15/6 15 12 20 12 20 12 20 12 12 12 12 12 12 20 18 12 18 12 20 12 20

TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO NUMERO FORMULA NUMERO FORMULA FORMULA NUMERO TEXTO NUMERO FORMULA NUMERO NUMERO TEXTO NUMERO TEXTO

35 N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

35 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

35 FECHA:
10

25 SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

MES N° ACCIDENTE ÁREA ACCIDENTE ÁREA N° INCIDENTES ÁREA N° INCIDENTES ÁREA

MORTAL SEDE DE TRABAJO LEVE SEDE N° ACCIDENTES TOTAL HORAS ÍNDICE PELIGROSOS SEDE SEDE
45 DE TRABAJO ÁREA HOMBRE ÍNDICE N° DÍAS ÍNDICE DE N° ENFERMEDAD ÁREA TRABAJADORES TASA DE N° TRABAJADORES
INCAPACITANTES SEDE TRABAJADAS DE FRECUENCIA PERDIDOS DE GRAVEDAD ACCIDENTABILIDAD OCUPACIONAL SEDE EXPUESTOSAL AGENTE INCIDENCIA CON CÁNCER PROFESIONAL

45 ENERO

45 FEBRERO

45 MARZO

45 ABRIL

45 MAYO

45 JUNIO

45 JULIO

45 AGOSTO

45 SEPTIEMBRE

45 OCTUBRE

45 NOVIEMBRE

45 DICIEMBRE

45

30 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

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