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ENTREVISTA PSICOLOGICA Vigente desde: 05/2020

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFORME FINAL

Integrantes:

Yady Alexandra Cuesta Renteria

Angie Vanessa Giraldo Cortes
Erika Julieth Caicedo Ruiz

Evaluación psicológica: Mayo 2020

Docente: Laura Milena Segovia.

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HISTORIA CLÍNICA.

NOMBRES COMPLETOS Fredy Alexander Bonilla Renteria

IDENTIFICACIÓN 1.012.890.786

EDAD 19 años

FECHA DE NACIMIENTO 26 de Agosto de 2000

ESCOLARIDAD Estudiante
Actualmente está cursando un Tecnólogo en actividad física -
Sena
4 Trimestre

DIRECCIÓN Calle 32 sur # 51 A 81

CONTACTO 3166195378

CORREO Fredyalexander@gmail.com

BARRIO Alcalá

LOCALIDAD Puente Aranda

ESTADO CIVIL Soltero

Motivo de consulta: El paciente manifiesta dificultad en la relación poco afectiva que tiene con sus
padres y el deseo de verse mejor físicamente lo que lo lleva a estudiar actividad física. En su niñez no
compartía con sus compañeros de clase y se le dificulta hablar con algunos de sus compañeros, desde los
15 años practica fisicoculturismo, el asegura que su aspecto físico es muy importante ya que era
demasiado delgado y se sentía poco atractivo.

Mantenedores del problema (qué personas, situaciones o cosas empeoran o mantienen las dificultades)

A la edad de los 10 años sus primos paternos le hacían matoneo por su forma de vestir y peinar, cuando
se referían a él no le decían por el nombre, era por medio un apodo el cual era ¨gomelin gomeche¨ o niche
(por su tono de piel). El manifiesta que le daba mucha rabia y se desahogaba por medio del llanto, dado
a esta situación trataba de no ir a visitar a sus primos. Él afirma que esta situación hizo que se convirtiera
en una persona insegura en la toma de decisiones, en preocuparse más por su aspecto físico y en presentar
desinterés por hacer amigos
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Posteriormente a este suceso la ausencia de sus padres en el acompañamiento afectivo de igual manera
ha sido un detonante en consecuencia a su aislamiento e independencia social según lo menciona el
paciente durante su relación y comunicación en familia.

Genograma

Antecedentes Familiares y Personales (médicos, psicológicos, psiquiátricos, consumo SPA, etc.).

Médicos: El cliente manifiesta que hace cuatro años comenzó a presentar inflamación de los ganglios
linfáticos, el afirma que es una enfermedad hereditaria ya que la familia por parte de su padre la padece.
El comenzó a sentir su mejilla izquierda inflamada, asistió al médico y le informaron que debía hacerse
unos exámenes para analizar qué era, en la lectura de los mismos le informaron que debía hacerle una
cirugía para extraer la maza que lo afectaba la cual crecía paulatinamente y esta le generaba dolor y mal
aspecto en su rostro. El manifiesta que la preocupación era que le quedara una cicatriz gigante en su cara,
que lo dejaran hospitalizado y las inyecciones que le tendrían que aplicar para su curación. Afirma que
la operación y recuperación fue satisfactoria, pero debe continuar en controles médicos para verificar
continuamente la evolución de su enfermedad.

Psicológicos: No presenta antecedentes familiares y él nunca lo ha visitado.

Psiquiátricos: No presenta antecedentes familiares y él nunca lo ha visitado.

Consumo de sustancias psicoactivas (SPA): El cliente informa que no tiene conocimiento si en la

familia hay personas que consuman sustancias psicoactivas y así mismo afirma que nunca ha consumido
de las mismas.

Historia de desarrollo (prenatal, postnatal, infancia, adolescencia, psicosexual)

Prenatal: El embarazo fue deseado y más cuando sus padres se enteraron que era un niño pues es el
único hombre entre siete medio hermanas mayores, su madre le relata que durante el embarazo
sufrió de náuseas y vómito, le molestaba el sabor a café y olor de las lociones dulces.
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Posnatal: El paciente nació de siete meses y fue hospitalizado de inmediato, no solo por el tiempo de
gestación, sino también porque consumió líquido amniótico, para sus padres fue una noticia compleja ya
que los médicos afirmaban que posiblemente no resistía, pero con los cuidados de su madre y de los
doctores tuvo buena evolución, los tíos, padres y dos de sus medio hermanas (Gabriela y Alexandra)
estaban de acuerdo y felices con su llegada.

Infancia: En cuanto al entorno familiar afirma que sus padres han sido muy distantes, no lo han
acompañado en sus logros, afirma que nunca le ha faltado nada económicamente, pero en la parte afectiva
si ha sido deficiente ya que hay pocas manifestaciones de cariño y aprecio; la comunicación es muy
mínima dado que sus padres le dan prioridad a su trabajo y actividades personales, la comunicación con
sus hermanas no muy esporádica ya que no conviven con él.

Adolescencia: Afirma que en esta etapa se interesó por mejorar su apariencia física, lo cual asistía con
frecuencia al gimnasio (su mamá le ayudaba a pagar la mensualidad), siempre participa en los
campeonatos de fútbol que hacen en el barrio o el Sena donde actualmente estudia, muestra poco interés
por las fiestas, no bebe alcohol con frecuencia, ni consume sustancias psicoactivas, pues siempre le han
dado a conocer cómo estas pueden afectar su vida y sus proyectos.

Psicosexual: El paciente afirma que siente inclinación por las mujeres, ha tenido una novia en su vida la
conoció en el colegio a la edad de los 14 años, los dos estaban cursando el mismo grado noveno de
bachillerato y ella tenía la misma edad.
Afirma que presentó dificultad para conquistarla, le contó a un amigo y este le dio la idea de que le hiciera
carta en ella expresó su gusto por la joven, afirma que no pudo decírselo personalmente por pena, miedo
y rechazo; duraron unos meses y decidieron empezar una relación (la joven tomó la iniciativa). La
relación era estable, las dos familias estaban de acuerdo, compartían mucho tiempo ya que también vivían
cerca el uno del otro, él afirma que la joven conoce más de sus gustos que sus padres. Duraron cinco años
y medio, hace tres meses terminaron porque a la joven le tocó irse para la ciudad de Barranquilla por
temas familiares y económicos, asegura que ha sido complejo superar esta relación, por el momento
quiere que pase un buen tiempo para no estar con nadie pues no desea lastimar a otra persona ya que ella
le dejó un vacío emocional enorme.

Exploración áreas de ajuste (Dimensión familiar, académica, ocupacional, afectiva, social y personal).

Familiar: El paciente vive con su mamá, papá y su hermana menor de 10 años, por parte de la madre no
conoció a los abuelos ya que desde la edad de los 3 años a la madre la dejaron al cuidado de un orfanato
por lo tanto no tienen noticias de la familia, cuando ella cumplió la mayoría de edad se retiró del lugar
ya mencionado, él afirma que a ella no le gusta hablar de su niñez ni infancia cada vez que él le pregunta
ella evade el tema.
Su mamá tuvo un primer matrimonio la cual tiene una medio hermana mayor, no convive con él hace
12 años porque ella vive con su padre biológico.

Por parte de su papá no conoció a sus abuelos ellos fallecieron muy jóvenes a causa de un accidente de
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tránsito, asegura que tiene comunicación constante con sus tías, primos mayores y tíos políticos, tiene
cuatro medios hermanas mayores y con ellas no tiene comunicación constante porque cada una es muy
distante dado que no tienen buena relación con la mamá del joven (madrastra).

Académica: Realizó su primaria en colegio privado y no repitió ningún cursó, el bachillerato lo hizo en
colegio distrital (el cambio se hizo por razones económicas) y no repitió ningún curso, siempre fue una
persona muy disciplinada en el colegio y se destacó en la materia de educación física, se graduó en el
año 2018 y en la actualidad está cursando un tecnólogo en educación física en el Sena.

Afirma que quiere continuar con la carrera profesional en licenciatura de Educación Física en la
universidad Santo Tomás y estudiar idiomas.

Ocupacional: En la actualidad tiene un trabajo informal los fines de semana labora para un restaurante
llevando domicilios en bicicleta, pues el dinero que recibe le ayuda a cubrir sus gastos y aportar en la
casa lo que lo hace una persona responsable, entre semana de dedica a estudiar, hacer trabajos del
Tecnólogo que está cursando en el Sena.

Afectiva: Su mamá y su papá siempre se han dedicado a trabajar, durante la niñez él ha estado al cuidado
de las vecinas, cuando cumplió la mayoría de edad se quedaba solo en la casa esta situación hizo que el
genera independencia así mismo afirma que el padre siempre ha estado ausente en sus logros y fechas
especiales.

Social: Se caracteriza por ser una persona tímida, casi no tiene amigos, con frecuencia se le dificulta
interactuar con las personas, en pocas ocasiones toma la iniciativa para hacerlo, argumenta que le da
pena.

Personal: Se dedica hacer fisicoculturismo e ir al gimnasio, hace tres meses se dedica a escribir
canciones y las improvisa en el género del rap, considera que este estilo de música es una manera de
expresar sus sentimientos hacia la familia, padres y/o una chica que le llama la atención o sienta atracción.

Examen mental (Procesos psicológicos alterados) y conducta durante la exploración:

Durante la entrevista se observó los siguientes aspectos:

Fredy es de contextura delgada y musculosa, piel morena, ojos negros grandes, cabello corto crespo,
tiene brackets, su estatura es de 1.76 cm. Vestía buzo amarillo, jeans oscuro y tenis blancos, muestra una
forma de ser noble y sencilla. Se percibe que tiene buen autocuidado personal y limpieza.
Durante la ejecución de la entrevista escuchó las instrucciones y mostró interés, su lenguaje es claro, su
postura corporal era rígida, con frecuencia movía el pie derecho, frotaba su mano derecha hacia el pómulo
izquierdo mientras se le daban las instrucciones o en el momento que respondía las preguntas que se le
hacían.
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PRUEBA MACHOVER
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Observaciones:

En el momento de la entrevista y en la realización del dibujo se logra evidenciar en el paciente

características de fácil distracción ante la acción que se encuentra ejecutando, se identifica acciones de
doble trazo y borradas constantes en su dibujo con visualizaciones o miradas a su alrededor de su espacio
y poca atención al detalle referente al ejercicio asignado.
Interpretación de la prueba
A continuación, se plantea en el análisis general del dibujo del paciente basado en el manual de Machover
indicando los siguientes aspectos:
Figura
● Realiza el dibujo acorde a su sexo: Indica que se identifica y estereotipa las conductas de su sexo.
● El tamaño de la figura es a la mitad de la hoja con una altura normal aproximadamente, lo indica
su estado emocional y ambiente en un buen aspecto.
Posición de la figura
● La figura se ubica en la parte superior de la hoja indicando temas de inseguridad con tendencia
al retraimiento y actuación de la fantasía.
● La figura se encuentra en la parte superior derecha revelando la capacidad para enfrentarse de
manera activa a su entorno.
Tema del dibujo
● De acuerdo con la entrevista y al ejercicio realizado de la figura dibujada, se identifica que es un
estereotipo del paciente con todo lo que le gusta y cómo quiere verse.
Características masculinas
● La figura está orientada y planteada de perfil y en la misma dirección con presencia de algunas
características de accesorios que incluye como: Una Pesa – rutina de ejercicios, un Micrófono –
Interpretación de canciones música y la Cruz simbolizando su religión.
La cabeza
● Es el centro de la localización del propio yo por ser la única parte del cuerpo que se halla
consistentemente expuesta a la vista, está envuelta en la función de las relaciones sociales.
● La cabeza dibujada es un poco grande a comparación del resto del cuerpo y esto puede
interpretarse como sobrevaloración de la inteligencia por frustración, aspiración intelectual
frustrada y tendencias grandiosas. De igual manera la cabeza y el cuerpo se dibujan de frente esto
indica evasión del medio ambiente y dificultad para tomar decisiones.
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Parte de la cara - Rasgos sociales:

● Es la parte expresiva del cuerpo y el centro de comunicación en el dibujo y deberá ser
proporcional porque la cara se considera como el rasgo social del dibujo.
La boca
● La boca está en forma de línea amplia y tornada hacia arriba, dando forma de boca amplia sin
detalles indica que se quiere la aprobación de la gente, o un afecto inapropiado, dependiendo de
la aceptación.
Los ojos
● Es una parte considerable en el dibujo de la figura humana, ya que indican la comunicación social
al ser los órganos básicos para el contacto con el mundo exterior.
● Los ojos son grandes y tiende a la extroversión, a la hipersensibilidad de la opinión social y
posibles problemas de agresión.
● Los ojos tienen dibujada las pupilas indicando introversión y problemas de egocentrismo.
Además, percibe el mundo vagamente, con pequeña discriminación de los detalles.
El pelo o Cabello
● El pelo está relacionado con la sexualidad en este caso el paciente no evidencia que dibuje cabello
solo una gorra lo cual indica una compensación sexual a nivel inconsciente.
La nariz
● La nariz sombreada o cortada esto puede indicar temores internos reflejando vitalidad débil,
timidez, vulnerabilidad interna con refuerzos de línea evidencia un posible conflicto en lo sexual.
El cuello
● Si el cuello es corto indica problemas con el medio ambiente y obstinación sin embargo es de
tamaño proporcionado indica que maneja un buen estado de ánimo.
Brazos
● En general la dirección y la fluencia de las líneas de los brazos se relacionan con el grado y la
espontaneidad del contacto interpersonal dentro de su medio ambiente bajo este concepto se
identifica que el paciente dibuja sus brazos grandes lo que indica necesidad de protección con
énfasis muscular a lo que puede referirse que tiende a ser una persona agresiva y con deseos de
poder físico.
Las manos
● Las manos funcionalmente se relacionan con el yo y con la adaptación social en el caso de nuestro
paciente en la figura se logra evidenciar que sus manos dibujadas son pequeñas en proporción a
sus brazos lo que significa una falta de contacto con la gente.
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Dedos de las manos

● Son muy importantes por ser el punto de contacto con su entorno social en este caso se visualiza
en la gráfica los dedos de las manos donde se evidencia características de garra que indica
agresividad y reservación.
Las Piernas
● Las piernas en la figura dibujada se evidencian las piernas juntas como símbolo de se ser muy
rígido en su entorno social.
Pies o Zapatos
● En la figura se representan los pies pequeños como muestra la inseguridad del sujeto para
mantenerse en pie, para alcanzar sus metas y en ese orden de ideas puede interpretarse también
como delicadeza y agilidad para moverse, sensibilidad y feminidad.
El tronco
● En la figura se evidencia un dibujo de tronco cuadrado según tamaño y línea del dibujo que
evidencia primitivismo y debilidad mental.

Consolidación de la información
En el momento de la elaboración de la figura humana demostró interés y escuchó atentamente las
instrucciones, durante la prueba se evidenció inseguridad del paciente debido a que borraba con
frecuencia, el argumentaba que cada vez que hacía esta acción intentaba corregir algunos rasgos que
quería que cambiaran en su cuerpo, con el objetivo de dar a conocer cómo quiere verse en un futuro.

Auto informe

Se propone una prueba ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG (RSE) de tipo cuantitativo, con
preguntas relacionadas frente a la percepción que tiene del auto concepto. El cuestionario cuenta con
instrucciones para ser resuelto al momento de aplicarlo y consta de 10 ítem, este debe ser resuelto 15
minutos aproximadamente.
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Puntaje bruto

● El puntaje bruto de la prueba es de 25

Interpretación- Calificación manual

● Según los resultados arrojados por la prueba de la escala de autoestima de Rosenberg

se identifica que nuestro paciente, presenta autoestima baja, donde existen problemas
significativos de la misma.

Diagnóstico Según Baremos

De los ítems 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1. De los ítems del 6 al 10, las respuestas
A a D se puntúan de 1 a 4.
● De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada, considerada como autoestima normal
● De 26 a 29 puntos: Autoestima media, no presenta problemas de autoestima graves, pero
es conveniente mejorarla.
● Menos de 25 puntos: Autoestima baja. Existen problemas significativos de autoestima.
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Interpretación de la prueba a la luz de lo que se buscaba:

● De acuerdo a la evaluación realizada a él paciente, y los diferentes análisis y entrevistas realizada

se confirma a través de la ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG (RSE), que el cliente
tiene autoestima baja.
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Evaluación neuropsicológica Mini mental.

● Resultado de la prueba realizada al paciente.

● Interpretación de resultado.

Según la prueba del test Mini-Mental el máximo era 30 puntos y el paciente Fredy Bonilla saco 28 puntos.
En referencia a su nivel educativo medio y edad esto nos permite inferir que el paciente se encuentra en
los patrones normales de un buen desarrollo cognitivo.

● Conclusión.

Durante la aplicación de la prueba el joven no presentó ninguna alteración cognitiva. Así mismo nos
permitió conocer más a profundidad las capacidades que tiene el paciente en el dominio de habilidades,
destrezas y en la resolución de inconvenientes que se le van a presentar en la cotidianidad.
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Modelo ABC
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ANTECEDENTES ORGANISMO CONDUCTAS CONTINGENCIAS

SITUACIÓN ASPECTOS CONDUCTAS CONSECUENCIAS A
ESPECÍFICA INDIVIDUALES ESPECÍFICAS CORTO PLAZO
El paciente ha
Dónde: En su núcleo Edad: 19 años El paciente demostrado manejar las
familiar. Sexo: Masculino argumenta que situaciones de matoneo
actuaba de forma con tristeza y llanto a
Cuando: En su niñez y Historia de intolerante con corta edad lo que le
parte de su adolescencia enfermedad: hace frustración y genera aislamiento y
recibió bullying por cuatro años comenzó a aislamiento de posiblemente altera su
parte de sus primos presentar inflamación acuerdo con los baja autoestima en la
mayores. de los ganglios comentarios que conducta.
linfáticos, el afirma recibía. Con sensaciones de
Ante quiénes: Ante sus que es una enfermedad estrés, ansiedad y falta
familiares, vecinos, y hereditaria ya que la SENTIMIENTOS de ánimo en sus
amigos etc. familia por parte de su Se presentaban actividades diarias.
padre la padece. El acciones de agresión Con pensamientos
COGNOSCITIVAS comenzó a sentir su y rechazo por las frustrados y falta de
Pensamientos mejilla izquierda burlas de forma motivación.
recurrentes de palabras inflamada, asistió al positiva.
fuertes, bromas pesadas, médico y le CONSECUENCIAS A
comentarios informaron que debía COGNOSCITIVOS MEDIANO PLAZO
inapropiados con burlas hacerse unos exámenes Los pensamientos del -Descenso en el
sin control en diferentes para analizar qué era, paciente se rendimiento escolar
escenarios de irrespeto en la lectura de los manifestaban con -Malestar generalizado
mismos le informaron rabia, con la intención en su cuerpo
EMOCIONALES que debía hacerle una de aislarse y de -Pérdida de diferentes
Sensaciones: Dolor, cirugía para extraer la alguna manera experiencias en su vida
tristeza, ansiedad, maza que lo afectaba la ignorar esas burlas. por aislamiento.
pérdida de interés, de cual crecía
energía, aislamiento y paulatinamente y esta PSICOLOGÍA CONSECUENCIAS A
agresión. le generaba dolor y mal El paciente presenta LARGO PLAZO
Sentimiento: aspecto en su rostro. baja autoestima, -Miedo a perder el
Inseguridad y problemas para tomar control o estar solo.
frustración, Historia de decisiones y tiene -Síntomas de
accidentes o conceptos negativos nerviosismo.
SOCIALES traumatismos: No ha sobre su físico.
Causas de origen sufrido accidentes ni
familiar: Por parte de traumatismos.
primos y poco respeto.
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Antecedentes
psicológicos
neuropsicológicos y
neuronales: No
presenta antecedentes
familiares y él nunca lo
ha visitado.

Consolidación de la información.
En los resultados obtenidos de las pruebas aplicadas a Fredy las cuales fueron las siguientes: la escala de
autoestima de Rosenberg y prueba de Machover se comprueba que el paciente presenta problemas
significativos en su autoestima, en la prueba Neuropsicológica del mini mental los resultados arrojan que
él no presenta ningún problema mental, dado que se orienta más a su conducta emocional, teniendo en
cuenta que los resultados de las pruebas se enfocan hacia la misma dirección, de baja autoestima e
inseguridad en el paciente que de igual manera se ve reflejado en algunos de los trazos realizados en la
prueba de Machover donde se identifica evasión del medio ambiente, dificultad para tomar decisiones y
resolución de problemas.

Impresión diagnóstica.
Después de realizar el análisis de las pruebas, consideramos que el paciente presenta problemas de
autoestima y autoimagen, se debe trabajar con la seguridad que tiene de su cuerpo; en temas de
jerarquización en primer lugar vamos a tratar la autoestima, teniendo en cuenta que esto mejoraría su
entorno social, luego el reconocimiento, seguido por el afecto y por último la familia.

Conclusiones.
Con base en el informe realizado, se recomienda trabajar con el paciente para fortalecer su autoestima a
través de los siguientes mecanismos: manejo de pensamientos negativos sobre sí mismo, identificación
de los aspectos por mejorar y de los que no, fijación de metas a corto plazo, actividades que fortalezcan
la toma de decisiones como juego de roles.

Firma de las psicólogas a cargo:

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