Vitamina u Hormona D, imprescindible en

la salud de la mujer efectos pleiotrópicos

Dra. C. Carbonell
Médico de Familia
CS Vía roma . Barcelona

Eduard Mellanby
Elmer V Mc Collum
 guión

• Vitamina u Hormona ?

• Vitamina D metabolismo y funciones

• Efectos óseos

• Efectos extra-óseos

• Requerimientos y dosis máximas.

• Poblaciones de especial riesgo

• Resumen
 Vitamina D u Hormona

• Mayoritariamente es elaborada por el propio

organismo sin que intervengan alimentos.

• A través de la dieta solo ingerimos 10-20% de toda la

que necesitamos.

• Actúa como una hormona al ser capaz de activar

y/o reprimir varios genes ( hasta 200) que pueden
explicar los efectos pleiotrópicos de esta hormona
 FUENTE PRINCIPAL
FUENTES SECUNDARIAS
7-DEHIDROCOLESTEROL

RADIACION UV-
PIEL B

PROCESO
TERMOSENSIBLE
VITAMINA D3
(COLECALCIFEROL)
DIETA
25- HIDROXILASA HIGADO
Vit D2 (ERGOCALCIFEROL)
VEGETALES,SUPLEMENTOS
25 (OH) VIT D
Vit D3 (COLECALCIFEROL) PESCADO AZUL Y
( CALCIDIOL ) CARNE

1 ALFA HIDROXILASA RIÑON

AUMENTO REABSORCIÓN DE CALCIO Y FÓSFORO

1-25 (OH) 2 VIT D RENAL
(CALCITRIOL) ESTIMULA OSTEOBLASTO
AUMENTO ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO Y
FÓSFORO
 Almacenamiento, transporte, difusión y eliminación
1.-La vitamina D se almacena en el tejido adiposo (colecalciferol y ergocalciferol) y muscular
(calcidiol)

2.-La vitamina D y sus metabolitos son transportadas unidos a 2 proteínas plasmáticas: una
globulina (DBP) y la albúmina
Calcidiol DBP (85%) albúmina (15%)
Calcitriol DBP (87%) albúmina (12,6%) 0.4% libre
La vitamina D libre + unida a albúmina = biodisponible
3.- La principal forma circulante de la vitamina D es la 25-(OH)D ligada a proteínas.
Su concentración es indicador del estatus de vitamina D
Mal biomarcador. No es activa. Mínima afinidad por el VDR
Gran afinidad por la DBP. Su concentración varia con las estaciones, el tipo de dieta y
diversas
patologías GI y hepáticas, SN, alcohol y fármacos

El calcitriol : Es la forma activa. Gran afinidad por el VDR. Menor afinidad por la
DBP de la que se libera mas fácilmente. Estrecha y fina regulación (Ca, P, PTH, FGF
23 y él mismo)
4.-Eliminación fecal a través de la bilis y por la orina con 1-24-25D o ácido calcitroíco
 Vitamina D y Hueso

• Estimula la absorción intestinal de calcio i fosfato

• Sin vitamina D solo el 10-15% del calcio ingerido se absorbe

• Homeostasis extracelular de calcio junto a la PTH

• Favorece la mineralización ósea
• Aumenta la reabsorción renal de calcio y fosfato Di Girolano. Nat Rev Rheumatol 2012
 Vitamina D y salud ósea
• Deficiencia severa: Raquitismo y osteomalacia

• Hipovitaminosis D: fragilidad ósea

 Osteomalacia
• Enfermedad del metabolismo óseo que
consiste en déficit de mineralización del
hueso. Acúmulo de osteoide no mineralizado
y disminuye la resistencia
• Clínicamente: Se caracteriza por dolor óseo
localizado o generalizado, debilidad
muscular y fracturas características en huesos
largos o vertebras
• Importante diagnostico diferencial con
osteoporosis, enfermedad de Paget o en
ocasiones metástasis óseas
 Niveles de 25(OH) vitamina D sérica y efectos
óseos
25 (OH) vitamina D Impacte en os
Vitamina D deficiencia < 25 nmol /L Defecto
(10ng/mL) mineralización*
Vitamina D < 50 nmol/L ( 20 Aumenta remodelado
insuficiencia ng/mL) y/o PTH**
Vitamina D suficiencia 50-75 nmol /L Efecto neutro. Objetivo

>75nmol/L En ancianos frágiles,

(30ng/mL) con caídas frecuentes
Upper limit 125 nmol /L ( Posibles EA
>50ng/mL)
*Deficiencia severa Raquitismo y Osteomalacia
Hipovitaminosis D: fragilidad ósea**
Se recomiendan niveles de 25(OH) de 50 nmol /L y por debajo suplementar
a dosis de 800-1000U/día ESCEO, 2013
 Que más sabemos
• Estudios observacionales BF con Ca+vD, reducción de
nuevas FX superior que con BF solo

• Estudio WHI: Combinado con Ca+vD , efecto antifx

superior que TH solo (HR:0,59)

• Importante corregir vitamina D para evitar hipocalcemia

cuando tratamos con AR.

• Déficit de vitamina D predictor de mala respuesta a

tratamiento anti-OP
Adami JBMR 2006
Bonnick Current Med Res and Opinion 2007
Carmel. Osteoporos Int 2012
Robins. Menopuase, 2014
 El riesgo de fractura de cadera se redujo con la
combinación de vitamina D y calcio
Vitamina D más calcio vs. placebo

A favor del A favor del Riesgo relativo

Fuente tratamiento palcebo IC 95%
Chapuy, y cols., 1994 0.74 (0.6, 0.91)

Dawson-Hughes, y cols., 1997 0.36 (0.02, 8.78)

Chapuy, y cols., 2002 0.62 (0.36, 1.07)

Porthouse, y cols. 2005 0.71 (0.31, 1.64)

Grupo del Estudio RECORD 2005 1.14 (0.76, 1.73)

Grupo del Estudio WHI, 0.88 (0.72, 1.07)

2006
Estimación acumulada
(N=45,509)
0 0.5 1.0 1.5 2.0
Riesgo relativo (IC 95%) de fractura de fémur
Reducción de riesgo = 0.82 (0.71, 0.94; P=0.0005)

IC = intervalo de confianza; RECORD = Randomised Evaluation of Calcium or vitamin D (Evaluación con Distribución al Azar de Calcio o Vitamina D)
119-Adaptado de Boonen S, y cols.. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423
 La dosis de 700 a 800 UI diarias de vitamina D redujo el
riesgo de fracturas

Fractura de cadera Fractura no vertebral

A favor de la A favor del control A favor de la A favor del control

vitamina D vitamina D

Pfeifer, y cols., 2000d

Chapuy, y cols.,
2002a Chapuy, y cols., 2002 a

Chapuy, y cols., Chapuy, y cols., 1994 b

1994b Dawson-Hughes,
Trivedi, y cols., y cols., 1997b
2003c 26% de Trivedi, y cols., 2003 c 23% de
reducción reducción
Agrupados Agrupados

0.2 0.5 1.0 5.0 0.2 0.5 1.0 5.0

Riesgo relativo (IC 95%) Riesgo relativo (IC 95%)

a24 meses; b36 meses; c60 meses; d12 meses

119-Adaptado de Bischoff-Ferrari HA, y cols. JAMA. 2005; 293:2257–2264.
 Reducción riesgo de fracturas
“Patient level pooled analysis of 68500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and
Europe” .The DIPART Group.

Concluye:

Vitamina D y calcio reducen el riesgo global de fractura y probablemente también

el de fractura de cadera y vertebral clínica, independientemente del sexo y el
antecedente de fractura

Fx. Cadera reducción significativa incluso con dosis bajas de vitamina D (10 microgr)
si se aporta calcio

Reducción del riesgo del 16%

NNT Sin Fx previa Con Fx previa

Cualquier Fx 200 82

Fx cadera 548 255

BMJ 2010; 340:b5463

• Revisión 2011-2015
• Analizan fracturas totales y fracturas de cadera
• Al final incluyen 8 estudios con 30.970 pacientes ( º95 Fx
cadera y 2231 frx totales)
• Reducción Riesgo de Fx totales 15% ( 0,85 (IC95% 0,73-0,98)
• Reducción riesgo de Fx cadera 30% ( 0,70 (0,56-0,87)
• Conclusión: Los resultados refuerzan el uso de calcio y
vitamina D como intervención para reducir el riesgo de
fracturas en población institucionalizada y también en la
comunidad

Osteoporos Int 2016

• Meta-análisis 19RCT ( 16 Fx y 3 cáncer ) y 28 observacionales de
cáncer

• Cáncer controversia. Si en CCR 6%; próstata y mama no relación dosis

dependiente

• Fx RR : 0,88 (0,78-0,99):
• Institucionalizada 0,71 ( 0,57-0,89)
• Comunidad 0,89 ( 0,76-1,04)

• Conclusión: Los suplementos con calcio y vitamina D reducen el riesgo

de fx ( más en institucionalizados que en la comunidad) : No evidencia
suficiente para recomendarlo para prevención de cáncer
Ann Int Med 2011
• Estudio multicéntrico 12 hospitales de España
incluyen 179 mujeres PM con OP en tratamiento
con AR y analizan factores predictores de respuesta
inadecuada. La fractura previa y concentraciones
bajas de 25 (OH)D (< 20ng/ML ) aumentaban de
manera significativa el riesgo de respuesta
inadecuada ( fractura incidente)
Díez A. JBMR 2012
 El insuficiente aporte de calcio y vitamina D ,
como predictor de respuesta inadecuada al
tratamiento con Antiresortivos

OBJETIVO: Evaluar predictores de respuesta clínica inadecuada al

tratamiento anti-osteoporótico. (Fractura vertebral y Fractura no
vertebral) con 1 año mínimo de tratamiento con bisfosfonato o raloxifeno
y cumplimiento >50%
RESULTADOS: 880 tratados , media 2 años; 220 (25%) respuesta
inadecuada
Tras ajuste fueron determinantes: % de Respuesta Inadecuada

-El mal cumplimiento

-La menor co-administración de
suplementos de calcio +vitD

Si No 50-75% >75%
Adami S. JBMR 2006;21:1565-70 Ca+ vit D Cumplimiento
 Vitamina D y caídas

• 30% de las personas mayores de 65 años y el 50% de los >80 caen una vez
al año

• Las caídas son la primera causa de fractura de cadera

• ¿Podemos reducir la incidencia de caídas con vitamina D?

• Efecto de la vitamina D sobre el músculo y también sobre el sistema

nervioso

Cangussul M. Menopause 2016

 Fall prevention with supplemental and active forms of
vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials

• Objetivo: Evaluar la eficacia de suplementos de vitamina D con o

sin calcio en la prevención de caídas en ancianos.

• Resultados : 8 ECA (n=2426) de suplementos de vitamina D. Hubo

notable heterogeneidad entre los estudios en cuanto a dosis (700-1000
IU/día v 200-600 IU/día; P=0.02) y concentraciones alcanzadas de
(25(OH)D : <60 nmol/l v 60 nmol/l; P=0.005).

• Las dosis altas de suplementos de vitamina D REDUJERON EL

RIESGO DE CAIDAS EN UN 19% (pooled (RR) 0.81, 95% CI 0.71 to
0.92; n=1921, 7 estudios), y si alcanzaban 25(OH)D de 60 nmol/l o más
la reducción era del 23% (pooled RR 0.77, 95% CI 0.65 to 0.90).

• Las caídas no se redujeron cuando las dosis de suplementos eran bajas

(pooled RR 1.10, 95% CI 0.89 - 1.35; n=505 2 estudios)

H A Bischoff-Ferrari BMJ 2009;339:b3692

 Reducción del Riesgo de
caídas

Conclusiones:

Suplemento de vitamina D a dosis de

700-1000 IU por dia reducen el
riesgo de caídas en ancianos en un
19%

Cuando las dosis son inferiores o las

concentraciones de 25OH vitamina D
alcanzadas son inferiores a 60 nmol/L
no se puede garantizar esta reducción

Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Efectos extraóseos
 Vitamina u Hormona D : efectos extraóseos

RECEPTORES DE VITAMINA D: Adiposo,intestino, hipófisis, suprarrenal ,riñon, placenta,

hueso,higado(fetal),próstata, médula ósea,Pulmón, retina, encefalo, músc. cardíaco, piel, mama,
estomago, cél. cancerosas, músc. Liso, testículo, cartílago, osteoblastos, timo, colon, ovario,
tiroides músc. estriado, cél. páncreas, útero, epidídimo, paratiroidas, foliculo piloso
Holick. J Clin Invest 2006; 116: 2062-2072
 El déficit de vitamina D se ha visto
asociado a:
▪ Musculares ( prevención de
caídas)

▪ HTA

▪ HVI ▪ Infecciones respiratorias

▪ Insuficiencia cardiaca
▪ TBC
congestiva ▪ Parkinson
▪ Inflamación vascular ▪ Alzheimer, EM
▪ Obesidad
▪ Diabetes Mellitus
▪ Mortalidad ??
▪ Síndrome metabólico

▪ Enfermedades autoinmunes

▪ Cáncer
 Mortalidad

• Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que la

vitamina D se asocia de forma independiente con la mortalidad
por todas las causas, no solo en población general , sino
también en determinados grupos de pacientes como diabéticos,
sd metabólico, insuficiencia hepática o renal o
institucionalizados.

• Un metanalisis en población general mostraba disminución

lineal del riesgo de muerte con el aumento de los niveles de 25
(OH)vitamina D

Bjelakovic G. Cochrane Library 2014

 Mortalidad
Estudio en UK 14.641 pacientes seguidos durante 13 años ( 1997-2000 hasta 2012)
no institucionalizados

Conclusión: refuerza la hipótesis que estatus de vitamina D se

asocia a rango importante de outcomes salud Am J clin Nutr 2014
La concentración de 25 (OH)D se relaciona de manera inversa no lineal con la
mortalidad CV y por todas las causas ( forma U)
Degenud JCEM 2018
Requerimientos
 En pacientes con osteoporosis

“Guía Europea para el diagnostico y tratamiento de la osteoporosis”

1000 mg. de calci y 800 UI de vitamina D

National Academy of Sciences (NAS)

1200 mg.Ca y 800-1.000 UI de vitamina D

Guía SEIOMM y la SER

1000-1500 mg de calcio/dia y 800 UI de vitamina D cuando los

pacientes reciben AR

Kanis JA Osteoporos Int 2008; 19: 399–428.

www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm.

.
 Requerimientos y niveles
óptimos
• Diferentes sociedades científicas diferentes
recomendaciones y valores

• Las más restrictivas

<12 ng/mL (30nmol/L) Deficiencia

12-20 ng/mL (50nmol/L) Insuficiencia
>30 ng/mL (75 nmol /L) Óptimo

*Pueden ser bastante más altos para efectos extra-óseos

Le Fevre. Am Fam Physician 2018

 Poblaciones vulnerables para
deficiencia de vitamina D
• Raquitismo y osteomalacia
• Osteoporosis
• Enfermedad renal crónica
• Insuficiencia hepática
• Malabsorción
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Obesidad y Cirugía bariátrica
• Linfomas
• Pacientes de tez oscura y raza
negra
• Embarazadas y lactantes
• Adultos mayores con
antecedentes de caídas
• Pacientes con determinados
tratamientos (
anticonvulsivantes,
glucocorticoides,
antiretrovirales,
antifúngicos, colesteramina)
• Pacientes con determinadas
condiciones crónicas como
ECV
 Como conseguir niveles
óptimos
• Alimentos y sol

• Alimentos fortificados

• Suplementos farmacológicos
NIVELES DE VITAMINA D EN DIFERENTES REGIONES DE ESPAÑA
 ¿Que pacientes requieren especial
atención?

• TODOS los que reciben tratamiento con AR por OP o Fx (

prevención primaria o secundaria)
• Mejora los resultados
• Su déficit es predictor de fracaso terapéutico

• Pacientes situaciones especiales:

• Mayores de 65 años
• Si no salen de casa o poco ( malnutrición y/o poca exposición solar)
• Los que sufren caídas frecuentes
• Pacientes que reciben tratamiento con GC o anticomiciales
• Obesos sobretodo mayores de 50 años, y todos si mórbidos y en sometidos a
cirugía bariátrica
• Malabsorción intestinal
• Dolor óseo, sospecha de osteomalacia
• Pacientes con síndrome metabólico ( HTA, DM, Dislipemia )?
 Ingesta elevada para suponer toxicidad

Las manifestaciones de toxicidad se

asocian a hipercalcemia:
Náuseas, vómitos, cefalea,
estreñimiento, debilidad,
somnolencia

En algunos casos : nefrolitiasis

 ¿Que pauta utilitzar para suplementar?

• En situaciones de déficit (<10 ng/mL). Dosis de 50.000

UI D3 a la semana durante 2-3 meses y después 800-2000
UI día de mantenimiento o 50.000 al mes

• Entre 10-25 ng/mL, dosis de carga con intervalo más

largo o período más breve
• Se recomienda no sobrepasar los 100 ng/mL y considerar
riesgo de intoxicación a partir de 150 ng/mL
• En pacientes en tratamiento para la OP la pauta
recomendada es de 25.000 UI al mes
• Durante el tratamiento es conveniente monitorizar la
calcemia, PTH, Fósforo, fosfatasa alcalina y calcio
urinario de 24 h a los 3 m luego a los 6 y luego una
vez al año
 Resumen
• La función biológica principal de la vitamina D es mejorar el balance
cálcico óseo. Pero dada la amplia distribución de receptores de la
vitamina D y la enzima alfa-hidroxilasa se suponen otros efectos
extraóseos.

• Todavía hoy hay controversia acerca de cuales son los valores de

normalidad de 25(OH) vitamina D

• Muchos autores consideran óptimos valores entre 30-45 ng/mL para

una correcta salud ósea y superiores para otros beneficios no
esqueléticos

• Otros aceptan valores >20 ng/mL

• Hay una alta prevalencia de déficit de vitamina D tanto en población

general como en individuos con determinadas patologías
 Resumen (II)

• No se recomienda cribado población , pero si selectivo de

pacientes susceptibles de beneficiarse de este tratamiento

• Se requieren más estudios para comprobar los potenciales

efectos sobre otros órganos y sistemas

• Los niveles para suponer toxicidad son elevados, poco

frecuentes y habitualmente por error en la dosificación