Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-09-01 20:49:04
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20200901170022780203

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010221701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900658587 EQUIPO CODIGO AZUL IPS
Dirección: Teléfono:
CALLE 7 N° 5E-62 BARRIO SAYAGO 3102540101

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
TI1092950422 VILLAFANIA LOZANO JESUS JAVIER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1092950422 Q743 ARTROGRIPOSIS MULTIPLE SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
CONGENITA

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones o Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑALES TALLA S PARA 1 4 HORA(S) 30 DÍA(S) 180
CAMBIO CD 4 HORAS
TENA SLIP ADULTO #
180

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1098625449 LISBETH CAROLINA PEDRAZA JURADO
Registro Profesional:
3376
Especialidad: Firma
CodVer: E65C-133C-1C2B-8842-EED4-A417-D673-B49F
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-09-03 16:45:00 Página 1