F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

1/06/2020 HOGAR INFANTIL HUAPANGO 2700100089024

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a 16. Acceso a

6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para frutas y
Acompañamiento inicio Exitosa
4. Numero de cocinar o tomar verduras
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas
documento
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1078469891 Haider Smith Palacios Mosquera Cédula ciudadanía 10.100.216.978 Sandra Patricia Mosqura Telefònico pedagògico 3135010511 9:18 9:33 SI 3 1 0 0 SI SI
2 1078012976 Maria Fernanda Cuesta Hoyos Cédula ciudadanía 1.077.454.727 Monica Andrea Hoyos Zapata Telefònico pedagògico 3226130813 11:08 11:23 SI 3 1 0 0 SI SI
3 1078013004 Ekny Nahira De La Rosa Mena Cédula ciudadanía 1.077.449.331 Eskarli De La Rosa Villar Telefònico pedagògico 3217355170 10:04 10:19 SI 3 1 0 0 SI SI
Elieth Senith Mosquera
4 1078012912 Cédula ciudadanía 35.897.987 Hereysy Mosquera Mena Telefònico pedagògico 3117071683 8:00 8:15 SI 3 1 0 0 SI SI
Mosquera
5 1078012523 Abby Samara Moreno Renteria Cédula ciudadanía 1.078.180.083 Karen Tatiana Renteria Renteria Telefònico pedagògico 3137919541 8:28 8:43 SI 3 1 0 0 SI SI
6 1078012013 Abril Fernandez Àlvarez Cédula ciudadanía 1.077.467.841 Carolina Álvarez Serna Telefònico pedagògico 3112801821 9:40 9:55 SI 3 1 0 0 SI SI
7 1078012927 Yulian Andres Renteria Còrdoba Cédula ciudadanía 1.003.969.964 Katy Yuliana Renteria Còrdoba Telefònico pedagògico 3108230308 11:32 11:47 SI 4 2 0 0 SI SI
8 1078012114 Yeiling Yulieth Roa Mosquera Cédula ciudadanía 1.077.444.939 Yurley Mosquera Còrdoba Telefònico pedagògico 3133381511 10:35 10:50 SI 4 1 0 0 SI SI
9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos
actualizado, según su salud para la aplicación del personas con (Alertas situaciones de 30. Fecha y hora siguiente llamada
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios) números de las
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
Tiene su esquema de
1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 9:07
vacunacion completa
Tiene su esquema de
2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 10:32
vacunacion completa
Tiene su esquema de
3 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13.14 3/06/2020 11:34
vacunacion completa
Tiene su esquema de
4 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,,13,14 3/06/2020 10:48
vacunacion completa
Tiene su esquema de
5 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 8:00
vacunacion completa
Tiene su esquema de
6 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 8:26
vacunacion completa
Tiene su esquema de
7 SI NO 7. Otro 1 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 9:30
vacunacion completa
Tiene su esquema de
8 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 11:00
vacunacion completa
9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012