Notas de enfermería

NOTAS DE INGRESO

1. Fecha y hora
2. Nombre, edad, procedencia
3. Como llega la paciente
4. Quien la conduce
5. Quien la remite
6. Porque la remiten
7. Diagnósticos, primigestante, multigestante, Edad gestacional por FUM o ecografía, FPP,
clasificación del riesgo, G_ P_A_ C_V_M número de controles, hemoclasificación RH,
VDRL ( + O - ),
VIH ( + O - ), Vacunación dosis de toxoide tetánico, ecografías, laboratorios

8. Estado de conciencia
9. Estado de ánimo
10. Estado higiénico y nutricional.
11. Descripción céfalo-caudal énfasis en mamas a la inspección pezón invertido, plano,
evertido, palpación, examen de mamas, masas, presencia de calostro, mamas secretantes
o no.
Abdomen globoso, altura uterina, situación (longitudinal, transversa, oblicua),
posición, (dorso derecha o izquierda), presentación (cefálica o podálica), grado
de penetración de la cabeza, encajado o flotante, feto único vivo con
movimientos fetales presentes, FCF, Actividad uterina presente o no en ese
caso irregular, Frecuencia No contracciones en 10 minutos, intensidad en + ,
duración promedio en segundos, miembros inferiores edemas varices,
genitales al tacto vaginal borramiento %, dilatación cm, estación, integridad de
las membranas, en caso de estar rotas, hora de la ruptura, anotar
características del liquido amniótico.
12. Actividades realizadas según orden médica toma de laboratorios, medicamentos,
exámenes especiales, traslados.
13. Pendientes, resultados, valoraciones.
14. Signos vitales, incluyendo peso , talla, FCF.
15. Firma

NOTAS DE RECIBO DE TURNO EN SALA DE TRABAJO DE PARTO.

1. Fecha y hora
2. Nombre, edad
3. Recibo paciente en cama, silla, deambulando
4. Posición
5. Diagnóstico de ingreso, primigestante, multigestante, Edad gestacional por FUM o
ecografía, FPP,
6. Estado de conciencia
7. Estado de ánimo
8. Estado higiénico y nutricional
 9. Descripción céfalo-caudal (Cabeza, cuello, tórax anterior y posterior - Abdomen, Miembros
superiores e inferiores; genitales).
10. énfasis en mamas a la inspección pezón invertido, plano, evertido, palpación, examen de
mamas, masas, presencia de calostro, mamas secretantes o no.
Abdomen globoso, altura uterina, situación (longitudinal, transversa, oblicua),
posición, (dorso derecha o izquierda), presentación (cefálica o podálica), grado
de penetración, encajado o flotante, feto único vivo con movimientos fetales
presentes, FCF, Actividad uterina presente, Frecuencia Numero contracciones
en 10 minutos, intensidad en + , duración promedio en seg, miembros
inferiores edemas varices, genitales al tacto vaginal borramiento %, dilatación
cm, estacion, integridad de las membranas, en caso de estar rotas, hora de la
ruptura, anotar características del líquido amniótico.

11. Líquidos endovenosos: pasando y cuanto falta por pasar, cuanto por minuto
12. Pendiente
13. Signos vitales FCF
14. Firma

NOTAS DURANTE EL TURNO

1. Fecha y hora exacta

2. Anotaciones específicas, según cada tratamiento o actividad, (anotomía características de
líquido amniótico, monitoreo fetal, valoraciones. Control de actividad uterina, FCF,
Pacientes con toxemias TA, FCF cada 30 minutos)
3. Reacciones presentadas por el paciente
4. Exámenes de laboratorio
5. Visitas médicas
6. Curaciones
7. Se informa cualquier cambio del paciente o complicaciones

NOTAS DE ENTREGA DE TURNO

1. Fecha y hora
2. Nombre, edad
3. Condición en que queda el paciente
4. Posición
5. Diagnóstico de base (Colocarlo solo si cambia)
6. Estado de conciencia
7. Estado mental
8. Estado de ánimo
9. Cambios en estación, encajado o flotante, feto único vivo con movimientos
fetales presentes, FCF, Actividad uterina presente, Frecuencia No
contracciones en 10 minutos, intensidad en + , duración promedio en
segundos, cambios en, genitales al tacto vaginal borramiento %, dilatación cm,
estación -3,-2,-1,0, +1, +2, +3, integridad de las membranas, en caso de estar
rotas, hora de la ruptura, anotar características del líquido amniótico
 10. Equipos con los que queda el paciente
11. Cuidados pendientes
12. Ordenes, tratamientos o laboratorios pendientes
13. Tolerancia a la dieta
14. Si elimino o hizo deposición (características)
15. Valoración de Escalas (Norton, Braden; Morse, Downton)
16. Signos vitales y FCF.
17. Firma

NOTAS DE TRASLADO DEL PACIENTE DENTRO DEL HOSPITAL

1. Servicio al que se traslada la paciente a quirofano

2. Edad y diagnósticos de la paciente
3. Personal de salud que efectúa el traslado de la paciente
4. Condiciones de la paciente, estados de conciencia, condición física forma de transporte,
entre otros
5. En compañía de quién?
6. Documentos que se entregan en medio físicos, tarjetas de medicamentos, medicamentos y
dispositivos médicos, resultados de ayudas diagnósticas, Laboratorios, pruebas de
coagulación, Hemoclasificación, RH, VDRL,VIH, Glicemia, consentimiento informado,
paquete de ropa del bb.
7. Equipos
8. Descripción céfalo-caudal énfasis en mamas a la inspección pezón invertido, plano,
evertido, palpación, examen de mamas, masas, presencia de calostro, mamas secretantes
o no.
Abdomen globoso, altura uterina, situación (longitudinal, transversa, oblicua),
posición, (dorso derecha o izquierda), presentación (cefálica o podálica), grado
de penetración, encajado o flotante, feto único vivo con movimientos fetales
presentes, FCF, Actividad uterina presente, Frecuencia No contracciones en
10 minutos, intensidad en + , duración promedio en seg, miembros inferiores
edemas varices, genitales al tacto vaginal borramiento %, dilatación cm,
estacion, integridad de las membranas, en caso de estar rotas, hora de la
ruptura, anotar características del líquido amniótico.

9. Procedimientos pendientes
10. SV de la gestante, FCF.
11. Firma

NOTA DE PARTO

1. Fecha – Hora:
2. Se traslada la paciente a sala de partos nombres y apellidos
3. Edad y diagnósticos de la paciente, edad gestacional
4. Personal auxiliar en camilla
5. Condiciones de la paciente, estado de conciencia,
6. Paciente que llega en expulsivo de trabajo de parto se pasa a mesa
ginecológica con borramiento y dilatación completas membranas integras o
rotas
7. realiza asepsia y antisepsia en área genital, colocación de campos estériles,
8. se realiza amniotomía si no se ha realizado antes o se han roto membranas
espontáneamente, características del líquido amniótico
9. Se aplica anestesia local 10 cc de lidocaína al 2 %sin epinefrina en zona perineal
10. Se realiza episiotomía media lateral derecha o izquierda
11. Se realiza protección perineal
12. Hora Nace producto de sexo en presentación cefálica, se realiza aspiración de secreciones
bucales y nasales, secado con compresas estériles tibias, RN llora y respira
inmediatamente, APGAR AL MINUTO 8/10, APGAR ALOS 5 MINUTOS
13. Colocación de gorro, se realiza apego inmediato,
14. El Dr xxxx y corta cordón umbilical
15. Se recoge muestra para el TSH neonatal filtro No. XXXX y laboratorios Hemo
clasificación, VDRL,CH, Glicemia, hemocultivo si se sospecha de infección,
16. Se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiante donde se toman medidas
antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33 P.T 31cm PA 30cm.
17. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en cada ojo, alcohol
en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M, tercio medio lateral
de muslo derecho. Se coloca manilla en mano derecha al RN, se toma huella
plantar, se comprueba permeabilidad anal, se viste y continua con lámpara de
calor radiante.
18. Alumbramiento a los xx minutos tipo xxxxx. Se realiza revisión de placenta
membranas y cotiledones completos Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis
única I.V diluida en xxx de xxxx según orden medica del Dr xxxxx
19. Realiza revisión manual de la cavidad, vaginal y uterina sin presencia de restos
placentarios
20. Dr xxx realiza previa asepsia y baño genital externo, colocación de campos
estériles infiltración con lidocaína al 2% sin epinefrina episiorrafia con cadguth
2/0 por planos, se retira apósito, se revisa integridad de episiorrafia y esfínter
anal, se extraen coágulos, se realiza baño perineal y colocación de pañal
materno
21. Paciente con sangrado vaginal aproximado de xxxx cc y globo de seguridad de
Pinard xx cm sobre el ombligo o a nivel del ombligo, se traslada binomio a sala
de puerperio inmediato en buenas condiciones generales se estimula lactancia
materna precoz.
SV de madre y RN
22. Firma.

Notas de puerperio inmediato

1. Fecha y hora
2. Nombre, edad
3. Recibo paciente en cama,
4. Posición
5. Diagnóstico primigestante o multigestante, postparto inmediato de hace xxx tiempo en
horas acompañada de RN de sexo xxx en buenas condiciones generales
6. Valoración de la madre Estado de conciencia, anímico, higiénico y nutricional, a la
valoración cefalocaudal examen físico, (énfasis en mamas, abdomen globo de seguridad
de Pinard presente útero a nivel de xxx cc a nivel del ombligo, sangrado vaginal leve,
moderado o abundante aproximado de xxxx cc, )
7. SV madre
8. RECIEN NACIDO: Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla
49cms, fontanelas permeables, fosas nasales permeables con presencia de
milias, reflejos del RN presentes positivos, pabellón auricular en relación a
ojos, a la auscultación de focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados,
miembros superiores simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón
umbilical sin signos de infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV:
9. FC: 128x, FR 35x, T 36.4C.
10. Durante la valoración del puerperio inmediato se valora en la madre la parte sensorial, tono
uerino, llenado capilar, sangrado vaginal, signos vitales de la madre. Cada 15 minutos.
11. RN, llanto, tono muscular, reflejo de succión, color de la piel, SV del RN cada 15 minutos.
12. Se informan cambios, valoraciones tratamientos.
 1. .
2.

3.

4. ,se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia materna precoz.

Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo N°
11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente con
VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19
años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo
ningún dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio,
mamas blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en
MSD, útero contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso.
TA 120/80 mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo
masculino sonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno
materno, muñón umbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-)
Diuresis (+,-) SV RN: FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio
de gineco en silla de ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y
maltrato, signos de alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina.
SVR y avisar cambios. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX
Institución: XXXXXXXXXX

Fecha – Hora:

Paciente Nombre Apellido de años de edad que ingresa al servicio de ginecoobstetricia que
viene acompañada de caminando por sus propios medios en silla de ruedas, camilla, con
diagnóstico primigestante o multigestante Embarazo de semanas por FUM o ecografía
fecha y consulta por

Antecedentes controles prenatales

DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (Pendiente Reporte) VIH (-). Realizo 6
controles prenatales. Ingresa paciente Primigestante de 24 años de edad a sala de partos
procedente de urgencia valorada por el medico de turno quien ordena iniciar inducción con 5
U.I de oxitocina en 500cc cada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me
siento bien estable " EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa,
afebril, mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo con movimientos
fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactancia materna. FCF 138x' D: 1-
2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de la mañana con actividad uterina de 4/10
contracciones intensidad ++ duración promedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e
inferiores. SV: TA 120/80 mmHg FC: 80x' FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF,
Control de Oxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto,
lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID:
XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES:

NOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización, paciente de 19 años
de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único vivo sexo femenino. La paciente
refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa en buenas condiciones de salud, consiente
y orientada, no presenta alteraciones en sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica,
conjuntivas rosadas e hidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida
de leche materna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacos
rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento, abdomen
blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salida de material
sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido, miembros superiores sin
presencia de edema, paciente que deambula por sus propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg,
FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexo femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en
satisfactorias condiciones de salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos
presentes, no alteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección,
meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a la unidad,
acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución y masaje uterino, se
realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal y vestuario. RN Vacunado. Se educa a la
madre en lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza
del muñón umbilical en casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de
los Controles de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo de trabajo de parto
del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesa ginecológica en completa
dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsia en área genital. Parto normal de las
22+12 Hrs RN de sexo masculino presenta APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos.
Se seca con compresa estéril y caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge
muestra para el TSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor
radiante donde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33 P.T
31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en cada ojo, alcohol
en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se coloca manilla en mano derecha
al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipo Duncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis
única I.M el Dr. XXXXX realiza revisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos
placentarios. TA 126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de
10 UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globo vaginal de
seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia materna precoz.
Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo N° 11153931-3. Indicador
químico apto para la atención del parto. Paciente con VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5
controles prenatales. Paciente de 19 años de edad en sus primeras horas de postparto quien
refiere “no tengo ningún dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio,
mamas blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, útero
contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80 mmHg FC 62x’
FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculino sonrosado, afebril, buen patrón
respiratorio succionando el seno materno, muñón umbilical limpio y seco sin signos de
infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN: FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a
servicio de gineco en silla de ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y
maltrato, signos de alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar
cambios. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

NOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad, RHO (+) en
su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo femenino, la paciente refiere
“me siento bien y mi bebe también”, paciente en buenas condiciones generales de salud,
consiente, orientado en sus tres esferas mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello
abundante, cara simétrica, conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia
parcial en maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,
campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad blandos sin dolor a
la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter para tratamiento cerrado,
abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con involución infra umbilical, línea alba y
estrías presentes, salida de sangre vaginal sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas
con buen llenado capilar, paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a
6 controles prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:
Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas permeables,
fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN presentes positivos,
pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de focos cardiacos rítmicos, pulmones
bien ventilados, miembros superiores simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón
umbilical sin signos de infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR
35x, T 36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa sobre
cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e inmunización, inicios del
CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón umbilical, se educa a la mama sobre
exponer al bebe al sol en las horas de la mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales
maternas. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloque enema

evacuante según protocolo institucional.
Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la paciente asiste
al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo.
Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto.
Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad y sus
características.
El Partograma es llenado por el Personal Médico.

NOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF)

AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo de partos, o
sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración por Ginecología para la
realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madre refiere que siente a su bebe – la
madre refiere que no siente a su bebe desde hace XXX horas. EF: paciente
hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril, mamas blandas secretantes, abdomen
globoso y blando por gravidez, con o sin presencia de estrías, línea alba presente, feto único
vivo. Se le explica el procedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entrega
resultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitante para ser
valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES
De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa –
Autorización de Servicios – Facturación.
Se debe registrar en el libro de novedades si existe.
La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo.
Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF, debe
esperar o hacer un reposo de 30 Min.
Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad.
Marque el MEF con los siguientes datos:
Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra)
Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera
adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.
No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.
NOTA CONTROL PRENATAL – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx. Embarazo de 28 semanas. Ingresa paciente al consultorio
caminando por sus propios medios en compañía de XXXXXXXX consiente, orientada
en sus esferas mentales, comunicativa para realizar el CPN. Paciente de XX años
quien refiere “Me siento bien, siento mi bebe” Se nota tranquila, sin temor, no ansiosa.
EF: paciente en condiciones generales estables de salud, revisión por sistemas sin
alteraciones notables. Paciente con mamas blandas secretantes, aptas para la
lactancia materna, sin edemas, abdomen globoso y deprecible a la palpación por
gravidez, presencia de estrías y línea alba presente. Embarazo con feto único vivo
posición adecuada por ecografía del último trimestre. Movimiento fetales presentes,
no perdidas vaginales. FCF 135X”. Con altura uterina de 30 cm. SV:
XXXXXXXXXXXX paciente que sigue con la ingesta de micronutrientes de manera
diaria. Paciente sin signos de alarma considerables. Se educa a la paciente sobre
alimentación adecuada, higiene personal, cuidados en casa y post parto, continuidad
a los CPN, curso Psico Profiláctico, asistencia a odontología y Lactancia Materna
Exclusiva. Se entrega fórmula para reclamar micronutrientes y explicación de la
misma. Próxima Cita: XXXXXXXX Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID:
XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
RECOMENDACIONES:
- Importante la realización de las maniobras de Leopold.

- Medición de la Altura Uterina.

- Formulación de los Micronutrientes.

- Educación en Lactancia Materna Exclusiva.

- Cuidados con el RN.

- Bajo consumos de Sal.

- Signos de Alarma de la Embarazada.