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  • Libro de Historia Clinica

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    LIBRO DE HISTORIA CLINICA

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    HISTORIA CLINICA ANAMNESIS = FeEcH. DATOS PERSONALES: Numero de Historia; 228001, DNI: 12999563, Apeliido: Barraza Dora. Nombre: Beat Edad:55afos, Sexo: Ocupacién: Ama de Casa Fecha de Nacimiento: 07/02/1959. Estado Civil: Casada. Nacionalidad: Argentina, Residencia Actual: Merb, Residencia Anterior: Villa Luro Grado de Instruccion: Prmario incompleto. Fecha de Intemnacion: 04/11/2014, Sala:34, Cama: 111 Procedencia: nioga MOTIVO DE CONSULT A/INTERNACION: Dolor Abdominal, vomitos y nauseas. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente, sexo femenino, 55. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente relata que hace 6 meses, comienzé una motestia en el abdomen, de tipo célico, de menor intensidad (4/10), sin iadiacién, que duro algunas horas, ro se acompatio de vomitos e nauseas. El pacierte relata haber tomado artiespasmédicos (Buscapina) que con el cual cedié el dolor. ANTECEDENTES PERSONALES: HABITOS TOXICos: Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino comles comidas. ‘Tabaco: Nega. Drogas; Nega Infusiones: Nioga. HABITOS FISIOLOGICOS: Alimentacién: Realiza 3 rofecci sin restiociones. Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar, Catarsis_nommal, ‘Suefio: normal Soxualidad: casada, y 2 hilos Otros: su periado de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano, ENF. DE LA INFANCIA: ‘Sin antecedentes. ENFERMEDADES: cv, Paciente diagnostica en el hospital Eva Perén con hipertensién arterial hace 2 afios, ratada con Enalapril 10 mg'dia sin dieta dash, donde realiza acompariamiento cardio\égico periédicamente. RESPIRATORIO Sin dados patolégicos aparertes. GASTROINTESTINALES: Sin dados patolégicos aparentes. NEFROUROLOGICOS: ‘Sin dados patolégicos aparentes, NEUROLOGICOS: ‘Sin dados patolégicos aparentos. HEMATOLOGICOS: ‘Sin dados patolégicos aparentes. GINECOLOGIcos: Eg Pi2 C0 At MAG: Uso por 1 afo, por reaciones adversas del medicamienio dojo el mesmo. FUME: No acuerda, MENARCA: Fue a bs 13 aos, eumeromeica, tenia un ritmo de 28- 30 dias, la menstvacién-duraba cera de. MENOPAUSIA: a bos 45 INFECTOLOGICOS: ‘Sin dados patolégicos aparentes, ENDOCRINOLOGICOS: Sin dados patolégicos aparentes. ALERGICOS: Paciente relata tener alergia a plantas. ‘SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS: Habita en una casa propia que pose piso, muro ylosa de concrelo, con buena ventilacion e iluminacién, cuenta con sala- comedor, 1 batio completo, 2 dormitories y 1 cocina. Viv con su marido y 2 hijos. Tiene reguar condiciones de Figienes, cuenta con servicio de agua con tratamiento adecuado y uz eléctrica, ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre e madre sin antecedertes de hipertension arterial yliasts. EXAMENFISICO: TA:149 mmHg FC: 70lavimin FR: 18 mm Peso: Altura: Impresion General: Bueno Estado General Constitucién: Longilineo. Facies: Normal Actitud; Decibito dorsal Deciibito: Decubito Dorsal Active Obligaso. Marcha: Normal Piel, fanerasy tejido celular subcutane Aspecto; Piel color brancal, bien pertundida, hidratada, tiene una twaencia eléstica y rapidamente welve_a su lorma original, cuando se presiona entre pugar el indice, No presenta cambios de colbracién dela piel, pigmentacién, dolor, eLabdomen secundacias alas ciruaias intestinales sequin el paciente hace 10 ee umores, vesiculas, ampollas o fictena, escamas, pusiulas, prurto, tiquiasis, distiquas y costa, Faneras:Concanadas. Polo esporioso, de color sio (tia). mala tigiene, pigmentacion normal, larga, aruesa, buena implartacion y_de distibucion normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uias presentan espesor 0,3-0,65mm, supertcic lisa, consistencia elastca, de color unforme, rosada, excepto ena iunula (blanquécidal, tiempo de lenado capilar menor que 3 segundos y no se obsenvanlesiones. Tejido Celular Subcutaneo: No inflirado, prominencias dseas visibies. no uella o godet a la presién. No a presenian edemas, erfisema cellar subcutaneo, linfom. ‘demon y graruioma. Paniculo adi no es abundanto, CABEZA: Crdneo y ea: Nonmocslalo-tanaho veal sinética.sh esiones a cealioes jel Ipacion do | firma f inexistonca de | (Eulonos: te so pala roduaonse:n undinvenosGaroals. La ausutasion de la cabeza no se asculla soplos, Facies compuesta. (Cuero cabelludo: Poco hioratado, sin iesiones ni cicatrices, con seborrea, sin resercia de zonas alopecicas, no presentan pediculpsis, ni exoparasios: Region frontal: Taman i Region orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos simétricos, medianos, sin exoftaimos y enoftalmias, sin rasgos mongdlicos, movimientos oculares sin imitaciones. Parpados infegros acorde con la coloracion del esto de! cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, tsocoricas. Escleréticas normal, Fidratada, sin lesionés aparenies. Cornea iransparemto, integra, sin lesi6n,refleios cornéales e luminosos presentes. cémara anterior limpia, La palpaci6n confirma buera implantacion de celas v pestanas, no hay seborreas, Bueno tono ocuar sin dolor a palpacion. ‘Nafiz simético, en posici6n central, pequefio, colo iqual al resto del cuerpo, moco ‘escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raiz, cuerpo y alas rmasales. Se palpa huasos propio de fa nari, indolbro al paper, cafilago tiara integro, narinas permeables, y senos paranasales tambien. Region orofaringea, Boca con labios fs0s, siméticos, inlegros, palidos, color rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con qinaivitis moderada. Prueba del rel: simetrico, prueba del cuchicheo: simetrica, s@ confirma el buen funcionamienio del par craneal Vill o Estatoacustico, CUELLO: Inspeccion: Cuello cilindrico, simétiico, alamado, sinlesiones dérmicas, ‘hundimientos, nodulaciones. triquea. central. Palpacion: No se palpa ganalios, Trdquea y cartlagos laringeos palbables y sin dolora_ta papacién, desplazable. Presenta buona fuerza muscular. Tiroides no pabable, Percusion: Sin particulatidades. ‘Auscultacién: No se ausculta soplos. RESPIRATORIO: Inspeccién: Trax simétrico, expansién puimonar normal Palpacién: Expansién de las bases y vériices conservadas, vibraciones vocalos se palpan normales (1 Percusion: Sonovidad pulmonar normal (impénica)_en ambos hemitérax, frémito ormal Auscultacién: Murmullo_ pulmonar y respiraciones bronguiales presenies y normales, no se auscuta ruides respiratorios. CARDIOVASCULAR: Inspeccién: Tipo noimolinea, simévico, con ben estado de superficie, chogue de punta no visible. Palpacion: Choque de punta palpable en el 5° espacio iniercostalizqierdo, ‘ent de la nea mamaria y por fuera dela nea peraesternal con extensi6n de 2:3 pupejos. No presenta frites. Auscultacion: Fuidos card.acos rmicos, sin presercia de mids agregados, ri soplos v ni desdoblamiento, Focos aértico, pulmonar y accesorios presentan 1° ¢ 2 nlgos cardacos audibles, con mayor pereepcion del 2" do. Focos rncuspides ‘ymitalpresertan Ty 2° rudos eardiacos audibies con mayor percepcicn del 18 "uido. Ningan de los & locos presertan soplos asociados Pulsos: Pabables, simeticos ABDOMEN: Inspeccién: Simétrico. igeramente aloboso, presenta 3 cicatrices quirtraicas, Percusi6n: Se percebe el timpanico general, en Fosa llaca derecha matidez. No ‘hay organomegalia. Signo de Jordana (+). Auscultacién: Se encontra peristalismo normal, presencia de ruidos hidroaérios suaves NEUROLOGIC! GLASGOW: Con puntuacién_ 15/15, ol pacionte se mantione alerta durante el interogatorio, lusido y colaborador. MOTILIDAD ACTIVA: el pacierte étectia sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta pardlsis, paresia, hemipleja, hemiparesia. Manoobra de Barre (-)negatva. Maniobra de Mirgazzini_(-| negativa MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta moviizacién de los diferentes seamentos corporales, apreciando la resistencia normal que el muscuo le oponga. ‘al movimiento, No a presentan Nipotonia y hipertonia, sin rigidez. Signo de Navaia: () ‘También no a presorta resistencia alos movimienios pasivos (Espasticidad] MOTILIDAD REFLEJA: consorvados. PARES CRANEALES: sin partculzidades. SENSIBILIDAD: 1- profunda- dolor crotundo: al aplicarla misma fuerza, s@ btiene igual dolor en miembros superiores @ inferiores ~ Vibratoria~ perceptible sin alteracién en miembros, supetiores e inferiores 2superficial- Tactit conservada en los miembros superiores © Inieriores, -Doiorosa: consenada normal en los segmentos ‘comorales. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto:37.5 9% Leucocitos 11.1 x10? pl. Cayados... ‘Monocitos.. jetas: 249 x 10% 140 mai di Urea: 36 mgidl. Creatinina: 0.58 mgidl. Sodio. GOT: 157 ul GPT: 58.ul, FAL. Bilirrubina Total: 0.5 maid. Coagulograma... PH vn. COZ snr sHCOB, nu PO2. rina. Ane GAP re A-Bes FOR one ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo: Sinusal_ FC:60latmin, je: normal. 0-90+. QRS: 0.1 seg. Onda P: 0.1 seg, 2.0 mm de altura. (Onda T: 3 mm de alta,

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