UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Cirugía laparoscópica: generalidades, instrumentación, técnicas

La laparoscopia es una técnica quirúrgica moderna mínimamente invasiva. Presenta
particularidades y limitaciones que se deben conocer adecuadamente para realizarla en las
mejores condiciones, y evitar las complicaciones propias. Además, la cirugía laparoscopia
depende en gran medida del material y de la tecnología que la acompañan. Este entorno
específico requiere un aprendizaje adecuado del cirujano
La laparoscopia es una técnica quirúrgica moderna iniciada en 1940 por Raoul Palmer. En
un primer momento, surgió y se desarrolló en ginecología, tras lo que se difundió y
revolucionó todos los ámbitos de la cirugía al introducir el concepto de la cirugía
mínimamente invasiva. En principio, consiste en operar en la cavidad abdominal sin
realizar una abertura parietal amplia, al contrario que la laparotomía. La visión del campo
quirúrgico se realiza en un monitor mediante una óptica fina (o endoscopio) que se pasa a
través de la pared y se conecta a una fuente de luz y a una cámara. La laparoscopia necesita
la insuflación de un gas en la cavidad peritoneal para crear un espacio de trabajo que se
denomina neumoperitoneo. Los procedimientos se realizan mediante un instrumental
específico que también se pasa de forma transparietal por trocares que miden en general
entre 5 y 12 mm. Lejos de ser simplemente una vía más de acceso, la laparoscopia
corresponde a una nueva concepción de la cirugía.
Presenta numerosas ventajas:
carácter mínimamente invasivo, disminución de la morbilidad postoperatoria, beneficio
estético, visión aumentada del campo quirúrgico, precisión y eficacia de las intervenciones
quirúrgicas, respeto de la anatomía y de la fisiología. Sin embargo, es muy dependiente de
la tecnología que la acompaña y conlleva complicaciones propias. Para realizarla en las
mejores condiciones, es importante conocer bien sus particularidades, su entorno y su
material.
Particularidades y limitaciones de la laparoscopia
Pared cerrada
Por definición, la laparoscopia crea un espacio quirúrgico sin abrir la pared. La presión
intraabdominal (PIA) es fisiológicamente negativa, por lo que la cavidad es virtual. Por
tanto, para separar sin abrir se requiere crear una presión positiva en la cavidad. Esta
limitación de la pared cerrada obliga al cirujano a intervenir sobre los tejidos a través de
trocares. Por tanto, realiza constantemente una transferencia de fuerza y de energía desde el
exterior hacia el interior de la cavidad abdominal. De esta particularidad derivan varias
limitaciones, cada una de las cuales tiene sus consecuencias.
Limitaciones de presión
La presión positiva ejercida por la insuflación de gas en la cavidad abdominal puede causar
complicaciones médicas. Sin embargo, si el funcionamiento del insuflador se comprende
adecuadamente y se utiliza bien, y sobre todo si el cirujano conoce la fisiología
hemodinámica y respiratoria, la utilización apropiada de la presión positiva puede
convertirse en un factor de seguridad. Las funciones del gas son múltiples:
 tensado de la pared abdominal: esto permite alejar la pared de los grandes vasos
durante la introducción de los trocares (suele esperarse a haber alcanzado una PIA
al menos igual o superior a 15 mmHg en el momento de la introducción del trocar
óptico).
 creación del espacio quirúrgico por separación de las estructuras entre sí: esto
proporciona la visión y aporta mayor seguridad durante la aplicación de la energía
eléctrica. Hay que saber que, para lograr la máxima ergonomía, la separación fija y
constante de las estructuras no debe realizarse mediante los trocares (utilización
posible de un sistema de fijación, como T-LIFT [VECTEC]).
 infiltración y disección de los planos por el gas: esta propiedad, denominada
neumodisección, es particularmente interesante, porque facilita a menudo identificar
los planos de disección. El gas sigue dichos planos de disección. Esto se manifiesta
por la aparición de «burbujas» que indican la expansión de los tejidos conjuntivos
por el gas y son de gran ayuda para el cirujano, pues muestran el plano que se debe
seguir para continuar la disección.

Limitaciones de visión
La visión laparoscópica, considerada mejor que la visión mediante laparotomía, se
considera una de las principales ventajas de la endoscopia. El cirujano, gracias al
endoscopio, puede llevar su visión al propio nivel de la estructura operada y del campo de
acción. Esto supone una ventaja, porque permite al cirujano visualizar las dificultades, es
decir, eliminar del campo de visión los obstáculos al situar su ojo endoscópico y sus
instrumentos por delante de ellos. Esto se pone de manifiesto mejor en las histerectomías
por un útero de gran tamaño. El cirujano puede acceder con mucha facilidad al plano de
separación vesicouterino situando su endoscopio y sus instrumentos por delante de la masa
uterina, que queda así virtualmente eliminada. Esta ventaja importante de la técnica es
también la principal fuente de complicaciones, pues, al mismo tiempo, el cirujano
laparoscópico pierde el control del espacio situado entre su ojo endoscópico (virtual) y su
ojo real. Esta visión voluntariamente limitada puede dar lugar a dos tipos de accidentes:
• los instrumentos pueden quedar sin control visual en la cavidad y ser responsables de
acciones indeseadas, por lo que nunca deben dejarse instrumentos en dicha cavidad sin
control visual. Todas las informaciones importantes deben mostrarse en el monitor.
• durante la utilización de la energía monopolar, esta visión limitada puede dar lugar a
acoplamientos directos causantes de quemaduras inadvertidas.
Limitaciones ergonómicas
Durante la manipulación de sus instrumentos a través de la pared abdominal, el cirujano
laparoscópico debe luchar constantemente contra el punto fijo parietal. Este punto fijo es
responsable de la limitación de los ángulos de ataque de los tejidos y de la presencia de un
punto de fuerza importante. Por tanto, cuanto más grande es la parte del instrumento
exterior, más preciso es el cirujano y mayor es la fuerza aplicada a los tejidos. Por el
contrario, cuanto más pequeña es la parte exterior, menor es la fuerza aplicada y mayor es
la imprecisión.

El cirujano debe distinguir los trocares de trabajo de los trocares de exposición. Los
trocares de trabajo deben permitir al instrumento alcanzar el sitio quirúrgico con el máximo
de ángulos de ataque posibles. Además, nunca debe haber varios alineados con la óptica.
Esta situación se realiza idealmente por la triangulación de los trocares de trabajo con el
trocar portador de la óptica y por la triangulación de los trocares de trabajo entre sí. Los
trocares de trabajo se colocan cerca del objetivo. Por el contrario, los trocares de exposición
pueden estar lejos del objetivo y su triangulación es menos esencial. Sin embargo, esta
situación es cada vez más difícil de manejar, debido a las múltiples vías de acceso
necesarias para una cirugía endoscópica cada vez más completa.
Por otra parte, la fijación del trocar impide al cirujano reproducir los movimientos
complejos de la mano. El mejor ejemplo lo constituye la sutura. Para pasar la aguja por el
tejido en una laparotomía, el cirujano realiza un movimiento complejo de la mano
asociando rotación y pronación. La fijación parietal impide esta combinación. Por tanto, la
sutura endoscópica debe cumplir unas exigencias distintas a las de la sutura realizada por
laparotomía.

Limitaciones debidas a la aplicación de energía

La endoscopia, además de la pared cerrada, presenta otras limitaciones para la aplicación de
energía, como la ausencia de un auténtico separador. Por tanto, la aplicación de energía se
realiza en condiciones de proximidad anatómica. Además de conocer el efecto tisular, éste
debe poder reproducirse de forma exacta.

Equipo de cirugía laparoscópica

Anestesista
La cirugía laparoscópica necesita una interactividad entre el anestesista y el cirujano. El
anestesista puede, por ejemplo, influir en la visión quirúrgica mediante una inconsciencia y
relajación adecuadas de la paciente (fenómeno idéntico a lo que sucede durante una
laparotomía). El cirujano puede intervenir sobre los datos esenciales de la homeostasis de la
paciente, como la presión parcial de dióxido de carbono (CO2). Esto requiere el
conocimiento de los aparatos y su utilización óptima. El neumoperitoneo es, sin duda, el
mejor ejemplo de la interdependencia que existe entre el anestesista y el cirujano
laparoscópico.
Dado que el neumoperitoneo permite la visión y ofrece las distintas ventajas ya descritas, la
tendencia del cirujano es aumentar la PIA. Por el contrario, el anestesista debe enfrentarse a
la compresión de los grandes vasos, con una disminución del retorno venoso al corazón, al
aumento de las resistencias vasculares periféricas, a la disminución de los flujos regionales
y al aumento de las presiones pulmonares. Por tanto, la tendencia del anestesista es querer
disminuir la PIA.
Personal de enfermería de quirófano
La aportación tecnológica considerable alrededor de la endoscopia le confiere un papel
biomédico. En esta persona confían a menudo los cirujanos para la elección, el
mantenimiento y la conexión de los aparatos. Ella es también la encargada del
mantenimiento de las pequeñas averías cotidianas. Su intervención al nivel de la seguridad
es cada vez más importante. Vigila el desarrollo adecuado de la intervención, comprueba
los parámetros de los distintos aparatos, los modifica a petición del cirujano y comprueba la
constancia de los parámetros de seguridad.
Por tanto, su papel en la prevención de las complicaciones es evidente. De hecho, se puede
decir que como es la responsable de la columna de cirugía laparoscópica, el cirujano le
confía su vista. Además, en las cirugías laparoscópicas largas, un personal de enfermería de
quirófano suele estar vestido para instrumentar al cirujano, además de los dos ayudantes
quirúrgicos.

Entorno

Las técnicas laparoscópicas tienen diversas particularidades:

• entorno técnico aparatoso, pero muy importante debido a su implicación en la calidad de
la intervención quirúrgica;
• numerosos profesionales activos durante la intervención;
• trabajo indirecto sobre un monitor, que exige una ergonomía de la colocación de los
cirujanos;
• trabajo con el abdomen cerrado y distendido, lo que modifica la altura del campo
quirúrgico y requiere una colocación específica en una mesa de operaciones adaptada;
• evolución del cirujano en el seno de un equipo específico Que debe comprenderse para
lograr un resultado óptimo.
Quirófano
El quirófano debe ser amplio e iluminado. La iluminación es indispensable para la
vigilancia de la paciente dormida.

El trabajo con el abdomen cerrado exige en algunas circunstancias (las suturas, por
ejemplo) maniobras complicadas en el exterior del abdomen. Estas maniobras requieren
una iluminación adecuada del campo quirúrgico.

Aunque los campos quirúrgicos son los mismos que en las técnicas convencionales, los
cirujanos ocupan un espacio más amplio durante su colocación, y a menudo deben
desplazarse alrededor de la paciente. Por tanto, no debe haber obstáculos en el quirófano y
el cirujano debe poder moverse y desplazarse con libertad.

Mesa de operaciones

El campo quirúrgico endoscópico es más elevado que el

campo convencional. El neumoperitoneo eleva la pared
unos 10 centímetros. Las herramientas utilizadas miden,
en promedio, 43 cm de largo, la mitad de los cuales se
encuentra en el exterior de la cavidad. Por tanto, el
campo quirúrgico se encuentra elevado unos 30 cm. Por
consiguiente, hay que bajar la mesa de operaciones esa
distancia.

Por tanto, la mesa de operaciones endoscópica debe ser más baja que las mesas habituales.
En el campo quirúrgico, se pueden utilizar bolsas para el instrumental con el fin de facilitar
el acceso a todos los instrumentos necesarios durante la intervención .

Colocación de las pacientes

Lo ideal es colocar a la paciente en decúbito supino, con las

piernas dispuestas en abducción, para permitir un acceso
vaginal. Las nalgas se sitúan en el borde de la mesa, para
permitir una movilización suficiente tras la canulación uterina.
Además, hay que prestar atención a la inclinación lateral de la mesa, que, asociada al
Trendelenburg,

puede provocar el deslizamiento de la paciente y favorecer gravemente las compresiones,

incluso en posición de brazos pegados al cuerpo. Por tanto, para limitar los riesgos de
lesiones del plexo braquial, se deben colocar los brazos a lo largo del cuerpo o, en cualquier
caso, limitar la abducción del brazo a menos de 90◦, con la cabeza en posición neutra, evitar
la utilización de sujeciones para el hombro y evitar el deslizamiento de la paciente sobre la
mesa durante el Trendelenburg.

El diálogo entre el cirujano y el anestesista es primordial. Además, se coloca un sistema

antirretroceso en la paciente cuando se solicita una posición de Trendelenburg. Antes de
cualquier laparoscopia ginecológica, es indispensable un drenaje vesical. Para una
laparoscopia simple (embarazo extrauterino, quistectomía, etc.), un drenaje evacuador
puede ser suficiente.

En el caso de una intervención más larga, se coloca un drenaje continuo con una sonda de
Foley.

Colocación de los cirujanos y de los monitores

La colocación de los cirujanos depende de las

indicaciones y de las costumbres. Sin embargo, los
principios generales son los mismos.
El cirujano y su ayudante principal se sitúan
enfrente uno del otro, con el cirujano a la izquierda
de la paciente.
Para un trabajo cómodo y prolongado, el cirujano debe situarse recto, con los codos a lo
largo del cuerpo.
La visión endoscópica se realiza mediante un monitor, por lo que debe disponerse de este
último, de modo que se cumpla esta regla. Así, en este ejemplo, el monitor del cirujano se
sitúa idealmente al pie derecho de la paciente. En teoría, la fatiga visual de la
visión en un monitor obliga a situarlo a una distancia de entre 1,6 y 6 veces la longitud de
su diagonal. El ayudante situado frente al cirujano sujeta la cámara con la mano izquierda y
trabaja con un instrumento que sostiene con la mano derecha.

Columna instrumental

La mayoría de los carros endoscópicos están compuestos

por el apilamiento del insuflador, la fuente de luz, la
cámara y, en ocasiones, el sistema de lavado-aspiración.
El monitor se sitúa por regla general en la parte alta de la
torre. La paciente se conecta al carro por una especie de
«cordón umbilical» que contiene el cable de CO2, el cable de luz, el cable de la cámara y,
en ocasiones, un cable de lavado y un cable de aspiración La longitud habitual de estos
cables es de alrededor de dos metros.
Idealmente, es preferible disociar el carro en dos elementos separados. Por un lado, el
monitor, y por otro, el resto del equipo.
Lo ideal es que este monitor esté soportado por un brazo rotatorio que permita una rotación
alrededor de la paciente en función de la ubicación del cirujano.

Gas
Elección del gas
El gas ideal para la insuflación debería tener las propiedades siguientes: escasa absorción
peritoneal, efectos fisiológicos reducidos, excreción rápida tras su absorción,
incombustible, efectos mínimos después de su embolización intravascular y solubilidad
sanguínea máxima.
El CO2 se parece al gas ideal y es el más utilizado en laparoscopia. Es un gas semiinerte
económico.
Su difusión peritoneal no conlleva un riesgo de embolia gracias a su difusión sistémica que
está regulada por el sistema respiratorio. Estas cualidades le convierten en un gas poco
peligroso. El neumoperitoneo residual de CO2 se elimina más rápido que con los otros
gases, lo que disminuye la duración de las molestias postoperatorias. Sin embargo, el
principal problema del CO2 es su absorción vascular significativa a través del peritoneo,
que
provoca una hipercapnia.
Laparoscopia sin gas o gasless
Se basa en sistemas de suspensión, es decir, en un sistema de tracción parietal externo que
permite crear un espacio intraabdominal a presión atmosférica (laparoscopia
denominada «en suspensión»). Por consiguiente, esto elimina los problemas relacionados
con el aumento de la PIA, la hipercapnia y la embolización gaseosa. Además,
mejora los parámetros cardiovasculares con una disminución de la precarga y la poscarga
respecto a la utilización de CO2.
Insuflador
La calidad del neumoperitoneo es esencial para
la realización de la laparoscopia. Es
indispensable contar con un insuflador
electrónico capaz de monitorizar el flujo en
función del objetivo de PIA.
Los datos actuales de la fisiopatología
hemodinámica han demostrado claramente
que, por encima de 15 mmHg, las resistencias
vasculares periféricas aumentaban rápidamente
y que el índice cardíaco disminuía. Por tanto,
el cirujano suele fijar la PIA máxima en 15
mmHg; sin embargo, se puede utilizar una presión superior a 15 mmHg de forma muy
transitoria, en particular durante la colocación del primer trocar. Dependiendo
Sistema de visión
Una de las ventajas del método endoscópico es la obtención de una visión mejor (casi
microquirúrgica) que la obtenida con la
laparotomía. En este conjunto, la calidad de la
imagen obtenida sólo depende finalmente de
la cantidad de luz disponible en cada etapa de la cadena óptica y electrónica. Esta cadena
puede dividirse artificialmente
en tres grandes sectores:
• la producción de la luz: la fuente de luz;
• la adquisición de la imagen: la cámara;
• la transmisión de la luz: el endoscopio y el cable.
La fuente de luz fría conlleva una producción de luz blanca natural a partir de xenón y un
ventilador integrado que absorbe una gran parte del calor emitido. La cámara transforma la
energía luminosa en señal eléctrica que, a continuación, se descodifica en los tres colores
primarios (rojo, verde, azul) para crear la imagen en color en la pantalla del monitor.

Potencia

El factor determinante para una visión laparoscópica adecuada está representado por la
cantidad de luz disponible en cada elemento de la cadena. Por tanto, la potencia de la
fuente es el primer elemento que se debe considerar.

Regulación luminosa

Un ajuste manual por el cirujano permite definir de forma fija la potencia de la fuente de
luz. Sin embargo, durante el uso de las cámaras de vídeo, la visión de cerca se ve
dificultada por una luz excesiva, mientras que para la visión de lejos, las imágenes pueden
ser oscuras. Para solucionar este problema, la mayoría de las fuentes actuales poseen una
regulación luminosa.

Cámara de vídeo
Las primeras cámaras laparoscópicas aparecieron en
realidad entre 1984 y 1986. En esa época, tenían una
sensibilidad escasa, del orden de 20 lux y una
definición modesta, del orden de 150.000 píxeles. Desde entonces, han evolucionado
mucho.
 Tipo del sensor
Todas las cámaras actuales están equipadas con sensores. Se trata de sistemas
electrónicos que transforman la imagen real (fotones) en una imagen electrónica
interpretable en un monitor.

 Sensibilidad
Se expresa en lux: el número de lux es inversamente proporcional a la sensibilidad
de la cámara. Así, una cámara de 10 lux posee una sensibilidad mejor que una de 15
lux. Dicho de otro modo, cuantos menos lux posee una cámara, menos luz necesita
para obtener una imagen correcta.
 Definición de una cámara
Se expresa en número de píxeles. Cuantos más píxeles posee el sensor, mayor es la
definición de la imagen.
Una cámara mono-CCD de calidad debe tener una resolución mayor de 300 líneas,
una tri-CCD debe tener una resolución mayor de 600 líneas.
 Relación señal/ruido
La señal de vídeo producida por la cámara puede presentar un «ruido», que se
presenta como grano en la imagen. Es más importante en las regiones oscuras o
rojas, lo que, por desgracia, suele ser frecuente en laparoscopia.
 Objetivo
La mayoría de las cámaras se suministran con objetivos de 20 a 40 mm de longitud
focal. Por lo general, con una óptica de 110◦, un objetivo de 35 mm permite obtener
una imagen a pantalla completa.
Algunas cámaras poseen zoom. Aunque el zoom no es indispensable, ofrece algunas
ventajas, como una ampliación mayor de la imagen y la visualización a pantalla
completa, incluso cuando se utilizan ópticas de pequeño diámetro o de ángulo
estrecho.
 En la actualidad, las cámaras quirúrgicas están evolucionando de los sistemas
analógicos hacia los sistemas de tratamiento totalmente digital (full-HD: high
definition, alta definición). Esto permite mejorar la calidad de la reproducción de la
imagen y del efecto de relieve, y produce imágenes de calidad parecida a la
realidad.
Esta calidad de imagen presenta tres ventajas esenciales: una simplificación del
procedimiento quirúrgico al proporcionar una mejor percepción de la profundidad,
una mejora de la precisión y de la seguridad de los procedimientos y, por último,
unas imágenes de gran calidad, de gran tama˜ no y luminosas, que disminuyen de
forma significativa la fatiga visual relacionada con el hecho de trabajar con un
monitor de vídeo.
Existen también cámaras de tres dimensiones (3D) (y 3D full-HD). La visión 3D
parece permitir obtener una precisión adecuada del procedimiento quirúrgico al
recrear
las condiciones de la visión real en un monitor.

Cables

El cable de luz que une el endoscopio y la fuente de luz es

un elemento importante de la cadena, porque durante la
transmisión de la luz, es responsable de una atenuación
luminosa más o menos importante, que depende de su tipo
y, sobre todo, de su estado.

Ópticas

El endoscopio permite conducir la luz al interior de la

cavidad por las fibras y lleva la imagen por un
conjunto de lentes. Al igual que cualquier sistema
óptico, presenta una capacidad de atenuación
luminosa. Dicha atenuación es inversamente
proporcional al cuadrado del diámetro de la lente. Es decir, cuanto menor diámetro tiene el
endoscopio, más luz consume. Se considera que para una intervención programada, como
una operación ginecológica o digestiva, una óptica recta es la óptica de elección, una
angulación de 30◦, e incluso de 45◦, puede ser interesante para algunas localizaciones,
como sucede en la visión de la bifurcación ilíaca externa durante las linfadenectomías
laparoscópicas, o en el tratamiento de las hernias de hiato. Por último, estas ópticas se
denominan actualmente «panorámicas», es decir, que el ángulo de visión es de 110◦, lo que
permite tener a una distancia razonable una visión global del campo quirúrgico.

Monitor

Es un elemento importante de la cadena de visión. Lo

esencial es poseer un monitor capaz de restituir todas
las calidades de resolución de la cámara. Es decir, el
número de líneas horizontales del monitor debe ser al
menos igual al número de líneas que proporciona la
cámara. El tamaño necesario para el monitor es muy
subjetivo. El tamañoo y la definición son dos cosas
diferentes. Se suele considerar que un monitor de 44 cm de diagonal permite una cirugía de
calidad. Debe estar en un eje «ergonómico» respecto a la posición de trabajo del cirujano.
Asimismo, su altura debe corresponder a la altura de los ojos del cirujano. Cualquier
posición inadecuada conlleva un riesgo de causar fatiga visual. la pantalla debe tener como
mínimo 1080 líneas, cada una con 1.920 pixeles, es decir, 1080 líneas horizontales por
1.920 columnas verticales.

Instrumental

Como regla general los instrumentos para laparoscopia deben ser simples, pero de buena
calidad. Pinzas y disectores, tijeras y porta agujas son instrumental no específico, existen
instrumentos desechables y otros esterilizables y, por tanto, reutilizables. En la actualidad,
los principales instrumentos desechables utilizados son los trocares, las tijeras
laparoscópicas y los sistemas de lavado-aspiración

Trocares

Son responsables de muchos accidentes y deben escogerse cuidadosamente. Su punta es

cónica o piramidal. De forma esquemática, las puntas cónicas son traumáticas, pero poco
penetrantes, al contrario que las puntas piramidales, que tienen una gran fuerza de
penetración, pero son más traumáticas al nivel de la pared y conllevan un mayor riesgo de
lesión visceral. Además, es preciso que los trocares tengan una válvula que permita un paso
fácil y atraumático de los instrumentos.

Diámetro variable (3, 5, 10, 12 or 15 mm), a través de los cuales se introduce el

laparoscopio y los instrumentos de trabajo. Previo a su introducción debe practicarse una
incisión cutánea de aproximadamente el mismo diámetro que el trocar. Un mecanismo de
reducción permite adaptar puertos de mayor diámetro para la introducción de instrumentos
de trabajo finos sin pérdida de gas.

Aunque en la introducción del primer trocar se realice de manera ciega, algunos cirujanos
prefieren el uso sistemático del más seguro trocar de Hasson. Este trocar se coloca de
manera abierta y está provisto de un balón inflable en su extremo peritoneal y de un
collarete de fijación externa relativamente elástico. Una vez el balón inflado y el collarete
externo fijado se evita el desplazamiento durante la intervención, en la actualidad algunos
trocares fungibles están armados mediante un bisturí en la punta que se retrae al interior del
trocar cuando este penetra la cavidad abdominal y disminuye la resistencia, evitándose así
la lesión de órganos intrabdominales.
 Instrumentos quirúrgicos

Deben cumplir los criterios esenciales que son su robustez, fiabilidad, precisión, ergonomía
y facilidad de mantenimiento. Además, este material debe servir a las distintas funciones
útiles para los cirujanos: palpación, prensión, sección, disección, sutura, destrucción y
hemostasia.

Tijeras laparoscópicas

Son instrumentos microquirúrgicos bastante frágiles. Muchas tijeras aceptan una conexión
monopolar. Sin embargo, hay que saber que la coagulación hace que las tijeras alcancen
una temperatura muy elevada y provoca que pierdan su filo más rápido. Existen varias
formas de tijeras. Las tijeras rectas poseen dos hojas activas. Estos modelos son los más
eficaces en la disección. Sin embargo, existen modelos que poseen una hoja fija, que
permite disecciones más finas, en particular cuando una de las estructuras disecadas es
vulnerable. Conviene señalar que, en la práctica, las tijeras desechables son las más
utilizadas, pues las reutilizables tienen el inconveniente de desgastarse rápidamente, lo que
altera sus capacidades de sección y de disección.

Pinzas

Permiten la prensión, la presentación, la disección y, en ocasiones, la coagulación de los

tejidos. En la mayoría de los casos son atraumáticas, pero deben distinguirse varios tipos de
pinzas:
  Planas finas: procedentes de la microcirugía, son poco traumáticas, pero su sujeción
tisular es escasa. Son las mejores pinzas de disección
 De agarre (grip): especialmente diseñadas para la cirugía endoscópica en
ginecología. Se consideran atraumáticas, porque su sujeción es fuerte, pero fina,
evitando el traumatismo de las sujeciones reiteradas
 Fenestradas: especialmente diseñadas para la manipulación de las asas intestinales.
Permiten su uso en todos los procedimientos, incluida la manipulación de las agujas
 De biopsia: se han sustituido poco a poco por las otras pinzas
 De extracción: pinzas de 5 o 10 mm, especialmente diseñadas para la extracción
transparietal de las piezas quirúrgicas
 De Babcock: réplica de las pinzas de Babcock de laparotomía. Están diseñadas para
la manipulación de las asas intestinales
 Para clip: pueden ser reutilizables o desechables. Los clips suelen ser de titanio,
pero existen pinzas para los clips reabsorbibles

Grapadoras

son instrumentos rotatorios con mango de pistola y lineal Sus extremos activos pueden
tener distintas longitudes. La más utilizada es la de 30 mm. Al igual que en la laparotomía,
la elección del tamaño de las grapas depende del grosor de los tejidos. Para determinar
dicho grosor, se puede introducir un Endogauge-Merlin en el trocar. Estas grapadoras
desechables son recargables, para permitir varios grapados, en ocasiones de tamaños
diferentes, durante la misma intervención.

Disectores

Cada vez se utilizan más en cirugía laparoscópica y estos permiten la disección completa de
los vasos en todas sus caras.

Porta agujas

Son muy parecidos a los porta agujas tradicionales. Tienen diámetros variables y el extremo
activo es curvo o recto. Pueden ser de cierre pasivo, por resorte, o activo, por cremallera.
Algunos más recientes tienen un mango palmar, que mejora la sujeción y permite una
abertura y un cierre fáciles. Otros instrumentos son necesarios para las suturas
laparoscópicas, como el empuja nudos.

Debe señalarse también la utilidad de pinzas específicas para permitir el cierre de la pared
abdominal, después del uso de trocares de 10 mm, para prevenir los posibles casos de
eventración o hernias: se pueden utilizar agujas de Reverdin o la pinza Berci, más fácil de
emplear.
Sistema de lavado-aspiración

En cirugía laparoscópica, la aspiración equivale a la gasa en laparotomía. Por tanto, la

cánula de aspiración debe estar en el sitio quirúrgico en previsión de su utilización antes de
los instrumentos de sección y de hemostasia. Es indispensable en particular en el
tratamiento por cirugía laparoscópica de los embarazos extrauterinos y de algunos quistes
ováricos (teratomas quísticos benignos y endometriomas). Por lo general, el tubo de
aspiración presenta un diámetro de 8-10 mm y se conecta a una bolsa de recogida con filtro,
conectada a su vez a la aspiración central del quirófano. Suele ser suficiente una aspiración
del orden de –0,6 bares. Además, el agua desempeña varias funciones, que son: la visión, la
hidrodisección, la protección de los tejidos, la hemostasia (agua a 45 ◦C), la prevención de
las adherencias y la reanimación (reabsorción peritoneal). En la práctica, el aparato que
suministra el agua debe tener una presión de inyección elevada, del orden de 1 bar. El
líquido utilizado debe ser poco agresivo para las células peritoneales sometidas al
neumoperitoneo. En este contexto, se prefiere el uso de una solución isotónica.

Métodos de extracción de las piezas quirúrgicas

La extracción de piezas quirúrgicas menores de 5 o 10 mm no plantea ningún problema por

los trocares correspondientes, las piezas quísticas se aspiran (reduciendo al máximo la
contaminación peritoneal) y se introducen en una bolsa endoscópica antes de la extracción
sin contaminación parietal. Las piezas sólidas de hasta 3-4 cm también se introducen en una
bolsa y se llevan hacia la pared, donde se fragmentan en la bolsa bajo visión directa. Las
piezas sólidas (fibromas en la mayoría de los casos) mayores de 4 cm se extraen ampliando
una incisión abdominal, por colpotomía o por fragmentación intraabdominal con un
fragmentador manual o motorizado.

Bolsas laparoscópicas

Las bolsas laparoscópicas, denominadas endobags en inglés, se utilizan de rutina para

extraer de forma «limpia» directamente a través de la pared o de un trocar las masas
abdominales como la vesícula biliar, el apéndice, los quistes ováricos, los miomas uterinos,
las trompas, un embarazo extrauterino o los ganglios linfáticos.

De este modo, durante la manipulación y la extracción de la pieza quirúrgica, protegen la

cavidad peritoneal y la pared de la contaminación bacteriana (apéndice, piosalpinge),
química (vesícula biliar, quiste dermoide), trofoblástica (embarazo extrauterino) o tumoral
(mioma, endometrioma, adenopatías metastásicas, cáncer ovárico inadvertido). Las
endobags pueden ser de tejido o de plástico. Las segundas presentan la ventaja respecto a
las primeras de ser no porosas, por lo que parecen preferibles en la mayoría de las
situaciones por las razones indicadas previamente. Además, uno de los pocos estudios en
los que se han comparado las propiedades físicas de estos dos tipos de bolsa ha demostrado
que las de plástico eran más elásticas que las de tejido, por lo que necesitaban menos fuerza
para su extracción, lo que al final provocaba menos casos de ruptura de la bolsa. Existen
dos tipos de endobag: la bolsa libre y la cesta. El primero está preacondicionado para
introducirlo por un trocar de 10-12 mm y se libera directamente en la cavidad peritoneal. A
continuación, hay que desenrollarla, abrirla separando los bordes de su abertura circular,
fijarla

Canulación uterina

La canulación uterina tiene un lugar capital en laparoscopia ginecológica. Sin duda, en la

mayoría de las ocasiones requiere un ayudante suplementario situado entre las piernas de la
paciente. Sin embargo, permite movilizar el útero y mejorar así de forma considerable la
exposición del útero y de los anexos, lo que facilita los procedimientos de disección y de
sección al tensar los tejidos operados.
 TECNICA DE LAPAROSCOPÍA
Procedimiento Técnico de la Laparoscopía
La laparoscopía es un procedimiento que tiene varias etapas:
1.- Neumoperitoneo
2.- Instalación de Trócares
3.- Procedimiento quirúrgico
4.- Exsuflación y retiro de los instrumentos

El Neumoperitoneo
Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja de
Verres (aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el CO2
pero pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso. La presión a la que se debe trabajar
laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante, lo
que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un
flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas
electrónicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1 lt por
minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar que la aguja
de Verres pueda estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o en una vena
o arteria. Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 lt o más.
Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al
principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el área
esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión, incremento de la
capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es muy
recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano.
Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría espacio para el
desplazamiento de los instrumentos y manipulación de los órganos.
Instalación de Trócares
El primer trócar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se hace una
incisión radial o en el fondo del ombligo. Previa tracción de la pared hacia arriba, debe
hacerse presión suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la
activación del sistema de protección que tienen los trócares. Una vez hecho esto se retira el
mandril o trócar o punzón y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo
cual se confirma su correcta posición. Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen
de acuerdo al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano
considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.
Procedimiento quirúrgico
Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica recomendándose como rutina
usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria,
iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo. Luego se procederá a la operación
propuesta ubicando los trócares dependiendo del órgano a operar.
Exuflación y retiro de los instrumentos
Terminada la operación se deberá lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y
gas remanente. Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en todos
los espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las
eventraciones.

PASOS A SEGUIR
El procedimiento se realizara en un hospital o en un centro quirúrgico
El paciente debe encontrar posición decúbito supino y se le administramos anestesia
general una vez el paciente inconsciente, se llevará acabó los pasos a realizar
Se realizara con un bisturí una incisión incisión a nivel de la cicatriz umbilical o a nivel del
ombligo en ejecución de introducir la aguja de veress y te profundiza verticalmente hasta
percibir que vence de resistencia primero fascia transversalis y se segundo el peritoneo
Las agujas automáticas desechables producirán un clic en el momento que atraviesa el
peritoneo
Una vez que atraviesa el peritoneo se colocara una manguera la cual pasará el co2 por
medio de la aguja de veress si está manguera expandirá la área abdominal y con ayuda
insuflador se va a programar para que produzca un flujo de 2 litros por minuto es decir 10
milímetros de Mercurio el cual también regula la presión dentro del átomo y el volumen
que pasa hacia el paciente
Después de haber insuflado la cavidad abdominal y tener una presión adecuada dentro del
abdomen
Sacamos la Aguja de veress y colocamos el trocar que tiene un diámetro de 10 a 11 ml en la
cual se coloca laparoscopia o la óptica que está conectada a una cámara endoscópica
Luego El resto de los trocares se coloca guiado por Transiluminacion con el objetivo de
evitar una lesión
Se hará una incisión más pequeña a nivel del flanco o paralela a la 12ava costilla en el
borde lateral del musculo sacro espinal, y atreves de esa pequeña incisión se colocara un
trocar de menor diámetro de 5-6ml
En el monitor observaremos a los diferentes órganos y una vez realizada la cirugía, se
retirara los instrumentos y se sutura