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Atención Primaria. P. Garcés et al.

–Reglas del tobillo de Ottawa: análisis de su validez como reglas de decisión clínica
Vol. 28. Núm. 2. 30 de junio 2001 en la indicación de radiografías en los traumatismos de tobillo y/o medio pie

ORIGINALES BREVES

Reglas del tobillo de Ottawa: análisis de su validez como


reglas de decisión clínica en la indicación de radiografías
en los traumatismos de tobillo y/o medio pie
P. Garcésa,d, S. Gurucharrib,e, C. Ibiricua,e, M.E. Izuela,e, J.A. Mozoc,d, P. Builb y J. Díeza
aCentro de Salud de Tafalla (Navarra). bCentro de Salud Azpilagaña. Pamplona. cCentro de Salud Echavacóiz. Pamplona.
dHospital de Navarra. Pamplona. eHospital Virgen del Camino. Pamplona.

Objetivo. Analizar la validez de las reglas del tobillo de Ottawa (RTO) como reglas de
decisión en la indicación de radiografías en los traumatismos de tobillo y/o medio pie (TTM)
Introducción
en nuestro medio.
Diseño. Observacional, con aplicación de las RTO y medición prospectiva del resultado. Los traumatismos agudos de tobi-
Ámbito. Urgencias hospitalarias.
Pacientes. Adultos que acudieron a urgencias por TTM desde el 1 de junio de 1999 al 31 de llo y/o medio pie (TTM) son un
marzo de 2000. Fueron criterios de exclusión: edad menor de 18 años, embarazadas, motivo de consulta frecuente1-3
graves alteraciones sensoriales y/o de la conciencia, politraumatizados y/o
policontusionados, traumatismos de más de una semana de evolución, lesiones cutáneas en los servicios de urgencias hos-
secundarias al traumatismo, realización de radiografía en otro ámbito, gran inflamación o pitalarios (SUH)4 y extrahospita-
edema que impidiera la palpación de los relieves óseos. larios, así como en las consultas
Mediciones. Aplicación de las RTO y realización de radiografía a todos los pacientes, con
independencia del resultado de aquéllas. Cálculo de sensibilidad, valor predictivo negativo, de atención primaria (AP)5. Pro-
especificidad y valor predictivo positivo. bablemente el esguince de tobillo
Resultados. Sobre una muestra de 494 pacientes, 56 presentaron fractura (11,34%), 34 de es la lesión traumatológica más
la zona maleolar (6,9%) y 22 de la zona del medio pie (4,44%). La sensibilidad de las RTO
fue del 96,43% (IC del 95%, 94,8-98%). El valor predictivo negativo fue del 97,22% (IC del frecuente en los servicios de ur-
95%, 95,77-98,67%). La especificidad fue del 15,98% (IC del 95%, 12,75-19,21%) y el valor gencias, llegando a suponer, se-
predictivo positivo, del 12,8% (IC del 95%, 9,86-15,74%).
Conclusiones. Las RTO son válidas en nuestro medio como reglas de decisión a la hora de gún algunos trabajos, un 12% de
solicitar radiografías en los pacientes con TTM. todas las lesiones observadas en
dichos servicios6.
Palabras clave: Reglas de Ottawa. Reglas de decisión clínica. Traumatismos de tobillo.
Aunque en la mayor parte de las
ocasiones se trata de patología ba-
THE OTTAWA ANKLE GUIDELINES: ANALYSIS OF THEIR VALIDITY AS CLINICAL nal, es práctica común en los SUH
DECISION GUIDELINES IN THE INDICATIONS OF X-RAYS FOR ANKLE AND/OR
MIDDLE-FOOT TRAUMAS la realización de radiografías, esti-
mándose que más del 95% de las
Objective. To analyse the validity of the Ottawa ankle guidelines (OAG) as clinical decision
guidelines in the indications of X-rays for ankle and/or middle-foot traumas in primary care. personas que acuden por TTM son
Design. Observational, with application of the OAG and prospective measurement of the sometidas a pruebas radiológi-
results. cas7,8. El porcentaje de fracturas
Setting. Hospital casualty.
Patients. Adults who attended casualty for ankle or middle-foot traumas between 1st June existentes respecto al número de
1999 and 31th March 2000. Criteria for exclusion were: under 18, pregnancy, grave sensory pacientes atendidos es pequeño, ci-
and/or awareness disturbances, multi-trauma or multi-contusion patients, traumas over a
week old, skin lesions as side-effects of the trauma, X-ray in other department, high frándose en torno al 13-20%9, y
inflammation or oedema hindering palpation of bone protuberances. contrasta con la petición indiscri-
Measurements. Application of the OAG and X-ray on all patients, regardless of the result of minada de radiografías9,10, sin
the OAG. Calculation of sensitivity, negative predictive value, specificity and positive
predictive value. existir ningún criterio objetivo que
Results. 56 of a sample of 494 patients had a fracture (11.34%), 34 in the malleolus area aconseje la realización de esta
(6.9%) and 22 in the middle-foot area (4.44%). OAG sensitivity was 96.43% (95% CI, 94.8- prueba complementaria en una
98). Negative predictive value was 97.22% (95.77-98.67). Specificity was 15.98% (12.75-
19.21), and positive predictive value was 12.8% (9.86-15.74). proporción elevada de casos. Es
Conclusions. The OAG are valid in primary care as guidelines to decide whether to request más, con gran frecuencia se solici-
X-rays for patients with ankle or middle-foot traumas.
tan radiografías a pesar de que el
Key words: Ottawa guidelines. Clinical decision guidelines. Ankle traumas. médico esté seguro por los hallaz-
gos clínicos de la no existencia de
(Aten Primaria 2001; 28: 129-135) fractura11. En el servicio de urgen-
Correspondencia: Pablo Garcés Ballesteros.
cias de nuestro hospital es prácti-
Plaza Constantino Lorente, 16-2.o dcha. 44550 Alcorisa (Teruel). ca habitual realizar la radiografía
Correo electrónico: pgarces@bifap.org y pagarball@mundofree.com
previamente a la exploración física
Manuscrito aceptado para su publicación el 21-III-2001. del paciente, con el pretexto de dis-

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Cara lateral Cara medial


Zona maleolar
Borde posterior o Borde posterior o
punta del maléolo punta del maléolo
lateral Zona del medio
6 cm pie medial
6 cm

Base 5.°
metatarsiano Hueso navicular o
escafoides

A) Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar y alguna


de las condiciones siguiente: B) Radiografía de pie si existe dolor en medio pie y alguna
de las condiciones siguientes:
1. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde
posterior o punta del maléolo lateral. 1. Dolor a la palpación de base del 5.° metatarsiano.

2. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde 2. Dolor a la palpación del hueso navicular.
posterior o punta del maléolo medial.
3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos
seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el
3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos traumatismo y en urgencias.
seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el
traumatismo y en urgencias.

Figura 1. Reglas del tobillo de Ottawa. Adaptada de Stiell et al 6.

minuir tiempos de espera. La au- múltiples variables clínicas antes 2. Se realizará radiografía de pie
sencia de protocolos, reglas o guías de solicitar la radiografía. Los re- si existe dolor en la zona del me-
de decisión clínica y la práctica de sultados de dicho estudio condu- dio pie y alguna o algunas de las
la llamada «medicina defensiva» jeron al desarrollo de las llama- circunstancias siguientes: a) do-
son las causas más importantes de das «reglas del tobillo de Ottawa» lor a la palpación en la base del
la solicitud de radiografías en la (RTO)12. Posteriormente, los mis- quinto metatarsiano; b) dolor a la
práctica totalidad de los TTM en mos autores las pusieron en fun- palpación del hueso navicular o
los SUH. Otras causas son el con- cionamiento en su centro13 y por escafoides, y c) incapacidad para
tacto transitorio con el paciente, la último las implementaron con un mantener el peso inmediatamen-
falta de seguimiento posterior y ensayo multicéntrico en 8 hospi- te y en urgencias.
la petición expresa de la radiogra- tales públicos14.
fía por parte del mismo paciente11. Las RTO recomiendan solicitar Las RTO son sencillas de aplicar
La aplicación de normas tendentes radiografía de tobillo y/o pie en y han demostrado en la mayor
a atenuar la incertidumbre del los siguientes casos (fig. 1): parte de los estudios una elevada
médico en la patología traumática sensibilidad, aunque su especifi-
del pie y tobillo ayudaría a la re- 1. Se realizará radiografía de to- cidad es baja. Es decir, aunque no
ducción de las radiografías reali- billo si existe dolor en la zona ma- son unas normas dirigidas al
zadas, con la consiguiente dismi- leolar y alguna o algunas de las diagnóstico de fracturas, sí permi-
nución de costes, de tiempos de es- circunstancias siguientes: a) do- ten la selección de los pacientes
pera en los SUH y de radiación lor a la palpación ósea en los 6 cm con TTM en los que es necesario
recibida por los pacientes. distales del borde posterior o pun- solicitar radiografía para descar-
En 1992, un grupo de investiga- ta del maléolo lateral o externo; tarlas. Es difícil que un paciente
dores canadienses, liderados por b) dolor en localización similar que no cumpla ninguna de las
Stiell, publicó un estudio pros- pero referido al maléolo medial o condiciones de las RTO presente
pectivo de pacientes que acudie- interno, y c) incapacidad para fractura. Múltiples trabajos11,12,15-24,
ron con traumatismos de tobillo a mantener el peso inmediatamen- entre ellos uno recientemente pu-
los servicios de urgencias de 2 te y en urgencias, definiendo blicado en nuestro país por Agi-
hospitales universitarios de Ca- aquélla como la imposibilidad de naga et al21, han analizado la va-
nadá9, registrando y analizando dar 4 pasos seguidos sin ayuda. lidez de las RTO en distintas co-

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munidades. La mayor parte de


ellos han concluido que son unas
reglas de decisión clínica válidas
en la indicación de radiografía en
los TTM11,12,15-22, aunque otros Base 5.° metatarsiano (39,28%)
no han conseguido demostrar-
lo23,24. Maléolo lateral (37,50%)
El objetivo de nuestro estudio es Bimaleolar (17,86%)
similar al de trabajos previos,
es decir, validar las RTO en 2 ser- Maléolo medial (5,36%)
vicios de urgencia hospitalarios
de nuestra comunidad, calculan-
do su sensibilidad y valor predic-
tivo negativo.
Figura 2. Localización de las fracturas.
Material y métodos
El estudio fue llevado a cabo en los ser-
vicios de urgencias de 2 hospitales pú-
blicos de la ciudad de Pamplona, el Hos-
pital de Navarra y el Hospital Virgen
del Camino, entre el 1 de junio de 1999 Torsión (56,27%)
y el 31 de marzo de 2000. La explora-
ción clínica y la recogida de datos fue Contusión (13,97%)
realizada en sus guardias por residen- Caída (13,36%)
tes de tercer año de la especialidad de
medicina familiar y comunitaria. Pre- Flexoextensión (6,68%)
viamente se celebraron diversas sesio- Desconocido (6,68%)
nes informativas con el objeto de adies-
Accidente (3,04%)
trar a los colaboradores en la aplicación
de las RTO.
Se diseñó una hoja de recogida de datos
en la que se registraban todas las va-
riables, incluyéndose en su cara poste- Figura 3. Mecanismos de producción de los traumatismos.
rior las normas de Ottawa, a modo de
recordatorio.
Se aplicaron las RTO a pacientes que
acudieron durante el período de estudio de los datos el resultado de la radiogra- estudios realizados previamente, con
a los mencionados servicios de urgen- fía, supervisada en todos los casos por excepción del tiempo transcurrido des-
cias por TTM, definiendo como tales un adjunto del servicio de urgencias. Se de el traumatismo, pues la mayoría de
cualquier traumatismo directo o indi- consideró fractura clínicamente signifi- los trabajos anteriores ponían el límite
recto de la zona maleolar o del medio cativa la existencia de más de 3 mm de en 10 días, mientras que nosotros, al
pie y que obedece a distintos y variados separación entre los fragmentos óseos, igual que hizo McBride11, lo situábamos
mecanismos (torsión, contusión, caída, de forma similar a lo que se había con- en 7 días, no existiendo un motivo claro
hiperflexión-hiperextensión, accidente siderado en estudios de validación pre- al respecto.
con vehículo, desconocido...). La zona vios y en el realizado originariamente Por último, para analizar la validez de
maleolar incluye el hueso astrágalo y por Stiell et al12. las RTO como guías de ayuda para el
los 6 cm distales de la tibia y el peroné. Se excluyeron del estudio aquellos pa- uso racional de radiografías en los
El medio pie está constituido por los cientes que cumplían alguno de los si- TTM, se calculó la sensibilidad, especi-
huesos escafoides o navicular y cuboi- guientes criterios: edad inferior a 18 ficidad, valor predictivo positivo y valor
des, las cuñas, el proceso anterior del años, embarazadas, graves alteraciones predictivo negativo, aplicando la clásica
calcáneo y la base del quinto metatar- sensoriales y/o de la conciencia, poli- tabla de 2 × 2 de valoración de una
siano. traumatizados y/o policontusionados, prueba diagnóstica.
La exploración del paciente, la aplica- traumatismos de más de una semana
ción de las RTO y el registro de los ha- de evolución, lesiones cutáneas secun- Resultados
llazgos se hicieron en todos los casos darias al traumatismo, realización de
previamente a la realización de la ra- radiografía en otro centro sanitario y
diografía, que fue aplicada a la totali- existencia de gran inflamación o edema Se cumplimentaron los datos de
dad de los pacientes, independiente- que impidiera la palpación de los relie- 494 pacientes con TTM que cum-
mente del resultado de las RTO. Más ves óseos. Las condiciones de no inclu- plían los requisitos para aplicar-
tarde se incluyó en la hoja de recogida sión fueron similares a las de todos los les las RTO, de los que 224 eran

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15,98% (IC del 95%, 12,75-19,21%)


y el valor predictivo positivo del
12,8% (IC del 95%, 9,86-15,74%)
(tabla 1).
Torsión (35,71%) Con la aplicación de las RTO pa-
saron desapercibidas 2 fracturas,
Contusión (12,50%)
es decir, no cumplieron ninguna
Caída (41,07%) de las condiciones de las normas.
Desconocido (1,79%) Ambas eran fracturas de maléolo
lateral, una de ellas en un varón
Accidente (8,93%) de 60 años y la otra en una mujer
de 66. Los 2 casos tuvieron lugar
al inicio del estudio, y los médicos
que los atendieron no aplicaron
Figura 4. Mecanismos de las fracturas. correctamente las RTO, pues úni-
camente exploraron los últimos 2
o 3 cm distales del borde posterior
TABLA 1. Resultados: sensibilidad, valor predictivo negativo (VPN), y punta del maléolo lateral. Ade-
especificidad y valor predictivo positivo (VPP) más, en el segundo caso pudo es-
RTO Fractura No fractura Totales tar dificultada la exploración por
Positividad 54 368 422
presentar la paciente un modera-
do edema en las extremidades se-
Negatividad 2 70 72
cundario a insuficiencia venosa
Totales 56 438 494 crónica.
IC del 95% El porcentaje potencial de reduc-
Sensibilidad 96,43% 94,8-98% ción de radiografías con las RTO
VPN 97,22% 95,77-98,67% fue del 14,16%.
Especificidad 15,98% 12,75-19,21%
VPP 12,8% 9,86-15,74% Discusión
RTO: Reglas del Tobillo de Ottawa; IC: intervalo de confianza; VPN: valor predictivo negativo, y
VPP: valor predictivo positivo. Los resultados obtenidos en nues-
tro estudio son comparables a los
de otros trabajos anteriores, que
han validado las RTO como reglas
mujeres (45,34%) y 270, varones 278 pacientes (56,27%) sufrieron de decisión clínica para la toma
(54,66%). La edad media de la torsión; 69 (13,97%), contusión; de decisiones a la hora de solicitar
muestra fue de 35,56 años, siendo 66 (13,36%), caída; 33 (6,68%), hi- radiografía en los TTM.
la persona más joven de 18 años y perflexión o hiperextensión; en 33 El primer análisis de validez fue
la más anciana de 89. casos (6,68%) el mecanismo fue realizado por los propios auto-
Cincuenta y seis pacientes (11,34%) desconocido por el paciente, y en res12, alcanzando una sensibili-
presentaban fractura, 34 de la zona 15 (3,04%) se produjo por acciden- dad del 100%, cifra conseguida en
maleolar (6,9%) y 22 de la zona del te con vehículo (fig. 3). 2 trabajos posteriores16,17. En
medio pie (4,44%). Todas las fractu- En los casos con fractura el meca- Francia, Auleley15 obtuvo una
ras del medio pie eran de la base del nismo más frecuente fue la caída sensibilidad del 99%. Nuestro es-
quinto metatarsiano. De la zona (23 casos, 41,07% de las fractu- tudio, al igual que uno reciente-
maleolar, 21 fracturas afectaban al ras), seguido de cerca por la tor- mente publicado en nuestro país21
maléolo lateral, 3 al maléolo medial sión (20 casos, 35,71%) y a distan- y otros realizados anteriormente
y 10 fueron bimaleolares. La edad cia por la contusión (7 casos, en otros países11,20, no alcanza
media de las personas con fractura 12,5%) y el accidente con vehículo esas cifras, pero permiten refren-
fue de 45,96 años, sensiblemente (5 casos, 8,93%). En un caso dar la validez de las RTO para el
superior a la de los que no la pre- (1,79%) el mecanismo era desco- uso racional de radiografías en
sentaron, que era de 34,24. Veinti- nocido por el paciente (fig. 4). los TTM. Un metanálisis estadou-
nueve (51,79%) de las personas La sensibilidad global de las RTO nidense publicado en 1998 por
con fracturas eran varones y 27 fue del 96,43% (IC del 95%, 94,8- Markert et al18 obtuvo una sensi-
(48,21%), mujeres. 98%). El valor predictivo negativo bilidad del 97% y un valor predic-
Los traumatismos se produjeron fue del 97,22% (IC del 95%, 95,77- tivo negativo del 99%. La aplica-
por los siguientes mecanismos: 98,67%). La especificidad fue del ción de las RTO en niños ha al-

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canzado sensibilidades simila- sensibilidad. La explicación de es- ción de los costes en la atención a
res11,25-27, si bien son precisos te hecho es la existencia de menor los pacientes con TTM. A este res-
más estudios en esta población. número de inserciones ligamento- pecto, en 1995 se realizó un análi-
Otros trabajos han conseguido sas en esa región, disminuyendo sis coste-efectividad de la imple-
sensibilidades menores, como los así los falsos positivos. mentación de las reglas36, que de-
de Lucchesi en Estados Unidos19, El porcentaje potencial de reduc- mostró un ahorro económico
Kelly en Nueva Zelanda24 y Perry ción de radiografías en nuestro significativo, a pesar de los gastos
en el Reino Unido22, que obtuvie- trabajo fue del 14,16%, sensible- que pueden ocasionar los litigios
ron el 93%, aunque las conclusio- mente menor al obtenido por la secundarios al no diagnóstico de
nes fueron distintas, siendo las mayoría de estudios anteriores, las fracturas que pudieran pasar
RTO válidas para el primero y no que se sitúa en torno al 30%, si desapercibidas.
para el segundo; el tercero las bien Lucchesi19 y Verma20 obtu-
consideró útiles, pero concluyó vieron resultados similares a los Conclusiones
que es necesario aplicarlas con nuestros.
cautela sin reemplazar al juicio Las RTO son fáciles de aplicar y Las RTO son útiles y válidas en
clínico y la experiencia. La sensi- no generan rechazo por parte de nuestro medio como guías de uso
bilidad alcanzada en un estudio los médicos. Stiell et al evaluaron racional de radiografías en los
asiático23 fue solamente del 90%, el uso y actitudes de los médicos TTM. Los resultados de nuestro
no considerándolas válidas en su de urgencias canadienses hacia estudio corroboran los obtenidos
medio. ellas, constatando su apoyo y en- recientemente en España por Agi-
En algunos SUH, en aras de con- tusiasmo31. Nosotros, aunque no naga et al21,35, quienes en un pri-
seguir una probable disminución hemos evaluado este aspecto, he- mer trabajo21 obtuvieron una
del tiempo de espera, son las en- mos podido apreciar en las entre- sensibilidad del 97,3% y en otro
fermeras las que solicitan las ra- vistas mantenidas con los médi- posterior35 alcanzan el 100%.
diografías en la puerta de urgen- cos colaboradores que no generan Su aplicación puede suponer una
cias en aquellos pacientes con rechazo. reducción de radiografías con la
traumatismos leves que no re- Varios estudios de implementa- consiguiente disminución de los
quieren evaluación médica inme- ción de las RTO13,14,32 han de- tiempos de espera, de los costes y
diata. Nuestro estudio no ha ana- mostrado el mantenimiento de la de la radiación recibida por los
lizado la aplicación de las RTO reducción de la realización de ra- pacientes, en muchas ocasiones
por personal de enfermería, ni ha diografías un año después de la innecesaria. Creemos preciso la
evaluado la concordancia entre puesta en marcha en sus respec- realización de más estudios de
médicos y enfermeras. Existen tivos ámbitos asistenciales de las implementación en España que
trabajos que han valorado estos RTO como reglas de decisión clí- analicen la reducción de la reali-
parámetros17,21,28-30, concluyendo nica. Un trabajo de seguimiento zación de radiografías, así como el
algunos de ellos que las RTO po- puesto en marcha sin el conoci- potencial ahorro económico que
drían ser aplicadas también por miento por parte de los médicos ello pudiera suponer.
enfermería. de que estaban siendo observados Finalmente, las RTO pueden ser
Las RTO presentan una especifi- llegó a una conclusión similar33. también un instrumento impor-
cidad baja en todos los estudios, Sin embargo, un estudio realiza- tante en AP, por lo que considera-
variando entre el 13,5% obtenido do por Cameron et al34 no consi- mos necesario analizar su validez
por Lucchesi et al19 y el 40,1% de- guió demostrar una disminución en dicho ámbito, ya que podrían
tectado por Stiell et al12. La ma- de las radiografías realizadas en ayudar a disminuir la incerti-
yor parte de los trabajos se mue- varios hospitales canadienses dumbre del médico en la decisión
ven en torno al 30%. En nuestro después de haber difundido las de derivar al servicio de radiolo-
estudio fue cercana al 16%, si- RTO y adiestrar en su manejo a gía a los pacientes con TTM.
tuándose entre los valores más los médicos. En nuestro país se
bajos de los obtenidos en los dis- ha publicado recientemente un Agradecimientos
tintos trabajos publicados. Existe estudio35 que analiza la imple-
una variante de las RTO, descrita mentación de las RTO en el Ser- Debemos agradecer el interés y altruis-
por Leddy et al16, consistente en vicio de Urgencias del Hospital mo en la participación activa que han te-
nido buena parte de los compañeros resi-
desplazar el área de exploración de Gipuzkoa, consiguiendo redu-
dentes de la especialidad de medicina fa-
clínica situada en la parte poste- cir las radiografías de tobillo en miliar y comunitaria que realizaban sus
rior de los últimos 6 cm de ambos un 18,5% y las de pie en un 6,8%. guardias en los Servicios de Urgencias
maléolos a su parte central, au- La disminución de las radiogra- de los Hospitales de Navarra y Virgen
mentando así la especificidad fías solicitadas con la aplicación del Camino de Pamplona. Sin ellos este
hasta un 59%, sin disminuir la de las RTO puede generar reduc- trabajo no hubiera sido posible.

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Los cuatro primeros autores, que hasta Use of radiography in acute ankle in- 21. Aginaga JR, Ventura I, Tejera E,
mayo del presente año éramos residen- juries: physicians’ attitudes and prac- Huarte I, Cuende A, Gómez M et al.
tes, damos las gracias a nuestros tuto- tice. Can Med Assoc J 1992; 147: Validación de las reglas del tobillo de
res y coordinadores del trabajo, el Dr. 1671-1678. Ottawa para el uso eficiente de radio-
Javier Díez y la Dra. Pilar Buil, por ha- 11. McBride KL. Validation of the Ottawa grafías en las lesiones agudas del to-
berse «dejado robar» la idea y habernos, ankle rules. Experience at a commu- billo. Aten Primaria 1999; 24: 203-
en cierta medida, «obligado» a reali- nity hospital. Can Fam Physician 208.
zarlo. 1997; 43: 459-465. 22. Perry S, Raby N, Grant PT. Prospecti-
Por último, quisiéramos tener presente 12. Stiell IG, Greenberg GH, Mcknight ve survey to verify the Ottawa ankle
también en nuestros agradecimientos a RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M rules. J Accid Emerg Med 1999; 16:
la Dra. Carmen Fuertes, hasta hace po- et al. Decision rules for the use of ra- 258-260.
co tiempo coordinadora de la Unidad diography in acute ankle injuries: re- 23. Tay SY, Thoo FL, Sitoh YY, Seow E,
Docente de Medicina Familiar y Comu- finement and prospective validation. Wong HP. The Ottawa ankle rules in
nitaria de Navarra, pues ella impulsó a JAMA 1993; 269: 1127-1132. Asia: validating a clinical decision ru-
los residentes a realizar en el período de 13. Stiell IG, Mcknight RD, Greenberg le for requesting X-rays in twisting
formación de la especialidad un trabajo GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA ankle and foot injuries. J Emerg Med
de investigación, por modesto que fuese. et al. Implementation of the Ottawa 1999; 17: 945-947.
Sin este pequeño impulso seguramente ankle rules. JAMA 1994; 271: 827- 24. Kelly AM, Richards D, Kerr L, Grant
no lo hubiéramos efectuado. 832. J, O’Donovan I, Basire K et al. Failed
14. Stiell IG, Wells G, Laupacis A et al. validation of a clinical decision rule
Multicentre trial to introduce clinical for the use of radiography in acute
decision rules for the use of radio- ankle injury. N Z Med J 1994; 107:
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