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Pronefro 3 Clase10 PDF
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ÍNDICE
- Introducción
- El problema global del tabaquismo
- Mecanismos de la adicción
- El problema del tabaquismo en nefrología
- Efectos renales del tabaco y mecanismos del daño
-Histopatología del daño renal inducido por tabaco
-El riesgo renal de fumar
1 - Consecuencias de fumar sobre la función renal y la proteinuria en la población
general
2 - Tabaquismo y envejecimiento renal
3 - Efectos del tabaco sobre la función renal en diabéticos
4 - Efectos del tabaco sobre la función renal de hipertensos
5 - Efectos del tabaco sobre nefropatías primarias y secundarias
6 - Efectos del tabaco en la sobrevida del trasplante renal
7 - Daño renal vascular inducido por tabaco
8 - Tabaquismo y neoplasias del tracto urinario
9- Riesgo cardiovascular de la enfermedad renal crónica
10-Reversibilidad del daño
-Abordaje terapéutico
1 -Consejo antitabáquico
2 -Tratamiento propiamente dicho
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Objetivos
- Posibilitar que los nefrólogos podamos ofrecer tratamiento de ayuda a nuestros pacientes
para dejar de fumar
Introducción
Según la OMS el tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte evitables, siendo
un conocido factor de riesgo de desarrollo de cáncer, enfermedades respiratorias,
cardiovasculares etc. Es el único producto de consumo legal que daña a todas las personas
expuestas y mata a la mitad de sus consumidores (1).
RECUERDE:
No fumar es la medida de prevención de más impacto sobre el control de las enfermedades no
transmisibles que constituyen el mayor problema sanitario de este siglo (2). Sin embargo, su rol
en el ámbito de la enfermedad renal es pobremente reconocido.
A pesar de que las primeras observaciones sobre el nexo entre tabaquismo y enfermedad
renal datan de inicios del siglo pasado, el problema ha sido virtualmente “ignorado” por los
nefrólogos. Sin embargo, en los últimos veinte años se han acumulado evidencias sobre el
riesgo de desarrollo de enfermedad renal en fumadores, aceleración de la progresión de la
insuficiencia renal crónica inducida por el tabaco y aumento del riesgo cardiovascular en
pacientes renales fumadores.
Si consideramos que dos grandes desafíos de la nefrología del siglo XXI son detener la
progresión de la enfermedad renal crónica y reducir el impacto de la morbimortalidad
cardiovascular en nuestros enfermos, no podemos continuar pasivos frente a las evidencias del
rol primordial del tabaquismo en ambas circunstancias.
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Los nefrólogos, nuestras sociedades científicas, nuestros gobernantes y los propios enfermos
debemos involucrarnos en el problema y trabajar en conjunto para detener a este evitable
“asesino serial” (6).
IMPORTANTE:
Los costos resultantes del tabaquismo son enormes, incluyendo costos médicos y sociales a más
del costo de sufrimiento humano derivado de sus secuelas que no es cuantificable.
Una de cada cinco personas que mueren lo hacen por causas relacionadas al consumo de
tabaco y, según la OMS, en el 2020 se producirán en el mundo 10 millones de muertes
relacionadas al mismo y un 70% de estas muertes sucederán en los países en vías de desarrollo
ya que en los últimos años las tabacaleras se han enfocado a estos mercados (8). Por otra
parte, un 50% de los fumadores de largo plazo mueren prematuramente (10-17 años más
jóvenes que los no fumadores).
En Argentina, 40.000 personas fallecen cada año por causas derivadas del tabaquismo con una
prevalencia de fumadores en la edad adulta en torno al 30%
Los efectos adversos del tabaco para la salud son ampliamente conocidos pero ¿porqué las
personas continúan fumando a pesar de ello?
La respuesta es que la nicotina es una sustancia poderosamente adictiva (9), que provoca
dependencia física y psicológica. Cuando un fumador deja de hacerlo aparece un síndrome de
abstinencia caracterizado por irritabilidad, ansiedad, aumento del apetito, insomnio,
dificultades de concentración y depresión. Además, en el aspecto psicológico, el cigarrillo
forma parte de las rutinas diarias de un fumador y es un medio para manejar el stress y las
emociones negativas, por lo que dejarlo no es tarea fácil. Aproximadamente un 70% de los
fumadores manifiestan deseos de abandonar, un tercio lo intenta cada año pero menos del
10% tiene éxito en el largo plazo.
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IMPORTANTE:
Así, el tabaquismo debe ser visto como una enfermedad del grupo de las adicciones, con
complejos determinantes fisio y psicológicos, de curso crónico y de seguimiento a largo plazo
(10) ya que los fumadores tienden a recaer y habitualmente requieren varios intentos antes de
lograr una abstinencia prolongada. Asimismo es una enfermedad que se inicia en edad
pediátrica, tiene compromiso sistémico y es contagiosa.
Mecanismos de la adicción
IMPORTANTE:
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Fig1 Estructura de receptores nicotínicos y su rol en la liberación de dopamina (tomado de
referencia 9)
ALERTA:
El riñón es un importante órgano “target” del daño inducido por el tabaco pero dado que estos
efectos son menos conocidos y la información disponible más escasa, no ha sido debidamente
reconocido.
Si bien Hesse en 1907 y Burn en 1945 se preguntaron si a los enfermos renales se les debía
permitir fumar, no fue hasta 1978 (11) que se publicó la primera evidencia de que el tabaco
podía ser un factor de riesgo renal. Posteriormente otros estudios han identificado los efectos
nefrotóxicos del tabaco en diversas patologías como hipertensión arterial, diabetes y
enfermedades renales primarias (12).
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Por otra parte, la enfermedad renal crónica se asocia a un riesgo aumentado de
morbimortalidad cardiovascular (13). Siendo el humo de tabaco una reconocida toxina
aterogénica, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con cualquier nivel de
disfunción renal.
Stephan R. Orth, nefrólogo pionero en el tema, ha venido alertando sobre el problema del
tabaquismo en nefrología desde la década del 90´ y bien pudiera apodarse “el predicador del
desierto nefrológico” dada la escasa repercusión obtenida entre sus pares. Ha publicado
diversas revisiones sobre el tema en prestigiosas revistas (14, 15, 16, 17), intentando sin
demasiado éxito que los nefrólogos reconocieran al tabaquismo como uno de los principales
riesgos del enfermo renal y el único absolutamente evitable y modificable.
Los mecanismos patológicos por los que el humo del tabaco ejerce sus efectos adversos son
sólo parcialmente conocidos. Es particularmente dificultoso definir qué componente es
responsable de tal o cuál efecto nocivo ya que el humo es un aerosol compuesto de 400 a 500
agentes volátiles y más de 3500 semi-volátiles, sin considerar aditivos saborizantes,
agroquímicos (usados en los cultivos de tabaco) y metales (al menos treinta han sido
identificados)
Podemos dividir los mecanismos del daño renal inducido por tabaco en hemodinámicos y no
hemodinámicos (18). Dentro de los primeros debemos considerar los cambios en la
hemodinamia sistémica y en la hemodinamia renal:
Aumento de la resistencia vascular renal con caída del flujo plasmático renal y el GFR,
efecto anulado por β bloqueantes e inhibidores ACE por lo que se presume es mediado
por el sistema renina-angiotensina
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Dentro de los no hemodinámicos mencionamos:
Incremento de agregación plaquetaria ya que las plaquetas de los fumadores son más
“activas” , induciendo un estado trombogénico
Stress oxidativo: evidenciable por la extrusión del glutatión de las células endoteliales
y la activación del shunt de la hexosa monofosfato, necesario para mantener el
glutatión reducido.
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Página 7
Fig 2 Algunos mecanismos potenciales de daño renal inducido por tabaco (Tomado de
referencia 18) AChR: acetylcholine receptor
ALERTA:
Así, la figura histopatológica más común en fumadores es la nefroesclerosis secundaria a
isquemia renal.
La siguiente lista enumera las lesiones que se pueden observar en biopsias renales de
fumadores de largo plazo:
1- Lesiones glomerulares:
a- Glomerulomegalia
b- Glomeruloesclerosis focal segmentaria o global
c- Glomeruloesclerosis nodular
d- Cambios isquémicos con engrosamiento y retracción de membranas basales
glomerulares
e- Segmentos de doble contorno en paredes capilares
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2- Lesiones intersticiales:
a- Fibrosis intersticial y atrofia tubular
3- Lesiones vasculares:
a- Esclerosis arterial e hiperplasia miointimal
b- Hialinosis arteriolar
RECUERDE:
En lo referente al compromiso glomerular, el hallazgo más frecuente es la glomeruloesclerosis
focal.
RECUERDE:
Una entidad histopatológica peculiar es la glomeruloesclerosis nodular caracterizada por
esclerosis mesangial nodular y acentuación de la lobularidad del glomérulo. Es vista en
diabéticos, obesos, hipertensos, en la glomerulonefritis membrano proliferativa, en las
disproteinemias, en, glomerulonefritis fibrilar, inmunotactoide, etc (Ver tabla).
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Página 9
Causas de glomeruloesclerosis nodular:
-Diabetes
-GN membranoproliferativa
-Disproteinemias (amiloidosis, enfermedad por cadenas livianas)
-Enfermedades por depósitos glomerulares organizados (GN fibrilar, inmunotactoide, por
fibronectina y por deposición de colágeno tipo III)
-Isquemia crónica (arteritis de Takayasu, cardiopatía congénita cianótica)
-Glomeruloesclerosis nodular “idiopática” (asociada a tabaquismo)
IMPORTANTE:
Es de resaltar que la glomeruloesclerosis nodular es un patrón histológico común a diabetes,
obesidad y tabaquismo compartiendo mecanismos patofisiológicos ya que las tres entidades
presentan resistencia aumentada a la insulina e incrementada actividad nerviosa simpática
(Fig 4)
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IMPORTANTE:
En definitiva, el tabaquismo debiera considerarse en el diagnóstico diferencial cada vez que
una biopsia renal muestra glomeruloesclerosis focal y segmentaria, global o nodular, esclerosis
vascular o remodelamiento de paredes del capilar glomerular evidenciable por doble contorno
en asas capilares.
Para reflexionar:
¿Cuántos de nuestros pacientes con diagnóstico de
“nefroesclerosis” o “glomeruloesclerosis” no son en verdad
víctimas del daño renal inducido por tabaco?
Recién en 1997, casi 20 años después de la primera evidencia de nefrotoxicidad por tabaco, se
publica en la sección “Perspectivas en Nefrología Clínica” de Kidney International, un artículo
emblemático titulado “El riesgo renal de fumar” donde se hace un claro análisis de la
magnitud del problema (12).
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Página 11
Consecuencias de fumar sobre la función renal y la proteinuria en la población general
IMPORTANTE:
En los últimos años, ha quedado claro que el tabaquismo, además de sus conocidos efectos
carcinogenéticos y cardiovasculares es en sí mismo un importante factor de riesgo de
desarrollo de IRC.
Hasta el año 2000, las evidencias de este riesgo eran escasas. En la década siguiente varios
estudios en diversas partes del mundo (EEUU, Europa, Asia) se enfocaron sobre el riesgo renal
de fumar.
En el 2000, Pinto-Sietsma y colaboradores (24) publican los resultados de un estudio con 7476
participantes donde encuentran una correlación entre la excreción urinaria de albúmina y el
número de cigarrillos fumados. Luego del ajuste para eventuales factores de confusión, los
fumadores de <20 o >20 cigarrillos por día, tenían un riesgo relativo de 1.33 y 1.98
respectivamente para albuminuria en rango normal alto.
Briganti, en 2002 (26), estudiando población australiana, muestra que fumar se asocia a riesgo
de IRC en hombres pero no en mujeres, lo que lleva a la hipótesis de que el sexo masculino es
más susceptible a los efectos nocivos del tabaco. Sin embargo, esta diferencia ha sido atribuída
a que la prevalencia de fumadores es más baja en mujeres y, además, la cantidad fumada por
éstas es menor. Estudios posteriores han mostrado similar susceptibilidad al riesgo entre los
sexos:
En 2003, Haroun y col (27) publican los resultados de un estudio poblacional prospectivo, con
20 años de seguimiento, mostrando que tanto en hombres como en mujeres, el fumar se
asocia a enfermedad renal crónica (hazard ratio de 2.4 en los primeros y de 2.9 en los
segundos)
En 2006, Hallan y col (28) estudian el riesgo de padecer IRC en relación a obesidad, tabaquismo
e inactividad física concluyendo que los hombres no son más susceptibles que las mujeres a
estos factores.
En 2007, un estudio con seguimiento a 10 años en población japonesa que investigó más de
120.000 personas mayores de 40 años, confirma estos resultados mostrando que fumar
predice el desarrollo de IRC tanto en hombres como en mujeres (RR 1.13 y 1.16
respectivamente) (29)
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año fumados (30). Ejemplo: un hombre que ha fumado 20 cigarrillos diarios durante 15 años
(15 paquetes-año) tiene nueve veces más riesgo de insuficiencia renal que uno que no fumó
nunca.
Si bien fumar se asocia a riesgo de insuficiencia renal en el largo plazo, el efecto de fumar
sobre la función renal en etapas iniciales del daño es menos claro. La mayoría de los estudios
transversales muestran que los fumadores tienen filtrados glomerulares elevados respecto a
los no fumadores. Un estudio poblacional en Japón, publicado en 2011 (31), con más de 10.000
varones de edad media (40-55 años) sin disfunción renal ni proteinuria al ingreso, mostró que
al cabo de 6 años de seguimiento el fumar se asociaba a un riesgo mayor de hiperfiltración y
proteinuria.
El proceso de envejecimiento afecta a todos los órganos. Clásicamente hemos aprendido que
con el paso de los años, una pérdida gradual de la función renal es esperable en la mayoría de
las personas. Sin embargo, trabajos publicados recientemente cuestionan la inexorabilidad de
esta pérdida (32). Además su magnitud y su velocidad de desarrollo varían entre los individuos
dependiendo de factores genéticos y ambientales. Con la aceptación de riñones de personas
añosas como donantes ha sido evidente que al aumentar la edad, aumenta también el daño
glomerular, vascular e intersticial. Entre los mediadores del proceso de esclerosis se
mencionan la Ag II, TGF β, AGES y stress oxidativo, todos ellos involucrados como hemos visto,
en el mecanismo de daño por tabaco, diabetes, HTA y obesidad. Así, muchos factores que
llevan a la esclerosis son modificables.
De gran interés es que un tercio de los adultos sanos tienen poca variación en su función renal
con el transcurso del tiempo como lo mostró el estudio longitudinal Baltimore de
envejecimiento (33).
RECUERDE:
La pérdida de función renal hace al riñón del anciano más vulnerable a otras noxas y ha dado
origen a la teoría de los impactos múltiples para explicar el mecanismo subyacente al
envejecimiento (resultado de la suma de diversos insultos a través del tiempo).
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Mientras que el estudio de Baltimore se enfoca en adultos sanos, Bleyer y col en el 2000 (34)
publican un estudio sobre declinación de la función renal en adultos mayores (más de 64 años)
no diabéticos, pero con otras comorbilidades como HTA y enfermedad vascular
ALERTA:
La conclusión fue que el número de cigarrillos fumados por día se correlaciona con el desarrollo
de enfermedad renal crónica.
Fig 5 Odds ratio ajustado de ascenso de creatinina (0.3 mg/dl) según el número de
cigarrillos/día
Otro estudio de 2005, en población italiana, que incluyó personas entre 65 y 84 años de edad,
mostró que fumar más de 20 cigarrillos diarios fue el predictor más fuerte de deterioro
funcional renal (35) y en 2006, un estudio poblacional del sudeste asiático confirma dichos
hallazgos (36).
IMPORTANTE:
Así, el tabaquismo puede ser uno de los factores que expliquen por qué el deterioro funcional
renal se observa con la edad en algunos pero no en todos los individuos.
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Página 14
RECUERDE:
RECUERDE:
La nefropatía diabética es el subgrupo de más rápido crecimiento entre las causas de
insuficiencia renal terminal. Así, el impacto del tabaquismo sobre la progresión de la
enfermedad renal diabética es de extrema importancia para limitar la epidemia mundial de
IRC.
Los diabetólogos fueron los primeros en reconocer los efectos nefrotóxicos del tabaco.
Christiansen (11) en 1978, mostró que el tabaquismo era un factor de riesgo para el desarrollo
de nefropatía diabética pero lamentablemente, su informe no tuvo mucha repercusión en su
momento. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos que muestran que el fumar
promueve la progresión de la nefropatía diabética en ambos tipos de diabetes. Además, fumar
provoca un descenso del filtrado glomerular en diabéticos I y II sin enfermedad renal.
Inicialmente hay un aumento del filtrado inducido por la estimulación de factores de
crecimiento y, posteriormente, cuando se instala el daño vascular, se produce la caída del
filtrado. El GFR medio basal de los pacientes de este estudio era de 95 + 26 ml/min y cayó a 83
+ 22 ml/min luego de 3 años), que es independiente de la proteinuria lo que sugiere un
mecanismo distinto al daño glomerular y podría más bien relacionarse con daño vascular (42).
Algunos estudios de biopsias renales han mostrado efectos adversos del tabaco sobre la
estructura glomerular mientras que otros han notado mayor impacto sobre las arterias con
marcado estrechamiento de su luz.
2- Acelera el paso de micro a macro albuminuria (RR 2-2.5 veces mayor) (39)
3- Acelera la progresión de la IRC de origen diabético (RR 2.74 por cada 10 paquetes-año de
cigarrillos fumados) (40, 41)
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4- Provoca caída del GFR en diabéticos sin evidencias de enfermedad renal (42)
Además, fumar se asocia a desarrollo de glucemia alterada en ayunas (GAA) y diabetes tipo II
(43). Nakanishi y col (44) encontraron que en varones japoneses entre 35 y 59 años el riesgo
relativo de desarrollar GAA era 1.62 veces mayor en fumadores y que el riesgo de desarrollo
de diabetes tipo 2 era dosis dependiente (1-20 cigarrillos/d=1.88, 21-30 cigarrillos/d =3.02 y
más de 31 cigarrillos/d=4.09), hallazgos confirmados en el 2008 en población coreana (45).
Este efecto es de gran importancia para la salud pública y es probable que guarde relación con
el aumento de resistencia a la insulina que se observa en fumadores.
RECUERDE
IMPORTANTE:
Así, la identificación de otros factores de riesgo, eventualmente removibles, como el tabaco (la
prevalencia de HTA es mayor en ex fumadores que en nunca fumadores y aumenta con el
número de cigarrillos fumados), es de gran importancia a la hora de prevenir el desarrollo de
insuficiencia renal.
RECUERDE:
Varios estudios muestran que fumar es un factor predictor independiente de albuminuria en
hipertensos “sanos” (16).
En el año 2000, Monnette Regalado y colaboradores (47) publican en AJKD la primer evidencia
de que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de deterioro funcional renal en
hipertensos severos.
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A pesar de una reducción de la PA media de 126.8 + 1.3 a 96.5 + 1.1 mm Hg, la creatinina
plasmática aumentó de 1.5 + 0.1 a 1.9 + 0.2 mg/dl y el fumar fue el más poderoso predictor
del deterioro y el único potencialmente remediable. En 2005, otro estudio prospectivo con 7
años de seguimiento (48) comparó hipertensos moderados con severos observándose una
caída más veloz del GFR en ambos grupos entre fumadores.
ALERTA:
De los datos disponibles podemos concluir que el tabaquismo en hipertensos aumenta el riesgo
de desarrollo de micro y macro albuminuria y el índice de deterioro funcional renal.
RECUERDE
Pareciera lógico que el riñón enfermo fuese particularmente susceptible a los efectos
nefrotóxicos del tabaco. La siguiente tabla repasa las evidencias epidemiológicas de los efectos
renales adversos del tabaquismo.
Sin embargo, los datos disponibles a la fecha son limitados y la mayoría de los estudios,
retrospectivos.
Orth y colaboradores en 1998 (49), llevaron a cabo un estudio multicéntrico en Europa para
evaluar si enfermos con GN por Ig A y ADPKD que fumaban, tenían mayor riesgo de progresión
a IRCT. Luego de los ajustes correspondientes se concluyó que el riego era sustancialmente
mayor en varones no tratados con un inhibidor ACE. En cambio, los pacientes que habían
recibido un IECA no tenían un aumento significativo del riesgo, sugiriendo un efecto benéfico
de dichos inhibidores.
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Página 17
Samuelsson y colaboradores (50) analizaron datos de un estudio prospectivo diseñado
originariamente para evaluar el rol de la dislipemia en la progresión del año renal en pacientes
con GN crónica, observando una pérdida del filtrado de 5.3 ml/min/año en fumadores severos
vs 2.5 ml/min/año en no fumadores. Así, el fumar pareciera duplicar el índice de progresión en
pacientes con glomerulonefritis crónica. Sin embargo, estos datos deben ser observados con
cautela debido a que no alcanzaron significancia estadística, probablemente dado el corto
período de observación y el pequeño número de pacientes.
Caída anual del GFR con seguimiento a 3.2 años según condición de fumador (Samuelsson y
Attman, 2000)
Respecto al rol del tabaquismo en enfermedades sistémicas con compromiso renal es más
limitada. Un estudio retrospectivo de 160 enfermos con L.E.S. cuya condición de fumador fue
evaluada al inicio de la nefritis lúpica y con seguimiento medio a 6.4 años, mostró que el
intervalo de tiempo al desarrollo de IRCT fue de 145 meses en fumadores y mayor de 273
meses en no fumadores(51). Sin embargo, estos datos no fueron confirmados por un estudio
más reciente (52)
Claramente, son necesarios nuevos estudios prospectivos antes de tener una respuesta
definitiva.
IMPORTANTE
RECUERDE:
Que el fumar es un factor de riesgo para la evolución de los injertos renales ha sido mostrado
en varios estudios.
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Página 18
Uno de ellos (53), evaluó a 645 receptores de trasplante renal encontrando que los fumadores
tenían una sobrevida del implante significativamente peor que la de los no fumadores (84, 65 y
48% de sobrevida a 1, 5 y 10 años vs 88, 78 y 62%). Esto se refiere no sólo a disfunción del
injerto sino también a muertes cardiovasculares con riñón funcionante (54).
ALERTA:
Además, si el donante de riñón es un fumador, éste es un factor de riesgo independiente de
sobrevida del órgano por lo que debería considerarse a la hora de valorar la calidad del riñón a
implantarse (55).
Un 24% de los receptores de trasplante fuman al momento del implante de los que el 90%
continuará fumando luego del mismo. Fumar al momento del trasplante implica un RR de 2.3
para la pérdida del injerto. En cambio, dejar de fumar antes del trasplante mejora
significativamente la sobrevida del mismo.
RECUERDE
Así, la teoría de la hipoxia crónica para explicar la naturaleza progresiva del fallo renal, encaja
perfectamente en este contexto (57). La mejoría de la oxigenación renal mediada por el
bloqueo del sistema renina-angiotensina sería otro mecanismo para explicar el beneficioso
efecto de estos fármacos en atenuar el daño renal inducido por tabaco.
Baggio y col (58) evaluaron la función renal y el flujo renal en un grupo de ancianos
normotensos no diabéticos con algún grado de arterioesclerosis periférica y sin signos de
nefropatía, observando un flujo plasmático renal disminuido en paralelo a la severidad del
compromiso vascular periférico. Concluyeron que una nefropatía isquémica inicial podría estar
presente en estas personas.
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Página 19
IMPORTANTE
La relación entre el tabaquismo y la aparición de neoplasias es, sin duda, la más conocida en la
población general. Sólo que en general, se lo relaciona a neoplasias pulmonares o de las vías
aéreas.
ALERTA:
El fumar duplica la chance de padecer carcinoma renal y es un factor contribuyente en 1/3 de
los casos. En lo referente al cáncer de vejiga, el riesgo está aumentado 2-3 veces, creciendo
más aún con la duración y la intensidad del fumar.
IMPORTANTE:
Dado que el tratamiento más frecuente del carcinoma renal es quirúrgico, lo cual implica en el
común de los casos pérdida de masa renal funcionante, es de crucial importancia que estos
enfermos sean informados acerca del riesgo renal de continuar fumando.
Para reflexionar:
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Página 20
IMPORTANTE:
Así, tener insuficiencia renal crónica es hoy un reconocido riesgo de morbimortalidad
cardiovascular.
TRADICIONALES NUEVOS
Obesidad Insuficiencia renal crónica
Tabaco Lipoproteína (a)
Sedentarismo Proteína C reactiva
Hipertrofia ventricular izquierda Fibrinógeno
Diabetes Anemia
Hipertensión arterial Factor VIII c
Dislipemia Interleukina 6
ALERTA:
En lo que respecta al paciente en diálisis, fumar aumenta el riesgo de fibrilación auricular,
disfunción sistólica y enfermedad coronaria. También incrementa la mortalidad en los
primeros 90 días luego del ingreso a diálisis, el riesgo de ACV, enfermedad oclusiva de MMII y
falla de la fístula A-V, empeorando asimismo la evolución luego del trasplante renal.
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Página 21
Otro hallazgo de gran interés, pero que requiere confirmación, ha sido publicado por un grupo
italiano en 2011, mostrando una relación entre hiperparatiroidismo y condición de fumador
(64).
Datos del año 2002 muestran que un 15% de los pacientes incidentes en diálisis fuman pero
más del 60% lo hicieron previamente. Más alarmante aún es el hecho de que estas cifras son
casi idénticas a las reportadas en los años 80´ lo que demuestra que los nefrólogos hemos
permanecido inactivos y debemos urgentemente abandonar nuestra pasividad si queremos
cambiar la evolución fatal de nuestros enfermos.
IMPORTANTE
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Página 22
Fig 7 CONOCIMIENTO SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR
IMPORTANTE:
En lo que respecta específicamente al enfermo renal, probablemente dejar de fumar sea la
medida más efectiva para retardar la progresión de la insuficiencia renal.
Estudios prospectivos de Chase y col (37) y Sawicki y col (40) han demostrado que dejar de
fumar se acompaña de regresión de la proteinuria en diabéticos tipo I y II. Por su parte,
Gambaro y col (65) en diabetes tipo II observaron progresión de la enfermedad en el 42% de
los fumadores pero sólo en el 22% de ex fumadores. También se ha informado de reducción de
la excreción urinaria de TGF-β1, un marcador de injuria renal, luego del abandono del consumo
(66).
Datos de estudio Hunt II de Noruega (30) con 65589 participantes y seguimiento a 10,3 años
muestran la influencia del tiempo pasado desde el abandono del tabaco sobre el riesgo de
tener insuficiencia renal (ex fumadores que habían dejado muchos años atrás tenían un riesgo
sólo moderadamente aumentado mientras que quienes lo habían hecho más recientemente,
tenían un riesgo mucho mayor)
Aún los pacientes que han alcanzado la etapa final de su enfermedad renal se beneficiarán con
el abandono del tabaco al reducir el riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares como
fibrilación auricular, trombosis de las fístulas de diálisis, IAM, ACV, etc. Al dejar de fumar, el
riesgo de IAM se reduce entre un 50 y un 70% independientemente de la cantidad y el tiempo
que se haya fumado. Por el contrario, el tratamiento de la HTA reduce el riesgo de IAM en
“solo” un 2-3% por cada mm de Hg de descenso de la PA diastólica.
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Página 23
IMPORTANTE:
Por lo tanto, dejar de fumar es más efectivo que cualquier tratamiento hipotensor.
RECUERDE
Dejar de fumar es una de las medidas más efectivas para retardar la progresión de la
enfermedad renal y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular de la
insuficiencia renal crónica
Abordaje terapéutico
En primer lugar debemos considerar que trabajamos con una población especial de pacientes
de alto riesgo cardiovascular y alto riesgo de toxicidad medicamentosa, en los que antes de
cualquier intervención deberíamos evaluar riesgos versus beneficios (61).
IMPORTANTE:
El primer mensaje que debemos ofrecer a los pacientes es que dejar de fumar es posible y que
podemos ayudarlo.
Actualmente contamos con un buen arsenal terapéutico respaldado por sólida evidencia
científica para alcanzar la abstinencia. Las intervenciones para ayudar a dejar de fumar van
desde el simple consejo médico hasta intervenciones desarrolladas por equipos
multidisciplinarios y con fármacos de demostrada eficacia. Pero siempre debemos comenzar
por identificar y registrar la condición de fumador en la historia clínica de todo enfermo que
acude a la consulta (menos del 30% de los profesionales lo hace).
RECUERDE
La ayuda para dejar de fumar puede ser tan breve como 30 segundos pero siempre
comienza por preguntar y registrar la condición de fumador en todas las consultas.
Para la población general, se describen dos estrategias válidas a la hora de brindar ayuda para
dejar de fumar: el consejo antitabáquico y el tratamiento propiamente dicho (68). Ambas son
útiles y aumentan las tasas de cesación.
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Consejo antitabáquico
Existen dos modelos, conocidos como de las 5 “A” o ABC (por sus siglas en inglés), que
describen los pasos seguir:
ASK (preguntar): Pareciera obvio, pero es claro que lo primero que debemos conocer es si
nuestros enfermos fuman.
IMPORTANTE:
Es de fundamental importancia que todo enfermo que concurra a consulta nefrológica sea
indagado acerca de su condición de fumador dato que deberá registrarse y resaltarse en la
historia clínica para que en futuras consultas podamos volver sobre el tema.
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Página 25
IMPORTANTE:
Un ejemplo clásico de consejo es: “lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de
fumar…”. Este mensaje debe ser firme y referirse a “no fumar” y no a “fumar menos” ya que el
enfermo debe entender que aún el bajo consumo no es inocuo. En el caso particular del
enfermo renal, deberíamos concentrarnos en los riesgos cardiovasculares y renales.
ASSESS (evaluar): en este punto debemos evaluar el grado de motivación de la persona para
dejar de fumar ya que es muy difícil que alguien no decidido adhiera a un tratamiento y es
probable que si lo intenta, fracase en lograrlo. Para ello, nos valemos del modelo
transteorético de Prochaska y DiClemente que describe las etapas de cambio por las que todo
adicto pasa de manera evolutiva y cíclica:
Para valorar en qué etapa del ciclo se encuentra una persona, nos valemos de preguntas:
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Página 26
También aquí podremos valernos de algunos test como el de Fagerström para evaluar el grado
de dependencia, o el de Russell para valorar la motivación, lo que nos ayudará luego a
elaborar la propuesta terapéutica.
RECUERDE:
ASSIST (programar tratamiento): todo plan de tratamiento debe contemplar tres puntos:
fecha de abandono, intervención psico-social e intervención farmacológica.
RECUERDE:
1- Fecha de abandono o día “D”: Al fijar una fecha de abandono aumentamos las
posibilidades de éxito.
Se recomienda que esta fecha no sea posterior al mes de tomada la decisión para
evitar que la motivación decaiga y comunicarla a familia y amigos.
Intervención psico-social: basada en la teoría cognitivo-conductual, trata que el
fumador conozca las características de su adicción y, conociéndolas, modifique pautas
de comportamiento y desarrolle estrategias para manejar la abstinencia.
DEFINICIÓN:
2- Es un conjunto de acciones dirigidas a evitar las situaciones “gatillo” o disparadoras del
deseo de fumar (Ej: voy al bar, pido un café y enciendo un cigarrillo), reconocer
síntomas de abstinencia (irritabilidad, insomnio, dificultad de concentración, etc) y
superar el “craving” o compulsión por fumar, sustituyéndola por otra acción
(Ej: lavarse los dientes) ya que el deseo imperioso cede al cabo de 2-3 minutos, es
más fuerte las primeras 2 semanas y, en general, desaparece luego del mes.
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IMPORTANTE:
En esta etapa es muy importante el apoyo del equipo de salud que reforzará las motivaciones,
insistirá en las ventajas de la cesación y alentará la confianza en sí mismo para lograr el
objetivo de no fumar.
Problema Herramientas
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Racionalización
IMPORTANTE:
Para ello es de extrema importancia la educación de todo el personal, para que tanto la
administrativa como la mucama o el encargado de mantenimiento puedan brindar consejo
antitabáquico.
Además, el apoyo de familiares, amigos y grupos de autoayuda es crucial en este
momento.
RECUERDE
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3- Intervención farmacológica:
IMPORTANTE:
Los tratamientos con drogas no deben ser una intervención aislada sino parte de un conjunto
de acciones para dejar de fumar y nunca deben ser prescriptas antes de que el enfermo haya
alcanzado el momento evolutivo adecuado de la dependencia (fases de preparación-acción
del modelo de Prochaska y Di Clemente).
La siguiente tabla describe presentaciones y dosis para personas con función renal no
comprometida:
8 a 12 semanas
8 a 12 semanas
8 a 12 semanas
8 semanas
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4 días 0,5 mg cada 12 hs
11 semanas 1 mg cada 12 hs
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A la fecha, no hay guías específicas para uso en enfermos con función renal
comprometida, por lo que ésta es una importante línea de investigación.
IMPORTANTE
Finalmente, debemos dirigir nuestra mirada hacia el personal de los centros de diálisis
donde la prevalencia de fumadores es alta (36.9% según datos de la Asociación
Norpatagónica de Nefrología) y supera la media nacional, debiendo informar, motivar
y ofrecer programas de cesación.
RECUERDE
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