FREUD – HISTORIAL CLINICOELISABETH VON R.

En el otoño de 1892, un colega de mi amistad me pidió que examinase a una joven dama que desde
hacía más de dos años padecía de dolores en las piernas y caminaba mal. -Agregó a su solicitud que
consideraba el caso como una histeria, aunque no se hallara en él nada de lossignos habituales de la
neurosis. Conocía un poco a la familia y sabía que en los últimos años se habían abatido sobre ella
muchas desdichas y muy pocas cosas alegres le pasaban. Primero había muerto el padre de la
paciente; luego su madre debió someterse a una seria operación de los ojos, y poco después una
hermana casada sucumbió, tras un parto, a una vieja dolencia cardíaca. En todas esas penas y todo
ese cuidar enfermos nuestra paciente había tenido la mayor participación. No avancé mucho más en
el entendimiento del caso después que hube visto por primera vez aesta señorita de veinticuatro
años. Parecía inteligente y psíquicamente normal, y sobrellevaba con espíritu alegre su padecer, que
le enervaba todo trato y todo goce; lo sobrellevaba' con la «belle indifférence» de los histéricos, no
pude menos que pensar yo. Caminaba con la parte superior del cuerpo inclinada hacia adelante,
pero sin apoyo; su andar no respondía a ninguna de las maneras de hacerlo conocidas por la
patología, y por otra parte ni siquiera era llamativamente torpe. Sólo que ella se quejaba de grandes
dolores al caminar, y de una fatiga que le sobrevenía muy rápido al hacerlo y al estar de pie; al poco
rato buscaba una postura de reposo en que los dolores eran menores, pero en modo alguno estaban
ausentes. El dolor era de naturaleza imprecisa; uno podía sacar tal vez en limpio: era una fatiga
dolorosa. Una zona bastante grande, mal deslindada, de la cara anterior del muslo derecho era
indicada como el foco de los dolores, de donde ellos partían con la mayor frecuencia y alcanzaban
su máxima intensidad. Empero, la piel y la musculatura eran ahí particularmente sensibles a la
presión y el pellizco; la punción con agujas se recibía de manera más bien indiferente. Esta misma
hiperalgesia de la piel y de los músculos no se registraba sólo en ese lugar, sino en casi todo el
ámbito de ambas piernas. Quizá los músculos eran más sensibles que la piel al dolor;
inequívocamente, las dos clases de sensibilidad dolorosa se encontraban más acusadas en los
muslos. No podía decirse que la fuerza motriz de las piernas fuera escasa; los reflejos eran de
mediana intensidad, y faltaba cualquier otro síntoma, de suerte que no se ofrecía ningún asidero
para suponer una afección orgánica más seria. La dolencia se había desarrollado poco a poco desde
hacía dos años, y era de intensidad variable.

No me resultaba fácil llegar a un diagnóstico, pero fui del mismo parecer que mi colega, por dos
razones. En primer lugar, era llamativo cuán imprecisas sonaban todas las indicaciones de la
enferma, de gran inteligencia sin embargo, acerca de los caracteres de sus dolores. Un enfermo que
padezca de dolores orgánicos, si no sufre de los nervios {ner vós} además de esos dolores, los
describirá con precisión y tranquilidad: por ejemplo, dirá que son lacerantes, le sobrevienen con
ciertos intervalos, se extienden de esta a estotra parte, y que, en su opinión, los, provoca tal o cual
influjo. El neurasténico que describe sus dolores impresiona como si estuviera ocupado con un
difícil trabajo intelectual, muy superior a sus fuerzas. La expresión de su rostro es tensa y como
deformada por el imperio de un afecto penoso; su voz se vuelve chillona, lucha para encontrar las
palabras, rechaza cada definición que el médico le propone para sus dolores, aunque más tarde ella
resulte indudablemente la adecuada; es evidente, opina que el lenguaje es demasiado pobre para
prestarle palabras a sus sensaciones, y estas mismas son algo único, algo novedoso que uno no
podría describir de manera exhaustiva, y por eso no cesa de ir añadiendo nuevos y nuevos detalles;
cuando se ve precisado a interrumpirlos, seguramente lo domina la impresión de no haber logrado
hacerse entender por el médico. Esto se debe a que sus dolores han atraído su atención íntegra. En la
señorita Von R. se tenía la conducta contrapuesta, y, dado que atribuía empero bastante valor a los
dolores, era preciso inferir que su atención estaba demorada en algo otro -probablemente en
pensamientos y sensaciones que se entramaban con los dolores-. Pero más determinante todavía
para la concepción de esos dolores era por fuerza un segundoaspecto. Cuando en un enfermo
orgánico o en un neurasténico se estimula un lugar doloroso, su fisonomía muestra la expresión,
inconfundible, del desasosiego o el dolor físico; además el enfermo se sobresalta, se sustrae del
examen, se defiende. Pero cuando en la señorita Von R. se pellizcaba u oprimía la piel y la
musculatura hiperálgicas de la pierna, su rostro cobraba una peculiar expresión, más de placer que
de dolor; lanzaba unos chillidos -yo no podía menos quepensar: como a raíz de unas voluptuosas
cosquillas-, su rostro enrojecía, echaba la cabeza hacia atrás, cerraba los ojos, su tronco se arqueaba
hacia atrás. Nada de esto era demasiado grueso, pero sí lo bastante nítido, y compatible sólo con la
concepción de que esa dolencia era una histeria y la estimulación afectaba una zona histerógena. El
gesto no armonizaba con el dolor que supuestamente era excitado por el pellizco de los músculos y
la piel; probablemente concordaba mejor con el contenido de los pensamientos escondidos tras ese
dolor y que uno despertaba en la enferma mediante la estimulación de las partes del cuerpo
asociadas con ellos. Yo había observado repetidas veces parecidos gestos significativos a raíz de la
estimulación de zonas hiperálgicas en casos seguros de histeria; los otros ademanes correspondían
evidentemente a la insinuación levísima de un ataque histérico. En cuanto a la desacostumbrada
localización de las zonas histerógenas, no se obtuvo al comienzo esclarecimiento alguno. Además,
daba que pensar que la hiperalgesia recayera principalmente sobre la musculatura. La dolencia más
frecuente culpable de la sensibilidad difusa y local de los músculos a la presión es la infiltración
reumática de ellos, el reumatismo muscular crónico común, cuya aptitud para crear el espejismo de
unas afecciones nerviosas ya mencioné. La consistencia de los músculos doloridos en la señorita
Von R. no contradecía este supuesto; se encontraban muchos tendones duros en las masas
musculares, y además parecían particularmente sensibles. Lo probable, entonces, era que hubiera
sobrevenido una alteración orgánica de los músculos en el sentido indicado, en la cual la neurosis se
apuntaló haciendo aparecer exageradamente grande su valor.

También la terapia partió de la premisa de que se trataba de una enfermedad mixta. Recomendamos
que continuaran los masajes y faradización sistemáticos de los músculos sensibles, a pesar del dolor
que ello producía, y yo me reservé el tratamiento de las piernas con intensas descargas eléctricas, a
fin de poder mantenerme en relación con la paciente. A su pregunta sobre si debía obligarse a
caminar, respondimos con un «Sí» terminante. Así obtuvimos una mejoría leve. Muy en particular,
parecían entusiasmarle los dolorosos golpes de la máquina inductora, y cuanto más intensos eran,
más parecían refrenar sus propios dolores. Entretanto, mi colega preparaba el terreno para un
tratamiento psíquico; cuando, tras cuatro semanas de seudoterapia, yo lo propuse y di a la enferma
alguna información sobre el procedimiento y su modo de acción, hallé rápido entendimiento y
mínima resistencia. Ahora bien, el trabajo que inicié a partir de ese momento resultó uno de los más
difíciles que me tocaran en suerte, y la dificultad que hallo para informar sobre él es digna heredera
de las dificultades entonces superadas. Por largo tiempo no atiné a descubrir el nexo entre la historia
de padecimientos y la dolencia misma, que empero debía de haber sido causada y determinada por
aquella serie de vivencias.
Al emprender un tratamiento catártico de esta índole, lo primero será plantearse esta pregunta: ¿Es
para la enferma consabido el origen y la ocasión {Anlass) de su padecer? En caso afirmativo, no
hace falta de ninguna técnica especial para ocasionar {veranlassen} que reproduzca su historia de
padecimientos; el interés que se le testimonia, la comprensión que se le deja vislumbrar, la
esperanza de sanar que se le instila, moverán a la enferma a revelar su secreto. En el caso de la
señorita Elisabeth, desde el comienzo me pareció verosímil que fuera conciente de las razones de su
padecer; que, por tanto, tuviera sólo un secreto, y no un cuerpoextraño en la conciencia. Cuando
uno la contemplaba, no podía menos que rememorar las palabras del poeta: «La máscara presagia
un sentido oculto».

Al comienzo podía, pues, renunciar a la hipnosis, con la salvedad de servirme de ella más tarde si
en el curso de la confesión hubieran de surgir unas tramas para cuya aclaración no alcanzara su
recuerdo. Así, en este, el primer análisis completo de una histeria que yo emprendiera, arribé a un
procedimiento que luego elevé a la condición de método e introduje con conciencia de mi meta: la
remoción del material patógeno estrato por estrato, que de buen grado solíamos comparar con la
técnica de exhumación de una ciudad enterrada. Primero me hacía contar lo que a la enferma le era
consabido, poniendo cuidado en notar dónde un nexo permanecía enigmático, dónde parecía faltar
un eslabón en la cadena de las causaciones, e iba penetrando en estratos cada vez más profundos del
recuerdo a medida que en esos lugares aplicaba la exploración hipnótica o una técnica parecida a
ella. La premisa de todo el trabajo era, desde luego, la expectativa de que se demostraría un
determinismo {Determinierung} suficiente y completo; enseguida habremos de considerar los
medios para esa investigación de lo profundo. La historia de padecimiento referida por la señorita
Elisabeth era larga, urdida por múltiples vivencias dolorosas.

Obsesiones y fobias – SSIGMUND FREUD

Las obsesiones y las fobias no pertenecen a la neurastenia ni tienen degeneraciones mentales. Las obsesiones
y fobias son neurosis separadas, con un mecanismo especial cada una. La diferencia esencial entre obsesiones
y fobias consiste en que en la obsesión hay siempre dos cosas: una idea que se le impone al enfermo y un
estado emotivo asociado. En las fobias ese estado emotivo asociado es siempre la angustia, mientras que en
las obsesiones puede ser la ansiedad, la duda, el remordimiento la cólera. El estado emotivo es lo principal, ya
que permanece inalterado en tanto que la idea asociada varía. El estado emotivo permanece idéntico, la idea
cambia. El estado emotivo como tal siempre está justificado. Hay dos caracteres en los que se apoya el sesgo
patológico: 1- el estado emotivo se ha eternizado y 2- la idea asociada ya no es la idea justa, la idea original;
en relación con la etiología de la obsesión, ella es un reemplazante, un sustituto. En el origen de la obsesión se
halla la idea original sustituida. Las ideas sustituidas tienen caracteres comunes, corresponden a impresiones
verdaderamente penosas de la vida sexual del individuo, que ese te ha esforzado por olvidar. Solo ha logrado
reemplazar la idea inconciliable por otra inapropiada para asociarse con el estado emotivo, que permaneció
idéntico. Es este falso enlace entre el estado emotivo y la idea asociada lo que explica el carácter absurdo de
las obsesiones. La idea orinal puede estar reemplazada por otra idea, o bien por actos o impulsiones que en el
origen sirven de alivios o procedimientos protectores, y ahora se encuentran en una asociación grotesca con
un estado emotivo que no concuerda con ellos, pero ha permanecido el mismo, está justificado como el
origen. Esta situación logra consumarse porque a menudo se halla una predisposición psíquica especial, una
herencia similar. El motivo de esta situación es un acto de defensa del yo contra la idea inconciliable. La
desaparición del estado emotivo asociado a la idea obsesiva se vuelve imposible mientras dure el estado
anímico. Las obsesiones son múltiples y más especializadas, mientras que las fobias tienden a ser monótonas
y típicas. Se pueden distinguir dos grupos entre las fobias, caracterizados por el objeto del miedo:
Fobias comunes: miedo exagerado a las cosas a las que todo el mundo aborrece o teme un poco (la noche, la
soledad, la muerte, las enfermedades, los peligros, las serpientes).

Fobias ocasionales: miedo a condiciones especiales que no inspiran temor en el hombre sano (agorafobia,
fobias de locomoción). Estas fobias no son obsesivas. El estado emotivo no aparece aquí sino en condiciones
especiales que el enfermo evita cuidadosamente.

El mecanismo de las fobias es completamente diferente al de las obsesiones. Ya no es el reino de la

sustitución, aquí no se revela una idea inconciliable. Siempre se encuentra la ansiedad, que ha puesto en
primer plano todas las ideas aptas para devenir objeto de una fobia. La angustia de ese estado emotivo que
está en el fundamento de la fobia no deriva de un recuerdo cualquiera. Las fobias forman parte de las neurosis
ansiosas, y casi siempre van acompañadas por otros síntomas de la misma serie. La neurosis ansiosa es de
origen sexual, pero no se reconduce a unas ideas extraídas de la vida sexual; carece de mecanismo psíquico en
sentido propio. Su etiología específica es la acumulación de la tensión genésica, provocada por la abstinencia
o la irritación genésica frustránea. Una fobia y una obsesión pueden combinarse.  

NUEVAS OBSERVACIONES SOBRE LAS NEUROPSICOSIS DE DEFENSA – SIGMUND FREUD 1896

B) ESENCIA Y MECANISMO DE LA NEUROSIS OBSESIVA 

            EN la etiología de la neurosis obsesiva tienen las experiencias sexuales de la temprana

infancia la misma significación que en la histeria; pero no se trata ya de la pasividad sexual, sino de
agresiones de este orden, llevadas a cabo con placer o de una gozosa participación en actos
sexuales; esto es, de actividad sexual. De esta diferencia en las circunstancia etiológicas depende
la mayor frecuencia de la neurosis obsesiva en el sexo masculino.

            Por otra parte, en el fondo de todos mis casos de neurosis obsesiva he hallado síntomas
histéricos, que el análisis demostraba dependientes de una escena de pasividad sexual anterior a
la intervención sexual activa. A mi juicio, esta coincidencia es regular y la agresión sexual
prematura supone siempre una experiencia pasiva anterior. No me es posible presentar aún una
exposición definitiva de la etiología de la neurosis obsesiva. Pero tengo la impresión de que el
factor que decide si de los traumas infantiles ha de surgir una histeria o una neurosis obsesiva se
halla relacionado con las circunstancias temporales de la libido. 

            La esencia de la neurosis obsesiva puede encerrarse en una breve fórmula: las
representaciones obsesivas son reproches transformados, retornados de la represión, y referentes
siempre a un acto sexual de la niñez ejecutado con placer. Para explicar esta fórmula será
necesario describir el curso típico de una neurosis obsesiva.

            Los sucesos que contienen el germen de la neurosis se desarrollan en un primer período, al

que podemos dar el nombre de «la inmoralidad infantil». Primero, en la más temprana infancia,
tienen efecto las experiencias pasivas, que más tarde hacen posible la represión, sobreviniendo
luego los actos de agresión sexual contra el sexo contrario, los cuales motivan ulteriormente los
reproches. 
            A este período pone fin la iniciación -a veces también adelantada- de la «maduración»
sexual. Al recuerdo de aquellos actos placenteros se enlaza entonces un reproche, y la conexión en
que se hallan con las experiencias iniciales de pasividad hace posible -con frecuencia después de
un esfuerzo consciente-, recordando luego su represión y sustitución por un síntoma primario de
defensa. Los escrúpulos, la vergüenza, la desconfianza en sí mismo son síntomas de este orden,
con los cuales comienza el tercer período: el de la salud aparente y, en realidad, de la defensa
conseguida. 

            El período siguiente -el de la enfermedad- se caracteriza por el retorno de los recuerdos
reprimidos, o sea, por el fracaso de la defensa, siendo aún indeciso si el despertar de dichos
recuerdos es con mayor frecuencia casual y espontáneo, o consecuencia y efecto secundario de
perturbaciones sexuales actuales. Los recuerdos reanimados y los reproches de ellos surgidos no
pasan nunca a la consciencia sin sufrir grandes alteraciones, y así, aquello que se hace consciente
como representaciones y afectos obsesivos, sustituyendo para la vida consciente el recuerdo
patógeno, son transacciones entre las representaciones reprimidas y las represoras. 

            Para describir precisa y exactamente los procesos de la represión y de la formación de

representaciones transaccionales habríamos de decidirnos a admitir hipótesis muy definidas sobre
el substrato del suceder psíquico y de la consciencia. Mientras queramos evitar tales hipótesis
habremos de contentarnos con las siguientes observaciones: existen dos formas de neurosis
obsesiva, según que el paso a la consciencia sea forzado tan sólo por el contenido mnémico de la
acción, base del reproche, o también por el afecto concomitante. El primer caso es el de las
representaciones obsesivas típicas en las cuales el contenido atrae toda la atención del enfermo,
no sintiendo éste como afecto sino un vago displacer en lugar del correspondiente al reproche
único que armonizaría con el contenido de la representación. Este contenido de la representación
obsesiva aparece doblemente deformado con relación al acto infantil motivador, mostrándose
sustituido lo pasado por algo actual, y reemplazado lo sexual por algo análogo no sexual. Estas dos
transformaciones son obra de la tendencia a la represión, aún perdurante; tendencia que hemos
de atribuir al yo. La influencia del recuerdo patógeno reanimado se muestra en el hecho de que el
contenido de la representación obsesiva es todavía fragmentariamente idéntico al reprimido, o se
deduce de él de un modo lógico. Si con ayuda del método psicoanalítico reconstruimos la génesis
de una representación obsesiva hallamos que de una impresión actual parten dos procesos
mentales, uno de los cuales, el que integra el recuerdo reprimido, se demuestra tan
correctamente lógico como el otro, a pesar de no ser capaz de consciencia ni susceptible de
rectificación. Cuando los resultados de estas dos operaciones psíquicas no coinciden, no tiene
lugar la supresión lógica de la contradicción existente entre ambas, sino que al lado del resultado
mental normal entra en la consciencia, a título de transacción entre la resistencia y el resultado
mental patológico, una representación obsesiva aparentemente absurda. Cuando ambos procesos
mentales dan el mismo resultado, se robustecen mutuamente, resultando así que un resultado
mental normal se conduce como una representación obsesiva. Toda obsesión neurótica,
emergente en lo psíquico, tiene su origen en la represión. Las representaciones obsesivas tienen,
digámoslo así, curso psíquico forzoso, no por su propio valor, sino por la fuente de la que emanan
o que las ha intensificado. 

            La neurosis obsesiva toma una segunda forma cuando lo que alcanza una representación en
la vida psíquica consciente no es el contenido mnémico reprimido, sino el reproche, reprimido
también. El afecto correspondiente al reproche puede transformarse por medio de un incremento
psíquico en cualquier otro afecto displaciente.

            Sucedido esto nada hay ya que se oponga a que el afecto sustitutivo se haga consciente. De
este modo el reproche (de haber realizado en la niñez el acto sexual de que se trate) se transforma
fácilmente en vergüenza (de que otra persona lo sepa), en miedo hipocondríaco (de las
consecuencias físicas de aquel acto), en miedo social (a la condenación social del delito cometido),
en miedo a la tentación (desconfianza justificada en la propia fuerza moral de resistencia), en
miedo religioso, etc. En todos estos casos, el contenido mnémico del acto motivo del reproche
puede también hallarse representado en la consciencia o quedar completamente desvanecido;
circunstancia esta última que dificulta extraordinariamente el diagnóstico. Muchos casos que
después de una investigación superficial se consideran como de hipocondría vulgar (neurasténica)
pertenecen a este grupo de los afectos obsesivos. Así, la llamada «neurastenia periódica» o
«melancolía periódica» resulta ser con insospechada frecuencia, una neurosis obsesiva de esta
segunda forma; descubrimiento de no escasa importancia terapéutica. 

            Al lado de estos síntomas transaccionales, que significan el retorno de lo reprimido, y con
ello el fracaso de la defensa primitivamente conseguida, forma la neurosis obsesiva otros, de un
origen totalmente distinto. El yo intenta, en efecto, defenderse de las ramificaciones del recuerdo,
inicialmente reprimido, y crea en esta lucha defensiva síntomas que podríamos reunir bajo el
nombre de «defensa secundaria». Son estos síntomas, en su totalidad, «medidas preventivas»,
que prestan buenos servicios en la lucha contra las representaciones y los afectos obsesivos. Si
estos elementos auxiliares consiguen efectivamente en la lucha defensiva reprimir de nuevo los
síntomas del retorno, impuestos al yo, la obsesión se transferirá a las medidas preventivas
mismas, y creará una tercera forma de la «neurosis obsesiva»: los actos obsesivos. Estos actos no
son nunca primarios ni contienen otra cosa que una defensa y jamás una agresión. El análisis
psíquico demuestra que, no obstante su singularidad, resultan siempre explicables refiriéndolos al
recuerdo obsesivo, contra el cual combaten. 

            La defensa secundaria contra las representaciones obsesivas puede consistir en una
violenta desviación del pensamiento hacia otras ideas, lo más opuestas posible. Así, en el caso de
la especulación obsesiva recae ésta sobre temas abstractos contrapuestos al carácter, siempre
concreto, de las representaciones reprimidas. En otras ocasiones intenta el enfermo dominar cada
una de sus ideas obsesivas por medio de un proceso mental lógico, y acogiéndose a sus recuerdos
conscientes; conducta que le lleva al examen y a la duda obsesivos. La preferencia que en este
examen obsesivo da el enfermo a la percepción sobre el recuerdo le impulsa primero y le fuerza
después a coleccionar y conservar todos los objetos con los que entra en contacto. La defensa
secundaria contra los afectos obsesivos da origen a una gran serie de medidas preventivas,
susceptibles de transformarse en actos obsesivos. Tales medidas preventivas pueden clasificarse,
según su tendencia, en los siguientes grupos: medidas de penitencia (ceremoniales molestos,
observaciones de los números); de preservación (fobias de todas clases, superstición,
minuciosidad incremento del síntoma primario de los escrúpulos); del miedo a delatarse
(colección cuidadosa de todo papel escrito, misantropía); de aturdimiento (dipsomanía). Entre
todos estos actos e impulsos obsesivos, corresponde a las fobias el lugar más importante. 

            Hay casos en los que se puede observar cómo la obsesión se transfiere desde la
representación o el afecto a la medida preventiva; en otros oscila periódicamente la obsesión
entre el síntoma del retorno y el de la defensa secundaria. Por último, hay también casos en los
que no se forma ninguna representación obsesiva, quedando inmediatamente representado el
recuerdo reprimido por la medida de defensa aparentemente primaria. En estos casos es
alcanzado de un salto el estadio final de la neurosis, ulterior a la lucha defensiva. Los casos graves
de esta afección culminan en la fijación de los actos ceremoniales y la emergencia de la locura de
duda, o en una existencia extravagante del enfermo, condicionada por las fobias. 

            El hecho de no encontrar crédito la representación obsesiva ni ninguno de sus derivados

procede quizá de que en la primera represión quedó ya constituido el síntoma de la
escrupulosidad, que ha adquirido también un carácter obsesivo. La seguridad de haber vivido
moralmente durante todo el período de la defensa conseguida hace imposible dar crédito al
reproche que la representación obsesiva envuelve. Sólo esporádicamente, al emerger una nueva
representación obsesiva, o en estados melancólicos de agotamiento del yo, logran crédito los
síntomas patológicos del retorno. El carácter «obsesivo» de los productos psíquicos aquí descritos
no tiene, en general, nada que ver con su aceptación como verdaderos, ni debe tampoco
confundirse con aquel factor, al que damos el nombre de «fuerza» o «intensidad» de una
representación. Su carácter esencial es más bien la imposibilidad de hacerlos desaparecer por
medio de la actividad psíquica, capaz de consciencia: carácter que no varía por el hecho de que la
representación obsesiva aparezca más o menos clara e intensa. 

            La causa de esta condición inatacable de la representación obsesiva o de sus derivados es

su conexión con el recuerdo infantil reprimido, pues una vez que conseguimos hacer consciente tal
recuerdo, para lo cual parecen bastar los métodos psicoterápicos, se desvanece la obsesión.