DECLARACION JURADA

Yo Quispe Llacctahuaman Saul Alberto, identificado(a) con DNI N° 42934746, con domicilio en
Mz O1 Lt.5 AA.HH Los Cedros II etapa Ventanilla-Callao, en mi calidad de trabajador(a) de
AUTOVAL SERVICE S.A.C. (en adelante, AUTOVAL SERVICE) declaro bajo juramento tener
las siguientes comorbilidades (marcar con X):

Colocar una “X” si presenta la

Comorbilidad
comorbilidad:
1. Mayor a 65 años

2. Hipertensión arterial no controlada

3. Enfermedades cardiovasculares
graves

4. Cáncer

5. Diabetes Mellitus

6. Asma moderada o grave

7. Enfermedad pulmonar crónica

8. Insuficiencia renal crónica en

tratamiento con hemodiálisis

9. Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor

10. Obesidad con IMC de 40 a más

Finalmente declaro conocer y acepto que:

- La información brindada por mí en esta declaración es veraz. En caso la información no

sea veraz, conozco que incurriré en una falta muy grave sancionable hasta con el
despido.

- AUTOVAL SERVICE se reserva el derecho de solicitarme la constancia médica que

acredite la dolencia, luego de concluido el Estado de Emergencia Sanitaria.

En fe de lo cual firmo la presente.

Lima, 08 de Junio de 2020.

Quispe Llacctahuaman Saul Alberto

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NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR
DNI N° 42934746