3839783 3839944
Centro Administrativo Departamental José María
Córdova (La Alpujarra)
“Entidad Vigilada Supersalud”
Medellín – Colombia – Suramérica
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE EVALUACI
MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

 Los medicamentos se registran en todos los formatos con el nombre genérico. Si expende dos o mas medica
farmacéutica e igual concentración pero de diferente marca comercial, suma las cantidades de cada uno de ello
respectivas casillas de: Saldo anterior, entradas o ingresos, salidas y saldo.

 Recuerde que el saldo inicial del mes que está reportando debe ser el mismo saldo final del mes anterior.

 Si algún medicamento no tuvo movimiento en este mes se deben reportar sus saldos.

 Todas las facturas devoluciones y traslados deben ser reportadas en el formato de relación de entradas en el
adquisición.

 Recuerde que todas las cantidades reportadas en la columna de entradas del informe deben coincidir con las
formato de relación de entradas.

 La información suministrada en este informe debe corresponder a la registrada en el libro de medicamentos

reportado.

 El informe debe ser firmado por el Director Responsable del establecimiento farmacéutico y por el Propietario

 El formulario diligenciado en original se envía a esta oficina los primeros 10 días de cada mes. "No se acepta

 La información enviada por fuera de las fechas establecidas o el no reporte de ella se considera mal manejo
especial, por lo tanto esta sujeto a la aplicación de las medidas sanitarias de seguridad o sancionatorias.

 MAS INFORMACIÓN EN LOS TELEFONOSTELEFONOS: 3839852 3839783 3839944 OF 816 C.A.D.

VO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE
MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

registran en todos los formatos con el nombre genérico. Si expende dos o mas medicamentos de la misma forma
centración pero de diferente marca comercial, suma las cantidades de cada uno de ellos y los totales se registran en las
aldo anterior, entradas o ingresos, salidas y saldo.

inicial del mes que está reportando debe ser el mismo saldo final del mes anterior.

no tuvo movimiento en este mes se deben reportar sus saldos.

oluciones y traslados deben ser reportadas en el formato de relación de entradas en el mismo mes que se realizó la

s cantidades reportadas en la columna de entradas del informe deben coincidir con las adquisiciones reportadas en el
ntradas.

strada en este informe debe corresponder a la registrada en el libro de medicamentos de control especial durante el perio

mado por el Director Responsable del establecimiento farmacéutico y por el Propietario o Representante Legal

ado en original se envía a esta oficina los primeros 10 días de cada mes. "No se aceptan informes enviados por fax".

a por fuera de las fechas establecidas o el no reporte de ella se considera mal manejo de los medicamentos de control
a sujeto a la aplicación de las medidas sanitarias de seguridad o sancionatorias.

N LOS TELEFONOSTELEFONOS: 3839852 3839783 3839944 OF 816 C.A.D.