F1.A1.LM5.

PP 27/04/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
ILDA YANEH MONCADA HERNANDEZ 15705/2020 LOS SIMPSOM 508800081775

I. DATOS GENERALES III. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR III. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VI. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de Acompañamiento 11. Acceso a

12. Acceso a 13.Número
5. Hora 6. Hora 7. Llamada agua para 23. Fecha y hora siguiente
a.Telefónico [sigue a pregunta 3] 10. # de 10. # de frutas y personas con 14.Número de 15. Novedad 1 16. Novedad 2 17. Novedad 3 18. Novedad 4 19. Novedad 5 20. Novedad 6 22. Indique los
inicio final Exitosa 8. # Total de 9. # de niñas cocinar o llamada
1. Documento del b.Cartilla (requiere aprobación del Comité operativo del mujeres personas verduras síntomas de personas números de las
No. 2. Nombre usuario(a) 4. Teléfono personas en y niños de 0 a tomar 21. Otras novedades y observaciones
usuario(a) Contrato) [Termina el formulario] gestantes en mayores de enfermedades aisladas o bajo práctica
el hogar 5 años
c.Otras (requiere aprobación del Comité operativo del el Hogar 60 respiratorias en cuidado médico trabajadas
Contrato) [pasa a la i] el hogar SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
i.Escriba en una frase cuál tipo de acompañamiento APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

ERICK ALEXANDER MEDICINA PARA

1 1023201131 TELEFONICO 3162117233 09:00 9.10 SI 3 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI NO NO NINGUNA hh:mm
PELAEZ JARAMILLO ELCORAZON

MARIANGEL MARIN MEDICINA PARA

2 1021941662 TELEFONICO 3188449382 09:30 09:41 SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI SI NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
HERNANDEZ ELCORAZON

JHON ALEXANDER MEDICINA PARA

3 1040377732 TELEFONICO 3235095354 10:00 10:11 SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI NO NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
VASQUEZ ORTIZ ELCORAZON

ANDRES FELIPE MEDICINA PARA

4 1025903234 TELEFONICO 3145211243 10:30 10:41 SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI SI NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
CALDERON SERNA ELCORAZON

MEDICINA PARA
5 1025903233 EMILY CALDERON SERNA TELEFONICO 3145211243 11:00 11:09 SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI NO NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
ELCORAZON

MAXIMILIANO GRANADA MEDICINA PARA

6 1022162593 TELEFONICO 3046771215 11:30 11:40 SI 3 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI NO NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
AMAYA ELCORAZON

CRISTHOFER RESTREPO MEDICINA PARA

7 1013359667 TELEFONICO 3014236950 12.00 12:12 SI 3 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI SI NO NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
RUIZ ELCORAZON

MAXIMILIANO MEJIA MEDICINA PARA

8 1033498194 TELEFONICO 3023299978 01:00 01:08 SI 3 1 0 0 SI NO 0 0 SI NO NO SI SI SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
OCHOA ELCORAZON

ALAN RESTREPO MEDICINA PARA

9 1020124759 TELEFONICO 3007525771 01:30 01:44 SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI SI SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
MONSALVE ELCORAZON

MEDICINA PARA
10 1013363010 LUCIANA VASQUEZ LOPEZ TELEFONICO 3004409734 02:00 02:20 SI 3 2 0 0 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
ELCORAZON

MEDICINA PARA
11 1021940221 ANTHONY RESTREPO RUIZ TELEFONICO 3044912968 02:30 02:41 SI 6 1 0 0 SI NO 0 0 NO NO NO SI SI SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
ELCORAZON

JUAN JOSE VASQUEZ MEDICINA PARA

12 1013358377 TELEFONICO 3004409734 03:00 03:10 SI 3 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO SI NO SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
LOPEZ ELCORAZON

ISABELLA PINEDA MEDICINA PARA

13 1017250670 TELEFONICO 3206123275 03:30 3.42 SI 3 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO SI SI NINGUNA dd/mm/aaaa hh:mm
AGUDELO ELCORAZON

14 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

15 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

16 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

17 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

18 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

19 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

20 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

21 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

22 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

23 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

24 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

25 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

Información a reportar a la Entidad Administradora del Servicio (EAS)

Al finalizar las llamadas haga el recuento de datos e informe a la Entidad Administradora del Servicio los siguientes datos:
1. Total de personas en el hogar 47 7. Total de hogares con acceso a agua de consumo humano 13 13. Total novedad 5 9
2. Total de niñas y niños de 0 a 5 años 20 8. Total de hogares que han consumido frutas y verduras 11 14. Total novedad 6 6
3. Total mujeres gestantes 0 9. Total novedad 1 2 15. Total llamadas exitosas 13
4. Total personas mayores de 60 años 0 10. Total novedad 2 0 16. Total llamadas NO exitosas 0
5. Total de personas con síntomas de enfermedades respiratorias 0 11. Total novedad 3 0
6. Total de personas aisladas o bajo cuidado médico 0 12. Total novedad 4 11 Firma del agente educativo

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012