1-CRITERIOS PARA RETIRO DE SONDA ENDOPLEURAL

Colocación y manejo de sondas y catéteres de toracostomía en adultos y niños.

Autores
John T. Huggins, MD
Shamus Carr, MD, FACS
George A Woodward, MD
Editores de sección:
Allan B Wolfson, MD
Joseph S Friedberg, MD
Anne M Stack, MD
Eileen M Bulger, MD, FACS
V Courtney Broaddus, MD
Subdirector:
Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS

Criterios: derrame

●El pulmón está adecuadamente expandido. Con el empiema, aún puede haber bolsas de
líquido restantes. Si la mayoría se ha drenado y el paciente está bien (afebril, sin leucocitosis
y con apetito recuperado), es probable que el resto de la anomalía pleural se resuelva solo
con antibióticos.
● Laproducción diaria de líquidos es inferior a 100 a 300 ml / día en adultos, y probablemente
menor para la población pediátrica; sin embargo, no hay estudios sobre los cuales basar un
umbral específico [ 71 ]. El umbral se individualiza según la indicación para la inserción y el
tamaño del paciente (p. Ej., Masa corporal).

Criterios: neumotórax

●El pulmón está completamente expandido.

●No hay fugas de aire visibles y el aire no se acumula cuando se elimina la succión. Si hay
alguna duda de si una fuga se ha sellado por completo, algunos médicos sujetan el tubo
además del sello de agua, pero esto generalmente no es necesario [ 70 ]. Existe una práctica
variable sobre la duración del sellado de agua antes de la extracción del tubo. Los defensores
sugieren que la sujeción identificará fugas de aire intermitentes que de otro modo no se
detectarían. Si se sujeta el tubo, el paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar
signos clínicos de neumotórax / derrame, y si el paciente tiene alguna dificultad
hemodinámica o respiratoria durante el cierre, el tubo se debe cerrar inmediatamente . Se
pueden obtener imágenes (película simple, ultrasonido) para identificar cualquier posible
reacumulación de aire que pueda o no ser clínicamente aparente.
●Es controvertido si mantener un tubo torácico en un paciente con ventilación mecánica que
ha desarrollado un neumotórax. Los defensores creen que debe permanecer en su lugar
siempre que el paciente requiera ventilación mecánica, incluso cuando no haya una fuga de
aire, mientras que otros sostienen que la colocación prolongada del tubo no es necesaria y
aumenta el riesgo de infección. Si bien no hay estudios para guiar el manejo del tubo torácico
en este contexto, y la opinión está dividida, nuestra preferencia es retirar el tubo tan pronto
como sea seguro. 
Tuberc Respir Dis (Seúl) . 2018 abr; 81 (2): 106-115.
Publicado en línea el 24 de enero de 2018 doi:  10.4046 / trd.2017.0107
PMCID: PMC5874139
PMID: 29372629

Drenaje del tubo torácico del espacio pleural: una revisión concisa para los neumólogos
José M. Porcel , MD, FCCP, FACP, FAPSR

Extracción del tubo torácico

La mayoría de los tubos torácicos son adecuados para dejar dentro del espacio pleural durante más de 2
semanas. Sin embargo, cuanto más tiempo permanezca el tubo, mayor será el riesgo de complicaciones
infecciosas locales. Por otro lado, los sistemas de drenaje por aspiración diseñados para las toracocentesis
terapéuticas (8F), que ocasionalmente pueden usarse para drenar pequeñas colecciones empímatas,
generalmente están hechos de poliuretano y deben retirarse a más tardar tres días después de su inserción
inicial 5 .
Los tubos torácicos se retiran cuando alcanzan sus objetivos terapéuticos predefinidos o dejan de
funcionar. En pacientes con neumotórax o después de una cirugía torácica, no es necesario un ensayo de
sujeción y una radiografía de tórax antes de la extracción de la toracostomía con sonda para detectar el
neumotórax recurrente, siempre que un dispositivo de drenaje de registro digital muestre que el paciente no
tiene fugas de aire 30 . Los flujos de aire aceptables para la extracción del tubo torácico son inferiores a 20 ml
/ min durante 8-12 horas cuando no se aplica succión, o inferiores a 40 ml / min durante 6 horas de acuerdo
con otros autores 5 , 31.. Sin embargo, cuando se emplean dispositivos de drenaje pleural analógico
convencionales, el tubo torácico se extrae si el pulmón permanece completamente expandido en una
radiografía de tórax realizada por succión, y no se observa burbujeo de aire en la cámara de sellado de
agua. Nunca se debe sujetar un tubo torácico burbujeante, ya que esto puede provocar neumotórax a
tensión. Si existen dudas sobre la presencia de una fuga de aire, algunos médicos prefieren realizar una prueba
con abrazadera, una maniobra arriesgada que requiere una estrecha monitorización del paciente y
generalmente conduce a un retraso innecesario de la extracción del tubo torácico 5 .
En casos de derrame pleural, el umbral de salida de líquido para la extracción del drenaje torácico no está
estandarizado y depende de la enfermedad subyacente. En situaciones postoperatorias, los tubos torácicos se
pueden extraer de forma segura con salidas diarias de hasta 450 ml / 24 h 31 . Después de la pleurodesis,
algunos neumólogos extraen el drenaje cuando la producción de líquido es inferior a 100-150 ml / día,
mientras que otros lo hacen en un momento específico (p. Ej., 24 horas) después de la instilación del agente
esclerosante, independientemente de la producción de volumen de líquido 32 .
En preparación para la extracción, el tubo debe retirarse de la succión, colocarse en un sello de agua y
retirarse rápidamente al final de la espiración durante una maniobra de Valsalva mientras se coloca un apósito
estéril sobre el sitio de inserción 31 . Después de suturar la abertura, se aplica un apósito oclusivo con
povidona yodada a la herida.
En los pacientes con IPC, cuando la producción de líquido pleural cae a menos de 50 ml en tres drenajes
consecutivos, se supone una pleurodesis espontánea 21 , siempre que una US de cabecera descarte la
presencia de líquido pleural (es decir, el drenaje disminuido no puede atribuirse al bloqueo del catéter) . En
estas circunstancias, se puede extraer el catéter pleural. La pleurodesis espontánea ocurre en
aproximadamente el 50% de los pacientes 26 . Para la extracción de IPC, las adherencias que rodean el
manguito deben liberarse, generalmente con un director de ranura metálico.
2-CLASIFICACION DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS

CLASIFICACIÓN Las fístulas enterocutáneas se pueden clasificar según la fuente, el

volumen de salida y la etiología.

Por fuente  :  el método más común para definir una fístula es por su órgano de origen (p. Ej.,
Gastro-, duodeno-, entero-, jejuno-, ileo-, colo-, recto-) seguido por el punto de su terminación (p.
Ej. , -cutáneo, -atmosférico). Sin embargo, en la presentación inicial, a menudo se desconoce el
segmento específico del intestino involucrado (es decir, el origen entérico de la fístula), y se usa
una designación más amplia (p. Ej., Enterocutánea en lugar de yeyunocutánea) hasta que se
pueda delinear la anatomía de la fístula. (Ver 'Diagnóstico' a continuación).

Las fístulas que se originan en diferentes sistemas de órganos tendrán salidas muy diferentes. Las
pérdidas de electrolitos y nutricionales pueden variar mucho entre los órganos de origen. Como
ejemplo, el gasto gástrico tiene una mayor acidez. Esta información puede resultar esencial en el
manejo de las fístulas enterocutáneas. (Ver 'Fluidoterapia' a continuación).

Por volumen de salida  :  las consecuencias fisiológicas de las fístulas enterocutáneas pueden

depender de la cantidad de líquido expulsado por la fístula, que puede diferir según la ubicación
(proximal versus distal) y la longitud o el diámetro de la fístula. Una clasificación alternativa define
las fístulas por la cantidad de su salida:
●Una fístula de bajo rendimiento drena menos de 200 ml / día.
●Una fístula de salida moderada drena entre 200 y 500 ml / día.
●Una fístula de alto rendimiento drena más de 500 ml / día.

En general, las fístulas de alto gasto tienen menos probabilidades de curarse espontáneamente, y
los pacientes con fístulas de alto gasto tienen un mayor riesgo de trastornos metabólicos, pérdida
de líquidos y desnutrición. Para tales pacientes, controlar la salida de fístula externa es tan
importante como reemplazar la pérdida de líquidos y electrolitos durante la fase crónica del
tratamiento. (Ver 'Reducción de la salida de fístula' a continuación).

Por etiología  :  las fístulas enterocutáneas también se pueden clasificar según sus etiologías (p.
Ej., Iatrogénica, espontánea), que se analizan más adelante. (Ver 'Etiología y factores de riesgo'
a continuación).

3-TECNICA QUIRURGICA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

4-LESIONES DE VIA BILIAR QUE PUEDEN RESOLVER POR CPRE

Bile Duct Injury - StatPearls - NCBI Bookshelf

www.ncbi.nlm.nih.gov › books › NBK546703
by F Moghul - 2019 - Related articles

Tratamiento / Manejo

Dependiendo tanto del nivel como de la complejidad de la lesión, el tratamiento puede variar desde simples
procedimientos de drenaje hasta la reconstrucción del sistema biliar. Con todas las lesiones, notadas en el
momento de la lesión o de manera retrasada, el paciente siempre puede transferirse a un centro especializado
con médicos y recursos más adecuados para tratar las lesiones de las vías biliares.
La clasificación de Strasberg puede ayudar a guiar el tratamiento. En las lesiones tipo A de Strasberg, el
sistema biliar está en continuidad con una fuga del conducto cístico o conducto hepático menor a través del
lecho hepático. Si ya hay un drenaje instalado, la salida se puede monitorear para evaluar el cierre espontáneo
de la fuga. La colocación de un stent endoscópico a través de la lesión puede ayudar a ocluir la fuga y facilitar
el drenaje a través del sistema biliar al disminuir la presión en el sistema biliar proximal. La esfinterotomía
puede ser necesaria en casos de coledocolitiasis. Si el paciente tiene peritonitis o empeoramiento de la sepsis
intraabdominal, la exploración puede ser necesaria para el lavado. 
Las lesiones de tipo B de Strasberg con dolor mínimo y elevación leve en las pruebas de función hepática
pueden tratarse de forma conservadora y controlarse. La oclusión puede pasar desapercibida y causar
colestasis segmentaria, cálculos intrahepáticos y atrofia del lóbulo derecho del hígado. Si hay evidencia de
colangitis debido a la oclusión, el paciente requerirá drenaje del segmento afectado a través de colangiografía
transhepática percutánea con colocación de un tubo de drenaje biliar o una yeyunostomía hepática. La
resección segmentaria de los segmentos involucrados puede ser necesaria si la atrofia es significativa. El
tratamiento endoscópico de las lesiones oclusivas generalmente no tiene éxito, ya que la oclusión pone el
segmento biliar proximal en discontinuidad con el árbol biliar distal.
Las lesiones tipo C de Strasberg son similares a las del tipo B, pero el conducto accesorio lesionado tiene
fugas en lugar de ocluirse. Ambas lesiones de tipo B y C no son susceptibles de intervención endoscópica ya
que el segmento proximal a la lesión no está en continuidad con el sistema biliar. El drenaje percutáneo de la
fuga biliar subhepática puede provocar el cierre espontáneo y la prevención de la peritonitis biliar. En raras
ocasiones, el paciente puede requerir hepaticojejunostomía o hepatectomía. 
Las lesiones de tipo D de Strasberg implican una lesión parcial medial del conducto biliar común. Si la lesión
es pequeña sin evidencia de desvascularización, el defecto puede cerrarse mediante sutura de monofilamento
absorbible 5-0 interrumpida con un drenaje dejado en su lugar, esfinterotomía endoscópica y colocación de
stent. Si hay desvascularización, el cirujano aún debe reparar la lesión con un drenaje dejado en su lugar antes
de una fuga biliar esperada. La colocación de stent endoscópico con colocación de drenaje radiológico
intervencionista es una alternativa, especialmente para las lesiones observadas en el período
postoperatorio. Es necesario un enfoque multidisciplinario para garantizar un tratamiento adecuado y evitar
más lesiones o complicaciones. Se obtiene una exploración HIDA de dos a cuatro semanas después de la
inserción del stent endoscópico para evaluar si hay una fuga continua. En ausencia de una fuga en HIDA, el
stent se extrae endoscópicamente y se realiza una colangiografía. Una fuga observada en el colangiograma se
trata con esfinterotomía o reemplazo de stent durante cuatro semanas adicionales. El médico debe seguir a
estos pacientes con CPRE o MRCP repetidos para evaluar el desarrollo de estenosis, fuga o progresión a una
lesión de Strasberg tipo E. 
Las lesiones de tipo E de Strasberg que se notan en el momento de la lesión pueden repararse principalmente
de manera integral si no hay tensión en la anastomosis. Esta reparación debe hacerse sobre un tubo en T que
proporciona drenaje externo o un tubo en Y que drena hacia el duodeno. Si la anastomosis no se realiza sin
tensión, la opción de reconstrucción preferida es una hepaticojeyunostomía Roux-en-Y. En casos de tejido
friable o adherencias muy densas en las que no es factible la yeyunostomía hepaticojetiva, se puede usar un
parche omental pediculado como reparación temporal para controlar la fuga de bilis hasta la reconstrucción
definitiva. [13] 
Las lesiones vasculares asociadas con las lesiones de las vías biliares pueden presentarse con hemobilia,
absceso o isquemia, cuyo tratamiento es la angioembolización, el drenaje percutáneo o la resección hepática,
respectivamente. [14]

5-VISION CRITICA DE STRASBERG

Importancia de la visión crítica de la seguridad en la colecistectomía laparoscópica: una encuesta

de 120 pacientes en serie, sin incidencia de complicaciones
Bulent Kaya ,  Mehmet Mahir Fersahoglu , Fatih Kilic , Ender Onur ,y Kemal Memisoglu
Información del autor Notas del artículo Información de copyright y licencia Descargo de
responsabilidad
Strasberg y col. 7 7Primero sugirió una nueva estrategia quirúrgica llamada CVS, para minimizar el riesgo de
lesiones de las vías biliares en LC. Esta técnica tiene tres secciones principales: (1) disección del triángulo de
Calot, incluido el ligamento hepatoduodenal, (2) movilización de la parte más baja de la vesícula biliar y (3)
aislamiento e identificación de las dos estructuras principales (conducto cístico y arteria quística ) De hecho,
la técnica CVS es un procedimiento simple, que puede ser aplicado fácilmente por todos los cirujanos de
colecistectomía. Esta técnica fue implementada por nosotros de la siguiente manera. Primero, el ligamento
hepatoduodenal se diseccionó con el gancho. Se abrió la hoja serosa lateral de la vesícula biliar, después de lo
cual se realizó una disección medial. Utilizamos tanto el gancho cother como el disector laparoscópico para
aislar el conducto cístico y la arteria. No se recortaron estructuras anatómicas antes de concluir la
disección. Vettoretto y col.8 realizaron 90 colecistectomías con técnica CVS. Compararon a estos pacientes
con 84 pacientes operados por la técnica infundibular clásica. Solo se informó 1 fuga de conducto quístico en
el grupo CVS, en comparación con 2 hemorragias intraoperatorias en pacientes operados por la técnica
infundibular. Llegaron a la conclusión de que, aunque la técnica CVS tiene una tasa similar de
complicaciones biliares y hemorrágicas, es un estándar de oro en LC debido al menor tiempo
operatorio. 8 Honda y col. 9 utilizó la técnica CVS con algunas modificaciones. Primero diseccionaron la capa
subserosal de la vesícula biliar por encima del nivel del surco rouviere en el lóbulo hepático derecho de la
vesícula biliar. Esta técnica fue especialmente útil en casos con inflamación severa del triángulo de Calot.
Hoy, la técnica CVS es aceptada como el método más efectivo para reducir la morbilidad y la mortalidad
asociadas con la colecistectomía laparoscópica. La Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES)
recomienda el CVS como el enfoque más efectivo para prevenir la lesión del conducto biliar. 10 Por lo tanto,
el enfoque CVS para LC debe integrarse en las directrices nacionales y hacerse obligatorio, en particular
durante la capacitación de los residentes de cirugía. O Kelly realizó una investigación a nivel nacional en
Irlanda entre cirujanos generales que realizan colecistectomía laparoscópica. El 31% (n = 27) de los cirujanos
utilizó el CVS como método único. Sin embargo, alrededor del 13% de los cirujanos no estaban utilizando la
técnica CVS ni el enfoque infundibular. 11 La literatura con CVS se resume en la Tabla 2

Lesión iatrogénica del conducto biliar: impacto y desafíos de manejo

Antonio Pesce , Stefano Palmucci , Gaetano La Greca ,y Stefano Puleo

Prevención del BDI iatrogénico

Con los años, se han propuesto y descrito varios métodos en la literatura científica para prevenir las lesiones
iatrogénicas del tracto biliar. Se resumen en la Tabla 2 . La técnica de "visión crítica de la seguridad (CVS)"
fue introducida por Strasberg en 1995 10y se considera el estándar de oro para realizar una colecistectomía
segura con identificación de estructuras biliares durante la disección. Se requieren tres criterios para lograr el
CVS: 1) el triángulo hepatoquístico debe estar libre de tejidos adiposos y fibróticos; el CBD y CHD no deben
exponerse; 2) el tercio inferior de la vesícula biliar debe estar separado del lecho hepático para exponer la
placa quística; y 3) deben verse dos y solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar. CVS fue
concebido no como una forma de hacer LC sino como una forma de evitar lesiones biliares.

Tabla 2
Resumen de los métodos propuestos para prevenir las lesiones de las vías biliares.

• Vista crítica del método de seguridad (CVS)

• técnica infundibular

• disección anterógrada

• Colecistectomía subtotal

• Puntos de referencia anatómicos:

 ○ surco de Rouviere

 ○ nodo de Calot

 ○ Método B-SAFE

• Colangiografía intraoperatoria (COI)

• Ultrasonido laparoscópico (LUS)

 • Colangiografía fluorescente de infrarrojo cercano (NIRF-
C)

• Conversión a cirugía abierta.

Nota: B-SAFE: B, conducto biliar; S, surco de Rouvière; A, arteria hepática; F, fisura umbilical; E, entérico /
duodeno.

En tales casos, algunos cirujanos prefieren realizar el método infundibular para trabajar muy cerca del
infundíbulo de la vesícula biliar, reduciendo el riesgo de lesiones biliares, pero se debe tener cuidado con el
síndrome del "conducto cístico oculto" que presenta una apariencia engañosa de un infundíbulo falso que
engaña al cirujano para que identifique el CBD como el conducto quístico. 11 La “técnica de disección
anterógrada o fundus first / dome-down” representa una forma de disección desde el fondo de la vesícula
biliar hasta el infundíbulo lejos del triángulo de Calot. 12De esta manera, la vesícula biliar se deja
pedunculada por la arteria quística y el conducto quístico, que se pueden cortar y dividir a su vez, lo que
reduce el riesgo de lesiones biliares. Se describe otra operación fácil, segura y definitiva para la "vesícula
biliar difícil" y se ha denominado "colecistectomía subtotal o parcial", 13 que consiste en dejar la pared
posterior de la vesícula adherida al hígado y asegurar el conducto quístico en su origen desde dentro de la
vesícula biliar.
Se han descrito diferentes puntos de referencia anatómicos: entre ellos, en 1924, Henri Rouvière, un cirujano
francés, describió un surco de 2 a 5 cm que se extiende hacia la derecha del hilio hepático, anterior al lóbulo
caudado y que generalmente contiene la tríada portal derecha o su ramas 14 Se puede considerar un sitio de
referencia útil para comenzar la disección del triángulo hepatoquístico durante la LC. 15 El "surco de
Rouvière" está presente en la mayoría de los pacientes, que van del 68% al 90% 16.y es claramente visible
durante la laparoscopia, siendo visible de una forma u otra (un surco, una hendidura o una cicatriz). Otro hito
anatómico para guiar la disección de la vesícula biliar está representado por el "ganglio linfático quístico" o el
nodo de Mascagni, que siempre se encuentra lateral al árbol biliar y debe formar el punto final medial de la
disección. 17
Algunos autores propusieron un "método B-SAFE" mnemónico, mediante el uso de cinco puntos de
referencia anatómicos (B, conducto biliar; S, surco de Rouvière; A, arteria hepática; F, fisura umbilical; E,
entérico / duodeno) para colocar correctamente su cognitivo mapa durante la disección. 18 años

6-CLASIFICACION DE STRASBERG PARA LESION DE VIAS BILIARES

Lesiones del tracto biliar después de la colecistectomía del regazo: tipos, intervención quirúrgica y
tiempo
Michail Karanikas , 1 Ferdi Bozali , 1 Vasileia Vamvakerou , 1 Markos Markou , 1 Zeinep Tzoutze
Memet Chasan , 1 Eleni Efraimidou , 1 y Theodossis S. Papavramidis 2
Tipo A Fuga de bilis del conducto cístico o lecho hepático sin mayor lesión

Tipo B Oclusión parcial del árbol biliar, con mayor frecuencia de un conducto hepático derecho aberrante
(RHD)

Tipo C Fuga biliar del conducto (RHD aberrante) que no se comunica con el conducto biliar común (CBD)

Lesión lateral tipo D del sistema biliar, sin pérdida de continuidad.

Lesión circunferencial tipo E del árbol biliar con pérdida de continuidad

Lesión del conducto biliar después de la colecistectomía: terapia quirúrgica

Bernhard W. Renz , Florian Bösch y Martin K. Angele 
Información del autor Copyright e información de la licencia Descargo de responsabilidad

7- NIVEL DE BILIRRUBINA A PARTIR DEL CUAL HAY DAÑO RENAL

Nefropatía por cilindros biliares asociada a disfunción hepática severa causada por esteroides anabolizantes

Bile cast nephropathy associated with severe liver dysfunction caused by anabolic steroids

Mónica Milla Castellanos

, Eduardo Gutiérrez Martínez, Ángel Sevillano Prieto, Paola Rodríguez Ramos, Manuel Praga Terente
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

La bilirrubina se incrementa en el seno de IH pudiendo ocasionar daño tubular directo, y por ende FRA. Es
sabido que el riesgo de lesión tubular aumenta cuando los niveles de bilirrubina son superiores a
20mg/dl1,2,5,8,9. En el túbulo proximal se realiza el transporte de la bilirrubina, cuando se satura da lugar a la
formación de cilindros que originan el daño tubular, bien por la toxicidad directa de la bilirrubina bien por la
obstrucción intratubular de los cilindros1,8. Los mecanismos responsables del daño tubular son el
desacoplamiento de la fosforilación mitocondrial disminuyendo la actividad ATPasa, el daño oxidativo de la
membrana celular tubular, así como la inhibición de las bombas Na+-H+, Na+-Cl− y Na+-K+2,10.

Hemodial Int. 2015 enero; 19 (1): 132-5. doi: 10.1111 / hdi.12169. Epub 2014 14 de abril.

Nefropatía biliar: un diagnóstico a menudo olvidado.

Sequeira A 1 , Gu X .
Información del autor
1
División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina, Louisiana State
University Health Sciences Center, Shreveport, Louisiana, EE. UU.
Altos niveles de bilirrubina pueden causar insuficiencia renal. En el pasado, esta condición fue llamada
nefrosis colémica o biliar. Estos términos denotan lesión renal secundaria a los constituyentes de la bilis. El
cuadro histológico se caracteriza por túbulos llenos de células epiteliales degeneradas y moldes de
pigmentos biliares. Algunos túbulos pueden ser dilatados y obstruidos por estos elementos. También
pueden encontrarse características de lesión tubular aguda. El riesgo de lesión tubular aguda aumenta
cuando los niveles de bilirrubina son superiores a 20 mg/dl, especialmente en presencia de
hipoalbuminemia y acidosis (Sequeira A, Gu X. Bile cast nephropathy: an often forgotten diagnosis. Hemodial
Int. 2015;19:132-5. [PubMed link]).